Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México Memorias del IV Congreso Internacional de Prevención de Suicidio Asociación Mexicana de Suicidología, A.C.
Ana María Chávez Hernández Lery Bentancurt Pérez Compiladoras
Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México
Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México Memorias del IV Congreso Internacional de Prevención de Suicidio Asociación Mexicana de Suicidología, A.C.
Ana María Chávez Hernández Lery Bentancurt Pérez Compiladoras
La Asociación Mexicana de Suicidología, A. C., es una organización sin fines de lucro cuya misión es la investigación, formación de recursos, consultoría, divulgación y prestación de servicios comunitarios, en lo relativo al problema de salud pública que es el comportamiento suicida. Creada en septiembre del 2006 y con sede en la ciudad de León, Guanajuato, la AMS tiene por objeto: • Integrar el conocimiento y la experiencia disponible en los diferentes Estados que conforman a la República Mexicana para la atención integral de la problemática del comportamiento suicida. • Fomentar espacios de convención para el intercambio de conocimientos y experiencias sobre el comportamiento suicida, tanto en organismos públicos, privados, como público en general. • Realizar proyectos pertinentes para la atención, prevención y postvención del suicidio. Intervenir en la planeación y legislación de las políticas públicas en relación a la atención y prevención de las conductas de riesgo psicosocial. • Promover proyectos de investigación dedicados a la comprensión y atención de la problemática suicida.
ISBN en trámite
• Capacitar a los profesionales de la salud y al público interesado para la identificación temprana, diagnóstico y tratamiento de la población con riesgo suicida. Mantener un foro permanente y abierto para la discusión de temas relacionados a la conducta autodestructiva y/o muerte voluntaria. El presente volumen recopila una selección de los trabajos presentados en el marco del IV Congreso Internacional de Prevención de Suicidio, organizado por la Asociación Mexicana de Suicidología con el apoyo de la Universidad de Guanajuato y la Secretaría de Salud de Guanajuato, los días 22 y 23 de septiembre de 2011 en la ciudad de León, Guanajuato, México.
Comentarios iniciales El presente libro recopila una selección de las conferencias magistrales y ponencias presentadas en el marco del IV Congreso Internacional de Prevención de Suicidio, celebrado en la ciudad de León, Guanajuato, México, los días 22 y 23 de septiembre de 2011. La Asociación Mexicana de Suicidología declara que las opiniones expresadas en los artículos son responsabilidad de los autores y en ningún momento esto significa que se comulgue con ellas.
Índice Primera Parte Capítulo 1. Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio...
17
Suicidio en menores de 18 años: estudio descriptivo de casos en la Zona Metropolitana de Guadalajara..............................................................................
19
Roque Quintanilla Montoya, Cristina Varela Villasana
Sobre metodología de Autopsia Psicológica........................................................
33
Ana María Chávez Hernández, Isabel Valadez Figueroa
León, Gto. 12 de septiembre de 2011 ComIté Organizador IV Congreso Internacional de Prevención de Suicidio
Problemática suicida en adolescentes: una mirada para su prevención..............
39
Catalina González-Forteza, Fernando A. Wagner
La evaluación del riesgo suicida en los adolescentes.........................................
51
Emilia Lucio Gómez- Maqueo, Paulina Arenas Landgrave
Estrategias de prevención del suicidio en jóvenes. Relatos sobre la experiencia en el Programa de Desarrollo Personal de la Dirección de Desarrollo Estudiantil de la Universidad de Guanajuato, 2001-2009......................................................
59
Lery Bentancurt
El macrocontexto como estructurante para el riesgo suicida en los adolescentes...
71
Isabel de la A. Valadez Figueroa
Características de pensamiento irracional y locus de control en sujetos con intentos de suicidio...............................................................................................
89
Arturo Heman
Matar por mano propia: reflexiones filosóficas en torno a la problemática del suicidio.................................................................................................................
99
Diana Cohen Agrest
El suicidio de un hijo............................................................................................ Julia Woodbridge
107
Segunda Parte
Tercera Parte
Capítulo 2. Abordajes interdisciplinarios.................................................
117
Indicadores de suicidio en niños brasileños hospitalizados por accidentes domésticos en el año de 2011..............................................................................
118
Renata Paula Morais dos Santos, Mônica Cristina Batista de Melo
Toma de decisiones en pacientes con intento de suicidio con síntomas de depresión............................................................................................................. 127 Erika Pérez Torres, Luis Miguel Sánchez Loyo, Julieta Ramos Loyo, León Gerardo Silva Contreras, José Gustavo Berumen Salazar, Juan David Amezcua García, Laura Minerva López
245
Atención Psicológica para casos de emergencia: experiencias y herramientas... 247 Luz de Lourdes Eguiluz Romo, María Luisa Plasencia Vilchis
Detección de factores de riesgo suicida e intervención en niños de primero de primaria................................................................................................................... 255 Laura Patricia Barrera Méndez
Explorando el riesgo de suicidio en adolescentes con cáncer en Puebla...........
265
Ma. Alicia Moreno Salazar, Daniela Jiménez, Isabel Stange Espínola
Capítulo 3. Familia y suicidio......................................................................
137
Modelo familiar preventivo de suicidio.................................................................
139
García Gómez M. A., Rocha Maya E., Martínez Martínez N.E., Méndez de Lira J.J., Gordillo Moscoso A., Beltran Dufour, L.Y. , Sireno Rojas M.A., Ortíz Villalobos G., Pérez Betancourt M.M., Cruz Ortíz M.
Capítulo 6. Diferentes abordajes acerca del suicidio...........................
277
Análisis bibliométrico y de redes de coautorías en suicidología en México......... 279 Daniel Páramo Castillo, Jorge David Páramo Castillo
Funciones ejecutivas en pacientes con intento de suicidio..................................
Relaciones objetales en pacientes con intento sucida......................................... 149 Lourdes Gabriela Villafaña Montiel, Erika Robles Estrada
Maria de Lourdes Pinto Loría, Sergio Alfonso Patrón Chí, Edgar David Nuñez Gamboa 193
La subjetividad lastimada. El impacto de la violencia en estudiantes (Estado de México)............................................................................................................. 195 Luz María Velázquez Reyes
297
Eduardo Salvador Martínez Velázquez, Luis Miguel Sánchez Loyo, Julieta Ramos Loyo
Reconocimiento emocional facial en pacientes con intento suicida.....................
Asociación entre la estructura familiar y la conducta suicida en adolescentes estudiantes de secundaria del Estado de Yucatán............................................... 181
Capítulo 4. Adolescencia y suicidio...........................................................
Capítulo 5. Factores de riesgo suicida y atención a pacientes..........
311
León Gerardo Silva Contreras, Luis Miguel Sánchez Loyo, Julieta Ramos Loyo, Erika Pérez Torres, Paola Almitra Vázquez Moreno, Guadalupe Sarahí Sánchez Mejía, Karina Jeanette Olivares García
La madre muerta y el paciente suicida, una visión desde Andre Green.............. 323 Ernesto Castillo Ordóñez
Capítulo 7. Diferentes contextos en el estudio del suicidio.................
333
El suicidio y los suicidas desde el saber autorizado en la prensa local............... 335
Actitudes hacia el suicidio y la vida: Una comparación entre adolescentes con y sin ideación suicida........................................................................................... 203
Raúl Armando Santana Rivas
María de Lourdes Pinto Loría
De culturas y suicidios: el suicidio juvenil desde la óptica antropológica............. 347
Aportes del psicoanálisis a la comprensión de las adolescencias graves...........
217
Francisco Javier Vallejo Saldaña
Dr. Alejandro Klein
Características psicosocial de los menores de edad con intento de suicidio en Guadalajara.......................................................................................................... 361
La educación en la elección de pareja de los adolescentes como una herramienta preventiva de suicidio........................................................................................... 229
Luis Miguel Sánchez Loyo, Leticia Martínez Hernández
Sandra Cisneros Morales, Diana Pamela Teyssier Ibarra, Martín Espinoza Martínez
Consenso cultural e intento de suicidio................................................................ 371 Teresita Morfín López, Luis Miguel Sánchez Loyo
Capítulo 8. Estudios de caso y correlato de suicidio............................
387
La experiencia del intento de suicidio. Estudios de caso.....................................
389
Nancy Gabriela Hermosillo Ávila
El sentimiento del vacío existencial y su relación con la ideación suicida...........
403
Leonardo Martín Dorony Saturno
Violencia de género en comunidades yucatecas: cinco casos de suicidio..........
413
La esperanza de un nuevo amanecer: el impacto psicosocial que genera un acto suicida a los padres de familia que han experimentado la pérdida de un hijo o hija adolescente ante este tipo de acontecimiento............................................... 421 Vanessa Mónica Corao Garcia 433
Perfil del suicida en Nuevo León, 2004 - 2010...................................................... 435 Mayra Chávez Martínez, Jana Petrzelová Mazacová
Mapeo socio estadístico y espacial del suicidio en Ciudad del Carmen, Campeche, 2000-2010.......................................................................................... 447 Moisés Frutos-Cortés, Esther Solano Palacios, Reina del Carmen Tello Briceño, Roger Formoso
Aspectos psicosociales y culturales del suicidio desde la epidemiología de San Luis Potosí, 2005-2010......................................................................................... 463 Gustavo Aviña Cerecer
Una aproximación a la Conducta suicida en la Ciudad de Puebla: primer semestre 2010-2011.............................................................................................................. 475 Isabel Stange Espínola
De la conducta suicida en el municipio de Villa de Álvarez, Colima (2001-2004)... 483 Mónica Odette López Barbosa, Sara Lidia Pérez Ruvalcaba, Claudia Leticia Yáñez Velasco, Silvia R. Sigales Ruiz, Ma. Valentina Téllez Montes
Capítulo 10. Prevención del suicidio.........................................................
493
Estrategias de enseñanza-aprendizaje para la prevención del suicidio y la intervención en crisis Desarrollo de un manual para las personas que facilitan el aprendizaje sobre la intervención en crisis y la prevención del suicidio........... 495 Juana Irais Rangel Mendoza
Ma. Del Rocío Ramírez Ramírez
Esquemas Cognitivos: una propuesta para el estudio, prevención y tratamiento de la conducta suicida.......................................................................................... 513 Luis Mauricio de Jesús Escalante Solís, María de Lourdes Pinto Loría
Ariel Enrique Lugo Rodríguez, Mario Alejandro David Bacelis Centeno
Capítulo 9. Aproximaciones poblacionales al estudio del suicidio...
Importancia de las medidas preventivas en el combate a la depresión e ideación suicida en adolescentes....................................................................................... 505
Primera Parte
Capítulo 1
Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio
· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
Suicidio en menores de 18 años: estudio descriptivo de casos en la Zona Metropolitana de Guadalajara Roque Quintanilla Montoya1 Cristina Varela Villasana2
Introducción El suicidio tiene una historia considerable, desde las antiguas civilizaciones se hablaba de llegar a la muerte por la persona misma, establecer una definición para el suicidio resulta complicado por las variadas opiniones al respecto en este documento se considera la definición de Gutiérrez, quien habla del suicidio como el acto de matarse en forma voluntaria, en el que intervienen tanto los pensamientos suicidas (Ideación suicida) como el acto suicida en sí (suicidio consumado) (Gutiérrez García, Contreras, & Orozco Rodriguez, 2006). En el 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló que se suicidan 3,000 personas al día, colocando al suicidio como la decimo tercera causa de mortalidad en el mundo, cifras alarmantes que focalizadas en los jóvenes colocan al suicidio entre la segunda y tercera causa de muerte estimándose que para el 2020 se alcanzarán 1.5 millones de muertes anuales por suicidio (Valdivia, et. al., 1998). La frecuencia de casos de suicidio en menores se ha incrementado en los últimos años a pesar de que en menores de 10 años la presencia del fenómeno es poco usual conforme entran en la adolescencia la frecuencia se incrementa, tal es el caso de Estados Unidos de América en donde la muertes por suicidio en adolescentes corresponden al segundo lugar (Gutiérrez, et al., 2006). En contextos latinoamericanos, en el caso de Chile las muertes en personas de 10 a 19 años (51,7%) se debe al rubro de accidentes y violencia, donde se incluyen los suicidios, estimándose que estos 1 Investigador Departamento de Psicología Aplicada. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. Mail:
[email protected] 2 Clínica de Duelo, CUCS. Universidad de Guadalajara
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · corresponden a 12 % de las muertes entre 15 y 19 años (Valdivia, Schaub, & Díaz, 1998). En México las tasas de suicidio para 1970 en menores de 15 a 19 años fueron de 0.8 en mujeres y 2.1 en hombres, estas cifras se han incrementado, pues para 2007 las tasas en menores de 15 a 19 años representan el 4.98, mientras que para los menores de 15 años presentan el 0.43 (Borges, et al., 2010). Las investigaciones epidemiológicas en el estado de Guanajuato arrojan datos de suicidio en menores de 15 a 19 años; en el periodo de 1995 a 2001 se presentaron un total de 140 casos de suicidio (Chávez, et al., 2004). Los casos de suicidio en menores a nivel mundial se han incrementado considerablemente, y México no es la excepción, en las últimas décadas los casos de suicidio en menores de 18 años se han incrementado casi al doble en mujeres y el triple en varones; hay pocos estudios que den evidencia de las características que presentan los menores que cometen suicidio, situación que motiva a la búsqueda de información que explique esta problemática, y que ofrezca alternativas de solución. El incremento tanto en la tasa de suicidio en los últimos 20 años en este grupo en particular como en la población general (INEGI, 2007), nos permite reconocer y afirmar que el suicidio un problema de salud pública, en tanto que, afecta a la población en lo general, a los que le rodean (familia, amigos); rebasa lo individual y requiere de lo colectivo para su solución; es decir instituciones públicas y privadas. El objetivo del trabajo es describir los factores sociodemográficos asociados a la conducta suicida en menores de 18 años de la Zona Metropolitana de Guadalajara, en el periodo de 2006 a 2008.
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · expedientes de autopsias realizadas en la unidad de SEMEFO; a partir de revisar la información contenida en el mismo se elabora una guía de recuperación de información. A partir del registro general anual de autopsias realizados, se filtran los casos de muerte por suicidio y posteriormente se seleccionan los casos de los menores de 18 años, estos expedientes se convierten en los casos y se procede a recuperar la información en el mismo lugar. Para posteriormente concluir con el análisis estadístico, rescatando las frecuencias y porcentajes de aparición de las variables. Resultados Los datos reportados corresponden a la información exclusivamente contenida en el expediente, a continuación se presentan los resultados obtenidos. Factores sociodemográficos En relación a las variables sociodemograficas se encontró un total de 63 casos en el periodo de 2006 a 2008; 21 casos corresponden al año de 2006, 20 casos a 2007 y 22 al año de 2008. De los 8 a los 11 años los porcentajes de casos son menores a 2%, de los 12 a los 17 los porcentajes se incrementan, el mayor porcentaje de casos es a los 17 años (28.6%), mas a los 15 años disminuye hasta el 7.9% (Figura 1).
Material y método El presente trabajo es un estudio de corte transversal epidemiológico y descriptivos que se llevó a cabo con la totalidad de los casos de suicidio en menores de 18 años durante el periodo de 2006 a 2008, registrados en la Unidad de Servicios Médico Forense de la agencia 33A (SEMEFO). Se incluyen los casos de suicidio en menores de 18 años registrados en la unidad del SEMEFO, excluyendo los casos en los que la información fue insuficiente para el registro. En primera instancia se solicita acceso a la información de los
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Figura 1. Porcentaje de casos de suicidio por edad en menores de 18 años de la ZMG
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · De los casos registrados 57.1% (36 sujetos) pertenecen al género masculino y el 42.9% (27 sujetos) al femenino. La frecuencia entre edad y género es similar de los 8 a los 11 años, entre los 13 y 17 se nota un incremento en el género masculino iniciando con una proporción de 3 casos en hombres por 1 en mujeres a los 13 años y culminando con una proporción similar a los 17 años (Figura 2).
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · Diciembre con el 9.5%, en el mes de Mayo el 7.9%, en los meses de Marzo y Noviembre el 6.3%, en Julio y Octubre el 4.8% y por último en Junio el 3.2%. Factores personales Entre las características personales se encontró que en el 19% de los casos dejo carta póstuma, en ellas se manifestaron despedidas así como pensamientos de deseo acerca de reunirse con un familiar ya fallecido. El método utilizado para cometer suicidio más frecuente fue el ahorcamiento o asfixia en el 79% de los casos, el arma de fuego es presentado a partir de los 12 años en el 10 % de los casos, la intoxicación se utiliza desde los 14 años con una frecuencia de 11%. El método utilizado, diferenciado por género; el ahorcamiento se presenta en el 49% de los varones y en el 30% de mujeres, la intoxicación es presentada en su mayoría por mujeres (10%), mientras que el arma de fuego es mayor en hombres (6%) (Figura 3).
Figura 2. Relación de edad y género en suicidio de menores de 18 años de la ZMG
Las actividades laborales se presentan en el 19% de los casos, esta se muestra a partir de los 15 años y en su mayoría en varones (15%), en el caso de las mujeres el trabajo en el hogar se presenta a los 16 años en el 6 % de los casos por ultimo en los menores de 13 años no se manifiesta la actividad laboral. El nivel de escolaridad 30% concluyeron el nivel primaria, un 44.4% el nivel secundaria y un 9.5 % el nivel medio superior, 6.3% eran analfabetas, existen casos en los que no se encuentran en niveles de escolaridad acordes a la edad. Estado civil: El estado más predominante fue el soltero con el 66.7%, le sigue la unión libre con el 7.9% y casado el 1.6%; es particular interés, hacer notar que tanto, los de unión libre como los casados tenían menos de un año de vivir en pareja. Por género: son más las mujeres que viven en unión libre (4.8%) o están casadas (1.6%) ya que de los hombres solo el 3.2% vivían en unión libre. Con respecto a la ocurrencia de suicidios durante el año, el mes de enero, presentó el mayor porcentaje con un 16%, le sigue febrero y septiembre con un 11.1%, continúan los meses de Abril, Agosto y
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Figura 3. Relación del método utilizado para cometer suicidio por edad y género
Entre los datos proporcionados por los familiares se encontró algunos acerca de la presencia de intentos previos los cuales se encontraron en el 14.3%, de los cuales el 11.1% eran mujeres, y 3.2% varones, estas tentativas se presentan a partir de los 12 años, elevándose proporcionalmente con la edad (tabla 1). También se rescata que el 22% de los menores comunicaron a los padres u otra persona la intención de quitarse la vida, de este porcentaje
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio ·
el 2% corresponde a menores de 9 años. Así como que en el 46% de los casos en el lugar del evento se encontraba otra persona más en la mayoría no se percatan de la situación del suicidio. El lugar en el que se realiza con mayor frecuencia el acto de suicidio es la casa, casi cuatro de cada cinco lo realizaron en tal espacio, en segundo lugar con un 14.3% en alguna institución pública (hospital, reclusorio), un 4.8% en espacios públicos (calle, campo, parque) y otro tanto igual lo realizó en el lugar de trabajo. Una pregunta importante que suele asociarse al acto de suicidio es la posible existencia de factores precipitantes, buscamos relacionarlo con la búsqueda de situaciones previas al acto y, en el 47.6 % de los casos, los familiares refieren que había problemas en la familia nuclear; porcentaje distribuido de la siguiente manera: un 22.2% discutió o fue regañado previamente por sus padres, un 14.3% tenía conflictos familiares, al 3.2% se le castigó y en un 7.9% de los casos discutió con su pareja. Otro dato importante es la causa referida por los familiares, en su mayoría mencionan desconocer la causa; de manera agrupada se puede decir el 17.5% está relacionado con la familia (conflictos familiares o con la pareja), el 19.3% tenían relación con el individuo (síntomas de depresión, intentos previos, problemas económicos) y el 4.8% por causas contextuales. Intento Previo
Edad en años
Total
Sin intento
Con intento
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Total
1 2 1 1 5 6 8 4 11 15 54
0 0 0 0 1 1 1 1 2 3 9
1 2 1 1 6 7 9 5 13 18 63
Tabla 1. Relación de frecuencias de los intentos previos y la edad en casos de suicidio en menores de la ZMG de 2006 a 2008
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Discusión Entre las características sociodemograficas la edad de los 8 a los 11 años se mantiene la frecuencia no mayor al 3.2%, a pesar de que el porcentaje no es tan elevado podemos estar frente a un déficit en la clasificación del acto como suicidio. Se incrementa paulatinamente hasta los 14 años en donde llega a representar un porcentaje de 14.3% en los tres años, pero a los 15 años viene un descenso significativos presentando 7.9%, situación que puede deberse al impacto sociocultural que tiene esa edad, se considera formalmente al individuo como parte de la sociedad, por la importancia que significa para el menor la inclusión a círculos sociales, más no tenemos certeza de que esto sea el causante. Se presenta incremento en casos de nuevo hasta los 17 años con un 28.6%, éstos datos demuestran que la tendencia al suicidio se incrementa conforme al aumento en la edad, coincidiendo con Bertolote (2002) quién reporta que en 1998, la tasa de suicidio global en hombres es del 26.9, siendo que el 1.2 pertenece al grupo de edad de 5 a 14 años, elevándose a la tasa de 14.2 al segundo grupo de edad de los 15 a 24 años. En mujeres con la tasa de 0.5 en el primer grupo y asciende al 12.0 en el segundo grupo de edad. Los casos de suicidio en la mayor parte del mundo, a excepción de zonas rurales de China, presenta tasas más elevadas en los hombres que en las mujeres (Manrique, et al. 2002). El suicidio en México al respecto del género se presenta en una frecuencia de 6.8 en hombres por un 1.3 en mujeres (OMS, 2009), de esta relación con el género se presenta en proporción de 4 casos en hombres por 3 en mujeres, es interesante comentar que de los 13 a los 17 años los casos en varones son mayores, extendiéndose una frecuencia de 3 casos en hombres por 1 en mujeres, de los 13 a los 17 años se dan características del suicidio en adultos, que puede ser por la transición a la etapa adulta. La relación entre la ocupación laboral de los menores y la edad, pareciera ser la evidencia de la deserción escolar, ya que muchos de los menores que debería estar en el aula no lo están, incluso, algunos nunca asistieron. También podemos considerar el nivel socioeconómico, el cual puede influir en la deserción escolar, o por otro lado, el tener relaciones de pareja ocasiona un cambio en el rol, por lo que es necesario integrarse al ámbito laboral o al hogar.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · El nivel de escolaridad en un 25.5% no es acorde a la edad, esto puede resultar de diversos factores, entre ellos el nivel socio económico, que influye en la necesidad de adquirir un empleo, o el contexto del menor, que puede también influir en el estado civil que mantienen los menores, a pesar de que en su mayoría son solteros (66.7%) se presentan casos de unión libre (7.9%) y matrimonio (1.6%), que nos hace comprender la existencia de roles de adultos o la deserción escolar, más puede ser la consecuencia de problemas familiares, la búsqueda de libertad o de la situación del medio en que vivían. Es conocido que el suicidio es presentado con mayor frecuencia en los meses de diciembre y mayo (Manrique, et al. 2002). En nuestros resultados los meses en que predominaban los casos de suicidio fueron diciembre, enero y febrero, relacionado con problemáticas económicas al comienzo del año o frustración por las deficiencias de fiestas decembrinas. Otros meses en los que se presentan son agosto y septiembre por lo que se tendría a consideración la importancia del cierre y comienzo de ciclos, podríamos hablar de falta de tolerancia a la frustración y ausencia de habilidades para iniciar un nuevo proyecto. El suicidio lo llevan a cabo con mayor frecuencia por la noche y por la tarde, esto puede estar relacionado con la culminación de actividades en estas partes del día. El método utilizado para llegar al suicidio, es el ahorcamiento en la mayoría de los casos (79.4%), este es presentado en todas las edades y siendo uno de los principales (Ceballos, 2005.), pero de forma similar al género se experimenta la inclusión de otros métodos como la intoxicación y el uso de arma de fuego a partir de los 13 años (solo encontramos un caso de 12 años), no es sino hasta estas edades cuando el menor concibe el uso de otros medio para acabar con su vida, con la posibilidad de que esto se deba a mayor facilidad de acceso. En el uso de otros métodos con relación al género, el uso de ahorcamiento o asfixia es indistinto, sin embargo el arma de fuego es más utilizada por los varones, mientras que las mujeres utilizan intoxicación más que los varones, efecto que se presenta de la misma forma que en adultos con la utilización de métodos con mayor letalidad por los varones, y métodos encaminados en su mayoría al intento por las mujeres (Puentes Rosas, et al. 2004. Manrique et al. 2002). En la mayoría de los casos al momento de encontrar al sujeto, éste ya había fallecido, sólo al 12.7% se le traslado al hospital, esto a pesar de que en muchos casos en el lugar donde se llevó a cabo se encontraban
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · los familiares del menor, ellos no se percatan del evento en un momento en el cual podrían intervenir, esto a pesar de que el 22% de los casos había manifestado previamente la idea de quitarse la vida, ya sea expresándolo a algún familiar o habían presentado intentos previos de suicidio (14.2%), entre estos casos de intentos previos a la consumación del suicidio, se relaciona más con el sexo femenino, con una proporción de 3 a 1 más en mujeres que en hombres, a la inversa de los casos de suicidio consumado, ésta característica así como otras se presenta de los 13 a los 17 años. El consumo de sustancias adictivas se puede considerar como factor de riesgo ante el suicidio, se evidencia a partir de los 13 años de edad el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Entre otras posibles causas se mencionan los síntomas de depresión o tristeza (7.9%), que en algunos casos simultáneamente presentan intentos previos de suicidio. La mayoría de las veces los padres mencionan desconocer las causas del móvil del acto, en los casos cuando emiten las posibles causas mencionan; regaños por parte de los padres (7.9%), podríamos relacionarlo como un móvil de protesta ante dicho regaño ya que en algunos casos el suicidio se lleva a cabo en la habitación de los padres, o por otro lado podemos considerarlo como consecuencia de problemas familiares, ya que en 6.3% de los casos los menores presentaban síntomas de tristeza. Otras circunstancias que funcionaron como móvil para el acto suicida fue la disputa entre hermanos, encontramos que los hermanos que ocupaban el lugar medio de la familia presentaban mayor frecuencia de problemas en las relaciones fraternales.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Bibliografía Bertolote J. M., Fleischmann A. (2002): A global perspective in the epidemiology of suicide. Recuperado el 26 de Marzo del 2011, de Asociación Internacional para la Prevención del Suicidio: http://www.iasp.info/es/articulos.php Borges, G., Medina-Mora, M. E., Orozco, R., Quéda, C., Villatoro, J., & Fleiz, C. (2009). Distribucion y determinantes sociodemograficos de la conducta suicida en México. Salud Mental , 32, 413-425. Borges, G., Orozco, R., Benjet, C., & Medina-Mora, M. E. (2010). Suicidio y conductas suicidas en México, retrospectiva y situacion actual. Salud pública de México , 52 (4), 292-304. Ceballos Ospino, G. A., Arroyave, J., Díaz, S., & Vergara, K. (Febrero de 2005). Caracteristicas psicosociales del suicidio en la cuidad de Santa Martha durante 2002-2003. (C. P. Hurtado, Editor, & A. c.-a. comportamiento, Productor) Recuperado el 14 de Diciembre de 2010, de Boletín electrónico de Psicología clínica de la salud: http://www.abacolombia.org.com Celis de la Rosa, A., Villarreal Hernández, L., Hernández Árias, J., Quintanilla Montoya, R., & Orozco Valerio, M. (2009). El suicidio en México entre 1979 y 2005. Un análisis epidemiológico. México: Plaza y Valdez. Cendales, R., Venegas, C., Fierro, M., Rodrigo, C., & Olarte, A. (2007). Tendencias del Suicidio en Colombia, 1985-2002. Panam Salud Pública , 22 (4), 231-238. Chávez-Hernández, A. M., Macias Garcia, L. F., Palatto Merino, H., & Ramirez, L. (2004). Epidemiología del suicidio en el Estado de Guanajuato. Salud Mental , 27 (2), 15-20. Clemente, M., & González, A. (1996). Suicidio una alternativa social. Madrid, España: Biblioteca. Codigo civil del estado de Jalisco. (2004). Recuperado el 19 de febrero de 2011, de Pagina 5, Capitulo IV, Articulo 46: htpp://www.cem.itesm.mx/derecho/ nlegislacion/jalisco/leyes/codigo%civil.pdf Constitución Política de los estados unidos mexicanos. (2010). Recuperado el 18 de febrero de 2011, de Pagina 4, Capitulo 4, Articulo 34, Fraccion I: http:// www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/1.pdf Cordero Jarquin, F. A. (2000). Factores de riesgo del intento de suicidio en pacientes atendidos en el servicio de emergencia de cinco hospitales generales del municipio de Managua. 7-12. Managua, Nicaragua: Universidad autónoma de Nicaragua.
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · Cruz Arceo, J. B., & Cadena Pérez, E. (2003). Compilacion el suicidio. Villahermosa, Tabasco: Coleccion Julian Manzarocaña. Cruz Roja Mexicana (2008). Programa de donación de sangre. Recuperado el 23 de Marzo del 2011 de: HYPERLINK http://www.cruzrojamexicana.org. mx/pagnacional/secciones/Organos/Contenido/PROGRAMA%20DE%20 DONACION%20DE%20SANGRE.htm Del Peón Hidalgo, L., Pacheco Cano, M. G., Zavala Ruiz, M., Madueño López, A., García González, A. (2002). Frecuencia de grupos sanguíneos e incompatibilidades ABO y RhD, en la Paz, Baja California Sur , México. Revista de salud pública de méxico Vol. 44 No. 5 septiembre-octubre. 410 p. Durkheim, E. (1897). El suicidio. México: Ediciones Coyoacán. Eguiluz, L. d., Cordova, M. H., & Rosales, J. C. (2010). Ante el suicidio, su comprensión y tratamiento. Mexico: Editorial Paz. Ellis, T. E. (2008). Cognición y suicidio. Teoría, investigación y terapia. Mexico: Manual moderno. F., R. P., L., G. d., Garcia, M., & Montes de Oca Hernandez, D. (1990). El suicidio y sus interpretaciones teoricas. Psiquis , 374-380. Freud, S. (1920). Mas allá del principio del placer. Barcelona, España. Garcia Falconi, R. (2003). El suicidio adolescente: un análisis de variables predictoras. Psiquiatria. Universidad autónoma de Tabasco , 7 (1). Gutiérrez García, A. G., Contreras, C. M., & Orozco Rodriguez, R. (2006). El suicidio conceptos actuales. redalyc , 29 (005), 66-74. Holmes, R. M., & Holmes, S. T. (2005). Suicide, theory, practice and investigation. Sage piblications Thousan Oaks. Isais Contreras, M. A. (2005). Practicas suicidas en Guadalajara. Causas, modos y representaciones (1876-1911). cap. Del homicidio a la monomanía suicida: perspectivas históricas y explicativas de un mismo fenómeno . Guadalajara, Jalisco, México. Johnson, R. (1990). Estadistica elemental. (F. González, Trad.) México: Grupo Editorial Iberoamerica. Juarez Davalos, S. (2010). Definiciones y teorías explicativas del suicidio. En L. d. Eguiluz, M. H. Cordova, & J. C. Rosales, Ante el suicidio. Su comprensión y tratamiento (págs. 23-46). México: Editorial Paz. Kerlinger, F. N., & Lee, H. B. (2001). Invtigación del comportamiento. Métodos de investigacón en ciencias sociales. México: Mc. Graw Hill. L, M., J, L., F, H., A, R., R, M., M, B., y otros. (2005). Estudio epidemiológico del suicido en Sevilla 2004. Cuadernos de Medicina Forense , 11 (39), 43-53.
· 29 ·
· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Manrique, R. D., Ochoa, F. L., Fernandez, L. M., Escamilla, R., & Velez, E. (2002). Comportamiento del suicidio en Antioquia. 1998 a 2000. CES MEDICINA , 16 (3), 7-17. Michel, K., & Valach, L. (2001). Suicide as goal-directed action. En G. F. Villalobos, Tesis doctoral: Ideación suicida en jóvenes formulación y validación del modelo integrador expicativo en estudiantes de educacion secundaria y superior (págs. 49-50). Muro Garcia, A., González Muro, A., Luis, T. P., Díaz Martinez, N., & Negrín Calvo, Y. (2007). Intento suicida en niños y adolescentes. Aspectos epidemiológicos. Gaceta Médica Espirituana , 9 (2). Neuringer, C. (2010). Current developments in the study of suicidal thinking. En L. L. Eguiluz, M. Cordova, & J. Rosales, Ante el suicidio, su comprensión y tratamiento (pág. Cap. 4). México: Editorial Paz. Otero, C. S. (2004). Depresión y suicidio en niños y adolescentes. Pediatria general , 8, 635-641. Paramo, D., & Chavez, A. (2007). Maltrato y suicidio infantil en el estado de guanajuato. Salud mental , 30 (003), 59-67. Perez García, J., Del pino Montesino, J. L., & Ortega Beviá, F. (2002). Jornadas Europeas para la prevencion de la violencia en el medio escolar. Recuperado el 24 de Junio de 2010, de http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/ cd90/1604PERado.pdf Polaino-Lorente, A. D., Doménech, E., Garcia, A., & L., E. (1988). Las depresiones infantiles. Madrid, España: Morata. Poratti, A. (2010). Fedro y Platón. Introduccion, traduccion, notas y comentarios. Madrid, España: Akal. Puentes Rosas, E., López nieto, L., & Martínez Monroy, T. (2004). La mortalidad por suicidio: México 1990-2001. Panam Salud publica , 16 (2), 102-9. Pulido, R. J., Gonzalez de Rivera Revuelta, L., Garcia, M. R., & Montes de oca, H. D. (1990). El suicidio y sus interpretaciones teóricas. Psiquis , 11, 374-380. Roca Chiapas, J. M. (2008). Psicoanálisis y epidemiologia del suicidio en Guanajuato de 1997 a 2001. Reflexiones sobre jovenes. Salud Publica , 50 (1), 4-5. Rosales Perez, J. C. (2010). La investigación del proceso suicida . En L. d. Eguiluz, M. H. Cordova, & J. c. Rosales, Ante el suicidio su comprensión y tratamiento (págs. 81-94). México: Editorial Paz. Salud, O. M. (2001). Prevención del suicidio. Un instrumento para docentes y demás personal institucional. Ginebra: Departamente de salud mental y toxicomanías.
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · Santos-Preciado, J. I., Villa-Barragán, M., García-Avilés, M., & León-A. (2003). La transición epidemiolígica de las y los adolescentes en Mexico. Salud pública de México , 45 (1), 140-162. Shneimand, E. S. (1996). The suicidal Mind. United Stated American: Oxford University Press. Valadez-Figueroa, I., Amezcua Fernandez, R., Quintanilla Montoya, R., & Gonzalez Gallegos, N. (2005). Familia e intento suicida en el adoslescente de educación media superio. Archivos en medicina familiar. Asociacion Latinoamericana de profesores de medicina familiar , 7 (003), 69-78. Valdivia, M. P., Schaub, C. M., & Díaz, M. P. (1998). Intento de suicidio en niños: Algunos aspectos biodemográficos. Chilena Pediatrica , 69 (2), 64-67. Van Heeringen, C., Portdky, G., & Audenaert, K. (2004). The psychobiology of suicida behavior. En D. De Leo, U. Bille-Brehe, A. Kerkhof, & A. Schmidjke, Suicidal behavior: theories and research finding (págs. 61-62). Gottingen, Germany. Villalobos Galvis, F. H. (14 de abril de 2009). Ideacion suicida en jóvenes: formulación y validación del modelo integrador explicativo en estudiantes de educacion secundaria y superior. Granada, España: Facultad de psicología. Universidad de Granada.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
Sobre metodología de Autopsia Psicológica Ana María Chávez Hernández1 Isabel Valadez Figueroa2
Introducción En la actualidad el número de suicidios alrededor del mundo ha tenido un aumento notablemente considerable, convirtiéndose así en problema de Salud Pública en varios países, incluida la República Mexicana. El estudio del Suicidio Consumado presenta diversas y serias dificultades metodológicas pues necesariamente los principales modos de investigación son indirectos, presentándose los obstáculos de los estudios retrospectivos e inferenciales. Por otro lado, las normas sociales y las reacciones personales y familiares en general, presentan tabúes que hacen de la investigación abierta y sistemática una tarea extremadamente difícil y delicada. La Autopsia Psicológica Una metodología para abordar el suicidio consumado que ha sido utilizada en varios países con interesantes resultados es la Autopsia Psicológica, la cual además de abordar en forma profunda y abarcativa el estudio del suicidio, permite un manejo terapéutico y de catarsis para las personas cercanas que sobreviven al occiso, puesto que las secuelas de desgaste son profundas, sobre todo cuando el occiso es menor de edad, e irreversibles si no se hace un adecuado manejo del conflicto y del duelo. El nombre Autopsia Psicológica (Shneidman, 2004), deviene al igual que en la necrosis médica, de un procedimiento empleado con el fin de obtener información post-morten, que permite reconstruir las 1 Doctora en Psicología Clínica. Investigadora del Departamento de Psicología de la Universidad de Guanajuato. Miembro Fundador y Primera Presidenta de la Asociación Mexicana de Suicidología. 2 Doctora en Ciencias Socio Médicas. Coordinadora de la Especialidad de Educación para la Salud dentro del Programa de Postgrado en Ciencias de la Salud Pública.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · circunstancias de la muerte del sujeto y determinar con mayor exactitud los factores implicados a partir de los efectos residuales del occiso (como notas póstumas, diarios, pinturas, creaciones artísticas, pruebas psicológicas, etc.), así como del análisis de las declaraciones, testimonios y entrevistas de familiares o conocidos cercanos al occiso; y también del propio análisis del acto suicida (considerando resultados de autopsia física, lugar y método utilizado, etc.). Este procedimiento es considerado como un proceso de recolección de datos del suicida que permite reconstruir su perfil psicológico y el estado mental antes del deceso a través de entrevistas con los sobrevivientes. La metodología de Autopsia Psicológica surge en los Estados Unidos de Norteamérica, propuesta por investigadores del Centro de Prevención de los Ángeles, Cal. (Shneidman, 1977; Weisman y Kastenbaum, 1968), como una necesidad de definir la etiología en casos de muertes dudosas donde no se contaba con elementos suficientes para certificar si se trataba de un suicidio o de un accidente. Shneidman (1994) y su equipo realizaron una indagación basada en técnicas cualitativas y cuantitativas para la obtención de información de carácter histórico, clínico y antropológico del sujeto, al que denominaron Autopsia Psicológica. Confeccionaron dicho nombre e inventaron esta metodología de investigación considerada hasta ahora como la vía princeps para el estudio del suicidio consumado. Para Shneidman (1993) la Autopsia Psicológica es una investigación retrospectiva de la intención del suicida, donde la información se obtiene a través de una intervención individual de las personas que conocieron el comportamiento del suicida. Por tanto, según este autor, hay tres preguntas que la Autopsia Psicológica puede ayudar a contestar: 1. ¿Por qué lo hizo? 2. ¿Cómo murió, cuándo y por qué en ese momento en particular? 3. ¿Cuál es el modo más probable de la muerte? Según Ebert (1991), los principales objetivos de la Autopsia Psicológica se dividen en cuatro: ·· Determinar el modo de muerte en casos equívocos. La clasificación de modos de muerte son: muerte natural, accidental, suicidio
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · y homicidio (NASH), según el listado de International Classification of Diseases (World Health Organization, 1994). ·· Investigar cual fue el momento y el tiempo en el que se produjo la muerte; para lo cual se debe indagar en las diferentes situaciones de la vida del occiso e intentar relacionarlas con el hecho. ·· Evaluar los datos relacionados con las tentativas de suicidio, información que servirá para prevenir la presencia y la letalidad de los mismos. ·· Se ha considerado una valiosa herramienta terapéutica para los familiares que sobreviven a un suicidio cercano, pues con ella se pueden identificar en la familia evidencias que requieran tratamiento, ya que permite comunicar pensamientos y sentimientos sobre la persona fallecida. Sin embargo, la Autopsia Psicológica también puede ser utilizada como ayuda en la solución del duelo en la familia, generación de estrategias de prevención eficaces, validación de diagnósticos psicológicos y obtención de certificados de defunción o dictámenes forenses más fundamentados, así como la obtención de datos epidemiológicos más confiables acerca del fenómeno suicida. Jack Annon (1995) propone un modelo para la realización de la Autopsia Psicológica y para ello plantea algunos pasos: ·· Investigación en el lugar donde sucedieron los hechos. ·· Entrevistas a testigos, miembros de la familia, amigos, etc. ·· Documentos del occiso antes de la muerte (notas del colegio, visitas al médico, información laboral, etc.). ·· Analizar algunos documentos que tengan que ver con la situación (reporte de la policía, declaración de testigos, autopsia médica, etc.). Según Annon (1995) se debe dedicar aproximadamente entre 20 y 30 horas de investigación para exponer una opinión sobre cuál era el estado mental en el que se encontraba el individuo antes de su muerte. Varios autores (Shneidman, 1993, Orbach y col, 1981) sugieren que para realizar el Cuestionario de la Autopsia Psicológica es necesario dejar pasar entre uno y seis meses después de que haya ocurrido el
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · deceso, ya que en este tiempo la información que se pueda obtener aún es clara y confiable, de lo contrario las reacciones de duelo pueden interferir en la objetividad de la información de manera que se afecte la claridad del recuerdo o que el occiso sea idealizado. Asimismo, coinciden en que los entrevistadores deben recibir un entrenamiento previo en el manejo del instrumento y en la forma de comunicarse con los entrevistados. El entrevistador debe permitir que el informante hable libremente sin interrumpirlo, solo al final y si es necesario, puntualizar algún detalle o hacer preguntas directas. Se deben seleccionar, por lo menos, dos fuentes o informantes, con el objetivo de cruzar los datos, para obtener un mayor grado de confiabilidad. Deben seleccionarse preferentemente parientes allegados. Cada informante deber ser entrevistado de forma individual y en privado. El tiempo promedio de la entrevista es de dos horas, aunque puede extenderse si es necesario. Estudios reportados en México con metodología de Autopsia Psicológica En la República Mexicana, se han reportan pocos estudios que empleen la técnica de Autopsia Psicológica. Entre las primeras investigaciones, se encuentra la realizada por Terroba y Saltijeral (1983) en donde se estudiaron diez casos de suicidio (cinco hombres y cinco mujeres) en el área metropolitana del Distrito Federal (en el año 1979) y registrados en el Servicio Médico Forense. Otro estudio realizado por Terroba y Saltijeral en 1986(a) utiliza el método de Autopsia Psicológica con 80 casos de suicidio consumado en el año de 1979 con la finalidad de estudiar algunos factores psicosociales de la personalidad y conducta suicida. El objetivo era reconstruir los hechos que pudieron conducir a la persona a cometer suicidio. Terroba y Saltijeral (1986b) realizaron otro estudio llamado El consumo de alcohol y su relación con la conducta suicida en el que también se utilizó el método de Autopsia Psicológica y la escala de preocupación por el consumo de alcohol (de Jackson) en una muestra de 80 casos de suicidio consumado, en sujetos mayores de 14 años durante 1980, en el Distrito Federal. En este estudio se concluyó que el alcoholismo
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · es uno de los problemas más frecuentes que anteceden al suicidio, y que beber en exceso es un factor desencadenante de un acto suicida. Un estudio llevado a cabo por Villegas y cols (1999). con ocho casos de suicidio consumado en el Estado de México, también utilizó la técnica de Autopsia Psicológica con una entrevista no estructurada, mediante la cual se evaluaron las siguientes áreas: aspectos psico-sociales, estado emocional, estado general de salud mental, estado general de salud física, conductas previas, análisis toxicológico, eventos estresantes y periodos de tensión. Los datos obtenidos arrojaron que las dificultades familiares constituyeron el factor más importante que desencadenó la conducta suicida. También se observó que las familias de las que provenían eran familias “incompletas” (separación, divorcio, muerte, etc.). De igual forma se encontró que el consumo de alcohol momentos antes de llevarse a cabo el acto suicida, actuó como detonante al favorecer la liberación de conductas agresivas y violentas. Asimismo, se encuentran los estudios en el Estado de Guanajuato (Chávez-Hernández, Macías-García 2003; Páramo, Chávez-Hernández, 2007), siendo estos los únicos reportados con población infantil a través de la Autopsia Psicológica. Dichos estudios analizaron a profundidad los casos de 42 menores de edad que fallecieron por suicidio.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Referencias bibliográficas Chávez-Hernández A.M., Macías-García L.F. (2003). El Fenómeno del Suicidio en el Estado de Guanajuato. Ed. Graffos, Guanajuato, México. Ebert, B.(1991). Guide to Conducting a Psychological Autopsy. En K. Anchor. The Handbook of Medical Psychoterapy, 249-256. Orbach, I., Gross, Y., & Glaubman, H. (1981). Some common characteristics of latency – age suicidal children: a tentative model based on case study. Suicide and Life – Threatening Behavior. 11(1-3): 181-191. Páramo-Castillo, D., Chávez-Hernández, A.M (2007). Maltrato y Suicidio Infantil en el Estado de Guanajuato. Salud Mental, Vol. 30, No. 3: pag 59-67. Saltijeral, T., & Terroba, G. (1986a).Aspectos psicosociales del suicidio en el Distrito Federal. Rev. Psicología Social en México, 297-303. Shneidman, E.S. (1977). The Psychological autopsy. In: Guide to the investigation and reporting of drug-abuse deaths. Ed. Gottschalk, A.L.; Mc Guire, L.F: Rockville, Maryland, 42-56. - (1993). Suicide as Psychache: a Clinical Approach to Self Destruction Behavior. Ed. Jason Aronson Inc. New Jersey, E.U.A., 179. - (1994). Comment: The Psychological Autopsy. American Psychologist. 39, 75-76. - (2004). Autopsy of a suicidal mind. New York, Oxford University Press. Terroba, G., & Saltijeral, M.T.(1983).La Autopsia Psicológica como método para el estudio de suicidio. Rev. Salud Pública de México. 25: 285-293. Terroba, G., Saltijeral. M.T. Del Corral, R. (1986b) El consumo de alcohol y su relación con la conducta suicida. Salud Pública de México, 28(5): 489-494. Villegas L.J., Carrillo R., Lagunas, A. (1999). Autopsia psicológica: Una investigación de los factores psico-sociales de riesgo en el suicidio. Rev. Cultus. Weisman, A.D. y Kastenbaum, R. (1968). The Psychological autopsy: A study of the terminal phase of life. Comm. Ment. Health Journal, Vol. 4, 1-59. World Health Organization (1994). International Classification of Diseases (ICD). Recuperado en http://www.who.int/classifications/icd/en/, el 20 de Agosto del 2011. Annon, J. (1995). The Psychological Autopsy. American Journal of Forensic Psychology, 13, 39-48.
Problemática suicida en adolescentes: una mirada para su prevención Catalina González-Forteza1 Fernando A. Wagner2
Introducción El reto de prevenir y atender las necesidades de salud mental es cada vez más apremiante, pues la tendencia de la problemática suicida en los jóvenes va en constante aumento y se inicia a más temprana edad. La problemática suicida ha sido asociada a otras conductas como adicciones y violencias, entre otras, y particularmente en los jóvenes. En estas conductas problemáticas, reconocido es que las condiciones afectivas y cognoscitivas están involucradas de una manera por demás significativa (Jessor, 1993), aunque menos ‘visibles’, debiendo orientar los esfuerzos preventivos tanto hacia la conducta parasuicida evidente como a los aspectos afectivos y cognitivos implicados, para atender la problemática parasuicida de un modo más integral: afectivo, cognitivo, y conductual, y no sólo ‘la punta del iceberg’. De este modo, la perspectiva psicosocial en conjunto con la epidemiología, busca identificar las poblaciones vulnerables, así como los factores protectores y de riesgo implicados en las conductas problemáticas. En este trabajo se presentan los resultados del traslape del malestar depresivo y la ideación suicida actuales en estudiantes de secundaria en una escuela del Centro Histórico de la Ciudad de México, comparando quienes habían llevado a cabo algún intento suicida alguna vez en su vida y quienes no. En la segunda parte se presentan algunos resultados derivados de la metodología cualitativa para la comprensión de las representaciones sociales que los estudiantes de secundaria tienen sobre el intento 1 Investigadora, Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México. Mail:
[email protected] 2 Director, Prevention Sciences Research Center, y Profesor, School of Community Health and Policy. Morgan State University, EUA
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · suicida en los adolescentes y sobre sus características como: los motivos, los métodos, propósitos, etc. En la última parte de este trabajo se exponen algunas reflexiones en torno al uso de los servicios de salud, considerando la vinculación de la oferta de los servicios de salud con la demanda de atención y la prevención de la problemática suicida. Problemática suicida y sus correlatos afectivo-cognitivos (malestar depresivo e ideación suicida) en estudiantes de secundaria en la Ciudad de México Con mucha frecuencia, un acto que llevó a una muerte por suicidio se ve precedido por una serie de intentos fallidos previos. El intento suicida es uno de los mejores predictores del suicidio consumado, y por ello uno de los principales indicadores a prevenir (Jiménez y GonzálezForteza, 2003). Si logramos comprender y evitar los intentos de suicidio, estaremos evitando también posteriores suicidios consumados (Borges, Medina-Mora, Orozco, Ouéda, Villatoro y Fleiz, 2009). Conocer la magnitud de la conducta parasuicida es complicado. Los diversos registros oficiales como INEGI, Secretaría de Salud, etc., dan cuenta de las prevalencias de suicidio consumado a nivel nacional y estatal, y si bien identifican los grupos de edad vulnerables y la distribución de hombres y mujeres, no así el tipo de población. Y en ello hay que trabajar para identificar los tipos de poblaciones vulnerables en jóvenes, por ejemplo: estudiantes, migrantes, indígenas, en situación de calle, etc.
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · que uno de cada cinco hombres y mujeres ya lo habían llevado a cabo dos o más veces en su vida. La edad del único o último intento en los varones fue a los 11 años y en las mujeres fue a los 12. Dado que la edad promedio de los varones al momento de la encuesta fue de 13.6 y de las mujeres fue de 13.9, se aprecia que en promedio el único o último intento suicida aconteció aproximadamente hace dos años en los varones y en las mujeres hace un año, pero en ambos sexos: en los últimos años de primaria. Intento suicida
Hombres (n=508) Definido
f 18
% 3.5
Mujeres (n=428) f 49
% 11.4
Porcentajes calculados del total de hombres y de mujeres, por separado
Tabla 1. Prevalencia de intento suicida alguna vez en la vida
Hombres (n=18*)
Mujeres (n=49*)
Edad actual Edad intento
13.6 + 1.0 11.1 + 3.0
13.9 + 1.2 12.2 + 2.0
* Sólo quienes reportaron intento suicida
Tabla 2. Edad actual y del intento en estudiantes de secundaria*
Características del Intento suicida alguna vez en su vida Participaron 936 estudiantes de secundaria, 508 varones (54.3%) y 428 mujeres (45.7%), distribuidos proporcionalmente en los tres grados escolares, con un promedio de edad de 13.7 en cada sexo. Instrumento: Cédula de Indicadores Parasuicidas: CIP (GonzálezForteza, et al 2002). En la Tabla 1 se observa que en los hombres el intento suicida definido fue de 3.5%; mientras que en las mujeres fue de 11.4%. Es decir una proporción de casi tres mujeres por cada varón. Respecto al número de intentos para quitarse la vida, aunque en ambos sexos la mayoría reportó haberlo hecho una vez, cabe señalar
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Como se observa en la Tabla 3, los motivos para realizar el intento suicida se ubicaron fundamentalmente en las áreas familiar y personal. En ambos sexos, el principal motivo se refirió al ámbito de los problemas familiares (38.9% en hombres y 36.7% en mujeres); seguido en los hombres por los sentimientos de soledad y depresión (33.3%), y en las mujeres por la baja autoestima (18.4%). El que los problemas familiares sean los motivos predominantes para la conducta suicida se asocia con el hecho de que tanto los varones como las mujeres que reportaron intento suicida, registraron en forma significativamente más frecuente discusiones y conflictos familiares -violencia intrafamiliar-.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · Hombres (n=18)
Motivo
Mujeres (n=49)
f
%
f
%
Problemas familiares
7
38.9
18
36.7
Problemas con el novio(a)
2
11.1
6
12.2
Soledad / tristeza / depresión
6
33.3
4
8.2
Bajo rendimiento escolar
-
-
2
4.1
Incomprensión / falta de cariño
-
-
2
4.1
Baja autoestima
2
11.1
9
18.4
Otro
1
5.6
1
2.0
Tabla 3. Motivos para el intento suicida
En la Tabla 4 se aprecia que en las mujeres, los métodos más frecuentes para el intento suicida fueron: la ingesta de medicamentos (43%), seguido del uso de un objeto punzo cortante (frecuentemente el ‘cutter’, la navaja o el vidrio) para cortarse las venas (39%). En los hombres, el uso del objeto punzo cortante fue por mucho, el método más frecuente con un 56%, seguido en proporciones menores por el consumo de medicamentos, el aventarse de alguna altura y el intoxicarse con sustancias.
Hombres (n=18)
Motivo
Mujeres (n=49)
f
%
f
%
Objeto punzocortante
10
55.6
19
38.8
Medicamentos
2
11.1
21
42.9
Intoxicarse
2
11.1
3
6.1
Aventarse
2
11.1
2
4.1
Golpearse
1
5.6
-
-
Veneno
-
-
1
2.0
No comer
1
5.6
1
2.0
Otro
-
-
1
2.0
Correlatos afectivo-cognitivos: malestar depresivo e ideación suicida actuales, en quienes han tenido o no intento suicida alguna vez en su vida Instrumentos: ·· El Malestar depresivo se evaluó con la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos: ‘CES-D’ (Radloff, 1977), la cual consta de 20 reactivos para recabar información sobre los principales componentes de la sintomatología depresiva presentes en la última semana. ·· La Ideación suicida actual fue evaluada con una escala que consta de cuatro reactivos, en el mismo formato de respuesta del CES-D en su versión para adolescentes adaptada por Roberts (1980). El Punto de Corte (PC) para establecer las condiciones de malestar depresivo y de ideación suicida actuales quedó establecido en cada sexo según el puntaje medio más una desviación estándar. Así, el PC para el malestar depresivo fue de 24.5 en los hombres y de 30.7 en las mujeres, y para la ideación suicida fue de 1.7 en los varones y 2.6 en las mujeres.
En la Tabla 5 se observa que en los hombres que habían llevado a cabo algún intento suicida alguna vez en su vida, la mayoría presentó malestar depresivo e ideación suicida actuales (50.0%). Por su parte, las mujeres que reportaron intento suicida, también la mayoría presentó malestar depresivo e ideación suicida actuales (38.8%). Cabe señalar que en quienes no reportaron intento suicida, se identificó un 16% de varones y un 19% de mujeres con malestar depresivo y/o ideación suicida actuales. Esto pone de manifiesto, que el malestar depresivo y/o la ideación suicida actuales se identificaron en una importante proporción de la población escolar, con o sin reporte de intento suicida y en ambos sexos.
Tabla 4. Métodos para llevar a cabo el intento suicida
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio ·
n=18
Hombres N=508
n=479
Sólo malestar depresivo*
f 1
% 5.6
f 25
% 5.2
Sólo ideación suicida*
3
16.6
23
4.8
Malestar e ideación* Nada
9 5
50.0 27.8 n=49 % 11.6 14.0 38.8 39.5
27 353
Mujeres N=428 Sólo malestar depresivo* Sólo ideación suicida* Malestar e ideación* Nada
f 5 6 15 17
5.6 73.7 n=356 f % 18 5.1 15 4.2 8.4 30 279 78.4
(15.6%)** (18.7%)**
* Por arriba del punto de corte para cada sexo ** Porcentaje de malestar depresivo e ideación suicida en quienes no reprotaron intento suicida Nota: Porcentajes obtenidos del total de estudiantes (hombre o mujer9 en cada categoría
Tabla 5. Malestar depresivo e ideación suicida actuales, en quienes reportaron o no intento suicida en su vida
Representaciones acerca del intento suicida en adolescentes y sus características, desde la mirada de estudiantes de secundaria Como se ha podido observar, los estudios cuantitativos antes reseñados avalúan la duración, presencia o ausencia de la problemática parasuicida: intento suicida y sus características, de acuerdo a una definición estandarizada (Cédula de Indicadores Parasuicidas -CIP-: “Alguna vez en tu vida, a propósito te has cortado, intoxicado o hecho daño a propósito con el fin de quitarte la vida?”), pero puede que no capte los factores contextuales que afectan la experiencia de la conducta parasuicida o el significado que le dan los adolescentes. Los estudios cualitativos de la problemática parasuicida pueden describir las representaciones que de ella tienen los adolescentes desde su propio punto de vista, pero no de la distribución, magnitud, o frecuencia de esa experiencia al nivel poblacional. Al mezclar métodos cuantitativos y cualitativos se obtiene una estrategia para entender la experiencia de la problemática suicida en los adolescentes desde diferentes marcos conceptuales que son complementarios.
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A continuación se presentan algunos resultados en torno a las representaciones que los estudiantes de secundaria tienen acerca del intento suicida y sus características en adolescentes. Los ejes de análisis propuestos en la Guía de Entrevista Focal para la categoría de Intento de suicidio fueron: sus Definiciones, Métodos, Motivos y propósitos, Consecuencias, Reacciones y Búsquedas de apoyo (González-Forteza, Jiménez y Bojórquez, 2005). Cabe señalar que acerca de la definición y aún ante la constante referencia hacia la muerte, predominaron discursos que hicieron alusión a que no siempre es querer morirse como fin último; sino que definieron al intento suicida a modo de una salida, de un escape ante situaciones percibidas como intolerables, frecuentemente relacionadas a problemas en el ámbito familiar, o bien al rechazo de la pareja, o a condiciones derivadas de la vulnerabilidad psicológica: baja autoestima, depresión, menosprecio. Muchos adolescentes entienden al intento suicida no sólo como un acto cuyo fin es la muerte, sino que también lo entienden como un acto cuyo propósito es acabar con el sufrimiento, el dolor emocional, con la desesperación, concibiendo al intento suicida como una salida: Una chica nos dice: “es cuando te encuentras desesperada y no quieres seguir sufriendo o viviendo en esta vida” (adolescente-mujer).
Cabe hacer mención que aunque pareciera sutil, hay una diferencia muy importante en los discursos de los adolescentes para definir al intento de suicidio, pues no es lo mismo querer morir y ya no querer vivir. Es interesante señalar que fue en el discurso de los varones adolescentes donde se hizo mención espontánea de la depresión como coadyuvante del intento de suicidio: “es cuando una persona se siente deprimida, pero tan deprimida, que no siente ganas de vivir” (adolescente-hombre). En los varones fue también donde surgieron espontáneamente varios argumentos que relacionan a la autoestima con la depresión, comprendiendo al intento suicida en el marco de sentimientos de minusvalía y sufrimiento emocional. Por ejemplo:
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · - “a lo mejor piensa que no vale nada”, - “es porque piensan que estorban”, (adolescentes-varones)
Las mujeres también reconocieron esta relación, pero no surgió de manera espontánea en sus discursos, sino a través de las preguntas y sondeos propuestos en la guía de entrevista de los grupos focales. Para definir el intento suicida, además de hacer mención a su connotación semántica, en general también los(as) adolescentes recurrieron espontáneamente a enmarcar el acto en función de los posibles propósitos (¿para qué?), motivos (¿por qué?) e inclusive al método (¿cómo?). Por ejemplo: “es cuando se quieren cortar las venas o matarse con lo que se les ocurra”.
Respecto a quiénes llevan a cabo con más frecuencia los intentos de suicidio, el consenso general en ambos sexos fue que lo mismo ocurre en los varones que en las mujeres. Al indagar sobre los métodos de intento de suicidio, las respuestas brindaron una gran variedad de formas, reconociendo que son “huy, un resto”: ingesta de pastillas, medicamentos, drogas, cortarse las venas, ahorcarse, aventarse de sitios altos, al metro, ser atropellado, envenenarse, que choquen, un balazo con la pistola, cortarse con un cuchillo, etc. Un chico nos dice: “Pero hay unos que no tienen ni cuchillo ni nada, pues ven el picahielo y pues se les hace fácil ¿no?” (adolescente-hombre).
Si bien aunque la disponibilidad de los métodos mencionados, como se puede apreciar, es percibida como alta, los adolescentes en general consideraron que la elección de los métodos no se debe únicamente a su disponibilidad, sino que consideran que obedece también al tiempo de respuesta de la acción: ‘hay formas rápidas y formas lentas’. Y consideran que el ser varón o el ser mujer sí influye para elegir un método rápido o lento: Los hombres intentan suicidarse “de la forma más rápida”, como por ejemplo: “cortarse las venas, aventarse de un edificio”,“con una pistola” (adolescentes-hombres); y las mujeres eligen métodos que consideran más lentos como: “con el veneno”,“cortarse las venas o
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · tomar medicamentos” (adolescentes-hombres). Cabe mencionar que el cortarse las venas fue considerado tanto método rápido como también lento, por lo que su apreciación no es consensuada, y que respecto a la ingesta de veneno, depende según la cantidad. En lo que no hubo dicensos fue en considerar a la ingesta de medicamentos como una forma lenta de intentar suicidarse, matarse; y, tanto los varones como mujeres reportaron que es el método más frecuentemente utilizado por las mujeres. Respecto al consumo de drogas, éste presenta opiniones encontradas. Por un lado, no es una forma de matarse, en tanto les guste la droga: Una chica nos dice: “Yo tengo amigas que se drogan y no les importa y les vale y ellas siguen...están conscientes que pueden tener un pasón y siguen,... pero si les gusta no es un intento de suicidio” (adolescente-mujer).
Y por otro lado, puede ser una forma lenta de suicidarse: Un chico nos dice: “entrarle duro a la droga es una forma lenta, porque las drogas te acaban... acaban con tu organismo, con tu cerebro, ya no piensas” (adolescente-hombre).
En definitiva, es claro que el consumo de drogas es un elemento controversial como método de suicidio, en comparación con otros en los que no les cabe la menor duda: Por ejemplo: “las drogas [son] para olvidar su problema y la pistola para matarse” (adolescente-hombre).
Independientemente de los alcances y limitaciones de la metodología de encuesta, los resultados obtenidos permiten considerar que la conducta suicida en los adolescentes estudiantes de la Ciudad de México amerita atención por el monto de riesgo que conlleva la conducta suicida, lo cual nos compromete a orientar esfuerzos de investigación descriptiva y preventiva con una perspectiva multidisciplinaria y con aproximaciones metodológicas cuantitativas y cualitativas.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Algunas consideraciones para la prevención de la problemática suicida y promoción del bienestar en los adolescentes Como es sabido, el campo de la prevención en la salud mental de los adolescentes es muy amplio y complejo. La prevención puede dirigirse, por supuesto, a diferentes niveles. A un nivel primario, cuando las problemáticas no han acontecido y para evitar que sucedan; y a nivel secundario, cuando existen factores de riesgo e indicios de las problemáticas y antes de que las condiciones empeoren y las consecuencias sean fatales. En el campo de la prevención, la educación y la detección oportuna son componentes clave, y en la población escolar, la escuela se configura en una de las principales instituciones para promover el desarrollo psicosocial de los adolescentes. El personal escolar y docente puede fungir como detectores y canalizadores a los servicios de atención, potencializando su capacidad como promotores de salud; y también cabe considerar la pertinencia y eficacia de incorporar equipos interdisciplinarios de salud mental para atender las necesidades de los escolares. Actualmente, las escuelas secundarias oficiales no cuentan con este servicio, por lo que consideramos necesario que se incorpore en la organización escolar este tipo de servicio con equipos interdisciplinarios autónomos de las autoridades escolares, posiblemente entrelazando la Secretaría de Educación Pública y la Secretaría de Salud.
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · Referencias bibliográficas Borges G, Medina-Mora ME, Orozco R, Ouéda C, Villatoro J, Fleiz, C. (2009). “Distribución y determinantes socio-demográficos de la conducta suicida en México”. Salud Mental, 32(5): 10-15. González-Forteza C, Villatoro J, Alcántar I, Medina-Mora ME, Fleiz C, Bermúdez P, Amador N. (2002). Prevalencia de intento suicida en adolescentes estudiantes en la Ciudad de México: 1997-2000. Salud Mental, 25(6): 1-12. González-Forteza C, Jiménez A, Bojórquez I. Género y Suicidio en Adolescentes…. Constructos entrelazados. Universidad de Guanajuato. México. En: Elección Final. Ensayos sobre Suicidio y Eutanasia en el mundo contemporáneo. ISBN: 968-864-370-X, 167-176, 2005. INEGI: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. (2010). Censo de Población y Vivienda 2010. http://cuentame.inegi.org.mx/poblacion/ habitantes.aspx?tema=P Consultado 5 septiembre, 2011. Jessor R. (1993). Successful adolescent development among youth in high-risk settings. American Psychologist, 48 (2), 117-126. doi: 10.1037/0003-066X.48.2.117 Jiménez A, González-Forteza C. (2003). Veinticinco años de investigación sobre suicidio en la Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente. Salud Mental, 26(6): 35-46. Sudak H, Maxim K, Carpenter M. (2008). Suicide and stigma: A review of the literature and personal reflexions. Acad Psychiatry, 32: 136-142.
Agradecimientos ·· Catalina González-Forteza recibió financiamiento del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Proyecto 44915-H) y del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente (Proyecto 4133). ·· Fernando A. Wagner recibió financiamiento de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos para la preparación del presente trabajo (NCMHD grants MD000217 y MD002803, NIDA grant DA012390, DA019805).
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Anexo Problemas Familiares: “Mi papá me regañó y me dice cosas para ofenderme, cosas feas de mi mamá” (mujer), “Me peleé con mi mamá, como siempre me peleo” (mujer), “Mi mamá me regañó feo y me corrió de la casa” (mujer), “Cuando se pelearon mis papás” (hombre), “Que mi familia la detestaba porque no me comprendía y además me molestaban” (hombre), “Porque tenía varios problemas en mi casa” (mujer), “Problemas familiares, pleitos en casa” (mujer), “Porque mi mamá me regañó y me dijo que estuviera mejor si yo no viviera” (mujer), “Estaba loca, tenía un problema en mi casa, no pensé en nada”, “Que mis padres me dijeron que fue un error mi nacimiento” (hombre), “Porque mi mamá me dijo una cosa que me ofendió mucho” (mujer), “Es porque mi mamá me dijo que no me quería” (mujer), “Porque me dijeron que yo no era su hija, que era una recogida”, “Por problemas familiares” (mujer), “Por problemas con mis padres” (mujer), “Miedo a que mi papá me pegara” (mujer). Soledad / Tristeza / Depresión: “Me sentía muy infeliz, sin ánimos de vivir” (hombre), “Porque me sentí solo, que no veía nada en la vida y como que no les interesó a mis papás”, “Que me sentía sola y triste y pensaba que la vida no tenía sentido”, “Porque no sabía qué hacer, estaba desesperada”, “Soledad” (hombre), “Me sentía deprimida”, “Es que me sentí muy triste y sola, como si a nadie le importara”, “La tristeza” (hombre), “Me sentía hundida, me acababa de pelear en casa, con papás y amigos”, “Estaba deprimida por una discusión con mi mamá”. Baja Autoestima: “No me siento feliz conmigo mismo”, “El sentir que era un estorbo” (mujer), “Creí que le estorbaba a mi familia y que estarían mejor sin mí” (mujer), “A veces sentía que soy una tonta y a pesar de ir bien en la escuela, siento que voy mal, pésimo, y he dejado de comer para poder bajar de peso aunque nunca lo logro”, “Que sentía que no le importaba a nadie” (mujer), “Porque sentí que a nadie le importaba lo que me pasara” (mujer), “Estaría tranquila estando muerta”, “Porque me sentí que era un fracaso” (hombre), “El sentirme sola, inútil y no querida”.
La evaluación del riesgo suicida en los adolescentes Emilia Lucio Gómez- Maqueo1 Paulina Arenas Landgrave
Resumen La adolescencia es una transición crítica del desarrollo humano que involucra grandes cambios. Algunos adolescentes experimentan además de los cambios normativos, diversos eventos de vida críticos que pueden generar sentimientos de angustia, desesperanza y estrés, variables vinculadas con la conducta suicida en los jóvenes. El suicidio en adolescentes es uno de los fenómenos sociales que ha provocado un amplio interés entre los profesionales de la salud mental durante las últimas décadas. Siendo de gran interés los datos sobre la prevalencia, correlación y etiología de la conducta suicida en esta población. El propósito de este estudio fue evaluar el nivel y prevalencia del riesgo de suicidio en adolescentes. De una muestra de jóvenes de bachillerato, se seleccionaron a 81 adolescentes con riesgo suicida. Se emplearon la Ficha Socidomográfica (Lucio, Durán, León & Hernández, 2003); el Cuestionario de Sucesos de Vida para Adolescentes (Lucio & Durán, 2003); y el Inventario de Riesgo Suicida para Adolescentes (Hernández & Lucio, 2006). Los resultados indican que la prevalencia de la ideación y planeación suicida es mayor en los hombres que en las mujeres, no así para el intento de suicidio, donde la prevalencia es mayor en las mujeres. Se hace énfasis en la importancia que tiene el manejo y uso de los datos obtenidos mediante la evaluación de adolescentes en riesgo de suicidio. Esta investigación se realizó con el apoyo del Proyecto DGAPA IN308310 de la UNAM
1 Facultad de Psicología, UNAM. Mail:
[email protected]
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Introducción
Material y método
El desarrollo humano es un proceso continuo en el cual hay periodos críticos donde el éxito o el fracaso adaptativo tienen una influencia importante en el curso posterior de la vida (Archer, 2005). La adolescencia es una etapa del desarrollo que requiere de un ajuste considerable. Todo adolescente tiene que enfrentarse no sólo a múltiples cambios biológicos y cognoscitivos sino también a una serie de tareas sociopsicológicas complejas, como cambios en las relaciones con la familia, los amigos, el grupo de pares y, en general, con el mundo que les rodea (Coleman, Hendry & Kloep, 2007). Los adolescentes se consideran como una población en riesgo, y a pesar de que la mayoría atraviesa este periodo sin grandes dificultades, la presencia de sucesos no normativos o eventos críticos altamente estresantes, pueden generar diversos síntomas emocionales y conductuales en los jóvenes que incrementan la probabilidad de que se presenten resultados de desadaptación en esta población (SeiffgeKrenke, Aunola & Nurmi, 2009). La salud de los adolescentes es un aspecto fundamental para el progreso social, económico y político de todos los países (Maddaleno, Morello & Infante- Espínola, 2003). Y es de gran interés no solo para los miembros de diversas profesiones sino también para los padres de familia, ya que los jóvenes están más vulnerables a involucrarse en conductas de riesgo durante esta etapa. Actualmente, una de las principales problemáticas de salud en los jóvenes es la relacionada con la violencia auto infligida. En los últimos años, las tasas de suicidio se han incrementado de manera alarmante en diversos países, constituyendo una de las principales causas de muerte en jóvenes de 15 a 24 años de edad (Borges, Medina-Mora, Orozco, Ouéda et al., 2009; O´Connor, Rasmussen, Miles & Hawton, 2009). Derivado de la importancia de estos datos se encuentra la necesidad de implementar acciones preventivas que no solo incidan en la conducta suicida en los jóvenes, sino que además permitan determinar la prevalencia de la ideación, planeación e intento de suicidio, al ser todos ellos precursores inmediatos de la muerte por suicidio y por tanto factores de riesgo ante esta problemática. Es así como la evaluación del riesgo suicida en los jóvenes cobra especial importancia. A continuación se muestraun estudio acerca de la evaluación de un grupo de jóvenes en riesgo y un estudio de caso.
El propósito de este estudio fue identificar la prevalencia del riesgo suicida en una muestra de adolescentes estudiantes que viven en un ambiente de alto riesgo social. Los participantes fueron 81 jóvenes entre 15 y 17 años de edad (X = 15.8 años; D.E. = .67); 31 hombres y 50 mujeres, identificados en riesgo de suicidio mediante una estrategia de tamizaje. Todos pertenecían a una institución educativa pública de nivel medio superior. Como parte de la evaluación y detección de jóvenes en riesgo se empleó una batería de pruebas que incluyó una Ficha Sociodemográfica (Lucio et al., 2003); el Inventario de Riesgo Suicida para Adolescentes (Hernández & Lucio, 2006); y el Cuestionario de Sucesos de Vida para adolescentes (Lucio & Durán, 2003). Para poder implementar la estrategia de evaluación se solicitó el consentimiento de las autoridades del plantel educativo, así como el de los alumnos y maestros. Los instrumentos se administraron de manera grupal, en los salones de clases y en horarios acordados previamente con los profesores en turno. Todos los instrumentos utilizados están validados en población mexicana y toman en cuenta el contexto cultural.
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Resultados Mediante el sistema de clasificación del IRIS, de los 81 jóvenes en riesgo de suicidio 26 (32%) se ubicaron dentro de algún nivel de riesgo suicida y 55 (68%) de ellos presentaron malestar emocional asociado a esta problemática. De los 26 adolescentes en riesgo de suicidio, el 3.7% de ellos se encontraron en riesgo alto, 14.6% en riesgo por intento y 15% en riesgo por ideación e intencionalidad suicidas. Se determinó la relación entre la conducta suicida y el sexo, a partir de lo cual se concluyó que la proporción de mujeres que presentan riesgo alto, por intento, ideación o malestar emocional asociado al suicidio no es significativamente diferente de la proporción de hombres con estos riesgos x2 (3, n = 81) = 2.37, p = .499, V = .17. Por lo que respecta a la evaluación de la ideación suicida, el 24.3% de la muestra de riesgo contestó que ha pensado en suicidarse. Siendo
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la prevalencia de la ideación suicida mayor en los hombres (2.9%) que en las mujeres (2.2%). Con relación a la planeación suicida, el 19.7% de los jóvenes señalaron haber planeado su muerte durante los últimos 12 meses. De manera similar a la ideación suicida, la prevalencia fue mayor entre los hombres (2.6%) que entre las mujeres (1.6%). Finalmente, la frecuencia de respuesta para el intento de suicidio fue del 17.2% de jóvenes que señalan haberlo intentado de una vez a cuatro veces o más. Siendo en esta ocasión, la prevalencia mayor en las mujeres (1.9%) que en los hombres (1.6%). Por lo que respecta a las áreas en las que los jóvenes presentaron mayor estrés así como problemas de adaptación se encuentran la familiar, personal, de logros y fracasos y la social. Se presentaron diferencias estadísticamente significativas en función del sexo únicamente en el área de logros y fracasos, donde los hombres indicaron mayor número de estresores que las mujeres. Familiar Social Logros y fracasos Salud Personal Problemas de conducta Escolar
Hombres X DE 67.60 13.12 60.34 9.19 68.41 9.69 54.71 11.97 67.75 10.20 53.04 9.75 55.30 11.49
Mujeres X DE 66.56 11.70 65.11 13.27 62.11 8.87 59.49 12.62 66.30 8.76 55.27 11.24 54.88 13.57
t 0.37 -1.91 2.99** -1.69 0.68 -0.91 0.14
en ambas ocasiones fue sorprendido por alguien, sin embargo él negó la importancia de los hechos diciendo que habían sido accidentes. Fue referido a tratamiento por uno de sus profesores.����������������������� Fernando es un adolescente solitario, con un desempeño escolar medio. En la escuela no tenía muchos amigos y en su familia su mayor apoyo era el abuelo materno. La muerte repentina del abuelo, ocasionó que Fernando no sólo se enojará mucho con su madre, quien le ocultó que su abuelo estaba enfermo desde hacía tiempo, sino que además estaba muy enojado consigo mismo culpándose por la muerte de su abuelo llegando a señalar “el que se debía de haber muerto era yo, no él”. Fernando vivió esta pérdida como un evento altamente estresante, y a partir de ese momento presentó muchas dificultades en la escuela tanto de tipo académico como de disciplina, así como en la casa con los “accidentes” que tuvo con el depósito del agua y la navaja de afeitar. Fernando sentía que además de su abuelo nadie más lo entendía ni lo quería. Al momento en que acudió a tratamiento se le aplicó el Inventario de Riesgo Suicida para adolescentes para evaluar el nivel de riesgo que presentaba (Prioridad 2: Intento de suicidio) y después de treinta sesiones de tratamiento se le volvió a aplicar el Inventario como pos-test (Sin riesgo). En la figura 1 se observa como las puntuaciones de las Subescalas del IRIS en el pos-test disminuyeron significativamente. El tartamiento estuvo enfocado a disminuir el riesgo suicida.
** p < .01 Tabla 1. Prueba t para sucesos de vida estresantes
A estos jóvenes se les invitó a participar en una intervención breve, a la cual asistieron alrededor de 30 estudiantes. En la primera sesión de la intervención se les aplicó el Inventario Multifásico de la peraonalidad de Minnesota: MMPI-A para evaluar psicopatología. Por otra parte, y con la finalidad de ejemplificar de manera más detallada el empleo de los instrumentos de evaluación del riesgo de suicidio, a continuación se presenta un estudio de caso. Fernando, es un adolescente que atentó contra su vida en dos ocasiones. La primera vez intentó colgarse de un depósito de agua; y la segunda ocasión se intentó cortar las muñecas con una navaja de afeitar,
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Figura 1. IRIS Fernando
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Mediante este caso se puede observar la importancia de la evaluación antes y después del tratamiento, especialmente para determinar si el paciente aún está en riesgo de atentar contra su vida. Mediante la evaluación de los pacientes en riesgo de suicidio es fundamental que exista un trato confidencial de los datos siempre y cuando éstos no indiquen un riesgo latente, de ser así, hay que abordarlo de manera muy cuidadosa no sólo con el paciente sino también con la familia.
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · fenómeno, la identificación de no sólo el riesgo sino de aquellos factores íntimamente relacionados con el riesgo, como el estrés, el contexto en el que vive el adolescente y si hay aguna patología asociada a este riesgo que también debe atenderse. La evaluación no es solo para que el profesional amplie sus conocimientos sino sobre todo para atender y prevenir esta problemática.
Conclusiones Los jóvenes pueden vivir situaciones muy estresantes que pueden contribuir a un incremento en el riesgo de presentar dificultades emocionales, conductuales y de salud. Es por ello que detectar oportunamente a adolescentes que presenten riesgo de suicidio es de importancia considerable. Derivado de esta acción, se encuentra la necesidad de implementar acciones preventivas que incidan en la conducta suicida y en el malestar emocional asociado al suicidio. Al trabajar con jóvenes en riesgo es necesario realizar una adecuada evaluación del riesgo para poder determinar los mecanismos de trabajo que se realizarán con estos jóvenes, especialmente dirigidos a la promoción de bienestar emocional y de estrategias de afrontamiento orientadas a disminuir la impulsividad e ira, y a fomentar el autocontrol y búsqueda de soluciones dentro de un contexto de adversidad y estrés. A partir de este estudio se plantea, por un lado, la importancia de evaluar el riesgo de suicido en la población adolescente como parte de una estrategia de prevención de dicha problemática de salud pública. Y por el otro, el gran compromiso que a nivel profesional se tiene sobre el manejo de la información que se tiene de estos jóvenes lo cual requiere replantear las consideraciones éticas que implica el trabajo con población en riesgo de suicidio. Algunas personas muestran interés por evaluar el riesgo suicida, dado que es un tema que obviamente requiere atención. Sin embargo evaluar sin plantear la posibilidad de tratamiento para aquellas personas que están en riesgo carece de sentido, sería poco profesional. Esto implica que lo más deseable es que quien evalúe este capacitado para atender esta problemática o que al menos trabaje en equipo con quien pueda hacerlo. Es por eso que el IRIS debe utilizarse dentro de un modelo de tratamiento que implica el conocimiento amplio del
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Referencias bibliográficas Archer, R.P. (2005). MMPI-A: Assessing Adolescent Psychopathology. London: Lawrence Erlbaum. Borges, G., Medina-Mora, M.E., Orozco, R., Ouéda, C., Villatoro, J & Fleiz, C. (2009). Distribución y determinantes sociodemográficos de la conducta suicida en México. Salud Mental, 32, 413-425. Coleman, J., Hendry, L.B & Kloep, M. (2007). Adolescence and health. West Sussex, England: John Wiley &Sons. Hernández, Q. & Lucio, E. (2006). Inventario de Riesgo e Ideación Suicida IRIS. Versión para investigación. México. Facultad de Psicología, UNAM. Lucio, E. & Durán, C. (2003). Cuestionario de Sucesos de Vida. México: El Manual Moderno. Lucio, E., Durán, C., León, I. & Hernández, Q. (2003). Información Sociodemográfica. Versión para investigación. México. Facultad de Psicología, UNAM. Maddaleno, M., Morello, P. e Infante-Espínola, F. (2003). Salud y desarrollo de adolescentes y jóvenes en Latinoamérica y el Caribe: desafíos para la próxima década. Salud Pública de México, 45 (1), 132-139. O´Connor, R., Rasmussen, S., Miles, J. & Hawton, K. (2009). Self-harm in adolescents: self-report survey in schools in Scotland. The British Journal of Psychiatry, 194, 68-72. Seiffge-Krenke, I., Aunola, K. and Nurmi, J.-E. (2009), Changes in Stress Perception and Coping During Adolescence: The Role of Situational and Personal Factors. Child Development, 80: 259–279. doi: 10.1111/j.1467-8624.2008.01258.x
Estrategias de prevención del suicidio en jóvenes
Relatos sobre la experiencia en el Programa de Desarrollo Personal de la Dirección de Desarrollo Estudiantil de la Universidad de Guanajuato, 2001-2009 Lery Bentancurt1
Introducción El tema del suicidio juvenil en México constituye un problema de salud pública, desde el momento en que se erige como la tercera causa de muerte para la población de 15 a 24 años. Si bien las tasas no son demasiado altas, en comparación con otros países latinoamericanos, el problema es la progresión con que esta tasa ha venido creciendo. Así por ejemplo, en toda la población, desde 1970 al 2002, la tasa aumentó un 363% (INEGI, 2007). Sin embargo, el problema mayor no es tanto la tasa, sino los números brutos. Tan sólo en el año 2006, en México se suicidaron 1213 jóvenes de entre 15 y 24 años (OPS, 2009). Esta cifra, coloca al país en el segundo lugar, de toda Latinoamérica, antecedido por Brasil. Pensar que cada año, más de mil doscientos chicos deciden darse muerte y que la tendencia va a la alza, constituye un gran reto para quienes intentamos diseñar alguna estrategia de prevención. ¿Qué hacer cuando el panorama social se presenta tan desalentador?: un sistema educativo expulsivo, un mercado laboral cada vez más pequeño y cerrado, un tejido social cada vez más deteriorado por el sistema, un ejercicio de la soberanía cada vez más empobrecido, unas relaciones familiares y sociales cada vez más diluidas en lo efímero de la tecnología (por un lado) o en el fundamentalismo religioso, sin lugar a la crítica (por el otro). En definitiva, unas esperanzas tan magras que hacen del futuro de los jóvenes una verdadera ficción. ¿Qué hacer cuando no hay esperanza para la esperanza? 1 Maestra en Psicología Clínica. Miembro de la Asociación Mexicana de Suicidología. Mail:
[email protected]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Sin duda que la respuesta no es fácil. En un país de 112 millones de habitantes, de los cuales, más de 62 millones, tienen menos de 30 años (INEGI, 2010), las estrategias de prevención no pueden sino pensarse colectivamente, es decir también, interinstitucionalmente. El caso de la Universidad de Guanajuato Si bien, el suicidio es una problemática que atañe a todas las edades y a todo el país, son los jóvenes de la Universidad de Guanajuato, principalmente, los sujetos de este trabajo. Para contextualizar al lector, se comenzará diciendo que Guanajuato tiene una población de casi cinco millones y medio de habitantes, de los cuales, un millón y medio tienen entre 15 y 24 años, aproximadamente; muchos de los cuales se encuentran aún en edad escolar. Es así que el ambiente escolar resulta ser una puerta de entrada a la prevención del suicidio juvenil, algo que la OMS ya ha rescatado en su documento SUPRE-MISS (OMS, 1999) y en la propuesta de prevención denominada Instrumento para docentes y demás personal institucional (OMS, 2001). No obstante, si bien no se puede negar la importancia de estos documentos, las respuestas específicas siempre deben ser locales y basadas en un conocimiento cabal de la situación particular. De esta manera, en Guanajuato ya contamos con varias investigaciones tanto epidemiológicas como descriptivas, de donde vienen surgiendo algunos programas preventivos, como los son el Taller Salvando Vidas (Chávez Hernández, Cortés Villanueva, Hermosillo Muñoz, & Medina Nuñez, 2008), el cual constituye en una estrategia psicoeducativa, diseñada bajo el modelo de gatekeeper, que buscar capacitar chicos para que estos puedan ser guardianes informados los cuales, en su momento, puedan detectar y canalizar compañeros en riesgo. Como es sabido, el entrenamiento en conductas de riesgo, señales de alarma y evaluación de riesgos, resulta ser imprescindible para que los chicos puedan tener herramientas de detección. Pero eso no basta. Una vez que se tiene detectado al sujeto en riesgo, hacen falta profesionales o instituciones para la canalización. Es ahí donde no siempre se puede contar con las suficientes redes de apoyo interinstitucionales para que el sujeto pueda ser puesto a salvo. En Guanajuato, recién en el año 2007 se creo una línea de atención a crisis psicológicas, que funciona las 24 horas. Antes de ello, la línea
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · de emergencias sólo funcionaba dependiendo de la localidad de residencia, debido a que no todo el personal se encontraba capacitado para atender este tipo de emergencias. Dicha línea de atención depende de la Secretaría de Salud de Guanajuato, como también dependen algunos centros de atención ambulatoria a la salud mental, donde se atienden casos de suicidio. Sin embargo, los recursos siguen siendo insuficientes. Por su parte, la Asociación Mexicana de Suicidología (creada en el 2006), realiza labores de prevención, atención y capacitación, que tampoco resultan suficientes ya que es una Asociación Civil, conformadas con profesionistas de la academia, que no cuenta con suficientes recursos para brindar la cobertura que se requiere. Por si fuera poco, las instituciones de salud pública no siempre cuentan con personal debidamente capacitado, a pesar de que en muchos casos, realizan sus mejores esfuerzos. El número de psicólogos trabajando en las instituciones públicas de salud es muy bajo en relación a la demanda de atención. Dificulta una adecuada atención el hecho de que casi todas las instituciones públicas de salud y asistencia social, trabajan de lunes a viernes en un horario de 8 am. a 4 pm, por lo que no resulta posible hacer ninguna canalización de urgencia fuera de ese horario. La única alternativa, pudiera ser el único hospital psiquiátrico del estado (ubicado a más de 300 km. de alguna de las localidades más afectadas), pero es un hospital que no recibe menores de edad. En conclusión, no existe prácticamente ningún lugar donde canalizar y atender de inmediato a un adolescente en riesgo. Así planteado el panorama, se desprende fácilmente la conclusión de que se necesita un mayor número y variedad de programas de prevención y atención. Una plataforma posible, resultan ser las instituciones educativas, donde existe un gran número de jóvenes con los cuales se pueden aplicar programas de prevención. Una propuesta de trabajo se encuentra actualmente en desarrollo, es el Curso-taller Acompañando la Vida. Se trata de un programa que pretende ser un complemento del taller Salvando Vidas, y que apunta a sensibilizar y capacitar a los profesores no sólo en la detección de alumnos en riesgos, sino también en el abordaje inicial, desde un modelo de la intervención en crisis. Como adulto responsable de la educación integral de los alumnos, el profesor puede implementar medidas que van más allá de las que pueda desarrollar el par de un adolescente. En un futuro cercano, pensamos continuar
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con otra arista importante en la prevención, como lo son los padres, pero aún no se cuenta con una estrategia de capacitación para ellos. Sin embargo, la prevención no alcanza, si no tenemos modelos de atención implementados en las instituciones. La experiencia nos muestra que el mejor trabajo es aquel que se puede realizar colegiadamente, en equipos interdisciplinarios e interinstitucionalmente. Un fenómeno tan complejo como el suicidio, no puede ser atendido únicamente desde la psicología o desde la psiquiatría: hacen falta muchos otros trabajadores de la salud y de las ciencias sociales. El Programa de Desarrollo Personal Desde el año 2000 y hasta el año 2009, el Programa de Desarrollo Personal, dependiente de la Dirección de Desarrollo Estudiantil de la Universidad de Guanajuato trabajó en pro de la salud mental y el crecimiento del potencial de los estudiantes de la universidad. Con una población aproximada de veinte mil estudiantes diseminados por todo el estado, en sus diferentes preparatorias y facultades, la tarea podría haber sido imposible, si pensamos que el máximo equipo de salud mental que se pudo formar, lo conformaron 31 psicólogos y un psiquiatra.
Figura 1. Estado de Guanajuato: distribución geográfica de las facultades y preparatorias de la Universidad de Guanajuato
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Figura 2. Esquema del Sub-Programa de Prevención de la Depresión y el Suicidio
No obstante, el Programa se puso en varias ocasiones a prueba para dar contención a las diferentes problemáticas de salud que se presentan en los estudiantes, demostrando que no es tan importante el número de profesionales, ni las distancias que nos separan, sino la capacidad de hacer equipo y trabajar en red. Específicamente, en el tema de suicidio, el Programa de Desarrollo Personal, contaba con un Sub-programa de Prevención de la Depresión y el Suicidio, con diferentes estrategias de prevención, atención, postvención y canalización. La prevención estaba a cargo del equipo de psicólogos del Programa de Desarrollo Personal. Cabe mencionar que las Unidades Académicas, también podían tener psicólogos contratados que, aunque no pertenecían directamente al Programa, podían colaborar y/o servir de enlace para la realización de actividades. Además de contar con psicólogos, también se contaba con al menos una enfermera de tiempo completo en cada una de las unidades académicas. Las Unidades Académicas de Guanajuato, contaban además con Orientadores Educativos, quienes trabajaban en conjunto con los psicólogos. Cuando una Unidad Académica no contaba con psicólogo propio, el que estaba más cercano se hacía cargo de dicha población. Es así que cualquiera de ellos podía solicitar actividades de prevención para su Unidad Académica o actividades de postvención cuando el suicidio ya se había producido, así como apoyo para la atención o supervisión. La atención siempre fue gratuita para los estudiantes,
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · quienes podían solicitar el servicio de atención psicológica siempre que ellos quisieran, teniendo derecho a un promedio de diez sesiones. Sin embargo, para el caso de suicidio, cuando el estudiante no tenía los medios económicos para pagar una psicoterapia, un psicólogo del Programa se hacía cargo de la atención del estudiante (bajo supervisión) hasta que éste se encontraba fuera de riesgo.
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · de resultados epidemiológicos de sus nuevos estudiantes. Esto permitía implementar estrategias preventivas, en aquellas Unidades Académicas donde sus directores estuvieran más sensibles con la necesidad de atención psicológica de sus estudiantes. c) Detección de riesgo en consulta: ya sea porque el alumno solicitara el servicio o porque, estando en el servicio, el psicólogo detectara un riesgo inminente de suicidio. 2) Capacitación: durante muchos años, el equipo funcionó brindando capacitaciones periódicas con expertos en Suicidio para los psicólogos, orientadores y psiquiatra. A su vez, siempre que fuera posible, se brindaban cursos de capacitación a tutores y profesores, de las Unidades Académicas más afectadas. 3) Material informativo: el material se diseñaba en diferentes formatos y se entregaba por diferentes rutas, fundamentalmente a los estudiantes, pero también para los profesores. a) Material impreso: este podía ser muy variado y acompañar alguna otra estrategia de prevención. i)
Figura 3. Esquema de la estrategia de prevención
Estrategias de prevención A continuación se detallan algunos ejemplos de las estrategias de prevención implementadas por el Programa durante los años que permaneció activo: 1) Diagnóstico: ninguna buena prevención es posible sin un diagnóstico claro y oportuno. En este sentido, se realizaban tres actividades principalmente: a) Diagnóstico bio-psico-social: escalas diagnósticas en diferentes problemáticas (depresión, suicidio, ansiedad, adicciones, etc.) que eran aplicadas a todos los alumnos de primer ingreso a la preparatoria o licenciatura. b) Devolución del diagnóstico: una vez que se tenían los resultados, se seleccionaban los alumnos de mayor riesgo para darles una devolución personal, en la que el psicólogo buscaba detectar o generar conciencia de enfermedad para que el alumno asistiera a un proceso de orientación psicológica. Por otro lado, cada Unidad Académica recibía una devolución
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Guía del Bienestar Universitario: contenía información de prevención y detección de riesgos (autoaplicable), en diferentes temáticas de salud y educación, entre las que estaban la depresión, la ansiedad y el suicidio. El material de la Guía se actualizaba y entregaba cada año en un original impreso. ii)
Trípticos: cada conferencia, campaña o stand informativo era ocasión para entregarlos. iii)
Guía Rápida para Tutores: como parte del Protocolo de Atención, se socializaba entre los tutores de la Unidades Académicas un diagrama de flujo donde se explicaba claramente los pasos a seguir en el caso de haber detectado un estudiante en riesgo. b) Material virtual: en los últimos años, el portal de alumnos de la página web de la Universidad, permitía el acceso a material informativo. i)
Guía del Bienestar Universitario: la misma guía impresa, se podía consultar, en cualquier momento, en la página de la Universidad. ii)
Información de prevención de suicidio: se contaba con un material práctico dirigido tanto a estudiantes en riesgo como a sus amigos. El mismo contenía información de detección y qué hacer en casos de sentirse en riesgo o tener un compañero en riesgo, así como información general, por ejemplo, de mitos sobre el suicidio.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · 4) Conferencias: ya sea porque el psicólogo de la Unidad Académica lo solicitara, o su director, las conferencias fueron una estrategia que se implementó durante algún tiempo. A ellas asistían fundamentalmente estudiantes, pero también se convocaba a profesores. Sin embargo, pronto cayeron en desuso ya que, como estrategia preventiva, no era lo suficientemente eficaz porque los alumnos tomaban fácilmente una actitud pasiva y no lograban ser lo suficientemente sensibilizados. 5) Campañas: este tipo de estrategias eran implementadas, a lo sumo, una vez al año en algunas Unidades Académicas, ya que implican mucho organización y tiempo. Las campañas solían durar entre tres y cinco días, y en ellas se desarrollaban diferentes actividades preventivas de las que aquí se mencionan. Debido a que hacer una Campaña de Prevención del Suicidio, hubiera implicado mucha resistencia entre los directores de las Unidades Académicas, que siempre preferían pensar que en su escuela no había “ese tipo de problemas”, lo que solíamos hacer era realizar actividades mucho más abarcativas en temas de prevención en salud mental, pero siempre incluyendo actividades preventivas del suicidio. Algunas de las actividades que incluía una campañas, son las siguientes: a) Stand informativo: colocado en un lugar estratégico de la Unidad Académica, el stand brindaba información pertinente y útil, con un lenguaje dirigido a los estudiantes, que se acompañaba de material impreso, el cual se entrega a todos los que se acercaban. b) Stand interactivo: a diferencia del anterior, éste invitaba al estudiante a tener una participación más activa, involucrándose en una breve actividad lúdica de sensibilización sobre la problemática que el stand abordaba. c) Rally: de características netamente lúdicas, cada base del rally buscaba sensibilizar en diferentes aspectos sobre el suicidio. Así por ejemplo, una base trabajaba los mitos, otra base los factores de riesgo, otra base los motivos para el suicidio, etc. d) Talleres: ya sea que se impartiera el Taller Salvando Vidas o cualquier otro diseño más breve, los talleres siempre son una estrategia preventiva muy bien recibida por los estudiantes y que además han funcionado como una excelente herramienta de detección de riesgos. e) Mesas redondas: con el objetivo de dialogar a partir de preguntas disparadoras, las mesas redondas buscan reunir un grupo de estudiantes que, voluntariamente, se inscriben en ellas para participar activamente discutiendo sobre el tema y proponiendo modalidades preventivas más acorde a sus intereses.
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · f) Buzón de secretos: esta estrategia funciona como una estrategia de diagnóstico cualitativo y permite acceder a información que resulta a veces muy difícil de obtener por otros medios. Se diseñan papeletas para el buzón en las que se invita a los alumnos a contarnos un secreto que no hayan compartido con nadie. Adicionalmente, el formato permitía que alumno dejara sus datos para contacto, si es que deseaba una entrevista con el psicólogo. Esta estrategia nos permitió detectar a muchos alumnos en riesgo de suicidio así como conocer los motivos por los cuales habían llegado a ello. g) Muros de expresión: con la modalidad de frases incompletas, el muro de expresión se diseñaba colocando grandes papeles en algunas paredes estratégicas, donde los alumnos podían llegar a escribir con un marcador lo que ellos quisieran para completar la frase. Esta es otra estrategia de diagnóstico cualitativo y de detección indirecto, pero que no permite la identificación de estudiantes específicos en riesgo, ya que es completamente anónima. Alguna de las frases utilizadas fueron: “me siento triste cuando…”, “me siento solo/a cuando…”, “tengo miedo cuando…”. h) Actividades culturales: basada en un modelo de cambio de actitudes y apoyándonos en la sociedad de alumnos de cada licenciatura o preparatoria, se invitaba a participar a un grupo cultural (música, teatro, danza, etc.) en la cual los estudiantes artistas se comprometía a compartir un mensaje de prevención. Esta actividad solía usarse al principio o al final de la campaña. i) Proyección de cortometrajes: las estrategias visuales, son una buena modalidad de sensibilización y prevención con jóvenes, debido a que se acercan mucho a su cotidianeidad. De esta manera, se proyecta un cortometraje y luego uno o varios psicólogos dirigen un diálogo de reflexión con los participantes. 6) Talleres: durante muchos años se trabajó con talleres de prevención del suicidio. Cuando se contó con el Taller Salvando Vidas, se procuraba ofrecer cada año al menos en las preparatorias de toda la Universidad 7) Encuentro por el Potencial Universitario: a diferencia de todas las estrategias anteriores, este tipo de magno evento, se realizaba una vez al año, e involucraba a todos los estudiantes de la Universidad, quienes acudían a la ciudad de Guanajuato a participar en todo lo que el encuentro ofrecía. El mismo tenía actividades muy similares a las de la Campaña, a diferencia de que incluía una macro dinámica grupal de apertura y cierre. Asimismo, cada año, el Encuentro tenía un tema eje diferente, el cual podía ser la comunicación, las relaciones interpersonales, el liderazgo, etc. Esta es la única
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · actividad participativa de prevención en donde los estudiantes pagaban una inscripción, ya que se invitaba a algunos ponentes externos a la Universidad. Aunque el evento nunca estuvo exclusivamente dedicado a al prevención del suicidio (por las mismas razones que se explicaron en relación a las Campañas), siempre se incluían diferentes tipos de actividades preventivas en torno a la depresión y el suicidio.
Conclusiones En el año 2009, la Universidad de Guanajuato sufre una reestructura administrativa, donde se descentraliza en cuatro campus y el Programa de Desarrollo Personal se desmiembra o diluye en actividades asiladas, no coordinadas con toda la Universidad. Durante su tiempo de duración, tuvimos oportunidad de brindar apoyo en muchos casos de estudiantes en alto riesgo, así como en actividades de prevención y/o postvención, en donde conjuntábamos esfuerzos para intervenir grupalmente con todos los estudiantes de la Unidad Académica, con los amigos más cercanos al fallecido, con el grupo de profesores y directivos, así como con la familia (cuando se nos solicitaba). A pesar de que el Programa no se encuentre activo actualmente, es grato compartir la experiencia asegurando que el trabajo intrauniversitario y en equipo en pro de la salud mental, entendida como “una adaptación activa a la realidad” (Pichón Rivière), sí impacta y sí funciona para la prevención de la conducta suicida en jóvenes.
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · Referencias bibliográficas Chávez Hernández, A. M., & Macías García, L. F. (2008). Modelo psicoeducativo para la prevención del suicidio en jóvenes. Salud Mental , 31 (3), 197-203. Chávez Hernández, A., Cortés Villanueva, M., Hermosillo Muñoz, C., & Medina Nuñez, M. (2008). Prevención del Suicidio en Jóvenes: Salvando Vidas. Guanajuato: Trillas. INEGI. (2007). Instituo Nacional de Estadísticas y Geografia. Recuperado el 12 de Diciembre de 2007, de http://www.inegi.gob.mx OMS. (12 de Diciembre de 2001). Prevención del Suicidio. Un documento para docentes y demás personal institucional. WHO/NMH/MBD/00.3. Recuperado el 12 de Diciembre de 2007, de Organizacación Panamericana de la Salud: http://www.who.int/mental_health/media/en/63.pdf OMS. (1999). SUPRE-MISS. Recuperado el 12 de Diciembre de 2007, de Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/mental_health/ prevention/suicide/supre_miss_protocol_spanish.pdf OPS. (14 de septiembre de 2009). Organización Panamericana de la Salud. Recuperado el 9 de marzo de 2011, de Centro de noticias OPS: http://www. ops.org.bo/servicios/?DB=B&S11=18130&SE=SN
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El macrocontexto como estructurante para el riesgo suicida en los adolescentes Isabel de la A. Valadez Figueroa1
Introducción En el mundo que nos rodea han aparecido en los últimos 15 años incrementos considerables de la tasa de suicidio, eso quiere decir que no solamente se suicidan más personas en relación al número de habitantes, sino que además estas persona representan más suicidas de los que solía haber en los distintos grupos de edad y también en la proporción de hombres y mujeres por grupos de edad. El Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud, elaborado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), identificó a la violencia auto infligida como uno de los padecimientos sustanciales que deben enfrentar las sociedades modernas, (Krug EG, Mercy JA., Dahlber LL. Zwi AB. 2002). Dicho informe muestra en forma sucinta que las tasas de suicidio consumado en México son de las más bajas en el mundo (la tercera más baja en las Américas). Sin embargo, la misma OMS había mostrado en su informe previo de 2001 que México mostraba un incremento de 62% en su tasa de mortalidad por suicidio en los últimos 15 años. En una comparación internacional México fue el sexto país con tasas de crecimiento más altas para el suicidio en el periodo 1980- 1999, con un crecimiento de 90.3% en los hombres y de 25.0% en las mujeres. (Levi F., La Vecchia C., Lucchini F., Negri E. Saxena S et al. 2003). El incremento del suicidio entre 1990 y 2000 fue de 150% para los mexicanos entre los 5-14 años y de 74% para aquéllos entre los 15-24 años, lo que representa el incremento más grande entre 28 países investigados. (Bridge JA., Goldstein TR., Brent DA. (2006). La población mexicana de 15-24 años de edad es hoy día de las más afectada, para 2007 representó el 28 % del total de muertes ocurridas 1 Profesora investigadora de la Universidad de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio ·
por suicidio en México, ocupando las 10 primeras causas de muerte en este grupo de edad. En el grupo de de 5 a 14 años de edad fue la octava causa de muerte en varones y la décima en mujeres, para el grupo de 15 a 19 años fue la cuarta causa de muerte en los hombres y la segunda causa en mujeres. (Sistema Nacional de Información en Salud, 2009). Lugar que ocupa como causa de muerte
Grupos de población
Octavo lugar
Varones 5-14 años
Decimo lugar
Mujeres 5-14 años
Cuarto lugar
Varones 15- 19 años
Segundo lugar
Mujeres 15-19 años
Fuente: SS Sistema Nacional de Información en Salud, 2009. México
Cuadro 1. El suicidio es una de las primeras 10 causas de muerte en jóvenes, 2007
En la revisión de certificados de defunción registrados en México de 1979 a 2005, se observa un aumento progresivo de muerte por suicidio en los grupos de edad de 15 a 19 y de 10 a 14 años. Específicamente para el sexo masculino se presentaron picos en el periodo de 1994 a 2000 en los grupos de 10 a 14 años y de 15 a 19 años, incrementándose a partir de 1995 y estando en ascenso progresivo hasta 2005. Para el sexo femenino ambos grupos tanto de 15 a 19 como de 10 a 14 años presentan ascenso progresivo a partir de 1993 (Sistema Nacional de Información en Salud, 2007). (Graficas 1 y 2). Siendo notoria la diferencia de sexo, en todos los grupos de edad la mortalidad fue mayor en hombres que en mujeres, con una razón de 4.72. Asimismo los intentos de suicidio ocurridos en México se concentran en seis entidades federativas, ya que 79.7% de los actos se registraron en Durango (20.3%), Coahuila de Zaragoza (17.6%), Yucatán (13.1%), Nuevo León (12.6%), Jalisco (9.9%) y Distrito Federal (6.3%). El aumento pronunciado de las tasas de suicidio registra picos que coinciden con crisis económicas, de tal suerte que los suicidios y los intentos suicidas no son fenómenos ajenos a los marcos sociales en los
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que acontecen: dichos marcos se constituyen por los factores económicos, sociales y culturales que se encuentran implicados, los cuales actúan como elementos que pueden favorece la emergencia de comportamientos suicidas. El impacto de los factores socioculturales puede ser particularmente destacado porque esta fase de la vida se caracteriza por unas demandas y unas necesidades crecientes de integración en las estructuras sociales, políticas y económicas que le rodean, así como un esfuerzo general por adaptarse a las condiciones medioambientales existentes (Havighurst, 1948). En la medida en que estos suicidios han aparecido, también ha sido posible detectar la fragilidad frente al suicidio o la propensión a que se ven expuestos algunos sectores de la población:¿Porque ese incremento de suicidios entre los jóvenes y el surgimiento impresionante del número de niños que empieza a suicidarse en los años recientes? Acaso se trata de un problema temporal y pasajero o más bien de la parte visible de profundas transformaciones en el ámbito de la vida comunitaria y cultural, a la vista de los procesos de empobrecimiento y modernidad que viene juntos pero no con el mismo signo para todos. La presente comunicación pretende ser una reflexión sobre el papel del riesgo en las sociedades occidentales avanzadas, en concreto el objetivo es resaltar cómo desde el análisis del riesgo2 y la vulnerabilidad podríamos llegar a establecer un nuevo esquema de desigualdad social. Hablamos de riesgo, no en su acepción de riesgo natural o de riesgos derivados de la manipulación de esa naturaleza por el hombre, sino de “riesgos sociales”, entendidos como aquellas situaciones socioeconómicas que generan riesgo. Es en un contexto de globalización -que no es un proceso homogéneo para todos los países del mundo, y que no necesariamente conduce a la equiparación de todas las naciones a los niveles de progreso y bienestar que se supone- que la supremacía del capital, legitima la falta de límites del capital, y la destructividad de su acción dominante sobre las condiciones de vida de los seres humanos y de la naturaleza. No me refiero necesariamente a los riesgos físicos y químicos sobre el medio ambiente, sino aquellos que las prácticas productivas, los ajustes económicos y la dependencia de los estados sobre las decisiones corporativas generan en el debilitamiento de las instancias de protección 2 La idea de riesgo es utilizada con sentidos diversos en función de los intereses y objetivos que se persigan en los ámbitos especializados que recurren a este dispositivo conceptual.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · y de control sobre los riesgos que estas mismas decisiones generan, es decir a los procesos institucionales y culturales de producción de sentido y de significaciones. En este sentido, no hablamos de riesgo sólo cuando su acaecimiento implique pérdidas objetivas en el bienestar social de las personas, sino también cuando se produzca una percepción subjetiva de vulnerabilidad. A partir de estas consideraciones de base se desarrollará una serie de ideas a lo largo de este texto. En concreto, la reflexión sobre la influencia de los “riesgos sociales” sobre un grupo humano como lo es la adolescencia, en términos de desigualdad (posición jerárquica relativa respecto al conjunto de una sociedad dada, que conlleva al comportamiento suicida. En nuestro análisis partiremos de la consideración de factores sociales como todos aquellos elementos vinculados a la sociedad humana (independiente de su naturaleza) son capaces de incidir en el estado de salud mental de la población adolescente en los distintos niveles de la organización social. La adolescencia La adolescencia es un proceso históricosocial, enmarcado culturalmente, resultado de la interacción entre procesos biopsicosociales, modelos socioeconómicos e influencias culturales específicas, de modo que el comportamiento del individuo es modelado y reforzado por interacciones mutuas y dinámicas con los entornos físicos y sociales, que van más allá del entorno inmediato, incluyendo entornos más amplios y sus respectivas influencias o interconexiones. Para el adolescente, la experiencia en pos de la identidad, es muy compleja, porque en ella intervienen las personas, con toda su complejidad, y entran en juego los sistemas de relaciones y modelos sociales y culturales. Se trata de un proceso de cambio, lleno de inestabilidad e inquietud, en el que el sujeto adolescente busca modelos y referencias para autoafirmarse como un “yo” independiente. Es de resaltar la importancia de la tarea fundamental de la adolescencia la cual la resumo en tres situaciones: 1º La construcción de una identidad positiva propia y diferenciada, 2º la adquisición de autonomía y 3º la elaboración de un proyecto vital en sus distintas esferas.
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · Los adolescentes en su periodo de definición personal necesitan de referencias y referentes, de acciones simbólicas, de iconos, de valores y significados atribuidos, que en sus condiciones de inestabilidad actúen como elementos que contribuyan a dar sentido a sus búsquedas. Están obligados a hallar una identidad cuya consecución se va forjando, ya sea bajo la forma de conformidad acrítica, de asimilación singularizada, o de rechazo sistemático de lo establecido. Así mismo deben tener la posibilidad de enunciar un proyecto identiticatorio, el cual tiene que ver la posibilidad de una salida al mundo exogámico, con el lugar que la cultura y el campo social le puedan ofertar. Para el adolescente, la experiencia en pos de la identidad, es muy compleja, porque en ella intervienen las personas, con toda su complejidad, y entran en juego los sistemas de relaciones y modelos sociales y culturales. Se trata de un proceso de cambio, lleno de inestabilidad e inquietud, en el que el sujeto adolescente busca modelos y referencias para autoafirmarse como un “yo” independiente. Resulta claro que la inestabilidad del proceso adolescente aumenta con la inestabilidad de estos entornos y la presencia de alteraciones en estos, pueden generar un desequilibrio del desarrollo psicosocial que conduce a un incremento del riesgo para la presencia del fenómeno suicida. Si es difícil pasar por un periodo de cambio y reestructuración, como lo es la adolescencia, lo es más en una era de cambio y transición radical como la nuestra, y la dificultad se incrementa cuando la crisis del mundo limita notablemente las perspectivas de desarrollo individual y social. Desde esta perspectiva en la comprensión de los determinantes del fenómeno del suicidio debe tenerse en cuenta que en él toman parte tanto procesos estrictamente biológicos, como procesos psicológicos, (que hacen referencia a los procesos subjetivos que constituyen la personalidad de los adolescentes), de igual manera los procesos estructurales socioculturales (que se originan en las fuerzas de relaciones sociales y productivas y consecuentemente, condicionan la organización de otros procesos y de las instituciones) que participan en su producción. Determinaciones socioculturales: macrocontexto La globalización engloba un proceso de creciente internacionalización del capital financiero, industrial y comercial, nuevas relaciones políticas
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · internacionales y el surgimiento de nuevos procesos productivos, distributivos y de consumo deslocalizados geográficamente, una expansión y uso intensivo de la tecnología sin precedentes. Globalidad y globalización, constituyen una dialéctica que permite explicar el conjunto de profundas transformaciones estructurales en la producción material, la estructura social, el sistema de dominación y el mundo sociocultural del modo de producción capitalista. En las que se modifican: Las costumbres, los patrones de conducta, los modos de vida de los individuos y de los grupos sociales. Casi todas las sociedades son atravesadas por el proceso de globalización de la economía, no obstante, la gran diferencia, entonces, reside en la proporción de la población que se incorpora al nuevo modelo y en el papel jugado por cada segmento del sistema en ese proceso de incorporación. La globalización en México ha traído consecuencias en lo económico, lo político, en lo social y en lo cultural. En lo económico, por ejemplo: debido a que ante las nuevas reglas de competencia las empresas se ven llamadas a “buscar formas para aumentar sus ventajas comparativas”, las primeras líneas de acción que se han tomado han sido la reducción de los niveles salariales, la modificación de las reglas del mercado laboral, la reducción de las cargas fiscales para los inversionistas y productores, y su aumento para los consumidores. Pero ha sido la globalización financiera, la que peor ha golpeado a la economía mexicana, debido a que eta globalización provoca la ampliación de la vulnerabilidad de los países pobres y endeudados “al depender cada vez más de capitales extranjeros volátiles con los que es muy difícil renegociar deudas, en razón de su alto grado de dispersión y fragmentación”. En México, con la implementación de políticas de ajuste y estabilización económica durante la década de los 80, el país registro un crecimiento acelerado de la pobreza, la sociedad se polarizó y se incrementó la desigualdad social. La crisis actual, resultado de la desregulación financiera de las económicas globales, profundiza la tendencia observada en la disminución de la actividad económica, lo que se traduce en un aumento del desempleo, pérdida acelerada del ingreso y una mayor inflación general que, en conjunto deteriora aun mas las condiciones de vida, la salud y la alimentación de la población, particularmente los
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · grupos sociales subalternos. Por su parte, la crisis mexicana de 19943 más el efecto tequila4, asociada al tratado de Libre Comercio y la introducción del narcotráfico en el sistema financiero para adquirir acciones y así lavar dinero, son dos ejemplos de vulnerabilidad introducida por la globalización financiera. En cuanto a las consecuencias sociales que en México la globalización provoca, podemos enumerar en primer lugar el aumento en la migración de la gente de campo que no encuentra oportunidades de trabajo y empleo en sus regiones, así como el incremento de la competencia al interior de la Nación entre regiones rivales y el consecuente debilitamiento de los lazos de solidaridad hacia los espacios del territorio nacional que estén en desventaja. Esto, a su vez, provoca presiones para que el Estado intervenga con “políticas públicas que sean capaces de contrarrestar la expansión de la desigualdad regional, económica y social”. La expansión del sector informal, la proliferación de los microestablecimientos industriales, comerciales y de servicios, y la caída de la industria manufacturera frente a los servicios, son otras tres consecuencias notorias que la mundialización provoca en el México social. Culturalmente, la globalización podría “pasar de lado por el México multicultural, sin modificar su actual estado de marginación económica y social”, o repercutir en las comunidades étnicas de dos maneras opuestas La primera prevé la desintegración y/o disolución de las diferentes culturas, ya sea mediante el despojo de sus territorios o por la creciente migración urbana. La segunda pronostica la reintegración al proceso de modernización “a partir de la incorporación creativa de la innovación y de un cambio selectivo, económico y cultural, desde la lógica de su propia identidad”. 3 La crisis económica de México de 1994 fue una crisis iniciada en México de repercusiones mundiales. Fue provocada por la falta de reservas internacionales, causando la devaluación del peso durante los primeros días de la presidencia de Ernesto Zedillo. afectó sobremanera a los mercados financieros del mundo. La moneda mexicana perdió valor por más del 93%.A unas semanas del inicio del proceso de devaluación de la moneda mexicana, el entonces presidente de los Estados Unidos, Bill Clinton, solicitó al Congreso de su país la autorización de una línea de crédito por $20 mil millones de dólares para el Gobierno Mexicano que le permitieran garantizar a sus acreedores el cumplimiento cabal de sus compromisos financieros denominados en dólares. 4 En el contexto internacional, las consecuencias económicas de esta crisis se denominaron “Efecto Tequila”. En México también se le conoce como el “Error de diciembre”, una frase acuñada por el ex presidente mexicano Carlos Salinas de Gortari para atribuir la crisis a las presuntas malas decisiones de la administración entrante de Ernesto Zedillo Ponce de León y no a la política económica de su sexenio.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · En lo político la globalización repercute principalmente provocando nuevos cuestionamientos al concepto de soberanía y nuevas y mayores presiones exteriores que modifican radicalmente a los Estados-Nación. Desde el punto de vista de la exclusión, en nuestras sociedades están apareciendo, junto a los excluidos sociales, grandes zonas grises de vulnerabilidad social en donde se incluyen millones de personas. Los signos visibles de esta situación radican según Tezanos en el crecimiento de las desigualdades en el conjunto del planeta, la concentración del poder y la riqueza en pocas manos, el aumento de las necesidades y carencias en todo el mundo, las regresiones sociales de grandes zonas del planeta y el aumento del paro y de la precarización laboral. Es precisamente en el entorno del trabajo donde se encuentran las tendencias más preocupantes: segmentación ocupacional, aumento del paro estructural, deterioro de las condiciones de trabajo y precarización laboral. La precariedad de las relaciones y condiciones laborales conlleva vulnerabilidad social de amplios sectores de la población y al debilitamiento del trabajo como uno de los mecanismos básicos de integración y movilidad social. Esta situación se torna más dramática cuando se trata de la población juvenil que ingresa a temprana edad al mercado de trabajo, en un contexto de escasez de empleos y desregulación de las relaciones, la fuerza de trabajo más joven está expuesta a condiciones laborales extremadamente precarias, que los expone a una situación de vulnerabilidad o incluso exclusión laboral al erosionar las vías de integración social. Son tantos y tan rápidos los cambios que se vienen produciendo en las últimas décadas que las formas en que los sujetos establecen y definen sus vínculos, organizan su convivencia, ha generado movimientos de lugar a los distintos sectores sociales, cambiando el orden político, la relación del Estado con el mercado, los actores, las posiciones de fuerza, la familia, la escuela, teniendo un profundo efecto en la vida de los adolescentes. Esta reestructuración en general de la sociedad, no es una adaptación a nuevas condiciones sino de un proceso de desinstitucionalización, que señala un movimiento más profundo de manera totalmente de considerar las relaciones entre normas, valores, e individuos, es decir una cosmovisión absolutamente distinta de concebir la socialización. El colectivo de los adolescentes se ve afectado por estos fenómenos de cambio social, ya que los cambios estructurales, socioeconómicos y
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · culturales son los que definen sus procesos de socialización delimitando a su vez las dificultades que se pueden encontrar. Mecanismos específicos por los cuales las condiciones societales influyen en la salud mental del adolescente y elementos de la globalización generadores de riesgo Considero que estos mecanismos radican en dos situaciones nodales para la vida del adolescente: ·· Proceso de construcción y afirmación de la subjetividad ·· El debilitamiento de sistemas referenciales cercanos: familia, escuela, y entornos vecinales y escolares A través del proceso de construcción y afirmación de la subjetividad En toda caracterización psicológica, sociológica, antropológica, la adolescencia ha sido considerada como etapa crítica o calificada como momento o crisis vital de alto impacto en la constitución subjetiva. La subjetividad hace alusión a la posibilidad que tiene el sujeto de percibir a partir de la experiencia, se puede determinar como aquel lenguaje basado y desarrollado de acuerdo con el punto de vista del sujeto, el cual está influenciado por los intereses y deseos particulares que se presentan en su cotidianidad. En este sentido, se podría plantear que ella en sí misma hace alusión al modo como el sujeto siente y piensa lo que hace, llegando a la condición de desentrañar aspectos que engloban la experiencia humana, los cuales son únicos para la persona que la vive, ya que todo ello está influenciado por cambios sociales y por diferentes momentos históricos que le toca vivir al sujeto a lo largo de su vida La subjetividad, como interioridad, como constructo, como modo particular, único y singular de mirar, comprender, pensar, adaptar, usar, recrear, innovar, se construye y ese proceso de construcción entraña el misterio de la humanización, en el cual familia y escuela asumen un rol fundante. La constitución de la subjetividad supone mecanismos complejos, para hacerla posible es necesario de la presencia de instituciones que hagan de sostén, tanto en sus aspectos subjetivos, como biológicos y sociales. La presencia de las instituciones va a posibilitar
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · que los sujetos puedan acceder a ellas, y van a ser constituidos o conformados por ellas. De tal suerte que podemos decir que la subjetividad se desarrolla como producto de la confluencia de factores internos al individuo, relaciones humanas estructurantes y medio social circundante inmediato y amplio. De esta forma el adolescente configura un pensamiento propio, es decir un pensamiento propio de cada persona, podríamos decir que es del punto de vista que uno ve y opina sobre determinados temas o todos los temas, o de la propia vida. La subjetividad, que es siempre social, está estrechamente vinculada con la cultura, en una relación recíproca de mutua interacción. La subjetividad es cultura singularizada y la cultura es la subjetividad en cuanto se objetiva. En esta correlación, la cultura construye una subjetivad peculiar, que en el dominio de la imagen, dará lugar a una subjetividad tipificada por ella. Plantearse la construcción de la subjetividad es interrogarse por los sentidos, las significaciones y los valores que produce determinada cultura, por su forma de apropiación por parte de los sujetos que la integran y por la orientación que dan a sus acciones. No puede, entonces, desvincularse la subjetividad de la cultura. Dos de las tendencias en donde se observa el impacto de la globalización y que inciden directamente en el adolescente, se refieren a la transformación de la cultura que tiene que ver en la relación entre Cultura y Economía, y la relación entre Cultura y Sociedad. Los cambios de la cultura actual han creado un nuevo contexto, en donde los individuos han tenido que enfrentarse a nuevas maneras de vincularse en lo social, con los otros. Esto ha traído a nivel subjetivo (singular), transformaciones, sobretodo en la manera como estos sujetos establecen lazos sociales, creando nuevos agrupamientos sociales en donde la exclusión y la marginalidad son la constante y el individualismo extremo impera Cultura y Economía: La sujeción de la cultura a la lógica economicista no atañe solo al reparto del mercado cultural, también influye directamente en la evolución de la sustancia misma de las culturas. La generalización y popularización a escala mundial de los valores de la sociedad de consumo, (el abandono del compromiso social, político y moral de las elites en la búsqueda del triunfo personal) iniciada hace varios decenios, provocan un verdadero cambio de mentalidades, de costumbres y de ética, como son el rechazo de valores, tradiciones y
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · conocimientos, aparentemente difíciles de convertir en éxito, por carecer de interés y sentido. Esta sociedad de consumo promueve la dependencia social e individual con respecto a los productos, a efectos de personalizarlo, de estimularlo a ser y de conseguirle un espacio de decisión y autonomía, en la medida que cubra la función de pertenencia al grupo de iguales. Estabiliza al adolescente como sujeto que difícilmente sea “algo” si no consume, por lo que se da una generación de adicción, con alejamiento de sus propias fantasías y sentimientos. Hablar de consumo hace referencia también al consumo de drogas, como herramienta relacional o de otro tipo. Al favorecer el consumismo, el cual se encuentra siempre relacionado el éxito social y personal con la adquisición de determinados productos, en determinados sectores de población adolescente con poco poder adquisitivo, es propiciador de sentimientos de frustración, cuando estos aun dependen de la economía familiar. Lo que trae aparejada una afectación en el adolescente del sentido de pertenencia, de la identidad, la afectividad y la sexualidad. Si se hace un diagnóstico de los significados que trasmiten los medios, salta a la vista que en ellos prevalece la incitación al consumo excesivo, el lucro, la exaltación desmedida de la juventud y la belleza como fuentes del éxito fácil, entre otros componentes habituales. También el ruido y las escenas violentas caracterizan las imágenes que ejercen su influencia en respuestas colectivas, generando un verdadero “desasosiego cultural”, sobre todo para los más jóvenes. En esta nueva cultura mediática los valores dominantes son el “individualismo” y el “hedonismo”,-los jóvenes construyen sus identidades cada vez más regidos por el consumo, la nada, y la violencia- el “presente inmediato”, el único tiempo que merece tenerse en cuenta, puesto que el pasado ya no interesa y el futuro es incierto. Tal fragmentación genera una desvinculación con el pasado, como una des-historización del sujeto, y con el futuro, como una ausencia de proyecto, construyendo una “identidad desarraigada y sin rumbo”. Estos medios audiovisuales son los que hoy construyen una subejtividad basada en un modelo de individuo degradado, reducido a un objeto de consumo, aislado de los semejantes y debilitando su capacidad de asombro. Los adolescentes se viven a sí mismos en función de los medios de comunicación, más por como son presentados en la sociedad , que por lo que realmente son y hacen, se comportan como los medios los
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · muestran : transgresores, consumidores, individualistas, muy probablemente movidos por la necesidad de identificarse con algo. La cultura audiovisual que se promueve la sociedad de consumo (cultura de la imagen) disminuye en los adolescentes la capacidad de abstracción, imaginación, creatividad, estimula la dependencia en espera de que algo los movilice, lo que es abiertamente compatible con los valores de esfuerzo, responsabilidad, disciplina. Dejando al adolescente desprovisto de herramientas para enfrentar las dificultades la vida. A su vez el proceso de socialización individualizadora, con la acentuación del egoísmo y la fragmentación de los lazos sociales, conlleva a una modificación de las formas básicas en las que los adolescentes establecen sus contactos personales. Propiciando un debilitamiento de los vínculos familiares, y la destrucción progresiva de los vínculos de sostén comunitario, lo que conlleva el fracaso en la satisfacción de la necesidad de relación con pares e íntimos. Lo que hace que se sientan solos entre individuos que persiguen su propia satisfacción, menoscabando su capacidad de afrontamiento de situaciones estresantes, deficiencias en la obtención de un sentido de comunidad y un sentimiento de pertenecía a una estructura social y colocando al adolescente ante la tarea de generar más solos que antes sentidos de vida para el mundo, y su vida. Cultura y Sociedad: La integración progresiva de una amplia franja de elites mundiales a una misma cultura global dominada por las problemáticas y los valores de las sociedades más avanzadas, produce el desmembramiento de muchas culturas nacionales, y deja en total vacio de sentido a sectores enteros de sociedades humanas. Crea, por lo tanto las condiciones para una deculturacion extendida, con la consiguiente emergencia de ciertas formas de barbarie, en el seno mismo de los grandes centros de civilización. Implica destrucción de culturas marginalizadas es decir de aquellas que no disponen de medios financieros para conectarse a las redes de comunicación globales, produciendo el desmembramiento de muchas culturas, creando condiciones de deculturacion extendida, despersonalización, propiciando vacios de sentido, con el peligro de encontrarse moral y culturalmente desposeídos, por la falta de culturas localmente ricas y dinámicas para poder funcionar, dar sentido, inspirar y promover la comunicación, se propicia la construcción de una alteridad, y como
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · caldo de cultivo para que pueda darse rebeldía, integrismos y la lógica de toda violencia declarada o escondida. El debilitamiento de sistemas referenciales cercanos: familia, escuela, y entornos vecinales y escolares Otro de los medios específicos por los cuales las condiciones societales influyen en la salud mental del adolescente, lo encontramos en el debilitamiento de los sistemas referenciales cercanos y de los grupos de pertenencia y referencia. Las formas como se relaciona con los otros cercanos e inmediatos los cuales le van a proporcionar claves de actuación en un sistema de valores y normas, tendientes a lograr la identidad, es decir la construcción social de los sujetos, sexual y de género, donde se vienen a reconocerse y ser reconocidos en una dialéctica con los otros. Desestabilización de la familia, transformación de los elementos conformantes de la familia clásica: Como sistema abierto, la familia, se ve afectada por las situaciones del entorno sociocultural y las relaciones entre los miembros del sistema familiar y el medio social. La familia fuerte y estable para toda la vida se difumina, se diluye la dimensión prospectiva de futuro de un proyecto posible, aparecen nuevas formar vinculares. Hay mutaciones y precarizaciones de los vínculos, hay nuevas expresiones de la sexualidad, presentándose una disociación entre sexualidad y reproducción entre pulsión y amor. A los cambios en el rol de maternaje se agrega un déficit de la función paterna, como función representante de los mandatos socioculturales. Se dice que en cuanto mayor es la precarización y rigidez en los vínculos familiares fundantes del psiquismo, como promotor de salud mental, mayor es su vulnerabilidad frente a dichos cambios, con efectos de desestructuración vincular e individual. Por otro lado, la familia, se encuentra inmersa en un medio donde el bajo nivel de vida, altas tasas de desempleo y el deterioro del salario prevalecen en una gran mayoría de ellas. Situaciones, que la impactan haciendo que los rubros más importantes pasen a ocupar la mayor parte del gasto familiar, restando la capacidad de cubrir otras áreas tales como el esparcimiento, la educación y la atención a la salud. Esto propicia la pérdida progresiva de la autoestima, y la degradación permanente de las pequeñas satisfacciones hogareñas. Así mismo estas dificultades económicas, perturban la capacidad de los padres para ser apoyadores
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · y comprometidos, lo que genera estilos de crianza coercitivos y distantes. Situación que trae aparejada una deficiente comunicación entre padres e hijos lo que va en detrimento del sentimiento de seguridad e incertidumbre, propiciador del crecimiento individual, que incide de manera destructiva en la elaboración de una identidad positiva. Una familia mal estructurada y conflictiva, con un ambiente familiar frustrante, es un punto débil que expone a uno de sus miembros a correr el riesgo de buscar soluciones equivocadas, el comportamiento autodestructivo se convierte en un medio de comunicación de sentimientos, demandas o súplicas que el adolescente no sabe o no puede expresar de otra manera, al carecer de una estrategia de afrontamiento más adecuada. Las escuelas transformadas en lugares enrejados e inhóspitos: Hoy día es ampliamente reconocido el papel de la educación como proceso antropogénico constituyente de la subjetividad humana; es decir, como espacio en el que los seres humanos se construyen a sí mismos tanto en lo colectivo como en lo individual, tanto en lo objetivo, como en lo subjetivo. En los últimos tiempos asistimos al deterioro progresivo de la convivencia escolar y a nadie se le oculta que el clima en algunos centros educativos se ha degradado y se han hecho más visibles aspectos como violencia, indisciplina, malos modales y actos disruptivos. En este clima de falta de respeto a los derechos personales, las agresiones entre compañeras/os se han incrementado. Este fracaso en la satisfacción de necesidades de relación con pares e íntimos, trae aparejada deficiencias en la obtención de un sentido de comunidad y en un sentimiento de pertenencia a una estructura social. Es preciso enfatizar y dejar bien claro es que esta relación de abuso, si se repite y se mantiene en el tiempo, produce, a la larga, consecuencias negativas tanto académicas como psicológicas e interpersonales, ya que afecta al desarrollo socioemocional de los/as implicados/as. Los estudios alertan de las fuertes repercusiones tanto en las víctimas (baja autoestima, depresión, ansiedad, rechazo de la situación escolar, mayor deseo de muerte, suicidio.) como en las y los agresores (que en estudios longitudinales de seguimiento se muestran con conductas antisociales y/o delictivas consolidadas). En el adolescente, la experiencia subjetiva de la soledad y el aislamiento social, es una sensación de rechazo y de no sentirse amado, que va acompañada de sentimientos de vacío o tristeza, debido al fracaso
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · en la satisfacción de necesidades de relación con pares e íntimos, lo que ocasiona deficiencias de un sentido de comunidad y un sentimiento de pertenencia a una estructura social. Los entornos escolares y vecinales como puntos de alto riesgo: Desde hace varios años que la inseguridad aparece como el problema sentido por la sociedad, el problema se sitúa en un proceso de descomposición que caracteriza la dinámica actual; en una estructura económica formal incapaz de satisfacer las necesidades básicas de la población y a un estado de derecho débil. Se señalan a los entornos como puntos de alto riesgo, por las bandas que controlan espacios, los pleitos entre estudiantes afuera del plantel y la obtención fácil de drogas, con escaso o nulo control de la zona. En los recorridos realizados de los entornos de algunas escuelas es fácil observar: tiendas enrejadas, graffitis, espacios pequeños y oscuros con maquinas de video, cafés internet en donde a adquieren información sobre la sexualidad y experimentan su primera relación (virtual) Abarrotes que disimulan la venta de cerveza, y en los cuales se vende cerveza a menores. Son espacios sin límites donde las pequeñas transgresiones están incorporadas a la cotidianidad de nuestros adolescentes, en donde la desconfianza, la violencia, la ilegalidad y la corrupción se han constituido en referentes del comportamiento social. Situaciones que destruyen el capital social, la confianza en las instituciones y en las demás personas. Propicia un ambiente de incivilidad, debilitando y/ o destruyendo las relaciones de cooperación entre los ciudadanos. Esta tolerancia social a la violencia, mina el sistema de normas y valores, que son fundamentos que dan sentido a la vida de los individuos, y se constituyen pilares del sistema social, de la estabilidad y el orden existencial. Desmorona la autoestima y la confianza en los otros, teniendo como consecuencias fallas en la consolidación de sí mismo. Contextos que repercuten en los ámbitos de la integración social, en la reproducción cultural y la socialización de todos. En síntesis podemos afirmar que existe pérdida de peso en los valores ideales, (los valores no se han perdido ahí están sólo que estos son vistos de manera diferente). Hay descreimiento colectivo en la justicia de los hombres (ya nadie cree en nuestras autoridades). Hay un adelgazamiento de la perspectiva solidaria, (ya nadie se compromete a ayudar a otro). El consumismo exacerbado (como condición para ser feliz), la satisfacción inmediata, (no hay planes a futuro) la cultura de vivir
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · 14.00
5 a 9 años 10 a 14 años
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15 a 19 años 20 a 39 años
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40 a 59 años 60 y más años
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Año Gráfica 1. Tendencia según grupo de edad, sexo masculino: México, 1979-2005. Las tasas más altas son: Hasta 1997 en el grupo de 60 años o más y a partir de 1999 es en el grupo de 20 a 39 años 3.50
5 a 9 años 10 a 14 años
3.00
15 a 19 años 20 a 39 años
2.50
Tasa x 100,000
el momento. La exclusión, marginación y vulnerabilidad, caracterizadas por la ausencia de trabajo y escasez de oportunidades sociolaborales, fragilidad de las relaciones sociales y el asilamiento social, El adolescente es consciente de esta sociedad de la cual forma parte y la que no le garantiza un lugar en la estructura productiva. Están marginados de la posibilidad de construir un proyecto de vida. Para algunos grupos sociales, se trata de un encierro en el círculo repetitivo y transgeneracional de la pobreza, y de la locura de la violencia en todas sus formas. Todo esto es percibido claramente por los propios adolescentes, generándoles desconfianza, conflicto, aislamiento social, carencia de sentido de vida, experiencia subjetiva de soledad, malestar, sufrimiento, miedo a al futuro, desconocimiento del mundo en el que tendrán que integrarse, desesperanza, depresión, incertidumbres y angustias que se superponen a la incertidumbre especifica del propio proceso adolescente, que conlleva a actuaciones violentas autodirigidas. Lo que hace que la vida del adolescente se ubique en parámetros de alta vulnerabilidad. Es así que estudiar y esclarecer las pautas de desarrollo explicativos de la muerte voluntaria como lo es el suicidio en el adolescente, pone de relieve el carácter emergente y la ocurrencia de estos fenómenos en sociedades que viven profundos cambios culturales. Estos ámbitos no son necesariamente equitativos y en ocasiones son reveladores de fragilidades y vulnerabilidades de sujetos sociales cuyo trámite a la muerte es una denuncia de forma de injusticia e incomprensión o en el mejor de los casos, de grandes contradicciones entre los ritmos de modernización, y con el empobrecimiento de los proveedores sociales más significativos como son la familia y la educación formal.
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40 a 59 años 60 y más años
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Año Gráfica 2. Tendencia: grupo de edad, sexo femenino: México, 1979-2005
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Referencias bibliográficas Aguado, J., & Portal, A. (1991). Tiempo, espacio e identidad social. Revista Alteridades(2). Bridge, J., Goldstein, T., & Brent, D. (2006). Adolescent suicide and suicidal behaviors. Child Psychology Psychiatry, 47(3-4), 372-394. Castell, M. (1999). La tesis de la globalización sostenible y el estado Retrieved Febrero 2008, de http://www.gobernabilidad.cl/documentos/globalizacion.doc Ghalioun, B. (1998). Globalización, deculturación y crisis de identidad. Afers Internacionals, 43-44. Krug, E., Mercy, J., & Cahlber, L. (2002). The world report on violence and health. Lancet, 360(9339), 1083-1088. Levi, F., La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E., Saxena, S., Maulik, P., et al. (2003). Trends in mortality from suicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108(5), 341-349. Lipovetsky, G. (1986). La era del vacío. Barcelona: Anagrama. Navarrete López, E. (2001). Juventud y trabajo: un reto para principios de siglo. Zinacantepec: El Colegio de México. Nun, J., Marginalidad y exclusión social, ob. cit., págs. 265, 274 y 281. Ramírez, G., & Arce, R. (2001). Subjetividad y relación educativa. México: Universidad Autónoma Metropolitana. Roberts, B. (1998). Ciudadanía y política social en América Latina. In B. Roberts (Ed.), Ciudadanía y policía social. San José: FLACSO - RSSRC. Sassen, S. (1998). Ciudades en la economía global: enfoques teóricos y metodológicos. Revista Latinoamericana de Estudios Urbano Regionales, 24(71), 5-25. Sistema Nacional de Información de Salud. Información estadística. Mortalidad 1979-2005 Retrieved Octubre 2009, from http:// sinais.salud.gob.mx/mortalidad Sistema Nacional de Información de Salud. Mortalidad 2000-2005 Retrieved Octubre 2009, from http:// sinais.salud.gob.mx/mortalidad Sujoy, O., & Selener, G. (1998). Las vicisitudes de la adolescencia en el escenario clínico. Revista de AAPPG(1). Tezanos, J. (2002). Desigualdad y exclusión social en las sociedades tecnológicas. Revista del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales(35), 35-54. Valadez, I., & González, N. (2010). El suicidio en el adolescente. In H. Solís Gadea & K. Planter (Eds.), Jalisco en el mundo contemporáneo, aportaciones de una enciclopedia de la época (pp. 521-533). Guadalajara: COECYTJAL -UDEG.
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Características de pensamiento irracional y locus de control en sujetos con intentos de suicidio Arturo Heman
Introducción La problemática que representan los comportamientos de agresión en un país es de principal importancia por sus efectos tanto sociales, económicos y psicológicos, así como, de la salud mental y de salud emocional. Algunos de esos comportamientos que en los últimos 40 años ha sido objeto de estudio científico por su incremento en su frecuencia de aparición en sociedades industrializadas así como en países en desarrollo ha sido el Suicidio y el Intento de Suicidio, por tener ambos dos una característica de agresión y violencia que esta implícita en cada uno. El suicidio, como el intento de suicidio son fenómenos psicosociales que representan un problema grave en el campo de la Salud Pública de cualquier país, ya que se pierden, innecesaria y prematuramente, muchas vidas, viéndose la salud mental de la comunidad perturbada, por la huella que deja en los supervivientes. (Rudestam, 1977). La Asociación Americana de Suicidología (2006), de los Estados Unidos reporta que para el año 1998 a nivel nacional se registraron 33.300 casos de suicidio, representando una tasa de 11.1 por 100 mil habitantes (ver cuadro 1) siendo los hombres los mas representativos con una tasa de 18.6 en comparación con la tasa de 4.4 de las mujeres.
U.S.A.
No. de suicidios
Tasa
Por Dia
% de Muertes
Frec. en 65 años y más
Tasa
Frec. de 15 a 24 años
Tasa
Nacional Hombres Mujeres
34.598 27.69 7.329
11.5 18.3 4.8
94.8 74.7 20.1
1.4 2.3 0.6
5.421
14.3
4.140
9.7
Fuente : American Association of Suicidology. John L. McIntosh, Ph D. (2009)
Cuadro 1. Casos de suicidios en Estados Unidos, 1998
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Hoyert, Arias, Smith, Murphy, Kochanch, (2001), nos informan sobre los promedios totales de las características de los suicidios: ·· 1 persona se suicida cada 15.2 minutos ·· 1 persona de edad avanzada se suicida cada hora y 37 minutos ·· 1 joven se suicida cada 2 horas y 7 minutos Si bien es cierto que la comparación de la tasa de suicidio de México con algunos países latinoamericanos y de otras regiones del mundo revela que México presenta algunas de las tasas más bajas de suicidio, ya sea en el continente y en relación a algunos países de Europa. (WHO, 1994), no deja de ser un problemas de salud pública importante en nuestro país. El interés sobre este fenómeno ha incrementado tanto el número de estudios teóricos como el de investigación dedicada al tema tratando de explicar y comprender el fenómeno. Estos estudios se han orientado a describir las características del acto en los sujetos. 1. Factores epidemiológicos que caracterizan a los sujetos en diferentes poblaciones. (Cabildo y Elorriaga, 1966; Belsasso y Lara Tapia, 1971; Galvis y Velazco, 1959; Gonzalez y Mejía, 1979; Grove y Lynge, 1979; Kreitman, 1976; Farberow y Shneidman, 1969). 2. Diferencias entre grados de seriedad del intento (Rosen, 1970). 3. Tipos de intento de suicidio (Henderson y Lance, 1979). 4. Factores de riesgo como indicadores de un futuro intento de suicidio (Lester y Beck, 1976; Farberow y Shneidman, 1969). 5. Características de personalidad (Shneidman y Farberow, 1969); y de predicción e identificación por medio de pruebas psicológicas. Es claro que lejos de tener un conocimiento completo de la conducta suicida, tenemos una inmensa gama de cuestionamientos sobre los factores precipitantes tanto psicológicos como sociales presentes en el proceso que los lleva a su auto-destrucción. Aunque los estudios epidemiológicos han aportado y arrojado datos sobre la incidencia e importancia de estos fenómenos multifactoriales, el suicidio siguen siendo uno de los problemas mas preocupantes de nuestra sociedad y representa una dificultad intransigente para los profesionales de la salud mental y
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · sobre todo dentro del campo clínico. Además de la influencia de tipo ambiental (social) presente en el acto suicida, existen características propias o intrínsecas en el sujeto que interactúan con el medio y que son responsables de que se cometa el acto. Estos factores son constructos hipotéticos que subyacen e influencian a cualquier comportamiento y que son denominados características o factores “cognoscitivos” que son entendidos como mecanismos por medio de los cuales la gente percibe, interpreta y actúa ante su medio ambiente, y que son estas características cognoscitivas las que han sido relacionada con la conducta suicida a través de evidencia empírica. Pero también sabemos que es cierto que en un primer lugar es un estado mental. Cada acto suicida se inicia en la mente del individuo. Por lo que es ese primer momento en que debemos de abordar para entender y comprender y resolver el problema. El abordar el intento de suicidio, ya no desde el exterior sino en sus factores internos subyacentes se hace cada vez mas imperante para poder enfatizar el desarrollo de programas de prevención y tratamiento en esta conducta de auto destrucción. El estudio de las características cognoscitivas de los suicidas se inicia desde los años cincuenta: 1. Shneidman (1957) y Neuringer (1976) identificaron que los individuos suicidas poseen un estilo cognoscitivo que es diferente a los individuos normales y de aquellos que presentan perturbaciones emocionales (no suicidas). 2. Shneidman y Stengel (1964), mencionan que existe una ambivalencia interna fluctuante entre el deseo de morir y el deseo de vivir, conflicto que se presenta antes del acto suicida, y que podría considerarse entonces como parte del ámbito cognitivo del sujeto. 3. Kovacs y Beck, (1977). la ideación suicida, es parte de los pensamientos que incrementan el deseo de muerte y por lo tanto la intensidad de la idea de suicidio. 4. Shneidman (1960), menciona que los sujetos neuróticamente suicida presenta distorsión de sus pensamientos y que estas incrementan la probabilidad de que se presente un acto suicida. 5. Neuringer (1964) encontró que los sujetos que intentan el suicidio presentan una mayor rigidez cognoscitiva que aquellos otros sujetos
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · hospitalizados y de aquellos que no son suicidas. La rigidez, es una característica cognoscitiva, que resulta de la dificultad para desarrollar alternativas de solución a sus problemas emocionales. 6. Levenson y Neuringer (1971), son quienes han encontrado que los adolescentes presentan mayor dificultad en las tareas de solución de problemas que los grupos de pacientes psiquiátricos. 7. Beck, Kovacs y Weissman (1975), Lewinshon y Hoberman, (1981), han demostrado que una de las características de la conducta depresiva y de la conducta suicida es la distorsión cognitiva de desesperanza de la situación presente y el futuro. 8. Braff y Beck (1974) han mostrado que existe una correlación negativa entre la depresión y la capacidad de abstracción, en donde a mayor depresión existe un decremento o déficit en la capacidad perceptual.
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · Considerando la evidencia del párrafo anterior es que planteamos que el acto suicida (ya sea en su modalidad de consumado o de intento) es una manifestación de un comportamiento auto-agresivo cuyos orígenes o inicios no sólo se encuentran en las características generales y externas del sujeto sino que mucho de la seriedad del acto, como del evento mismo, están dentro del sujeto, al considerar sus características cognoscitivas como el pensamiento o creencias o las evaluaciones que el individuo tiene sobre los eventos externos, como de sí mismo, lo que hace mas complejo el estudio de este fenómeno. De aquí que se desarrollo la presente investigación con el objetivo de determinar que características cognitivas de Pensamiento Irracional y Locus de Control presentan la población atípicas de Intentos de Suicidio, mexicanos y compararlos con un grupo control. Muestra
Fuente
9. Lester y Beck (1977) reportan que en los sujetos con intento se identificó una correlación entre el deseo suicida y los factores cognoscitivos, tales como pesimismo y sentido de fracaso.
100 Seleccionados de los Hospitales de Urgencia del D.D.F. que hayan sido Intentos de admitidos, atendidos y clasificados por haber cometido un intento de Suicidio suicidio (Muestreo No Probabilística de tipo Intencional)
10. Neuringer (1961), estudiando los criterios de evaluación, identificó que el pensamiento dicotómico es una característica de los para suicidas.
120 Sujetos Control
11. Neuringer (1968, 1979), menciona que las actitudes hacia la vida y hacia la muerte son señales importantes en la conducta suicida y que de particular importancia es la distancia entre los dos conceptos extremos, en donde a mayor distancia entre las actitudes hacia la vida mayor peligro suicida. 12. Neuringer y Lettieri (1971) mostraron que parecer ser que la evaluación de las actitudes hacia la vida y la muerte pueden ser útiles para identificar, predecir y prevenir el suicidio. 13. Bancroft, Hawton, Simkin, Kingston, Cumming y Whitwell (1979), estudiaron a 41 casos de auto-agresión encontrando que el 56% de los sujetos verbalizaron espontáneamente una razón instrumental de “deseo de morir”, dos sujetos negaron su intento de suicidio y el resto mencionaron otras razones en las que se pudo detectar que no había una expectativa de suicidio.
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Sujetos estudiantes y empleados universitarios, los cuales fueron elegidos con base en los rangos de características demográficas (edad, sexo, escolaridad, estado civil) dadas por el grupo de para suicidas. (Método de Emparejamiento)
Locus de control, esta relacionado con la Atribución Causal que los individuos hacemos con respecto a las cosas que nos pasan en la vida, esto es, a quien atribuimos los cambios y puede ser a factores internos, que son las habilidades y los esfuerzos del propio individuo y a los factores externos que se refieren a la suerte o al destino. Al primero se le llama Locus de Control Interno y al segundo Locus de Control Externo. Escala Multidimensional de Locus de Control, (La Rosa 1986) instrumento que permite obtener un perfil del foco de control del individuo en términos de cinco factores, los cuales están integrados por 43 afirmaciones (ver cuadro 2), cuyo tipo de respuesta es ascendente del 1 al 4 (totalmente en desacuerdo a totalmente de acuerdo) Dicho instrumento fue sometido a un análisis factorial de donde lo primeros cinco factores explican el 40.7% de la varianza total, y cuyas alfa de Cronbach fueron arriba de .60.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Factores de la Escala de Locus de Control I Internalidad Instrumental II Afectividad III Poderosos del Microcosmos IV Fatalismo/Suerte V Poderosos del Macrocosmos 40.7% de varianza explicada
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · No. de Reactivos 10 10 8 10 5 Total 43
Alfa .83 .79 .76 .79 .68
Cuadro 2. Fuente: La Rosa 1986
Inventario del Contenido del Pensamiento (Garner y Jones 1968; Wessler y Wessler 1980; Heman 1987).- Inventario que permite detectar el contenido irracional de pensamiento de los sujetos, constituido en su forma original por 100 afirmaciones que se agrupan en 10 categorías de creencias o pensamiento irracional bajo un tipo de respuesta ascendente de 1 a 4 (totalmente en desacuerdo a totalmente de acuerdo) (Garner y Jones !968; Wessler 1980) pero sin ningún apoyo estadístico o psicométrico en México. Heman (1987) sometió dicho inventario a un Análisis Factorial para determinar su estructura factorial subyacente. Los alfas de cada escala están arriba de .60. (ver cuadro 3). Escalas 1.- Demandas de Aprobación (alfa .77) 2.- Auto-Expectativas Elevadas (alfa .69) 3.- Propensión a la Culpa (alfa .68) 4.- Reacción a la Frustración (alfa ..67) 5.- Irresponsabilidad Emotiva (alfa . 69) 6.- Sobrevaloración Ansiosa (alfa .65) 7.- Evitación de Problemas (alfa ..68) 8.- Dependencia (alfa .63) 9.- Desesperanza por el Cambio (alfa .72) 10.- Perfeccionismo (alfa .70)
Ejemplo de Reactivo Es absolutamente necesario tener la aprobación y el reconocimiento de sus semejantes, familia y amigos Debo de alcanzar siempre los mejores puestos , lugares y niveles en todo lo que me propongo. Las personas por naturaleza son malas, viles y perversas y deben ser castigadas Es horrible y espantoso cuando las personas y las cosas no son como uno quisiera que fueran Los acontecimientos externos son la causa de la mayoría de las desgracias de la humanidad; la gente reacciona emocionalmente según se presenten los acontecimientos Se debe desentir miedo o ansiedad ante cualquier cosa desconocida, incierta o potencialmente peligrosa Es mas fácil evitar los problemas y responsabilidades de la vida que hacerles frente Se necesita contar con algo más grande y más fuerte que uno mismo El pasado tiene gran influencia en la determinación del presente Debe ser indefectiblemente competente y casi perfecto en todo lo que emprendo
Cuadro 3. Fuente: Garner y Jones (1968) ; Wessler y Wessler (1980) ; Heman ( 1987 ).
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El diseño de investigación es
un Ex post-facto
Las variables independientes
Sujetos con intentos de suicidio
Las variables dependientes
Puntuaciones en Pensamiento Irracional Puntuaciones en Locus de Control
Resultados Como podemos observar las medias más altas en suicidas corresponden a las escalas de irresponsabilidad emotiva, dependencia, perfeccionismo donde los suicidas son más irracionales que el grupo control. Esto indica que los sujetos suicidas, creen que los acontecimientos externos son la causa de sus desgracias, y que la gente simplemente reacciona según como los acontecimientos. Su planteamiento ilógico es pensar que para lograr la felicidad o evitar tristeza hay que controlar los acontecimientos externos. El atribuir a los acontecimientos externos mi bienestar es una forma de evitar problemas y por lo tanto no generan habilidades cognitivas de enfrentamiento.
Pensamiento 5.- Irresponsabilidad Emotiva 8.- Dependencia 10.- Perfeccionismo.
Media Grupo Suicidas (n=100) 3.06 d.e..60 3.04 d.e. .58
Media Grupo Control (n=120) 1.85 d.e. .52 1.76 d.e. .26
3.02 d.e. .46
1.74 d.e. .24
“t”
Signif.
15.95
.000
21.49
.000
26.35
.000
Cuadro 4. Comparación de medias entre intentos y control en pensamiento
El grupo de suicidas obtuvo medias altas en Internalidad Instrumental en comparación con el grupo control. El grupo de suicidas presentan mayor locus de control interno, en donde ellos creen controlar su vida debido a su propio esfuerzo. La escala que obtuvo la media más baja fue fatalismo-suerte que representa el locus de control externo. Los suicidas son mas internos que externos. (ver cuadro 5).
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
Locus de Control Fatalismo Internalidad Instrumental
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio ·
Media Grupo Suicidas (n=100) 2.34
Media Grupo Control (n=120) 1.24
“t”
Signif.
16.47
.000
3.86
1.95
29.75
.000
El cuadro 8 nos presenta las comparaciones por rangos de edad, se obtuvo que los jóvenes (15 – 29 años) suicidas obtienen medias más altas y significativas en Propensión a la Culpa (t= 2.35; P .02) Reacción a la Frustración (t= 2.09; p .03) Evitación de Problemas (t= 2.07; p .04) Dependencia (t= 2.19; p .03) y Desesperanza por el Cambio (t= 3.53; p .001)
Cuadro 5 Comparación de medias entre intentos y control en locus de control.
Al hacer la comparación entre hombres y mujeres en el grupo de suicidas en Pensamiento Irracional, encontramos que las medias más altas las obtuvieron las mujeres en las escalas de Reacción a la Frustración (t= 2.28; p .02), Desesperanza por el Cambio (t= 2.26; p .02) en donde las mujeres suicidas tienen una media más alta que los hombres suicidas (cuadro 6). Pensamiento
4. Reacción a la frustración 9. Desesperanza por el cambio
Media Hombres Suicidas (n=34) 2.68 d.e. .51 2.61 d.e. .58
Media Mujeres Control (n=66) 2.92 d.e. .49 2.87 d.e. .53
“t”
Signif.
-2.28
.02
-2.28
.02
En relación a Locus de Control las medias más altas se presentaron en el grupo de mujeres suicidas en las escalas de Poderosos del Microcosmos con una t= 1.86; p .06 que es marginal. Son las mujeres suicidas las que creen que el mundo ordenado depende de las personas con poder y nada puedo hacer con eso. (cuadro 7).
Locus de control Poderosos del microcosmos
Media Mujeres Suicidas (n=66) 3.03 d.e. .77
3.- Propensión a la Culpa 4.- Reacción a la Frustración 7.- Evitación de Problemas 8.- Dependencia 9.- Desesperanza por el cambio
Cuadro 6. Comparación de medias de hombres y mujeres en intentos de suicidio en pensamiento.
Media Hombres Suicidas (n=34) 2.72 d.e. .80
Pensamiento
Significancia
-1.86
.06
Media 30 - 57 Suicidas 2.80 d.e..54 2.72 d.e..60 2.74 d.e..64 2.89 d.e..66 2.57 d.e..58
“t”
Signif.
2.35
.02
2.09
.03
2.07
.04
2.19
.03
3.53
.001
Cuadro 8. Comparación de medias por grupos de edad en intentos de suicidio.
En la escala de locus de control la diferencia estadísticamente significativa entre rangos de edad se presentó en las escala de Poderosos del Macrocosmos (t= 1.98; p .05) . Siendo los jóvenes los que mas creen en esta escala. Son los jóvenes suicidas (15-29años) los que tienen la fuerte creencia de que es el exterior, aquellos con control y poder los que determinan el que yo logre y obtenga lo que quiero. (cuadro 9).
Locus de control “t”
Media 15 - 29 Suicidas 3.02 d.e..42 2.93 d.e..40 2.98 d.e..48 3.15 d.e..49 2.95 d.e..48
Poderosos del Macrocosmos
Media 15 - 29 suicidas 3.35 de 79
Media 30 - 57 suicidas 3.01 de 79
“t”
signif.
1.98
.05
Cuadro 9. Comparación de medias por grupo de edad en intentos de suicidio.
Cuadro 7. Comparación de medias de hombres y mujeres en intentos de suicidio en locus de control.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Las conclusiones de este estudio de investigación pueden ser descritas en los siguientes puntos: ·· Los intentos de suicidio presentan creencias irracionales en irresponsabilidad emotiva, dependencia y perfeccionismo.
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio ·
Matar por mano propia:reflexiones filosóficas en torno a la problemática del suicidio Diana Cohen Agrest1
·· Los intentos de suicidio presentan mayor locus de control interno. ·· Las mujeres suicidas presentan mayor tendencia a la baja tolerancia a la frustración. ·· Las mujeres suicidas piensan que el pasado influye en lo que pasa en el presente. ·· Las mujeres suicidan son las que presentan mayor locus de control externo. ·· Los jóvenes suicidas tienen una mayor tendencia a pensar con culpa, baja tolerancia a la frustración, dependencia, ·· dependientes del cambio ·· Son los jóvenes suicidas los que son mas dependientes de campo, locus externo. ·· Los solteros son más perfeccionistas que los casados. ·· Los solteros son presentan mayor locus de control externo. ·· Los casados presentan mayor tendencia al locus interno.
Resumen En la problemática del suicidio, a diferencia de cualquiera otra, se suele jugar el sentido mismo de la vida, y la pérdida de dicho sentido puede arrastrar consigo la pérdida de la propia existencia. En esa situación de riesgo, la problemática se constituye en una amenaza a la vida misma. En nuestro encuentro, comenzaré comentando un texto de Jean Améry, quien nos muestra un rostro tan lúcido como descarnado sobre la muerte voluntaria, camino que, según creo, debemos atravesar para alcanzar un análisis desapasionado de la problemática. Luego examinaré, ya en el marco del modelo médico–psiquiátrico, los argumentos a favor y en contra de las intervenciones en individuos con ideaciones o conductas suicidas para distinguir a continuación la posibilidad de admitir, en determinadas circunstancias, la posibilidad de poner un fin a la vida como racional. Se señalarán, luego, ciertos criterios indicadores mencionados en la literatura suicidológica que mostrarían la índole competente y racional de la decisión de morir (por ejemplo, en el estadio terminal de una enfermedad). Concluiremos con una revisión de la excepcionalidad de estas circunstancias y como, en la enorme mayoría de las historias, los profesionales y el paciente mismo deben “apostar” a la vida. 1. La muerte voluntaria como promesa Jean Améry comienza por advertir al lector que su intención no fue componer una apología de la muerte voluntaria, sino retratar las 1 Universidad de Buenos Aires
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · condiciones irresolubles de la “condition suicidaire”.2 Muy distante de las autopsias psicológicas y de los estudios epidemiológicos, Améry declara que dada la absoluta singularidad de la situación vivida, la verdad del acto nunca es absolutamente comunicable; cada vez que alguien se mata, cae un velo que nadie volverá a levantar. La ciencia sólo conoce todo lo que se puede saber desde afuera, es decir, nada, y su interpretación siempre es arbitraria. La particularidad, el sufrimiento con nombre, es de otro orden, aquel que captamos tras su aparente trivialidad. “’Al fin y al cabo hay que vivir’”, dice la gente, disculpando todo lo miserable que hacen. Pues bien, se interroga el autor, ¿realmente hay que vivir? ¿Hay que permanecer presente sólo porque uno haya llegado a estar presente? ”. Améry reniega de ese tiempo continuo que responde a una lógica vital univalente. Pero la lógica de la vida acaba por imponerse, pues sin ejercer ningún acto voluntario, la vida persiste: confrontado con esta lógica de la vida, Améry admite que la lógica de la muerte sustentada en un nihil es contraria a toda lógica que, por su naturaleza, se asienta en el ser. La lógica de la muerte, a decir verdad, es vacía de realidad, pura negación, imposibilidad de pensamiento y de ser. Consecuentemente, el suicida que está a punto de consumar el acto se encuentra con un pie en la lógica de la vida, pero con el otro en la lógica de la muerte, paradójicamente negadora de toda lógica. Pese a su índole paradojal, al fin y al cabo, y ésta es la premisa básica de J. Améry, si el ser humano se pertenece a sí mismo, la muerte voluntaria es el acto individual por antonomasia ante el cual la sociedad debe callar. 2. El modelo médico–psiquiátrico Muy distante del grito desesperanzado de Améry, desde tiempos inmemoriales la medicina ha buscado los instrumentos científicos para tratar las conductas suicidas. El riesgo suicida posee una particular significación para los profesionales médicos especializados en salud mental puesto que, del amplio abanico de las patologías psiquiátricas, su única manifestación letal es la consumación de un suicidio. Esta particularidad hizo del suicidio un tópico de preocupación e investigación creciente. 2 Jean Améry, Levantar la mano sobre uno mismo. Discurso sobre la muerte voluntaria, Valencia, Pre-Textos, 2005.
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · 2.1. A favor de la intervención Defensores de la permisibilidad moral de las intervenciones fuertemente paternalistas, el modelo médico–psiquiátrico sostiene que el suicidio siempre es elegido desde la irracionalidad, proponiéndose incluso una serie de síntomas que responderían a este estado: ambivalencia, problemas emocionales, enfermedad mental clínicamente diagnosticada, enfermedades físicas que afectan las capacidades cognitivas del sujeto, depresión. A diferencia de lo que acontece en otras prácticas médicas, la amenaza de un suicidio real es casi universalmente considerada como una justificación suficiente para la institucionalización y el tratamiento involuntario. La intervención en conductas suicidas se suele justificar esgrimiendo diferentes argumentos.3 2.1.1. Consentimiento orientado al futuro Se confía en una hipotética autorización futura, que sería dada en el momento presente si la persona no se encontrara por el momento clínica o emocionalmente impedida de hacerlo. Y aun cuando la persona afectada se oponga a que se interfiera en sus decisiones, y se haga caso omiso de su oposición, se cree que una vez que se le revele el daño que podría haber sufrido, estará agradecida por la intervención. El problema es que esta razón implica suponer que se otorgará, efectivamente, un consentimiento futuro. Esta situación daría lugar a un efecto boomerang que se conoce con el nombre de ineficiencia del paternalismo: ciertas prácticas preventivas implementadas a partir de la intervención en una tentativa frustrada, entre las más usuales, la institucionalización del individuo, a menudo aumenta el riesgo de que el suicidio, finalmente, se lleve a cabo exitosamente. 2.1.2. Se preserva para el suicida un margen más amplio de libertad futura La intervención se justifica siempre y cuando no se pueda establecer la calidad de autónoma de una persona, en cuyo caso se interfiere en 3 Tom L. Beauchamp y James F. Childress, “Moral Problems of Suicide Intervention”, Ethical Issues in Death and Dying / Second Edition, Tom L. Beauchamp y Robert M. Veatch, (eds.), Nueva Jersey, Prentice Hall, 1996, pp. 127-130.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · su acto con el propósito de que, una vez que se encuentre en pleno uso de sus capacidades mentales, pueda hacer uso de su libertad para deliberar sobre qué hacer de su vida. Sin embargo, en casos como el mencionado, no se puede mantener nada más allá de una estrategia de intervención temporaria. 2.1.3. Abstenerse de intervenir en una tentativa de suicidio es un gesto simbólico que comunica a los potenciales suicidas una falta de protección De marcado cuño social, afirma que disminuye nuestro sentido de responsabilidad comunitaria, cuando uno de los principios que deberían guiar nuestras acciones es la asistencia del prójimo. Según una de las tantas definiciones en curso de este concepto, se denomina “paternalismo” a la interferencia en “la libertad de un individuo o en los derechos de un tercero con el fin de promover sus intereses, bien, felicidad, necesidades, valores, o bienestar”.4 Cuando consideramos que la obligación moral de beneficiar a esa persona –según nuestro criterio personal de lo beneficioso– es un deber superior a la obligación del respeto a la autonomía, nos comportamos paternalistamente. 2.1.4. Continuar con vida sería la opción elegida por cualquier persona completamente racional En ciertas circunstancias, lo mejor es intervenir primero y tratar de determinar los factores que han influido en la elección después. El intervenir en estas acciones es lo que haría cualquier persona espontáneamente, visceralmente incluso, aun a costa de tener que revisar luego si su comportamiento fue el apropiado. 2.2. El modelo médico. En contra de la intervención El modelo psiquiátrico, en especial, le llega a atribuir al suicida potencial una personalidad esquizofrénica que termina dirimiéndose, tal como es formulado, en una especie de combate maniqueo entre fuerzas del bien y fuerzas del mal. Para quienes piensan de este modo, “la acción suicida es una decisión resultante de un debate interno de muchas 4 Gerald Dworkin, “Paternalism”, en The Monist 56, Nº 1, junio de 1972, pp. 64-84.
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · voces, unas a favor de la vida y otras a favor de la muerte”.5 Si triunfa el bien, el suicida potencial se abstiene de realizar sus propósitos. Si vencen las fuerzas del mal, el individuo sucumbe. Sin embargo, no se alcanzó todavía un consenso sobre cuál es el criterio de distinción para diferenciar una emoción “normal” de la que no lo es. Y en la dificultad de llegar a un consenso, incide, probablemente, el prejuicio que conduce a calificar a todo acto suicida de irracional.6 ¿Acaso no es conceptualizable una actitud suicida que no sea una simple expresión de una depresión tratable clínicamente, sino de un deseo genuino de no querer seguir viviendo? En suma, ¿no puede acaso la muerte voluntaria alguna vez ser racional? En este enfoque, la asociación de las conductas suicidas con la irracionalidad, más que del carácter no autónomo de estas últimas, es expresión del hecho de que no tienen cabida dentro del modelo médico tradicional. 3. ¿Cuándo un suicidio es racional? Oponiéndose al modelo médico y con el propósito de identificar si un suicidio es o no racional, M. P. Battin sugiere un conjunto de criterios que deben rastrearse en el suicida. Estos criterios pueden dividirse en dos grandes grupos.7 En un primer grupo se reúnen los denominados “criterios de de noimpedimento”, entre los que se encuentran la capacidad de razonar, una perspectiva realista del mundo y la posesión de información adecuada. En el segundo grupo, que reúne a los llamados “criterios de satisfacción de intereses”, se mencionan el criterio de impedir un daño y el criterio de los mejores intereses. Entre los denominados “criterios de no-impedimento”, se estipula la capacidad de razonar que implica, en principio, dos capacidades conceptuales diversas, una formal y otra fáctica y temporal: se debe ser capaz de inferir de ciertas premisas, una conclusión, sin cometer errores en la inferencia y además, y se debe ser capaz de evaluar, en la medida de lo posible, las consecuencias a corto, mediano y largo plazo de la 5 Edwin S. Schneidman, «Preventing Suicide», American Journal of Nursing (May 1965), n° 65: 111-116. 6 Joel Feinberg, «Whose Life is Anyway?» en Harm to Self, Nueva York, Oxford University Press, 1986, pp. 351-362. 7 Battin, Margaret P., Ethical Issues in Suicide, Nueva Jersey, Englewood Cliffs, Prentice Hall, 1995.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · posición a adoptar o de las acciones que se planeen realizar; una perspectiva realista del mundo implica que, además de contar con una perspectiva relativamente realista del mundo visto como un todo, el individuo debe ser capaz de percibir de modo realista su propia vida, incluyendo su identidad, su posición en el mundo y sus talentos e imposibilidades basándose en una información adecuada. En lo que concierne a los criterios de satisfacción de intereses, se establece como requisito que sea un acto mediante el cual se procure impedir un daño a sí mismo. El último de los criterios mencionados –que por supuesto, no agota otras perspectivas posibles sobre la temática– establece que toda acción racional debe coincidir con los mejores intereses de la persona en proteger su propio cuerpo. 4. Los “cursos del mundo” En un artículo clásico de la suicidología, Richard Brandt emprendió un análisis conceptual exhaustivo de quien está contemplando la posibilidad de quitarse la vida.8 Este autor señala que el suicida potencial lleva a cabo una elección entre cursos-del-mundo futuros. El suicidio de sí mismo ejercerá algún impacto en el mundo, así como en caso de que se continúe con vida, la existencia provocará cierto impacto en el mundo. Esas eventuales condiciones en el resto del mundo marcarán una diferencia en la evaluación de las posibilidades con las que cuenta el potencial suicida. Pues de hecho, además de preocuparse por sí mismas y por la propia felicidad, la mayoría de las personas están interesadas en cosas y hechos del mundo. Para poder determinar qué curso-del-mundo es mejor o más racional, y resultar éste finalmente elegido, la pregunta básica que un individuo debe responderse es qué curso-del-mundo elegiría para sí, esto es, cuál querría elegir, si estuviera en condiciones de un uso óptimo de la información y si todos sus deseos fueran tomados en cuenta en su elección. No es sencillamente una pregunta sobre aquello que preferimos ahora, una vez esclarecidas todas las posibilidades disponibles. Nuestras preferencias cambian, se van modificando, y las preferencias del mañana (suponiendo que podamos saber algo acerca de ellas) son
· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · tan legítimamente tomadas en cuenta al decidir qué hacer ahora como las preferencias de hoy. Puesto que cualquier razón que pueda ser alegada hoy para dar mayor peso a la preferencia presente puede ser dada mañana para conferir mayor peso a la preferencia futura, las preferencias de cualquier período vital o momento de la existencia cuentan, por decirlo de algún modo, con un derecho racional a igual voto. Cuando una persona se encuentra en un estado de desesperación, pongamos por caso, debido a un rechazo amoroso o a la pérdida de un puesto laboral, sólo parece deseable aquello que ya no puede poseer; todo lo demás queda reducido a cenizas. Sin embargo, sabemos muy bien que el paso del tiempo puede revertir una representación sombría del mundo. Cuando una persona está gravemente enferma, por citar un caso que no da lugar a dudas, puede no tener razón para pensar que el orden de preferencia se revertirá –podría ser incluso que mañana prefiera la muerte más de lo que la prefiere hoy–. La decisión suicida, a veces, se da en un margen de la libertad individual donde ningún otro puede llegar. Los deberes profesionales son claros por su misma carga y compromiso profesional. No necesariamente deben coincidir con quien se quita la vida. Pero ahí está la paradoja, tal vez irresoluble, si se la pretende resolver en lugar de aceptar que hay que luchar por la vida, esa vida sobre la cual, paradójicamente, cada uno puede decidir.
8 Brandt, Richard B., “The Morality and Rationality of Suicide”, en Perlin, Seymour (ed.), A Handbook for the Study of Suicide, Oxford, Oxford University Press, 1975. [Reproducido en Weir, Robert F. (ed.), Ethical Issues in Death and Dying: Second Edition, Nueva York, Columbia University Press, 1986.]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
El suicidio de un hijo
Referencias bibliográficas Améry, Jean, Levantar la mano sobre uno mismo. Discurso sobre la muerte voluntaria, Valencia, Pre-Textos, 2005. Battin, Margaret P., Ethical Issues in Suicide, Nueva Jersey, Englewood Cliffs, Prentice Hall, 1995. Beauchamp, Tom L. y James F. Childress, “Moral Problems of Suicide Intervention”, Ethical Issues in Death and Dying / Second Edition, Tom L. Beauchamp y Robert M. Veatch, (eds.), Nueva Jersey, Prentice Hall, 1996. Brandt, Richard B., “The Morality and Rationality of Suicide”, en Perlin, Seymour (ed.), A Handbook for the Study of Suicide, Oxford, Oxford University Press, 1975. [Reproducido en Weir, Robert F. (ed.), Ethical Issues in Death and Dying: Second Edition, Nueva York, Columbia University Press, 1986.] Cohen Agrest, Diana, Por mano propia. Estudio sobre las prácticas suicidas. Buenos Aires. Fondo de Cultura Económica. 2007. Dworkin, Gerald, “Paternalism”, en The Monist 56, Nº 1, junio de 1972: 64-84. Feinberg, Joel, «Whose Life is Anyway?» en Harm to Self, Nueva York, Oxford University Press, 1986, pp. 351-362. Schneidman, Edwin S., «Preventing Suicide», American Journal of Nursing (May 1965), n° 65: 111-116. Steinbock, Bonnie (ed.), Killing and Letting Die, Nueva York, Prentice Hall, 1980. Stengel Erwin, Suicide and Attempted Suicide, UK, Harmondsworth, 1969.
Julia Woodbridge1
Introducción La condición humana es un mosaico de perdidas y conquistas. Es un fenómeno que se inicia ya desde el momento mismo de la concepción. El crecimiento de toda persona está unido a la capacidad de elaborar positivamente las perdidas e integrar nuevas conquistas. No podemos elegir las pérdidas pero si la actitud que tomemos ante ellas, esto es un verdadero desafío El sufrimiento humano tiene varios rostros, puede ser causado por la irresponsabilidad humana, por circunstancias fortuitas e imprevisibles pero está inscrito en la ley misma de la naturaleza; la dinámica de la separación es una constante de la vida humana. Toda separación es una pérdida, un morir a un modo de ser, de vivir, de estar en relación para abrirse a nuevos modos de ser, a nuevos desafíos. La biografía de toda persona está llena de una mirada de pérdidas que recuerdan continuamente lo precario y provisorio de todo vínculo y de toda realidad. Muchas de estas pérdidas pasan inadvertidas en nuestra existencia cotidiana, otras dejan grandes surcos, cuyas huellas duran toda la vida. Pasamos buena parte de nuestra vida ocupados diligentemente en adquirir todas aquellas cosas que enriquecen y dan significado a la vida, amigos, esposa(o), hijos, casa, posición, comodidades materiales, dinero, seguridad. Pero ¿qué nos sucede cuando perdemos alguna de estas personas o cosas que son tan valiosas para nosotros? Es perfectamente natural que suframos por la pérdida de algo importante. Algunas pérdidas son demasiado grandes entonces los cimientos de nuestra vida son sacudidos y caemos en una profunda desesperación. En vista de que sabemos tan poco sobre la naturaleza del sufrimiento, es fácil llegar a ser presa del pánico cuando nos golpea, lo cual solo contribuye a llevarnos al desaliento más profundo. 1 Directora de la Fundación Rescatando Vidas.San José, Costa Rica
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · La pérdida por el suicidio de un hijo De todas las separaciones, la muerte de un hijo por suicidio es la más temida. Cuando uno ingresa en esta clase de pena, ingresa en el valle de las sombras. No hay nada heroico ni noble respecto de la pena. Es dolorosa, Es trabajo, Es un proceso prolongado. Ha sido rotulado de todos modos desde intensa angustia mental hasta dolor agudo y remordimiento profundo. Hay una multitud de emociones involucradas en el duelo por el suicidio de un hijo que parecen estar fuera de control y que con frecuencia aparecen en conflicto. El duelo se complica, viene la amargura, el vacío la apatía, el amor, el enojo, la culpa la tristeza, el temor la lastima propia, desamparo y la des validez, se destruye su sentido de control, se ve la vulnerabilidad del ser humano. Durante la experiencia de esta pérdida, puede haber preguntas ocultas que deben abordarse en algún punto ¿Me recuperare en algún momento de la muerte de mi hijo? ¿Podré sobrevivir? ¿Está bien continuar con mi vida sin mi hijo? Podre algún día sentir de nuevo lo que es la paz ¿ ¿ qué es la felicidad? Mi hijo ha partido, lo he perdido realmente y mi vida será diferente. “Si hubiese estado allí…” “Si hubiese dicho…o callado…” “Si no hubiese permitido…” Si no fuera por….. si yo hubiera…. Frases que constantemente inculpan. Los padres podemos sentir que nos faltó amar lo suficiente o que la relación pudo haber sido mejor. Que se falló en alguna área. Se puede oír con frecuencia expresiones de este tipo…. “. La muerte por suicidio deja tras de sí muchas preguntas .Porqué lo hizo? Podíamos haberlo evitado?… por mas que se intente no se consigue entender las razones que le llevaron a quitarse la vida. La muerte de un hijo o una hija por suicidio es una de las experiencias más duras, difíciles y dolorosas que puede sufrir un ser humano. Estos sentimientos están en la puerta del congelamiento emocional que cubre el terreno sólido con hielo haciendo que un movimiento en cualquier dirección parezca precario y peligroso. Pensar en el suicidio de un hijo es diferente para quien lo ha vivido y otra para quien solamente puede hablar de ello. Por mucho que yo haya leído sobre esto por mucho que yo haya visto sufrir a otros por mucho que yo haya acompañado a otros siento que es casi imposible
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · escribir acerca del tema sin haberlo padecido personalmente. Sé que la experiencia de lo vivido y padecido enseña mucho más, que todo lo que se pueda decir o leer. Para muchos de nosotros se trata del primer acontecimiento significativo que no logramos controlar: esto hace madurar una dolorosa toma de conciencia de nuestra propia humanidad. Constantemente estamos rodeados por acontecimientos que recuerdan la vulnerabilidad de nuestras vivencias: los enfermos nos recuerdan nuestra mortalidad, los presos lo precario de nuestra libertad, los inmigrantes la inseguridad de nuestra estabilidad. Con la muerte no se puede mirar a otra parte; antes o después hay que mirarla a la cara y luego elegir como seguir viviendo. Siempre se piensa que la muerte por suicidio ataca a otros no a nosotros. Cuando toca a nuestra puerta rompe el mito de la inmortalidad, y para afrontar la realidad más evidente de la vida, la muerte siempre llega demasiado pronto. La soledad es tan fuerte que viene el deseo de morir, de acompañar al hijo en el transitar que no se conoce. Me preguntaba a menudo, qué sentido tiene la vida, el levantarse todo los días, el vestirse, el ir al trabajo, el regresar a casa cuando mi hijo no me espera. La simple idea de que un ser querido se quite la vida es emocionalmente difícil de asimilar. El proceso de negación es complicado por el sentimiento abrumador de la culpa y de la responsabilidad que siente la familia. Cada miembro se siente responsable por no haber prevenido la pérdida. El duelo por suicidio es uno de los duelos más difíciles de superar y aceptar por la tragedia del acontecimiento, por el desconcierto existencial que acarrea y por la conmoción que produce en nuestro mundo emocional, religioso, intelectual y social. Después de una pérdida por suicidio, los sobrevivientes quedamos confundidos e iniciamos a buscar culpables Procuramos encontrar a alguien o algo que hubiera podido evitar el suicidio, incluso a nosotros mismos. En estos casos es común el sentimiento de culpa, ya que el suicidio no sólo es una ausencia repentina del ser querido, sino que se percibe como una acusación personal. Dramática y socialmente embarazosa es la muerte por un suicidio, puesto que no fue la naturaleza la causa de la muerte, sino el individuo mismo que prefirió morir. Las causas que lo llevaron a quitarse la vida son varias y es muy difícil saber lo que pasa por la mente de un suicida
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · y que factores puede haber contribuido a su gesto de desesperación. Ese grito de auxilio que no logramos los padres oír es el mismo grito que queda en nosotros lleno de dolor, quedan interrogantes sin respuestas, sentimiento de culpa que nos hunde en un abismo profundo silencioso por no haber prevenido su muerte. El proceso del duelo está condicionado principalmente por la calidad de la relación con el suicida, en mi caso, mi hijo, carne de mi carne, es como si le arrancaran a uno parte de uno mismo., quedando una conciencia solo de errores cometidos ignorados o no, presuntos o reales. Todo suicidio tiene su parte de misterio, querer comprender a la persona tendríamos que ser ella y creo que ni aun así ya que en ocasiones ni la misma persona seria seguramente consciente de la causa profunda, incluso secreta de su sufrimiento. Su vida se volvió intolerable y para poner fin al sufrimiento, no encontró otra solución que la autoeliminación. Debemos admitir que la persona que se ha suicidado se ha llevado con ella su parte del misterio y que mas que juzgarla se trata de que nos esforcemos en aceptar que no podremos nunca comprenderlo todo. Poder mantener hacia ella nuestro aprecio y nuestro amor es superar ya una etapa y es una señal de que el duelo evoluciona. Quien evita entrar en el túnel, quien vuelve atrás elude el itinerario necesario para volver a entrar en la vida, posterga y prolonga el dolor. En la elaboración del duelo la palabra clave es “proceso”… que lleva a un progreso. Lo importante es que nosotros los sobrevivientes no nos paralicemos por el dolor. Cada duelo es único. No hay jerarquías en el mundo del dolor, cada uno vive su duelo a su manera El proceso dependerá de las relaciones afectivas previas con el difunto, de las circunstancias de la muerte y de la forma de ser del que se queda. Primer estado del duelo Shock emocional especialmente en mi caso donde no existía ningún indicio de que pudiera ocurrir. Este estado puede durar horas, días, incluso más tiempo. “Me sentía anestesiada como si el mundo se hubiese parado para mí, como si no me estuviese pasando, no podía asimilar tanto dolor, toda la carga de emociones tan fuertes, con una muerte tan repentina,
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· Una mirada multidisciplinaria al fenómeno del suicidio · trágica, violenta nos sumerge durante un tiempo en un estado de intensa perturbación. Pero pasado estos primeros momentos estas reacciones tan naturales y comprensibles darán paso al trabajo de duelo, un tiempo largo y doloroso pero necesario. La negación Es cuando nos negamos a la realidad de la muerte y mantenemos por lo tanto la sensación de que la persona muerta sigue viva. Hay incredulidad. ¡No puede ser verdad! ¡No es más que una horrible pesadilla! Piensas y actúas como si tu ser querido continuara vivo. Suena el teléfono y, por un instante, piensas que es él. No has perdido la esperanza de que vuelva. Te despiertas y vas a su cuarto y crees que lo vas a encontrar ahí Le parece a uno que lo sigue llamando por la noche. ¡El otro día me pareció verlo entre la gente! Son sensaciones pasajeras absolutamente normales después del fallecimiento de una persona tan amada como un hijo. Necesitas tiempo Te sientes insensible a todo a tu alrededor, como si le estuviese pasando a otra persona, nada parece real, y te preguntas, como es que las personas siguen como si nada hubiese sucedido? Nada parece real, te sientes embotada, como un autómata, incapaz de reaccionar… Este aturdimiento te ayuda a ir asimilando la dura realidad. ¿Enojo /rabia /resentimiento? ¿Por qué has permitido esto Dios mío? ¡Esos médicos lo dejaron morir! ¿Cómo es que me dejó así como si nada ¡ Nadie habla de lo que pasó, de él… Estás rabiosa contra todos y contra todo. Tratas de encontrar culpables, inclusive tu relación marital se ve afectada, ya que puedes ver como tu esposo no reacciona de la misma forma que uno lo hace. El resentimiento forma parte de tu dolor y es algo normal. No luches contra él. A medida que tu dolor se vaya calmando la ira puede ir disminuyendo.
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Tristeza depresión
Duelo resuelto aceptación de la pérdida
Siento una pena muy grande y todo me hace llorar. La tristeza es el sentimiento más común. Puede tener muchas expresiones: llanto, pena, melancolía, nostalgia… Date permiso para estar triste, para llorar. No te preocupes si lloras mucho o poco; el llanto no es la medida de tu amor, sino parte de tu propia expresividad. Debe uno sentir el dolor de la partida, aprender a vivir sin esa persona amada. No debemos esconder el dolor si no quieres hacer lo o no puedes lograr con los que están a tu alrededor vive tus emociones en privado. ¿Y el miedo y la angustia? ¿La vergüenza? Te sientes asustada por la vida, con el temor de que otros hijos hagan lo mismo. ¿Que voy a hacer, qué puedo hacer? Hay inquietud, confusión, desamparo, crees que solo a ti te ha ocurrido una tragedia como esta, nadie más, te da temor inclusive de perder la razón. Estos sentimientos tan intensos y tan desagradables son algo natural. Sientes vergüenza y no sabes porque… La culpa, la peor de todas las etapas: todos los si…
¿Puedes perdonarte? ¿Puedes perdonarlo? Por todo lo que no pudiste hacer por mejorar la relación, por el daño causado. Podemos decir que hemos completado un duelo cuando somos capaces de recordar al fallecido sin sentir dolor, cuando hemos aprendido a vivir sin él o ella, cuando hemos dejado de vivir en el pasado y podemos invertir de nuevo nuestra energía y la vida en los demás , cuando sabes que es necesario soltar el dolor y el pasado. Hay tiempo para todo para sentir y vivir el duelo pero también es cierto que la vida sigue con sus muchas y quizás nuevas exigencias. Buscamos un equilibrio entre el sentir y el hacer, aprendemos a vivir nuevamente, aprendemos un nuevo sentido del mundo y de uno mismo Es entender con el corazón en la mano que el Amor no se acaba con la muerte.
Si al menos hubiera sido más cariñosa… Si hubiese tenido más paciencia…… Si le hubiera dicho más a menudo lo que le quiero… Si hubiese pasado más tiempo con él o ella… La lista puede ser interminable. El pasado no puede cambiarse y ya tienes bastante sufrimiento como para castigarte de esta manera Y porque no hacer una lista con todo lo que hiciste por él…? La soledad y autocompasión Me siento tan sola ahora. Es como si el mundo se hubiera acabado. Palabras que nos decimos a menudo. Son tantas cosas vividas y compartidas juntos que vas a necesitar tiempo para aprender y acostumbrarte a estar sin él o ella. Hay ambivalencia y cambios de humor. En ocasiones quieres estar sola y en otras necesitas a personas a tu lado. Hace un momento me sentía agradecido a mis amigos por su ayuda y ahora los mandaría a su casa por no decir a otro lugar. Los sentimientos pueden ser cambiantes y contradictorios. Acéptate así, imprevisible.
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Segunda Parte
Capítulo 2
Abordajes interdisciplinarios
· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
Indicadores de suicidio en niños brasileños hospitalizados por accidentes domésticos en el año de 2011 Renata Paula Morais dos Santos1 Mônica Cristina Batista de Melo2
Resumen Los accidentes infantiles representan un gran índice de morbilidad hospitalaria. Lesiones accidentales por causas externas, auto-infligidas e indeterminadas llegan a alcanzar 87 mil casos por año. En estos están incluidos los registros de suicidio, lo que dificulta la veracidad de los números de suicidio en menores divulgados en el país, una vez que, las muertes por este acto se mezclan a las otras. Frente a eso, se torna inquietante investigar las posibles tendencias suicidas en niños, entre 6 y 10 años, hospitalizados por los accidentes domésticos, tentando así, modificar el concepto de que los accidentes están solamente relacionados a la causalidad. Así, tratar de comprender un poco el accidente de estos niños, teniendo en vista que el accidente es casi siempre, el resultado concreto de la denuncia de las situaciones conflictivas, buscando comprender que en ese acto, aparentemente “involuntario”, puede estar existiendo el deseo de suicidarse. Por lo tanto, se cuestiona cuáles motivaciones estarían llevando a los niños a actos accidentales con la edad, y el ambiente, adonde existe comprensión de los riesgos. Utilizando el Test del Diseño de la Familia y realizando entrevista semi-estructurada con los niños y su responsable, en el momento de la hospitalización, buscaremos respuestas a estos cuestionamientos. La investigación tiene como soporte teórico las interpretaciones Psicoanalíticas y Sociales. 1 Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales (UCES/Argentina). Mail: renatapaula_
[email protected] 2 Hospital da Restauração, ciudad de Recife (Pernambuco/Brasil). Mail:
[email protected]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Tales abordajes servirán como base para la comprensión de posibles hallazgos relacionados a los intentos suicidas en los menores hospitalizados por los accidentes domésticos buscando contribuir y acrecentar conocimiento a literatura actual, como forma de evitar los accidentes y las muertes en la infancia. Palabras-Claves: Accidente. Intento Suicida. Niños. Introducción Comprender el universo infantil y sus representaciones es cada vez más arriesgado. El infante tiene avanzando cada vez más en sus capacidades complejas dejando la comprensión del Ser aun más difícil. Así, el interés por el universo infantil y su comprensión acerca de los hechos que les circundan, deja a cualquiera motivado a entrar en ese mundo diferenciado. Es por eso que intentamos discutir sobre lo que estaría llevando a los niños, antes pensados como inocentes e incapacitados, a se envolvieren en reales accidentes, donde sus actitudes constantes permean la eminencia de la muerte, en un comportamiento aparentemente enmascarado por la ideación suicida. Tema casi intocado y disfrazado por la negación adulta que, con mucha cautela, es abordado en el presente trabajo, llevando en consideración el grupo que construí la adquisición de la personalidad, firmando el individuo en cuanto Sujeto: la familia. Por ser el suicidio infantil un campo de estudio todavía muy restringido y la cuestión del tabú que rodea esta temática, se torna un tema en que los adultos parecen no admitir ser comprendido por los niños, creyendo, tal vez, que ellos no tiene la capacidad para tal acto. Por eso, cualquier de las afirmaciones acerca de los comportamientos autodestructivos en niños, deben atentar, principalmente, al significado dado a muerte por la crianza, que es variado de acuerdo con algunos factores, entre los cuales, lo principal es su edad y el momento en que se encuentra su desenvolvimiento psicológico. Fensterseifer y Werlang (2003), afirman que aproximadamente la mitad de los accidentes en los que son participes los niños son tentativas enmascaradas de suicidio. Y, considerando la definición de suicidio según Durkheim (2009), en la cual la muerte resulta, directa o indirectamente, de un acto realizado por la víctima misma, sabiendo ella que
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· Abordajes interdisciplinarios · se producirá tal resultado, parecería casi imposible pensar en suicidio en niños. Por lo tanto, Kreitman (2006) plantea que una definición clara del suicidio no es posible, porque mientras la motivación es el tema central en la designación de una muerte a través del suicidio, aun no se tiene una teoría clara de la motivación. Y es así que, pensar en suicido infantil, como un acto autodestructivo, no parece algo irreal, principalmente si analizamos, desde la comprensión que tienen los niños por su determinada edad, la gran cantidad de comportamientos arriesgados, los innumerables accidentes y las grandes reincidencias hospitalarias, donde supone que la comprensión esté presente. Así es, sin duda, el suicidio un acontecimiento que genera en las personas los sentimientos de culpa, negación, fracaso, entre otros. Conocido como un comportamiento de auto-eliminación, empleando medios que llevan a la muerte, es un término proveniente del latín, donde: “suicidium” se divide en sui (a si) y caedere (matar). Según la Organización Mundial de Salud (OMS), se estima que en 2020 cerca de 1,53 millones de personas por todo el mundo morirán por acto suicida. Esto representará un caso de muerte por suicidio a cada 20 segundos y una tentativa a cada un a dos segundos (Bertolote y Fleishmann, 2002 apud Maleiro, Teng & Wang, 2004). Teniendo en cuenta que hay gran falla en los registros sobre los hechos suicidas, los números indicados pueden ser mayores de los estimados. Además, muchos casos son, todavía, considerados como accidentes y/o registrados insensiblemente de forma errada, principalmente cuando nos referimos a los infantes pues, rodea siempre el tabú sobre la capacidad autodestructivas de los menores. En Brasil, las informaciones sobre mortalidad por suicidio son registradas en la sesión de “Causas Externas da Classificação Internacional de Doenças” (DATASUS), el que dificulta la veracidad de los números divulgados en el país, una vez que, las muertes por suicidio se mezclan con otras muertes, no decurrentes de enfermedad biológicas, donde se incluye, además de los suicidios, las muertes por violencia y accidentes (Maleiro, Teng & Wang, 2004). La OMS muestra que: “El grado de subestimación en el registro cambia de país para país, dependiendo esencialmente de la forma como los suicidios son
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · certificados. Otras razones para la subestimación de el suicidio incluye el estigma, factores sociales, políticos y reglamentaciones de los seguros, el que significa que ciertos suicidios pueden ser divulgados sobre el disfraz de accidentes o muerte por causa indeterminada” (OMS, 2000).
Clasificado y registrados en DATASUS como causa externa, los accidentes representan, junto a países como Portugal, México y Corea, los más altas tasas de mortalidad en menores de 15 años. Estando, mundialmente, los accidentes entre las cinco principales causas de mortalidad (Martins, 2006). Frente a las implicaciones clínicas de participación de niños y la grande laguna existente en la literatura a cerca del tema, se vuelve necesario cuestionar si será un mismo acto accidental debido al gran número de mortalidad por dichos “accidentes” envolviendo, principalmente, infantes. Aun, datos de ONGs, como a ONG Criança Segura en Brasil, sostiene que, aproximadamente, un millón de niños de hasta 14 años mueren por accidentes todos los años en el mundo. Cassorla (1991), mas allá de eso, revela que, una proporción no sabida de actos suicidas se pasa por accidentes. Presentando así, más una preocupación por los actos accidentales infantiles y por el fallido registro referente a las verdaderas causas de muertes en menores. Así que, dependiendo de las circunstancias, el accidente puede pasar fácilmente por desapercibido o ser entendido como un acontecimiento normal (accidental). Por eso, Fensterseifer y Werlang (2003) llama la atención para los incidentes en los que son partícipes los niños y despiertan a la idea de que los pequeños pueden involucrarse en situaciones de riesgo, encontrando en ese contexto un caso indiscutido e intocado: el suicidio infantil. En México, en el año 2000 el suicidio apareció como la octava causa de muerte en escolares de cinco y 14 años de edad, cuando hacia tres décadas éstos eran prácticamente inexistentes. Entre tanto, igual que México, en Brasil existen escasos estudios acerca del tema en menores y, por lo que se sabe, ninguno ha utilizado metodología adecuada para identificar, al cierto, los hechos suicidas en la infancia (Castillo y Hernández, 2007). Frente a tanto, son cuestionables las motivaciones que estarían llevando a los niños a actos constantes de lesionarse en una edad donde hay comprensión de los riesgos. Serían los agentes externos
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· Abordajes interdisciplinarios · funcionando como torturadores y con eso, abriendo las puertas de las fantasías infantiles que, subyacentes al acto accidental, corren en dirección a otra vida, a un nuevo mundo lleno de nuevas posibilidades, al retorno al seno materno o aun, al deseo de punición, de venganza, de proporcionar culpa y causar sufrimiento a los otros y a la sociedad? (Cassorla, 2005) Cuántas veces no se observa el cuanto muchas crianzas realizan verdaderos malabarismos para ser vistas y oídas por los adultos. Quizás el accidentarse sea una tentativa de llamar a atención y con eso, hacer denunciar o librarse de algo sofocante del mundo que lo circunda, estando ahí, implícito, de alguna forma, el deseo de muerte o de lastimarse como una fuga y/o denuncia de este ambiente. Así, estando los niños expuestos a una infancia considerada “fría”, desprovista de calor y cariño, en un ambiente desfavorable para un buen desenvolvimiento psicosocial, puede pensarse que estos menores se envuelven en situaciones peligrosas donde llegan a poner en riesgo la propia vida en un comportamiento de librarse de un ambiente sofocante. Por eso, Dias (1997) relaciona el acto suicida directamente con la unidad familiar y el medio social próximo al individuo. Es por eso que acreditase que estando en la crisis es que el sujeto realiza el acto de lastimarse. Pues, no soportando más el “ambiente opresor” que le circunda, el individuo adentra a un estado de rebajamiento de la capacidad defensiva del YO. Con eso, el sujeto pierde el censo de la realidad, haciendo fluir contenidos y deseos específicos del inconsciente, como las fantasías por una vida mejor, deseos de puniciones, destrucción y reacciones a sentimientos culposos, permitiendo los deseos inconscientes tomados en cuenta de su personalidad e impidiendo con eso la actuación del YO de autodefensa (Dias, 1997). Entre tanto, en el acto de lastimarse, se cree que el sujeto no desea exactamente su muerte. Siendo por eso, tal vez, que la gran cantidad de los actos con los niños se desarrollan en ambientes domésticos donde, con más facilidad, es posible el socorro. Pareciendo el acto un señal de desesperación, que llama carentemente por ayuda y atención o así, denunciando tristemente algo que lo esta poniendo en caos. Es por todo lo expuesto que se consideró importante la realización de una investigación para buscar posibles tendencias suicidas, en niños de 6 a 10 años, hospitalizados por supuestos accidentes domésticos. La presente investigación viene intentando proporcionar una respuesta,
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · a los numerosos cuestionamientos sobre los accidentes en niños, y acrecentar conocimiento a la gran laguna existente en la literatura actual acerca del tema. Además, posibilitará comprender el acto lesivo como una tentativa enmascarada de suicidio pudiendo prevenir que el mismo se consuma.
· Abordajes interdisciplinarios · de la salud y prevenciones que puedan evitar los accidentes y los intentos suicidas en la infancia, diminuyendo el sufrimiento y la muerte de los menores.
Material y Métodos Están siendo utilizados como material para la presente investigación hojas de papel oficio, lápiz negro, lápiz de color, goma y grabador. Así como, un termo de consentimiento libre y esclarecido, revisado por el Comité de Ética en Pesquisa, donde el responsable y el niño aceptan legalmente la participación en el estudio. En cuanto al método para la colecta de los datos, es instrumento el “Diseño de la Familia” (realizado por el niño de 6 a 10 años, hospitalizado por accidentes), donde se le pide que realice el diseño “de una familia”, y luego se le hacen preguntas sobre el mismo, pidiendo que el niño identifique cada personaje, explique sobre cada detalle del diseño y cuente cuál es el mejor, el más feliz, entre otros. Luego, hay una breve entrevista semi-estructurada con el objetivo de evaluar la comprensión referente a los comportamientos arriesgados que pueden causar accidentes. Al familiar responsable, le es aplicada otra entrevista semi-estructurada, en la cual se abordan temas relacionados directamente a familia y al estilo de vida de estos niños. Conclusión La futura conclusión intentará proporcionar una respuesta a los numerosos cuestionamientos sobre los accidentes en menores y acrecentar conocimiento a la gran laguna existente en la literatura actual sobre el tema, intentando aun, posibilitar la comprensión del acto lesivo como una posible tentativa enmascarada de suicidio y, con eso, crear medios que puedan prevenir que los mismos se consuman. Los resultados posteriores de la investigación, vendrán acompañados de beneficios, una vez que, podrán favorecer a los familiares y profesionales de diversas áreas, el cambio y la ampliación del conocimiento en el área en debate. Y así, contribuir para el desenvolvimiento de políticas
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Referencias Cassorla, R. (1991). Do suicídio: Estudos Brasileiros. São Paulo: Papirus. Cassorla, R. (2005). O que é suicídio. São Paulo: Brasiliense. Castillo, D. & Hernández, A. (2007). Maltrato y suicidio infantil en el Estado de Guanajuato. México. DATASUS. (2011). Http://tabnet.datasus.gov.br Dias, C. (2004). Avaliação da personalidade infantil. João Pessoa: Idéia. Dias, M. (1997). Suicídio: Testemunhos do adeus. São Paulo: Brasiliense. Durkheim, E. (2009). El suicídio. Buenos Aires: Ediciones Libertador. Fensterseifer, L. & Werlang, B. (2003). Suicídio na infância: Será a perda da inocência?. Psicologia Argumento, 21 (35), 39-46. Grisanti, R., Lange, E. & Ribeiro, E. (2003). A criança acidentada atendida no hospital: Um estudo psicanalítico do imaginário infantil. Revista Vetor Editora. Marchiori. H. (2006). El suicídio: Enfoque criminológico. México: Editorial Porrúa. Martins, C. (2006). Acidentes na infância e adolescência: Uma revisão bibliográfica. Revista Brasileira de Enfermagem. Meleiro, A., Teng, C. & Wang, Y. (2004). Suicídio: Estudos fundamentais. São Paulo: Segmento Farma. ONG Criança Segura (2011). In Http:www.criancasegura.org.br Prevenir o suicídio: Um guia para profissionais da mídia. (2000). Organização Mundial de Saúde [OMS]. Genebra. Recuperado em: http:www.abelsidney. pro.br/prevenir/guiamidi.html Torres, W. (1999). A criança diante da morte. São Paulo: Casa do Psicólogo.
Toma de decisiones en pacientes con intento de suicidio con síntomas de depresión Erika Pérez Torres1 Luis Miguel Sánchez Loyo Julieta Ramos Loyo León Gerardo Silva Contreras José Gustavo Berumen Salazar Juan David Amezcua García Laura Minerva López
Resumen Las conductas suicidas han ido en aumento en los últimos 20 años. Esto ha propiciado que el suicidio sea considerado como un problema de salud pública a nivel mundial. Algunos estudios han reportado que los pacientes con intento de suicidio tienen un pobre desempeño en tareas de funciones ejecutivas, específicamente en el proceso de toma de decisiones. El presente estudio utilizó una tarea de juego con dos condiciones (con y sin apuesta) para evaluar el desempeño en tareas de toma de decisiones de pacientes con intento de suicidio en comparación con pacientes con síntomas de depresión y sujetos sanos. Los resultados señalaron que los pacientes con intento de suicidio tuvieron un desempeño similar a los otros dos grupos en cuanto al número de aciertos, se observó una tendencia a requerir mayor tiempo para emitir sus respuestas en la toma de decisiones en cualquier condición (sin y con apuesta). Pudiera asociarse a una mayor demanda cognitiva para los pacientes con intento de suicidio al valorar la situación y poder obtener la misma eficiencia que los sujetos sanos en la toma de decisiones. Palabras Clave: intento de suicidio, toma de decisiones, funciones ejecutivas. 1 Instituto de Neurociencias, Universidad de Guadalajara. Lic. En psicología. Mail:
[email protected]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Introducción Las conductas suicidas se han convertido en un problema de salud pública a nivel mundial y nacional. El número de casos de suicidio se ha incrementado sistemáticamente en el país en los últimos 20 años. Algunos estudios han reportado que los pacientes con intento suicida han mostrado tener un pobre desempeño en tareas de funciones ejecutivas (Ellis et al., 1992; Keilp et al., 2001; King et al., 2000; Marzuk et al., 2005), sin embargo, estos resultados no son del todo consistentes debido a que otros estudios reportan un desempeño adecuado en estos pacientes (Ellis et al., 1992; Marzuk et al., 2005; Martínez-Velázquez, 2010). La toma de decisiones, evaluada como función ejecutiva en los pacientes con intento de suicidio, ha mostrado resultados más consistentes. Los pacientes muestran poca sensibilidad ante las consecuencias de sus decisiones y actos futuros (Jollant et al., 2005; Mann, 2003). La corteza prefrontal ha sido catalogada como la región clave para la toma de decisiones, ya que alguna lesión en esta área puede provocar un trastorno en este proceso (Martínez-selva et al., 2006). Se han realizado múltiples investigaciones en pacientes con alguna alteración en la corteza prefrontal, especialmente en la corteza ventromedial y orbitofrontal. Estas investigaciones observaron que los pacientes tienden a tomar decisiones menos ventajosas y son insensibles a las futuras consecuencias afectivas o conductuales que resulten de sus actos debido a una falta de procesamiento emocional (Bechara et al., 2000). Debido a lo anterior, el objetivo del presente estudio es el de identificar el desempeño de los pacientes con intento de suicidio en tareas de toma de decisiones. Materiales y método
· Abordajes interdisciplinarios · ·· Pacientes con síntomas de depresión con intento de suicidio (PCI) ·· Pacientes con síntomas de depresión sin intento de suicidio (PCD) ·· Sujetos sanos (COO) Los pacientes con síntomas de depresión con y sin intento de suicidio fueron identificados y contactados a través del Servicio de Atención Psicológica de los Servicios Médicos Municipales de Guadalajara. Criterios de inclusión ·· Participación voluntaria ·· Mayores de edad, sujetos entre 18 y 45 años ·· Lateralidad diestra (Prueba de lateralidad manual Annette, 1974) ·· Escolaridad mínima secundaria terminada ·· Visión normal o corregida Pacientes con síntomas depresivos con intento de suicido: ·· Haber presentado síntomas de depresión dentro de los últimos 6 meses previos y que presenten síntomas de depresión al momento de la evaluación. ·· Haber cometido al menos un intento de suicidio, en un periodo de 15 días a 6 meses previos a la prueba Pacientes con síntomas depresivos sin intento de suicidio: ·· Haber presentado síntomas de depresión dentro de los últimos 6 meses previos y que presenten síntomas de depresión al momento de la evaluación Sujetos sanos: ·· Ausencia de síntomas de depresión
Sujetos La muestra constó de 33 participantes de manera voluntaria, con edades comprendidas entre 18 y 45 años ( = 22 y una s= 6.55) que cumplieron con todos los criterios de inclusión. Se formaron 3 grupos con 11 sujetos cada uno de la siguiente manera:
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Criterios de no inclusión ·· Antecedentes de trastornos psicóticos ·· Antecedentes de consumo de drogas ilegales ·· Antecedentes de alcoholismo
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Pacientes con síntomas depresivos con intento de suicidio: ·· Consumir algún tipo de psicofármacos Pacientes con síntomas depresivos sin intento de suicidio: ·· Haber presentado intentos de suicidio con anterioridad ·· Consumir algún tipo de psicofármacos Sujetos sanos ·· Consumir algún tipo de psicofármacos ·· Presentar síntomas de depresión ·· Presentar ideación suicida ·· Haber presentado intentos de suicidio con anterioridad ·· Antecedentes de psicopatología Criterios de exclusión ·· Abandono voluntario de la prueba por parte del sujeto Consideraciones éticas Los sujetos participarán de manera voluntaria y serán informados acerca del procedimiento de la prueba. Se les pedirá firmar el consentimiento informado y se les comunicará que podrán abandonar la prueba en el momento que lo desee. La participación en este estudio no implica riesgo alguno para la integridad física o emocional de los sujetos. Los datos se recabarán de forma confidencial y serán utilizados únicamente para el protocolo. Instrumentos ·· Historia clínica ·· Cuestionario Salamanca de Trastornos de la Personalidad (PS) ·· Escala de Hamilton para la Ansiedad (AH) ·· Escala de Impulsividad de Barrat (IB) ·· Escala de Intencionalidad Suicida (IS)
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· Abordajes interdisciplinarios · ·· Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (RS) ·· Inventario de Depresión de Beck (DB) Tarea Toma de decisiones La tarea, es una versión modificada del Juego de apuestas del Cambridge, la cual consiste en medir la toma de decisiones. Se divide en dos condiciones: toma de decisiones sin apuesta y toma de decisiones con apuesta. Se dividió en seis bloques, tres corresponden a la condición de toma de decisiones sin apuesta y los otros tres a la condición de toma de decisiones con apuesta. Cada una de las seis partes consta de 120 ensayos y se aplicaron de manera contrabalanceada. En el 70% de los ensayos la respuesta correcta estuvo en el color del mayor número de cuadros y en el 30% de los ensayos la respuesta correcta estuvo en el color del menor número de cuadros. La distribución del número de cuadros para cada color fueron 3: 5-4, 6-3 y 7-2; por ejemplo, en un ensayo con distribución 5-4, habían 5 cuadros rojos y 4 azules. Tomando en cuenta que la tarea de toma de decisiones se dividió en dos condiciones con y sin apuesta; cada una de estas condiciones fue dividida en 3 bloques; se tuvo un total de 360 ensayos para cada condición. Toma de decisiones sin apuesta Se aplicó por medio de una computadora, en cuya pantalla se desplegaron en la parte media 9 cuadros, algunos de ellos fueron rojos y otros azules. El sujeto tenía que adivinar el color del cuadro que lo hará ganar y presionar la tecla correspondiente a su elección. El sistema le avisó al sujeto si ha acertado o fallado en su elección. Toma de decisiones con apuesta En esta parte, el sujeto tuvo la oportunidad de acumular dinero con cada acierto. En la pantalla se desplegaron en la parte media 9 cuadros,
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algunos de ellos fueron rojos y otros azules. El sujeto tenía que adivinar el color del cuadro que lo hará ganar y presionar la tecla correspondiente a su elección. El sujeto tenía la oportunidad de ganar $10 con cada elección acertada y de perder $20 por cada error o respuesta no emitida. Resultados Se presentan los resultados de 33 participantes mujeres (11 Sujetos sanos [COO], 11 Pacientes con síntomas de depresión sin intento de suicidio [PCD] Y 11 pacientes con intento de suicidio con síntomas de depresión [PCI]) que cubrieron todos los criterios de inclusión. Los sujetos sanos tuvieron una edad promedio de 22 (ds: 6.4), los pacientes con síntomas de depresión tuvieron una edad promedio de 22.5 (ds: 6.1) y los pacientes con intento de suicidio tuvieron una edad promedio de 21.5 (ds: 7.6). La tabla 1 muestra los resultados de las escalas psicométricas aplicadas. Se puede observar que los sujetos sanos tienen ansiedad (AH) y depresión (DB) ausente, mientras que los pacientes con síntomas de depresión y con intento de suicidio presentan ansiedad grave y depresión mayor. La escala de riesgo suicida (RS) señala que los pacientes con intento de suicidio tienen mayor riesgo que los otros dos grupos. La escala de impulsividad (IB) y el cuestionario de Salamanca para trastornos de la personalidad (PS) nos señala que los pacientes con síntomas de depresión y los pacientes con intento de suicidio presentan mayor puntuación que los sujetos sanos. grupo COO PCD PCI
AH 4.88 28.40 25.21
RS 1.36 5.1 7.92
IB 44.93 61.60 62.35
DB 2.54 20.17 22.18
PS 14.52 27.18 24.95
(F= 7.3 p=0.01); sin embargo, no existen diferencias entre grupos de pacientes con intentos de suicida, pacientes con síntomas de depresión y sujetos sanos en el número de aciertos y errores obtenidos en ninguna de las dos condiciones, sin apuesta y con apuesta (F=.67 p= 0.5). Con respecto al tiempo de respuesta, no se presentaron diferencias significativas entre los grupos ni entre tareas (F=2.2 p=0.1). Sin embargo, se observó la tendencia en los pacientes con intento de suicidio mostrando mayor tiempo de respuesta que los otros dos grupos en ambas condiciones de la tarea de toma de decisiones, en tanto en los grupos de pacientes sin tentativa suicida y sujetos sanos se observó menor tiempo de respuesta en la condición sin apuesta. Se realizó un análisis de correlación entre el tiempo de respuesta en la tarea en sus dos condiciones (sin apuesta y con apuesta) con el puntaje de las escalas. Se observó una correlación positiva entre el tiempo de respuesta en la condición sin apuesta y el puntaje en la escala de riesgo suicida (.390), y en la condición con apuesta con la misma escala (.429).
IS NA NA 12.05
COO: sujetos sanos, PCD: pacientes con síntomas de depresión, PCI: pacientes con intento de suicidio. AH: Escala de Hamilton para la ansiedad, RS: Escala de Riesgo Suicida de Plutchik, IB: Escala de Impulsividad de Barrat, DB: Inventario de Depresión de Beck, PS: Cuestionario de Salamanca de trastornos de la personalidad , IS: Escala de Intencionalidad Suicida.
Figura 1: Correlación entre el tiempo de respuesta en la tarea sin apuesta y con apuesta y la escala de Riesgo Suicida de Plutchik. RS: escala de riesgo suicida de Plutchik, TRSA: Tiempo de respuesta en la tarea de toma de decisiones sin apuesta, TRCA: Tiempo de respuesta en la tarea de toma de decisiones con apuesta. Cuadro Rojo: Pacientes con intento de suicidio, Cuadro Verde: Pacientes con síntomas de depresión, Cuadro Azul: Sujetos sanos.
Tabla 1. Resultados escalas psicométricos por cada grupo.
Con respecto a los resultados conductuales se pudo observar una diferencia significativa al comparar la cantidad de aciertos en las dos condiciones de la tarea, sin apuesta y con apuesta en los tres grupos
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Conclusiones
Referencias bibliográficas
El objetivo del presente estudio era corroborar si existían diferencias en el desempeño de los pacientes con intento de suicidio en comparación con los pacientes con síntomas de depresión y con los sujetos sanos, en una tarea de toma de decisiones en dos condiciones con y sin apuesta. Pudimos observar a través de los resultados que los pacientes con intento de suicidio tienen un desempeño muy similar a los otros dos grupos, independientemente de la condición de la tarea. Sin embargo observamos una tendencia a mayores tiempos de respuesta en el grupo de pacientes con intento de suicidio, en comparación con el grupo de pacientes con síntomas de depresión y sujetos sanos. Así como una asociación entre el puntaje en la escala de riesgo suicida y mayores tiempos de respuesta. Estos resultados contradicen lo reportado por otros estudios donde encontraron que los pacientes con intento de suicidio hacían elecciones menos ventajosas en comparación con sujetos sanos y pacientes con síntomas de depresión en una tarea de toma de decisiones (Jollant y cols., 2005 y Martínez-Velázquez, 2010). Esta diferencia puede deberse a la sencillez de la tarea que le permitió a los pacientes con intento de suicidio obtener un mayor número de aciertos. Sin embargo, se observó un mayor tiempo en la emisión de la respuesta en los pacientes con intento de suicidio indicando posiblemente la incorporación de mayores recursos cognitivos en la toma de decisiones que los pacientes deprimidos sin tentativa suicida y los sujetos sanos. La condición de apuesta que implicaría un mayor involucramiento emocional no parece afectar de manera importante los procesos implicados en la toma de decisiones de los pacientes con intento de suicidio a diferencia de los otros dos grupos. En resumen, nuestros resultados sugieren que los pacientes con intento de suicidio presentan un enlentecimiento marginal en los procesos de toma de decisiones en tareas de juego, pudiendo ser una condición de vulnerabilidad especial en este grupo. Sin embargo, se deben de realizar estudios futuros donde se amplíe la muestra y se evalúe el proceso de toma de decisiones con un grado de dificultad mayor, así como incrementando los requerimientos de velocidad en la respuesta de los sujetos.
Bechara, A., Tranel, D., y Damasio, H. (2000). Characterization of the decisionmaking deficit of patients with ventromedial prefrontal cortex lesions. Brain, 123, 2189-2202. Ellis, T., Berg, R., Franzen, M. (1992). Neuropsychological performance and suicidal behavior in adult psychiatric inpatients. Perceptual and Motor Skills, 75, 639-647. Jollant, F., Bellivier, F., Marion, L., Astruc, B., Torres, S., Verdier, R., y cols.. (2005). Impaired Decision Making in Suicide Attempters. The American Journal of Psychiatry, 162(2), 304-310. Keilp, J., Sackeim, H., Brodsky, B., Oquendo, M., Malone, K., Mann, J. (2001). Neuropsychological dysfunction in depressed suicide attempters. American Journal of Psychiatry, 158, 735-741 King, D., Conwell, Y., Cox, C., Henderson, R., Denning, D., y Caine, E. (2000). A Neuropsychological Comparison of Depressed Suicide Attempters and Nonattempters. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 12, 64-70. Mann, J. (2003). Neurobiology of suicidal behaviour. Nature Reviews, 4, 819-828. Martínez-Selva, J., Sánchez-Navarro, J., Bechara, A., y Román, F. (2006). Mecanismos cerebrales de la toma de decisiones. Revista de Neurología, 42(7), 411-418. Martínez-Velázquez, E. (2010). Funciones Ejecutivas en Pacientes con Intento de Suicidio. Universidad de Guadalajara, Guadalajara. Marzuk, P., Hartwell, N., Leon, A., Portera, L. (2005). Executive functioning in depressed patients with suicidal ideation. Acta Psychiatrica Scandinavica, 112, 294-301.
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Capítulo 3
Familia y suicidio
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Modelo familiar preventivo de suicidio García Gómez M. A.1 Rocha Maya E.2 Martínez Martínez N.E.3 Méndez De Lira J.J.4 Gordillo Moscoso A5 Beltran Dufour, L.Y. 6 Sireno Rojas M.A. 7 Ortíz Villalobos G.8 Pérez Betancourt M.M.9 Cruz Ortíz M.10
Resumen En estudio efectuado en una escuela secundaria del municipio de Santa María del Río, S.L.P., con una muestra de 220 adolescentes, con el objetivo de disminuir la prevalencia de depresión, ideación e intentos de suicidio en dicha población. La cual nos permite identificar la presencia de depresión, y riesgo suicida, en los adolescentes a través de la escala Montgomery Asberg (pretest), y la escala de Beck . la referencia de adolescentes con riesgo crítico a las Unidades Especializadas de Salud Mental, la incorporación de los adolescentes de riesgo y riesgo crítico a los talleres psicoeducativos, con enfoque cognitivo conductual y aplicación de talleres a padres, brindar seguimiento en la atención y reevaluar (postest). De los adolescentes incorporados al estudio se encuentra una 1 Servicios de Salud Del Estado de San Luis Potosí.- Instituto Mexicano del Seguro Social. Mail:
[email protected] 2 P.S.S Universidad Valle de México 3 P.S.S. Cruz Roja Mexica 4 Servicios de Salud del Estado de San Luis Potosí 5 Facultad de Medicina de LA UASLP 6 Servicios de Salud del Estado de San Luis Potosí 7 Servicios de Salud del Estado de San Luis Potosí 8 Servicios de Salud del Estado de San Luis Potosí 9 Clínica Psiquiátrica Dr. Everardo Neumann Peña 10 Clínica Psiquiátrica Dr. Everardo Neumann Peña.
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prevalencia de depresión del 52% en los adolescentes (113), Se excluyen dos adolescentes, quedando una muestra final de 110, con criterio diagnóstico de depresión. Una prevalencia al riesgo suicida del 23.63% (52) ambos grupos conforman la muestra final (112 adolescentes), que participan en los talleres encontrando en el postest una disminución de la prevalencia de depresión en un 92% y través de un análisis de Chi cuadrada de Pearson´s se evidencia una significancia estadística inferior a .1 (2.20E-16). La prevalencia del riesgo suicida disminuye 90%, y bajo un análisis de Chi cuadrada de McNemar’s, muestra significancia estadística inferior a .1 (2.12E-11 ). Por lo anterior, se concluye que el Modelo tiene un impacto favorable en la disminución de la prevalencia de la depresión, ideación e intentos de suicidio en la población adolescente. Palabras clave: Adolescente, depresión, riesgo suicida, ideación suicida, familia, prevalencia.
presencia de estados depresivos en la población adolescente, además del plantear un modelo de intervención , ya que con el presente estudio no solo se pretende hacer un análisis descriptivo o el establecimiento de diagnósticos, sino poder realizar intervención, que permita mejorar la condición y calidad de vida de la población adolescente.
Introducciòn
El Modelo Familiar Preventivo de Suicidio está conformado por tres etapas la primera consistente en la aplicación de escalas de evaluación validadas, la de Montgomery-Asberg (MADRS) y escala de Beck (Scale for Suicide Ideation SIS) (pretest) para identificar la presencia de depresión y para ideación Suicida la Escala respectivamente. Lo anterior se realiza con una muestra poblacional de 220 adolescentes, en forma heteroaplicada, (febrero y marzo), estructurando un diagnóstico de salud mental. Con identificación de tres grupos: Sin Riesgo, De riesgo (Adolescentes con depresión menor) y de riesgo crítico (Todos aquellos que presentaron riesgo suicida, o el anterior asociado a depresión). Establecido el diagnóstico de salud mental e identificados los grupos, se da inicio a la segunda etapa en la cual con el grupo de riesgo y riesgo crítico, se hace la notificación a la familia y los últimos son referidos a las Unidades Especializadas de Salud Mental para su valoración y confirmación diagnóstica. Ambos grupos se incorporan a los talleres (6 sesiones de 2 horas) durante 4 meses, así como sus padres. Al término de los mismos, iniciamos la tercera etapa, para lo cual en julio y agosto se aplicaron nuevamente las mismas escalas a los adolescentes que participaron en los talleres (112), para identificar el impacto de la ejecución del “Modelo Familiar Preventivo De Suicidio”. Además se brinda orientación,
La presencia de la depresión, la ideación suicida y eventos como el suicidio que han marcado como blanco a la población joven, y que se acrecentan día a día, es una situación de profundo análisis, por las condiciones propias de la edad, pero además por su difícil abordaje no solo para el establecimiento de diagnósticos sino también en la intervención de dichos problemas. Nuestra sociedad enfrenta en la actualidad problemáticas diferentes ya que debemos considerar los cambios distintos que se están viviendo no solo a nivel estatal, ni nacional sino a nivel mundial, y que como un patrón común tienen repercusiones en las dinámicas de cada uno de los individuos, familia, y sociedad en general. A través del presente planteamos como la depresión ha sido estudiada desde diversos enfoques sin embargo, existe poco referente en la adolescencia y menos aun los trabajos de intervención en dicha problemática, ya que como menciona (Zapata, 2010) “La presencia de la depresión en el adolescente no siempre se detecta a tiempo, debido a la poca asistencia a los servicios de salud; así como por las características del comportamiento propias de éste periodo transicional”. Consideramos importante el análisis de dicha información ya que esto nos permite plantear además la necesidad de una intervención en este tipo de población al generar a través del mismo, evidencia de la
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Objetivo general Disminuir la prevalencia de depresión, ideación e intentos suicidas en los adolescentes del grupo de estudio, de la Secundaria Técnica No. 03 de Santa María del Río, S.L.P. A través de la aplicación del “Modelo Familiar Preventivo de Suicidio”. Metodologia
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · y seguimiento en la atención a los adolescentes y su familia por parte de la brigada Multidisciplinaria de salud durante el período de la investigación durante la investigación a través de visitas domiciliaria por parte de los investigadores y por las unidades de salud. Resultados Para el análisis estadístico de la prevalencia de depresión y su correlación entre el pretest y postest, se utilizó Chi cuadrada de Pearson´s, así como chi de Mcnemar para el análisis del riesgo suicida. Además de la regresión logística, a través del paquete de análisis estadístico R versión 1.20. y estadística descriptiva (medidas de tendencia central) lo anterior utilizando la versión 16.0 SPSS, con un intervalo de confianza del 95% y 0.5 de significancia. A una muestra de 220 aadolescentes participantes en el estudio, se les aplica las escalas escalas de Montgomery Asberg (Madrs) y de Beck Respecto a la escala de Montgomery Asberg: Se encontró que el 48% de los adolescentes (107) no presenta ningún criterio diagnóstico de depresión, sin embargo el 52% (113) cumplen los criterios diagnósticos de depresión, de estos últimos, el 9% (19) presenta criterios diagnósticos de depresión moderada y el 43% (94) de depresión menor. Es decir existe una prevalencia de depresión en la población adolescente del 52% en el presente estudio. Sin embargo para fines de la muestra final solo se consideran 110 adolescentes que presentan depresión, en virtud de haber sido excluidos tres, (uno por no desear participar en los talleres, otro por ser dado de baja de la escuela y el tercero por no haber acudido a los talleres por incapacidad). De los adolescentes que presentan criterios de depresión menor, el 54% (51) corresponden al género femenino y el 46% (43) al masculino. Con una mayor prevalencia a los a los 14 años. De los adolescentes con criterios diagnósticos de depresión moderada, el 89% (17) corresponde al género femenino y el 11% (2) al masculino. La edad de mayor prevalencia fue 14 años. Respecto a la escala de Beck (Scale for Suicide Ideation S.I.S ), En dicho análisis de las escalas aplicadas a la de de la muestra inicial (220), se encuentra que el 24% (52 adolescentes), presenta riesgo suicida, sin embargo el 76% (168) adolescentes se les encuentra negativo (sin riesgo aparente). Con un análisis de regresión logística se identificaron
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· Familia y suicidio · 3 variables que presentan asociación positiva y significativa con riesgo suicida estimado a través de la escala de Beck. ya que todos aquellos adolescentes de género femenino tienen 4.03 posibilidades mayores de presentar riesgo suicida, en relación al género masculino, la presencia de depresión menor aumenta en un 22.9 las posibilidades de presentar el riesgo suicida. Así mismo la depresión moderada incrementa aun más el riesgo, en 186.3. Para fines de dar seguimiento al Modelo, queda una muestra final 112 adolescentes, ( riesgo y riesgo crítico) conformados tanto por los adolescentes que presentan tanto depresión, como riesgo suicida. Los cuales participan en los talleres, dicha muestra tiene en promedio 13.8 años con una edad mínima de 12 y una máxima de 17 años, la mitad de ellos tienen menos de 14 años y la mitad mayores a esta edad, el mayor número de adolescentes tienen 14 años de edad, el 63% (70) correspondieron al sexo femenino y el otro 37% (42) al sexo masculino. En la escala de evaluación inicial (pretest) se encuentra que 81% (91) presenta depresión menor, 17% (19) depresión moderada, y el 2% (2) no presenta depresión (del grupo con criterios diagnósticos de depresión, 60 adolescentes cuentan con depresión pura, es decir sin riesgo suicida, y 50 presentan depresión en comorbilidad al riesgo suicida, o positividad a Beck). Además se observa que el 46% (52) presenta riesgo suicida, el 54% (60) restante se encuentra sin riesgo suicida. De los adolescentes con riesgo suicida solamente 2% (2) no presentan depresión, sin embargo los 50 restantes presentan comorbilidad con depresión. Del total de adolescentes con riesgo suicida 46% (52), y que son considerados como grupo de riesgo crítico se observa una mayor prevalencia a los14 años de edad, el 79%(41) fueron del género femenino y el 21% (11) masculino. En la segunda fase del Modelo, los adolescentes de riesgo crítico (41 adolescentes) son referidos para su valoración a las Unidades Especializadas de Salud Mental y posterior a la misma se brinda seguimiento. Posterior a la ejecución de los talleres, a la muestra (112) se le aplica nuevamente las mismas escalas diagnósticas (postest) encontrando que: el 1% (1) presenta depresión moderada, el 7% (8) presenta depresión menor y el 92% (103) de los adolescentes remiten su sintomatología o desaparecen los criterios diagnósticos de depresión (de los que continúan con depresión (9), 7 registran depresión pura, sin
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · embargo 2 presentan comorbilidad de depresión con riesgo suicida. En una correlación de los resultados de las escalas tanto de Beck como de Montgomery en el pretest en comparativa con los resultados del postest, podemos inferir que la depresión disminuyó en nuestra población en estudio en un 92%. Y de manera más específica la depresión menor disminuyó 91.3% y la moderada 94.8%. y a través de un análisis de Chi cuadrada de Pearson´s se evidencia una significancia estadística inferior a .1 (2.20E-16). En relación al riesgo suicida, se observa que: El riesgo suicida disminuye del 46% a 4% es decir la prevalencia del anterior disminuye de manera general en un 90%, y bajo un análisis de Chi cuadrada de McNemar’s, se evidencia una significancia estadística inferior a .1 (2.12E-11 ). Lo cual evidencia que la aplicación del Modelo Familiar Preventivo de Suicidio tiene un impacto muy favorable en la disminución de la prevalencia de la depresión, y del riesgo suicida, tomando como referencia las escalas de Beck y Montgomery en comparativa del pretest con postest. Conclusiones Los resultados de nuestro estudio sugieren que: ·· Existe una concordancia con la bibliografía nacional e internacional ya que el presente evidencia una mayor prevalencia de depresión, ideación e intento suicida en el género femenino que en el masculino. ·· Existe una mayor prevalencia de las anteriores a la edad de 14 años. ·· Que la población adolescente es un grupo vulnerable, con gran riesgo de padecer depresión no solo menor sino también moderada y que ameritan en algunos de los casos terapéutica farmacológica. ·· Existe una alta comorbilidad de la depresión con el riesgo suicida.Y los adolescentes de género femenino tienen 4.03 posibilidades mayores de presentar riesgo suicida, en relación al género masculino. Que la depresión menor aumenta en un 22.9 las posibilidades de presentar el riesgo suicida, así mismo la depresión moderada incrementa aun más el riesgo, en 186.3.
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· Familia y suicidio · ·· Que los antiguos esquemas de etiquetación de la crisis de adolescencia debe ser revisada a profundidad ya que se corre el riesgo de subdiagnosticar, con la complejidad de término mismo. ·· Que la implementación de este modelo logró un impacto favorable en nuestra población en estudio disminuyendo la prevalencia tanto de depresión como de las ideas e intentos suicidas. Por lo que tanto los servicios de salud como el Sector Educativo, debemos seguir fomentando las prácticas salutogénicas en materia de salud mental de los adolescentes. ·· El papel que la familia juega es trascendental para lograr una mejor calidad de vida y un mejor abordaje de la problemática descrita en el presente. ·· La colaboración intersectorial es un factor indispensable ya que los vínculos generados permitieron brindar a los adolescentes la atención integral necesaria. ·· Que no solo basta la identificación de la problemática de salud pública en esta población sino también el establecimiento de redes, tanto para la atención como para su seguimiento, que se legitimen no solo por su conformación sino por su propia intervención. ·· Es necesario la creación de una estructura institucional sólida en materia de salud mental (Dirección de Salud Mental) que permita dar frente a la problemática actual del Estado. ·· Es necesario la creación y fortalecimiento de políticas públicas en salud mental. Discusión La adolescencia es una etapa de múltiples cambios, lo cual hace difícil la detección de depresión, ideación e intento suicida, por las características propias de la edad pero además por la multifactorialidad de los anteriores, y que fue identificada en nuestra población de manera indirecta y que no son materia de análisis en el presente, sin embargo se hace la mención por que juegan un papel importante en la presencia de los anteriores y que nos sugiere nuevas investigaciones, como lo
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · es el alto grado de desintegración familiar por emigración, separación o abandono de alguno de los padres, la situación cultural peculiar del municipio, la condición socioeconómica tan precaria de la mayoría de las familias, lo cual en algunos casos limitó el traslado a la consulta de los adolescentes teniendo que buscar alternativas de apoyo. Por lo expuesto es necesario reconocer que aunque es difícil el abordaje, también es cierto que es una etapa en la cual se pueden fomentar habilidades sociales de afrontamiento, así como mejorar la calidad de vida de los adolescentes, pero además evitar perdida de años de vida saludables. El preguntarnos sobre la prevalencia de la depresión, ideación e intento suicida en la población adolescente, ha sido punto de referencia para el presente, dado que es común el considerar que la presencia de los anteriores y en especial de la depresión es de mayor frecuencia en la edad adulta y ante la presencia de signos y síntomas de depresión en el adolescente, estos sean asociados con mayor frecuencia a crisis propia de la adolescencia. El presente estudio nos permitió la identificación de la prevalencia de los anteriores en un alto porcentaje en nuestra muestra de estudio. Esta identificación de depresión, ideación e intentos suicidas en la adolescencia nos permite delimitar el grupo de riesgo y con ello aplicar la estrategia de intervención propia de este estudio “Modelo Familiar Preventivo de Suicidio”, el cual posterior a su evaluación se evidencia un impacto favorable en la disminución de la prevalencia tanto de depresión como de ideación e intentos suicidas, lo anterior permite instrumentar una estrategia integral que evite que la población adolescente siga siendo fuertemente lacerada por eventos como el suicidio o trastornos como la depresión que no solo limitan su calidad de vida sino coartan su posibilidad vida.
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· Familia y suicidio · Referencias bibliográficas Aguilera, M., Leyvas M. ( 2000). Intentos suicidas y suicidios consumados. Revista cubana de Enfermerìa del Centro Nacional de Informaciòn de Ciencias Mèdicas. Santiago de Cuba.Obtenida de la base de datos Ebsco Host el 20 de mayo 2010. Escribà, R., Maestre, C., Amores, P., Miralles, M., Escobar,F. (2005). Prevalencia de Depresiòn en Adolescentes. Actas Españolas de Psiquiatría. (33) , 5, 298,302. Obtenido de la base de datos Ebsco Host en 28 de mayo del 2010. Leyva, R., Hernàndez, A. M., Nava, V., Lòpez. (2007). Depresión en adolecentes y funcionamiento familiar. Revista Médica del IMSS. (45), 3, 225 – 232. Obtenido de la base de datos Ebsco Host el 25 de mayo de 2010. Villagòmez, R., Balcàzar,A., Paz, R. (2005). Suicidio en jóvenes. Revista de la Facultad de medicina de la Universidad Nacional Autònoma de Mèxico. (48),2. Obtenida de la Base de datos Ebsco Host el 15 de mayo del 2010.
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Relaciones objetales en pacientes con intento sucida Lourdes Gabriela Villafaña Montiel Erika Robles Estrada1
Resumen El intento de suicidio constituye un problema de salud complejo que entraña aspectos sociales y fenomenológicos que no pueden ser explicados en datos estadísticos fríos. En lo relativo al aspecto fenomenológico, se pueden observar diferentes motivos y significados del intento de suicidio, importantes como datos que orienten programas de prevención e intervención lo cual fundamenta la importancia de la presente investigación, que permite explorar los factores relacionados a esta problemática, explicándolo mediante la teoría psicoanalítica por medio de la utilización de paradigma cualitativo. Existe un gran dilema en cuanto al diagnóstico de estos actos ya que en el sistema de salud son reportados bajo otra denominación, por ello las estadísticas que proporciona el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática INEGI (2009) son realmente muy reducidos, acotando que son los conflictos amorosos y familiares, los factores predisponentes del intento de suicidio. Ante ello es imprescindible analizar cómo han sido las relaciones objétales de estas personas. Para ello participaron veinte pacientes con intento de suicidio, utilizando como técnicas de recolección, una entrevista semi-estructurada, la autobiografía y la aplicación del Test de Relaciones Objétales de Phillipson (2001). Ello se llevó a cabo para obtener mayor consistencia en los hallazgos al triangular las técnicas. Los hallazgos indican que las relaciones desde pequeños son referidas por maltrato físico, psicológico y de sostén hacía los participantes cuando eran menores, existió explotación en algunos abuso sexual por 1 Universidad Autonóma del Estado de México. Facultad De Ciencias De La Conducta. Mail:
[email protected],
[email protected]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · parte del progenitor, ,violencia intrafamiliar, en la mayoría de los casos existió rechazo y abandono del padre no obstante que éste era tormentosamente violento figura al que le temen aún, por lo que concierne a la figura materna la consideran la principal responsable de sus problemas y pocas ganas de vivir, ya que no otorgó sostén, afecto y no instauro limites de respeto hacía ello, es decir los expuso al daño y en la mayoría de los casos bebía alcohol, situación que como consecuencia generaba falta de alimento hacía ellos. Descriptores: Relaciones Objétales, Intento de Suicidio, Violencia, Maltrato. Introducción El suicidio es un fenómeno que se ha encontrado presente en todas las culturas, según las revisiones históricas, al respecto (Villardón, 1993) que desafortunadamente se ha mantenido y aumentado en la actualidad. La actitud y las creencias en torno a este hecho, varían de un grupo a otro, dependiendo de las condiciones históricas y socioculturales, filosóficas y hasta religiosas que imperan en cada época (Sáiz, González, Cocaña y Bobes, 1997). El estudio y abordaje de este fenómeno se han visto incrementados en virtud del aumento en las tasas de suicidio y de los intentos que a nivel mundial en general y en particular en México, se han reportado y que en muchos casos incluyen no solo las cifras, sino las variables asociadas con el suicidio. Ejemplo de esto son las estadísticas más actuales proporcionadas por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI, 2009), que refiere que los intentos de suicidio, así como la consumación del acto ocurren por causas asociadas a los conflictos amorosos y problemas familiares. Sin embargo estos factores son interdependientes y se conjugan con otros no logrando explicar causas como móviles del intento de suicidio. Con base en lo anterior y considerando los factores predisponentes del intento de suicidio referidos por el INEGI, la presente investigación intentó recuperar un abordaje en la línea cualitativa respecto de las Relaciones Objétales, a fin de comprender y analizar la dinámica de estas relaciones, que son determinantes en la estructuración psíquica de la personalidad en el ser humano. Estos argumentos se soportan en la teoría de las Relaciones,
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· Familia y suicidio · articulada desde la teoría psicoanalítica, Melanie Klein (1952) y Fairbain (1962) autores que afirmaron que las relaciones objétales existen dentro de la personalidad tanto como entre la personalidad y el mundo externo y que el mundo interior de las relaciones objétales determina de modo fundamental las relaciones del individuo con las personas del mundo externo. Este mundo interior de objetos más exactamente de relaciones objétales es básicamente el residuo de las relaciones del individuo con las personas de que han dependido de las necesidades fundamentales primitivas en la infancia y durante las primeras etapas de maduración. Así también John Bowlby (1990) postula una necesidad humana universal para formar vínculos afectivos estrechos. El núcleo de la teoría del apego planteada por el autor, reside en la reciprocidad de las tempranas relaciones, que constituyen una precondición del desarrollo normal. Si bien al vínculo del intento de suicidio o la culminación del acto; en tanto las Relaciones Objétales Lander (1999) apunta a la consideración del acto suicida como síntoma; es decir, se trata de una muerte que no ha debido o debe ocurrir ya que el sujeto suicida en medio de un estado depresivo busca poner en escena su odio al objeto, sin saber con claridad el motivo por el cual busca su propia muerte. Lo anterior fundamenta la importancia de investigar las relaciones objétales de veinte pacientes que acudieron a consulta psicológica, refiriendo haber sido hospitalizados previamente por su intento de suicidio. A los cuáles se les aplicaron la autobiografía, la entrevista semiestructurada y los relatos de la aplicación de la técnica proyectiva de relaciones objétales, como una estrategia de triangulación de datos para lograr aportar datos veraces que fueron analizados por el método hermenéutico. De acuerdo a los datos proporcionados por el INEGI (2009) reporta que hasta 2000 se reportaron 2,736 suicidios en la República Mexicana, encontrándose acentuados en el sexo masculino 2,304 y el resto en mujeres, sin embargo, por lo que hace a los intentos de suicidio se registran 429 intentos con mayor ocurrencia en el sexo femenino 241 casos, el resto en hombres. Siendo las cifras actuales en similitud a los datos aportados con anterioridad. Las causas que precipitan los intentos de suicidio en mayor predominancia han consistido en causas amorosas y conflictos familiares, lo que implica que el aspecto familiar en numerosos estudios han confirmado el papel que desempeña la familia en las conductas suicidas, como
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · factor de riesgo, encontrándose en algunos estudios como el referido por Hendin (1985) donde se hallan insertas actitudes parentales de resentimiento, hostilidad y rechazo hacia niños y adolescentes suicidas. Con todo ello, tales causales referidas acusan de la relación suicida con otros o bien (sujeto-objeto). Freud (1931)por ejemplo destacó la influencia de las relaciones del niño con figuras relevantes siendo determinante en la estructuración de la personalidad, refiriendo, que la elección del objeto en la edad adulta y las relaciones objétales en general, dependen de la naturaleza de las relaciones iniciales. Así mismo, Berenstein (1989), considera que las formaciones deficientes en la experiencia pasada del sujeto determinan su capacidad de interacción objetal, lo que afecta de manera evidente su desempeño en cualquier ámbito de desarrollo personal, profesional o académico. En respuesta a las necesidades que plantea esta problemática se presenta esta investigación que pretendió resaltar la importancia de las relaciones objétales en pacientes con intento suicida con la finalidad de proponer alternativas de prevención y tratamientos psicológicos integrales, debido a que día a día dichos casos van en incremento. Las relaciones objétales han sido consideradas en su esencia como la manera en que el individuo se relaciona con la gente y con las cosas, procurando explicar los principales rasgos y conflictos en función de las necesidades del individuo de imponer sobre las gentes y las cosas de su mundo externo las diversas relaciones inconscientes entre él mismo y las figuras de su mundo interior, relaciones que han nacido de sus experiencias más tempranas. Una forma de definir la teoría de las relaciones objétales es afirmar que ésta pretende dar cuenta de cómo la experiencia de la relación con los objetos genera organizaciones internas perdurables de la mente. En otras palabras, se trata del desarrollo, hasta sus últimas consecuencias, de la hipótesis de que las estructuras psíquicas se originan en la internalización de las experiencias de relación con los objetos. Existe desde luego, una interacción entre la internalización de las experiencias de relación, por una parte, y la actualización de las estructuras relacionales internalizadas, encarnándose en nuevas relaciones, que a su vez serán internalizadas. En consecuencia, la vida de relación toma la forma de un proceso circular, semejante a los descritos por los teóricos de los sistemas generales (Bateson, 1972; Forester, 1991, cit. en TurbertOklander, 1999 ).
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· Familia y suicidio · Como puede apreciarse, esta teoría permitió integrar, en forma armoniosa, los elementos “internos” y “externos” de la experiencia humana, ya que investiga y conceptualiza la influencia de las relaciones interpersonales “externas” sobre la organización de las estructuras mentales “internas”, así como la forma en que estas últimas determinan las nuevas relaciones interpersonales que se establecen posteriormente. Sin embargo, la antigua discusión sobre lo “interno” y lo “externo” continúa siendo una importante fuente de conflicto en psicoanálisis. En la medida en que nuestra tradición ubica el origen oficial del psicoanálisis en el abandono de la mal llamada “teoría de la seducción”, esto ha sido el origen del prejuicio que afirma que toda muestra de interés por los factores “externos” simplemente “no es psicoanálisis”. Este fue el principal motivo del violento rechazo padecido por Sándor Ferenczi cuando pretendió reformular el problema teórico-clínico del efecto estructurante de las experiencias reales de maltrato vividas por los niños ( Ferenczi, 1949,cit. en Tubert-Oklander, 1999). mplicaciones sobre la psicopatología en las relaciones objétales Habiendo citado una definición y una delimitación del campo de la teoría de las relaciones objétales, ha contribuido de manera significativa a: a)la comprensión de psicopatologías graves, por ejemplo estados fronterizos, psicosis, patologías caracterológicas de tipo regresivo con problemas de identidad y conflictos matrimoniales crónicos; b) un conocimiento más profundo de la información del yo y del superyó y de sus mutuas vinculaciones; c) una clarificación de los diversos procesos de internalización; d) la indagación psicoanalítica de los procesos de grupos pequeños y e) el descubrimiento de un vínculo entre la psicopatología individual y la conducta grupal patológica. La teoría de las relaciones objétales ha planteado también nuevos interrogantes en el complejo campo de la teoría psicoanalítica de los instintos; las relaciones objétales internalizadas pueden ser vistas como el punto donde se encuentran lo instintivo y el sistema social, contribuyendo así de manera crucial al desarrollo de la personalidad del individuo (Kernberg, 1996). Por último, este enfoque aborda determinadas pautas de salud mental y normalidad, como: 1) la profundidad y la estabilidad de las relaciones internas con otros, 2) la tolerancia de la ambivalencia respecto de los objetos amados, 3) la capacidad de tolerar la culpa y la separación y la capacidad de
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · elaboración en las crisis depresivas, 4) el grado de integración del concepto de sí mismo y 5) el grado de correspondencia entre los patrones de conducta y el concepto del sí mismo. Kernberg (1996) afirma que la posibilidad de determinar si los rasgos patológicos del carácter son sintónicos o distónicos con el yo es importante para poner de manifiesto la medida en que la organización del sí mismo ha sido distorsionada por presiones patológicas del superyó, la medida en que los mecanismos patológicos de escisión que predominan en el yo han hecho posible la persistencia de una formación contradictoria de la identidad, y la medida en que el concepto del sí-mismo del paciente corresponde a su comportamiento real. Las relaciones objétales en relación al suicidio Correspondiente al acto suicida Lander (1999) menciona explicaciones muy interesantes en donde realiza serias y muy profundas revisiones sobre el abroche y la postura de las relaciones objétales tomando a Freud, Lacan y Melanie Klein considerando lo siguiente al respecto: El acto suicida como síntoma: proviene de un acting out y provoca una muerte equivocada. Se trata de una muerte que no ha debido ocurrir, este sujeto suicida en medio de un estado depresivo. Busca poner en escena su odio al objeto, sin saber con claridad el motivo por el cual busca su propia muerte. Todo acting out, es un acto realizado por el sujeto, sin conocimiento de lo que motiva a dicho acto. En la realización del acting out, el deseo del sujeto se impone y el acting habla por sí mismo –pero fuera de consciencia. Por lo tanto se trata de un acto sin sujeto. En el acto suicida como síntoma, alguien resulta muerto, pero el acto carece de sujeto. Para entender esta aparente paradoja es necesario abrir a estudio tres propuestas psicoanalíticas fundamentales:
·· Teoría del objeto del deseo ·· Teoría del odio al objeto ·· Teoría de la castración imaginaria. Teoría del Objeto del Deseo: El deseo del sujeto es el deseo del deseo del otro (Lacan, J. 1949, cit. por Lander, 1999). Para el psicoanálisis estructural el sujeto se constituye en el lugar del otro. Nadie puede engendrarse a sí mismo. La madre desea a su hijo (o lo odia)
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· Familia y suicidio · aún antes de este nacer desde sus inicios el sujeto es producto del deseo del otro y desea ser el deseo del otro. El sujeto (siempre en falta) desea ser amado por este otro. A veces cree haberlo logrado y exclama convencido/a ser amado/a por otro. Pero esto no es más que una ficción o si se quiere, una ficción verdadera. En la temprana infancia, el amar al objeto y creerse amado por este, produce amor hacia si mismo y alta autoestima. Cuando esto no ocurre así, debido a diversas razones en la historia infantil del sujeto, va a desaparecer el deseo de ser, el deseo del otro. Se instala la desesperanza y por esta vía, se instala en forma pasiva, el deseo de no/vivir. Realmente se trata de una indiferencia a vivir o morir. La muerte no se busca requiere de la presencia patológica del odio del objeto. Teoría del odio al objeto: La experiencia temprana de amor y odio con la figura materna se encuentran arbitrariamente equilibrados según azar y las vicisitudes del primer año de la vida. El disponer de una madre con capacidad de tolerar su propia angustia y tolerar la angustia del bebé (función reviere materna), ayuda al predominio de las experiencias de satisfacción. Así, el objeto de amor predomina sobre el objeto de odio. Cuando las cosas ocurren a la inversa, va a predominar el objeto de odio, lo cual va a dificultar la relación con el otro y a influir negativamente en el desarrollo de ese sujeto. Pueden aparecer fijaciones a modos de funcionamiento mental primitivo. La presencia de estos mecanismos mentales primitivos, automáticos e inconscientes de fusión self/objeto, de angustias primitivas intensas, de actividad cruel de un superyó primitivo, aunado a la desesperanza y al deseo de no/vivir, pueden desencadenar en el relampagueo de un momento, un acto suicida sintomático. En estos estados mentales primitivos, fácilmente el odio al otro, se convierte en –el otro me odia a mi (mecanismo inconsciente de proyección). Luego la identificación con lo proyectado termina en –me odio a mi mismo. La muerte circula y el deseo homicida se convierte en deseo suicida y termina con la clara idea de: -el otro desea mi muerte. Teoría de Castración imaginaria: Cuando aparece un factor desencadenante de fracaso en la vida actual sea este un fracaso amoroso, académico o económico/financiero, este fracaso actualiza la intensidad antigua del vínculo de odio y de la desesperanza. Si el estado mental es primitivo y uno como analista se da cuenta de los mecanismos mentales primitivos que están presentes en ese momento, entonces la peligrosidad suicida es alta. En un caso así, es necesario hablar explícitamente
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · sobre el deseo suicida, interpretarlo en caso que el analizando no lo exprese, hablar de sus razones aparentes, hablar sobre la desesperanza y el vínculo de odio. Lograr que el suicida potencial hable de todo esto y que pueda expresar intensamente a través de la catarsis toda su impotencia y desesperación. El Acto Suicida Radical: Lo llamo así porque en este acto suicida existe una buena razón para morir. No se encuentra la clínica de la desesperanza, ni el vínculo dramático de odio al otro y luego a sí mismo. El deseo de ser el deseo del otro está intacto. El deseo de ser amado está satisfecho. No hay desesperanza ni desvalorización personal. Incluso puede existir una intensa catexia objetal libidinal, con vínculo de amor al objeto. Sin embargo, el sujeto tiene un claro deseo de morir y una lógica de su muerte su acto está fundamentado en el pasaje al acto, en donde existe un acto con sujeto. Hasta aquí queda por sentado que: El suicidio es un acto, pero no todo acto suicida surge de un sujeto depresivo. La lógica del acto suicida nos permite diferenciar al menos dos tipos fundamentales de acto suicida: ·· El acto suicida como síntoma. ·· El acto suicida radical. Todo lo mencionado sobre el tema que nos ocupa cobra una importancia sustancial al incorporar ciertos procesos estructurales como se apreciaron al respecto en tanto la constitución del sí mismo, así también la determinación de las futuras relaciones en diversos ámbitos en calidad y condiciones pre-fijadas de acuerdo a las relaciones objétales tempranas. Por otra parte se tienen derivadas acepciones que indican que ciertos aspectos pueden distorsionar la conformación del yo de tal suerte que surgen implicaciones psicopatológicas Metodo Teoría metodológica La presente investigación se abordó bajo una metodología cualitativa dadas las condiciones y objetivos que se persiguieron para analizar las relaciones objetales con una técnica proyectiva utilizándose el método hermenéutico, además de la autobiografía y entrevista semiestructurada. El método hermenéutico según Martínez (1999) se refiere al arte de
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· Familia y suicidio · interpretar, el cual consiste en descubrir los significados de las cosas, interpretar lo mejor posible las palabras, los escritos, los textos y los gestos, así como cualquier acto u obra, pero conservando su singularidad en el contexto de que forma parte. Para la presente investigación se llevó a cabo la etapa hermenéutica de interpretación dialéctica de las dimensiones de la conducta humana, la cual consiste en la utilización de diversos criterios (reglas, normas o cánones hermenéuticos) para interpretar acciones humanas, según (Radnitzky, 1979 cit. en Martínez, 1999) son los siguientes: Utilizar el procedimiento dialéctico que va del significado global al de las partes y viceversa, es decir, el círculo hermenéutico, el cual produce una ampliación del significado. Preguntar, al hacer una interpretación, que es lo que la hace máximamente buena o “razonable” (en sentido de la teoría Gestalt). Autonomía del objeto: el texto debe comprenderse desde adentro, esto es, tratar de entender lo que el texto dice acerca de las cosas de que habla. Importancia de la tradición: de las normas, costumbres y textos que son anteriores al texto en sí y que dan significado a ciertos términos primitivos. Empatía con el autor del texto (acción) en el sentido de ponerse en su situación para comprenderlo desde su marco interno de referencia. Contrastar la interpretación provisional de las partes con el significado global del texto (o de la conducta de la persona) como un todo. Toda interpretación implica innovación y creatividad. Estrategias del proceso hermenéutico-dialéctico Planificación de la Investigación. Determinación del objetivo que se persigue: Consistiendo el Objetivo General de esta investigación en: Analizar las Relaciones Objétales en pacientes con intento de suicidio El contenido de objeto: más precisamente el contenido de relación objetal, éste representa el valor-estímulo primario (Phillipson, 1993). El contenido de realidad: es el grado de estructura y el monto de contenido de realidad disponible en una situación, que pueda confirmar o contradecir las expectativas inconscientes y proporcionar material defensivo. (Phillipson, 1993).
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · El contexto de realidad: que se vincula con la atmósfera de la situación, su calor o frialdad aparentes, o la invitación o amenaza implicada en la situación. (Phillipson, 1993). Sentimientos: Expresiones afectivas que acusan de condiciones respecto de la apreciación en relación con otra persona o grupo de personas. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS: Se refiere a la edad, ocupación escolaridad, religión, antecedentes heredofamiliares. Condicion familiar: Estado de cohesión o viceversa en un grupo de personas que se encuentran integradas o no en una familia. Familia Integrada: sistema de congregación de todos los integrantes de una familia. Familia Desintegrada: División del conjunto y sistema familiar debido a la separación del núcleo de uno o más integrantes de la familia. Medio para intentar el suicidio: Se refiere a los objetos y condiciones que utiliza el suicida para incurrir en dicho acto. Historia familiar de suicidio o intento de suicidio: Es decir, si algún miembro de la familia ha incidido al respecto en estos actos. Perdidas: La referencia de los participantes respecto a figuras importantes representadas en ellos y que han perdido. Elección de los participantes Para esta investigación se utilizó el muestreo basado en criterios, siendo, siendo la investigadora quién planteó las características que debían tener los participantes para ser elegidos. (Gerart, Ratliff y Lyle, 2000; Patton, 1990, citado por Glesne, 1998). Se trata de un tipo de selección para el presente estudio no probabilístico de tipo intencional, dado que se trabajó con todos los personas que ingresaron al Centro de Atención Psicológica de la Facultad de Ciencias de la Conducta de la U.A.E.M. que como motivo de consulta presentaron intento de suicidio, y previa hospitalización contándose con 20 pacientes, que acudieron a consulta psicológica durante un período comprendido entre el mes de Febrero del año 2006 a Mayo del 2008. Catorce de los participantes del sexo femenino, el resto masculino, con edades desde los catorce hasta cincuenta y dos años. El 60% de los casos eran solteros, 30% casados, y el resto con identidad de unión libre y divorcio respectivamente. Con respecto a la condición familiar el
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· Familia y suicidio · 50% poseen una condición familiar integrada y el 50% desintegración familiar. No obstante el estado civil de algunos, se refería el abandono o la separación de la pareja amorosa. Criterios de selección Inclusión: Los sujetos para ser incluidos en el presente estudio refirieron como motivo de consulta psicológica intento de suicidio, con previa hospitalización por el acto, considerándose hombres y mujeres de diferentes edades; nivel socioeconómico y religión. Exclusión: Los participantes que fueron excluidos de la muestra son pacientes con intento de suicidio, que presentaron problemas o condiciones asociadas que los incapacitaron temporalmente para participar en la investigación(por ejemplo: secuelas orgánicas como producto del intento de suicidio, así como trastornos psiquiátricos severos. Eliminación: Deserción de los sujetos que acudieron a tratamiento psicológico, con lo cual no pueden participar en el proceso de investigación. (también que se encuentren fuera del tiempo). El tamaño de la muestra: Dentro del paradigma cualitativo el número de participantes no es lo más importante, sino el potencial informativo que cada caso brinda pues no se gana más poder al incrementar el tamaño de la muestra; lo que se busca es alcanzar la “saturación”. Lo cual quiere decir que se llega al punto donde más personas ya no brindan información nueva. (Kvale, 1996; Taylor y Bogdan, y Martínez, 1999). De acuerdo a lo anterior la saturación se obtuvo con 20 participantes. Técnicas de recolección de datos Test de Relaciones Objetales de Phillipson (1993). El instrumento que se utilizó en el presente trabajo de investigación es el Test de Relaciones Objetales de Phillipson (1993), el cual se describe a continuación: El Test de Relaciones Objétales desarrollado por Phillipson, ha sido construido según el modelo operativo del TAT y puede ser considerado como un conspicuo descendiente suyo. Sin embargo, Phillipson integró las características estimulativas del TAT y del Rorschach; mientras el TAT es un test de contenido, dramático y, el Rorschach un test de forma, dinámico, el Phillipson reúne las características de un test de forma y de contenido, dinámico y dramático. En tanto la proyección es recogida
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · en el TAT fundamentalmente a través de la fantasía y en el Rorschach a través de la percepción, el TRO de Phillipson recoge los comportamientos proyectivos perceptual y fantaseados en igual medida. El material consiste en tres series de cuatro láminas con figuras y una blanca. Cada figura tiene un tamaño de 11 ½ pulgadas aproximadamente. Cada una de las series, denominadas A,B y C, respectivamente, presenta situaciones de relaciones objétales básicas: situaciones de una persona, dos personas, de tres personas y situación de grupo. Las figuras de la serie A presentan un sombreado claro, las de la serie B un sombreado oscuro, y las de la serie C presentan color. Las cuatro láminas de la serie A se designan respectivamente: A 1, A 2, A 3 y A G, y del mismo modo se procedió con las series B y C. En las tres series las situaciones básicas de relaciones objetales varían en cuanto al contenido de realidad y el contexto de realidad. En todas las situaciones las personas son ambiguas en cuanto al sexo y la edad y las figuras, en particular los rostros, no tienen detalles o son muy imprecisos. De acuerdo a Phillipson (1993) el clima emocional de las situaciones presentadas en las láminas de la serie A evoca las necesidades primitivas de dependencia y las ansiedades conexas; lo indefinido de la situación destaca la forma en que el sujeto enfrenta esos sistemas tensiónales primitivos. Las láminas de la serie B enfatiza las relaciones de fantasía con objetos amenazantes e intransigentes, evoca la experiencia y expresión de ansiedades relacionadas con el control de las fuerzas internas y del mundo externo. El color introducido en las láminas de la serie C evoca distintos sentimientos, según las láminas: calidez, agresión, sensación de suciedad, de enfermedad y vejez, o de tensión. La lámina en blanco probablemente produce la máxima tensión, por lo que permite revelar la fantasía inconsciente dominante y evitando las amenazas y consecuencias que teme en la realidad. Autobiografía: Está técnica que es una historia de vida narrada por la persona misma en un texto normalmente conserva el yo; escrito en primera persona con un tono de inmediatez próxima y llamativa. Según Taylor (1992) aborda cuatro dimensiones centrales en la producción e interpretación: La producción discursiva: que sugiere que el relato de manera consciente o inconsciente en este sentido es susceptible de interpretarse en tanto representa la posibilidad de construcción de lo narrado. La recuperación del pasado: en este sentido el sujeto accede a su
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· Familia y suicidio · propia historia y con ello reconstruye. Lo que significa que el texto narrativo le permitirá contextualizarse en su construcción histórico-social. El problema identidad: se refiere al agraviamiento que el sujeto imprime respecto de la edad, género, tipo de hábitat y la clase social a la que pertenece. El problema de la memoria individual y colectiva: La crónica verídica y cronológica de los acontecimientos. Quedando abierta la puesta en escena de épocas, espacios, situaciones, circunstancias que no son nunca individuales, que son, sin embargo, inevitablemente colectivas sociales, testimoniales en este inciso se apunta sobre la creación y recreación. Cabe apuntar que la pertinencia de utilizar estas técnicas para su interpretación y análisis no es necesario contar con un gran número de relatos, sino más bien en el punto de saturación que hay que superar ampliamente, claro está, para tener la seguridad de la validez en las conclusiones. Es entonces que el análisis hermenéutico según Taylor (1992) supone para la autobiografía el desciframiento de los sentidos ocultos que contiene. Es decir, que esta técnica tomando en cuenta sus dimensiones, permite interpretarse mediante el método señalado. En este sentido se solicitó la autobiografía a los participantes elaborando una historia de sí mismos desde donde recordaran la historia de las relaciones con sus padres y con personas significativas, así como las condiciones en que llegaron al intento de suicidio. Entrevista semiestructurada: Se propuso la utilización de la misma con fines de recopilar información suficiente tanto de la anamnesis como del estilo comunicativo del entrevistado que en este caso no se apuntó hacia el objetivo de psicodiagnóstico sino de investigación. Esta modalidad implica un modelo mixto de fases directivas y no directivas. Lo que se refiere en este sentido en la presente, hacia la articulación de preguntas enfatizadas a sustraer datos personales, escolaridad, ocupación, condición familiar, medio para intentar el suicidio o historia familiar de suicidio o intento. Por lo que corresponde a la fase no directiva o abierta se indagará sobre las conductas de apego, percepciones y sentimientos respecto de sus relaciones más significativas abarcando aspectos evolutivos de su historia. Esta técnica pretende entre sus condiciones o características según Denzin (1994) comprender más que explicar, adaptando el formato de
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · estímulo/respuesta sin esperar la respuesta objetivamente verdadera, sino subjetivamente sincera. Formulando preguntas sin esquema fijo de categorías de respuesta, controlando el ritmo de la entrevista en función de las respuestas del entrevistado, tiene la flexibilidad de improvisar el contenido y la forma de las preguntas. Adoptando el estilo de “oyente interesado” pero no evalúa las respuesta. Si bien también como lo menciona Martínez (1999) la entrevista dentro del método hermenéutico constituye una técnica o procedimiento susceptible de ser interpretado al descubrir primordialmente los significados de las cosas interpretar lo mejor posible las palabras, los escritos, los textos y los gestos conservando su singularidad en el contexto de que forma parte. Procedimiento Anterior al proceso de investigación se abrió un programa de atención psicológica en prevención al suicidio, en el Centro de atención a la comunidad de la Facultad de Psicología de la Universidad. Para ello las autoridades de la propia Facultad posibilitaron a partir de documentos girados de manera oficial a los hospitales de la Ciudad, afín de otorgar un servicio psicológico a aquellas personas que salvo su decisión desearán atenderse en psicoterapia, luego de ello y de acuerdo a su disposición se consideraron las siguientes fases. Cabe aclarar que se procedió con ética al aplicar las técnicas de recolección que se aplicaron en la fase inicial e intermedio según el caso del tratamiento psicológico, ya que por respeto a su momento y particularidades, la psicoterapia en estos casos es atención en crisis de acuerdo a la seriedad que nos merece abordar el tema de intentos de suicidio. Fase 1: selección de participantes. Se explicó a los participantes el objetivo de la presente investigación. Consentimiento informado, sin grabaciones sólo permitieron grabar notas. Disposición de los participantes en la investigación. Fase 2: aplicación de las técnicas de recolección de datos. Aplicación de la entrevista semi-estructurada Se solicitó la autobiografía a los participantes Aplicación de la técnica proyectiva de relaciones objétales. Fase 3: análisis de datos
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· Familia y suicidio · Se organizó la información recolectada ·· Leer los datos en crudo y las anotaciones repetidas veces buscando categorías temáticas (Taylor y Bogdan, 1992;Martinez; Kvale, 1996; y Preissle, 1993, citado por Gerhert, Ratiff y Lyle, 2000). ·· Se crearon categorías utilizando la dialéctica del círculo hermenéutico, que va del todo a las partes y de las partes al todo ampliando cada vez más la comprensión del significado (Radnitzki, 1970 citado por Martínez, 1999 y Kvale, 1996). ·· Se seleccionaron con base en los ejes temáticos planteados e incluso con nuevas categorías de análisis encontradas. ·· Se interpretaron los datos con base en el sustento teórico-metodológico planteado. ·· Se Codificaron las categorías con el programa de computación para análisis cualitativo “NVivo” creado en la Universidad de la Trodbe, Melbourne, Australia. ·· Se integraron los datos obtenidos por cada una de las técnicas de recolección ·· Se integraron de manera general los datos ·· Reporte final. Escenario La aplicación se realizó en forma individual, en un consultorio que contenía las condiciones favorables como: buena iluminación, cómodo, espacioso no muy grande, constaba de un escritorio, sillas, no contenía muchos estímulos visuales ni auditivos que fomentará la distracción. Analisis de datos En correspondencia con la epistemología se utilizó el método hermenéutico tomando en cuenta que para elevar el nivel de validez de los resultados se deben aplicar los cánones de Radnitzky citados en la parte inicial de la metodología; además de la exploración rigurosa propuesta de las dimensiones de la estructura de la conducta (Martínez, 1999). De esta forma para el análisis-síntesis se categorizaron los datos obtenidos
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · por áreas temáticas (ejes) incluyendo para el proceso dialéctico las categorías relevantes, intentos de codificación y/o conceptualización y la posible estructuración o teorización. Tomando en consideración las dimensiones que consisten en abordar la intención y significado, función así como el condicionamiento. Finalmente la integración de las dimensiones abarcó todas las áreas temáticas obtenidas de los datos.(En el procedimiento se particulariza lo referente al análisis de datos). Verificabilidad Con fines de obtener la credibilidad o verificabilidad en la presente investigación, ésta tuvo su soporte al utilizar la triangulación de tres técnicas de recolección de datos. Además de contemplar las notas tomadas por el investigador al aplicar la entrevista semi-estructurada y la aplicación de la técnica proyectiva. Resultados Los resultados que a continuación se exponen , pertenecen a las entrevistas semi- estructuradas en las cuales se recuperaron datos socio-psicológicos de los factores que acusan sobre la indagación de los ejes temáticos prefijados en la investigación más otros ejes que surgieron en el desarrollo de la misma, durante las entrevistas y que surten riqueza en la presente investigación, llevada a cabo con veinte pacientes referidos de hospitales a consulta psicológica, a consecuencia de intentar el suicidio, por diversos medios. Catorce de los participantes pertenecían al sexo femenino, el resto al masculino, con edades desde catorce hasta cincuenta y dos años, obteniéndose de ello la edad promedio en 29 años. Respecto del estado civil, el 60% de los casos eran solteros, el 30% casados el resto con identidad civil de divorcio y unión libre respectivamente. Con respecto a la condición familiar se encontró que el 50% pertenecía a familias integradas y 50% poseen una condición familiar desintegrada mientras que en este último se alude al abandono de parejas y en otros casos a abandono de los padres de familia. Cabe citar respecto de la escolaridad de los participantes que ocho de ellos se encontraban estudiando, desde la secundaria hasta nivel
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· Familia y suicidio · licenciatura; así también cuatro de ellos con carrera profesional y dos con estudios de carrera técnica. Sin embargo fue notorio que el resto interrumpieron sus estudios, atribuyendo tal obstaculización a su poca capacidad académica, no obstante en el 75% de los casos refirieron abandono y fracasos escolares frecuentes en general; siendo este un factor que se ve relacionado con la concepción de sí mismos en el cual se auto-señalan como fracasados, frustrados e inútiles. De la religión que poseen los participantes el 95% de los casos pertenecen a la religión católica, y el total de ellos no la practican acusando de ello sentimientos de desamparo y desesperanza; el 5% restante pertenece a la religión de los testigos de Jehová, siendo este el único caso que se mantiene asiduo a su religión de manera obligada. Dentro de las causas que se mencionan como el móvil que los llevó a cometer el o los intentos de suicidio, trece participantes refirieron como motivo conflictos amorosos consistentes en abandono de la pareja, rompimiento e infidelidad de sus parejas amorosas, seis participantes refirieron conflictos familiares en donde se ha generado violencia intrafamiliar, violación, rechazo de los progenitores y abandono. Un caso reporto como motivo la muerte de sus progenitores. No obstante en todos los casos se esclarecen sentimientos de pérdida, incertidumbre soledad y desamparo y en general se encuentra un acentuado malestar que los ha llevado a una intensa depresión. De los antecedentes heredofamiliares, sólo en un caso se menciona suicidio en un familiar directo (tío), mientras que alcoholismo en los padres se reporta en doce participantes, refiriéndose sobre todo al padre. De otros datos se acota prostitución en un caso y en otro padre violador. Correspondiente a las sustancias que consumen los participantes del estudio, once de los casos consumen alcohol en exceso, tres de los casos antidepresivos un caso cocaína y otro marihuana respectivamente. Ahora bien con relación al medio que han utilizado para suicidarse es necesario citar que el 70% de los casos sobre todo el sexo femenino han ingerido pastillas diversas en exceso, en el 15 % se han cortado las venas, 5% ingirió amoniaco, 5% se aventó al vacío y el resto se aventó a un carro en marcha.
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Analisis de datos y conclusiones
al padre, existiendo una necesidad de contacto con el objeto primario, ya sea para la seguridad, identificación, tranquilidad, unidad del self, humanización, procesos de fusión y separación. Siendo en esos estadios donde se genera la patología dado el vínculo inicial del bebe con la madre. Así mismo Bolwby (1990) refiere que la primera relación de un objeto en el niño, derivada de una necesidad de ayuda, exige mayor atención. Para Freud (1915) en el artículo sobre “Las pulsiones y sus destinos” demuestra que el amor y el odio no son en absoluto pulsiones, sino expresiones de la relación del yo total con sus objetos. Lo anterior supone entonces un determinismo de las relaciones objétales primarias que los participantes en forma insistente argumentan sobre la representación de la madre es decir lo que existe en el sujeto del objeto, lo cual se revela también en la hostilidad reprimida o contenida contra la madre, misma que se re-vierte contra ellos y ese odio se con-vierte en repudio sobre su persona , sobre su concepción de sí mismos sobre su realidad sellada por el fallar y la carencia profunda que no les posibilita acceder a la simbolización del deseo sino les regresa a la instalación de su lugar.... la carencia, y por tanto el deseo de muerte. Lander (1999) menciona entonces que el acto suicida es un síntoma; que proviene de un acting out y provoca una muerte equivocada. Se trata de una muerte que no debe ocurrir, el sujeto suicida en medio de un estado depresivo. Busca poner en escena su odio al objeto, sin saber con claridad el motivo por el cual busca su propia muerte. Por tanto se trata de un acto sin sujeto. En este mismo sentido (Lacan, J. 1949, cit. Por Lander, 1999). Confiere una explicación sustancial a lo anterior: El sujeto se constituye en el lugar del otro. Nadie puede engendrarse a sí mismo. La madre desea a su hijo (o lo odia) aún antes de este nacer desde sus inicios el sujeto es producto del deseo del otro y desea ser el deseo del otro. El sujeto (siempre en falta) desea ser amado por este otro. A veces cree haberlo logrado y exclama convencido ser amado por otro. Pero esto no es más que una ficción o si se quiere, una ficción verdadera. En la temprana infancia, el amar al objeto y creerse amado por este, produce amor hacia sí mismo y alta autoestima. Cuando esto no ocurre así, debido a diversas razones como en los referentes de los participantes en la presente investigación; dada la mayor consistencia en lo concerniente a la representación que poseen sobre la madre, ya desde
De acuerdo a los resultados obtenidos en la presente investigación se destaca que existe en los participantes de manera sustancial, la representación de que la relación objetal con la madre les produjo un deficiente soporte en el deseo de vida; siendo el apuntalamiento hacía la madre como el objeto responsable de no haber conferido un lugar propicio para sujetarse y enfrentarse a su existencia y sus vicisitudes. Si bien vale la pena resaltar que las relaciones objétales son determinantes en la estructuración de la personalidad, dado que según Laplanche (1993), constituyen el modo de relación del sujeto con su mundo, relación que es el resultado complejo y total de una determinada organización de personalidad, de una aprehensión fantaseada de los objetos y de unos tipos de defensa predominantes. Entendiéndose con lo anterior por objeto a una persona hacía la cual apuntan las pulsiones (hacía la cual se dirige la libido) sin que se le quite la cualidad de sujeto; relación a tomarse en su sentido pleno, como una interrelación, la forma en cómo el sujeto constituye sus objetos y cómo estos modelan su actividad, la preposición de señalar esta interrelación es determinante en la capacidad de interrelación del sujeto y del modo de representar y de representarse ante su realidad. Así la relación objetal se torna constituyente en la estructura psíquica de la personalidad como se pudo constatar en esta investigación, no sin soslayar las experiencias que los participantes enfrentan y confirman una y otra vez lo incorporado en la relación objetal con la madre, quien por apreciaciones de ellos carece de otorgar un sostén que los lance hacía la vida. La falta o deficiente sujetación del deseo se articula en forma carente, defectuosa y frágil teniendo repercusión en los lazos y vínculos de apego que son incorporados, en las relaciones objétales. Así mismo se observó predominantemente que en las representaciones de los participantes existe la impresión de la figura paterna como un objeto ausente, violento que no posibilitó una relación estrecha y de soporte, situación que a su vez le atribuyen a la madre, al responsabilizarla de dicho maltrato y condición de vida que les dio el padre. De esta forma Winnicott (1981) esclarece que el cuidado materno satisfactorio conduce a la instauración de las primeras relaciones objétales. Por su parte Bleichmar y Lieberman (1989) señalan que la relación temprana con la madre es decisiva para luego conferir la relación
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · la historia infantil el sujeto queda atravesado por la deficiente sujetación del deseo, del amor a sí mismo y como se esclarece en lo mencionado, va a desaparecer el deseo de ser, el deseo del otro. Por ello va a intentar desaparecer el deseo del otro al intentar quitarse la vida. Entonces se instala la desesperanza y por esta vía, lo que constituye en forma pasiva el deseo de no vivir. Realmente se trata de una indiferencia a vivir o morir. La muerte no se busca requiere de la presencia patológica del odio del objeto. Correspondiente al objeto (la madre) a la que acuñan los participantes el deseo del cual se prenden en forma deficiente dado el maltrato que les ocasionó sentimientos de soledad, culpa, fracaso entre otros así como se sustenta con lo anterior las repercusiones en el concepto que tienen de sí mismos, se establece en Fairbain (1962) una acepción al respecto, refiriendo este autor que la frustración en las relaciones de objeto en la fase primaria originan estados esquizoides y la frustración en la fase secundaria origina en cada caso la situación traumática aquella en la que el niño siente que no es amado. En el caso esquizoide la idea de que no fue amado porque su propio amor es malo destructivo, en el depresivo la idea es que no fue amado por la maldad y destructividad de su odio. Lo cual apunta a la consecuente revocación contra sí de ese odio y auto-destructividad que como se observa en la presente investigación esta condición fue sustancialmente consistente, ya que la hostilidad reprimida hacia la madre se contraviene para sí mismos, generándose autodestrucción con las ideas obsesivas propias de la depresión en la que se culpan y se torturan con pensamientos negativos de sí mismos y que la insoportable angustia que les genera esta condición los hace reincidir en el deseo de muerte, devastando la estructura yoica, que ya se encuentra afectada de manera decisiva. De esta forma Kernberg (1996) aborda la salud y la anormalidad de las relaciones objétales, citando la profundidad y la estabilidad de las relaciones internas con otros, así mismo la tolerancia de la ambivalencia respecto de los objetos amados, la capacidad de tolerar también la culpa y la separación y la capacidad de elaborar crisis depresivas. Dichas condiciones claramente se entienden en los participantes dados los pocos elementos de fortaleza que poseen para enfrentar su realidad. La escasa tolerancia y estabilidad de relaciones internas con otros los coloca en el uso indiscriminado de mecanismos que evitan o retraen en
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· Familia y suicidio · forma inadecuada sus acciones para enfrentar la realidad, incidiendo en la represión y la evasión fundamentalmente, en donde se esclarece su falta de sublimación sobre su acontecer y lo que la realidad les impone. Dentro de los mecanismos utilizados para transitar tales vicisitudes también es importante recuperar el dato de que los participantes en su mayoría consumen sustancias con fines de aminorar su depresión y evadirse. Así mismo op.cit. supone que estos elementos integran el concepto de sí mismo y el grado de correspondencia entre los patrones de conducta y el concepto de sí mismo. Determinándose así, los rasgos patológicos de carácter sintónico o distónicos con el yo, lo cual da cuenta al observar la organización de sí mismo distorsionada por presiones patológicas del superyó, en la medida en que los mecanismos patológicos de escisión que predominan en el yo han hecho posible la persistencia de una formación contradictoria de la identidad, y la medida en que el concepto de sí mismo del paciente corresponde a su comportamiento real. De esta forma el concepto de sí mismo al que aluden los participantes retrata el acompañamiento de dicho concepto con afectos o sentimientos que les provocan un alto grado de angustia como son: la soledad, frustración, impotencia, culpa, fracaso, miedo incluyendo aseveraciones como no soy nada es decir un reduccionismo sobre su persona que les genera desesperación depresión y los encamina bajo sus pobres recursos al deseo de muerte. No solo en los resultados se aprecia este contenido afectivo acerca del concepto de sí, sino la maldad puesta en escena en tanto se autoconciben como feos, inútiles, tontos, y responsables de la angustia o la vergüenza de otros. Esto queda instalado de manera más directa en relación a la madre de la cual sobreviene en estos casos el concepto de sí mismo, sin embargo ocurre algo interesante con el padre como este objeto ha sido representado como ausente o agresivo, es también responsable de generar dicho concepto aunque de manera más velada o indirecta ya que por tales ausencias y agresiones ellos se asumen como merecedores de ese daño por su maldad, lo cual genera y regenera la culpa por ser así. Condición que enfatizan de manera más manifiesta hacía la madre como un objeto que tiene el control sobre la organización de dichas funciones en cuanto al padre ya que como lo dejan vislumbrar
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · algunos casos, si esta figura no hubiese posibilitado tal daño este no ocurriría, asumiéndose los participantes como responsables y merecedores de ello, marcándose su psiquismo de manera contundente ante su particular apreciación de su realidad. Ante ello cabe concluir que en el objeto (madre) han volcado el odio y la responsabilidad sobre su acontecer de manera más directa, pero es también claro que existe odio al objeto (padre), de manera encubierta, lo cual tienden a subrayar como la incertidumbre que también les ha afectado y que de manera indirecta tratan de suprimir de su atormentante acontecer. A través de estas aseveraciones según lo sustentan los resultados es necesario puntualizar que las internalizaciones de los objetos en estos casos también merecen abordarse respecto a la esfera emocional, acotando estos anteriormente como los sentimientos que experimentan los participantes del estudio en cuestión. De tal manera que para Bowlby (1969,1973,1980, cit. en 1990) La activación de las conductas de apego depende de la evaluación por parte del infante de un conjunto de señales de su entorno que dan como resultado la experiencia subjetiva de seguridad o inseguridad; mismas que se ven denotadas en los participantes de manera definida al contactarse en la interrelación de objetos dispuestos a otorgar señales que les colocaron en un estado predominantemente de angustia y depresión así como del acompañamiento de sentimientos fundamentalmente desagradables. De igual manera Bowlby indica por lo tanto que la experiencia de seguridad es el objetivo del sistema de apego, que es en consistencia primero y encima de todo un regulador de la experiencia emocional. (Sroufe, 1996), En este sentido menciona que lo anterior se encuentra en el centro de muchas formas de trastornos mentales, que como en este caso se trata de un severo problema en tanto se generan los intentos de acceder a la muerte. Ahora bien respecto del deseo de muerte desencadenado y encadenado a las implicaciones citadas, éste cobra también consistencia en el concepto de sí mismo que es posibilitado por el deseo de los objetos que sujetan a través de este y como se puede observar los calificativos y en la relación con que fueron nombrados y deseados los participantes generaron sentimientos de fracaso, inutilidad, culpa, soledad entre
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· Familia y suicidio · otros, esclareciéndose de ello el apuntalamiento hacía la depresión y derivando en el deseo de muerte. Evidentemente se resalta ante tal repercusión la recurrencia de los participantes a la autodestrucción y auto-desprecio insistente en ideas con las cuales se auto-castigan en la línea incluso de un rasgo obsesivo encontrado en los casos. Al respecto Freud (1917) en el artículo “Duelo y Melancolía” señala acerca del suicidio la forma de castigo que el individuo se propone así mismo. En el mismo interpreta las tendencias auto-agresivas que se dan en la melancolía como agresiones a la persona amada, a quién ha perdido y con quien el individuo se había identificado. La melancolía hace que trate al “sí mismo” como un objeto y que dirija contra él la hostilidad que desearía dirigir contra un objeto exterior. Retomándose por otra parte a la agresividad como salvación del organismo de la tendencia innata autodestructiva de la pulsión de muerte, en la cual radica el suicidio según la teoría psicoanalítica el instinto de muerte es volcado contra uno mismo. Así mismo Menniger (1972), señala por su parte que el suicidio es la escapatoria de una situación vital intolerable proponiéndose que esta tiene como fin matar a los objetos introyectados a través de la propia muerte. Aquí cabe citar una frase vertida por unos de los participantes en su autobiografía en la que menciona: “Estoy frustrado y tengo ganas de morir para matar a la gente que me ha hecho mal con ello ya no lo recordaría”. Luego entonces según Menninger sugiere que en el suicidio hay una combinación asesino-asesinado en una sola persona, explicándose los tres componentes que constituyen el suicidio:1) El deseo de matar que en los casos se entiende como la hostilidad contenida hacia la madre, 2) El deseo de ser matado que se encuentra de manera evidente en los referentes de algunos de los participantes en forma abierta, por ejemplo en un caso dentro de la autobiografía se cita lo siguiente: “Me preocupa el cómo salir de mis problemas de la escuela y evitar que mi padre mate a mi madre o me mate a mí como ya lo ha hecho”. 3) El deseo de morir , que se encuentra consistentemente resaltado por los participantes como una aspiración a la liberación de lo intolerable que les resulta enfrentar su realidad en el sentido pleno de la palabra. Así mismo Lander (1999), confiere al respecto una explicación que confirma lo citado con antelación al señalar que en las relaciones objétales surge de nueva cuenta un determinismo en relación con el suicidio,
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · refiriéndose a lo siguiente; el amor al objeto predomina sobre el objeto de odio. Cuando las cosas ocurren a la inversa, va a predominar el objeto de odio, lo cual va a dificultar la relación con el otro y a influir negativamente en el desarrollo de ese sujeto. Pueden aparecer fijaciones a modos de funcionamiento mental primitivo. La presencia de estos mecanismos mentales primitivos (automáticos e inconscientes) de fusión self/objeto, de angustias primitivas intensas, de actividad cruel de un superyó primitivo, aunado a la desesperanza y el deseo de no vivir, pueden desencadenar en el relampagueo de un momento, un acto suicida sintomático. Esto se encontró de manera clara en los participantes dentro de las acotaciones de cómo enfrentan su realidad ya que de manera reiterativa poseen ideaciones de fracaso, de soledad y auto-desprecio, mismos que se acompañan del afecto emocional que los regresa una y otra vez al lugar de la muerte, ya que da la impresión de que los participantes se refugian en la idealización de esta muerte en la que paradójicamente ya se encuentran, existiendo sin vivir ante el ya no encontrar sentido, con lo cual sus recursos para enfrentar la realidad se encuentran deficientes y en un ciclo cerrado es decir no encuentran soluciones o nuevos sentidos que le otorguen significado a su existencia. Es así que en estos estados mentales primitivos, fácilmente el odio al otro, se convierte en el otro me odia a mí como un mecanismo inconsciente de proyección. Luego la identificación con lo proyectado según Lander (op.cit.) termina en me odio a mí mismo. La muerte circula y el deseo homicida se convierte en deseo suicida y termina con la clara idea de: el otro desea mi muerte. Por otro lado los motivos o móviles que se citan como parte del material consiente o manifiesto que los llevó a cometer el intento de suicidio en los casos del estudio se refieren a los conflictos familiares y amorosos, consistentes estos últimos en el abandono de sus parejas amorosas e infidelidad. Este último motivo expuesto refieren ha sido la crisis más severa que han experimentado, ya que como se menciona en la parte de resultados les resignifica el desamparo, la culpa y el profundo sentimiento de soledad en el que actualizan de manera más crítica, el marcado rechazo que ha quedado instalado de las relaciones objétales originales.
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· Familia y suicidio · Al respecto (Caruso 1985), menciona que en la separación de los amantes se vive una muerte en el yo de manera acentuada, ya que les remite de manera drástica al objeto perdido imposible de encontrar y alcanzar (la madre). Así no sólo se hacen acotaciones sobre la falta sino se ingresa al terreno de las pérdidas que implican una devastación yoica así como el estado depresivo e incluso melancólico de los participantes, que de igual manera demarcan sentimientos de perdida ante la apreciación de haber perdido la relación de sus iguales de la infancia (los hermanos) de los que recibían protección relativa. Concerniente al motivo consciente de los conflictos familiares que los llevaron al intento de suicidio se obtiene una aproximación al respecto que acusa de la determinación sobre las relaciones objétales, ante lo cual (Kernberg, 1996) señala que el estudio psicoanalítico de la naturaleza y origen de las relaciones interpersonales y de las estructuras intrapsíquicas, que derivan de las relaciones internalizadas del pasado, si fijan se modifican y se reactivan con otras en el contexto de las relaciones interpersonales presentes. Por su parte (Bateson, 1972, Forester, 1991, cit. Por Turbert-Oklander, 1999) mencionan al respecto que existe una interacción entre la interacción entre la internalización de las experiencias de relación, por una parte, y la actualización de las estructuras relacionales internalizadas, encarnándose en nuevas relaciones, que a su vez serán internalizadas. En consecuencia, la vida de la relación toma la forma de un proceso circular. En esa misma consistencia se esclarece la dificultad de relacionarse con otros objetos dados las internalizaciones que poseen los participantes del estudio en relación a los motivos expuestos. Lo cual resulta trascendente no sólo en el ámbito de las relaciones objétales sino en otros ámbitos como también se pudo observar en esta investigación, como el escolar, en esa línea Berenstein (1989), considera que las formaciones en la experiencia pasada del sujeto determinan su capacidad de relación objetal, lo que afecta de manera evidente su desempeño en cualquier ámbito de desarrollo personal, profesional o académico. De esta forma Lander (1999) confiere también una postulación interesante en donde señala que cuando aparece un factor desencadenante de fracaso en la vida actual (sea este un fracaso amoroso, académico o económico, este fracaso actualiza la intensidad antigua del vínculo de odio de la desesperanza.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Que como ha sido constatado dicho determinismo se encuentra vinculado a los sentimientos de fracaso o lugar de fracaso en el que se ubican y reubican los casos de manera repetitiva, en todo fallan y nada les pertenece ni pertenecen a alguien que los desee. Es notorio entonces como lo proyectan en la lámina blanca los relatos denotaron una ausencia en la representación en el futuro el cual no les pertenece ante los pocos recursos para enfrentar su realidad, debido a la falta de soporte en la relación objetal originaria, aunada a la devastación yoica que como se ha mencionado “no hay vida solo existencia” y esta última se encuentra severamente atormentada . Por tanto no existe un bosquejo de su futuro ni un plan idealista o de fantasía sobre los proyectos de vida la vida se le arrebata en la fantasía de la muerte en la aspiración a liberarse de la vida que paradójicamente es la muerte en la que solo se limitan a existir. Otras puntualizaciones Respecto del estado civil (Villardón (1993), indica que entre los factores sociales, el estado civil sitúa a los solteros, viudos, separados y divorciados como los más propensos al suicidio, tal y como se presenta en esta investigación. En donde se observa en mayor proporción la identidad civil de solteros. En este sentido pareciera que el matrimonio actúa como un factor protector contra el suicidio, especialmente cuando existen hijos y que esto se acentúa mas en las mujeres, según ( Bobes, Gonzalez y Sáiz ,1997). Sin embargo dicha condición no se presenta en esta investigación, ya que existen fracturas de los esquemas familiares o matrimoniales o de pareja ante la infidelidad y abandono. Por su parte los mismos investigadores consideran que el riesgo de tentativa de suicidio es mayor en las personas que han sufrido la pérdida de su pareja, ya sea por abandono o muerte, como en el estudio en cuestión. Así mismo también refieren que son los varones quienes intentan métodos suicidas “más violentos”. No obstante, las mujeres suelen utilizar métodos más pasivos y menos violentos, como la ingestión de medicamentos, lo cual coincide con lo encontrado en esta investigación. A manera de concluir se establece que el deseo y la sujetación de este en las relaciones objétales configuran los atravesamientos del sujeto en tanto que, en la condición de inscribirse como un signo eterno, es por
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· Familia y suicidio · supuesto, morir. El suicida más que cualquier otro, es aquel que aspira, de manera más radical, a volverse un signo para el Otro, (Lacan,1958) El problema del deseo, es que no es algo con lo que el sujeto llegue investido, poseído a la vida. Tiene que situarlo, encontrarlo a su costo y a su más grande pena, al punto de no poderlo hallar sino en el límite, en su acción, que no puede ser realizable, sino a condición de ser mortal (Lacan, 1958). Esto hace patente, que bajo las investiduras narcisistas, bajo los ideales, se oculta, a nivel inconsciente, una última aspiración del sujeto al reposo y la muerte eterna “La muerte como Liberación” de la que se manifiesta en los participantes, como un objeto enigmático y horroroso que coloca siniestramente al suicida en la esencia humana. Así el melancólico, intenta atravesar los semblantes narcisistas, pasar a través de su imagen, atacarla, para alcanzar ese objeto ominoso que lo trasciende; ensaya atrapar aquello que lo gobierna y escapa a su dominio: y cuya débil condición lo arrastra a la precipitación al suicidio, con ese automatismo, ese mecanismo, ese carácter necesario y radicalmente alienado con el cual se encamina a la muerte. Es importante señalar una vez más, que las relaciones objétales y la calidad de estas marcan en el sujeto a través del deseo en dinámica un determinismo acerca de la constitución de la personalidad y la psicopatología, y la vida, que a través del deseo se asegura la vida, no obstante en los casos de análisis se realizó una aproximación al momento estructural-original, de las relaciones que estructuran el psiquismo. Luego entonces los modelos preventivos del suicidio debieran apegarse a este aspecto crucial en la relación del primer orden del pasaje por la vida. Fortaleciéndose los lazos afectivos y de apego con la madre para después apoyar al sujeto en el cruzar los puentes con los debidos ordenamientos y elementos de sostén que no solo otorga el objeto materno sino que se posibilite la relación sana y de cuidado que otorga el objeto paterno en una función imprescindible para que el sujeto acceda a la vida y atraviese los avatares que la realidad le impone. Es importante señalar que cuando una madre trata no de repetir sino de recuperar los recursos de su infancia, haya sido ésta desdichada o satisfactoria y los procesa para poder aceptarlos se vuelve capaz de responder a las señales de su hijo permitiéndole desarrollar un apego seguro con ella. (Bowlby,1989)
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Si ello se logrará a través de la asimilación de la historia del sujeto posibilitaría a otros acceder a la vida con mayores recursos para enfrentarla, refiriéndonos con ello al objeto materno, quien tendrá una función imprescindible; consistente en no simplemente dar vida biológica sino psíquica y alimentar esta, posibilitando el acceso a una función paterna sana en donde se provee de cuidado, protección y apoyo, y esto a su vez lance a la vida al sujeto carente, pero asegurado por el deseo. Así una frase que profundiza: “El recién nacido cuando nace, nace viejo”.(Althusser cit. En Braunstein, 1981) Abrochado precisamente por el deseo como pre-fijo en el sentido de una pre-posición e incluso de una pre-determinación, que luego de nacer bajo el sostén simbólico de la vida este se determina no al cómo es mirado por otros sino al aseguramiento de que lo miren. Por último es necesario destacar que en México y fuentes extranjeras se ha investigado e incluso teorizado, dentro de la perspectiva psicoanalítica el tema del suicidio; mas sin embargo no se hallaron investigaciones que incidieran en el terreno de las Relaciones Objétales en México relacionadas al suicidio. Por ello el presente estudio como aproximación es sólo una fase pendiente aún por explorar y desarrollar en el terreno de la investigación Conclusiones Es necesario subrayar una vez más que las relaciones objetales, se establecen determinantes en los inicios de la vida y trascienden de manera sustancial al sujeto en las diversas áreas de su integridad y ámbitos en los cuáles busque desarrollarse, existen teóricos e incluso profesionistas que han cuestionado la concepción de las relaciones objétales, en el sentido de que estas pueden cambiar de acuerdo al momento o circunstancia en la que se encuentre el sujeto. Sin embargo con esta investigación y la revisión en torno al tema se confirma que las relaciones objétales no cambian sino que se reactualizan de manera distinta sin la modificación de su esencia peculiar y particular en cada sujeto de acuerdo a su historia objetal. Considerando lo anterior en los participantes se encontró que las apreciaciones que tenían sobre la relación objetal con la madre y con el padre les resinificaba en otras relaciones el desprecio el rechazo e incluso la causa del abandono y la inaceptación de otros, lo que fue
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· Familia y suicidio · sustancial en razón de asumirse como inmerecedores de que alguien realmente los amara o bien los aceptará como personas. Estas incorporaciones se complicaban más cuando se agregaba a esto las concepciones sobre su persona en relación a los calificativos como fueron nombrados los participantes o bien como se asumían ante el maltrato que los marcó tanto emocional, sexual en su caso, físico, y psicológico. Con ello cabe sostener que de manera contundente en la presente investigación todos los participantes padecieron de algún tipo de maltrato por parte de los progenitores ambos, para ser precisos, siendo esto un factor distintivo encontrado en los casos de estudio. Por otro lado un dato interesante que también se requiere recuperar es el referente a la culpa que han experimentado desde pequeños al considerarse nulos e inmerecedores de ser deseados por lo tanto el deseo de vida se ha fragilizado en ellos, la culpa por su parte los ha llevado a torturarse con ideas horrorosas sobre sí mismos, condiciones que una y otra vez los devasta y dicha hostilidad por haber nacido con tantas fallas los ha hecho asumirse sin lugar sin pertenencia, y poco agraciados para poder emprender la vida con mayores elementos impregnados de deseo. Consistentemente se encontró un profundo sentimiento de frustración y desesperanza en las producciones de los participantes. Como indicadores se observó la depresión y las tendencias impulsivas que parten de una intensa hostilidad contenida en la mayoría de los casos, lo cual indica que son personalidades depresivas e impulsivas las de los participantes del estudio, generándose en las mujeres el recurrir a medios menos violentos como el ingerir pastillas diversas y alcohol en exceso, sin embargo en los varones los medios resultaron más letales al intentar el suicidio. Cabe decir que acerca de las condiciones que rodearon al acto los casos de estudio refieren haber intentado suicidarse por la tarde y la noche, ningún caso dejo escrita alguna nota ya que repentinamente los invadió un fuerte impulso al que respondieron con los medios que utilizaron para suicidarse, señalan que de ese día recordaban haber visto a las personas, cosas, situaciones y lugares como si fuera la última vez que lo vivenciaran, consiguientemente se aislaron ya deprimidos y lo intentaron. Antes de ello evitaban hablar con otras personas y tendían a aislarse agudizándose en mayor grado su depresión y desesperación.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Sustancialmente las relaciones objétales son eslabones generacionales que al no ser tramitados en la aceptación de cada sujeto, son transferidos con defectos en el sostén del deseo, en estos casos los participantes de manera insistente reclaman una profunda desesperación ante el desamparo ante el desprecio ante el lugar que no fue dispuesto con soportes de deseo, lo que les ha generado hostilidad contenida o trascendida hacía sí mismos y la búsqueda por liberarse de los sentimientos, ideas, concepto de sí entre otros la desesperación y la depresión evidente que les ha caracterizado, liberarse de sí mismos, y a su vez liberarse de lo que hay en ellos acerca de los otros incorporado estructuralmente en las relaciones objétales que no concedieron soporte para atravesar el pasaje de la vida con mayores recursos que provee él .......deseo .
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· Familia y suicidio · Referencias bibliográficas Berenstein, I. (1989). Psicoanálisis de la estructura familiar. México: Paidós. Bleichmar, N.M. y Lieberman de Bleichmar, C. (1989).El Psicoanálisis después de Freud. Teoría y Clínica. México: Eleia. Bobes, J. Gonzalez, J.C. y Sanz (1998). Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas. Barcelnona: Masson. Bowlby, J. (1990). El vínculo afectivo. Argentina: Paidós. Bowlby, J. (1990). La pérdida afectiva.tristeza y depresión. Argentina: Paidós. Brauntein, N. (1981). Psiquiatría, Teoría del sujeto,Psicoanálisis..México: Siglo XXI. Caruso, I. (1985). La separación de los amantes. México: Siglo XXI. Denzin, N.K. (1994). The handbook of qualitative research. California: Sage. Fairbairn, W.R.D. (1962). Estudio psicoanalítico de la personalidad. Buenos Aires:Hormé. Freud, S. (1917).Duelo y melancolia. Obras completas. Buenos Aires: Amorrortu. -(1915). Las pulsiones y sus destinos. Obras completas. Buenos Aires: Amorrortu - (1931). Tipos libidinales. Obras completas. Buenos Aires: Amorrortu. Gehart, D., Ratcliff, D. y Lyle, R. (2000). Qualitative Research in Family Therapy: A Substantive and Methodological Rewiew. Hendin, R. (1985) Suicide among the Young: Psychodynamics and demographics. New York: Springer Publishing Company. INEGI (2001). Estadística de intentos de suicidios. Cuaderno No. 11. México: INEGI. Kvale, S. (1996). Interwiews. An Introduction to Qualitative Research Interviewing. California: Sage. Kernberg, O.F. (1996). La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis Clínico. México: Paidós Klein, M. (1952). Algunas conclusiones teóricas sobre la vida emocional del bebé. Obras Completas. Libro 3. España: Paidós. Lacan, J.(1958) El yo en la teoría de Freud y en la técnica psicoanalítica. ( El deseo, la vía y la muerte).Libro 2. Argentina:Paidos Lander, R. (2000) Ética y Estética del Acto Suicida. Revista de Psicoanálisis. Año VII, Vol. I. Caracas: Tropiko. Laplanche, J. (1993). Diccionario de psicoanálisis. Barcelona: Labor. Martínez, M. (1999). Comportamiento humano. México: Trillas. Menninger, K. (1972) El hombre contra sí mismo. Barcelona: Península
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Phillipson, H. (1993). Test de relaciones objetales. Argentina:Paidós. Sáiz, P. A., González, M., Cocaña, I., Bobes, J. (1997). Epidemiología. Barcelona: Masson. Sroufe, L.A. (1996). Emotional development the organization of emotional life in the early years. New York: Cambridge University. Taylor, S.Y., Bogdan. (1992). Introducción a los métodos cualitativos de investigación. España: Paidós. Turbert-Oklander. (1999). Revista de psicoanálisis. Proceso psicoanalítico y relaciones objetales. México. Villardón, L. (1993). El pensamiento de suicidio en la adolescencia. Bilbao: Universidad de Deusto. Winnicott, D.W. (1981). El proceso de la maduración en el niño. España: Laia.
Asociación entre la estructura familiar y la conducta suicida en adolescentes estudiantes de secundaria del Estado de Yucatán1 Maria de Lourdes Pinto Loría2 Sergio Alfonso Patrón Chí Edgar David Nuñez Gamboa
Resumen El suicidio es una de las principales causas de muerte en los jóvenes entre 15-20 años de edad. Uno de los objetivos de los sistemas de salud es la investigación enfocada en disminuir esta problemática; un gran número de investigaciones se han enfocado en el análisis de los factores demográficos; sin embargo, la asociación de las características familiares de los adolescentes en el proceso suicida, no han sido estudiadas ampliamente como un factor desencadenante de este proceso. Este enfoque sugiere que ciertos factores demográficos incrementan el riesgo suicida, pero centrándose en estos factores por sí solos, no explican dicho proceso. En México, estudios transversales realizados en el centro del país han asociado el factor familiar como una de las principales causas del proceso suicida en más del 25% de las muestras representativas; el determinar estas características nos permitirían identificar a los adolescentes en riesgo de acuerdo a la situación familiar individual. Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, transversal y descriptivo, en muestra de 1,298 estudiantes de secundaria del Estado de Yucatán del proyecto “Riesgo e intención de conducta suicida en adolescentes yucatecos: Un Modelo de Prevención” FOMIX-CONACYT 6607. El objetivo de este trabajo fue analizar la relación entre la estructura familiar y la conducta suicida en adolescentes de secundaria del Estado de Yucatán; Para la medición se utilizó un cuestionario politómico 1 Proyecto: Fomix-Conacyt(66071) y Universidad Autónoma de Yucatán 2 Universidad Autónoma de Yucatán. Mail:
[email protected]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · sobre la estructura familiar y el Inventario de Medición de Riesgo Suicida (INMERSU), para la ideación suicida se utilizó el “Mini International Neuropsychiatry Interview (M.I.N.I)” en versión en español 5.0 (DSM-IV). Se analizaron los datos por medio de X2 y regresión logística binaria. El ser hijo adoptado, los padres divorciados, la presencia de madrastra, y la presencia de familiares con enfermedad mental en la misma casa, se encontraron significativos para la ideación suicida. La mala percepción socioeconómica fue significativa para intento suicida. Con la información obtenida podemos establecer un perfil epidemiológico de adolescentes yucatecos; Estos resultados señalan la importancia de la fuerte asociación entre la temática familiar y los riesgos de ideación e intento suicida; así como la etiología multifactorial del suicidio. Introducción Actualmente los jóvenes de 10 a 24 años representan una gran proporción de la población mundial, a saber, más de 175 000 millones. En México, de acuerdo al Censo de Población y Vivienda del 2010, se estima una población de 10 a 19 años de 21 966 049 adolescentes; representando el 19.5% de la población total (INEGI, 2010). En Yucatán en el año 2010 los jóvenes ocupan el 11% de la población, siendo ligeramente más predominante el sexo masculino de los 9 a los 14 años de edad y distribuyéndose casi iguales de los 15 a los 20 años de edad (INEGI, 2010). En diversas regiones del mundo, durante los últimos años, se ha observado un incremento de la conducta suicida de los adolescentes. México no es la excepción, si bien sus tasas de suicidio e intentos no son las más altas en la región panamericana, el problema amerita ser considerado (González Catalina, 1998). En el año de 1994, se identificó que el riesgo de suicidio aumentaba en los adolescentes de zonas urbanas (OPS, 1994). Para 1999 existían pocos registros oficiales sobre los intentos de suicidio y los suicidios consumados en la población adolescente (Berenzón, 1999); Sin embargo ya se señalaban estudios de epidemiología de conducta suicida; y se determinaron otros factores de riesgo, como la asociación de la conducta suicida a los factores emocionales en los adolescentes, entre otros (Borges, 1999). En 1999 la tasa de mortalidad en México por suicidio fue de 3.4 por 100, 000 habitantes: 5.8 hombres y 1.0 mujeres. Los datos de la secretaria de salud, indican
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· Familia y suicidio · que desde 1970 hacia el año 2000 el suicidio se incrementó en 215%, lo que representa un 229% en los hombres y 165% en las mujeres (Mondragón, 2001). Los perfiles epidemiológicos demuestran que los jóvenes son el grupo poblacional con más riesgo suicida. Las edades de mayor riesgo para ambos sexos son de los 15 a los 19 años (Coronado, 2004, González, 2002, ENJUVE, 2002) Más recientemente, en el año 2009, se calcularon un total de 5190 de suicidios consumados en México, de los cuales, el 31% correspondía a la población de 10 a 24 años. En Yucatán ese mismo año, se consumaron 219 suicidios (representando el octavo lugar de las cifras nacionales) de los cuales el 10% correspondían a la población de 10 a 19 años de edad; con predominio del sexo masculino en el 77% respecto al sexo femenino en el 22% (INEGI, 2009). En el año 2010 los jóvenes (INEGI, 2010) ocupan el 11% de la población de Yucatán, siendo ligeramente más predominante el sexo masculino de los 9 a los 14 años de edad y distribuyéndose casi iguales de los 15 a los 20 años de edad (INEGI, 2010). El proceso de la problemática suicida se entiende como un proceso complejo, dinámico y no un hecho aislado y estático. Las etapas que lo pueden constituir son varias, estas no son necesariamente secuenciales ni indispensables: la ideación suicida pasiva, la contemplación activa del propio suicidio, planeación y preparación, ejecución del intento suicida y el suicidio consumado (González, 2002). Entre los factores más importantes para el proceso suicida en los adolescentes se encuentra las características de la dinámica familiar (González, Villatoro, Pick, & Collado, 1998). En estudios transversales realizados en adolescentes del centro de México de los 12 hasta los 20 años de edad, desde 1993 hasta el 2002, se ha encontrado una fuerte asociación del factor familiar como una de las principales causas del proceso suicida en los adolescentes, más del 25% de las muestras representativas; otras, por mencionar, se refieren a problemas de identidad sexual, rendimiento escolar y de relaciones interpersonales (Mondragón, 2001). La personalidad de los progenitores tiene una enorme importancia en el riesgo suicida de los hijos. Asimismo, ser portadores de enfermedades psiquiátricas, como la depresión materna, el alcoholismo paterno o la esquizofrenia, son factores que pueden predisponer el suicidio en los hijos (Gould, 1998). Otras enfermedades mentales familiares que pueden tener riesgo
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · suicida, se encuentran las psiquiátricas, los trastornos de conducta, los de la adaptación y de ansiedad y los trastornos incipientes de la personalidad. (Medina, Borges, & Lara, 2003). La asociación puede emerger desde factores sociales y ambientales que incrementan el riesgo de la conducta suicida. La convivencia con algún familiar con enfermedad o trastorno mental predispone mas a la ideación de la conducta suicida (Gould, 1998 y Spirito, 1989). Materiales y métodos Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, transversal y descriptivo. La muestra estuvo conformada por 1298 estudiantes de secundaria del Estado de Yucatán, del proyecto “Riesgo e intención de conducta suicida en adolescentes yucatecos: Un Modelo de Prevención” FOMIX-CONACYT 6607, mediante un muestreo aleatorio polietápico. Se analizaron los datos obtenidos de las variables estudiadas por medio de X2 y regresión logística binaria mediante el programa estadístico SPSS 15. El objetivo fue analizar la relación entre la estructura familiar y la conducta suicida. Los datos se recabaron con un Inventario de Medición de Riesgo Suicida (INMERSU), para éste estudio se eligieron las 17 preguntas que correspondían al cuestionario a un cuestionario politomico de estructura familiar que midió el estado civil de los padres, el parentesco con personas de salud mental y la percepción de la condición socioeconómica; para la ideación suicida se utilizó el “Mini International Neuropsychiatry Interview (M.I.N.I)” en versión en español 5.0 (DSM-IV). Resultados De los 1298 jóvenes, 48.4% correspondieron al sexo femenino y 51.6% al sexo masculino, con una media de edad de 14.2 años; Se encontró un predominio de población urbana en el 64.7% en comparación con la rural en el 35.3%. El 85% refirió vivir con ambos padres y el 96.1% refirió contar con padres biológicos. Se encontró que los padres estaban casados en el 72.8% y eran divorciados en el 2.7%. La escolaridad de los jefes de familia se encontró principalmente distribuida en los niveles básicos predominando la primaria y secundaria incompletas y menos del 20% tenía estudios de licenciatura, comercial o técnica completos. Se refirió que el padre es el jefe de familia predominantemente en
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· Familia y suicidio · el 72.3%, la madre cumple esta función para el 20.66%, y otra persona (tío, abuelo, tutor) en el 7.1%. Del 1.2% adolescentes que refirieron ser hijos adoptados, el 67% presentó ideación suicida (X2=5.43, 1, p=0.020) (ver tabla 1) y el 40% presentó intento (X2=6.32, 1, p=0.012) (ver tabla 2). En la regresión logística el “no” ser hijo adoptado resultó ser un factor protector (OR=0.30, p=0.033). Indicador Hijo único Ser adoptado Hermano Mayor Jefe de familia Escolaridad j. de fam. Padre Madre Vives Padres biológicos Estado civil del padre Estado civil de la madre Percepción de cond. socioec.
X2 .498 .6.318 .319 5.074 7.880 5.217 3.517 2.917 .013 9.056 22.198 13.634
gl 1 1 1 3 8 2 2 3 1 6 6 2
p-valor .480 .012* .572 .166 .445 .074 .172 .405 .909 .170 .001** .001**
*p=0.05, **p=0.001, ***p=0.000
Tabla 1.-Estructura familiar e intento suicida
Respecto a los padres divorciados, el 36% de los adolescentes que refirieron al padre “casado de primer matrimonio” presentaron intento de suicido (X2=12.72, 6, p=0.048) (ver tabla 2); Del 33% que refirieron que la madre era “casada de primer matrimonio” presentaron intento (X2= 22.20, 6, p=0.001) (ver tabla 2).; con una probabilidad de 0.23. El reactivo “¿Tienes mamá o sustituta?” fue significativo para ideación suicida (X2= 9.10, 2, p=0.007) (ver tabla 1) siendo que en el 100% de los adolescentes que refirieron tener madrastra presentaron ideación (X2=9.10, 2, p=0.007) (ver tabla 1). En cuanto a la percepción de la condición socioeconómica, el 74.7% la consideró como “regular-buena”. El 33% de los adolescentes que refirieron percepción socioeconómica “mala” presentaron intento de suicidio (X2=13.63, 2, p=0.001).Cuando la percepción de la condición socioeconómica es “buena” resulta ser un factor protector para el intento
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de suicidio (OR=0.42) respecto a la percepción “mala”; de acuerdo a lo encontrado en la regresión logística (w=6.70, 1, p=0.010). Indicador Hijo único Adoptado Hermano Mayor Jefe de familia Escolaridad j. de fam. Padre Madre Vives Padres biológicos Estado civil del padre Estado civil de la madre Percepción de cond. socioec.
X2 .862 5.429 .994 1.812 6.795 .044 9.996 5.059 0.052 12.721 13.564 1.488
gl 1 1 1 3 8 2 2 3 1 6 6 3
p-valor .353 .020* .319 .612 .559 .978 .007* .168 .820 .048* .035* .685
*p=0.05, **p=0.001, ***p=0.000
Tabla 1. Estructura familiar e ideación suicida
El 49% de los adolescentes que refirieron que “sí” viven en la misma casa con familiares que padecen de sus facultades mentales presentaron ideación suicida, en comparación con el 10% que refirieron que estos familiares no viven en su casa (X2=4.19, 1, p=0.041) (ver tabla 3). Los resultados de la regresión logística reveló que los adolescentes que refirieron que “Si” viven en la misma casa con familiares con alteraciones de sus facultades mentales tienen 7 veces más riesgo de presentar ideación (OR=7.30) con un nivel de significancia de x=0.10. Indicador
X2
gl
p-valor
Familiar con enf. mental
.493
1
.482
Convivencia con enf. mental
4.187
1
.041
Parentesco familia enf. mental
4.563
2
.102
Familiar con enf. de los nervios
.056
1
.812
Convivencia enf. de los nervios
.372
1
.542
Parentesco familiar enf. nervios
1.209
2
.546
*p=0.05, **p=0.001, ***p=0.000 Tabla 3.-Presencia de familiar con enfermedad mental e ideación suicida.
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Conclusiones A pesar de la innegable influencia familiar en el desarrollo psicosocial de los jóvenes es muy difícil determinar de manera específica cómo determinados factores pueden tener asociación con el desarrollo de conductas suicidas (Gould, 1998; Medina, Borges, & Lara, 2003), por lo que la información generada en este estudio puede considerarse como una aportación que hace evidente la necesidad de acciones de prevención primaria para evitar que esto siga ocurriendo. Como se observa en los resultados obtenidos, muchas de las variables demográficas estudiadas tienen semejanza con las estadísticas de la literatura universal. La distribución de la población en cuanto al género se mantiene predominantemente por el sexo masculino, en comparación con el sexo femenino, al igual que el patrón de crecimiento poblacional mundial (INEGI, 2010). Esto a su vez, explica la alta frecuencia de suicidios en hombres. El pertenecer a zonas urbanas se ha encontrado como factor de riesgo en los adolescentes (OPS, 1994); lo que coincide con la distribución geográfica de la población encontrada en los resultados. En cuanto a las características de la estructura familiar, encontramos que se sigue manteniendo la tradición de que el hombre es el jefe del hogar, siendo aplicable este hecho a los diferentes tipos de familias, obedeciendo a la tendencia nacional (INEGI, 2010). En la investigación realizada en adolescentes Yucatecos se analizaron varios aspectos, que incluyeron desde la estructura y la dinámica familiar, así como la presencia de familiares con enfermedad mental en el proceso suicida. En cuanto a la estructura de las familias Yucatecas se encontró que, los Jóvenes que refirieron ser adoptados fueron significativos para presentar ideación y para intento. Se han realizado estudios que sugieren que dentro de las principales causas en esta población de hijos adoptados está la falta de adaptación social. Se han realizado estudios de cohortes que demuestran que durante los primeros años de vida, no existen manifestaciones emocionales en esta población, sin embargo es durante la adolescencia en la que existe mayor incidencia de trastornos emocionales, mentales y aumenta la tasa de suicidios en esta población de hijos adoptados (Hjern, 2002). En los casos en que la madre fuera sustituida por otro familiar se encontró altamente significativo para presentar ideación. Que el padre se encontrara separado de la madre se reportó significativo para ideación.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Esto explica la complejidad de las relaciones en la dinámica familiar, desde el año 1999 se reportan como principal causa del suicidio en adolescentes el divorcio de los padres y dentro de las características de disfunción familiar existe la modificación de la familia por la ausencia de uno de los padres (Berenzón, 1999) lo que se puede observar hasta el día de hoy y se refleja en los resultados encontrados en la investigación. Igualmente se encontró significativo el estado civil de los padres ya que hubo relevancia en el hecho de que la madre se encontrara casada del segundo matrimonio o divorciada para intentar suicidarse. En cuanto a las condiciones socioeconómicas se encontró que; la percepción de la condición socioeconómica fue altamente significativa para presentar intento suicida. Este factor sigue siendo altamente asociado al proceso suicida en los adolescentes, en estudios del centro del país se reportan que los estudiantes con depresión y/o ideación suicida tienen más conflictos con padre/madre, y reportan que sus padres discuten por problemas económicos; tienen menor autoestima y no tienen una buena relación con padre/madre; son impulsivos y usan respuestas de afrontamiento agresivas. La prevalencia de intento suicida fue en hombres: 7% y mujeres: 17% (González, Catalina;, 2003). En el hogar, además de los factores de riesgo mencionados hay que contemplar la presencia de un familiar con patología mental, las enfermedades mentales de familiares directos representan un riesgo para los hijos, estos corren mayor riesgo de desarrollar otros trastornos que los que no los tienen. Un enfermo mental implica repercusiones en la familia, tanto respecto a las interacciones emocionales como en cuanto a ocio, actividades domésticas y situación económica. Todas precisan y demandan apoyo y asesoramiento. Demandan información sobre la enfermedad y el tratamiento, así como indicaciones acerca del modo de relacionarse con el enfermo (Gould, 1998). Encontramos que en lo que se refiere a la presencia de un familiar con enfermedad mental resultó altamente significativo la convivencia con un familiar con enfermedad de los “nervios” y el parentesco de que se tenía con éste para presentar intento, no sin embargo para la ideación. Con la información obtenida podemos establecer un perfil epidemiológico de adolescentes yucatecos; se evidencia la fuerte asociación entre la temática familiar y los riesgos de ideación e intento suicida; así
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· Familia y suicidio · como la etiología multifactorial del suicidio, que va desde el ambiente familiar, la percepción socioeconómica que explica el desarrollo social y las relaciones interpersonales que se manifiestan como parte de las oportunidades educativas.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
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Referencias bibliográficas Berenzón, S. (1999). Al borde de la Muerte: La problemática suicida en adolescentes. Salud Mental, 145-153. Borges, G. (1995). Methodological issues relevant to epidemiological investigations of suicidal behaviours of Adolescents. Epidemiological Reviews, 228-239. Coronado, S. (2004). Prevalencia del intento de Suicidio en el Servicio de Urgencias del Hospital General “Dr. Agustín O’Horan” de Enero de 1998 a Diciembre de 2003. Biomed, 207-213. ENJUVE. (2002). Encuesta Nacional de la Juventud 2002. México: Instituto Nacional de la Juventud. González, C., Villatoro, J., Pick, S., & Collado, M. (1998). El estrés psicosocial y su relación con las respuestas de enfrentamiento y el malestar emocional en una muestra representativa de adolescentes al sur de la ciudad de México: análisis según su nivel socioeconómico. Salud Mental, 37-45. González, Catalina. (1998). Ideación suicida y características asociadas en mujeres adolescentes. Salud Pública, 430-437. González, Catalina. (2002). Prevalencia de Intento Suicida en Estudiantes adolescentes de la ciudad de México: 1997 y 2000. Salud Mental, 1-10. Gould, M. (1998). Separation/Divorce and Child and Adolescent completed suicide. Journal American Academy of Child And Adolescent Psychiatric, 155-162. INEGI. (2010). Anuario Estadístico de Yucatán 2010. Aguascalientes: INEGI. INEGI.(2009). Estadísticas de Suicidios de los Estados Unidos Mexicanos 2009. Aguascalientes: INEGI. Medina, M. E., Borges, G., & Lara, C. (2003). Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México. Salud Mental, 1-16. Mondragón, L. (2001). La medición de la Conducta suicida en México: Estimaciones y Procedimientos. Salud Mental, 4-15. OPS. (1994). Las condiciones de Salud en las Américas. OPS, 490-495. Spirito, A. (1989). Attempted suicide in adolescence: A review and Critique Of Literature. Clinical Psychology, 335-363.
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Capítulo 4
Adolescencia y suicidio
· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
La subjetividad lastimada. El impacto de la violencia en estudiantes (Estado de México) Luz María Velázquez Reyes1
Resumen La ponencia tiene el propósito de evidenciar las secuelas de las diferentes violencias, su impacto en la subjetividad de las y los estudiantes de secundaria, preparatoria y licenciatura. Con metodología de la escucha se ha generado “un mar de historias de estudiante”, en las cuales ellos y ellas narran su experiencia con la violencia. En todos los casos la violencia es devastadora independientemente del papel que se juegue (agresor, víctima o espectador) y deviene como una experiencia profunda, experiencia que deja huellas indelebles que marcan el presente de los estudiantes, pero que también perfilan su futuro. Introducción Por violencia se entiende: “toda acción u omisión intencional que, dirigida a una persona, tiende a causarle daño físico, psicológico o sexual y, dirigida a objetos o animales, tiende a dañar su integridad. Uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos de desarrollo o privaciones” Krug et al. (2002). La violencia en la escuela trata de todo tipo de violencia que se da en contextos escolares. Puede ir dirigida hacia alumnos, profesores o propiedades. Estos actos pueden tener lugar en instalaciones escolares (aula, patio, lavabos, etcétera), en los alrededores del centro escolar y en actividades extraescolares. El bullying ha sido definido como: “comportamiento repetitivo de hostigamiento e intimidación, cuyas consecuencias suelen ser el aislamiento 1 Instituto Superior de Ciencias de la Educación del Estado de México (ISCEEM Toluca). Mail:
[email protected]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · y la exclusión social de la víctima. Siempre entre el mismo agresor o agresores y la misma víctima. Generalmente la víctima se siente intimidada, dado el desequilibro de poder entre victimario y víctima, ésta última padece el acoso como una tortura. Hablamos de acoso cuando se cumplen al menos tres de los siguientes criterios: 1) la víctima se siente intimidada; 2) la víctima se siente excluida; 3) la víctima percibe al agresor como más fuerte; 4) las agresiones son cada vez de mayor intensidad; 5) las agresiones suelen ocurrir en privado” (Sanmartin, 2010:163). A diferencia de otras manifestaciones de violencia, en este caso específico, no media una provocación previa, aunque el acosador esgrimirá múltiples razones para agredir al acosado. El bullying puede manifestarse de varias dimensiones: a) Agresión física, puede ser directa, por medio de golpes, empujones, jaloneos, bofetadas, patadas, puñetazos, sapes, etcétera, o indirecta, en el caso de daños o robo de objetos personales de la víctima. b) Agresión verbal, en sus versiones cara a cara o utilizando modos diversos como recados, cartas, anuncios, o a través de alguna TICs. c) Agresión social, difusión de rumores, chismes, etcétera, denigrando a la víctima. d) Agresión sexual, tocamientos, someter a exhibiciones sexuales, hacer propuestas sexuales y violación. e) Agresión psicológica, insultar, humillar, chantajear, amenazar, aislar, ridiculizar. f) Exclusión social, limitando la aceptación de la víctima entre los pares. Cabe destacar que bullying se ha constituido en un concepto muy importante que ha contribuido a evidenciar el sufrimiento de niños, niñas, chicos y chicas, los estudios sobre el bullying han mostrado que cuando no se atiende este tipo de violencia tiende a desencadenar masacres, ya que como todos sabemos la violencia sigue una secuencia de escalada (Goldstein, Davis y Herman, (1975) es decir que la agresión fuerte no surge repentinamente sino procede de lo más leve a lo más severo. Aunque el bullying, es el fenómeno más estudiando a nivel mundial, no
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· Adolescencia y suicidio · es necesariamente el de mayor impacto en la vida de los estudiantes, hoy en día es preciso reconocer las nuevas caras de la violencia como la violencia social online, el dating violence, el sexting, el sexcastig, el grooming, la sextorsión, el cyberbullying y otras formas sutiles de violencia como “la ofensiva rosa” la cual representa a todas luces un salto para atrás en los derechos de la mujeres, dado que implica sujeción a estereotipos femeninos ya rebasados. Otras manifestaciones de violencia las encontramos en el daño a propiedades o vandalismo, peleas entre alumnos o pandillas y en las relaciones conflictivas entre profesores y alumnos, recientemente se han presentado conflictos entre los padres de familia y los profesores y entre padres de familia y alumnos en respuesta al acoso que reciben sus hijos de los alumnos acosadores. Material y método Investigación de campo con una metodología de la escucha la cual sustento en Ferrarotti (1991) Gadamer (2002) y Bourdieu (1999) de estos tres autores rescato: la escucha, el oír y el contrato de confianza respectivamente. Recupero la experiencia con la violencia en forma de relato de estudiantes de tres niveles educativos (402 alumnos de secundaria, 346 de preparatoria y 376 de licenciatura) las preguntas que originan la investigación son: ¿cómo se da la narración de la experiencia de la violencia? Y ¿cuáles son las palabras que los estudiantes eligen para describir su condición tras un episodio de violencia en cualquiera de las posiciones, agresor, víctima o espectador? Mi aproximación al fenómeno social de la violencia en la escuela la realizo como una exploradora para restituir las voces de la experiencia humana en toda su fuerza expresiva, me interno al campo con la tarea arqueológica, de: excavar en los aspectos menos conocidos y en las dimensiones de los sucesos que son en gran medida soslayados, ignorados o de plano descuidados por considerarlos irrelevantes” (Ferrarotti, 1991:158) Me intereso en recobrar la experiencia de vida de las y los estudiantes en forma de relatos sobre su vivencia con la violencia. Toda experiencia es siempre individual, por ello me vi. obligada a: “aprender a oír. Incluso (tenemos que) aprender a escuchar, para que no nos pasen inadvertidos los tonos más leves de lo que merece la pena saberse” (Gadamer, 2002:75). Escucha y comprender van de la mano, porque escuchar implica “ir con el otro. Entender es siempre ir con lo que se dice, aunque no haya asentimiento. Y hay
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · muchas formas de ir con el otro” (Gadamer, 2002:73), lo cual me facilita establecer un contrato de confianza que minimice la violencia simbólica (Bourdieu, 1999:7) Nadie está dispuesto a dejar de contar su historia, y decir su verdad o mejor dicho de librarse de ella. Somos hombres y mujeres contadores de historias, nos volvemos inteligibles al otro y a nosotros mismos al narrar una historia. A continuación se escucharán algunos relatos de experiencia de estudiantes de secundaria, preparatoria y licenciatura extraídos del “mar de historias” como ejemplo de la narrativa estudiantil, el trabajo de campo se ha realizado en distintos momentos y espacios escolares de 2007 a la fecha. Resultados 1. La subjetividad lastimada Los estudiantes de preparatoria han experimentado en su tránsito por la escuela los siguientes sentimientos: soledad, depresión, baja autoestima, dolor, desamparo, desolación, y sentirse incomprendido son algunos de los sentimientos. Al poner su experiencia en texto expresan de diversas maneras el dolor de crecer: ““A veces pienso que soy un gusano y a veces pienso que soy una persona buena Todos tenemos problemas, yo me sentía muy confundida (89S). Tengo mi autoestima baja” (22/10) En ocasiones llegan a elaborar juicios muy severos acerca de sí mismos “no soy buena hija, ni buena alumna” (24/10) “Siento que soy un fracaso como hija, hermana y amiga.”(6/116); Todo este dolor los conduce a conclusiones del tipo “mi vida es una desgracia” (37S) o “no valgo nada” (6H) Muchas de la narrativas estudiantiles muestran que los estudiantes viven en un continuo naufragio” (Velázquez, 2009b:74). El impacto de la violencia en estudiantes de preparatoria Entre los costos de la violencia se encuentran: los chicos y chicas víctima y espectadores de violencia se presentan a sí mismos inmersos en un estado de indefensión, mostrando ansiedad manifiesta, pérdida de la confianza en los otros y en las instituciones, con múltiples conflictos con la autoestima, salen de los episodios de violencia, con un sentimiento atroz de reconocerse vulnerables y cobardes, las buenas alumnas experimentan un cambio de habitus, pasando del estadio de excelencia a uno
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· Adolescencia y suicidio · de mediocridad, tras la violencia ellas se mantendrán con un bajo perfil, medida protectora que atenuará el impacto de la violencia. (Velázquez, 2009b:97) Subjetividad y suicidio. En el caso de los estudiantes de secundaria el suicidio no les es ajeno, en el siguiente episodio vemos la relación entre sentimientos de minusvalía y falta de reconocimiento que conduce a optar por el suicidio. Sí.Yo observé como uno de mis amigos se suicidó al no ser aceptado en la preparatoria y dijo que él no era nadie y no servía para nada por no ser como sus hermanos en la escuela y que se sentía muy presionado. Relato 23, M, 14 años, 3ero. 2Met (Velázquez, 2009a:65)
Cuantitativamente la autopercepción de sí mismo se comporta de la siguiente manera, en términos generales los estudiantes de secundaria se califican positivamente. 94.9% se considera buen estudiante, 91.5% considera tener buenas calificaciones, 87.2% reconoce que su vida es buena y es feliz, sin embargo 34.6% admite que le cuesta trabajo expresar sus sentimientos y 87.2% contestó afirmativamente que ha pensado que no vale nada. (Velázquez, 2009ª:40). El impacto de la violencia online y presencial. El caso de una estudiante de Licenciatura “Lo conocí por Internet todo pintaba bien... me empezó a proponer cosas indecorosas así duró un año, me enseñaba fotos de su pene y cosas por el estilo, ya cuando accedí la primera vez nos vimos en la facultad para conocernos él se quería acercar él cual yo no acepté, la segunda vez tuvimos relaciones sexuales así hasta cuatro veces. Después de tiempo ya cuando empecé a decir no, me insultaba me decía gorda, fea entre muchas otras cosas, yo no me dejaba y lo insultaba...me hizo tanto daño…Hace poco me llamó y siguió insistiendo, me siento mal porque pasaron cosas ...porque sin darme cuenta me fuì enamorando de este chico, hasta el punto que me acostéé con otro de sus amigos porque él me dijo que lo hiciera y ahora que me doy cuenta sé que lo que hice no fue lo correcto,...POR QUE LA VERDAD ME DEJO MUY DAÑADA
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · porque aunque no fuimos novios sólo amigos nos hicimos mucho daño. Ahora voy con el psicólogo para trabajar con mi autoestima”.
Conclusiones
· Adolescencia y suicidio · sucede es temporal y superable, por el contrario se miran a sí mismos cobardes y “sin valor” lo que los lleva, en casos extremos, a desear y planear su salida de este mundo en el que no visualizan la posibilidad conquistar un sitio propio.
La violencia en la escuela impacta en diversas direcciones, en el plano personal, tanto a las víctimas, como a los acosadores y a la comunidad de espectadores, en términos de la calidad educativa e incluso en el plano económico ya que afecta el financiamiento. En lo individual repercute en disminución del rendimiento escolar, reprobación, suspensión de clases, ausentismo, abandono de la escuela y en algunos casos graves, abandono del sistema educativo, el paquete de sentimientos que deja como secuela la violencia está combinado por baja autoestima, desprecio por uno mismo, impopularidad, miedo, ansiedad, pesadillas, sensación de inseguridad, depresión, aislamiento, soledad, stress postraumático, desconfianza en los demás y en las instituciones, tendencia a convertirse en agresor debido a lo que se conoce como cadena cismogénetica (buscar a alguien más débil para descargar la frustración, Bauman 2007:116). En los acosadores el impacto se muestra en su desempeño escolar, refuerzo de la violencia como un estilo de vida, tendencia a implicarse en actos de conducta disocial (Serrano en Sanmartín, 2010:152) Tendencia a convertirse en un agresor intrafamiliar y en general establecerá relaciones basadas en el abuso de poder. Es importante señalar que las consecuencias de la violencia afectan a los tres actores, no sólo a las víctimas sino espectadores y agresores padecerán la violencia como una experiencia que marcará su vida, los espectadores como víctima colateral Bauman (2003: 33) y las víctimas propiamente dichas, debido a la cadena cismogénetica ingresaran en una imparable escalada de violencia, perpetuando la subjetividad lastimada de las y los estudiantes. Ser joven para Gadamer es: “no saber si las fuerzas alcanzaran”. Entre el paquete de sentimientos quiero destacar el de sentir que se “vale poco o nada”, este sentimiento de menosprecio por uno mismo, ha sido insuficientemente estudiado o soslayado y en la gran mayoría de los casos es el punto de quiebre responsable del sufrimiento de chicos y chicas que los lleva a concebir frecuentes ideas de suicidio, suelen ser chicos y chicas inteligentes que no logran comprender que lo que les
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Referencias bibliográficas Bauman, Zygmunt (2003) Tiempos líquidos México, Tusquets. Bauman, Zygmunt (2010) Modernidad y Holocausto Madrid, editorial sequitur. Bourdieu (1999) La miseria del mundo Buenos Aires, FCE. Ferrarotti (1991) La historia y lo cotidiano Barcelona, Península. Gadamer (2002) Acotaciones hermenéuticas Madrid, Editorial Trotta. Goldstein, J.H., Davis, R. y Herman D. “Escalation of agresión: Experimental studies” Journal of Personality and Social psychology, 31, 162-170. Serrano, Ángela (2010) “Violencia escolar” en Sanmartín, José (2010) Reflexiones sobre la violencia México, Siglo XXI. Sanmartín, José (2010) Reflexiones sobre la violencia México, Siglo XXI. Velázquez, Luz María (2009) Como vivo la escuela. Oficio de estudiante y microculturas estudiantiles México, Lucerna Diogenis. Velázquez, Luz María (2009) El cuerpo como campo de batalla Toluca, Biblioteca Mexiquense del Bicentenario, Col. Nuevo pensamiento.
Actitudes hacia el suicidio y la vida: Una comparación entre adolescentes con y sin ideación suicida1 María de Lourdes Pinto Loría2
Resumen La conducta suicida en la adolescencia se ha convertido en las últimas décadas en un importante problema de salud mental por su incremento, su repercusión emocional y los costos económicos y sociales que conlleva (Pérez y Ros, 1998 en Ross, 1998). Diversas investigaciones han reportado que la época de riesgo para cometer el intento suicida es la adolescencia, por los cambios que se experimentan los cuales representan un tiempo difícil lleno de desafíos (Capuzzi y Golden, 1988; González Forteza, Jiménez y Gómez, 1995; Pinto y Mccoy, 1997 en Loza y Gómez Maqueo, 1998 en Pinto Loría, 2000). Diversos trabajos han demostrado que la actitud favorable hacia el suicidio correlaciona positivamente tanto con la ideación como con la tentativa suicida, considerándola como un factor con alto poder predictivo del comportamiento suicida en los adolescentes y jóvenes (Stein et al., 1992 en Ruiz Hernández et al, 2005; Zhang y Cun-Xian Jia, 2009). La actitud de las personas hacia el suicidio es importante porque una actitud positiva facilita que las personas tomen la decisión de quitarse la vida, mientras que una actitud negativa disminuye las probabilidades de cometerlo (Fernández Quintana, García Falcón y Guzmán León, 2006). Aunque los países latinoamericanos, de acuerdo con Cushman (s.f.) tienen una tasa de suicidio relativamente baja, posiblemente debido a sus fuertes creencias religiosas y a sus estrechos lazos familiares, la conducta suicida en Yucatán es un fenómeno que ha llamado la atención como un problema de salud pública debido a su incremento. En general, este trabajo reporta que los adolescentes yucatecos no están de acuerdo 1 Proyecto: Fomix-Conacyt(66071) y Universidad Autónoma de Yucatán 2 Universidad Autónoma de Yucatán. Mail:
[email protected]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · con el suicidio, ni creen que sus padres y amigos lo aprueben, piensan que no es probable que el suicidio les libere del sufrimiento ocasionado por los problemas y que es inaceptable quitarse la vida para aliviarlo. Además tienen mucha motivación para vivir y poca desesperanza. En cuanto a las diferencias entre los grupos con ideación y sin ideación se encontró que el grupo sin ideación muestra mayor motivación por la vida y piensa que es menos probable liberarse del sufrimiento causado por los problemas cometiendo suicidio, que es inaceptable quitarse la vida en comparación con el grupo con ideación. Introducción Diversos trabajos han demostrado que la actitud favorable hacia el suicidio correlaciona positivamente tanto con la ideación como con la tentativa suicida, considerándola como un factor con alto poder predictivo del comportamiento suicida en los adolescentes y jóvenes (Stein et al., 1992 en Ruiz Hernández et al, 2005; Zhang y Cun-Xian Jia, 2009). El servicio de salud Pública de Estados Unidos (1999 en Cato y Canetto, 2003) señala que en una iniciativa de prevención, prestaron atención al papel de las creencias culturales en el riesgo suicida, pues descubrieron que algunas creencias como que “el suicidio es una solución noble ante un dilema personal” podía incitar la conducta suicida. Mientras que otras creencias como que “la decisión de suicidarse es cobarde” podían prevenir la conducta suicida. Según Ross, (1998) el incremento de las tasas de la conducta suicida en cada generación, se ha relacionado con actitudes de mayor aceptación del suicidio y la muerte. Los estudios demuestran que las actitudes hacia el suicidio varían con la cultura, quizá debido a diferencias entre culturas individualistas vs. Colectivistas (Jenner y Niesing, 2000 en Ruiz Hernández et al., 2005). En los países europeos occidentales hay una mayor aceptación del suicidio entre los adolescentes y jóvenes, sobre todo en varones, que en países europeos orientales y asiáticos. Aunque de acuerdo con Cushman (s. f.), tanto los estudiantes australianos como los de Singapur piensan que el suicidio no es una conducta aceptable, los australianos son más dados a aceptar el suicidio mientras que los de Singapur acuden a éste como una fórmula para la solución de los problemas. En el Japón, el suicidio es históricamente aceptable como un acto de honor y aparece como un fenómeno cultural visible y más aceptable que en
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· Adolescencia y suicidio · los Estados Unidos. En la India, aunque los intentos de suicidio han aumentado, el porcentaje de suicidios durante el siglo pasado se ha mantenido constante. Una de las causas comunes de suicidio en la India está relacionada con el fracaso en los exámenes. Los países árabes y latinoamericanos tienen una tasa de suicidio relativamente baja, posiblemente debido a sus fuertes creencias religiosas y a sus estrechos lazos familiares (Cushman, s. f.). En el estudio realizado por Buendía et al., 2004 con adolescentes españoles encontró que el 56.3% de los adolescentes con tentativas de suicidio tienen una actitud más favorable hacia el suicidio, en el 50% de los casos alguna persona importante para ellos habían intentado suicidarse, el 54.3 % tiene relaciones conflictivas en su familia, el 34.8 % informan de problemas económicos en la misma y el 58. 3% consideran sus relaciones familiares como poco satisfactorias o claramente insatisfactorias. Se ha sugerido que algunos jóvenes responden a la adversidad con conductas suicidas dependiendo de factores culturales, incluyendo los significados sociales y normas sobre la conducta suicida (Canetto y Lester 1998 en Cato y Canetto, 2003). Las reglas sociales preescriben las formas específicas que los comportamientos suicidas toman en las diferentes culturas como los métodos a usar para suicidarse. Estos significados y prescripciones influyen en las consecuencias sociales de la conducta suicida y probablemente afectan la elección de conducta suicidas. Por otra parte, en un estudio con enfermos terminales Portillo (2002) encontró que las actitudes que tienen los pacientes terminales hacia la eutanasia y el suicidio asistido determinan la posibilidad de que intente suicidarse o pidan ayuda para realizar alguno de los procedimientos mencionados. Una de las conclusiones del estudio es que las causas subyacentes de las actitudes hacia el suicidio se relacionan más con factores emocionales como la sensación de pérdida de control sobre la propia vida, pérdida de interés, desesperanza y deseo de terminar con todo, que con los síntomas físicos como el dolor. Según Bille-Brahe (2000, en Ruiz Hernández et al., 2005) generalmente se acepta la idea de darse muerte bajo ciertas circunstancias como cuando se tiene una enfermedad terminal, ya que se contempla desde un punto de vista racional y se considera algo permisible. La permisividad de la sociedad moderna, que implica mayor
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · tolerancia del comportamiento irregular, puede ser en parte responsable del aumento de actos suicidas, especialmente del auto-envenenamiento por medio de drogas de prescripción médica. La actitud de la sociedad hacia el comportamiento suicida ha ido siendo menos moralizadora y punitiva (Londoño, s.f.). Sin embargo la actitud hacia el suicidio es mayoritariamente negativa como señalan Kocmur y Dernovserk (2003 en Ruiz Hernández 2005) viéndose como un acto cobarde, impulsivo y relacionado con la enfermedad mental. Serrano Pereira (2000) señala que en la actualidad la sociedad occidental desalienta moral y éticamente el comportamiento suicida probablemente debido a la orientación hacia la vida con la que las personas establecen el curso de la misma, además de que es un acto complejo que evoca emociones negativas y hostiles como la ira, la tristeza, el aborrecimiento y la ansiedad. Sin embargo, para Lastra Cañas (s.f.) el suicidio se está “normalizando” lo cual puede favorecer el hecho de que se hayan tomado pocas medidas eficaces y se hayan realizado pocos estudios dirigidos a la prevención. De esta manera, la persona potencialmente suicida, al verse menos castigada por la sociedad podría decidir con menor dificultad por la muerte autoprovocada, no obstante, las actitudes hacia el suicidio son contradictorias. Para un gran número de personas el suicidio continúa siendo un tema que resulta mucho más fácil manejarlo en términos de un tabú, ya que se niegan la posibilidad de que pueda ocurrir y se oculta la verdad, si ha ocurrido. Cada persona puede tomarlo de manera diferente y puede verlo como algo positivo (una solución) o como un acto negativo (el fin), dependiendo todo esto mucho de la formación que haya recibido el individuo a lo largo de su vida, sus experiencias, de su cultura y de sus costumbres (Londoño, s.f.). Heman (1986 en Serrano Pereira, 1999) señala que Neuringer y Lettieri al parecer encontraron que la evaluación de actitudes hacia la vida y la muerte pueden ser útiles para identificar y prevenir el suicidio. Sin embargo, el mismo Heman, reportó resultados que contradicen la idea de que las personas con comportamiento violento como los suicidas y homicidas conciben a la vida de una manera negativa y a la muerte de una manera positiva. Aunado a esto Pinto, Serrano y Flores (1998) en una investigación realizada en Mérida, Yucatán encontró que aunque existe en general una evaluación positiva hacia la vida en personas suicidas y no suicidas, fueron los suicidas los que percibieron menos favorablemente a la vida.
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· Adolescencia y suicidio · Por otra parte, las teorías de la psicología social sobre el comportamiento razonado proponen que las actitudes sostenidas son determinantes importantes de los futuros comportamientos. Para explorar como se configuran las actitudes y creencias hacia el suicidio en los adolescentes yucatecos es posible reflexionar en función de la teoría de acción razonada de Fishbein y Azjen (1980 en Pinto Loría, 2000) la cual establece que la intención de una persona para realizar un comportamiento específico, está en función de dos terminantes básicos. Uno de naturaleza personal y otro que es reflejo de la influencia social. El factor personal comprende los sentimientos afectivos del individuo ya sean positivos o negativos con respecto a la ejecución de la conducta en cuestión, llamado actitud hacia el comportamiento. El segundo determinante de la intención es la percepción de la persona sobre las presiones sociales impuestas a él o ella para realizar o no determinado comportamiento o norma subjetiva. En general, los individuos realizan un comportamiento cuando creen que es importante lo que otros piensan acerca de lo que él debe realizar (Fishbein, Salazar, Rodríguez, Middlestatd y Himmelfarb, 1988. P.22 en Pinto Loria, 2000). Esto significa que la acción o comportamiento, el objeto, el contexto y el tiempo son elementos básicos dentro de la teoría de acción razonada (Alfaro, 1995 en Pinto Loria, 2000). De acuerdo con lo anteriormente planteado la conducta suicida puede ser explicada por la teoría de acción razonada, entendiéndola como un acto consciente que es influenciado por las actitudes y creencias hacia el comportamiento suicida, la percepción de presiones sociales de personas significativas para realizar o no dicho comportamiento debido a sus consecuencias, así como por la motivación para cumplir con lo que estas personas significativas creen. En este sentido es posible pensar que las tasas de suicidio pueden estar en relación con actitudes más permisivas hacia aquél (Díaz et al. 2004). En un estudio llevado a cabo en Yucatán sobre las variables predictoras de intención conductual de suicidio en adolescentes mediante la teoría de acción razonada de Fishbhein y Azjen, Pinto Loría (2000) encontró que las personas más importantes para los adolescentes yucatecos cuando van a tomar una decisión (norma subjetiva) son su familia nuclear y sus amigos, seguidamente de la familia extensa lo cual coincide con lo reportado por Sánchez, Parrilla y Pagán (1985 en Pinto Loría, 2000) quienes reportaron que el ambiente familiar sea cual fuera la etapa de la conducta suicida ejerce un papel importante en la
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · realización de ésta conducta, así como los amigos, los novios, los hermanos y la escuela, los cuales son el soporte emocional del adolescente. En cuanto a las creencias conductuales de la conducta suicida (es decir las creencias sobre las consecuencias de cometer suicidio) la mayoría de los adolescentes yucatecos entrevistados creen que el suicidio es una locura, una estupidez o algo que solo los depravados mentales pueden hacer. Según Pinto (2000), estas creencias encierran un fuerte contenido de enojo, miedo y reprobación hacia ésta conducta lo cual coincide con lo encontrado en estudios realizados en otras naciones como el de Ruiz Hernández y cols. (2005) en España. En cuanto a las creencias normativas (o las prescripciones sociales dirigidas a la conducta de un individuo), los adolescentes creen que las personas importantes para ellos opinan que cometer el suicidio es una locura, es tonto y ridículo y que también resulta doloroso por su familia, por el daño que les causarían a sus familiares. Por lo cual la mayoría de los adolescentes mencionaron que nadie estaría de acuerdo con que ellos se suicidarán cuando tienen problemas de difícil solución o están deprimidos. Las respuestas de los adolescentes obtenidas en este estudio sugieren una conciencia clara de la no aceptación del suicidio por parte de los adolescentes yucatecos y revela lo desesperante que resulta para un adolescente tomar la decisión de suicidarse por todo lo que implica en cuánto a valores seres queridos y respeto de sí mismos. De esta manera, es posible que aquellos que posean poco soporte familiar, baja autoestima, sentimientos de soledad o depresión sean los que están en mayor riesgo (Pinto Loría, Flores Galaz y Serrano Pereira. 2007) Así también, Amabilis Marín (2007) encontró actitudes negativas hacia el suicidio, en jóvenes que forman parte del personal de salud de un hospital rural en Yucatán. Dónde la mayoría lo conceptualizó como un acto reprobable, inmoral, cobarde, y solo un 5 % lo consideró como un trastorno psicológico o psiquiátrico. Además reportaron sentimientos personales de asombro, sorpresa y lástima hacia la persona afectada y de solidaridad hacia las familias ante un caso de intento de suicidio, o conocer acerca de un suicidio consumado. El objetivo del presente trabajo fue comparar los sujetos con ideación y sin ideación suicida en las variables actitudinales y de creencias hacia el suicidio de una muestra de 1298 adolescentes de nivel secundaria del Estado de Yucatán.
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· Adolescencia y suicidio · Material y métodos Se realizó un estudio trasversal, no experimental de campo y prospectivo, la muestra estuvo constituida por 21 escuelas pertenecientes a distintos municipios del Estado de Yucatán, representativos de las 6 regiones del estado elegidas mediante un muestreo polietápico aleatorio, quedando conformada por 1298 sujetos. Para la recopilación de datos se utilizó el método de encuesta mediante un instrumento al que se le denominó INMERSU (Inventario de Medición de Riesgo Suicida), para este trabajo sólo se presentan los resultados que arrojaron las escalas de creencias conductuales hacia el suicidio, evaluación de los resultados de la conducta suicida y las de creencias normativas hacia el suicidio amigos y padres, y la escala de actitud hacia la vida de Pinto Loria, 2000, la escala de ideación suicida del Mini mental Test Psiquiatric y el intento se midió mediante una pregunta de respuesta tipo dicotómica. La aplicación de la encuesta se hizo una vez obtenidas la autorización de los directores de las escuelas y de los alumnos, y posterior a ésta se les impartió una clase sobre prevención del suicidio. Para cumplir con los objetivos se utilizó la prueba t de student. Resultados La escala de actitud hacia el suicidio en el análisis factorial arrojó dos factores conformados por 7 y 6 reactivos respectivamente, que explican el 80% de la varianza acumulada después de la rotación. Al analizar la matriz de estructura factorial se seleccionaron aquellos reactivos cuyo peso factorial fue de ± 40. De los dos factores al primero se le denominó actitud negativa hacia el suicidio y al otro, actitud positiva hacia el suicidio. La consistencia interna de ambos factores fue alta ± .95. Las actitudes de los adolescentes en general no se mostraron ni en acuerdo ni en desacuerdo con que el suicidio fuera doloroso, espantoso o estúpido cuando se tienen problemas, pero se mostraron en desacuerdo con que el suicidio fuera aceptable o comprensible cuando se tienen problemas (Ver Tabla 1). La escala de actitud hacia la vida reveló que se formaron tres factores con un valor propio mayor a 1 y que explican el 59.58% de la varianza acumulada después de la rotación. Sin embargo, solo los dos primeros tenían una estructura clara conceptualmente; a la primera se le
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · denominó motivación para vivir que se refiere a cuando el adolescente siente ánimo o impulso para vivir, manifiesta inquietud por saber respecto a su futuro, siente deseos de vivir para hacer cosas interesantes, alcanzar sus metas, plantearse propósitos, en cierto modo sentir esperanza y desear su realización como persona. Y al segundo factor se le denomino desesperanza, y se conceptualizó como aquellas situaciones en las que el adolescente manifiesta pocos deseos de vivir, sentirse desapegado de la vida o sin razones de vivir, así como, desvalorar las experiencias de la vida. En general, los adolescentes yucatecos de acuerdo a sus puntuaciones obtenidas en la escala tienen mucha motivación para vivir (M=4.5) y poca desesperanza (M=2). Las consistencias internas fueron ±.92 (Ver tabla 1). El análisis factorial de la escala de creencias conductuales sobre el suicidio reveló un solo factor conformado por 13 reactivos y que explican el 63.03 % de la varianza acumulada después de la rotación. La consistencia interna del factor fue ± 0.95 (Ver Tabla 1). La media obtenida en el factor señala que los adolescentes yucatecos creen que no es probable que el suicidio les libere del sufrimiento que les causan los problemas con su familia, en la escuela o de tipo económico (M=1.67). Con respecto a la escala de creencias normativas del suicidio en el apartado de amigos, el análisis factorial arrojó la existencia de un solo factor cuyo peso factorial fue de ±.40, formado por 13 reactivos que explican el 68.6 % de la varianza acumulada. La consistencia interna del factor fue ± .96 (Ver Tabla 1). La media obtenida en el factor creencias normativas amigos muestra que los adolescentes creen que sus amigos piensan que ellos no deberían quitarse la vida cuando tienen problemas familiares, escolares, económicos o de difícil solución como una agresión sexual (M=1.85). En el apartado de padres, arrojó la existencia de un solo factor formado por 13 reactivos que explican el 75.9 % de la varianza acumulada de la rotación. La consistencia interna del factor fue ± .97 (ver tabla 1). La media obtenida indica que los adolescentes creen que sus padres piensan que ellos no deberían quitarse la vida cuando tienen problemas familiares, económicos, en la escuela o cuando tienen problemas de difícil solución (M=1.89). El análisis factorial de la escala de evaluación de resultados arrojó la existencia de dos factores conformados por 10 y 5 reactivos respectivamente que explican el 67.17% de la varianza acumulada después de la rotación. Al analizar la matriz de estructura factorial se seleccionaron
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· Adolescencia y suicidio · aquellos reactivos cuyo peso factorial fue de ±.40. Al primer factor se le denominó problemas familiares y al segundo “otros problemas”. La consistencia interna de ambos factores fue de ±.94y ±.88 respectivamente (Ver Tabla 1). De acuerdo con las medias obtenidas para cada factor, muestran que los adolescentes piensan que es totalmente inaceptable quitarse la vida para aliviar el sufrimiento causado por los problemas familiares (M=1.13) o por los problemas de difícil solución (M=1.20). Escala
Factor
Media
% de varianza explicada
Desviación estándar
Alpha de Cronbach
Creencias conductuales
Creencias conductuales suicidio
1.67
63.03
0.7
0.95
Creencias normativas amigos
Amigos
1.85
68.6
0.47
0.96
Creencias normativas padres
Padres
1.89
75.93
0.43
0.97
Problemas familiares
1.13
0.5
0.94
Otros problemas
1.2
0.63
0.88
Actitud positiva
2.56
1.59
0.95
Actitud negativa
1.77
1.22
0.95
Motivación por la vida
4.5
53.17
0.65
0.92
Desesperanza
2
1.05
0.92
Evaluación de resultados
Actitud hacia el suicidio
Actitud hacia la vida
67.17
80.46
Tabla 1. Media, desviación estándar y alpha de Cronbach para las escalas de creencias normativas, creencias conductuales, evaluación de resultados, actitud hacia el suicidio y actitud hacia la vida
Ahora en cuanto a las diferencias encontradas entre los grupos sin ideación y con ideación suicida, el análisis de diferencias entre las medias arrojó que si existen diferencias estadísticamente significativas entre las creencias conductuales hacia el suicidio (es decir, la creencia del adolescente sobre las consecuencias de cometer el acto suicida) del grupo con ideación y el grupo sin ideación (t(371.7)=-3.02; p=.003). De forma que el grupo sin ideación piensa que es menos probable (M=1.70) liberarse del sufrimiento causado por los problemas en la familia, la
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
· Adolescencia y suicidio ·
escuela, económicos, etc., cometiendo suicidio, en comparación con el grupo con ideación (M=1.54), siendo la escala de medida de -2 a +2. Del mismo modo se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la evaluación de resultados del suicidio, en el factor de problemas familiares (t (393.2)=-2.28; p=0.02) entre los grupos sin ideación y con ideación suicida. De forma que el grupo sin ideación suicida considera que es totalmente inaceptable (M= 1.12) quitarse la vida en comparación con el grupo con ideación suicida (M= 1.21), utilizando una escala del 1 al 7. Asimismo, se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la evaluación de resultados del suicidio, en el factor de otros problemas (t =-3.12; p=.002) entre los grupos sin ideación y con ideación suicida. (358.49) De forma que el grupo sin ideación suicida considera que es totalmente inaceptable (M= 1.15) quitarse la vida debido a los problemas en comparación que el grupo con ideación suicida (M= 1.30). Factor
C.I.
S.I.
M
M
Sig.
Gl
T
(bilateral)
Creencias conductuales
1.54
1.7
371.77
-3.02
0.003
Evaluación de resultados familiares
1.2
1.07
702.31
4.08
0
1.3
1.1
660.91
5.31
0
4.33
4.56
329.47
4.23
0
Evaluación de resultados problemas Motivación por la vida p.000***, p.001**, p.01*
Tabla 2. Prueba t de Student (grupo con ideación y sin ideación)
Figura 1. Diferencias de medias entre los grupos con ideación y sin ideación.
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En lo referente a la escala de actitud hacia el suicidio, la comparación entre medias mostró que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, pero en cuanto a actitud hacia la vida se hallaron diferencias estadísticamente significativas, ya que el grupo sin ideación muestra mayor motivación por la vida (M=4.56) que el grupo con ideación suicida (M=4.33), utilizando una escala del 1 al 5. Conclusiones En general puede decirse que los adolescentes yucatecos no están de acuerdo con el suicidio, ni creen que sus padres y amigos lo aprueben, piensan que no es probable que el suicidio les libere del sufrimiento ocasionado por los problemas y que es inaceptable quitarse la vida para aliviarlo. Además tienen mucha motivación para vivir y poca desesperanza. Estos resultados pueden explicarse como una etapa de transición a las operaciones formales propias del desarrollo cognoscitivo del adolescente, dado que les permite encontrar una nueva forma de manipular o funcionar con la información es decir en sus respuestas dadas a las escalas se puede asumir cierta deseabilidad social dado que en la crisis existencial de la adolescencia es común que se cuestionen acerca de su propia existencia (Papalia,1997); dicho avance cognitivo permite el análisis de doctrinas filosóficas y políticas y en ocasiones formular sus propias teorías. Los adolescentes pueden imaginar diversas posibilidades; por primera vez tienen la capacidad de aplicar su razonamiento hipotético deductivo, lo cual les brinda un panorama más amplio de opciones de vida. Para comprender la dinámica del suicidio en la adolescencia es preciso abordar como se adquieren los conceptos de muerte, vida y suicidio dado que en otros estudios se ha reportado que en el acto suicida el sujeto experimenta una ambivalencia lo que parece modificar su concepto de vida y de muerte, aumentando o disminuyendo las posibilidades de que lo intenten de nuevo en el futuro. Aproximadamente el 36 % de los adolescentes tienen uno o varios intentos de suicidio; sin embargo otra gran proporción de los sobrevivientes de actos suicidas no reinciden (Berglond, Krantz, Lodgvist, 1987, en Narváez y López, 1991). Neuringer (1979 en Heman, 1986) explica que el estilo cognitivo de los individuos que han cometido actos violentos son diferentes en comparación con los individuos normales.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · El hecho de que el grupo sin ideación piense que es menos probable liberarse del sufrimiento causado por los problemas cometiendo suicidio en comparación con el grupo con ideación podría deberse a que una persona con una actitud menos negativa hacia el suicidio en circunstancias adversas y al verse menos castigada por la sociedad podría pensar con mayor facilidad en la muerte autoprovocada en comparación con una persona con una actitud más negativa hacia el suicidio. Ya Pinto, Flores y Serrano (1998) señalaban que algunos adolescentes yucatecos consideran que la principal ventaja del suicidio es que a través de él ya no se van a tener problemas. Aunque si bien, en esta muestra las actitudes hacia el suicidio no constituyeron una variable diferencial entre los individuos con y sin ideación, la actitud hacia la vida si parece marcar una diferencia significativa entre ambos grupos lo cual coincide con lo señalado por Neuringer y Lettieri, sobre que la evaluación de actitudes hacia la vida puede ser útil para identificar y prevenir el suicidio. Asimismo confirma los resultados obtenidos por Pinto, Serrano y Flores (1998) de que tanto las personas suicidas y no suicidas evalúan positivamente la vida, pero son los suicidas los que perciben menos favorablemente a la vida. Lo cual podría estar señalando la importancia de tomar en cuenta tanto las actitudes y creencias hacia el suicidio, como los factores psicológicos y emocionales como la depresión y el estrés, tal y como los sugieren diversos modelos multifactoriales que intentan explicar el suicidio. Es importante mencionar, que una de las limitaciones de este estudio fue la deseabilidad social, las escalas de actitud hacia la vida y el suicidio por su contenido es posible que propicie en los adolescentes respuestas socialmente aceptables, es decir, negar el suicidio y aprobar la vida, por lo que se sugiere que en investigaciones de índole poblacional se controlé este factor para medir con más sensibilidad dichas variables.
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· Adolescencia y suicidio · Referencias Amábilis Marín, H.F. (2007). Opiniones ante el suicidio e intento de suicidio en el personal de salud del servicio de urgencias del hospital rural# 39 Oxkutzcab, Yucatán. Una aproximación cualitativa. Tesis no publicada. México: Universidad Autónoma de Yucatán. Cato, J. E. y Canetto, S. S. (2003). Attitudes and beliefs about suicidal behavior when coming out is the precipitant of the suicidal behavior. Sex Roles, 49 (9), 497- 505. Cushman, J. (s.f.).Diálogo Universitario. El suicidio lo que debes saber .Recuperado el 13 de diciembre de 2010 dehttp://dialogue.adventist.org/ articles/09_ 1_cushman_s.htm. Díaz, S. J., Martínez, B S., Bousoño, G. M. y Bobes, G. J. (2004) Valoración clínica de los comportamientos suicidas. En Julio Bobes García, Pilar Sáiz Martínez, María García- Portilla González, María Bascarán Fernández y Manuel Bousoño García. Comportamientos suicidas. Prevención y tratamiento. España: Ars Médica. Fernández Quintana, V. C., García Falcón, R. y Guzmán León, R. (2006). Las notas periodísticas y la actitud de los jóvenes hacia el suicidio. Memorias del XI Congreso Mexicano de Psicología Social, 103-108. Lastra Cañas, A. C. (s. f.). Una aproximación psicosocial del suicidio en adolescentes. Recuperado el 17 de diciembre de 2010 de: http:// congresochiapas08.codigosur.net/ponencias/PueblaPonencia10.pdf Londoño, J. E. (s. f.) Tendencias suicidas en estudiantes de medicina. Recuperado el 15 de diciembre de 2010 de: http://www.elportaldelasalud. com/index.php? option=com_content&task=view&id=115&Itemid=147. Pinto Loría, M.L. (2000) Variables predictoras de la intención conductual de suicidio en adolescentes yucatecos mediante la teoría de Acción razonada. Tesis de Maestría no publicada. México: Universidad Autónoma de Yucatán. Pinto Loría, M.L., Flores Galaz, M. y Serrano Pereira, M. (2007). en Salvador Moysen coordinador (2007). El claroscuro de la vida juvenil. México: Instituto de Investigación científica. Pinto, L. M., Serrano, P. M y Flores, G.M. (1998). Evaluación del concepto vida en personas potencialmente suicidas y no suicidas. La psicología social en México (7), 330-335. Portillo, C. (2002). Actitudes hacia el suicidio en pacientes terminales. Boletín de psicología, 5 (1) Ros, S. (1998). La conducta suicida. España: Aran ediciones, S.A.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Ruiz Hernández, J. A, Navarro-Ruiz, J.M., Torrente Hernández, G. y Rodríguez González, A. (2005). Construcción de un cuestionario de creencias actitudinales sobre el comportamiento suicida: el CCCS-18. Psicothema, 17 (4), 684-690. Serrano Pereira, M.G. (1999). Diferencias en la evaluación del suicidio entre suicidas y no suicidas. Tesis de Licenciatura no publicada. México: Universidad Autónoma de Yucatán. Zhang, J. & Xian Jia, C. (2009). Attitudes Toward Suicide: The Effect of Suicide Death in the Family. Journal of Death & Dying, 60, (4) 365-382. Retrived January 7 20011 from: //www.britannica.com/bps/additionalcontent/18/48346557/ Attitudes-Toward-Suicide-The-Effect-of-Suicide-Death-in-the-Family.
Aportes del psicoanálisis a la comprensión de las adolescencias graves Dr. Alejandro Klein1
introducción Una viñeta clínica A modo de reflexión vamos a utilizar una viñeta clínica que surge por la internación en Sala en un Hospital General de una adolescente de 20 años que ingresa por intento de autoeliminación (IAE). Los diagnósticos conocidos oscilaban entre una posible esquizofrenia o un trastorno de personalidad. Los coterapeutas deciden una entrevista familiar a la que asiste esta adolescente a la que llamaremos Ana, su madre María y su padre al que llamaremos Alberto. En esta primera entrevista, madre e hija se sientan con cierta proximidad, en tanto el padre mantiene mayor distancia. María (sonríe): “Nosotros somos una familia un poco especial. Estamos separados. El padre vive con el hijo más chico (aclaramos que es hijo también de ella) Hay ciertos problemas que llevan mucho tiempo y no se entienden bien. La tarea de enfermedad de Ana está toda en mis manos. Ella tiene dos facetas; una cuando está en la casa y otra cuando está con la gente. Ahora está más o menos parecida en todos lados, pero ella ocultaba todos los problemas. Por eso es difícil saber sus problemas, y el resto de la familia es como que no entienden los problemas. Piensan que son mañas de ella, no sé, como que no entienden. Yo solicito ayuda porque es imposible estar con una persona enferma, porque hay muchas cosas que hacer: la internación, los remedios, trabajar. Yo siento que el apoyo es insuficiente, escaso; no sé si es por falta de información. Yo traté de informarlos a todos. Me ayuda mi hijo mayor, pero lamentablemente no pudo venir, él es el que se maneja más con Ana y conmigo. A mí me gustaría que explicaran la problemática de Ana, porque si lo explica un profesional es distinto. Si hay alguna duda, que la planteen”. 1 Profesor Investigador. Universidad de Guanajuato. Mail:
[email protected]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Durante la sesión, la actitud corporal familiar es como si fueran estatuas. Sentimos una rigidez distante y expectante en la familia. El padre desvía la mirada. Ana está con las manos en los bolsillos, como comprimida en sí misma. Mueve los pies, mientras está envuelta por medallones, cables de walkman, la correa del bolso. Ni Ana ni su padre abren el discurso. Es la madre la que sigue hablando, iniciando un tuteo que sentimos como un intento de descolocación, en busca de alianza con nosotros. Ana habla pero no se escucha. María dice: “no te oigo”. Ana insiste en su: “ nada, nada”, y continúa mirando hacia abajo, llorando. El padre la mira y sigue en su posición rígida. María: “¿Qué era Ana lo que tenías para decir!?. Decilo acá que hay psicólogos. No puedo ayudarte. Ella tiene un método que me dice cosas a mí, pero que no transmite a los médicos. Depende de mí, siempre está como quieta....” Al preguntar por la historia familiar, María empieza por un relato de su niñez un tanto idealizado, mientras Ana hace ruidos con las manos: “se saca las mentiras”. Al interrogar al padre por su familia, Alberto contesta: “Tengo anécdotas, recuerdos.” Al preguntársele sobre qué puede decir sobre lo que se ha dicho hasta ahora, responde: “¿De qué? Un montón de mentiras, ¿que no nos damos cuenta de la enfermedad de Ana?, nos damos cuenta. Que nos damos cuenta, pero pila de veces le habíamos dicho de llevar a Ana a casa de mi madre. ” Ana: “Era yo que no quería ir.” Alberto: “Ya sé, ya estoy acostumbrado a que mienta y mienta.” En ese momento, Ana se desmaya. Cayendo boca arriba. Para nuestra sorpresa, ninguno de los padres hace gesto alguno, ni de ayuda, ni de ansiedad. La madre insiste en que no pasa nada, que se le va a pasar, que pasa así horas. Nos vemos forzados entonces a la acción, ayudando a Ana a incorporarse. Al instante, Ana se incorpora y se sienta rápidamente. Se saca el reloj de la muñeca y lo tiene en la mano. Se le pregunta qué pasó y contesta: “No sé se pusieron a discutir”. Cabe aclarar que en ningún momento Ana proporciona elementos que hagan pensar en que delira o escucha voces. Es la madre la que presenta un relato en el que se interpreta conductas de Ana de esta manera. Este relato mantiene tal fuerza de certeza, que hace que tomemos datos reales, elementos- como los supuestos delirios de Ana- que en ningún momento son corroborados por ésta y que incluso, a veces, los desmiente.
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· Adolescencia y suicidio · En este discurso, Ana va apareciendo como un supuesto peligro. Realiza amenazas, puede llegar a agresiones violentas, por lo que se hace imprescindible internarla. En este punto, Ana aparece como la única enferma de la familia, o como una persona de la que habla como si ya estuviera muerta. Dice María llorando: “Ella era tan incomprensiva. Nunca me agradeció todo lo que hice por ella” En otra sesión y ante un cambio de consultorio, surgen en la madre ideas con ciertos rasgos delirantes, creyendo que la estaban filmando sin avisarle previamente. Dice: “...pero acá nos están filmando. Ese pizarrón es una cámara oculta como ésas de la televisión, ¿no?. A mí no me molesta hablar, delante de quien sea!” Desarrollo Algunas reflexiones articuladoras desde la teoría A partir de estas entrevistas familiares, y desde la teoría que trabajamos, comienzan a surgir modificaciones en el diagnóstico. Percibimos a Ana como una adolescente conectada y atenta a su familia y a la realidad. Con el paso de las entrevistas hace un intento por salir a trabajar, por vincularse a un grupo de amigos y progresivamente se va poniendo en contra o desmintiendo, las formas de presentar las cosas de su madre. Lo que va surgiendo es el discurso proveniente de la Estructura Familiar Inconsciente que articula el discurso individual. Esta estructura la mantiene en un funcionamiento psicótico, cuando quizás lo que ella busca es escapar a este lugar predeterminado. Es en esos momentos cuando vemos que la madre refuerza ese funcionamiento e insiste con la necesidad de la internación, la cual, posteriormente logrará, saboteando sus posibilidades de diferenciación del discurso familiar. De esta manera, la madre volverá a recolocarse como esas madres que desde un funcionamiento familiar psicótico, cuidan, limpian y alimentan a sus hijos, como excelentes madres, pero al cual –como señala Isidoro Berenstein-: “trata con agresión en cuanto tenga signos de crecimiento mental, con tendencia a convertirlo en un ser despojado de vitalidad y tan descalificado como el propio vínculo de pareja y familia a quien representa” (Berenstein,1987:4). Este mismo autor señala cómo en estos casos el adolescente ocupa un “lugar vacío” y de ausencia dentro de la Estructura Familiar Inconsciente y el yo destinado a ocuparlo
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · es semantizado como “objeto apto para ser perdido”. Cabe pensar que en este tipo de familias, el bebé nunca llega a ser “su majestad el bebé”, sin recibir un “baño” de narcisización estructurante y donde los vínculos en general aparecen con una alta carga de violencia En tal sentido, observamos una agresividad indiscriminada entre esposa y marido, relacionado a la debilidad del vínculo matrimonial. Este padre, más allá de su presencia física, es ese padre que llamamos genitor, transformado en el espermatozoide necesario para procrear. Un padre sin ley y sin lugar de hombre diferenciado, que es expulsado y se expulsa a sí mismo, a vivir nuevamente con su propia madre. Tratamos de señalar el hecho de que este padre, esta madre y estos hijos, ocupan un lugar tal en una estructura por lo que: “no se enloquece solo, sino en un vínculo enloquecedor. Un enloquecedor y uno que busca ser enloquecido, sean dos personas, una familia, o un o varios de sus miembros.” (Berenstein,1987:5). De esta manera podemos repensar el mutismo de Ana, no como autismo, sino como exponente de un funcionamiento vincular patológico, por el que se es captado y entendido sin palabras por el otro. A este fenómeno de indiscriminación lo denominamos vínculo de transparencia (Klein, 1997) en virtud de que se pierde la necesaria separación entre el yo y el otro, lo que es de uno y lo que es ajeno. Se trata de una permeabilidad que no está regulada, y que por eso produce intensas reacciones emocionales, con agresión impensada, súbita e inesperada. Otra posible lectura de la sintomatología de Ana Proponemos repensar el mutismo de esta adolescente, no solamente como un síntoma explicable desde una patología interna, sino también desde un funcionamiento vincular. Este funcionamiento, es el que señala lo corporal como la única posibilidad que queda de simbolización. El movimiento de dedos, las miradas, los desmayos, la actitud corporal, intentan transmitir algo que se ha hecho imposible a través de lo verbal. Esta adolescente había ingresado a Sala por quemaduras con agua caliente de un termo. Se trata de marcas en la piel, a las que se agregan de su historia, pequeños cortes que se hace con un cuchillito, mientras se mira al espejo. Tradicionalmente la piel se ha entendido en psicoanálisis como un cerramiento epidérmico que remite al cerramiento del útero. Autores como Anzieu (1987) las presentan como remitiendo a la relación materna.
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· Adolescencia y suicidio · Si estas marcas en forma de heridas, son conductas sintomáticas y por tanto, perpetúan un hecho traumático, extraño, que repite lo más conflictivo y enfermo ¿no podremos repensar a estas heridas como algo distinto a una mutilación? ¿No será una especie de herida simbólica, donde se busca discriminar y separarse de la madre? ¿Podemos aventurar la hipótesis de que funcionen como esas inscripciones que la antropología revela como rituales, para conseguir derechos y estatutos nuevos? En cualquier caso revelan un esfuerzo por reestructurar esa situación patógena por al cual Ana es condenada tanáticamente a ser reenviada a un único deseo circulante. Presentación teorica-clinica Con las llamadas adolescencias de cuidado entramos en ese campo de trabajo que Laufer (1996) define como lo urgente y lo impostergable (Klein, 2002). La clínica del llamado adolescente grave se caracteriza justamente por esa sensación –no necesariamente desatinada- del destiempo o el tiempo siempre escaso, lo que se une además, a la dificultad de un campo transferencial que se arma, no pocas veces, desde la reticencia y la desconfianza. Sin embargo debemos darnos un tiempo para re-pensar la cuestión de si lo “grave”, o aún el “cuidado” están adecuadamente planteados. Marcar un campo clínico bajo el imperativo de la gravedad o la implementación de cuidados, no puede sino generar el consenso que el destinatario es incapaz de cuidarse de si mismo, o peor aún, que ignora que necesita cuidados y atención. Situación que lleva antes o después, a la discusión de las técnicas de aislamiento como medidas precautorias destinadas a estos jóvenes, planteando el peligro de confundir el campo clínico con el campo del imaginario social. Por otro lado, plantear una adolescencia distinta, implica partir de un cierto modelo de adolescencia, que no pocas veces está idealizado o impuesto por cierto imaginario social. Lo que sí parece destacar es que el circuito de los intercambios psíquicos, libidinales y sociales de este tipo de adolescente se empobrece en la medida en que pasan a predominar experiencias de indiferenciación y desorganización. El objeto, el otro, la experiencia cotidiana se tornan invasores y con rasgos persecutorios, instalándose una problemática doble, de invasión o de pérdida y falta.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · El objeto, el otro, lo social están demasiado presente o demasiado ausente. Lo que falta es una posibilidad intermedia o terciaria, con lo que las posibilidades de negociación con el objeto se vuelven inexistentes. Puede pensarse tanto que se pierden condiciones de mentalización (Fonagy, 2000), como que podemos enunciar la hipótesis de una patologización de los espacios transicionales (Klein, 2006). La experiencia jubilosa (Urribarri, 1990) del crecimiento, del cambio, de la negociación con el objeto se ha tornado experiencia de tormento. Si, siguiendo a André Green (1994), sostenemos que el adolescente es un conquistador, que vence y arrasa con su infancia, el adolescente problemático es aquel cuya vida se ve signada cada vez más por experiencias de tormento e incomprensión o su inverso, experiencias de tedio y vacío. Fragilidad o vulnerabilidad En casos extremos surge como rasgo reiterado una actitud de psicofobia: el adolescente renuncia a pensar (Valdré,1998), por incapacidad de tolerar el dolor mental. No hay capacidad de autoapaciguamiento y por ende el aparato psíquico pierde funciones de continente y cuidado. De allí que creo que el modelo de aparato psíquico, basado en el pensar, la fantasía y la distinción mundo del sueño-mundo de vigilia debería ser revisado frente a este tipo de problemáticas. Retomo entonces las cuestiones iniciales para indicar que a mi entender no se trata especialmente ni de cuadros de cuidado ni de especial fragilidad sino de situaciones problemáticas de vulnerabilidad psíquica y social (Janin, 1997). Discuto el concepto estricto de cuadro aplicable a un consumidor de drogas o una anorexia o una bulimia, en el entendido de que partes vulnerables de la personalidad coexisten o pueden coexistir, con otras de mayor complejidad, diferenciación y multiapuntalamiento. Es decir, no creo que se trate de una situación reducible sólo a la parte problemática de la personalidad. Como desarrollo en el caso de Ana, es necesario no olvidar que esta vulnerabilidad es tanto psíquica como social, familiar y vincular, en relación a situaciones de fuerte marginación, prejuicio e incomprensión y características de la EFI. Se trata a mi entender probablemente de una forma de organización mental diferente a la esperable desde lo neurótico o normal, que parece caracterizarse por la prevalencia del Principio de Nirvana, de descarga absoluta al cero, lo que a su vez se vincula con lo que Green (1987)
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· Adolescencia y suicidio · denomina “narcisismo negativo”, en el cual el deseo termina por adquirir características de no-deseo. Escena congelada- escena transformacional- escena de enhebramiento Este funcionamiento mental parece relacionarse también con la dificultad del establecimiento de una biografía personal (Aulagnier, 1991). Son adolescentes que llamo de escena congelada (Klein, 1997), por la cual no se acepta sino que se rechaza aquello que más caracteriza a la adolescencia: el investimento del cambio. A mi entender esto lleva a que no se pueda generar adolescencia como algo propio y jubiloso (Urribarri, 1990), sino que la misma aparece bajo el signo de lo extraño y lo ajeno. Se pierde la posibilidad de configurar la adolescencia desde una escena transformacional (Klein, 1997), por la cual el adolescente pregunta y cuestiona, es decir investiga sobre sus antecesores, el origen de su familia, su árbol genealógico, revisa puntos de vista, establece sus propias opiniones, lo que permite un verdadero trabajo de ligazón y transformación. El cambio es entonces buscado, tolerado y aceptado. El adolescente realiza un proceso que P. Aulagnier (1991) llama “historización”, que incluye a mi entender la capacidad de autoexploración, autoconocimiento y autoeficacia, contribuyendo al sentimiento de apoderamiento del espacio personal (Frank, 2002). Por el contrario, en las situaciones más problemáticas se va consolidando una forma distinta o más preocupante de escena congelada: una escena de enhebramiento, término con el cual quiero significar tanto la anulación de cualquier posibilidad transformacional, como la consolidación de una “piel” familiar común a todos sus miembros (Hachet, 1997), con neto predominio del narcisismo primario y agotamiento de las posibilidades de catectizar el crecimiento y el cambio. El proceso de des-mentalización Desde esta perspectiva centro más la experiencia adolescente, no tanto en el asesinato de Layo por Edipo, o en el incesto con Yocasta, sino al momento en que aquél, enfrentado a la Esfinge, debe resolver un enigma. Así el adolescente replantea aspectos de su psiquismo, los reconstruye, los re-ensambla. Asocio esta actividad a la instauración de una función reflexiva (Fonagy, 1997), que permite tolerar el conflicto como algo positivo y la consolidación de un sentimiento de confianza en el otro, en sí mismo, en sus posibilidades de tramitación psíquica. Por el contrario, desde la escena de enhebramiento mencionada, el conflicto es rechazado a favor de experiencias de fusión que terminan
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · por favorecer situaciones de vaciamiento de la actividad mental, con lo que se pasa a tener una gran dificultad en poder discriminar y nombrar situaciones, angustias y experiencias. En casos extremos, el adolescente falla en la capacidad de autoapuntalarse en su aparato psíquico, con lo que el aparato mental ya no “alberga” contenidos, sino que los “expulsa” dentro de una primacía del Principio de Nirvana. Parece que hubiera momentos en que el adolescente se desinteresa tanto por él mismo, que su único anhelo parece ser el de desaparecer. El mundo mental pasa a estar dominado por el gap, el vacío mental instaurado por fracaso de los procesos del pensamiento. Al mismo tiempo se constata un empobrecimiento del psiquismo por el cual se reducen las fantasías a sus prototipos fisiológicos (Jeammet, 1996). Esto explica cómo la vivencia de necesidad sea la única forma en cómo se tolera la presencia y el encuentro con el objeto, cuyo ejemplo típico está en las crisis bulímicas y en las adiciones compulsivas. Se trata de la imposibilidad, en definitiva de tolerar la ausencia, pues el objeto, en tanto es objeto de necesidad fisiológica, tiene que estar siempre presente. Por tanto, la ausencia no conduce a la esperanza, sino a la desesperanza, porque no se puede garantizar la constancia del objeto luego de su desaparición. Un motivo es que: “El objeto nunca está ausente y por eso no puede ser pensado, a la inversa, el objeto inaccesible, nunca puede ser traído de forma suficientemente verdadera” (Green, 1987: 45). Entonces, todo está a nivel de la ausencia o de la presencia. No hay espacios ni posibilidades terceras. No hay catectización de la ausencia ni del otro como una presencia virtual, y los procesos esperanzadores son substituidos por procesos de remordimiento y reproches, donde la venganza, el rencor y lo expulsivo caracterizan el espacio mental y vincular (Kancyper, 1992). La ausencia del otro es vivida como ‘abandono’, por lo que se reclama venganza desde un lugar de ‘víctima’ (Gutton, 1996). Un tormento paradojal Para Alleon y Morvan (1990) el suicida es un adolescente para el cual la muerte es un objeto psíquico inmóvil, hacia el cual el cual se siente fascinado. El adolescente, dice Laufer (1996), lo que busca en el acto suicida es mucho más la paz, que la muerte. Se trata de un atormentado en el cual existe una verdadera implosión del aparato psíquico. El aparato psíquico “explota” para adentro, en el sentido que se desapuntala radicalmente de sí mismo.
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· Adolescencia y suicidio · El desapuntalamiento del aparato psíquico no implica la inexistencia fantasmática, la que es múltiple en sus capacidades figurativas (Jeammet, 1996), sino que el fantasma es vivenciado como excitante e intrusivo. La psicofobia es una consecuencia, otra es que se pierde la capacidad de autoapaciguamiento. Quizás habría que ser más preciso e indicar que este desapuntalamiento se une a fallas en el preconsciente, que lo inhabilitan como garante de procesos de transformación psíquica. En este sentido además de atormentado el adolescente está agotado. Esta intensa actividad mental (tanática) se relaciona a que los adolescentes con IAE, se muestran más lúcidos que la población testigo con los que se los testea. Pero no pocos de ellos presentan fuertes sentimientos de culpa y vergüenza. Se trata de una culpa arcaica y una configuración regresiva del ideal, en torno al yo ideal. Este yo ideal explica lo innegociable de atributos, sin los cuales el adolescente grave siente que pasa a un lugar de mínima valoración. En tal sentido Lebovici (1996) señala que el suicidio adolescente surge frente al sentirse consumido, arruinado. La vulnerabilidad psíquica de estos adolescentes refiere que no toleran la frustración, a la que vivencian como una injuria narcisísta. Conclusiones Para terminar hablaré brevemente sobre el diagnostico del suicida. Hay que señalar que desde el punto de vista psicodinámico no existe un diagnóstico preciso. Lo que hay es un cuadro transnosográfico, basado en lo que Jeammet llama “vulnerabilidad psíquica” y narcisismo frágil. De allí que la suposición de que un psicótico es más fácil que se suicide es un error. Como tampoco es cierto que si el adolescente tiene rumiación con ideas de muerte no va a intentar suicidarse. El adolescente que se intenta matar, es probablemente aquel que no tiene, frente a las amenazas de pérdida y abandono, restitución psíquica de ningún tipo, es decir que no encuentra ni formación sintomática ni delirios psicóticos, ya que ambos operan como alternativas de reorganización del aparato psíquico. Lo que queda descartado es la perspectiva de tomar al suicidio desde una óptica existencial, en el sentido de una elección deliberada o desde la ética de lo opcional. Sabemos que el joven suicida, si por algo se caracteriza, es por no tener opciones.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Por el contrario cuando el adolescente pide ayuda, es cuando estamos en la vivencia depresiva de tipo elaborativo. Para Jeammet (1989) implica el poder reconocer que se está deprimido y se necesita ayuda, lo que marcaría de alguna manera el comienzo de una posible reestructuración psíquica.
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· Adolescencia y suicidio · Referencias bibliográficas Alléon, A.M. Morvan,O. (1990) Devenir « adulte »? Presses Universitaires de France, Francia Anzieu,D y otros- (1987) Las envolturas psíquicas Amorrortu, Argentina Aulagnier, P (1991) Construir (se)un pasado . pp 441-468, en: Revista de PAAPdeBA Vol XIII-Nº 3,Argentina. Berenstein, I (1987) La estructura familiar inconsciente y la depresión. El lugar del ausente en: VII CONGRESO LATINOAMERICANO DE PSIQUIATRIA INFANTIL, Uruguay Frank, K. (2002) Ampliando el campo del cambio psicoanalítico: La motivación exploratoria- asertiva, la autoeficacia, y el nuevo rol psicoanalítico para la acción, en: Revista de Psicoanálisis, Aperturas Psicoanalíticas, No.11. www. aperturas.org/11kenneth.html Fonagy, P. Apegos patológicos y acción terapéutica. Revista Aperturas Psicoanalíticas Nº 4, http://www.aperturas.org/4fonagy.html, 2000. Green, A, (1994) Punto de vista del psicoanalista sobre la psicosis en la adolescencia en: Revista de Psicoanálisis de Niños y Adolescentes,Nº 7-Argentina - (1987) De locuras privadas, Amorrortu, Argentina. Gutton, Ph (1996) La morosidad: mas bien el hastío que la barbarie. En: psicoanalisis con niños y adolescentes.Nº 9-Argentina Hachet, P. (1997) Criptas y fantasmas en toxicomanías, en: Tisseron, S. (org) (1995) El psiquismo ante la prueba de las generaciones- Clínica del fantasma –Amorrortu, Argentina. Janin, B. (1997) Adicciones en la Adolescencia- IX Congreso Metropolitano de Psicología: “Niñez y Adolescencia Hoy. Ética, amor y violencia en la constitución de la subjetividad”. Asociación de Psicólogos de Bs. As. (APBA). Jeammet, Ph. (1992) - La apuesta narcisística de la adolescencia- Temas de Psicoanálisis- Nº 12, Montevideo. - (1989) La depresión en el adolescente (cap XII del Tomo III del Tratado de Psiquiatría del Niño y el Adolescente) Ed. Biblioteca Nueva- España. Jeammet-Birot-(1996) Estudio clínico- estadístico de la psicopatología de las tentativas de suicidio en el adolescente y el adulto joven, en: Revista de Psicoanálisis de Niños y Adolescentes, Nº 9, Argentina. Kancyper, L. (1992) Resentimiento y Remordimiento- Estudio psicoanalítico, Paidós, Argentina. Klein, A. (1997): De la paradoja al grupo: el adolescente a nivel hospitalario y
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · comunitario, Roca Viva, Uruguay. - (2002) Escritos psicoanalíticos sobre Psicoterapia, Adolescencia y GrupoMontevideo, Psicolibros-Waslala, Uruguay. - (2006): Adolescentes sin Adolescencia- Reflexiones en torno a la construcción de subjetividad adolescente bajo el contexto neoliberalPsicolibros Universitario, Uruguay. Laufer, M. (1996)- Entendiendo el suicidio¿tiene un significado especial en la adolescencia? en: Revista de Psicoanálisis de Niños y Adolescentes, Nº 9, Argentina. Lebovici, S (1996) Acto suicida, depresividad, depresión, en: Revista de Psicoanálisis de Niños y Adolescentes, Nº 9-Argentina Tisseron, S. (org) (1995) El psiquismo ante la prueba de las generaciones. Clínica del fantasma, Amorrortu, Argentina. Urribarri, R. (1990): Sobre adolescencia, duelo y a posteriori. pp 179-181,en: Revista Psicoanalítica Argentina.T XLII, No 4, Argentina. Valdré, R. (1998) Experiencia psicoterapéutica en adolescentes con toxicomanía de éxtasis. Psicoanálisis con Niños y Adolescentes, N° 11, Argentina.
La educación en la elección de pareja de los adolescentes como una herramienta preventiva de suicidio
Sandra Cisneros Morales1 Diana Pamela Teyssier Ibarra Martín Espinoza Martínez
Resumen En el presente trabajo de investigación contemplamos que los intentos de suicidio pueden estar motivados por una mezcla de factores genéticos y ambientales, pero destacamos, que los problemas de pareja hacen que estas personas presenten un riesgo de suicidio 30 veces mayor que el resto de la ciudadanía en Madrid, España. Según estudios hechos por la Universidad de Columbia, Estados Unidos. Por lo que en los resultados de ésta investigación podemos comprobar que la educación en la elección de pareja en adolescentes, es una herramienta importante de intervención preventiva que busca fortalecer las relaciones interpersonales, familiares, así como su autoestima y desempeño escolar. Disminuyendo por consecuencia las ideas suicidas que pueden transformarse en intentos. Palabras clave: Suicidio, pareja, educación, prevención. Introducción La presente investigación surge ante la inminente gravedad de los resultados publicados sobre España, en el cual la estadística muestra qué se quitan la vida nueve personas al día, según los datos que proporciona el Instituto Nacional de Estadística (INE), que también revela que se suicidan más del triple de varones (78,31 por ciento) que de 1 Centro de Servicios Sociales Dehesa De La Villa. Comunidad de Madrid, España. Mail:
[email protected],
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[email protected]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · mujeres (22,56 por ciento). Por lo que es importarte catalogarlo como un problema de importancia social. Comprendiendo que “la evolución de una sociedad no sólo se mide por la altura de sus edificios y su tecnología, sino por la forma en que trata a las personas más desprotegidas”. En cualquier caso, los motivos del suicidio varían mucho según las edades, ya que en la población joven muchos de los casos se asocian al consumo de sustancias adictivas o al alcohol y en el caso de las personas de edad más avanzada se asocia a factores emocionales cómo la pérdida de seres queridos, la soledad o la incapacidad resultante por enfermedades. El presente trabajo no pretende determinar las causas por las cuales los jóvenes se suicidan, pero sí busca mostrar los resultados alentadores de educar a los jóvenes en la elección de pareja, en relación al decremento de ideas suicidas, con el propósito de prevenir que esas ideas puedan transformarse en intentos de suicidio. Para los fines de dicho estudio habría que mencionar que “la elección de pareja” es un área importante donde se puede trabajar a nivel preventivo, debido a que dicha área pertenece a nuestro ciclo vital, por lo tanto como lo señala García (2009) al formar una nueva pareja, las personas examinan cada una de sus áreas individuales y las ponen a negociar, para establecer una nueva identidad; aceptando las diferencias y manteniendo sus individualidades. Al observar las conductas que presenta un adolescente ante la ruptura de una relación amorosa, se identifican los signos y síntomas semejantes a los presentados por un adolescente ante un intento de suicidio, conductas como: dolor psíquico intolerable, intento por acabar con la consciencia, falta de opciones o bloqueo para verlas, un impulso súbito de odio hacía sí mismo, una autoevaluación negativa, un auto rechazo, desvaloración, culpa, humillación, sensación de impotencia, desesperación, desamparo, ideas suicidas, etc. Limitar “el proceso de elección de pareja”, al mero objetivo de elegir a una pareja sexual o sentimental, dejaría de lado un proceso individual implícito, dónde se aprende que hay personas que comparten ilusiones, deseos e intereses en común, comprendiendo que se elige mucho de uno mismo, en las persona que se quiere tener como pareja, tal cual como lo señala Sager (2003) al mencionar que estas necesidades y deseos (factores intrapsíquicos) que surgen dentro de un individuo son los que nos determinan a buscar ciertas personas para satisfacer dichos
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· Adolescencia y suicidio · deseos y necesidades. Por lo tanto, elegir pareja no es elegir a una persona distinta a uno mismo, por el contrario se escoge a parejas con las que se pueden reproducir patrones de comportamiento aprendidos. Así que uno se elige a través de las personas, proceso que lleva a un autoconocimiento; cuando se habla de la educación de pareja, también se habla de los momentos que se comparten dentro de la pareja, como desilusión, inseguridad, celos, dolor, rechazo, humillación, impotencia, desesperación, odio hacia la pareja y hacia uno mismo. En la investigación, fue fundamental tener presente lo que Kaplan (2000) afirma: la juventud viene a representar el puente evolutivo entre la niñez y la edad adulta. Lo cual arroja cómo un objetivo, el reforzamiento de los lazos en las relaciones interpersonales y familiares, así como lo comenta Ochoa (1995) Los adolescentes ante dificultades del medio externo, no acuden a su familia porque sienten que en ella se le desvaloriza y rechaza… Ocasionando así, una pérdida de oportunidades de aprender a través de sus relaciones de pareja a superar e integrar las experiencias conflictivas y desagradables, llevándolos a pensar, que la solución está al quitarse la vida. Material y métodos La presente investigación se llevó a cabo dentro de las instalaciones de “Los Servicios Sociales Dehesa de la Villa, con ubicación en C/ Antonio Machado, 43, 28035 Madrid, España., con una duración de 6 meses. Usando el salón de actividades múltiples, ubicado en la segunda planta, acondicionado con un cañón, un ordenador, clima, colchonetas, alfombra, pizarrón, sillas, televisión, reproductor de audio y video, además de material didáctico. El número de participantes en el grupo de trabajo fue de 10 adolescentes, a quienes se les aplicó una “Entrevista Semiestructurada” (Anexo I) y la “Escala de Desesperanza de Beck”, (Anexo II) que se realizaron al inicio y al final del estudio. Cabe mencionar que la muestra poblacional se formó a través de una selección arbitraria, ya que los adolescentes participantes pertenecían inicialmente a otros grupos de apoyo llamados “Adolescentes en situación de riesgo social”, los cuales se caracterizan por atender a jóvenes derivados por los educadores de sus respectivos institutos. Esta derivación se debe a la queja de mantener dificultades para adaptarse a
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · su contexto social inmediato, por presentar conductas como: apatía, violencia, depresión, un aparente déficit de atención y un bajo rendimiento académico. Por lo tanto se hizo una selección de aquellos adolescentes qué dentro de sus entrevistas iniciales o evaluaciones, hubiesen manifestado haber experimentado ideas suicidas.
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Acontecimiento vital: éste se relaciono directamente con el motivo de derivación antes mencionado.
adolescentes comparten un sobre peso, niveles de ansiedad elevados y episodios depresivos. Valoración del soporte socio-familiares: Los miembros de la familia nuclear presentaban poca participación en el proceso, por otra parte los hermanos de los adolescentes mostraron mayor participación. Los padres manifestaron gran presión e insatisfacción en sus actividades laborales. Todos los adolescentes con los que se trabajó habían experimentado ya problemas de pareja, sólo cuatro tenían en ese momento pareja con la cual manifestaban constantes conflictos. Área cognitiva: Referente a ésta área los adolescentes no mostraron algún tipo de trastorno o enfermedad que pudiera limitar su capacidad cognitiva. No obstante compartían una preocupación constante por su escuela, su autoimagen, su relación familiar y con las demás personas. Mantenían pocos sueños, deseos hacia el futuro e ideas suicidas. Área afectiva������������������������������������������������������� : En lo referente a esta área los adolescentes se dividieron en tres grupos: Cinco de ellos manifestaron depresión constante; tres de ellos apatía y dos de ellos una combinación entre ira y depresión. Identificaban sentirse así comúnmente en casa. Y todos expresaron tener miedo de atreverse un día a suicidarse. Área somática: Ninguno de los adolescentes presentó alguna enfermedad o diagnostico que nos refiriera algún tipo de padecimiento infeccioso o de algún otro tipo, previo. A excepción del chico que presentaba discapacidad.
Resultados generales obtenidos en la entrevista al iniciar el curso (Anexo I).
Resultados obtenidos de la aplicación de la escala de desesperanza de beck (Anexo II).
Antecedentes personales: El grupo de adolescentes en general presentó malos hábitos de higiene personal (asociados a su apatía); en seis chicos se presento sobre peso, en uno de ellos discapacidad (debido a un factor hereditario). Dos de ellos presentaron tics nerviosos, todos compartían altos niveles de ansiedad, episodios depresivos acompañados de ira y un autoconcepto muy desfavorable. Todos los signos presentados se iniciaron durante la infancia a excepción de un chico que padece un trastorno hereditario. Antecedentes familiares: A groso modo todos los chicos pertenecían a familias que mantenían un desapego significativo, situación que los padres atribuyen a las largas jornadas de trabajo. Los padres de los
El grupo de adolescentes no presentó diferencias significativas en los puntajes del Test de Riesgo Suicida. Colocando a todos en un rango de 11 a 14 puntos, correspondiente a la tercera clasificación en orden ascendente. Que describe la situación del adolescente como: un estado depresivo detenido, dónde existe riesgo moderado de cometer suicidio. Y que recomienda buscar algún tratamiento específico para corregir la sintomatología depresiva.
Descripción de la muestra poblacional Edad: Mantienen un rango de entre 12 a 17 años. Genero: 4 Hombres y 6 Mujeres. Medio ambiente: Urbano. Estado civil: Solteros Escolaridad: Todos estudian en institutos de pertenecientes a la junta de Aravaca – Moncloa, Madrid. Motivo de derivación: Los 10 adolescente mantuvieron en común: Dificultades en las relaciones familiares. Problemas de comportamiento en su ámbito escolar. Bajo rendimiento escolar.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Descripción de la metodología de trabajo Se presenta a continuación, la planificación del trabajo semanal llevada a cabo con los adolescentes. ·· Dos días a la semana, Lunes de 16.30 a 18.00 hrs y Viernes de 16:30 a 18:00 hrs. Se registra la intervención llevada a cabo, las asistencias, e incidencias. ·· Esto supone un total de 3 horas semanales. ·· Un tercer día a la semana es dedicado a preparar la programación de las actividades de la próxima sesión, así como para ponerse en contacto con las familias (vía telefónica). ·· Esto supone un total de 4 horas semanales. Parte importante de la metodología en el trabajo con los adolescentes se sustenta en una interacción basada en los puntos a continuación mencionados: 1. Dialogada: partiendo de los intereses de los usuarios y, desde la cercanía, se favorece que el proceso de intervención se realice en comunicación con ellos. 2. Personalizada: teniendo en cuenta las características personales, sociales y evolutivas de cada individuo, adecuando un proyecto de intervención individual a sus necesidades, demandas y potencialidades. 3. Integrada: entendiendo a las personas como un todo que se integra de forma autopoietica a través de las relaciones interpersonales que establecen y no sólo como la suma de sus partes. 4. Empática: colocación en los zapatos del paciente, lo qué permitió examinar situaciones para adquirir perspectivas nuevas y útiles para el estudio. 5. Activa: se promovió la participación del menor dentro del proceso de cambio. 6. De equipo: tanto dentro del programa como con el resto de los profesionales vinculados en el entorno socioeducativo de los sujetos.
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· Adolescencia y suicidio · Los procedimientos específicos que se utilizaron para la modificación o aprendizaje de actitudes y comportamientos fueron: reforzamiento positivo, tanto por parte del educador como de los compañeros, individual y/o grupal; uso de contratos y compromisos públicos; modelado de las conductas esperadas así como extinción de las no deseadas; la representación de papeles y ensayos de conducta. Cada objetivo planteado a continuación fue trabajado durante dos semanas (4 sesiones). Promover el autoconocimiento personal: para favorecer una autoestima adaptada, una toma de decisiones coherente y un mayor autocontrol de sus acciones y de sus emociones, a través del proceso de elección de pareja. Favorecer la generación de alternativas: ante posibles dificultades de la vida diaria, así cómo, la elección de la opción más adecuada en cada momento. Promover la superación y la calidad personal: a través de la educación en la elección de pareja. Entender la influencia de los pensamientos: en la conducta y emociones en relación a uno mismo y a los demás. Promover la adquisición de habilidades sociales: para mejorar las relaciones interpersonales de los menores e incrementar su autoestima. Crear una identidad de grupo: mediante la relación positiva entre los miembros del mismo y ofrecer un espacio de encuentro e intercambio de experiencias entre los participantes. Fomentar un ambiente de comprensión y aceptación: para apoyar el propio reconocimiento, aceptación y valoración personal. Trabajar la interiorización de normas: la resolución de conflictos, expresión de sentimientos y el autocontrol cómo vehículos de adaptación social. Establecer modelos alternativos de convivencia grupal: igualdad, solidaridad, tolerancia, justicia, convivencia y respeto. Fomentar la creatividad, la motivación, la expectativa de logro y satisfacción personal. Promover la autonomía: de todos los miembros para generar independencia y responsabilidad.
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Resultados
Referencias bilibográficas
Para obtener los siguientes resultados se utilizó los datos obtenidos en la entrevista inicial, sumados a los datos de la escala de desesperanza de Beck, reflejando el estado en que comenzaron los chicos (en distintas áreas de su vida), fundamentalmente en relación con la frecuencia de ideas suicidas. Los datos iniciales fueron cotejados con los nuevos, los cuales se obtuvieron en la aplicación de los mismos instrumentos de medición al finalizar el curso. Los resultados obtenidos tras la comparación fueron por demás favorables y alentadores (anexo III). Mostrando una disminución significativa en la frecuencia de los episodios de ansiedad, depresión, ira, apatía, agresividad y una extinción de la frecuencia referente al consumo de sustancias ilícitas. Los indicadores referentes al autoconcepto y al apego con sus padres aumentó y por consiguiente los familiares mostraron mayor participación de la problemática del paciente identificado. No obstante lo más significativo fue que las ideas suicidas dejaron de presentarse en la evaluación final.
Belart, A.; Ferrer, M. (1998). El ciclo de la vida. Una visión sistémica de la familia. Bilbao: Editorial Desclee de Brouwer. Bertalanffy, Ludwing. (2009). Teoría general de los sistemas. México: Fondo de Cultura Económica. Bowen, M. (1998). Del Individuo a la familia. España: Editorial Paidos. Chinchilla A. (2003). Manual de urgencias psiquiátricas. Ed. Masson. Dulcan, C. (2006) Tratado de Psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Barcelona, Masson, 2006. Durkheim E. (1971). El suicidio. Buenos Aires. Shapire Editor. Hoffman, L. (2002). Fundamentos de la terapia familiar. México: Fondo de Cultura Económica. Kaplan H, Saddock B.J. (1996). Sinopsis de psiquiatría. 6ª ed. Madrid. Ed. Panamericana. Kaplan H, Suárez M. (2000). Suicidio en adolescentes. Buenos Aires Argentina. El divan.com. La vanguardia. (10/09/2010 )La vanguardia.com (18/01/2011). http://www. lavanguardia.com/ciudadanos/noticias/20100910/54000957572/en-espanase-suicidan-nueve-personas-al-dia.html Mannoni O. (1986). La crisis de la adolescencia. Barcelona, Gedisa. Rolland, J. S. (2000). Familias, enfermedad y discapacidad: Una propuesta desde la terapia sistémica. Barcelona: Gedisa. Sager, C (2003). Contrato Matrimonial y Terapia de Pareja. Ed. Amorrortu, Argentina. Watzlawick, P. (1994). El lenguaje del cambio. Barcelona: Editorial Herder. Watzlawick, P., Helmick, J & Jackson, D. D. (1997). Teoría de la comunicación humana. (6ª ed.). Barcelona: Editorial Herder.
Conclusiones A pesar de las cifras alarmantes a nivel mundial sobre suicidio, no podemos perder de vista que en cada persona que intenta o desea suicidarse, existe una parte interna que no lo desea. De tal forma, qué así como hay experiencias que pueden hacernos más propensos a un intento de suicidio, también esas experiencias pueden significar una oportunidad de autoconocimiento. Por lo tanto concluimos que a pesar de qué las personas con problemas de pareja son 30% más propensas a suicidarse, la educación en la elección de pareja, puede redefinir las dificultades de los adolescentes, permitiéndoles integrar de forma eficiente sus experiencias y reconstruir sus interacciones intra e interpersonales. Tal y como hace mucho tiempo dijo Nietzsche (2010). “Quién tiene un porqué para vivir, encontrará casi siempre el cómo”.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Anexo I
· Adolescencia y suicidio · Resumen multimodal de áreas implicadas IV: **Nota: Este apartado puede servir de resumen en áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guía para profundizar aún más en determinados aspectos no recogidos anteriormente Área cognitiva IV-I: Preocupaciones más frecuentes y molestas: Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia: Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello: Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..): Autovaloración personal: Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo: Satisfacción con la imagen/aspecto corporal: Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables):
Anexo II Historia clínica para adolescentes Factores desencadenantes del estado actual (descripción longitudinal): Antecedentes personales I: Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta: Antecedentes de trastornos psíquicos: Antecedentes familiares II: Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión: Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta: Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes: Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos: Valoración del soporte socio-familiares III: Nombre: Edad: Estado civil: Fecha: Domicilio: Profesión: Teléfono: Miembros que asisten: Observador/a: Terapeutas: Motivo/s de consulta Sesión nº: NºHª Clínica: Reacción y/o apoyo familiar al problema actual: Calidad y cantidad de relaciones sociales: Dificultades en las relaciones de pareja: Problemas y satisfacción laboral-estudios: Otras observaciones:
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Área afectiva IV-II: Estado de ánimo actual más frecuente: Principales temores actuales: Principales desencadenantes de ira actuales: Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado: Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién: Área somática IV-III: Preocupaciones respecto al funcionamiento físico: Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses: Problemas de hábitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas: Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso: Sensaciones y molestias corporales: Satisfacción y problemas sexuales: Área interpersonal IV-IV: Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios: Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como: Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción: Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades: Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos..): Área conductual IV-V: Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto: Hábitos que desearía aumentar o disminuir: Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente:
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Anexo III Test de Riesgo Suicida (Hopelessness Scale, HS) El siguiente test es una escala profesional autoaplicada utilizada en la práctica clínica para valorar el grado de desesperanza y el riesgo de suicidio (Escala de Desesperanza de Beck (Hopelessness Scale, HS). En total son 20 preguntas, cada una con respuesta Sí y otra No. Cada respuesta tiene asociado un valor: 0 ó 1 punto. Al realizar el test debe ir sumando los puntos que obtiene por responder cada pregunta. La suma final es el resultado obtenido y se corrige al final. Intente responder el test de forma sincera, es a usted mismo a quien ayuda con su propia sinceridad. Si desea responder el test no se sienta obligado a publicar sus resultados. Pero si desea comente que le parecieron las preguntas. Test 1. A veces desearía no despertar nuevamente. Sí: 1 punto No: 0 punto 2. Puedo darme por vencido y renunciar, ya que no puedo hacer nada mejor. Sí: 1 punto No: 0 punto 3. Cuando las cosas van mal me alivia saber que no pueden permanecer así indefinidamente. Sí: 0 punto No: 1 punto 4. ¿Puedo imaginar cómo será mi vida dentro de 10 años? Sí: 0 punto No: 1 punto 5. Tengo suficiente tiempo y medios para llevar a cabo las cosas que me interesan, o espero lograr conseguirlas. Sí: 0 punto No: 1 punto 6. La vida puede considerarse como un juego. Después de cometer varios o importantes errores, es mejor retirarse de él. Sí: 1 punto No: 0 punto 7. El día a día, ¿tiene algún sentido para mí? Sí: 0 punto No: 1 punto 8. Preferiría estar o haber nacido en otro mundo. Sí: 1 punto No: 0 punto 9. No existen razones para creer en el futuro, y no tengo la fuerza para cambiar mi vida. Sí: 1 punto No: 0 punto 10. Al ver mi pasado, hay demasiadas experiencias que me hirieron. Sí: 1 punto No: 0 punto 11. Puedo compartir mi vida con alguien que realmente me interesa. Sí: 0 punto No: 1 punto 12. ¿Seguir viviendo, se puede considerar realmente tan importante? Sí: 0 punto No: 1 punto 13. Siempre se puede caer más y más, en cambio no así al revés. Sí: 1 punto No: 0 punto 14. Es mejor morir ahora, que seguir existiendo miserablemente. Sí: 1 punto No: 0 punto
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· Adolescencia y suicidio · 15. Vivir sin un sentido trascendente, simplemente vivir, es suficiente para mí. Sí: 0 punto No: 1 punto 16. La existencia es sólo sufrimiento. Sufrir o hacer sufrir. Ser complaciente debido al bienestar en que uno se encuentra y no mirar más allá, es autoengañarse. Todos son tan falsos, no quiero formar parte de todo esto. Sí: 1 punto No: 0 punto 17. A pesar de todo, quiero creer en un mañana mejor para mí y los demás. Sí: 0 punto No: 1 punto 18. Sufrir un accidente grave que me limite grandemente, o sufrir de por vida una enfermedad... Eso no lo podría soportar. Sí: 1 punto No: 0 punto 19. Comer, defecar, orinar, enfermedades, ladrones, corruptos de todo tipo. Todos luchando por su dios: el dinero. Realmente una mierda. No pienso aferrarme mucho a la vida. Viviré como quiera y estaré listo para morir en cualquier momento. Sí: 1 punto No: 0 punto 20. Morir joven, es mejor. Siempre ha sido así y lo será. Sí: 1 punto No: 0 punto Solución del Test Si su puntuación suma entre: [0 y 3] puntos: Compatible con el promedio, existe un riesgo escaso o mínimo de cometer suicidio. [4 y 8] puntos: Resultado compatible con un estado anímico depresivo leve. Existe un riesgo leve de cometer suicidio. Es recomendable que evalúe su actividad diaria. [9 y 14] puntos: Compatible con un estado depresivo moderado. Existe riesgo moderado de cometer suicidio. Es recomendable buscar algún tratamiento específico para corregir la sintomatología depresiva. [15 y 20] puntos: Estado depresivo severo. Es muy recomendable acudir a un especialista y recomponer su vida eliminando formas perjudiciales de pensamiento. Recuerde que los resultados del test tienen un valor orientativo y no pueden reemplazar una valoración realizada por un psiquiatra o psicólogo en una entrevista clínica.
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Tercera Parte
Capítulo 5
Factores de riesgo suicida y atención a pacientes
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Atención Psicológica para casos de emergencia: experiencias y herramientas1 Luz de Lourdes Eguiluz Romo María Luisa Plasencia Vilchis
Introducción El tema del suicidio es un problema de salud pública, esto implica que a nivel gubernamental se considera necesario realizar acciones para su prevención y atención para aquellos que lo intentan y para los que quedan cuando alguien se suicida. Esto ha cobrado tal relevancia y ha generado un impacto tal, que la misma OMS (Organización Mundial de la Salud) ha desarrollado proyectos de investigación y prevención; México no ha sido la excepción y en los últimos 20 años, se han podido llevar a cabo investigaciones y proyectos de prevención a lo largo del territorio nacional. Han surgido asociaciones, páginas web y se han abierto espacios para el diálogo, la reflexión, la investigación, la atención y la prevención, poco a poco se ha ido diluyendo el mito y la prohibición de hablar sobre la muerte auto-infligida: el suicidio. Los números muestran una realidad que para muchos es alarmante, sobre todo cuando se piensa que detrás de cada número hay un ser humano; siendo los adolescentes y jóvenes entre 15 y 25 años los que mayormente intentan y llegan a quitarse la vida. Las cifras muestran que de 1997 al 2007 hubo un incremento de un 270% en la tasa de suicidios, siendo el Estado de México, Distrito Federal y Veracruz los espacios geográficos donde más se presenta (México Sano, 2008). Esta realidad nos ha llevado a investigar lo que sucede en nuestra universidad la FES-Iztacala para lo cual se presentó y aprobó el proyecto PAPIME No. 305010. En esta Universidad se cuenta con carreras de la salud como: medicina, odontología, psicología y enfermería, entre 1 Los datos aquí presentados perteneces al proyecto de investigación PAPIME No. 305010, titulado “Terapia Breve para casos de Emergencia”, agradeciendo por este medio, los recursos otorgados para su realización.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · otras, siendo éstas consideradas carreras de alto riesgo, por estar los estudiantes trabajado con el dolor humano. Espacio para las emergencias psicológicas En 1996 se realizó una encuesta (Eguiluz,1996) a 500 jóvenes estudiantes de las carreas de la salud en la FES-Iztacala donde se encontró que el 27% de los jóvenes había pensado alguna vez en el suicidio; el 11% lo había intentado al menos en una ocasión y el 78% conocía a alguien que lo había intentado. En una investigación de Eguiluz, Nyffeler, Alcántara y Chávez (en prensa) donde el propósito fue evaluar la ideación suicida y el clima social familiar, con la finalidad de identificar factores que estuvieran correlacionados, utilizando una muestra de 100 estudiantes de la carrera de psicología de la Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala, en el Estado de México. Los resultados indicaron que la cohesión, la expresividad y la actuación se correlacionaron negativamente con la ideación suicida. Resultó también relevante la importancia que tienen las actividades a las que se dedica el joven tanto dentro como fuera del hogar, así como sus intereses intelectuales, culturales, políticos y sociales. Otro hallazgo fue que la religión, así como los valores personales, parecen ser factores facilitadores de la cohesión y la expresividad en la familia, lo cual hace menos probable la presencia de pensamientos suicidas. En otro estudio Eguiluz, Cuenca y Campos (2010), cuyo objetivo fue evaluar la relación entre depresión e ideación suicida en estudiantes de licenciaturas de la salud en la FES-Iztacala encontraron que un 41% de los estudiantes de la muestra presentaron depresión leve, 13.5% depresión moderada y 0.5% depresión grave; en cuanto a la ideación suicida, el 16.5% presentó síntomas, los datos mostraron que la depresión se encuentra relacionada con la ideación suicida en la muestra estudiada. Estos datos se unen a la cotidianidad que enfrentan tanto los estudiantes como los docentes de esta Universidad, donde la tristeza, el bajo rendimiento académico, la deserción o la frustración conviven con la esperanza, los sueños, los objetivos, los logros y los ideales, envueltos en un contexto social donde la desesperanza y la violencia parecen imperar, borrando, el optimismo, la perseverancia, la alegría o simplemente el bienestar general. De este panorama surgen dos propuestas que a su vez forman parte
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· Factores de riesgo suicida y atención a pacientes · de un proyecto mayor (PAPIME No. 305010): 1) Ofrecer un espacio de atención psicológica para los estudiantes cuyo objetivo es brindar atención inmediata, cuando se considera una emergencia que puede ir desde el haber sido víctima de un asalto en el trayecto a la universidad, problemas familiares, dificultades con la pareja, problemas escolares o de cualquier índole que ponga al estudiante en crisis, entendiendo las crisis como “acontecimientos graves que paralizan, quebrantan y afectan nuestra vida y la percepción de nosotros mismos hasta el punto en que perdemos la capacidad de seguir adelante” (O´Hanlon, 2005). 2) Esto conlleva a la necesidad de tener psicólogos con una preparación adecuada para manejar este tipo de situaciones, lo que motivó la creación de un curso de capacitación que hemos llamado: “Terapia Breve para Casos de Emergencia”, donde las personas entrenadas (todas ellas psicólogos) son los que atienden el servicio psicológico en un horario de 9:00 de la mañana a las 19:00 horas. El curso El curso tiene una duración de un semestre, con dos horas de duración por semana. El horario se fijó de 13 a 15 hrs. para que pudieran asistir tanto profesores como alumnos de los turnos matutino y vespertino. Preferimos que fueran solo dos horas por semanas, en vez de compactar en un intensivo de 20 horas durante tres semanas, considerando que al ser los temas sumamente novedosos que incluyen prácticas y ejercicios, no podrían ser incorporados a sus estilos personales al no existir posibilidad de reflexión. Partimos de una epistemología sistémica integrando elementos que nos permiten construir y reflexionar sobre los diversos factores que se ha encontrado que favorecen la ideación suicida y los llamados factores protectores, integrando elementos de la psicología positiva que consideramos contribuyen a favorecer el bienestar del joven y que hablan de “estar conectados con la vida”. El bienestar, los recursos y fortalezas surgen en la conversación a través de las preguntas, son éstas las que conforman la principal herramienta del terapeuta, de esa manera, se generan diversas dinámicas que permiten al psicólogo conocer y practicar distintos tipos de estrategias que facilitan procesos de reflexión en el joven. Con respecto al proceso de intervención en crisis, se pueden
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · identificar los dos siguientes momentos: a) la intervención en primera instancia o etapa de los primeros auxilios psicológicos, que se refiere a una ayuda breve e inmediata de apoyo en el momento de la crisis con los objetivos de restablecer su estabilidad emocional, facilitarle las condiciones para un equilibrio positivo y minimizar el riesgo inminente de muerte; b) una intervención de segunda instancia, donde se proporcionará a la persona en crisis un apoyo psicoterapéutico a corto plazo. De ahí, la importancia de conocer los aspectos más importantes de algunos de los principales modelos terapéuticos que abordan diversas áreas del funcionamiento de la persona. A saber: a) para la área cognitiva, la terapia cognitivo-conductual, ha desarrollado una serie de intervenciones que se centran en la modificación de pensamientos irracionales que influyen de manera negativa en los comportamientos y emociones; b) para el área interpersonal, los modelos de terapia sistémica buscan modificar la forma en que la persona interactúa con sus redes relacionales más importantes –familia, amistades, comunidad- lo que impactará de manera positiva en su sensación de bienestar emocional además de fortalecer sus redes de apoyo que se ha identificado como un factor protector ante el riesgo suicida; y c) para el área emocional y somática, herramientas de la terapia psicocorporal, que apoyarán a la persona a que sea consciente de las emociones que presenta y de qué manera éstas pueden estar impactando en su salud emocional y física. Los terapeutas Es importante subrayar la importancia de incluir a la persona del terapeuta, ya que al tratar con crisis o situaciones como el suicidio, se genera un impacto que puede llevar al desgaste del profesional de la salud (Síndrome de Borneaut), por lo que buscamos propiciar un ambiente de cooperación entre aquellos que colaboran en el servicio, además de contar con un espacio de supervisión donde no solo se generan estrategias y se abren nuevas posibilidades ante las situaciones que los jóvenes llevan al consultorio, sino que también se genera un espacio para compartir y reflexionar sobre el impacto generado en el terapeuta, construyendo estrategias que favorezcan la serenidad, la empatía, que permitan disminuir la ansiedad y el posible desgaste u estrés que puede estar experimentando el terapeuta (Eguiluz, 1999). Esto incluye además
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· Factores de riesgo suicida y atención a pacientes · de la supervisión, estrategias derivadas del modelo psico-corporal como una herramienta que promueve el contacto con las emociones, buscando que el terapeuta obtenga herramientas para el manejo de las mismas, ya que esto se traduce a su vez en un elemento que favorece la empatía con el joven, y le permitirá “adoptar una actitud reflexiva que conduzca a una práctica ética”, algo que consideramos de suma importancia en la labor profesional (Mondragón, 2010). Otro aspecto a explorar es el sistema de creencias del terapeuta en relación al tema de la muerte, el suicidio, las crisis, las formas de enfrentar estos temas, las formas en que considera debe plantearse la conversación con el joven; es decir, en el encuentro terapéutico se encuentran el sistema de creencias del terapeuta y del joven y ambos se convierten en co-responsables de dicho encuentro, de la conversación y de las posibilidades que se co-crean, dentro de un marco de respeto mutuo cuyo objetivo es el bienestar del consultante. Sin embargo, el bienestar del terapeuta cobra también relevancia, por tal motivo, se utilizan recursos derivados de la psicología positiva que han mostrado promover el bienestar de las personas, de tal forma que el terapeuta también adquiera estrategias que puede utilizar de manera directa en su trabajo con los jóvenes. Los jóvenes Sabemos que conforman una población de riesgo ante la problemática del suicidio; sin embargo, dada la etapa del ciclo vital en la que se encuentran, las crisis no son algo ajeno; cuestionarse sobre su propia identidad, decepciones amorosas, búsqueda de autonomía, conflicto con los padres, cuestionarse si la profesión que han escogido es la adecuada, pueden ser algunos de los temas que el joven enfrenta a esta edad, aunado a los requerimientos y exigencias que el estudio puede estarles generando; todo esto conforma un contexto de movimientos constantes y altos niveles de estrés. Durante el año que lleva este servicio en funciones, hemos podido atender jóvenes de las diversas carreras de la FEZ Iztacala, mujeres y hombres, muchos de ellos son remitidos por los profesores y otros solicitan directamente el servicio. Los temas que han generado los motivos de consulta han sido: ansiedad, depresión, problemas académicos, problemas familiares, siendo el tema más frecuente: problemas de pareja.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Uno de los planteamientos que se hicieron al iniciar el servicio tenía que ver con la cantidad de sesiones que se darían, sin el afán de reducir el proceso terapéutico a un número, se acordó ser congruentes con el propósito del servicio, apoyar en la crisis y después remitir a otro servicio psicológico si es que se requiere de un apoyo a mayor plazo (Clínica Universitaria de Salud Integral o Clínica de Terapia Familiar). De esta forma se estableció un promedio máximo de 10 sesiones. Lo que hemos observado es que los jóvenes asisten en un promedio de 3 a 4 sesiones, sin que esto implique necesariamente que el proceso haya concluido, pero si sabemos que el estado de emergencia ha disminuido y en muchos casos éste ha desaparecido totalmente. Podemos considerar varias situaciones por las cuales se suspende el servicio: 1. Información que los jóvenes han comentado: ·· Cambios de horario que impiden acudir en el tiempo asignado ·· Problemas económicos que les impide disponer de tiempo ·· Se siente mejor y ya no consideran necesario asistir 2. No se ha podido conocer el motivo por el que el joven deja de acudir. 3. Son remitido a otro servicio de atención psicológica. 4. Se decide junto con el terapeuta el que las sesiones concluyan. Conclusiones El espacio de atención psicológica y el curso de Terapia Breve para Emergencias forman parte de un proyecto más amplio (como se señaló al inicio), esto permite que la información que se deriva de las investigaciones que se están desarrollando, nutran ambos procesos y de esta forma se esté recibiendo retroalimentación constante que permite modificar el rumbo de los hechos. La atención que se brinda a los jóvenes nos ha mostrado que es necesario flexibilizar el servicio, esto es, que los chicos puedan cambiar de terapeuta dado que sus horarios y actividades van cambiando durante el semestre, esto conlleva que se cuente con una historia clínica
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· Factores de riesgo suicida y atención a pacientes · que permita que los terapeutas obtengan la información necesaria para continuar con el trabajo que el joven está realizando. Por otro lado, el motivo de consulta que se presenta con mayor frecuencia son los problemas de pareja, y dentro de este amplio tema, se ha observado que en muchas de las historias de las mujeres, la violencia está presente. La violencia ha dejado al descubierto varios puntos interesantes: por un lado la dificultad para reconocer que muchas de las acciones son consideradas como violencia; también evidencia lo difícil que puede ser contar con herramientas para defenderse por efecto de que los modelos de relación de pareja que toman de sus familias, todavía perpetúan prácticas donde la violencia a la mujer es permitida, impide que este comportamiento sea detectado como problemático. Así como el tema de la violencia está presente, la tristeza y la depresión lo hacen y esto es congruente con los datos que las investigaciones han mostrado al respecto (Eguíluz, 1996; Eguíluz 2010 a y b). En este sentido, es posible pensar que el incidir sobre este tema, puede disminuir los posibles riesgos de ideación o planeación suicida y por qué no, del intento suicida. En relación a los terapeutas, lo que hemos podido observar es la importancia de contar con el espacio de la supervisión, en este sentido, los terapeutas han manifestado que les permite tener una visión distinta de lo que sucede en la relación terapéutica, también contribuye al manejo de la ansiedad, enriquece las herramientas con las que cuentan para enfrentar la ansiedad y la depresión de los jóvenes. Consideramos que este proyecto ha podido brindar un espacio donde los jóvenes pueden acudir en cualquier momento, ya que el horario de atención así lo permite. Es importante resaltar que el servicio se realiza de forma gratuita, no general un costo para los usuarios pero tampoco existe un pago para los terapeutas. Al mismo tiempo nos ha permitido conocer los temas sobre los cuales es necesario incidir para contribuir a mejorar el bienestar de los jóvenes, al brindarles herramientas que les permitan manejar adecuadamente las crisis y el estrés; y por último contar con recursos que funcionan como barreras protectoras contra la ansiedad y la depresión (Seligman, 2005), lo cual puede ser una vía para disminuir el número de suicidios entre la población estudiantil.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Referencias bibliográficas Burns, D. (2002). El manual de ejercicios de sentirse bien. Barcelona: Paidós. Cade, B. y O´Hanlon W. H. (1995). Guía breve de terapia breve. Barcelona: Paidós. Córdova, M.; Eguíluz, L. y Rosales, C. (2011). Pensamientos suicidas en estudiantes universitarios del Estado de Tlaxcala (México). Revista Enseñanza e Investigación en Psicología, Vol. 16, No. 1: 155-164. De Shazer, S. (1997). Claves en psicoterapia breve. Una teoría de la solución. Barcelona: Gedisa Eguíluz, R. L. (1996). Las ideas de suicidio en los jóvenes y el funcionamiento familiar. Revista Familia, Centro Universitario de Estudios de la Familia, No. 2: 35-41. —— (2010 a). ¿Qué podemos hacer para evitar el suicidio? México: Pax México. —— (2010 b). Ante el suicidio. Su comprensión y tratamiento. México: Pax México. Eguíluz, R. L.; Córdova, M. y Rosales, C. (2009). El pensamiento de suicidio en los jóvenes. Un estudio cualitativo que vincula la investigación y el tratamiento Revista de la Asociación Mexicana de Terapia Familiar: Psicoterapia y Familia, Vol. 22, No. 2: 80-89. Eguíluz, R. L.; Nyffeler, E.; Alcántara, G. y Chávez, A. (en prensa). La ideación suicida en jóvenes y el clima social familiar. Revista Sistemas Familiares de la Asociación de Psicoterapia Sistémica de Buenos Aires. Fredrickson. B. (2009). Vida positiva. Colombia: Norma. México Sano. (2008). Por cada suicidio registrado diez o más no se reportan. Periódico de la Secretaría de Salud. México. Recuperado el 2 de Abril del 2010. http://portal.salud.gob.mx/contenidos/sala_prensa/sala_prensa_ periodico_mexsano/periodico_mexicosano.html Mondragón, L. (2010). Guía bioética para el tratamiento clínico con pacientes que han intentado suicidarse. Secretaría de Salud. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente. O ‘Hanlon, B. (2005). Crecer a partir de las crisis. Barcelona: Paidós. O´Hanlon, B. y Weiner-Davis M. (1993). En busca de soluciones: un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós. Seligman, M. (2005). La auténtica felicidad. Barcelona: Biblios Sullivan, D. y Everstine, L. (2006). Personas en Crisis. México: Pax México.
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Detección de factores de riesgo suicida e intervención en niños de primero de primaria Laura Patricia Barrera Méndez
Resumen Actualmente los comportamientos suicidas han ido aumentando y disminuyendo su edad de aparición, por lo que el objetivo del presente trabajo fue diseñar un instrumento que permitiera identificar el concepto de muerte y el riesgo suicida en niños. Así como la implementación de una intervención que disminuyera estos factores. Se trabajó con un total de 97 niños en la aplicación piloto y 70 en la versión final, los niños presentaban una media de edad de 6 años 6 meses. Encontrando que el instrumento si midió la presencia del concepto de muerte y el riesgo suicida y a su vez la intervención contribuyó a la disminución de los factores de riesgo en estos niños. Palabras clave: riesgo suicida, concepto de muerte, niños, intervención, tratamiento Existe una gran controversia al hablar de comportamientos suicidas en niños, particularmente en los menores, ya que se considera aún no han adquirido el concepto de muerte. Por lo tanto, para hablar de comportamientos suicidas en la infancia, se vuelve necesario considerar la etapa de desarrollo del niño así como su concepto de muerte. De acuerdo con el trabajo expuesto por Ladrón de Guevara (2006), y partiendo de la teoría de Piaget, la construcción de conceptos implica “una continuidad de acontecimientos que evidencian las maneras como el niño va asimilando, acomodando y organizando toda una serie de experiencias que protagoniza en su vida diaria”. Siendo ésta la manera en que el niño va generando los conceptos. Sin ser la excepción el concepto de muerte, el cual se desarrolla de la misma manera. Con respecto al desarrollo del concepto de muerte en el niño, se han realizado diversas investigaciones que intentan dar cuenta de esto y las fases por las cuales atraviesa el niño para desarrollarlo.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · De los estudios más viejos que se han realizado es el expuesto por Nagy en 1959, (citado en Ladrón de Guevara, 2006), quien refiere tres etapas. La primera que involucra a niños hasta de cinco años de edad, en la cual señala que el niño no reconoce la muerte como un suceso final y ésta es asociada con la partida. La segunda fase se presenta de acuerdo con este autor, entre los cinco y nueve años, donde el niño tiende a personificar a la muerte y la reconoce como algo exterior al sujeto. Y la tercera etapa que se presenta a partir de los diez años, en la que reconoce a la muerte como un suceso inevitable y final. Señalando también que pueden desarrollarse antes a causa de las experiencias tempranas con la muerte. Otro estudio, realizado por Ajuriaguerra y Marcell en el 2005, refiere que la adquisición del sentido de la muerte ocurre en cuatro fases. La primera indica que hasta antes de los cuatro años hay indiferencia por el tema de la muerte y menciona que “no existe una representación consciente observable”. En la segunda etapa, esta situación cambia, ya que ahora el niño percibe la muerte como algo provisional, temporal y reversible, la cual ocurre aproximadamente entre los cuatro y los seis años. A partir de los seis años el niño atraviesa la tercera etapa, en la cual es capaz de personificar a la muerte, representándola de manera concreta a través de calaveras, esqueletos, cementerios y tumbas; de esta manera comprende la muerte como si la persona muriera pero “al principio permanece representable en el tiempo y el espacio”. Produciéndose en este mismo periodo tres modificaciones: En la primera modificación el niño pasa de creer que la muerte es algo individual a comprenderla como un fenómeno universal. El segundo movimiento es referente a la temporalidad, donde el niño deja de ver la muerte como algo reversible y la entiende como algo definitivo, logrando su aceptación sin una emoción particular, llegando a presentar temor por la muerte de sus seres queridos. Finalmente, el tercer movimiento se refiere al significado moral otorgado a la muerte, donde el niño deja de ver a ésta como un castigo o venganza y la percibe como un proceso natural. Una vez que el niño concluye estos movimientos, finaliza el proceso de desarrollo del concepto de muerte durante la cuarta etapa, que ocurre de los nueve a los once años, en la cual el infante es capaz de simbolizar a la muerte y adquiere una comprensión total de dicho concepto que permanece a lo largo de la vida, provocándole angustia existencial.
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· Factores de riesgo suicida y atención a pacientes · Como se puede observar, el desarrollo del concepto de muerte en el niño es un proceso largo y se encuentra matizado por experiencias individuales, como puede ser la muerte de un familiar, la forma como los familiares le hablan de la muerte, la asistencia a funerales y rituales fúnebres. Por lo cual existen discrepancias en la literatura al hablar de la edad en la que se adquiriere. Por ejemplo, autores como Mardomingo (1994) y Ladrón de Guevara (2006) refieren que la irreversibilidad de la muerte está presente a partir de los diez años, mientras que Bella, Fernández y Willington (2010) señalan que éste se presenta desde los ocho. Otro factor que afecta la construcción del concepto de muerte es la idea que se tiene acerca de la infancia, la cual es percibida como una etapa de felicidad y alegría (Mardomingo, 1994), por lo que no se aproxima a los niños al tema de la muerte. Tal como reporta Ajuriaguerra y Marcell (2005), quienes mencionan que en la actualidad los libros de texto presentan la muerte únicamente de forma anecdótica y distante, señalando que el único medio que tienen los niños para acceder a estos temas es a través de la televisión, donde se presenta una imagen distorsionada de ésta, viéndola como un espectáculo ficticio, donde los que mueren son los otros y éstos pueden renacer sin fin, como es el caso de las caricaturas. Siendo los mismo autores quienes señalan que a causa de esto el desarrollo del concepto de muerte en el niño se dificulta. Sin embargo, es imposible no darle importancia a los comportamientos suicidas en niños a causa de esta dificultad, debido a que se ha observado en la clínica que dichos comportamiento se están presentando cada vez de manera más constante. Por lo que coincidimos con Pfeffer (1991), en el hecho de que no es necesario que el niño posea un concepto de muerte maduro para poder analizar los comportamientos suicidas que presenta. Ya que como refiere Bella et. al. (2010) en las últimas décadas, se ha observado un incremento importante de las conductas suicidas en la población infantojuvenil y una disminución en la edad de aparición de éstas. En lo referente a los comportamientos suicidas en niños, Cruz y Pérez (2003) refieren que el significado que el niño otorga al suicidio es parecido al que se presenta en otros periodos de la vida, ya que lo ven como un escape de una situación desagradable, o como una manera de obtener atención o afecto que creen haber perdido.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Entre los factores que contribuyen a que se presenten este tipo de comportamientos en los niños se encuentran los descritos por Barrera (2009). Como podemos observar en la tabla 1, son múltiples los factores que contribuyen a la aparición de las conductas suicidas en niños; factores que en la actualidad, son comunes de encontrar en la población infantil, debido a las cuestiones sociales, políticas y culturales de nuestro país, por lo que el riesgo de presentar este tipo de comportamientos cada vez es más evidente. Motivo que le da sentido a la presente investigación que tuvo por objetivo diseñar un instrumento de medición que permitiera identificar si los menores tenían concepto de muerte y si presentaban factores de riesgo suicida, así como probar que no es necesario que el niño tenga un concepto de muerte maduro para poder presentar factores de riesgo suicida. Con el fin de que dicho instrumento permitiera identificar a la población infantil en riesgo e introducir a estos niños en un modelo de intervención grupal, que favoreciera la disminución de los factores de riego y el fortalecimiento de los factores protectores. Materiales y Método
· Factores de riesgo suicida y atención a pacientes · humana de Machover; casa, árbol, persona de Buck; familia de Corman, así como el test de apercepción temática versión animal de Bellak. Escenario Se tuvieron dos escenarios diferentes: en el nivel socioeconómico bajo, el instrumento fue aplicado en un salón de clases ventilado y con iluminación adecuada. Y en el nivel socioeconómico medio bajo el instrumento fue aplicado en el patio trasero de la escuela al aire libre. La aplicación de las pruebas proyectivas y la intervención se llevó a cabo en una cámara de Gesell, la cual es amplia y cuenta con buena iluminación y ventilación. Esta se encuentra equipada con mesas y sillas, así como un equipo de televisión y video. Diseño Se utilizó un diseño no experimental, transversal, de tipo descriptivo y correlacional para la validación del instrumento. En cuanto a la intervención se utilizó un diseño cuasiexperimental pretest-postest de un solo grupo.
Participantes Consideraciones éticas En la validación del instrumento participaron 97 estudiantes que cursaban el primer grado de primaria, 52.5% de sexo femenino y 47.5% de sexo masculino. De los 97 estudiantes antes mencionados el 46.3% pertenecientes a un nivel socioeconómico bajo y el 53.8% medio bajo. En la intervención participaron 10 niños de los que fueron detectados con riesgo suicida. Instrumentos:Se construyó el instrumento Inventario de Concepto de Muerte y Riesgo Suicida en Niños en versión piloto, el cual estuvo conformado por cincuenta y nueve reactivos, de los cuales cinco eran referentes a datos demográficos; como sexo, edad, nivel socioeconómico, religión y promedio de calificaciones escolares, cuarenta y siete eran reactivos cerrados y seis abiertos. Posteriormente, éste se modificó para la construcción de la versión final, conformada por cuarenta reactivos cerrados, el único dato demográfico que se preguntó fue la edad. Cada uno con su respectivo protocolo de respuesta. Así mismo, a los niños en riesgo se les aplicaron los test proyectivos gráficos de: figura
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Para la construcción del instrumento se consideró el impacto de las preguntas sobre los niños, tratando de adaptar el lenguaje y la manera de preguntar con el fin de no afectar al menor, además de adaptarlas a situaciones de juego y evitar sugerir comportamientos en los niños. En cuanto a la aplicación se solicitó una entrevista con las autoridades de las escuelas en la que se les explicó los objetivos de la investigación. La escuela a su vez se encargó de solicitar la autorización de los padres a través de un documento donde los padres consentían que sus hijos participaran. En dicho documento se les explicaba las características y la finalidad de la investigación, así como se les aseguraba el anonimato y confidencialidad de los datos. En todos los casos se respetó la decisión de los padres a no participar. Así mismo, se le informó que se les informarían los resultados de sus hijos. Una vez concluida la aplicación se citó a los padres y se les entregaron los resultados. En el caso de los niños que se detectaron en riesgo se les brindó el servicio de psicología
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · y en los niños que se detectó algún otro tipo de conflicto se les canalizó a otras instituciones. Es importante destacar que no se afectó ni física ni psicológicamente a los niños.
· Factores de riesgo suicida y atención a pacientes · 3. El programa de intervención disminuye los factores de riesgo y aumenta los factores protectores en los niños Resultados
Procedimiento A partir de la revisión de la literatura, se construyó el instrumento Inventario de Concepto de Muerte y Riesgo Suicida en Niños en la versión piloto y se aplicó a los 97 estudiantes en sus respectivos escenarios. A todos los estudiantes se les dio la siguiente indicación: “Me gustaría hacerte algunas preguntas, si en algún momento te sientes incómodo con alguna de ellas me lo puedes decir, pero vamos a tratar de responder todas”. Posteriormente se capturaron las respuestas de los menores para generar una base de datos mediante el Software Estadístico SPSS, los cuales se analizaron mediante estadística descriptiva e inferencial a través de la distribución de frecuencias y la correlación de Pearson. A partir de esto, se corrigió el instrumento para la construcción de la versión final. Nuevamente se hizo la aplicación a 70 estudiantes de la misma población, ya que 27 de los alumnos causaron baja de la investigación por diferentes motivos. La indicación dada en esta ocasión fue la siguiente: “Me gustaría hacerte algunas preguntas, si en algún momento te sientes incómodo con alguna de ellas o no entiendes me puedes decir, pero vamos a tratar de responder todas”. El siguiente paso consistió en calificar los instrumentos para identificar a los niños con concepto de muerte y los de riesgo suicida. Con estas puntuaciones se elaboró una nueva base de datos con el fin de comparar la primera y la segunda aplicación para validar el instrumento. Los niños identificados con riesgo suicida, fueron incorporados al grupo de intervención, donde se les aplicó una batería psicológica más completa y posteriormente se implemento la intervención. Hipótesis 1. El Inventario de Concepto de Muerte y Riesgo Suicida en Niños mide el riesgo suicida y el concepto de muerte en estudiantes de primer grado de primaria 2. El concepto de muerte no influye en la presencia de riesgo suicida
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El análisis de resultados se llevó a cabo en diferentes fases. La primer fase, fue la referente al instrumento piloto, para lo cual se consideraron 97 niños de primero de primaria, de los cuales el 49.5% pertenecían al sexo femenino y el resto (50.5%) al masculino, quienes tuvieron una media de edad de 6 años 6 meses. De estos niños el 41.2% fueron de nivel socioeconómico bajo, 41.2% de nivel medio bajo y el 17.5% de nivel medio. De los 59 reactivos que conformaban el instrumento piloto, se correlacionaron 47 de ellos mediante la Prueba de Pearson, observando 66 pares de correlaciones positivas y 11 negativas, con un nivel de significancia de 0.05. A partir de esto, se generaron dos categorías de reactivos, la primera incluyó 16 reactivos que medían el concepto de muerte, por ejemplo: “¿Alguien que ya murió, puede sentir después?” o “Cuando una persona está lejos mucho tiempo ¿se puede decir que está muerta?”. Mientras que la segunda categoría estuvo conformada por 19 reactivos que detectaban el riesgo suicida, como “¿Piensas seguido en la muerte?” o “¿Te dan ganas de llorar sin razón?”. Con los datos de la segunda aplicación se establecieron las normas de calificación mediante una distribución normal z, donde a partir de la media y desviación estándar de la población estudiada, se definieron los criterios de calificación. Creando para el concepto de muerte tres rangos: no concepto, en proceso y si concepto y para el riesgo suicida los rangos: no riesgo, riesgo y alto riesgo. Encontrando que el 11.5% de los niños no tiene concepto de muerte, el 68.3%, se encuentra en proceso de desarrollarlo y el 20.1% posee el concepto de muerte. De igual manera se observó que el 85.6% no presenta riesgo suicida, mientras que el 14.3% se encuentra en riesgo, del cual 1.4% presenta alto riesgo. Entre las respuestas dadas a las preguntas del instrumento, se observó que los niños que si tienen un concepto de muerte, identifican que no es lo mismo morir que dormir (81.4%). Por otro lado el 44.3% menciona que el hecho de que una persona esté lejos, no significa que haya muerto, el 75.3% de los niños refiere que las personas no pueden
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · morir muchas veces, así mismo el 68% identifica que no se puede morir solo por un momento, percibiendo la muerte como un evento único e irreversible. Por lo tanto, identifican que las personas muertas ya no pueden continuar viviendo (83.5%) ni sintiendo después de morir (60.8%), al mismo tiempo reconocen que las personas no saben cuándo van a morir (77.3%) y que es imposible evitar la muerte (75.3%). El 71.1% de ellos reconocen que todos los seres vivos mueren, mientras que el 66% ya incluye a las personas como seres mortales y el 81.4% señala que no las puedes continuar viendo una vez que han muerto. De estos niños, el 71.1% ha perdido a un familiar y el 47.4% a una mascota. En cuanto a los menores que presentan riesgo suicida observamos ciertas características en común: el 100% de ellos se sienten solos, el 90% se enojan sin motivo y se sienten tristes, seguidos del 50% que tienen el mismo sentimiento pero no identifican la razón, reportando el 80% que lloran sin motivo. De los niños en riesgo, el 20% se sienten incomprendidos, a 10% no les gusta como son, en el 70% ha disminuido su apetito, sus ganas de jugar (60%) y han dejado de hacer cosas que antes disfrutaban (50%). En cuanto a sus padres, el 60% refiere que les han hablado sobre la muerte, un 90% considera que alguno de sus padres está triste y el 40% siente que no les prestan atención. Respecto a la situación escolar, el 80% menciona que sus compañeros no quieren jugar con ellos y que los molestan (incluyendo entre las personas que los molestan a familiares). Así mismo, observamos una atracción hacia el tema de la muerte, reportando el 70% de los menores que piensan y hablan (60%) acerca de la misma, al 48.5% le llaman la atención los cuentos sobre este tema y el 70% juega a que sus personajes mueren, o él mismo en el juego. Posteriormente se hizo la comparación de la primera y segunda aplicación mediante la prueba t-student para verificar la confiabilidad del instrumento, donde no se observaron diferencias significativas entre ambas aplicaciones, lo que nos demuestra que el instrumento es válido y confiable. Por lo tanto se prueba la hipótesis que sostiene que el Inventario de Concepto de Muerte y Riesgo Suicida en Niños, si mide la presencia del concepto de muerte y detecta el riesgo suicida. Por otro lado, se realizó una comparación entre los niños que presentaron riesgo y los que no, en función del concepto de muerte, para ello se utilizó nuevamente la prueba t student, donde se observó una t de -1.24, lo que demuestra que no existe diferencia significativa en cuanto al
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· Factores de riesgo suicida y atención a pacientes · concepto de muerte entre los niños con y sin riesgo, con un margen de error del 5%. Lo que confirma nuestra segunda hipótesis la cual afirma que el concepto de muerte no influye en la presencia del riesgo suicida. En cuanto a la tercera hipótesis, los datos aún continúan analizándose para comprobar si la intervención fue efectiva. Conclusiones En función de los resultados presentados, podemos concluir: Que el Inventario de Concepto de Muerte y Riesgo Suicida en Niños detecta la presencia del concepto de muerte y el riesgo suicida en niños de primero de primaria. No es necesario que el niño tenga concepto de muerte para estar en riesgo suicida, ya que éste no mostró una diferencia significativa en la investigación. La mayoría de los niños (arriba del 60%) ya muestran un concepto de muerte (aunque inmaduro) que les permite tener claro que es un suceso universal e irreversible. Un 14.3% de la población muestra factores de riesgo suicida, como sentimientos se soledad, tristeza, irritabilidad, falta de soporte familiar, problemas para relacionarse con sus pares y violencia escolar.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Referencias bibliográficas Barrera, L. P., (2009) Intervención en niños y adolescentes con tentativas suicidas. México: Tesis de Maestría. Facultad de Psicología. UNAM Bella, M. E., Fernández, R. A., & Willington, J. M., (2010). Intento de suicidio en niños y adolescentes: Depresión y trastorno de conducta disocial como patologías más frecuentes. Archivos Argentinos de Pediatría. 108 (2), 124-129. Cruz, J. B., Pérez, E., (2003) El suicidio un fenómeno de origen multifactorial. México: Universidad Juárez de Tabasco De Ajuriaguerra, J. & Marcelli, D. (2005) Psicopatología del niño. Barcelona: Masson Ladrón de Guevara, S. (2006). El desarrollo cognoscitivo como determinante del origen del concepto de muerte. México: Universidad Veracruzana Mardomingo, M. J. (1994). Suicidio e intentos de suicidio. En M. J. Mardomingo, Psiquiatría del niño y del adolescente (págs. 499-519). Madrid: Díaz de Santos. Pfeffer, C. (1991) Suicide and suicidality. In Wiener J. Textbook of chil anwd adolescent psychiatry.American Psychiatric Press Inc. Washington.
Explorando el riesgo de suicidio en adolescentes con cáncer en Puebla Ma. Alicia Moreno Salazar1 Daniela Jiménez2 Isabel Stange Espínola3
Introducción La incidencia de suicidio en los pacientes con cáncer puede ser similar a la de la población en general. Algunos estudios indican que, aunque relativamente pocos pacientes con cáncer cometen suicidio, ellos enfrentan un riesgo mayor (Instituto Nacional de Cáncer, 2008). El propósito del presente trabajo fue conocer el riesgo suicida en adolescentes con cáncer. El estudió se llevó a cabo con 13 adolescentes entre los 13 y 17 años (9 mujeres y 4 hombres), de nivel socioeconómico bajo de “Una Nueva Esperanza” (Asociación para niños con cáncer en Puebla). La información fue obtenida a través de un Cuestionario de Evaluación de Riesgo de Suicidio (CERS). Los resultados muestran que un porcentaje alto de los adolescentes consideran que el cáncer les impide hacer todas las cosas que quisieran, no obstante el puntaje de riesgo que le asignan es de 18 de un máximo de 26. El 100 por ciento de los adolescentes manifestó que se sienten satisfechos con su vida y que tienen suficiente apoyo de familiares y amigos. La mayoría no ha perdido el interés por la vida. El 38 % se siente incomprendido, enojado o molesto con otras personas y sólo el 15.4% han tenido problemas con el alcohol y drogas e igual porcentaje ha sentido dolores insoportables con frecuencia. El 76.4% tiene un motivo para seguir adelante y la mayoría tiene planes futuros. El 23.1% desearía estar muerto o ha tenido pensamientos sobre 1 Doctora en Psicología. Profesora investigadora del área clínica de la Facultad de Psicología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), México. Mail:
[email protected] 2 Pasante de la licenciatura de psicología por la BUAP 3 Maestra en Psicología y profesora investigadora del área clínica de la Facultad de Psicología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Mail:
[email protected]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · la posibilidad de morirse, mientras que solo un 7.7% ha ideado formas en las que podría matarse. El 30.8% sienten que su situación es desesperada. Sólo un caso manifestó actos para lesionarse e igualmente solo un caso ha intentado quitarse la vida. En conclusión el riesgo de suicidio es baja (51.8 puntos de un máximo de 86) coincidiendo con los resultados de las Asociaciones Nacionales e Internacionales de Suicidología. Se sugiere trabajar con adolescentes con cáncer en los factores protectores del suicidio desvelados en el estudio y en fortalecer estrategias de afrontamiento. Descriptores: riesgo, suicidio, adolescentes, cáncer.
Resulta difícil comprender y aceptar cuando un niño contrae cáncer, aproximadamente a 1 de cada 450 niños se le diagnosticará cáncer antes de los 15 años de edad. La causa de la mayoría de los cánceres en la infancia es desconocida. Aunque se sabe que en ciertos casos, los cánceres son el resultado de predisposición genética, la exposición a radiación también contribuye a la generación de ciertos tipos de cánceres en la infancia. Otros factores que se han relacionado con los cánceres en esta etapa de la vida incluyen enfermedades infecciosas, afecciones previas al nacimiento, contaminantes ambientales, campos electromagnéticos y uso de medicamentos (Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades, 2007). A diferencia de la mayoría de los cánceres de adultos, los cánceres en la niñez no se relacionan en gran medida con factores de riesgo como el estilo de vida, el consumo de tabaco y alcohol, dieta deficiente o insuficiente actividad física. Muchos sistemas de órganos en los niños están sujetos a crecimiento y desarrollo rápidos en los primeros años de vida. Estos sistemas son especialmente vulnerables a sufrir heridas durante estos periodos de desarrollo. En México en el 2001 se registraron 102,657 tumores malignos que corresponden a 101.6 casos por 100,000 habitantes, se observó que el grupo de 0 a 4 años presentó mayor número de casos que los de 5 a 14, posteriormente se aprecia un aumento progresivo hasta alcanzar el máximo en el grupo de 70 y más años. De acuerdo al sexo, 34.8% fueron en hombres y 65.2% en mujeres, en ambos fue mayor el número de casos registrados en el grupo de 0 a 4 años y posteriormente se observó un aumento progresivo, en este aspecto, es importante destacar en las mujeres el aumento más intenso a partir de los 20 años (28)
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· Factores de riesgo suicida y atención a pacientes · mientras que en los hombres se apreció hasta los 40 años (50.5). Por otra parte, en más del 5% de casos en ambos sexos se desconoce la edad (Dirección General de Epidemiología, DGPI, Secretaria de salud, 2009). El diagnóstico de cáncer empieza a formar parte del cuadro de la vida en un adolescente y atenta contra su estabilidad. El cáncer y todo lo que implica puede llegar a dificultar el camino hacia la adultez. Por una parte, atenta contra el sentimiento de seguridad del adolescente, incita a la sobreprotección de los familiares, sobre todo de los padres hacía el. Mientras que un adolescente “normal” busca la independencia y la libertad, aquel con cáncer se ve limitado ya sea por los síntomas de la enfermedad o por sus padres. La mayoría de jóvenes anhelan pertenecer a un grupo de amigos, ser querido y admirado. Sin embargo, en muchos casos las citas al médico y las ausencias escolares, son las que suplen las reuniones sociales. Además de que debido a la quimioterapia, el aspecto físico se ve afectado, lo que aunado con las inseguridades de un adolescente normal se suma a ser una fuente de desconfianza en sí mismo y una baja autoestima. Justamente lo que menos desea un adolescente, lo que él busca es ser como los demás, ser popular. La incidencia de suicidio en los pacientes con cáncer puede ser similar a la de la población en general o hasta de dos a diez veces más frecuente. Algunos estudios indican que, aunque relativamente pocos pacientes con cáncer cometen suicidio, ellos enfrentan un riesgo de suicidio mayor. Un estudio basado en la población que utilizó información del Cancer Registry of Norway conectado al Register of Deaths at Statistics Norway, informó sobre un aumento relativo del riesgo de suicidio en la década de 1990–1999 en los primeros dos años después de haber recibido el diagnóstico tanto en hombres como mujeres; sin embargo, el riesgo relativo para las mujeres no fue significativo. El riesgo resultó más alto para ambos sexos durante los primeros meses después del diagnóstico y se observó una disminución significativa en el riesgo relativo con el pasar de los años (Instituto Nacional de Cáncer, 2008). Las características de irreversibilidad y severidad de la enfermedad cancerosa, la convierte en uno de los máximos exponentes en el momento de establecer correlación entre enfermedad orgánica y riesgo de suicidio. Según diversos autores, este riesgo es mayor inmediatamente después del diagnóstico y en las personas que están recibiendo quimioterapia. Para Breitbart (2008) el riesgo es más elevado en las
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · fases terminales. El mismo autor comenta que hay una tendencia a considerar que el suicidio en los pacientes con cáncer es un hecho racional, una alternativa digna al prolongado sufrimiento físico y mental causado por la enfermedad y su tratamiento. Por otra parte, el Instituto Nacional de Cáncer (2009) considera que las decisiones suicidas meditadas en ausencia de enfermedad psíquica son excepcionales y que en diversos estudios se señala que la mayoría de los pacientes que padecen cáncer y llevan a cabo una conducta suicida, sufren también algún trastorno psiquiátrico, sobre todo depresión. Este instituto advierte que el riesgo de desarrollar trastornos mentales en enfermedades crónicas es claro, bien por ellas mismas o bien por las consecuencias biológicas o psicosociales que conllevan, o por la terapéutica utilizada. Priedt (2008) señala que dentro de la población general de personas que padecen cáncer, las personas de la tercera edad son las que más riesgo tienen de suicidarse. Por el contrario, los adolescentes con cáncer tienden más a luchar por sobrevivir que a sucumbir ante la muerte, ya sea muerte natural o suicidio. El suicidio como ente separado de un trastorno mental, es sumamente raro entre los adolescentes al igual que entre adultos. No se han encontrado pruebas de que cuando un adolescente rehúsa el tratamiento, esté realmente tratando de suicidarse. Más bien esta negativa está vinculada a la creencia de que la vida y la muerte están determinadas por el destino, la suerte o Dios (INC, 2009). Los informes identifican una mayor incidencia de suicidio cuando los pacientes padecen cáncer bucofaríngeo, pulmonar, gastrointestinal, de mama, urogenital, esto tipos de cáncer tienen un importante impacto psicológico por la desfiguración y la alteración funcional que producen (Brietbart, 2008). Hasta la fecha se conoce poco de la concurrencia de pensamientos suicidas o del suicidio en adolescentes que padecen cáncer. Aunque es probable que la incidencia real de suicidio en pacientes con cáncer sea subestimada, especialmente por la renuencia a informar de la muerte por suicidio en estas circunstancias (INC, 2009).
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· Factores de riesgo suicida y atención a pacientes · Método Participantes El estudió se llevó a cabo con 13 adolescentes con cáncer entre los 13 y 17 años (9 mujeres y 4 hombres), de nivel socioeconómico bajo de “Una Nueva Esperanza” (Asociación para niños con cáncer en Puebla). De distintas ciudades del Estado de Puebla. De los 13 adolescentes 10 se encontraban con leucemia linfoblástica, 2 con la leucemia mieloblástica aguda y 1 caso con osteosarcoma. Todos recibían quimioterapia. Instrumentos La información fue obtenida a través de una ficha de Identificación de datos generales y datos relacionados con la enfermedad, con un Cuestionario de Evaluación de Riesgo de Suicidio (CERS), aún en revisión, constituida por dos parte: la primera contiene 6 preguntas preliminares que recogen elementos de riesgo como el acceso a objetos peligrosos, factores de riesgo como enfermedades mentales y/o decesos de familiares estados de ánimo (depresión). La segunda parte está formada de 37 reactivos de preguntas cerradas que registra la presencia y tienen un valor específico de riesgo. El CERS fue elaborada ex profeso para el presente estudio considerando diversos instrumentos relacionados con el riesgo de suicidio y condiciones de salud. Entre ellos: el Cuestionario de Salud SF (desarrollado a partir de una extensa batería de cuestionarios utilizados en el Estudio de los Resultados Médicos (Medical Outcomes Study MOS, 2008). Detecta tanto estados positivos de salud como negativos, así como explora la salud física y la salud mental; La Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (Mishara, 2007); y la Evaluación de Riesgo de Suicidio (Pérez Barrero, 2000). Procedimiento Una vez conseguida la aceptación por escrito de participar en el estudio, se aplicó el cuestionario en una sola sesión y antes de la quimioterapia.
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Resultados En la Figura 1 se encuentran las respuestas de las preguntas preliminares que muestran que el 61.5% de los casos reconoce que tiene acceso a objetos letales, solo un 7.7% ha tenido sucesos difíciles en su vida que no han podido superar, el 38.5% toma algún medicamento y el 69.2% se deprime con frecuencia. Cabe mencionar que ninguno de los adolescentes remitió haber tenido antecedentes familiares de enfermedad mental, aunque esto se podría deber a que no contaban con esa información. La cifra más alta, fue la que se encontró con respecto a quienes habían sufrido la muerte de un ser querido, esta amontó a un 69.2%.
Figura 2. Cuestionario de Evaluación de Riesgo de Suicidio
Fig. 1 Elementos y factores generales de Riesgo
Del Cuestionario de Evaluación Riesgo de Suicidio (CERS), en la gráfica 2 aparecen los reactivos más significativos de riesgo. El reactivo con mayor respuesta afirmativa fue el 23, que nos dice lo que los adolescentes consideran que el cáncer les impide hacer todas las cosas que quisieran realizar con una puntuación de 18 de un mínimo de 13 puntos y máximo de 26. Como se puede observar, realmente no es un valor de riego significativo.
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De las preguntas que indican mayor riesgo todos los adolescentes (100%) manifestaron que se sienten satisfechos con su vida y que consideran que tienen suficiente apoyo de familiares y amigos. La mayoría no ha perdido el interés por las cosas que les brindan satisfacción ni tampoco se han aislado de los demás. Solo el 30.8% se siente incomprendido, enojado o molesto con otras personas y el 15.4% han tenido problemas con el alcohol o las drogas. De igual manera el 15.4% han sentido dolores insoportables con frecuencia. El 76.4% de los adolescentes dicen tener un motivo para seguir adelante y la mayoría tiene esperanzas o planes hacia el futuro. El 23.1% desearía estar muerto o ha tenido pensamientos sobre la posibilidad de morirse, mientras que solo un 7.7% ha ideado formas en las que podría matarse. El 30.8% sienten que su situación es desesperada. En cuanto a la conducta suicida, solo un caso manifestó haber realizado actos para lesionarse y e igualmente solo un caso ha intentado quitarse la vida. La valoración general de riesgo arrojó un puntaje de 53 y se obtuvo una distribución no homogénea, el promedio de puntuación fue de 51.8462, la calificación más frecuente con tres coincidencias fue la
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · puntuación 53. Considerando que la puntuación que indicaría el menor riesgo sería la de 43 y la de mayor riesgo sería de 86, en la muestra de adolescentes esto indica que el riesgo de suicidio en esta población es baja. Conclusiones En conclusión podemos decir que en esta muestra de adolescente, la mayoría de éstos se encuentran por debajo del 50% de riesgo de suicidio. El riesgo de suicidio es bajo coincidiendo con los resultados de las Asociaciones Nacionales e Internacionales de Suicidología. Se sugiere trabajar con otros adolescentes en los factores protectores del suicidio encontrados, como trabajar los estados de ánimo depresivos sobre todo después del diagnóstico y fortalecer sus estrategias de enfrentamiento.
· Factores de riesgo suicida y atención a pacientes · Referencias bibliográficas Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades (2007a). ¿Qué es el cáncer? Disponible en Internet en: http:www.atsdr.cdc.gov —— (2007b). El cáncer y los niños. Disponible en http://www.atsdr.cdc.gov/es/ general/cancer/cancer_ninos.html AMEI-WAECE. (2008). Programa de Inteligencia Emocional. Editorial Trillas. México Asociación Americana de Suicidología (2008 a). Warning signs of suicide. Disponible en: www.suicidology.org —— (2008b). Youth Suicide Fact Sheet. Disponible en: www.suicidology.org Bio-medicine (2005). Multi targeted approach required for suicide prevention in adolescents. Disponible desde internet en: http://www.bio-medicine.org Brietbart, Martínez Pascual. Suicidio en pacientes con cáncer. Disponible en: www.dinarte.es/salud-mental/pdfs/reseña1.pdf Cruz Martínez, Angeles. 2007. En 15 años se cuadruplicaron los suicidios entre jóvenes: INEGI. Disponible en: www.jornada.unam.mx/2007/10/20/index. php?section=sociedad&article Goleman, Daniel (1999). La Inteligencia Emocional. México: Trillas Guell Barceló, Manuel y Muñoz Redon, Joseph (2000). Desconócete a ti mismo: Programa de alfabetización emocional. Edit Paidós. España. Instituto Nacional del Cáncer (2008a). Riesgo de suicidio en pacientes de cáncer. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/ cuidados-medicos-apoyo/depresion/HealthProfessional/page5 —— (2008b). Consideraciones pediátricas sobre el suicidio Riesgo. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/depresion/ HealthProfessional/page8#Reference8.1
—— (2008c). Evaluación y diagnostico de la depresión. Disponible en: www. cancer.gov —— (2008d). Análisis, evaluación y manejo de los pacientes suicidas. Disponible en: www.cancer.gov Investigación y desarrollo (2000). El suicidio en los adolescentes. Disponible en: http://www.invdes.com.mx Jiménez T., L.; Sáiz M., Pilar A.; Bobes G. (2006). Suicidio y depresión. Consultado en julio 2009 y Disponible en: www.fundacionmhm.org/www_ humanitas_es_numero9/articulo.pdf Magally, Silvia (2009) El suicidio, entre las 10 principales causas de muerte en México. Consultado en agosto de 2009. en: www.cimacnoticias.com
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· 273 ·
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· Factores de riesgo suicida y atención a pacientes ·
Medical Health of Georgia (MHG). (2008). Suicidio de Adolescentes. Disponible en: http://www.mcghealth.org/greystoneData/CONTENT.ASP?PAGEID=P05694 Medical Outcomes Study (MOS) 2008). Cuestionario de Salud. Disponible en http://www.nimh.nih.gov/health/publications/suicide-in-the-us-statistics-andprevention.shtml Medicine Net. (2008). Cáncer. Disponible en internet en: http:www.medicinenet. com Mishara et al. (2007). Escala de Suicidio para Adultos Pluttchik. Disponible en http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.html Noticias Conscientes. 2007. Los suicidios entre adolescentes aumentan marcadamente por primera vez en años. Disponible en: http:// noticiasconscientes.blogspot.com/2007/09/los-suicidios-entre-adolescentes. html Preidt, Robert (2008). Los pacientes de cáncer de mayor edad están en mayor riesgo de suicidio. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ spanish/news/fullstory_68081.html Pérez Barrero, Sergio (2000). Evaluación de Riesgo de Suicidio. Disponible en http://www.uaq.mx/psicologia/lamision/riesgosuicida.html Panamerican Health Association (PHA) (2008). Disponible en internet en: http:// www.paho.org/English/DD/AIS/cp_152.html Quintanar, Fernando (2007). Comportamiento suicida: perfil psicológico y posibilidades de tratamiento. México: Editorial Pax. The Nemours Foundation (1995). Quimioterapia. Consultado en julio de 2008. Disponible e Internet en: http://kidshealth.org/parent/system/ill/chemotherapy. html
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Capítulo 6
Diferentes abordajes acerca del suicidio
· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
Análisis bibliométrico y de redes de coautorías en suicidología en México Daniel Páramo Castillo1 Jorge David Páramo Castillo2
Introducción El interés científico por el suicidio surgió en la cultura occidental a finales del siglo XIX con la publicación de Suicide and the meaning of civilization de Mazaryk en 1884, y tres años después de Le suicide de Durkheim. Para tratarse de un fenómeno universal tenía poco tiempo de haber sido incorporado al lenguaje ordinario: la primera aparición del lema suicidio en un diccionario fue en Francia en 1734 (Bradatan, 2005) y en el Diccionario de la Lengua Española ocurrió hasta su quinta edición en 1817 (RAE, 2011). Sin embargo, para que la comprensión del suicidio pudiera convertirse en un tópico científico tuvo que ser disociado de la enfermedad mental, abordado con rigor y como un complejo continuo de conductas. Esta nueva perspectiva se le debe en gran medida a Edwin Shneidman y él mismo le llamó suicidología (Chávez-Hernández & Leenars, 2010). La suicidología como quehacer científico nace en el seno de la psicología pero la trasciende. Es entonces un campo interdisciplinario en crecimiento y cuyo objeto continúa en construcción. Para la escuela norteamericana incluye los comportamientos parasuicidas tales como los gestos y la ideación (Kreitman, 1977 apud Martínez 2007), mientras que en la europea se centra más en las conductas efectivamente autodestructivas, pero incluye el estudio de los profesionales que lo atienden (Wasserman, 2004 apud Martínez 2007). En México es una necesidad imperativa estudiar y atender las conductas suicidas. Bastan dos indicadores para justificarlo. Por una parte, la tasa bruta de suicidios en 1970 era de 1.13 por cada 100,000 habitantes, 1 Licenciado en Psicología y actualmente estudiante de Maestría en Salud Pública. Secretaría de Salud de Estado de Guanajuato. 2 Estudiante de Licenciatura en Sociología. Departamento de Ciencias Sociales, Universidad de Guanajuato
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio ·
pasó a 2.89 en 1994 y aumentó a 4.12 en el 2007 (Borges, et al. 2010 Suicidio y conductas suicidas). En el otro extremo, la mortalidad por esta causa en el país tiene uno de los más acelerados ritmos de crecimiento en el mundo (OMS, 2000; Levi, 2003). Las revisiones bibliográficas que se han realizado en nuestro país no han tenido la pretensión de ser exhaustivas porque su diseño es más bien de metaanálisis y su objetivo fue conocer aspectos específicos de la conducta suicida, no de la producción científica en sí (cfr. Borges et al, 2009; Mondragón, 2001). En México la suicidología se ha afianzado, y eso lo atestigua la creciente producción científica en torno a los temas relacionados con el suicidio. Así, para analizar el estado del arte y de la disciplina de la suicidología en nuestro país se realizó una revisión bibliográfica de los artículos científicos relacionados con el tema, y se analizaron mediante bibliometría y análisis de redes de coautorías y colaboraciones institucionales.
completo y en ese caso se analizó su resumen. Los términos de búsqueda fueron suicidio, suicida, autolesiones, y sus respectivas traducciones al inglés. Los criterios para ser incluidos en la revisión fueron: que sus objetivos estén relacionados con algún aspecto de la conducta suicida, que hayan sido publicados entre enero del 2000 y diciembre del 2010 e indizados en alguno de los repositorios mencionados, que en su autoría haya por lo menos un mexicano o un investigador de alguna institución nacional, y que contenga información de población mexicana. Por éste último criterio se eliminaron 4 artículos en los que aparecen como coautores uno o dos investigadores mexicanos pero que fueron elaborados en otros países. No importó el formato de la comunicación, si fue de investigación y se generaron datos primarios, de análisis de datos de fuentes secundarias, de reflexión o editoriales sustentadas en y referidas a información nacional.
Material y métodos
En una base de datos se registraron variables de los autores, del contenido y de la publicación de cada artículo incluido. Estas variables se analizaron con estadísticas descriptivas en el programa SPSS (v15.0, 2006). Para identificar la influencia de cada autor se analizaron los listados de autorías de acuerdo con el índice Smith, también llamado de importancia cultural, considerando la cantidad de apariciones y la posición relativa en cada listado individual, todo con ayuda del paquete estadístico Anthropac (v 4.983, Borgatti 1992). Los análisis de redes de coautorías y de colaboración entre instituciones fueron realizados con el programa de Agna 2.1.1 (2008) según la densidad de la red y la centralidad de sus componentes. La centralidad fue calculada con la fórmula de Bavelas-Leavitt (Freeman, 2000).
Estudio descriptivo de revisión que combina el abordaje de la bibliometría con el del análisis de las redes de colaboraciones y coautorías. Por un lado, el análisis bibliométrico se define como el estudio de la producción, diseminación y uso de la información (Aráujo, 2002). En el otro extremo, el análisis de coautorías se relaciona y deriva del de las redes sociales, pero se inscribe en el concepto de capital social de Pierre Bordeau (Molina, 2002). Desde este enfoque se considera que el conocimiento científico se desarrolla en forma de olas en las que en una primera etapa surge un tema o paradigma, posteriormente se multiplica la producción y surgen colegios invisibles o asociaciones más o menos informales de investigadores con intereses afines e influidos por autores altamente productivos, en la tercera etapa se consolida la investigación y en la cuarta se estanca. Búsqueda de artículos y criterios de inclusión y exclusión Se recuperaron artículos contenidos en las bases de datos de PubMed, Redalyc, Imbiomed, Scielo-México y Revistas electrónicas de la UNAM. Únicamente 4 artículos no pudieron ser recuperados a texto
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Análisis de la información
Resultados Fueron localizados un total de 84 artículos científicos de los cuales 16 (19%) fueron publicados en revistas extranjeras (11 norteamericanas, 2 en Actas Españolas de Psiquiatría y uno en la Revista Panamericana de Salud Pública). Los restantes 68 artículos fueron encontrados en 27 distintas revistas publicadas en México –aunque algunas de alcance internacional—, de las que destacan Salud Mental con 18 textos, Salud
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio ·
Pública de México con 8 y la Revista Electrónica de Psicología Iztacala con 4. En la figura 1 se muestra la cantidad de artículos publicados en cada año. Sobresale que 3 de cada 4 de ellos aparecieron entre 2005 y 2010, concentrándose particularmente entre 2008 y 2010.
12
Ideación / intento
30
35.7
Riesgo suicida
24
28.6
Suicidio consumado
18
21.4
4
4.8
Intervenciones / tratamientos
2
2.4
Epidemiología
1
1.2
Otros (aspectos biológicos o cognitivos, notas póstumas
5
6.0
36
42.9
Niños
4
4.8
Adolescentes
12
14.3
Estudiantes
14
16.7
Sólo adultos
1
1.1
17
20.3
Objeto de Aspectos sociales estudio 10
Frecuencia
8
o sobre la suicidología misma)
6
Población abierta
4
Frecuencia Porcentaje
Población 2
0
5% 5% 2% 5% 10% 13% 11% 8% 14% 14% 13% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Año
Poblaciones especiales (embarazadas, pacientes con enfermedad de Huntington, cáncer, de servicios de urgencias, psiquiátricos y/o con intentos previos)
Tabla 2. Distribución de los artículos según su objeto de estudio y tipo de población Figura 1. Cantidad y porcentaje de artículos por año de publicación
El objeto de estudio abordado fue variado y abarcó el riesgo suicida, conductas parasuicidas, aspectos sociales o de su intervención, y su consumación. También la población estudiada fue diversa, desde los grandes estudios transversales en población abierta hasta los de poblaciones especiales. Sólo uno estuvo centrado específicamente en un género La distribución de artículos por objeto y sujetos estudiados se presenta en la Tabla 2.
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La cantidad de personas estudiadas varió de entre una a más de cien mil de acuerdo con el diseño de cada una de las investigaciones. Los estudios de caso incluyeron a una o dos personas; un trabajo hecho en función de entrevistas en profundidad a 18, y otros con evaluaciones biomédicas de laboratorio a 123 uno y 126 el otro. Los abordajes basados en autopsias psicológicas consideraron mínimo 29 y máximo a 212 casos. La técnica más frecuente, la aplicación de cuestionarios, incluyó desde 4 sujetos hasta 101,172 en el caso de un estudio de revisión nacional. Ocurrió también que de una misma encuesta se publicaron hasta tres trabajos. En este mismo tenor, los instrumentos de evaluación
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · que se reportaron fueron las escalas de Beck, la de Pierce, Hamilton, MMPI, el APGAR familiar, el DSRS, el IRIS y el Zung de razones para vivir. Únicamente en 18 trabajos (21.4%) se realizaron comparaciones entre grupos, uno de los cuales fue una comparación intercultural. Sólo tres estudios tuvieron un diseño longitudinal, aunque dos de ellos retrospectivos. Cabe agregar que casi la cuarta parte (24%) de todos los artículos fueron producto de revisiones bibliográficas o de expedientes. La cantidad de referencias bibliográficas en cada artículo varió entre 4 y 227, siendo la moda de 12 y el promedio de 28.71±27.8. Una de las estrategias para identificar la orientación teórica de los investigadores que escribieron algún artículo fue identificando qué autor fue referido en por lo menos tres ocasiones en el mismo artículo, y que no haya sido coautor del mismo. Esta situación se observó únicamente en 12 escritos (14%) y los principales autores referidos fueron Kessler RC y Nock MK, que son investigadores norteamericanos contemporáneos. Fueron referencias importantes en algún otro artículo las investigadoras mexicanas C. González-Forteza y M.E. Medina-Mora, así como también clásicos como E. Shneidman y E. Kübler-Ross. La otra estrategia fue analizar el tipo de marco teórico desde los que se plantearon los problemas de estudio. Sobresalió el de factores de riesgo – ya sean biológicos o sociales— en 32 artículos, el del suicidio como proceso (9 artículos), el de estrés-diátesis en otros 5 y la teoría sistémica en 2. Doce artículos se limitaron a hacer descripciones epidemiológicas sin definir ni ofrecer una explicación para el fenómeno del suicidio. Los enfoques cognoscitivista y psicoanalítico estuvieron poco representados con un texto cada uno. Los artículos fueron firmados por 191 autores mexicanos. La cantidad de autores por cada texto fue de 1 a 7, en promedio 3.68±1.7 y la moda de 4. El 84% de los autores participaron en un solo artículo, 10% firmaron 2 artículos y el 3.6% entre 3 y 5 artículos; cinco investigadores fueron responsables de 6 y hasta 16 artículos cada uno. Al considerar la cantidad de autorías más la posición relativa (primero o segundo autor) se calculó la relevancia de cada investigador en el campo de la suicidología. En la tabla 2 se presentan las puntuaciones de los 20 autores más productivos.
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio · Nombre
Artículos
%
Posición relativa
1
Borges, G
16
19
1.063
0.187
2
Chávez Hernández, A
7
8
1.143
0.077
3
Medina Mora, M.E
10
12
2.500
0.070
4
Quintanilla, R
6
7
1.500
0.063
5
Valadez Figueroa, I
5
6
1.600
0.052
6
Benjet, C
5
6
2.400
0.039
7
Orozco, R
6
7
3.333
0.032
8
González Forteza, C
4
5
2.500
0.027
Índice Smith
9
Vargas Mendoza, J
2
2
1.000
0.024
10
Jiménez Tapia, A
2
2
1.000
0.024
11
Sánchez, GO
2
2
1.000
0.024
12
Gutiérrez García, AG
2
2
1.000
0.024
13
Mondragón, L
3
4
2.333
0.023
14
Jiménez, SN
2
2
1.500
0.021
15
Páramo, D
3
4
2.333
0.021
16
Macías, LF
3
4
2.667
0.019
17
Paez, F
2
2
2.000
0.018
18
Cubillas, M
2
2
2.000
0.018
19
Robles García, R
2
2
2.000
0.018
20
Lozano, J
2
2
2.500
0.016
Tabla 2. Relevancia de los principales 20 autores según cantidad de publicaciones y protagonismo en la autoría (índice Smith)
Del total de 17 estados de la república registrados además del DF, las entidades con más producción fueron encabezadas por el DF con la mitad de los textos (44), seguido de Guanajuato y Jalisco (con 8 cada uno), Tabasco (4), Veracruz (3), Oaxaca, Puebla y Coahuila con 2 cada uno. La mitad de los textos recuperados (43, equivalentes al 51%) fueron presentados desde sólo una de sola de las 36 diferentes instituciones de adscripción registradas; en el resto se combinaron dos y hasta cinco instituciones incluso extranjeras. Los grafos que representan la red de los autores y la de las instituciones involucradas se presentan en las figuras 2 y 3 respectivamente.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · En la primera se incluyeron 35 nodos, mismos que representan a los 20 autores más importantes según el índice Smith, más sus 15 coautores. Cuando se calcula la mayor interrelación posible entre estos investigadores, o sea, el grado de densidad, el resultado máximo teórico es igual a 1.
Figura 2. Grafos de las redes de coautorías de investigadores
En el caso de la red de autores el grado de densidad promedio fue de 0.1378. Para la red de instituciones la densidad fue aún menor: 0.0905. Por otra parte, el cálculo de la centralidad es la capacidad de interrelación de un nodo con el resto. El autor más central, o dicho de otro modo, quien mayor interrelación tuvo con el resto de investigadores fue R. Quintanilla con un valor Bavelas-Leavitt de 60.54. Le siguió S. Valencia con 47.57, posteriormente J. González-De Mendoza, I. Valadez-Figueroa,
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio · J. Vega y L. Flores con 39.17 cada uno. El valor promedio de centralidad fue de 22.9. El valor de centralidad promedio de las instituciones de adscripción fue de 93.20 a causa de que la mitad de ellas tuvieron sólo una institución como auspiciante. Destacaron como las instituciones con más interacciones el Instituto Nacional de Psiquiatría (16.35), la UNAM (14.48), el IMSS (13.70) y la Secretaría de Salud (12.07).
Figura 3. Grafos de las redes de colaboraciones entre instituciones
Conclusiones La visión que deja este trabajo es el de una interdisciplina en plena fase de desarrollo, con un auge en la producción científica proveniente de más de casi dos centenas de profesionales, con muchas fuentes de difusión –algunas de las cuáles son extranjeras o de alcance internacional— y en la que se hace uso de variadas perspectivas teóricas y técnicas de investigación. Se observa así una fuerte influencia de la
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · suicidología norteamericana pero en un contexto flexible y muy amplio. Entonces, la etapa que vive la suicidología en México es la de expansión, y son ya notables los colegios invisibles que articulan a grupos de investigadores: los estudios epidemiológicos en el DF liderados por Guilherme Borges, los de autopsias psicológicas en Guanajuato bajo la influencia de Ana María Chávez y los de factores de personalidad en Jalisco en torno a Roque Quintanilla. El valor de un análisis de la producción científica en torno a un tema reside en que la información es la base para la toma de decisiones. Así, antes de la generación de políticas públicas y de salud es preciso en ocasiones producir las condiciones en la academia para que se elabore la información necesaria. Se observa entonces que algunos grupos sociales ya han sido considerados en la investigación sobre conductas suicidas (estudiantes por ejemplo), pero otros han sido descuidados. De igual modo, los factores de riesgo para el suicidio están siendo abordados pero no así la efectividad de las intervenciones individuales, institucionales ni de políticas de salud. Los retos que aparecen en el horizonte son los de profesionalizar la investigación dado que fueron pocos los estudios comparativos y los aleatorizados, sólo uno de seguimiento longitudinal y ninguno de intervención. Aquellos que no se adscribieron al enfoque cuantitativo fueron los menos frecuentes, y entonces quizá no en lo metodológico sino en su potencialidad de influencia deben fortalecerse. Tampoco hubo una significativa producción en torno al suicidio infantil, y ningún trabajo en diez años se preocupó por el suicidio en la tercera edad, a pesar de que son poblaciones altamente vulnerables. Se podría decir que la suicidología en México está dando respuesta a las realidades actuales, pero que tiene importantes desafíos. Valga considerar que el presente análisis tiene como principal limitación haberse enfocado a la producción de artículos de investigación, sin reconocer la publicación de libros, que son una parte fundamental de la construcción de una disciplina de las ciencias del hombre (UNESCO, 2011), así como a la dirección de tesis, o la impartición de cursos y conferencias. Para completar el cuadro aquí presentado es necesario considerar que fue en el periodo de tiempo estudiado, concretamente en 2006, cuando se fundó la Asociación Mexicana de Suicidología y desde entonces a la fecha ha organizado encuentros de talla internacional. Además, se deberían contabilizar los cursos y diplomados ofrecidos en
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio · distintas instituciones, los programas de prevención del suicidio en el sector público y en general a todo el capital humano y el valioso quehacer de todos lo que directa o indirectamente combaten a este flagelo.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Referencias bibliográficas Aráujo, J., Arencíbia, R. (2002). Informetría, bibliometría y cienciometría: aspectos teórico-prácticos. ACIMED, 10(4). Versión electrónica recuperada en marzo 2011 de http://eprints.rclis.org/bitstream/10760/5000/1/aci040402.pdf Bradatan, C. (2005). 19th Century Theories of Suicide. How Useful Are They? Interpreting Suicide in East European context. Consultado en junio 2009. Disponible en URL: http://www.allacademic.com/meta/p22169_index.html Freeman, L. (2000). La centralidad en las redes sociales. Clarificación conceptual. Política y sociedad, 33: 131-48. Gomez, C., Borges, G. (1996). Los suicidios que se han hecho en México sobre la conducta suicida:1966-1994. Salud Mental, 19(1): 45-55. González-Forteza, C., Borges, G.,Gómez, C., Jiménez, A. (1996). Los problemas psicosociales y el suicidio en jóvenes. Salud Mental, 19(supl): 33-38. Kreitman, N. (1977) Parasuicide. (1a ed). New York, USA: Wiley. Levi, F., La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E., Saxena, S., Maulik, P.K., Saraceno, B. (2003). Trends in mortality from suicide, 1965-99. Acta Psychiatric Scandinava,108:341-349. Martínez, C. (2007). Qué es la suicidología. En Suicidología. Recuperado en marzo 2011 de http://www.suicidologia.org.ar/?1.1.-que-es-la-suicidologia,45 Molina, J.L., Muñoz, J., Doménech, M (2002), Redes de publicaciones científicas: un análisis de la estructura de coautorías. Redes: Revista hispana para el análisis de redes sociales, 1. Versión electrónica recuperada en agosto 2010 de http://revista-redes.rediris.es/html-vol1/vol1_3.htm RAE. (2011). Nuevo Tesoro Lexicográfico de la Lengua Española. Versión electrónica. Recuperado en mayo 2011 de http://buscon.rae.es/ntlle/ SrvltGUILoginNtlle UNESCO (2011). Social Sciences World Report 2010.(1a ed), París, Francia: UNESCO. Wasserman, D. (2004). Evaluación de la Prevención del Suicidio: necesidad de enfoques diversos. World Psychiatry, 2(3): 153-154.
Artículos analizados Ocampo, R., Bojorquez, L., Cortés, M. (2009). Consumo de sustancias y suicidios en México: resultados del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones, 1994-2006. Salud Pública de México, 51(4): 306-13.
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio · Rascón, M., Gutiérrez, M.L., Valencia, M., Díaz, M.R., Leaños, C., Rodríguez, S. (2004). La percepción familiar del intento y la ideación suicida en sus parientes con esquizofrenia. Salud Mental, 27(4): 44-52. González, S., Díaz-Martínez, A., Ortiz, S., González-Forteza, C., GonzálezNúñez, J. (2000). Características psicométricas de la Escala de Ideación Suicida de Beck (ISB) en estudiantes universitarios de la ciudad de México. Salud Mental, 23(2): 21-30. Chávez-Hernández, A., Pérez-Hernández, R., Macías, L.F., Páramo, D. (2004). Ideación e intento suicida en estudiantes de nivel medio superior de la Universidad de Guanajuato. Acta Universitaria, 14(3): 12-20. Valadez-Figueroa, I., Amezcua-Fernández, R., Quintanilla, R., GonzálezGallegos, N. (2005). Familia e intento suicida en el adolescente de educación media superior. Archivos en medicina Familiar, 7(3): 59-78. Quintanilla, R., Valadez-Figueroa, I., González-de Mendoza, J., Vega, J., Flores, L., Valencia, S. (2004). Tipos de personalidad y conducta suicida. Investigación en salud, 6(2): 188-13. Gómez-Maqueo, E., Plascencia, M., Zamarrón, G. (2005). Detección del riesgo suicida y otros problemas emocionales en una muestra de adolescentes de Aguascalientes. Investigación y ciencia, 13(32): 29-36. Córdova, M., Rosales, M., Caballero, R., Rosales, J.C. (2007). Ideación Suicida en Jóvenes Universitarios: su asociación con diversos aspectos psicosociodemográficos. Psicología Iberoamericana, 15(2): 17-21. Jiménez-Tapia, A., Mondragón, L., González-Forteza, C. (2007). Self-esteem, depressive symptomatology, and suicidal ideation in adolescents: results of three studies. Salud Mental, 30(5): 20-26. Quintanilla, R., Valadez-Figueroa, I., Vega, J., Flores, L. (2006). Personalidad y estrategias de afrontamiento en sujetos con tentativa suicida. Psicología y salud, 16(2): 139-47. Jiménez-Tapia, A., González-Forteza, C. (2001). Veinticinco años de investigación sobre suicidio en la Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente. Salud Mental, 26(6): 35-56. Miralrio, C., Coffin, N., Álvarez, M., Jiménez-Rentería, M., Bejar, F., Bejar, C. (2010). El médico general como primer contacto en usuarios con depresión e ideación suicida. Rev Electrónica de Psic Iztacala, 13(4): 183-196. Díaz, A., González, A., Minor, N., Moreno-Almazán, O. (2008). La conducta autodestructiva relacionada con trastornos de personalidad en los adolescentes mexicanos. Rev Electrónica de Psic Iztacala, 11(4):46-63.
· 291 ·
· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Borges,G., Wilcoz, H.C., Medina-Mora, M.E., Zambrano, M.E., Blanco, J., Walters, E. (2005). Suicidal behavior in the Mexican nacional Comorbidity Survez (M-NCS): Lifetime And 12-month prevalence, psychiatric factors and service utilization. Salud Mental, 28(2):40-47. Juárez-Rojop, I., Blé, J., Villar-Soto, M., Jiménez-Santos, M., Ramón-Frías, T., Juárez-Oropeza, M., Díaz-Zagoya, J. (2005). Depresión y riesgo de suicidio: posibles indicadores bioquímicos en pacientes psiquiátricos con intento de suicidio en el sureste de México. Universidad y ciencia, 21(41): 1-9. Quintanilla, R., Haro, L., Flores, M., Celis, A., Valencia, S. (2003). Desesperanza y tentativa suicida. Investigación en salud, 5(2): 1-8. Montes-Sosa, G., Montes-Villegas, F. (2009). El pensamiento social sobre el suicidio en estudiantes de bachillerato. Enseñanza e investigación en Psicología, 14(2): 311-24. Manzo, G. (2005). El suicidio desde una perspectiva socioeconómica cultural. Cuicuilco, 12(33): 153-71. Petrzelová, J., Chávez-Martínez, M. (2006). El suicidio en la región sureste del estado de Coahuila. Enseñanza e investigación en Psicología, 11(1): 161-75. Sánchez, A., Gómez, C. (2002). Intento de suicidio en la enfermedad de Huntington. Salud en Tabasco, 8(29):87-90. Monge, J., Cubillas, M., Román, R., Abril, E. (2007). Intentos de suicidio en adolescentes de educación media superior y su relación con la familia. Psicología y salud, 17(19):45-51. Espinoza, A. (2007). Notas sobre los indicadores de desarrollo humano y de suicidio: la lucha por las clasificaciones. El cotidiano, 22(143): 26-34. Rivera, M., Andrade, P. (2006). Recursos individuales y familiares que protegen al adolescente del intento suicida. Revista intercontinental de Psicología y Educación, 8(2): 23-40. Fleming-Holland, A. (2008). Reflexiones sobre la Muerte: el Duelo Infantil y el suicidio juvenil. Psicología Iberoamericana, 16(1): 8-14. Erdely, J. (2000). Suicidios colectivos rituales: un análisis interdisciplinario. Ciencia ergo sum, 7(1): 67-80. Montalvo, J., Rivas, L., Fernández, M. (2001). Intento de suicidio. Un estudio de caso bajo el modelo estructural. Rev Electrónica de Psicología Iztacala, 4(1): versión electrónica. Durand, L., Del Castillo, T. (2005). Influencia de la música en jóvenes con tendencias suicidas. Rev Electrónica de Psicología Iztacala, 10(2): 11-29. Espinosa, L., Almeida, L., Cortés, F., Leo, G. (2003). Análisis de muertes por suicidio en el estado de Querétaro. Salud Mental, 26(6): 47-54.
· 292 ·
· Diferentes abordajes acerca del suicidio · Sánchez, G.O. (2003). Comprensión del suicidio del adolescente a través de conceptos del desarrollo. Acta Pediátrica Mexicana, 24(5): 312-316. Ramírez, S., Jiménez, S.N., Lozano, J., Rubio, A. (2008). Concentraciones séricas de colesterol e intento suicida. Medicina Interna de México, 24(3): 181-5 Del Bosque, J. (2006). Conducta suicida y adolescencia. Boletín Médico del Hospital Infantil de México, 66(4): 221:2. Jiménez, S.N., Lozano, J., Rodríguez, L., Vargas, G., Rubio, A., López, I. (2005). Consumo de alcohol y drogas como factor de riesgo de intento suicida. Medicina Interna de México, 21(3): 183-7. Lara, T.H. (2004). Lara, T.H. (2004). Revista de Neurología, Neuropsiquiatría y Psiquiatría. Revista de Neurología, Neuropsiquiatría y Psiquiatría, 37(2): 68-72. Carrillo, I.J., Valdez, T.L., Vázquez, U.H., Jiménez, J.F., De la Peña, S.A., Martínez, C.J. (2010). Depresión, ideación suicida e insomnio en universitarios de Saltillo, problemas relevantes de salud pública. Revista Mexicana de Neurociencia, 11(1):30-32. Borges, G., Medina-Mora, M.E., Orozco, R., Ouéda, C., Villatoro, J., Fleiz, C. (2009). Distribución y determinantes sociodemográficos de la conducta suicida en México. Salud Mental, 32(5): 413-25. Chávez-Hernández, A., Leenars, A. (2010). Edwin S Shneidman y la suicidología moderna. Salud Mental, 33(4): 355-60. Graxiola-Robles, R., Bitzer-Quintero, O., García-González, A., Celis-De la Rosa, A. (2009). El estado civil y el suicidio en Baja California Sur. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 47(4): 383-386. Gutiérrez-García, A.G., Contreras, C. (2008). El suicidio y algunos de sus correlatos neurobiológicos. Primera parte. Salud Mental, 31(4): 321-30. Gutiérrez-García, A.G., Contreras, C. (2008). El suicidio y algunos de sus correlatos neurobiológicos. Segunda parte. Salud Mental, 31(5): 417-425. Gutiérrez-García, A.G., Contreras, C., Orozco-Rodríguez, R. (2006). El suicidio, conceptos actuales. Salud Mental Salud Mental, 29(5): 66-74. Chávez-Hernández, A., Macías, L.F., Palatto, H., Ramírez, L. (2004). Epidemiología del suicidio en el estado de Guanajuato. Salud Mental, 27(2): 15-20. Quintanilla, R., Valadez, I., Valencia, S., González-de Mendoza, J. (2005). Estrategias de afrontamiento en pacientes con tentativa suicida. Investigación en salud, 7(2):112-16. Vargas-Mendoza, J. (2010). Evaluación de la ideación suicida en pacientes
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · oncológicos. Centro Regional de Investigación en Psicología, 4(1): 19-23. Díaz-Castro, L., Cabello, H., Ramírez-Medina, S., Freyre, J., Jiménez, G.J. (2008). Evaluación del potencial suicida, una revisión teórica. Psiquis, 17(2): 57-64. Sánchez, G.O. (2000). Comprensión del suicidio del adolescente a través de conceptos del desarrollo. Acta Pediátrica Mexicana, 24(5): 312-6. Ortiz-Maldonado, E., Cornelio-Dionisio, A., Reynoso-Ornelas, C., ToledoHernández, T., Torre-Trujillo, P. (2002). Factores de riesgo suicida en los municipios de Cárdenas, Comalcalco y Centro del estado de Tabasco. Salud en Tabasco, 8(3):107-14. Miranda, I., Cubillas, M., Román, R., Abril, E. (2009). Artículo: Ideación suicida en población escolarizada infantil: factores psicológicos asociados. Salud Mental, 32(6): 495-502. Lara, M.A., Letechipía, G. (2009). Ideación y comportamiento suicida en embarazadas. Salud Mental, 32(5): 381-7. Castro-Morales, J. (2001). Intentos de suicidio atendidos en el Hospital Psiquiátrico “Villa Hermosa”. Salud en Tabasco, 7(1):363-5. Juárez, H., Barranco, G., Flores, P.J., Flores, P.C., Acosta, M. (2006). Intentos suicidas con uso de medicamentos. Informe de dos casos y revisión de la literatura. Acta Pediátrica Mexicana, 27(2): 55-9. Mondragón. L., Borges, G., Gutierrez, R. (2001). La medición de la conducta suicida en México: estimaciones y procedimientos. Salud Mental, 24(6): 4-15. Villa-Manzano, A., Robles-Romero, M., Gutiérrez-Román, E., MartínezArriaga, M., Valadez-Toscano, F., Cabrera-Pivaral, C. (2009). Magnitud de la disfunción familiar y depresión como factores de riesgo para intento de suicidio. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 47(6): 643-6. Páramo, D., Chávez-Hernández, A. (2007). Maltrato y suicidio infantil en el Estado de Guanajuato. Salud Mental, 30(3): 59-67. Chávez-Hernández, A., Medina, M., Macías, L.F. (2008). Modelo psicoeducativo para la prevención del suicidio en jóvenes. Salud Mental, 31(3): 197-203. Lucio-Gómez, E., Hernández-Cervantes, Q. (2009). Personalidad y riesgo suicida en adolescentes estudiantes. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 47(supl): 33-40. Coronado-Santos, S., Díaz-Cervera, I., Vargas-Ancona, L., Rosado-Franco, A., Zapata-Peraza, A., Díaz-Talavera, S. (2004). Prevalencia del intento de suicidio en el servicio de urgencias del Hospital General “Dr. Agustín
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio · O’Horán”, de enero de 1998 a diciembre de 2003. Revista Biomédica, 15(4): 207-13. González-Forteza, C., Arana, D., Jiménez, J.A. (2008). Problemática suicida en adolescentes y el contexto escolar: vinculación autogestiva con los servicios de salud mental. Salud Mental, 31(1):23-7. Vargas-Mendoza, J., Fernández, M.C. (2010). Riesgo de suicidio después de un intento. Centro Regional de Investigación en Psicología, 4(1): 15-18. Villagómez, R., Balcázar, A., Paz, R. (2009). Suicidio en jóvenes. Revista Electrónica de la Facultad de Medicina UNAM, 48(2):54-7. Sauceda-García, J., Lara-Muñoz, M., Fócil-Márquez, M. (2006). Violencia autodirigida en la adolescencia: el intento de suicidio. Boletín Médico del Hospital Infantil de México, 63(4): 223-31. Jaime, E.J., Blum, B., Romero, M. (2009). Riesgo y letalidad suicida en pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) en un hospital de psiquiatría. Salud Mental, 32(4): 317-25.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
Funciones ejecutivas en pacientes con intento de suicidio Eduardo Salvador Martínez Velázquez1 Luis Miguel Sánchez Loyo Julieta Ramos Loyo
Introducción El suicidio es considerado como un problema de salud pública grave e importante por el número de muertes ocasionadas por esta causa en todo el mundo (Bertolote., 2001; IAPS, 2006). La palabra suicidio proviene del latín sui (uno mismo) y caedere (matar) y refleja el deseo de distinguir entre el homicidio de uno mismo y el hecho de matar a otra persona. En la definición de suicidio, la intención de morir es el elemento clave (Krug et al., 2003). Actualmente, el suicidio es considerado un tema de amplio interés y ha sido estudiado desde perspectivas biológicas (Mann et al.,1999; Sibille et al., 2004), sociales (Durkheim, 1897), psicológicas (Williams y Pollock, 2001) y filosóficas (Camus, 1953). El comportamiento suicida incluye al suicidio y otro tipo de pensamientos y conductas que son descritos de acuerdo a su objetivo y su letalidad (Krug et al., 2003). Éste es considerado en variación de grados desde los pensamientos de quitarse la vida, la planeación suicida, el obtener los medios para hacerlo, el intentar suicidarse hasta el suicidio consumado. Actualmente, se estima que la cantidad de muertes por suicidio en lo que va del siglo XXI supera el millón de muertes cada año y esto representa una mayor cantidad de muertes que las registradas en guerras y homicidios combinados, o las registradas en actos terroristas y violencia interpersonal (Krug et al., 2003; OPS, 2006). Además, se calcula que por cada muerte atribuible a esta causa son producidos entre 10 y 20 intentos de suicidio fallidos (Bertolote., 2001). 1 Doctorante en Ciencia del Comportamiento opción Neurociencia. Universidad de Guadalajara. Mail:
[email protected]
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Algunas instituciones (Krug et al., 2003. IASP, 2006), han señalado múltiples factores de riesgo suicida que forman parte de la heterogeneidad de su causa tales como: tener antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos, antecedentes de intentos suicidas previos, abuso de sustancias tóxicas como la droga y el alcohol, entre otras, y más recientemente algunos estudios consideran un posible problema en las funciones ejecutivas en este tipo de pacientes (Becker et al., 1999; Keilp et al., 2001; Jollant et al., 2005). Las funciones ejecutivas es un concepto relacionado con funciones cognitivas de alto nivel como el razonamiento, la toma de decisiones, la resolución de problemas, el juicio social, entre otras (Tirapu-Ustárros et al., 2002; Muñoz-Céspedes et al., 2004). Estas funciones son necesarias en la vida cotidiana del ser humano ya que son las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente (Lezak 2004; Muñoz-Céspedes et al., 2004). Ha sido señalado que el área cerebral que subyace principalmente a las funciones ejecutivas es la corteza prefrontal (Luria, 1982; Goldman Rakic, 1995; Fuster, 2001; Lezak, 2004;). Por lo tanto, las alteraciones en la corteza prefrontal pueden provocar disfunciones en dichas funciones (Goldberg, 2001; Zelazo y Müller, 2002), las cuales involucran diversos componentes cognitivos y emocionales (Singer y Bashir, 1999; Zelazo y Müller, 2002; Periànez y Barceló, 2004; Martínez-Selva et al; 2006; Papazian, et al., 2006). Recientemente, se han reportado algunas alteraciones anatómicas y bioquímicas en la corteza prefrontal de los pacientes suicidas (Traskman-Benz y Mann, 2000). Adicionalmente, algunos estudios de asociación entre biología y conducta han aportado evidencias en relación a una predisposición del comportamiento suicida, asociada a la corteza prefrontal (Mann et al.,1999; Sibille et al., 2004). De esta manera, las alteraciones en la corteza prefrontal en este tipo de pacientes puede estar provocando disfunciones en su funcionamiento ejecutivo, que podría implicar un factor de riesgo en la conducta suicida, sin embargo, los estudios al respecto no han sido concluyentes (Ellis et al., 1992; King et al., 2000; Becker et al., 1999; Keilp et al., 2001; Jollant et al., 2005). Principalmente, con respecto a las funciones ejecutivas que involucran aspectos emocionales. Por estas razones, el estudio presente se realizó con el propósito de identificar el funcionamiento ejecutivo de los pacientes con intento de suicidio que implica mayor y menor contenido emocional evaluado a través de pruebas neuropsicológicas
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio · que miden este tipo de funcionamiento. Las pruebas que tenían mayor contenido emocional fueron clasificadas en 3 niveles: a) Las pruebas que tenían estímulos con contenido emocional (Prueba de Clasificación de Cartas de Wisconsin y la prueba de Stroop, ambos en su versión emocional, ECST, y Stroop emocional). b) Una prueba que implica un involucramiento emocional (Prueba de juego de apuesta estilo Iowa). c) Un inventario que evalúa aspectos del funcionamiento ejecutivo asociado a la conducta social (Inventario de comportamiento de funciones ejecutivas, versión adultos Brief-A). Con base en lo anterior las preguntas de investigación fueron: ·· ¿Cómo es el desempeño de los pacientes con síntomas de depresión y ansiedad con intento suicida (PCI) comparado con pacientes con síntomas de depresión y ansiedad sin intento suicida (PSI) y sujetos sanos (SS) en tareas de funciones ejecutivas con mayor y menor contenido emocional? ·· ¿Existen diferencias en la conducta asociada con los dominios de autorregulación, solución de problemas, y funcionamiento social relacionada con el funcionamiento ejecutivo entre los PCI, PSI y SS? Método Sujetos: Participaron 75 sujetos voluntarios entre 18-45 años, que fueron ubicados en 3 grupos. A) Pacientes con síntomas de depresión y ansiedad y con intento de suicidio (PCI), B) pacientes con síntomas de depresión y ansiedad sin intento de suicidio (PSI), y C) sujetos sanos (SS).
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Cada grupo estuvo formado por 25 participantes pareados en sexo, edad y escolaridad. Los criterios de inclusión fueron: Edad entre 18 y 40 años, escolaridad mínima de 9 años. Para los pacientes con síntomas de depresión y ansiedad y con intento suicida: Participantes que presentaron síntomas de depresión y/o ansiedad y algún intento de suicidio acontecido como máximo dentro de los últimos 3 meses antes de la evaluación. Para los pacientes sin intento suicida: Participantes que presentaron síntomas de depresión con un puntaje mínimo de 11 correspondiente a un nivel de depresión moderado, y/o síntomas de ansiedad con un puntaje mínimo de 10 y que no presentaron intento de suicidio previo a la evaluación. Para los sujetos sanos: Participantes que tuvieron ausencia de antecedentes de trastornos mentales y/o de intentos suicidas y que no presentaron síntomas de depresión ni ansiedad, o fueran menores al puntaje establecido para el grupo anterior. Los criterios de no inclusión para todos los grupos fueron: Antecedentes de daño neurológico, antecedentes de adicciones a sustancias toxicas, y antecedentes de síntomas psicóticos. Los criterios de exclusión fueron: Deserción del proyecto y/o aparición de síntomas psicóticos. Proceso de selección: Los PCI fueron contactados en los servicios médicos municipales de Guadalajara. Se inició con una revisión de expediente clínico de los PCI. Se contactó con los pacientes que tuvieron el perfil de los criterios de inclusión para informarles acerca del proyecto y se les explicó en que consistía el mismo. Posteriormente, se les hizo una invitación a participar en dicho proyecto y se acordó una cita en la misma institución (servicios médicos municipales de Guadalajara) para la evaluación. Inicialmente se realizó la entrevista, y se les proporcionó una carta de consentimiento de participación voluntaria que cada participante firmó. Posteriormente se aplicaron las escalas de psicopatología (inventario de depresión de Beck -BDI, escala de riesgo suicida de Plutchik -RS, escala de ansiedad de Hamilton –HARS, y la escala de impulsividad de Barratt -BS-11), y a
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio · continuación se aplicaron las pruebas de funciones ejecutivas (prueba de clasificación de cartas de Wisconsin y prueba de Stroop en su versión original y emocional, juego de apuesta estilo Iowa y el inventario de comportamiento de funciones ejecutivas). Para los grupos de PSI y SS se consideraron las edades y escolaridades del grupo de PCI además de sus respectivos criterios de inclusión, y se contactaron a las personas que cumplían con este perfil. Para la asignación de grupo se consideró una puntuación mínima de 11, en el inventario de depresión de Beck (Beck et al., 1961) y/o de 10 en la prueba de ansiedad de Hamilton (Hamilton, 1959) en el caso de los PSI, y presentar un puntaje inferior en estas escalas en el caso del grupo de SS. Los pacientes sin intento fueron contactados en la misma institución que los PCI y en el caso de sujetos sanos, fueron contactados fuera de ésta. El procedimiento de evaluación fue el mismo que se aplicó para los PCI. Instrumentos y materiales de evaluación psicopatológica - Entrevista de historial clínico. - Carta de consentimiento de participación voluntaria. - Inventario de depresión de Beck (BDI) (Beck et al., 1961). - Escala de impulsividad de Barratt (BS-11) (Barratt, 1995). - Escala de riesgo suicida de Plutchik (Risk of suicide, RS). - Pruebas para la evaluación de funciones ejecutivas: - Prueba de juego de apuesta de Iowa (Bechara et al., 1999). (Versión computarizada). - Prueba de Stroop (versión normal de 4 colores) (Stroop, 1935). - Prueba de Stroop emocional (Becker et al., 1999). - Prueba de Clasificación de Cartas de Wisconsin WCST versión computarizada (Berg, 1948). - Prueba de Clasificación de Cartas de Wisconsin emocional ECST (Deveney & Deldin, 2006- versión computadora). - Inventario de comportamiento de funciones ejecutivas, versión adultos (BRIEF-A) (Peter K., et al., 2005).
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
· Diferentes abordajes acerca del suicidio ·
Resultados Las características sociodemográficas de los participantes fueron las siguientes: 25 sujetos sanos con 23 años en promedio (DS=1.3), y 12 de escolaridad (DS=0.36), 25 sujetos con síntomas de depresión sin tentativa suicida con 24 años en promedio (DS = 1.24) y 11.8 de escolaridad (DS = 0.36), y 25 sujetos con síntomas de depresión con intento de suicidio con 24 años en promedio (DS = 1.28) y 11.72 de escolaridad (DS= 0.32). (Ver tabla 1). Grupos
Sujetos Sanos
Pacientes Sin Intento
Pacientes Con Intento MEDIA DS
Variables
MEDIA
DS
MEDIA
DS
Edad
23.56
1.30
24.04
1.24
24.24
1.28
12
0.36
11.8
0.36
11.72
0.32
Escolaridad
Tabla 1. Características de los participantes
Con respecto a las escalas de psicopatología se observaron diferencias significativas entre los tres grupos en el nivel de riesgo suicida (U = 28.00, p < 0.001) y la escala de depresión (U = 153.50, p = .002). Por su parte, las escalas de ansiedad (U = 26.00, p < .001), e impulsividad (U = 121.50, p < 0.001) mostraron diferencias significativas únicamente entre el grupo de SS en comparación a los otros 2 grupos, pero no entre pacientes (PCI vs PSI) (Ansiedad, U = 217.50, p = .065; impulsividad, U = 260.00, p = .308). Adicionalmente se observó una diferencia significativa entre PCI y PSI en la subescala de impulsividad motora, mostrando el mayor puntaje el grupo de PCI (U = 186.00, p = .014). Por otro lado, no se observaron diferencias significativas entre los 3 grupos en las funciones ejecutivas evaluadas con pruebas neuropsicológicas con mayor y menor contenido emocional (ver figuras 1,2, 3 y 4). En el WCST (U = 301.50, p =.829), el ECST (U = 223.50, p = .345), la prueba de Stroop original, (denominación de palabras, U = 273.00, p = .588; denominación del color, U = 233.50 p = .262; denominación de color incongruente U = 226.50, p = .141) ni en el Stroop emocional (neutral, U = 244.00, p = .262; positivo, U = 221.50, p = .116; negativo, U = 234.00, p = .187; palabras relacionadas al suicidio U = 224.00, p =
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.128). De la misma manera no se encontraron diferencias entre grupos en ningún rango de medición de la prueba de juego de apuesta tipo Iowa (1-20 ensayos, U = 268.50, p = .384; 21-40 ensayos, U = 248.50, p = .209; 41-60 ensayos, U = 279.50, p = .518; 61-80 ensayos, U = 284.00, p = .575; 81-100 ensayos, U = 267.00, p = .375). Finalmente se observó una diferencia significativa entre los 3 grupos en 8 de las 9 categorías de funcionamiento ejecutivo asociada a la conducta social evaluada por medio del Brief-A. Particularmente en las categorías de inhibición (U = 140.50, p < 0.001), cambio (U = 90.00, p < 0.001), control emocional (U = 85.00, p < 0.001), automonitoreo (U = 121.00, p < 0.001), iniciativa (U = 88.00, p < 0.001), memoria de trabajo ( U = 108.50, p < 0.001), organización (U = 76.50, p < 0.001), y monitoreo de tareas (U =139.00, p < 0.001). Únicamente, en la categoría de organización de materiales se observó una tendencia sin alcanzar la significancia (U = 212.50, p = .052). Con respecto al grupo de PSI en comparación con el grupo de PCI se observaron diferencias significativas solamente en la categoría de cambio (U = 209.50, p = .044). Prueba de Clasificación de Cartas de Wisconsin versión original (WCST)
Figura 1: Muestra el puntaje de las medias y 2 errores estándar de la Prueba de Clasificación de Cartas de Wisconsin versión original (WCST) y emocional (ECST) para las categorías del número de ensayos, categorías completadas, fallos para mantener la atención y errores perseverativos de los 3 grupos.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Prueba de Stroop versión original (Stroop)
· Diferentes abordajes acerca del suicidio · Inventario de comportamiento de funciones ejecutivas-Autoreporte ( Brief-A)
Prueba de Stroop versión emocional (Stroop emocional)
Figura 4: Muestra el puntaje de las medias y 2 errores estándar del auto-reporte del Brief-A de las categorías: inhibición, cambio, control emocional, auto-monitoreo, iniciativa, M. de trabajo, organización, monitoreo de tareas y organización de materiales.* p < 0.05
Conclusiones Figura 2: Muestra el puntaje de los segundos obtenidos como medias y 2 errores estándar de la Prueba de Stroop en su versión original (Stroop) y emocional (Stroop emocional). En la versión original se muestra las categorías de denominación de palabras, denominación del color y denominación de color incongruente. En la versión emocional se muestran las categorías de palabras neutrales, palabras positivas, palabras negativas y palabras relacionadas con el suicidio. Prueba de apuesta de juego tipo Iowa
Figura 3: Media de la diferencia entre las elecciones ventajosas y desventajosas de la prueba de apuesta tipo Iowa de los grupos.
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Los resultados del presente estudio nos permiten suponer que los pacientes con síntomas de depresión con y sin intento de suicidio no presentan déficit en las funciones ejecutivas con mayor y menor contenido emocional evaluadas a través de pruebas neuropsicológicas. Particularmente en la flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo, inhibición de interferencia y la toma de decisiones. También nos permiten proponer que el funcionamiento ejecutivo que podría estar más afectado en estos pacientes es la toma de decisiones asociada a las áreas ventral y medial de la corteza prefrontal, y que esto se deba posiblemente a la implicación de un involucramiento emocional. De igual manera, los resultados nos permiten conjeturar que los PCI tienen una autopercepción negativa de sí mismos, particularmente enfatizada en la flexibilidad cognitiva asociada al comportamiento social. Esto podría sugerir que esta representación cognitiva está participando y facilitando la selección de información cognitiva y emocional proporcionada en ámbitos sociales. Por lo tanto, es posible que en los pacientes con intento de suicidio ante un involucramiento afectivo se desencadene una inadecuada regulación emocional, lo que en combinación con factores como la autopercepción negativa de sus esquemas cognitivos, además de la impulsividad pudieran estar generando conductas suicidas. Sin
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · embargo es necesario seguir realizando investigaciones al respecto para precisar esta información. Con respecto a las características clínicas de la muestra, los hallazgos de este estudio concuerdan con otros estudios que señalan que la sintomatología de depresión, ansiedad e impulsividad general son factores de riesgo y no causa única del intento de suicidio. Finalmente, nuestros resultados nos permiten sugerir que la impulsividad motora pudiera estar participando de manera particular en la conducta suicida y sugiere la realización de investigaciones futuras al respecto.
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio · Referencias bibliográficas Asociación internacional para la prevención del suicidio I.A.P.S. (2006). Día mundial de prevención del suicidio.10 de Septiembre Barratt, E. S. (1995). Impulsiveness and agression. Violence and mental disorder. Development and risk assessment. En: Monahan, J., Steadman, H. J., eds. Chicago: The University of Chicago press. 61-69 Bechara, A., Damasio, H., Damasio, A., & Lee, G. (1999). Different contributions of the human amygdala and ventromedial prefrontal cortex to decision making. The journal of neuroscience 19, 5473-5481. Beck A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry, 4: 561-571 Becker, E., Strohbach, D., & Rinck, M. (1999). A specific attentional bias in suicide attempters Journal of Nervous and mental disease. Berg E., (1948) A Simple objective technique for measuring flexibility in thinking. j gen psychol; 39, 15-22. Bertolote, J. (2001 ). Prevencion del suicidio. Un instrumento para docentes y demas personal institucional. Ginebra: OMS. Camus Albert (1953) El mito de Sísifo Ed. Losada Deveney, C. M., y Deldin, P. J. (2006) A Preliminary Investigation of Cognitive Flexibility for Emotional Information in Major Depressive Disorder and NonPsychiatric Controls. American Psychological Association. Emotion Vol. 6, No. 3, 429–437. Durkehim, E: El suicidio, 1ª ed., Buenos Aires, Ediciones Libertador, 1897. Ellis, T., & Berg, R. (1992 ). Neuropsychological performance and suicidal behavior in adult psychiatric inpatients. Perceptual and motor skills, 75, 639-347. Fuster, J. (2001 ). The prefrontal cortex - an update: time is of the essence. Neuron, 30, 319-333. Goldberg, E. (2001). The executive brain. New York: OUP. Goldman Rakic (1995) Cellular Basis of Working Memory Neuron, Vol. 14, 477-485. Hamilton, M. (1959). The assement of anxiety by rating. Br J Med Psychol, 32, 50-55. Isquit, P., Roth, R., & Gioia, G. (2005).Behavior rating inventory of executive function-adult version™ software portfolio (brief-a) par psychological assessment resourses, inc. preschoolers. poster presented at the biennial conference of the society for research in child development, minneapolis,
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · mn. psychol bulletin 95: 3-28. Jollant, F., Bellivier, F., Leboyer, M., Astruc, B., Torres, S., Verdier, R., et al. (2005). Impaired decision making in suicide attempters. Am J Psychiatry 162, 304-310. Keilp, J., Sackeim, H., Brodsky, B., Oquendo, M., Malone, K., & Mann, J. (2001). Neuropsychological dysfunction in depressed suicide attempters. Am J Psychiatry 158, 735-741. Krug, E., Dahlberg, L., & Mercy, J. (2003). La violencia autoinflingida. In Informe mundial sobre la violencia y la salud (pp. 199-225). Washington D.C: OPS. Lezak M. D., Howieson D. B., Loring D. W., (2004) Neuropsychological assessment 4th ed. New York: Oxford University. 611-646. Luria A. R. (1982) El cerebro en acción. Habana: Edición revolucionaria. 185-221. Mann, J., Waternaux, C., Haas, G., & Malone, K. (1999). Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients am J Psychiatry, 156, 181-189. Martínez-Selva, J. M., Sánchez-Navarro, J. P., Bechara, A., Román, F. (2006). Mecanismos cerebrales de la toma de decisiones 42 (7): 411-418. Muñoz-Céspedes, J., y Tirapu-Ustárros. (2004) Rehabilitación de las funciones ejecutivas. Rev Neurol 38 (7): 656-663. Organización Panamericana de la Salud (2006) Foro especial el día mundial de la salud mental. “Número de muertes por suicidio supera las causadas conjuntamente por guerras, terrorismo y asesinatos. Washington. Octubre10. Papazian, O., Alfonso, I., & Luzondo, R. (2006). Trastornos de las funciones ejecutivas. Revista de Neurología, 42, 845-850. Periáñez, J., & Barceló, F. (2004). Electrofisiología de las funciones ejecutivas Revista de Neurología, 38, 359-365. Plutchik R, van Praga HM, Conte HR, Picard S. (1989). Correlates of Suicide and Violence Risk1:The Suicide Risk Measure. Comprehensive Psychiatry 30(4): 296-302. Sibille, E., Arango, V., Galfalvy, H., Pavlidis, P., Erraji-Benchekroun, L., Ellis, S., et al. (2004). Gene expression profiling of depression and suicide in human prefrontal cortex. Neuropsychopharmacology, 29, 351-361. Singer, B. D., Blashir, A. S., (1999) What Are Executive Functions and SelfRegulation and What Do They Have to Do With Language-Learning Disorders? Language, speech, and hearning services in shools • Vol. 30 • 265–273. Stroop, J. (1935). Studies of interference in serial verbal reaction. Journal of Experimental Psychology, 18, 643-662. Tirapu-Ustárros, J., Muñoz-Céspedes, J. M., Pelegrin-Valero, C. (2002).
· 308 ·
· Diferentes abordajes acerca del suicidio · Funciones ejecutivas: necesidad de una integración conceptual. Rev. Neurol 34 (7): 673-685. Träskman-Bendz, L., & Mann, J. (2000). Biological aspect of suicidal behavior. In The international handbook of suicide and attempted suicide (pp. 65-77). England: Wiley. Williams, J.M.G. & Pollock, L.R. (2001). Psychological aspects of the suicidal process. In K. van Heeringen (Ed.), Understanding suicidal behaviour (pp. 76-93). Chichester: John Wiley & Sons. Zelazo, P., & Müller, U. (2002). Executive function in typical and atypical development. In I. U. Goswami (Ed.), Handbook of childhood cognitive development (pp. 445-469). Oxford: Blackwell.
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México ·
Reconocimiento emocional facial en pacientes con intento suicida León Gerardo Silva Contreras Luis Miguel Sánchez Loyo Julieta Ramos Loyo Erika Pérez Torres Paola Almitra Vázquez Moreno Guadalupe Sarahí Sánchez Mejía Karina Jeanette Olivares García
Introducción Las conductas suicidas representan un problema de salud pública a escala mundial (Bertolote y Fleishmann, 2002). En México, el Instituto Nacional de Estadística, Geográfica e Informática (INEGI) en 2008 reporta 4681 muertes por suicidio, siendo Jalisco el segundo estado con mayor número de casos con 349. Se presenta una tendencia creciente en el país y el estado de Jalisco en intentos de suicidio y suicidios consumados. Existen una variedad de factores de riesgo suicida involucrado aspectos culturales, sociales y biológicos. Entre ellos se encuentran los trastornos psiquiátricos en especial la depresión, los intentos de suicidio previos, rasgos agresivos/impulsivos, estrés agudo, eventos traumáticos e historia familiar de trastornos psiquiátricos, entre otros (OMS, 2001; IASP,2006). Se considera que existen procesos cognitivos que caracterizan a los sujetos con conductas suicidas entre los cuales destacan la rigidez cognitiva, pensamiento dicotómico, dificultad en solución de problemas, sesgo en memoria autobiográfica, desesperanza, razones de vida endebles, perfeccionismo, estilo de respuesta perseverante, autoconcepto negativo, entre otros (Ellis y Rutherford, 2008). Alrededor del 90% de las personas que cometen suicidio fueron diagnosticados con algún trastorno psiquiátrico, siendo los más comunes el trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno bipolar y trastorno de
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · ansiedad (Mann, 2003). Cerca del 75% de las personas que cometieron suicidio mostraron uno o más síntomas de depresión (OMS, 2001). Sin embargo, aún cuando la cantidad de suicidios consumados por sujetos con depresión es alta, la mayoría de los sujetos con depresión no comete suicidio. Varios síntomas clínicos propios de la depresión se relacionan con aumento del riesgo suicida, como la anhedonia, insomnio, abuso o dependencia de sustancias, problemas de memoria, desesperanza y descuido de sí mismo (Beck et al., 1989). Se describen tres características que diferencian personas con depresión que son suicidas de personas con depresión que no lo son (Van Heeringen y Marusic, 2003): Sensibilidad a eventos vividos que reflejan señales de derrota, el sentimiento de estar atrapado aunado a insuficiente capacidad para resolver problemas y la ausencia de factores salvadores mediados por procesos cognitivos deficientes en relación al futuro. Algunos procesos en los que participan componentes emocionales en la cognición podrían verse alterados en el caso de sujetos con intento de suicidio. La emoción se define como “una reacción subjetiva a un suceso sobresaliente, caracterizado por cambios de orden fisiológico, experiencial y patentemente conductual” (Sroufe, 2000 p.18, citado en RamosLoyo, 2002). Las emociones cumplen funciones adaptativas e influyen en cómo percibimos y respondemos al ambiente, afrontar las situaciones que se le presentan y modificar su conducta consecuente con ellas. Así pues, juegan un papel decisivo en el funcionamiento social del individuo (Martínez, 2008). Las señales emocionales de los otros resultan de importancia pues en base a ello se interpretan actitudes y estados emocionales, y se reacciona con una respuesta emocional influyendo sobre la planeación de la conducta acorde a ello, haciendo posible la empatía y facilitando la interacción social (Ekman, 2003). Se considera que un fallo en el reconocimiento emocional puede provocar consecuencias negativas en las relaciones interpersonales, estado de ánimo y salud mental (Ridout et al., 2003). Los pacientes deprimidos tienden a juzgar los estímulos emocionales con una valencia más negativa que los sujetos sanos, presentando mayor facilidad para reconocer expresiones negativas y más errores al reconocer expresiones positivas y neutras (Merens et al., 2008; Luck y
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio · Dowrick, 2004; Deldin et al., 2001;) ante estímulos faciales o prosódicos (Luck y Dowrick, 2004). Se ha relacionado el reconocimiento emocional alterado en sujetos con síntomas depresivos con el estado de ánimo y el componente perceptual de las emociones. Solamente se ha encontrado un estudio (Jollant et al., 2008) que evaluó la respuesta ante estímulos emocionales de alegría, enojo y neutros en los sujetos con tentativa suicida. Se aplicó una tarea de procesamiento emocional encubierto. Reportaron diferencias en la respuesta cerebral a estímulos de enojo y alegría por parte de los sujetos con intento de suicidio, presentándose una mayor actividad en la corteza orbitofrontal lateral derecha y actividad reducida en el giro superior frontal derecho como respuesta a expresiones de enojo comparado a expresiones neutras. Esto sugiere sensibilidad a la desaprobación de los demás, hipersensibilidad a emociones negativas y deficiencia de atención a estímulos ligeramente alegres, identificando que el enojo resulta un estímulo de mayor importancia para el sujeto con intento suicida. En base a lo mencionado, el objetivo de nuestra investigación fue conocer si existen diferencias en el reconocimiento emocional facial de pacientes con depresión e historia de intento de suicidio reciente, en comparación con sujetos con depresión sin historia de comportamiento suicida, y sujetos sanos sin alguna de estas dos condiciones. Material y Métodos Participantes Colaboraron 36 mujeres de manera voluntaria, con un rango de edad de 18 a 45 años. Se formaron 3 grupos de 12 sujetos cada uno: pacientes con trastorno depresivo con intento de suicidio, pacientes con trastorno depresivo sin historia de intento suicida, y sujetos sanos. Los pacientes fueron invitados a colaborar a través del Servicio de Atención Psicológica de los Servicios Médicos Municipales de Guadalajara (SMMG). A todos se les informó sobre los pormenores del experimento y se elaboró la historia clínica donde se abordaron preguntas orientadas a conocer si cumplían con todos los criterios de inclusión. Los criterios de inclusión para todos los participantes fueron: Participación voluntaria, sujetos entre 18 y 45 años, lateralidad diestra, escolaridad mínima secundaria terminada y visión normal o corregida.
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· Diferentes abordajes acerca del suicidio ·
Además para el grupo con intento suicida y depresión fueron: Haber presentado síntomas de depresión dentro de los últimos 6 meses previos y que presenten síntomas de depresión al momento de la evaluación, así como haber cometido al menos un intento de suicidio en un periodo de 15 días a 6 meses previos al estudio. En el caso del grupo con depresión debían presentar síntomas de depresión dentro de los últimos 6 meses previos y al momento de la evaluación. Los sujetos sanos debían presentar estado de salud óptimo al evaluarlos. Fue motivo de no inclusión consumir algún tipo de sustancia que afecte funcionamiento del sistema nervioso central, antecedentes de trastornos psicóticos, consumo de drogas ilegales o alcoholismo. Para el grupo con depresión historia de intento suicida o consumir psicofármacos y para el grupo control presentar síntomas depresivos, ideación o historia de intento suicida o psicopatología.
Material
Diseño
Resultados
Se utilizó un diseño de pares igualados en el cual cada participante realizó ocho tareas de tipo “odd ball” de reconocimiento de expresiones faciales de alegría, tristeza, enojo y expresiones neutras; reconociendo cada expresión en dos tareas (A1, A2, T1, T2, E1, E2, N1 y N2). El orden de presentación de las tareas se realizó de forma contrabalanceada para evitar sesgo por cansancio o aprendizaje. Cada una de las tareas tuvo una duración de cuatro minutos con 2 segundos subsecuente a una prueba de 66 segundos para familiarizarse con las tareas. Se utilizaron los estímulos faciales emocionales de alegría, enojo, tristeza y neutros del repertorio de Ekman y Friesen (1976), consistentes en imágenes en blanco y negro de cuatro hombres y cuatro mujeres expresando estas emociones. Los estímulos faciales fueron presentados mediante un paradigma tipo “Odd ball”, donde cada tarea contó con 120 estímulos. Cada emoción aparecía 30 ocasiones, incluyendo la emoción blanco. El orden de aparición de los estímulos fue aleatorio, sin estímulos blanco subsecuentes. La respuesta se deba presionando la barra espaciadora del teclado ante la aparición de estímulos emocionales blanco. Se definió una ventana de estimulación de 2000 ms, en la cual las expresiones faciales se presentaron durante 500 ms y fueron seguidos por un tiempo postestímulo de 1500 ms en el cual aparecía una pantalla negra.
Sujetos
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Los estímulos se presentaron por medio del software Neuronic Estimulador Cognitivo N_P-SW-1.3 2.1(Neuronic 1999-2002) empleando una computadora con pantalla SVGA de 17 pulgadas, tarjeta de video Mobility Radeon 9000. Utilizando el mismo programa, se obtuvo de manera automática la respuesta conductual del participante (número de respuestas correctas, incorrectas, omisiones y tiempos de reacción). La sesión experimental tuvo una duración aproximada de 1 hora con 30 minutos, donde se elaboró la historia clínica, realización de la tarea de reconocimiento emocional y aplicación de Ansiedad de Hamilton (HARS), el Inventario de Depresión de Beck (BDI), la Escala de Impulsividad de Barratt (BIS-11), Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (RS), Escala de Intencionalidad Suicida de Beck (SIS).
Participaron 12 mujeres en el grupo con intento de suicidio y depresión (edad promedio 23.00 ± 7.48 (DE) y 10.75 años de escolaridad), 12 mujeres con depresión sin historia de intento suicida (edad promedio 23.67 ± 6.16 (DE) con 11.75 años de escolaridad) y 12 mujeres sanas (edad promedio 23.00 ± 6.17 (DE) con 11.08 años de escolaridad). No existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos por edad y escolaridad. Escalas Clínicas Como se observa en la tabla 1, el grupo con intento de suicidio y depresión, y el grupo con depresión puntuaron significativamente más alto que el grupo control en todas las escalas, mientras que no se presentaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de pacientes, salvo la escala de riesgo suicida (Beck: t=-.768, p=.459, Riesgo Suicida: t=2.15, p=.055, Ansiedad de Hamilton: t=-.47, p=.648, Impulsividad de Barratt: t=1.04, p=.319).
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· Abordajes multidisciplinares sobre el suicidio en México · Escala clínica BDI
Puntuación (DE)
ANOVA de un factor
CI (n=12)
CD (n=12)
CO (n=12)
23.50 (4.70)
21.33 (7.42)
28 (8.67)
29.83 (6.5)
8.08 (2.06) 66.00 (15.08)
HARS RS BIS-11
· Diferentes abordajes acerca del suicidio ·
F
GI
Sig.
2.41 (3.34)
54.76
2
