Manifestaciones extraintestinales en la enfermedad inflamatoria intestinal: diferencias entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa

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CARTAS CIENTÍFICAS

119.176

Fibromialgia y antenas de telefonía móvil Sr. Editor: La fibromialgia (FM) es un síndrome de dolor muscular crónico generalizado, con una etiología que no está claramente definida, para la que se invocan factores de múltiple naturaleza en su etiopatogenia. Los factores medioambientales se describen como posibles factores desencadenantes de la enfermedad1,2. Los estudios sobre telefonía móvil y sus efectos en la salud son escasos y sin resultados concluyentes3-5. En los últimos años, el número de antenas de telefonía móvil ha ido aumentando progresivamente y se ha indicado que las radiofrecuencias de onda lenta podrían asociarse a diversos problemas de salud, sobre todo en la población que vive cerca de una antena de telefonía móvil, que aqueja de sintomatología ambigua, similar a la de los pacientes con FM (fig. 1)6,7. Nuestro objetivo fue valorar si había alguna relación entre la prevalencia de FM y la concentración de antenas de telefonía móvil. Para el cálculo de la prevalencia de la enfermedad, utilizamos los datos oficiales de 2001 del Ayuntamiento de Barcelona8 y los diagnósticos de FM y de artritis reumatoide (AR) de la base de datos del Hospital de les Malalties Reumàtiques (1995-2001). Valoramos 2.627 pacientes, 1.264 con FM y 1.363 con AR. De éstos, 1.444 (717 con FM y 466 con AR) pertenecían a áreas rurales del resto de Cataluña. El Ayuntamiento de Barcelona nos facilitó el número de antenas desglosado por distritos postales y municipales, así como la concentración en número de antenas por unidad de superficie. Renunciamos a calcular la concentración en potencia de emisiones de microondas, ya que es una información de calidad muy variable y de análisis difícil. El análisis de las residencias habituales de los pacientes dio una prevalencia de 17/100.000 (rango [R], 0-68) para la FM y de 13/100.000 (R, 0-49) para la AR en los 44 distritos postales y para los distritos municipales, de 72,6/100.000 (R, 21-287) para la FM y de 56/100.000 (R, 25-100) para la AR. La dispersión en el análisis por distritos postales era demasiado grande para obtener un valor significativo. Había diferencias significativas por distritos municipales en el sentido de una prevalencia mayor de FM en 5 de los 10 distritos estudiados: Eixample, Horta-Guinardó, Nou Barris, Les Corts y Sant Martí. Los resultados de la regresión lineal entre el número de FM por distrito y la densidad de antenas por hm2 no evidenciaron ninguna asociación estadísticamente significativa.

las náuseas. Estudios experimentales en humanos revelaron que las emisiones de radiofrecuencias de los teléfonos portátiles puede ser la causa del aumento periódico en la presión arterial y los cambios en la actividad eléctrica del cerebro; sin embargo, no se apreció ningún cambio en la secreción hipotálamo-hipofisaria. Mientras que estudios experimentales en animales indicaron que la exposición a radiofrecuencias de la frecuencia de microondas activaba el sistema opioide endógeno del cerebro, estudios in vitro mostraron que las emisiones de radiofrecuencias, incluso por debajo de valores permitidos, podían inducir cambios de permeabilidad, que justificarían la posibilidad de efectos nocivos en la salud9. Hay diferencias en la distribución de la FM en los diversos distritos municipales de la ciudad de Barcelona, con prevalencias significativamente elevadas respecto a las de la AR en los barrios del Eixample, Horta-Guinardó, Nou Barris, Les Corts y Sant Martí, por lo que podríamos suponer ciertas modificaciones medioambientales (económicas, sociales, culturales, etc.). No detectamos diferencias estadísticamente significativas entre el número de FM por distrito y la densidad de antenas por hm2 que apoyen la evidencia de la relación entre antenas y sintomatología sospechosa de FM, aunque quizá ello se deba a que no pudimos valorar la diferente intensidad de las emisiones de cada antena y el grado de exposición a ellas por parte de la población estudiada10, o quizá podría haber posibles sesgos de derivación en algunos distritos entre AR y FM, al disponer nuestro centro de una unidad específica de FM. Para poder confirmar la ausencia de relación, debería plantearse estudios epidemiológicos que tengan en cuenta las variables de exposición de un modo más específico.

Según los datos de una revisión reciente, los estudios sobre las quejas subjetivas de los usuarios del teléfono portátil, realizados en Suecia, Noruega, el Reino Unido, EE.UU., Nueva Zelanda y Australia, mostraron que la queja principal era el dolor, seguido de la fatiga, el malestar general y

Cayetano Alegre a y Conxita Vidal-Coll b a Unitat de Reumatologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. b Servei de Psiquiatria. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. España.

1. Engel CC Jr, Adkins JA, Cowan DN. Caring for medically unexplained physical symptoms after toxic environmental exposures: effects of contested causation. Environ Health Perspect. 2002; 110:641-7. 2. Walker-Bone K, Palmer KT. Musculoskeletal disorders in farmers and farm workers. Occup Med. 2002;52:441-50. 3. Ahlbom A, Green A, Kheifets L, Savitz D, Swerdlow A; ICNIRP (International Commission for Non-Ionizing Radiation Protection) Standing Committee on Epidemiology. Epidemiology of health effects of radiofrequency exposure. Environ Health Perspect. 2004;112:1741-54. 4. Bortkiewicz Zmyslony M, Szyjkowska A, Gadzicka E. Subjective symptoms reported by people living in the vicinity of cellular phone base stations: review. Med Pr. 2004;55:345-51.

Casos/100.000 habitantes

80 70 60 50 40 30 20 p = 0,58; r 2 = 0,04

10 0 25

45

65

85

105

Antenas/1.000 hm2

514

Med Clin (Barc). 2006;126(13):514-5

125

145

Fig. 1. Antenas por unidad de superficie y fibromialgia.

5. Sánchez E, Almazán C, Parada A. Mobile telephone and its effects on population’s health. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATM). Generalitat de Catalunya. December 2001 (citado 04 Sep 2005). Disponible en: http://www.aatrm.net/html/ca/dir349/doc 7919.html 6. Krewski D, Byus C, Glickman BW, Lotz WG, Mandeville R, McBride M, et al. Recent advances in research on radiofrequency fields and health. Journal of Toxicology and Environmental Health. 2001;B4:145-59. 7. Krewski D, Byus C, Glickman BW, Lotz WG, Mandeville R, McBride M, et al. Potential health risks of radiofrequency fields from wireless telecommunications devices. Journal of Toxicology and Environmental Health. 2001;B4:1-143. 8. Anuario estadístico de la Ciudad de Barcelona 2002 (citado 5 Sep 2005). Disponible en: http:// www.bcn.es/estadistica/catala/dades/anuari02/c ap02/C0201020.htm 9. Boscarino JA. Posttraumatic stress disorder and physical illness: results from clinical and epidemiologic studies. Ann N Y Acad Sci. 2004;1032: 141-53. 10. Anthony KK, Schanberg LE. Juvenile primary fibromyalgia syndrome. Curr Rheumatol. 2001;3: 165-71.

113.793

Enfermedad coronaria en jóvenes y síndrome metabólico Sr. Editor: El síndrome metabólico como entidad clínica está adquiriendo una importancia creciente. Se define como una asociación de factores de riesgo cardiovascular que aparecen de forma simultánea en un mismo individuo, y cuya presencia se relaciona con una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica1. La resistencia a la insulina es el nexo fisiopatológico común del conjunto de manifestaciones clínicas y bioquímicas que lo constituyen. Los efectos biológicos de la insulina, recientemente descritos, tienen como diana las células del endotelio vascular, las plaquetas y los leucocitos, y son de carácter vasodilatador, antiagregante y antiinflamatorio. El fenómeno de resistencia a la insulina promueve un estado inflamatorio a través del incremento de ácidos grasos circulantes, situación que favorece el estrés oxidativo y disminuye la reactividad vascular2. Sin embargo, es posible que otros factores, como los genéticos en determinadas etnias, contribuyan al estrés inflamatorio del síndrome metabólico3. Debido a su alta prevalencia y al incremento en la morbimortalidad cardiovascular que su presencia comporta, su prevención, detección y tratamiento adquieren un especial interés. Hemos analizado prospectivamente la contribución del síndrome metabólico en la evolución de una cohorte de varones jóvenes supervivientes de un infarto agudo de miocardio. Se incluyó consecutivamente a 168 varones menores de 50 años, cuya edad media (desviación estándar) fue de 43 (5) años, dados de alta de la Unidad Coronaria de nuestro hospital. La duración media del seguimiento fue de 72 (35) meses. La distribución de factores de riesgo cardiovasculares recogidos en el momento del ingreso fue: tabaquismo en el 89%, diabetes en el 4%, hipertensión en el 37%, obesidad (índice de masa corporal mayor de 30) del 33% y dislipemia del 41%. Al ingresar en el hospital, el 28% de los pacientes cumplía al menos 3 criterios de síndrome metabólico, y al final del seguimiento, el 18% (según los criterios NCEP-ATPIII –National Cholesterol Educa-

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CARTAS AL EDITOR

TABLA 1 Cumplimiento de los criterios de prevención secundaria de la Sociedad Española de Cardiología al final del seguimiento (objetivo 100%) Criterios de prevención secundaria

Colesterol total Colesterol LDL Triglicéridos Glucosa IMC HTA sistólica HTA diastólica Tabaquismo

< 200 mg/dl < 100 mg/dl < 200 mg/dl < 120 mg/dl < 25 < 140 mmHg < 90 mmHg Abstención

Cumplimiento (%)

42 18 75 76 33 71 81 76

5. Sola S, Mir MQ, Cheema FA, Khan-Merchant N, Menon RG, Parthasarathy S, et al. Irbesartan and lipoic acid improve endotelial function and reduced markers of inflammation in the metabolic syndrome. Results of the Irbesartan and Lipoic Acid in Endotelial Dysfunction (ISLAND) Study. Circulation. 2005;111:343-8. 6. Lihn AS, Pedersen SB, Richelsen B. Adiponectin: action, regulation and association to insulin sensitivity. Obes Rev. 2005;6:13-21.

CARTAS AL EDITOR

LDL: lipoproteínas de baja densidad; IMC: índice de masa corporal; HTA: hipertensión arterial.

147.127 tion Program-Adult Treatment Panel III)4. En el seguimiento, el 15% de los pacientes presentó reinfarto, el 27% angina que precisó ingreso, un 3% desarrolló insuficiencia cardíaca congestiva y el 7% muerte por causa cardíaca. Se evidenció un deficiente cumplimiento de los objetivos de prevención secundaria (tabla 1). Los pacientes que al final del seguimiento cumplían 3 o más criterios de síndrome metabólico presentaron una peor evolución clínica, definida por la presencia durante el seguimiento de reinfarto, angina que precisó ingreso, insuficiencia cardíaca o muerte (el 57 frente al 36%; riesgo relativo: 1,6; intervalo de confianza del 95%, 1,1-2,5; p < 0,01). Este efecto se mantuvo tras el ajuste en un análisis de regresión con posibles variables de confusión: edad en el momento del episodio, fracción de eyección postinfarto y tabaquismo. A la vista de estos resultados y los descritos en la bibliografía reciente, resulta prioritaria la identificación de este estado proinflamatorio tanto en los pacientes que han desarrollado clínica coronaria como en aquellos en los que la enfermedad no se ha manifestado, y el desarrollo de estrategias personalizadas de prevención primaria y secundaria. La reducción de masa corporal, la eliminación del tabaco, el control de las calorías ingeridas y el tratamiento de la dislipemia mixta característica de estos pacientes mediante la asociación de fibratos y estatinas son aspectos fundamentales en el seguimiento. La elevada prevalencia de este cuadro estimula la investigación clínica, orientada recientemente hacia el bloqueo de los receptores AT1 del sistema renina-angiotensina y el empleo de proteínas específicas como la adiponectina, que podrían ser de utilidad en la normalización de la función endotelial de estos pacientes5,6.

María Martín a, José J. Rodríguez-Reguero a y Alberto Batalla b a Servicio de Cardiología. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias. España.

b

1. Alegría Ezquerra E, Cordero Fort A. El síndrome metabólico y la cardiopatía isquémica: ¿modifican nuestra estrategia diagnóstica y terapéutica? Rev Esp Cardiol. 2004;4 Suppl F:39-45. 2. De Oya M. Inflamación y síndrome metabólico. Med Clin (Barc). 2004;123:381-2. 3. Dandona P, Aljada A, Chaudhuri A, Mhanty P, Garg R. Metabolic syndrome. A comprehensive perspective based on interaction between obesity, diabetes, and inflammation. Circulation. 2005; 111:1448-54. 4. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation. 2002;106:3143-4.

Dermatomiositis, lipodistrofia y resistencia a la insulina Sr. Editor: La dermatomiositis juvenil (DMJ) es una rara enfermedad autoinmunitaria que, desde hace apenas 15 años, sabemos que se asocia a lipodistrofia1. Queremos comentar nuestra experiencia con un caso de esta enfermedad relevante por la gravedad de la enfermedad de base y de sus complicaciones metabólicas. Se diagnosticó al paciente de DMJ a los 9 años tras la aparición de un exantema facial y debilidad muscular. Se trató inicialmente con prednisona (1-1,5 mg/kg/día) pero, dada la evolución tórpida de su síndrome con continuas reagudizaciones, fue preciso mantener este tratamiento durante 10 años y asociar fármacos inmunodepresores (azatioprina, ciclofosfamida y metotrexato) para controlar los síntomas, lo que no impidió el desarrollo de secuelas graves (esclerodermia, calcificaciones cutáneas, retracción de tendones). Desde el inicio del síndrome se hizo evidente la pérdida progresiva de masa muscular y grasa, de modo que, ya adulto, el paciente presenta un peso de 30 kg con un índice de masa corporal de 13 kg/m2, una circunferencia muscular del brazo de 11,2 cm (< p1), un pliegue tricipital de 2,5 mm (< p5) y una masa grasa corporal estimada mediante impedancia de 3 kg. A los 11 años de iniciado el síndrome se detectó una glucemia basal de 140 mg/dl, además de alteraciones en los lípidos plasmáticos y transaminasas (tabla 1). Una ecografía abdominal permitió diagnosticar una esteatosis hepática severa. Dada la asociación entre DMJ, lipodistrofia (LD) y resistencia insulínica (RI), se estudió esta última mediante el modelo mínimo, que consiste en la administración intravenosa de una sobrecarga de glucosa (300 mg/kg) para observar la respuesta de la glucemia tras la inyección intravenosa de un bolo de insulina (0,3 U/kg): en el caso que nos ocupa la sensibilidad a la insulina fue nula. Se trató al paciente inicialmente con metformina (1.700 mg/día), lo que permitió mantener un buen control glucémico durante años. Sin embargo, la glucemia basal y posprandial y la hemoglobina glucosilada se elevaron paulatinamente, mientras que la insulinemia disminuía. El agotamiento pancreático

TABLA 1 Valores analíticos

Colesterol total (mg/dl) HDL (mg/dl) LDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Ácidos grasos (nmol/l) GOT (U/l) GPT (U/l) GGT (U/l)

Valores del paciente

Rango de normalidad

151 27 26 407 0,80 70 91 42

120-240 35-80 < 160 25-200 0,10-0,60 4-50 5-40 10-50

HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad; GOT: transaminasa glutamicoxalacética; GPT: transaminasa glutamicopirúvica; GGT: gammaglutamiltranspeptidasa.

era una posibilidad temible en este paciente, ya que su lipodistrofia y la presencia de calcificaciones cutáneas harían el tratamiento insulínico muy complicado. Un test de glucagón positivo permitió saber que todavía contaba con reserva pancreática de insulina, y se asoció a su tratamiento otro insulinosensibilizador, la rosiglitazona (4 mg/día).

Se ha estimado que la asociación de DMJ con LD se produce en el 20-25% de los casos y, aunque esta última puede ser parcial o generalizada, con más frecuencia afecta selectivamente al hemicuerpo superior2. Sólo Huemer et al3 han estudiado la asociación de la DMJ y los trastornos metabólicos, y en su serie encuentran diabetes o intolerancia a la glucosa en el 25% de los pacientes, LD con diabetes mellitus o intolerancia y esteatosis en el 25%, RI sin LD en un 35%, e hipertrigliceridemia en el 30% de los casos. En ninguno de los pacientes incluidos en esta serie la RI adquirió unos valores tan absolutos como en nuestro paciente. Se desconoce la etiopatogenia de estos trastornos metabólicos, y probablemente se trate de un proceso de causa multifactorial. En la DMJ la propia inflamación muscular podría generar RI4. En ausencia de tejido adiposo los ácidos grasos posprandiales no pueden almacenarse en los adipocitos y, al acumularse en otros tejidos, como el músculo y el hígado, generarían RI por lipotoxicidad y esteatosis hepática4,5. En nuestro paciente los ácidos grasos se hallaban efectivamente elevados y, a los mecanismos descritos, hay que sumar la pérdida casi total de los principales tejidos efectores de la insulina (músculo y grasa), lo que permite explicar el grado extremo de su RI y su asociación con fenómenos del síndrome metabólico. Hay pocos trabajos sobre el tratamiento de los trastornos metabólicos asociados a la lipodistrofia. La metformina y la rosiglitazona, como insulinosensibilizadores, han demostrado mejorar el metabolismo hidrocarbonado, la dislipidemia y la esteatosis hepática. La rosiglitazona ha mostrado además efectos positivos en la distribución grasa en pacientes con lipodistrofia asociada al virus de la inmunodeficiencia humana6. En nuestro paciente su asociación a la metformina mejoró tanto las glucemias basales como posprandiales. A la vista de estos resultados, debemos recomendar el estudio del metabolismo hidrocarbonado y lipídico, así como descartar la existencia de esteatosis hepática, en los pacientes con DMJ. Los fármacos insulinosensibilizadores (metformina, tiazolidindionas) parecen ser el tratamiento de primera línea en esta enfermedad.

Alfonso Vidal y Milagros Alonso Unidad de Endocrinología Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

1. Commens C, O’Neill P, Walker G. Dermatomyositis associated with multifocal lipoatrophy. J Am Acad Dermatol. 1990;22:966-9. 2. Ramanan AV, Feldman BM. Clinical outcomes in juvenile dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol. 2002;14:658-62. 3. Huemer C, Kitson H, Malleson PN, Sanderson S, Huemer M, Cabral DA, et al. Lipodystrophy in patients with juvenile dermatomyositis: evaluation of clinical and metabolic abnormalities. J Rheumatol. 2001;28:610-5. 4. Frayn KN. Adipose tissue and the insulin resistance syndrome. Proc Nutr Soc. 2001;60:35-80. 5. Garg A. Acquired and inherited lipodydtrophies. N Engl J Med. 2004;350:1220-34. 6. Hadigan C, Yawetz S, Thomas A, Havers F, Sax PE, Grinspoon S. Metabolic effects of rosiglitazone in HIV: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;140:786-94.

Med Clin (Barc). 2006;126(13):515-9

515

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CARTAS AL EDITOR

146.129

Saturación de la transferrina en el algoritmo diagnóstico de la hemocromatosis hereditaria Sr. Editor: Hemos leído el interesante artículo de Vázquez-Romero et al1 sobre el estudio fenotípico de la hemocromatosis hereditaria (HH) en una población española y coincidimos con ellos y otros autores2,3 en que el índice de saturación de la transferrina (IST) es un parámetro muy útil para el diagnóstico temprano de esta enfermedad. Sin embargo, nos sorprende el elevado valor (desviación estándar) (77,9 [22,4]%) encontrado en varones y, sobre todo, en mujeres (78,4 [16,8]%), lo que les lleva a sugerir que el 60% de la saturación es el mejor punto de corte para el estudio de la HH. Este elevado punto de corte, aunque coincide con el propuesto por otros autores4,5, puede conllevar una disminución de la sensibilidad diagnóstica de la prueba. Consideramos que la cuestión a debatir procede de la fórmula utilizada para el cálculo del IST, que expresa el porcentaje del hierro presente en plasma en relación con la totalidad del hierro que puede asumir este sistema6. En esta fórmula los autores aplican un factor (F) de 1,27 en lugar de 1,41 para obtener la capacidad de fijación del hierro por la transferrina (F = 2*Pa hierro/Pm transferrina). Éste es un tema recurrente en los trabajos publicados, ya que «históricamente» se ha utilizado como peso molecular de la transferrina 88 kDa, cuando actualmente6 se conoce que es de 79,6 kDa. Por tanto, al aplicar la fórmula de cálculo del IST: IST =

(sideremia [µg/dl] × 100) (transferrina [mg/dl] × 1,41)

se obtendría unos resultados aproximadamente un 11% inferiores a los publicados por Vázquez-Romero et al, lo que les llevaría a recomendar un punto de corte de IST intermedio (53%) entre los dos que manejan los autores (45 y 60%) con la misma especificidad y más en concordancia con las publicaciones más recientes7,8. Consideramos que esta matización no altera el interés del trabajo, pero mejora la transferibilidad de los resultados, ya que busca una adecuada estandarización del algoritmo diagnóstico de la HH.

Tomás Pascual, Marta de Paula, Joaquín González y Elena Miravalles Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. España.

1. Vázquez-Romero M, Boixeda de Miquel D, Vallcorba-Gómez del Valle I, Foruny-Olcina JR, Martín de Argila C, San Román-Cos-Gayón C. Hemocromatosis hereditaria: estudio fenotípico de una población española. Med Clin (Barc). 2005;125:721-6. 2. Vernet M, Legall JY. Transferrin saturation and screening of genetic hemochromatosis. Clin Chem. 1998;44:360-1. 3. Pérez-Aguilar F. Hemocromatosis hereditaria: consideraciones fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas. Med Clin (Barc). 2002;118:103-10. 4. Baer DM, Simons JL, Staples RL, Rumore GJ, Morton CJ. Hemochromatosis screening in asymptomatic ambulatory men 30 years of age and older. Am J Med. 1998;129:954-61. 5. Milman N. Iron status markers in hereditary haemochromatosis: distinction between individuals being homozygous and heterozigous for the haemochromatosis allele. Eur J Haematol. 1991;47: 292-8.

516

Med Clin (Barc). 2006;126(13):515-9

6. Comisión de Proteínas. Comité Científico de la Sociedad Española de Química Clínica. Magnitudes biológicas proteicas en la exploración del metabolismo del hierro: aplicaciones clínicas. Documento H, Fase 2, versión 1. 7. Hemochromatosis and Iron Overload Screening (HEIRS) Study Research Investigators. Hemochromatosis and iron-overload screening in a racially diverse population. N Engl J Med. 2005;352:1769-78. 8. Tavill AS. Diagnosis and management of hemochromatosis. Hepatology. 2001;5:1321-8.

147.614

Respuesta de los autores Sr. Editor: Agradecemos las matizaciones aportadas por Pascual et al con respecto al trabajo publicado recientemente sobre el estudio fenotípico realizado en una población de pacientes de hemocromatosis hereditaria (HH). Nos parece oportuna su aclaración sobre el factor que debe aplicarse en la fórmula de cálculo del índice de saturación de la transferrina (IST). En relación con este tema, creemos que en diversas publicaciones y comunicaciones hay cierta confusión sobre el modo de calcular este índice, confusión en la que hemos podido caer dado que, como se explica en su carta, nuestro cálculo se basa en la utilización «histórica» del peso molecular de la transferrina, de la que desconocíamos el dato correcto. Es una aclaración importante, sobre todo para apoyar con mayor vehemencia la cifra del 45% (como la mayoría de los autores propone) y mejorar así la transferibilidad de los resultados, como apuntan Pascual et al. En cualquier caso, en nuestro artículo no desechábamos como buena esta cifra para el cribado inicial de HH y asimismo, aunque haya extrañado a los autores de la carta, hemos de remarcar que en nuestro estudio las cifras del IST en mujeres fueron efectivamente similares a las de los varones. Probablemente sea correcto suprimir el comentario sobre el dintel del 60%. Por otro lado consideramos que la validez de las conclusiones obtenidas no queda alterada (como también opinan Pascual et al) y de hecho consideramos de interés haber detectado diferencias significativas en el IST (no modificables en cualquier caso utilizando el factor 1,41) entre los individuos homocigotos C282Y y el resto de genotipos, sobre lo que apuntamos una posible hipótesis explicativa que podría investigarse más intensamente. Finalmente, aunque el asunto que nos ocupa no era el principal objetivo de nuestro estudio, creemos que es ciertamente importante que se promueva una mayor clarificación y uniformidad en la fórmula de cálculo de este índice.

Manuel Vázquez-Romero y Daniel Boixeda de Miquel

tor se ha aproximado al tema con un enfoque original (encuesta dirigida a los responsables de publicaciones científicas, que a su vez son productores de publicaciones), y ha optimizado la rigurosidad de una metodología que deriva de la respuesta a una encuesta. La propuesta final de Figueredo-Gaspari de un sistema de evaluación de cada publicación científica, en la que se ponderan la calidad de la revista (entre otros mediante el factor de impacto), el tipo de trabajo, así como el número y la posición que ocupa el autor dentro del trabajo, parece justa y factible. Sería necesario pues, que esta propuesta tuviera repercusión en las diferentes sociedades profesionales de España, para poder formular una propuesta única a la Administración con la intención de evitar, entre otros, heterogénea la situación actual. No obstante, y sin menoscabar la utilidad del artículo, tal y como se acaba de reseñar, nos gustaría hacer alguna consideración. En primer lugar acerca del papel del último firmante. El papel del último firmante de un artículo es muy variable. En primer lugar, no en todo artículo hay necesariamente un autor sénior. En segundo lugar, en caso de que lo haya, su papel es muy heterogéneo y puede oscilar desde el de ser presencia obligada («nobleza obliga») hasta el de ser el promotor del trabajo. Por ello, la propuesta de asumir de forma automática un peso específico uniforme para todos los autores nombrados en último lugar parece injusta. Respecto al papel que las citas recibidas han de tener en la evaluación de todo trabajo publicado, estamos de acuerdo en que deben permitir aumentar la calificación del artículo, pero siempre y cuando se excluyan las «autocitas», entendiéndose por tales a las realizadas por cualesquiera de los autores del artículo. Las «autocitas» son válidas para entender el desarrollo del artículo, pero no deberían considerarse en la evaluación de éste por el conflicto de interés (ser juez y parte en un mismo proceso) que conllevan. Finalmente, no podemos dejar de defender la utilidad de las cartas al director, que son prácticamente el único recurso del que dispone el lector, como receptor final y objetivo penúltimo de la información científica generada, para exponer de forma crítica su opinión sobre ésta. Por todo ello, expresamos nuestro desacuerdo con la opinión minoritaria de los encuestados que propusieron la anulación de las cartas como publicaciones puntuables.

José R. Paño-Pardo y Ángel Robles-Marhuenda Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

1. Figueredo-Gaspari E. Valoración curricular de las publicaciones científicas. Med Clin (Barc). 2005; 125:661-5.

Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

148.159 144.585

Consideraciones sobre el valor curricular de las publicaciones científicas Sr. Editor: Recientemente se ha publicado en la revista MEDICINA CLÍNICA un artículo especial de Figueredo-Gaspari1 sobre la valoración curricular de las publicaciones científicas. El au-

Respuesta del autor Sr. Editor: Agradezco el interés que ha mostrado el Dr. Paño-Pardo en su artículo e intentaré clarificar las cuestiones planteadas. La encuesta en sí es la plataforma de partida en la que se sustentará una propuesta de evaluación de las publicaciones científicas, que actualmente se está preparando. Esta propues-

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CARTAS AL EDITOR

ta se fundamentará en dos aspectos ponderables: a) el esfuerzo que demanda la preparación del manuscrito, y b) la repercusión para el avance de la ciencia, que deriva generalmente de la calidad de su contenido. Los resultados de la encuesta nos permiten observar claramente que en ninguno de los parámetros analizados hay consenso absoluto. Por lo tanto, se debe asumir que cualquier propuesta de baremo que se pueda formular nunca será «justa para todos». En ese sentido, y respecto a la relevancia del autor sénior, el menor grado de injusticia sería aquel en el que se lo valore de acuerdo a la práctica más corriente en España. Los datos que aporta la encuesta, y la experiencia de otros autores españoles que han analizado esta cuestión1, permiten inferir que otorgar al sexto autor una puntuación equidistante entre el segundo y el tercer autor podría promediar la situación de modo relativamente equilibrado entre los que sólo aportan su nombre y los que son los verdaderos promotores de una investigación. Si el Dr. Paño-Pardo asumiera que esta puntuación no refleja una situación «uniforme», sino un valor «promedio», debería aceptar que el enfoque no es tan injusto. Es preciso aclarar que la presencia del autor sénior sólo debería reconocerse en los ensayos clínicos, no así en las notas clínicas, cartas al editor u otros apartados en los que esta figura no tendría razón de ser. La autocita –cuando está plenamente justificada, como deberían ser todas las citas– es un indicador de que el autor sigue una línea de investigación definida y constante, hecho que, de por sí, debe considerarse como meritorio. La aceptación de las autocitas constituiría una forma indirecta de reconocer la continuidad en su trayectoria investigadora. En caso de que se optase por excluir las autocitas como mérito de baremo, la opción más resolutiva, y que originaría menos inconvenientes a un tribunal evaluador, sería la de no admitir las citas de un primer autor cuando cita artículos anteriores de los que también es primer autor. Extender la exclusión al resto de los coautores es una tarea demasiado compleja y proclive a innumerables errores. ¿Cuál sería el límite de lo permisible? ¿Sería censurable que el primer autor de un artículo cite a uno anterior del que es el cuarto o quinto coautor? ¿Debería excluirse la cita si en ambos artículos –citador y citado– el coautor no ocupa un lugar destacado en el listado de autores? El «intercambio» de citas puede llegar aún más lejos. En muchos campos de la investigación existen los denominados «colegios invisibles», en los que distintos grupos de profesionales se especializan en un tema determinado. A veces, por razones inconfesables, muchos de estos profesionales ignoran artículos relevantes de sus colegas; en otros casos, autores que no trabajan en un mismo equipo se citan con una frecuencia mayor de la previsible, ya sea por una errónea sobrevaloración de los méritos, o bien como una tácita devolución de favores. A efectos prácticos, esta situación se podría considerar como una «autocita encubierta», y por lo tanto difícilmente controlable2. A mi juicio, las cartas al editor deben valorarse en función del esfuerzo que requiere su preparación, que sin duda es mucho menor que el de la realización de un artículo original. Las cartas al editor, al igual que el resto de los artículos, deberían incrementar su puntuación si la cantidad de citas que reciben hacen suponer que su contenido es trascendente.

Si se recabase la opinión de cada profesional para la determinación de la puntuación que merece cada publicación, se obtendría innumerables posturas, tantas como las perspectivas personales desde las que se puede interpretar la justicia. Una propuesta razonable debería consensuar, de manera simple y objetiva, la opinión más generalizada de los expertos. Coincidentemente, el comentario final de Paño-Pardo de estar en desacuerdo con la opinión de la minoría, es, en definitiva, estar de acuerdo con la expresión de la mayoría.

Eduardo Figueredo Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Torrecárdenas. Almería. España.

1. Trueba FJ, Guerrero H. A robust formula to credit authors for their publications. Scientometrics. 2004;60:181-204. 2. Figueredo E. Los colegios invisibles. Rev Soc Esp Dolor. 2004;11:333-4.

143.110

Manifestaciones extraintestinales en la enfermedad inflamatoria intestinal: diferencias entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa Sr. Editor: Hemos leído atentamente el trabajo de Mendoza et al1 publicado en esta revista. A nuestro juicio, el artículo es muy interesante, pero de todos modos creemos que se echa de menos la referencia a las complicaciones neurológicas en la enfermedad inflamatoria intestinal y la posible diferencia en estas complicaciones entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La frecuencia de complicaciones neurológicas en la enfermedad inflamatoria intestinal no es totalmente conocida; sin embargo, varios trabajos apuntan a una frecuencia del 19-35%, y en muchas ocasiones puede preceder al diagnóstico de la enfermedad intestinal2,3. En este sentido, parece que la afectación subclínica del sistema nervioso podría ser incluso superior, como demuestran los trabajos de Geissler et al4, que describen lesiones en sustancia blanca hasta en el 40-50% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, así como el estudio publicado por Lindgren et al5, que describen afectación subclínica del sistema nervioso autónomo en el 48% de los pacientes con enfermedad de Crohn. En nuestro servicio hemos tenido la ocasión de asistir a pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y problemas cerebrovasculares y publicamos el caso de una paciente que desarrolló un síndrome de Guillain-Barré en fase de recaída de la enfermedad de Crohn6. La enfermedad inflamatoria intestinal se ha relacionado con numerosas complicaciones neurológicas. Entre éstas, destacan fundamentalmente las complicaciones cerebrovasculares, tanto la enfermedad vascular arterial como la trombosis venosa, e incluso vasculopatía retiniana; el mecanismo fisiopatológico se ha relacionado tanto con la presencia de un estado de hipercoagulabilidad (trombocitosis, incremento de la agregación plaquetaria, aumento de la viscosidad de la sangre o incremento de la concentración de fibrinógeno) como con la presencia de un fenómeno autoinmunitario con elevación de los títulos de

anticuerpos anticardiolipina7,8. Otras complicaciones del sistema nervioso central que se han descrito son: la asociación con esclerosis múltiple, la presencia de seudotumor cerebral por la retirada de corticoides, síndrome de Cogan (queratitis intersticial, síntomas vestibulares y audiológicos), manifestaciones psiquiátricas (fundamentalmente depresión) y la neuropatía óptica, bien isquémica, bien secundaria a seudotumor cerebral. También se ha descrito afectación del sistema nervioso periférico. Entre éstas, destacan la polineuropatía sensitivomotora axonal y desmielinizante (síndrome de Guillain-Barré), la neuropatía autosómica y el síndrome de Melkersson-Rosenthal (parálisis facial recurrente, edema facial y lengua escrotal); además, el trastorno de malabsorción que se produce en estos pacientes puede ocasionar degeneración combinada subaguda. La afectación del sistema muscular también se ha descrito en forma de polimiositis y dermatomiositis, miositis necrosante y granulomatosa9. Aunque el mecanismo fisiopatológico de las complicaciones no se ha definido, se ha indicado la presencia de un fenómeno autoinmunitario con afectación de pequeño vaso del sistema nervioso central y periférico8. En cuanto a la diferente afectación neurológica entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, la neuropatía se ha descrito con más frecuencia en la colitis ulcerosa, en la que se detecta una prevalencia superior de desórdenes autoinmunitarios, mientras la mielopatía y los trastornos musculares se han asociado con más frecuencia a la enfermedad de Crohn10. Debido a la variedad de complicaciones neurológicas en la enfermedad inflamatoria intestinal y la frecuencia descrita de estas complicaciones –superior a las encontradas por los autores para las manifestaciones oftalmológicas o tromboembólicas, así como del orden de las encontradas para las complicaciones hepatobiliares o dermatológicas–, creemos que hubiera sido interesante haber hecho referencia a las complicaciones neurológicas encontradas en su serie y la posible diferencia entre las dos enfermedades inflamatorias intestinales.

Eduardo Rubio-Nazábala, Purificación Álvarez-Pérezb, Marisol López-Facala y Dolores Fernández-Coutoa a Servicio de Neurología. Hospital Juan Canalejo. A Coruña. Ambulatorio La Torre. A Coruña. España.

b

1. Mendoza JL, Lana R, Taxonera C, Alba C, Izquierdo S, Díaz-Rubio M. Manifestaciones extraintestinales en la enfermedad inflamatoria intestinal: diferencias entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Med Clin (Barc). 2005; 125:297-300. 2. Elsehety A, Bertorini TE. Neurologic and neuropsychiatric complications of Crohn’s disease. South Med J. 1997;90:606-10. 3. Elsebety AE, Bertorini TE. Neurological complications in Crohn’s disease. Ann Neurol. 1991; 30:271. 4. Geissler A, Andus T, Roth M, Kullmann F, Caesar I, Held P, et al. Focal white-matter lesions in brain of patients with inflammatory bowel disease. Lancet. 1995;345:897-8. 5. Lindgren S, Lilja B, Rosen I, Sundkvist G. Disturbed autonomic nerve function in patients with Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol. 1991; 26:361-6. 6. De la Fuente-Fernández R, Rubio-Nazábal E, De la Iglesia-Martínez F. Guillain-Barré síndrome as an extraintestinal manifestation of Crohn’s disease. Postgrad Med J. 1995;71:437-8.

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CARTAS AL EDITOR

7. Calderón R, Cruz-Correa MR, Torres EA. Cerebral trombosis associated with active Crohn’s disease. P R Health Sci J. 1998;17:293-5. 8. Mevorach D, Goldberg Y, Gomori JM, Rachmilewitz D. Antiphospholipid syndrome manifested by ischemic stroke in a patient with Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol. 1996;22:141-3. 9. Santos S, Casadevall T, Pascual LF, Tejero C, Larrodé P, Íñiguez C, et al. Alteraciones neurológicas relacionadas con la enfermedad de Crohn. Rev Neurol. 2001;32:1158-62. 10. Hovell W. Neurological complications of enteric disease. Gut. 1996;39:501-4.

vedad del proceso inflamatorio en forma de afectación pancolónica y presencia de manifestaciones extradigestivas8,9. Pensamos que el conocimiento de esta asociación, aunque infrecuente, es importante desde un punto de vista clínico y que el estudio genético permitiría identificar a los pacientes susceptibles de presentarla.

José L. Callejas-Rubio a, Miguel A. López-Nevot b, Javier Martín-Ibáñez c y Norberto Ortego-Centeno a a

142.145

Arteritis de Takayasu asociada a colitis ulcerosa Sr. Editor: Hemos leído con interés el artículo de Mendoza et al1 recientemente publicado en su revista sobre las manifestaciones extradigestivas de la enfermedad inflamatoria intestinal. En la serie de 566 pacientes que presentan los autores, se hace referencia a un aumento de las complicaciones vasculares en forma de enfermedad tromboembólica en la colitis ulcerosa (CU), sin encontrar enfermedad vascular inflamatoria en ninguno de los casos estudiados. Nos gustaría comunicar el caso de una paciente con una arteritis de Takayasu asociada a una CU que hemos tenido la posibilidad de diagnosticar y revisar el papel del estudio genético en la identificación de pacientes con esta asociación. Mujer de 17 años, diagnosticada de una CU 5 años antes, actualmente en tratamiento con salazopirina con buen control de la actividad, tanto clínico como analítico, con normalidad de reactantes de fase aguda. Acude a urgencias por cefalea de 1 mes de evolución y se objetiva hipertensión arterial de 220/130 mmHg. En la anamnesis refería claudicación intermitente progresiva en las extremidades inferiores desde hacía 1 año. En la exploración física destacaba la presencia de un soplo periumbilical con pulsos distales presentes. De los resultados de los estudios practicados, en la ecografía Doppler renal destaca la existencia de un riñón derecho atrófico y estenosis proximal de ambas arterias renales. Se realizó arteriografía en la que se observó una afectación difusa de la aorta abdominal con estenosis y dilataciones segmentarias, afectación de la arteria mesentérica superior, arteria esplácnica con presencia de un infarto en el bazo, estenosis suboclusiva de la arteria renal derecha y estenosis grave de la arteria renal izquierda. El estudio radiológico de aorta torácica y troncos supraaórticos fue normal. Una vez descartadas otras causas, se estableció el diagnóstico de aortitis inflamatoria, probablemente una arteritis de Takayasu. El estudio genético se completó con tiraje HLA, que fue negativo para DR2 y Bw52, pero positivo para DRB1*1502.

La afectación inflamatoria de aorta en la enfermedad inflamatoria intestinal es excepcional, y puede desarrollarse en el contexto de la enfermedad de Crohn2-5, y más raramente en el de la CU6,7. Se ha establecido una relación estrecha entre estas dos entidades por sus hallazgos patológicos. El papel de las células T en la enfermedad inflamatoria intestinal indica que las variaciones en los genes del complejo mayor de histocompatibilidad clase II pueden intervenir en su desarrollo y gravedad. En la revisión de la bibliografía se ha descrito una correlación entre la presencia de HLD DR2 en la CU y la aortitis. En nuestro caso, el resultado fue negativo. Sin embargo, la paciente presentó HLA DRB1* 1502, que se ha asociado con una mayor gra-

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Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. b Servicio de Inmunología. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. c Instituto de Parasitología y Biomédica López Neyra. Centro Superior de Investigaciones Científicas. Granada. España.

1. Mendoza JL, Lana R, Taxonera C, Alba C. Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal: diferencias entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Med Clin (Barc). 2005;125:297-300. 2. Domenech E, García-Planella E, Olazabal A, Sánchez-Delgado J, Zabana Y, Bernal I, et al. Abdominal aortitis associated with Crohn’s disease. Dig Dis Sci. 2005;50:1122-3. 3. Reny JL, Paul JF, Lefebvre C, Champion K, Emmerich J, Bletry O, et al. Association of Takayasu’s arteritis and Crohn’s disease. Results of a study on 44 Takayasu patients and review of literature. Ann Med Interne. 2003;154:85-90. 4. Suárez JF, Vega JL, Casado M, Torres M, Pelaez G, Esteban J. Takayasu disease and Crohn disease: coincidental relationship? Gastroenterol Hepatol. 1998;21:419. 5. Houman MH, Doghri A, Boubaker J, Kchir MN, Mahhaoui A, Filali A, et al. Takayasu disease in Crohn’s disease: an exceptional association. Ann Gastroenterol Hepatol. 1996;31:337-40. 6. Fukunaga K, Sawada K, Fukuda Y, Matoba Y, Onishi K, Fukui S, et al. A case report: first case of filtration leukocytapheresis for a patient of aortitis syndrome associated with ulcerative colitis. Ther Apher. 2002;6:93-8. 7. Sato R, Sato Y, Ishikawa H, Oshima Y, Suzuki T, Watanabe S, et al. Takayasu’s disease associated with ulcerative colitis. Intern Med. 1994;33:75963. 8. Annese V, Piepoloi A, Latiano A, Lombardi G, Napolitano G, Caruso N, et al. HLA-DRB1 alleles may influence disease phenotype in patients with inflammatory bowel disease: a critical reappraisal with review of literature. Dis Colon Rectum. 2005; 48:57-64. 9. Bouma G, Crusius JB, García-González MA, Meijer BU, Hellemans HP, Hakvoort RJ, et al. Genetic markers in clinically well defined patients with ulcerative colitis. Clin Exp Immunol. 1999;115:294300.

96.479

Síndrome de reconstitución inmunitaria secundario a hepatitis C en una niña infectada por el VIH Sr. Editor: El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) produce disminución de la carga viral (CV) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aumenta el número de linfocitos CD4+ y reinstaura la respuesta inmunológica a patógenos específicos1. No obstante, no está exento de toxicidad y, entre otras, origina hepatotoxicidad2. A su vez, en los sujetos coinfectados por el VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) se ha observado una mayor replicación de este último que en pacientes monoinfectados por el VHC. Además, el

TARGA no es útil para mejorar la infección por el VHC e incluso tras su inicio puede producirse una respuesta inmunitaria específica con una mayor inflamación hepática que no se ha visto relacionada con un aumento de la replicación del VHC3. Este síndrome de reconstitución inmunitaria se encuadra entre los que originan síntomas clínicos frente a un microorganismo hasta entonces tolerado como consecuencia de una mejor situación inmunológica del paciente con infección por el VIH. Presentamos el caso de una paciente de 14 años de edad infectada por el VIH que previamente al cuadro de hepatitis descrito en este trabajo había presentado candidiasis oral, neumonías, neumonía intersticial linfoide y herpes zoster de repetición. Desde el punto de vista analítico, tuvo elevación esporádica de transaminasas presuntamente debidas a la infección por el VIH o a la toxicidad antirretroviral. Se encontraba en una situación de inmunodeficiencia moderada con recuento de linfocitos CD4 inferior a 400/µl y al 25% (fig. 1). Se instauró TARGA (estavudina, lamivudina y nelfinavir), con lo que la CV descendió hasta valores indetectables. También se observó un incremento del número de linfocitos CD4 (fig. 1A). Durante ese período de tiempo la paciente se encontraba clínicamente asintomática. Sin embargo, 10 meses después de iniciado el TARGA comenzó con un cuadro clínico de ictericia, prurito, astenia, pérdida de peso, dolor y distensión abdominal. En la exploración física destacaba, además de la ictericia, hepatomegalia palpable y dolorosa, y en la analítica se apreciaba elevación de las transaminasas con cifras superiores a 5 veces los valores normales de referencia, así como colestasis con cifras elevadas de bilirrubina y fosfatasa alcalina (fig. 1B). Durante los 6 meses previos a la aparición del síndrome de reconstitución inmunitaria se realizó un estudio de subpoblaciones de células T y se encontró un aumento del número absoluto de células T CD4+ virgen CD45RA+CD62L+ (37,9 frente a 454 células/µl) y memoria, y CD45RO+ (288 frente a 494 células/µl), así como un descenso de células T CD4+ activadas CD45RO+HLA-DR+ (88 frente a 43 células/µl) y HLA-DR+ (90 frente a 49 células/µl). En cuanto a las células T CD8+, hubo un aumento de las células CD8+ virgen (47 frente a 226 células/µl) y un descenso de las células T CD8+ memoria (988 frente a 730 células/µl), activadas CD45RO+38+ (898 frente a 539 células/µl), CD38+HLA-DR+ (870 frente a 437 células/µl), HLA-DR+ (1.057 frente a 489 células/µl) y efectoras CD28-CD57+ (274 frente a 191 células/µl). Estos datos indican una recuperación del sistema inmunitario y control de la replicación viral VIH. Inicialmente se retiró el TARGA, pero no se observó respuesta clínica ni analítica. La serología para los virus hepatotropos (herpes, virus de la hepatitis B y VHC) fue negativa; pero la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el VHC fue positiva con 1.057.600 copias/ml. En una muestra de seroteca recuperada del año 1995 se observó que ya tenía PCR positiva para el VHC. Ante esta situación se inició tratamiento de la hepatitis C con 1.000 mg/24 h de ribavirina y 3.000.000 U subcutáneas de interferón convencional 3 veces por semana. La paciente experimentó mejoría, con normalización tanto clínica como analítica. El tratamiento se mantuvo un año y en los controles analíticos seriados que se realizaron no se encontró en ningún momento negativización de la CV para el VHC, si bien los valores descendieron de las cifras basales hasta 16.975 copias/ml. Al año de comenzar el tratamiento, éste se retiró y tras ello se observó elevación moderada de las transaminasas, pero no hubo recaída clínica. La serología para el VHC se hizo positiva. Con respecto a la infección por el VIH, durante el tratamiento de la hepatitis C la paciente mostró una CV indetectable en todo momento y con células T CD4+ en rangos normales.

En la actualidad nos encontramos con situaciones clínicas que complican el TARGA, como son los síndromes de reconstitución inmunitaria4, que consisten en infecciones latentes toleradas mientras existe inmunodeficiencia y que tras el TARGA se reactivan com-

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CARTAS AL EDITOR

1.300 1.200 1.100 1.000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

AZT

ddl

ddl + d4T

150.000 100.000

CV (copias/ml)

200.000

Trabajo realizado con financiación de la Fundación para la Investigación y la Prevención del Sida en España (2456/03), del Fondo de Investigación Sanitaria (PI040883, PI052479, PI052472 y PI052411), del Programa Nacional de Salud (SAF 2003-09209 y SAF-2004-06778) y de la Red Temática Cooperativa de Investigación en Sida (IRIS G03/173) del FIS. Salvador Resino recibe financiación por un contrato FIS (CP04/00090).

50.000 0 6

7

8

9

10 11 Edad (años)

1.800

Transaminasas (UI/l)

300.000

d4T + 3TC+ Efavirenz Nelfinavir

250.000

5

1.600

CV (copias-VIH/ml)

CD8+/µl

IFN + ribavirina

1.400 1.200

12

13

14

15

AST (U/l) ALT (U/l) GGT (U/l) CV (copias-VHC/ml)

1.000

120.000 100.000 80.000 60.000

800 600

40.000

400

20.000

200 0

CV VHC (copias/ml)

CD4+/µl

CD4+/µl

0

,0 ,0 ,1 ,1 ,1 ,2 ,2 ,3 ,3 ,4 ,4 ,5 ,6 ,7 ,8 ,9 ,1 ,2 ,4 ,6 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 14 14 14 14 Edad (años)

Fig. 1. Evolución inmunológica y virológica. A: evolución de las células T CD4+, T CD8+ y el log10 de la carga viral plasmática (CV) (copias/ml) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en sangre periférica junto al tratamiento antirretroviral: zidovudina (AZT), didanosina (ddl), estavudina (d4T) y lamivudina (3TC). B: evolución de los marcadores bioquímicos –aspartatoaminotransferasa (AST), alaninaminotransferasa (ALT) y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)– y de la carga viral del virus de la hepatits C (VHC) de la niña infectada por el VIH y VHC antes y después de iniciar el cuadro de hepatitis aguda por el VHC. IFN: interferón.

plicando dicho tratamiento. Se han descrito en la bibliografía cuadros clínicos donde el responsable de este síndrome era Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus, criptococosis, varicela zoster, leishmania y hepatitis C5. Su manejo consiste en hacer un diagnóstico diferencial con la toxicidad que el propio TARGA produce y que en el caso de las coinfecciones por virus hepatotropos (VHC y virus de la hepatitis B) en ocasiones es difícil6. Es muy importante investigar la infección con técnicas no habituales, como son los métodos diagnósticos específicos: PCR, detección de antígenos, cultivos, etc. Es necesario también tratar dicho síndrome de forma específica, lo que puede hacerse una vez que éste se manifiesta o bien anticipándo-

interferón pegilado es el tratamiento de elección9. Actualmente se están diseñando ensayos para prolongar el tiempo de tratamiento, lo que parece que beneficiaría a estos pacientes. En cuanto al tratamiento de la hepatitis C en el niño coinfectado, no hay estudios al respecto, si bien sí hay experiencia en niños monoinfectados, en quienes se ha demostrado una buena tolerancia y respuesta10. El tratamiento de la infección por el VHC en el niño seropositivo para el VIH debería tenerse en cuenta y realizarse de forma coordinada para, de este modo, poder valorar la utilidad y el beneficio en esta población.

se, con lo que el tratamiento se iniciará coincidiendo con el TARGA para evitar que se desencadenen los síntomas. También se ha descrito la utilidad de los antiinflamatorios esteroideos en su manejo con el objeto de disminuir el fenómeno inflamatorio y frenar la respuesta inmunitaria7. La coinfección VIH-VHC complica la evolución del paciente seropositivo para el primero, ya que la replicación viral del VHC es más agresiva y en muchas ocasiones conduce a una insuficiencia hepática que precisa el trasplante del órgano8. En el sujeto coinfectado por el VIH y el VHC se debe tratar la infección por el VHC9; dicho tratamiento es complejo, debido a su mayor toxicidad en estos pacientes, así como a una menor respuesta que en el sujeto monoinfectado. La utilización de ribavirina e

M. Luisa Navarro-Gómez a, Salvador-Resino b, M. Isabel González-Sánchez a y M. Ángeles Muñoz-Fernández b a

Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Laboratorio de Inmunobiología Molecular. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

b

1. Weissman D, Montaner LJ. Immune reconstitution. Clin Lab Med. 2002;22:719-40. 2. Vergis E, Paterson DL, Singh N. Indinavir-associated hepatitis in patients with advanced HIV infection. Int J STD AIDS. 1998;9:53. 3. Vento S, Garofano T, Renzini C, Casali F, Ferraro T, Concia E. Enhancement of hepatitis C virus replication and liver damage in HIV-coinfected patients on antiretroviral combination therapy. AIDS. 1998;12:116-7. 4. French MA, Price P, Stone SF. Immune restoration disease after antiretroviral therapy. AIDS. 2004;18:1615-27. 5. Stone SF, Price P, French MA. Immune restoration disease: a consequence of dysregulated immune responses after HAART. Curr HIV Res. 2004;2:235-42. 6. Cooper CL. Therapies for HIV and viral hepatitis coinfection. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3: 81-9. 7. Safdar A, Rubocki RJ, Horvath JA, Narayan KK, Waldron RL. Fatal immune restoration disease in human immunodeficiency virus type 1-infected patients with progressive multifocal leukoencephalopathy: impact of antiretroviral therapy-associated immune reconstitution. Clin Infect Dis. 2002;35:1250-7. 8. Ragni MV, Belle SH, Im K, Neff G, Roland M, Stock P, et al. Survival of human immunodeficiency virus-infected liver transplant recipients. J Infect Dis. 2003;188:1412-20. 9. Torriani FJ, Rodríguez-Torres M, Rockstroh JK, Lissen E, González-García J, Lazzarin A, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2004;351:438-50. 10. Schwarz KB. Pediatric issues in new therapies for hepatitis B and C. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5:233-9.

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