Manejo general y extrahospitalario del paciente con infarto de miocardio

ACTUALIZACIÓN

Manejo general y extrahospitalario del paciente con insuficiencia cardiaca J. Fernández Pastora, J.M. García Pinillaa, E. de Teresaa y J. Díazb Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga. España. b Centro de Salud de las Delicias. Málaga. España.

a

Introducción La insuficiencia cardiaca (IC) se está convirtiendo en un importante problema de salud pública en nuestro país, debido a una serie de motivos que provocan una alta prevalencia y una incidencia en progresivo aumento en los últimos años, condicionando que la carga para el sistema sanitario sea cada vez mayor (la prevalencia actual en España se sitúa en torno al 16% en los mayores de 75 años, tanto en varones como en mujeres1,2). Esto es debido, además de al ya consabido envejecimiento de la población general, al aumento de la supervivencia conseguido en diversas enfermedades crónicas y afecciones cardiacas gracias al continuo desarrollo de avances diagnósticos y terapéuticos, los cuales además justifican cambios organizativos y de manejo de los sistemas sanitarios. El pronóstico de esta entidad, sin embargo, sigue siendo malo, con unas tasas de mortalidad que se sitúan en torno al 25-50%2 al año. Por estos motivos las estrategias que conducen a mejorar la prevención primaria, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento adecuados mediante el desarrollo de programas específicos de atención sanitaria, con la idea central de una asistencia personalizada y continua que involucre al paciente y su entorno más cercano, así como a todos los niveles de la atención sanitaria, incluyendo enfermería, Atención Primaria, cardiólogos y otros especialistas, se han multiplicado en los últimos años2.

PUNTOS CLAVE Criterios de sospecha clínica. Se debe sospechar la existencia de insuficiencia cardiaca (IC) ante la aparición de disnea de esfuerzo y/o edemas  •  En ocasiones son síntomas difíciles de categorizar en algunos grupos poblacionales, por lo que la experiencia del médico entrevistador desempeña un papel fundamental. Diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Para realizar el diagnóstico de IC suele ser suficiente con la realización de una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa acompañada de pruebas complementarias básicas: electrocardiograma, radiografía torácica y analítica sanguínea. La determinación de péptido natriurético cerebral (BNP) y/o NT-proBNP ayuda a la determinación correcta de los casos de IC y a la reducción de diagnósticos erróneos. El ecocardiograma es la herramienta más útil para el diagnóstico y caracterización del cuadro de IC. La instauración de medidas que promuevan una atención integral, multidisciplinar y estrecha de estos pacientes mejora el pronóstico. Esquema terapéutico. Incluye aquellos pacientes que aunque no presenten síntomas de IC estén en riesgo de padecerla por presentar factores de riesgo o alteración de la función ventricular asintomática, y se basa en la modificación de estilos de vida, tratamiento farmacológico, implante de dispositivos y cirugía cardiaca según las necesidades y grado funcional de cada paciente  •  Asimismo, es muy importante el manejo y tratamiento de otras comorbilidades que frecuentemente suelen asociarse a este síndrome.

Criterios de sospecha clínica La definición de la IC está en constante revisión. La Sociedad Europea de Cardiología en sus nuevas guías de práctica clínica la recoge como el “síndrome en el que los pacientes han de presentar: a) síntomas de IC, típicamente falta de aire o fatiga 2356    Medicine. 2009;10(35):2356-64

Fig. 1. Detalle de edemas de miembros inferiores con fóvea evidente en paciente con insuficiencia cardiaca crónica.

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de reposo o esfuerzo, o inflamación de tobillos; b) signos sugestivos (congestión pulmonar o edemas periféricos como datos de congestión hídrica, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, elevación de la presión venosa yugular o hepatomegalia), y c) evidencia objetiva de alguna alteración cardiaca estructural o funcional en reposo, ya sea por cardiomegalia en la radiografía de tórax, galope por tercer tono, soplo cardiaco, anomalías electrocardiográficas o concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos. La respuesta clínica al tratamiento específico de IC, aunque aisladamente no es suficiente para hacer el diagnóstico, sí puede ser de ayuda cuando no se puede establecer un diagnóstico certero tras realizar el estudio diagnóstico oportuno”3. Las alteraciones cardiacas asintomáticas se consideran precursoras de la aparición de IC y se asocian a una mayor mortalidad, por lo que también deben ser identificadas y tratadas de forma correcta. Basándonos en esta definición el estudio inicial de todo paciente con sintomatología sugestiva de IC debe focalizarse en la identificación de los datos anteriores, por lo que deben ser sometidos a un estudio que incluya historia clínica completa, exploración física exhaustiva, electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax y analítica de sangre y orina.

TABLA 1

Hallazgos frecuentes en la exploración física en presencia de insuficiencia cardiaca Inspección general Cianosis

Reducción de la oxigenación sanguínea y/o de la circulación

Palidez

Anemia multifactorial

Ictericia

Afectación hepática secundaria a IC derecha; intoxicación farmacológica

Edemas con fóvea

Retención hídrica por IC derecha

Dedos en palillo de tambor

Hipoxemia crónica. Típico de cardiopatías congénitas Examen del pulso arterial

Taquicardia (> 100 lpm)

IC descompensada (infección, hipertiroidismo, etc.)

Bradicardia (< 60 lpm)

Toma de fármacos cronotropos negativos, bloqueos auriculoventriculares, enfermedad del seno, etc.

Pulso con ritmo irregular

Arritmias supra o ventriculares

Pulso en martillo de agua (ascenso y descenso bruscos, Regurgitación aórtica significativa con presión diferencial amplia) Pulso parvus et tardus (ascenso y descenso lentos, con pico inicial cerca del segundo tono)

Obstrucción fija a la salida del ventrículo izquierdo (estenosis aórtica)

Pulso bisferiens (dos ondas de pulso previas a la hendidura dicrótica)

MCH obstructiva, valvulopatía aórtica, patologías con volumen de eyección aumentado y rápido

Pulso dícroto (aumento de la onda diastólica posterior a la hendidura dicrótica)

Patologías con bajo volumen de eyección y tiempo de eyección corto por taponamiento, fallo cardiaco severo, etc.

Pulso alternante (ondas de presión de distinta amplitud de un latido a otro pese a ritmo cardiaco regular)

Fallo ventricular izquierdo

Pulso paradójico (reducción de la presión arterial en más de 10 mmHg con la inspiración)

Taponamiento cardiaco, constricción pericárdica

Examen del pulso venoso Ingurgitación yugular

Elevación PVC por insuficiencia cardiaca derecha (por cualquier causa)

Reflejo hepatoyugular positivo

Insuficiencia ventricular de predominio derecho

Desaparición de la onda a

Fibrilación auricular Auscultación cardiaca

Galope (R3 y/o R4 audibles)

Insuficiencia cardiaca (alteración de la relajación ventricular)

Soplos   Mesotelesistólico romboidal con R2 abolido

Estenosis aórtica severa

  Protodiastólico más soplo eyectivo mesosistólico

Insuficiencia aórtica

  Mesodiastólico más chasquido de apertura

Estenosis mitral

  Soplo pansistólico

Insuficiencia mitral o tricúspide

R2 aumentado de intensidad

Hipertensión pulmonar Auscultación pulmonar

Historia clínica y hallazgos semiológicos

Crepitantes basales

Edema intersticial

Abolición murmullo vesicular en bases

Derrame pleural

Sibilancias y roncus

Asma cardial, EPOC

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC: insuficiencia cardiaca; MCH: miocardiopatía hipertrófica. PVC: presión venosa central; R2: segundo tono cardiaco; R3: tercer tono cardiaco; R4: cuarto tono cardiaco.

La entrevista clínica debe recoger la existencia de los síntomas predominantes de la IC: disnea, fatiga o edemas periféricos, los cuales, por desgracia, con relativa frecuencia son difíciles de interpretar, especialmente en los ancianos, las mujeres, los pacientes con patología respiratoria concomitante y las personas obesas, por lo que es precisa una amplia experiencia por parte del médico entrevistador para su correcta identificación. Además, es importante obtener información sobre datos que nos orientarían hacia la posible etiología del cuadro, así como realizar una evaluación de la magnitud de los síntomas (típicamente empleando la clase funcional de la New York Heart Association [NYHA]) y de la posible respuesta positiva al tratamiento específico de la IC (dato que apoyará el diagnóstico). Los síntomas cardinales a estudiar, por tanto, serían la disnea, que clásicamente es de esfuerzo, y que habría que in-

tentar diferenciar de la de origen respiratorio fundamentalmente. En ocasiones se puede presentar como ortopnea o disnea paroxística nocturna, formas más específicas de IC aunque menos frecuentes en la práctica habitual. Los edemas son típicamente bilaterales, indoloros y blandos, que dejan fóvea a la digitopresión (fig. 1). Se deben descartar otro tipo de patologías que también pueden provocar congestión hídrica y edemas como algunos casos de disfunción renal, hepática o reacción adversa a fármacos. La exploración física debe ser rigurosa, sistemática y detallada para evaluar la presencia de posibles signos de IC, incluyendo los puntos básicos clásicos de toda exploración: inspección general, palpación y auscultación (tabla 1). Al igual que ocurre con la evaluación de los síntomas, los signos de IC inicial en algunos casos también son difíciles de interpretar, sobre todo en ancianos y obesos. La exploración física de estos paMedicine. 2009;10(35):2356-64    2357

Enfermedades cardiovasculares (I) TABLA 2 cientes, por tanto, comienza desde Hallazgos frecuentes en pruebas complementarias básicas en presencia de insuficiencia cardiaca el mismo momento en que se tiene contacto con el enfermo, observanHallazgos electrocardiográficos do detenidamente al paciente para Anomalía Causa obtener una primera impresión del Taquicardia sinusal IC descompensada, anemia, fiebre, hipertiroidismo grado de afectación. Además, se Bradicardia sinusal Fármacos cronotropos negativos, hipotiroidismo, enfermedad del seno debe prestar atención a la presencia Arritmias auriculares Valvulopatía mitral, hipertiroidismo, fiebre, IC descompensada, de malformaciones que orienten infección, etc. hacia la coexistencia de síndromes Arritmias ventriculares Isquemia, infarto, miocarditis, miocardiopatía, hipopotasemia, hipomagnesemia, etc. concretos asociados a cardiopatías Ondas Q Infarto, MCH, BCRI, síndrome de preexcitación, etc. (por ejemplo hábito marfanoide), Hipertrofia ventricular HTA, valvulopatía aórtica, MCH, etc. anomalías torácicas que puedan deBloqueo auriculoventricular Infarto, fármacos, miocarditis, sarcoidosis, enfermedad terminar o agravar síntomas, color de Lyme, etc. de la piel (la cianosis es debida a una Microvoltaje Obesidad, enfisema, derrame pericárdico, amiloidosis, etc. disminución de la circulación y/u Alternancia eléctrica Derrame pericárdico significativo Alteraciones radiológicas oxigenación de la sangre; la palidez puede ser consecuencia de un sínAnomalía Causa drome anémico que colabore en la Cardiomegalia Dilatación de cavidades aparición de síntomas; la ictericia Redistribución veno-capilar a vértices Presión de llenado de VI elevada podría indicar afectación hepática Edema intersticial Presión de llenado de VI elevada Derrame pleural Presiones de llenado elevadas secundaria a patología cardiaca, Líneas B de Kerley Presiones linfáticas elevadas etc.), estado nutricional, etc. Hallazgos analíticos En cuanto a la palpación, para Anomalía Causas una correcta exploración cardiológica que determine no sólo datos para Elevación creatinina sérica Enfermedad renal, secundaria a IC, toma de IECA/ARA-II/ antagonistas aldosterona/diuréticos, etc. establecer el diagnóstico, sino tamAnemia IC, hemodilución, pérdidas o mala utilización del hierro, bién para sospechar una etiología, insuficiencia renal, enfermedades crónicas, etc. debería incluir una evaluación del Hiponatremia IC crónica, hemodilución, diuréticos, etc. pulso arterial de forma bilateral Hipernatremia Deshidratación (para valorar su frecuencia, ritmo, Hipopotasemia Diuréticos, hiperaldosteronismo secundario amplitud y morfología), del pulso Hiperpotasemia Insuficiencia renal, suplementos de potasio, fármacos (IECA/ ARA-II/ antialdosterónicos) venoso para determinar su patrón y Hiperuricemia Gota, diuréticos, enfermedad maligna estimar el valor de la presión venosa Hipertransaminasemia IC de predominio derecho, insuficiencia hepática, toxicidad central y un estudio del reflejo hepa por fármacos toyugular. Es imprescindible adeAlteraciones tiroideas Hipertiroidismo, hipotiroidismo, amiodarona más, la palpación de los posibles Alteración sedimento urinario Proteinuria, microalbuminuria, bacteriuria, etc. ARA: antagonistas de los receptores de angiotensina; BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; HTA: hipertensión arterial; IC: edemas maleolares para evidenciar insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina; MCH: miocardiopatía hipertrófica. la presencia de fóvea a la presión, que nos orienten hacia un posible origen cardiológico o, por el contrario, en su ausencia y asociado a trastes, generalmente inspiratorios, en las zonas declives del tórax o tornos tróficos, a una alteración circulatoria periférica crónica. zonas de abolición del murmullo vesicular que orienten a la En lo que se refiere a la auscultación orientada al estudio de existencia de derrame pleural4. La disnea de origen neumológico suele acompañarse de una exploración más marcada por la la posible IC se dice que “depende menos de lo que hay en los hipoventilación y las sibilancias o roncus, predominantemente oídos que de lo que existe entre ellos”, por lo tanto es impresespiratorios y que se modifican con la tos. cindible una exploración concienzuda y metódica, pues de esta forma un médico entrenado podría determinar con mucha certeza la existencia o no de IC. Ésta debe incluir tanto el estudio Pruebas complementarias de los tonos cardiacos como de la auscultación pulmonar. En la auscultación cardiológica merece especial atención el estudio de Los hallazgos clínicos más frecuentes en las distintas pruebas la frecuencia y del ritmo de los tonos cardiacos, la evaluación y diagnósticas en los pacientes con IC vienen recogidos en la caracterización de los posibles soplos (sonidos heterogéneos autabla 2. dibles producidos por las vibraciones ocasionadas por el flujo sanguíneo, y que, aunque con frecuencia pueden corresponder a una patología significativa, su hallazgo no siempre implica la Electrocardiograma existencia de cardiopatía) y de la existencia o no de galope (tercer y/o cuarto ruidos audibles). En cuanto a los hallazgos a la Se debe realizar un ECG completo de 12 derivaciones. Es un auscultación pulmonar que nos deben hacer sospechar la exisestudio imprescindible y útil para el diagnóstico de IC, pues la protencia de IC es de especial importancia el hallazgo de crepitan-

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babilidad de que se encuentre esta entidad, especialmente en los casos de disfunción sistólica, en presencia de un estudio electrocardiográfico normal es muy baja (< 10%). Sin embargo, a la inversa, un ECG normal tiene poco valor predictivo para determinar la ausencia de IC. Además, en pacientes con diagnóstico previo de IC con frecuencia ayuda a conocer motivos de posible descompensación, como puede ser la aparición de taqui o bradiarritmias o eventos isquémicos agudos.

Radiografía de tórax Su evaluación estaría encaminada a la detección de datos de congestión pulmonar (redistribución de flujo venoso a vértices pulmonares, edema intersticial, edema alveolar, etc.), derrame pleural o cardiomegalia (se debe prestar especial atención a su determinación, ya que existe una probabilidad significativa de falsos positivos, sobre todo determinados por la existencia de grasa cardiaca redundante o por la escasa calidad técnica de la radiografía debido a la mala inspiración del paciente) (fig. 2). Asimismo, es imprescindible su valoración minuciosa, pues ayuda a excluir otras causas posibles de disnea (infecciones respiratorias, neumotórax, etc.).

Analítica de sangre y orina Sería aconsejable la determinación de un hemograma completo que incluya iones, urea, creatinina, glucosa, perfil hepático, perfil lipídico, hormonas tiroideas y análisis de orina con sedimento, proteinuria y microalbuminuria. En este apartado merece un comentario especial la utilidad de la determinación de niveles plasmáticos de péptidos natriuréticos, especialmente del péptido natriurético cerebral (BNT) y su fragmento amino terminal (NT-proBNP). Se trata de moléculas segregadas en respuesta al aumento de tensión parietal en el miocardio. Sin embargo, aparte de en la IC, suele encontrarse elevado en otras circunstancias como insuficiencia renal, isquemia miocárdica, enfermedades respiratorias crónicas, hipertensión e hipertrofia ventricular, fibrilación auricular, embolismo pulmonar, trastornos tiroideos, taquicardia, hipoxemia, edad avanzada, cirrosis hepática, sepsis, etc. Actualmente la evidencia científica disponible respalda su empleo en el diagnóstico de la IC, de forma que una concentración plasmática normal en un paciente sin tratar tiene un alto poder predictivo negativo para excluir la enfermedad, especialmente en el estudio de disnea de nuevo origen y aparición brusca5. No existe actualmente un valor de corte definitivo a partir del cual el diagnóstico de IC sea seguro; sin embargo, a mayores niveles más alta es la probabilidad (su utilidad en este escenario clínico con valores de referencia viene recogida en las recientes guías de practica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología). Por lo tanto, esta determinación va adquiriendo de forma progresiva un papel muy importante en la práctica clínica actual, especialmente en Atención Primaria y Urgencias, ya que se ha evidenciado que su empleo de forma rutinaria, unido a una correcta evaluación clínica, electrocardiográfica y radiológica, reduce el número de diagnósticos erróneos de IC6.

Fig. 2. Radiografía de tórax que muestra datos sugestivos de insuficiencia cardiaca: cardiomegalia, redistribución veno-capilar a vértices, infiltrado alveolointersticial bibasal por edema intersticial leve.

Ecocardiograma Se debe realizar cuando permanezcan dudas razonables en cuando al diagnóstico, o una vez está establecido con vistas a una valoración de la función ventricular, para el estudio más específico de la posible etiología y para la determinación de otras características con importancia en el pronóstico y seguimiento. Se trata de la prueba más importante y rentable en el estudio diagnóstico de la IC, ya que está ampliamente extendida, es sencilla, segura, incruenta, reproducible, barata y aporta información muy importante en estos pacientes, pues es capaz de valorar la mayoría de las veces aspectos anatómicos (grosor, dimensiones y anatomía), así como funcionales de las distintas estructuras cardiacas7. Tras la evaluación ecocardiográfica, que incluye todas las técnicas que emplean ultrasonidos para el estudio del corazón (básicamente en la práctica rutinaria habitual: el modo M [fig. 3], doppler bidimensional, doppler-color, doppler pulsado y continuo y el doppler tisular), es posible realizar una separación entre IC con función sistólica conservada y deprimida, división importante pues existen datos que apoyan una diferencia en el tratamiento y el pronóstico entre ambos grupos.

Otras pruebas En cuanto al estudio inicial, la mayoría de las veces suele ser suficiente con la realización de los pasos anteriores para poder establecer el diagnóstico de IC y, normalmente, caracterizar la etiología y grado funcional; sin embargo, en algunas ocasiones, sobre todo cuando existe una mala ventana acústica que no permite la realización de un correcto estudio ecocardiográfico, es precisa la utilización de otras técnicas diagnósticas: resonancia nuclear cardiaca, ventriculografía isotópica o ecocardiograma transesoMedicine. 2009;10(35):2356-64    2359

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inducción de isquemia, angio tomografía computarizada (angio TC), cateterismo cardiaco, estudio genético, etc.

Esquemas de seguimiento La forma en que queda organizado el estudio inicial y el seguimiento de los pacientes con IC es diferente según el entorno sanitario en que nos encontremos. Con la idea básica de intentar conseguir la atención multidisciplinar necesaria, los sistemas de interconexión entre los distintos niveles de atención sanitaria se deben interrelacionar de forma acorde a las posibilidades. De manera esquematizada, los distintos escenarios en los que se puede realizar el seguimiento de estos pacientes serían tres (fig. 5): Fig. 3. Ecocardiograma en modo M que muestra la presencia de disfunción sistólica ventricular izquierda severa en un paciente con hemocromatosis y datos de insuficiencia cardiaca crónica.

Atención Primaria El papel de este nivel de atención sanitaria en el manejo de la IC es fundamentalmente doble: Diagnóstico de sospecha inicial El diagnóstico de sospecha inicial se suele realizar en las Unidades de Atención Primaria; de esta forma la pregunta inicial sería “¿tiene mi paciente IC?”. Para contestarla habría que basarse en: Criterios clínicos. Interrogar sobre el grado de disnea o cansancio y sus características, así como la existencia de clara ortopnea (definida como la incapacidad de dormir en decúbito supino por disnea) o disnea paroxística nocturna. Los edemas deben ser típicamente bilaterales. Criterios exploratorios. Buscar principalmente crepitantes o abolición del murmullo vesicular en las bases, soplos o galope en la auscultación cardiológica y presencia de elevación de la presión venosa yugular, pues son algunos de los mejores datos clínicos predictores de IC.

Fig. 4. Imagen de cardio-resonancia magnética de un paciente con síntomas de disnea de esfuerzo que muestra infarto agudo de miocardio anteroseptoapical con adelgazamiento de la pared e imagen de trombo intracavitario.

fágico. Según la disponibilidad en cada área se puede emplear cualquiera de ellas para valorar la función ventricular, si bien se considera de elección la primera, ya que es más inocua (no emplea radiaciones ionizantes), menos desagradable que el estudio transesofágico y permite un análisis muy amplio y útil para establecer la etiología, puesto que mediante la aplicación de distintas secuencias y contraste permite el estudio de volúmenes, función ventricular, grosor de paredes, anatomía y función valvular, masas, procesos infiltrativos e inflamatorios, estudios de inducción de isquemia, viabilidad miocárdica, enfermedades del pericardio, defectos congénitos y anatomía de los grandes vasos8 (fig. 4). Además, según sea la sospecha diagnóstica se indicará la realización de otras pruebas para establecer la etiología: de 2360    Medicine. 2009;10(35):2356-64

Criterios electrocardiográficos. Un ECG totalmente normal es muy raro en presencia de IC. Lo más útil para sospechar IC es sobre todo la existencia de bloqueo de rama izquierda o datos de crecimiento ventricular izquierdo, patrón sugestivo de infarto agudo de miocardio previo y arritmias. Criterios radiológicos. Valorar el grado de hipertensión pulmonar (redistribución venosa pulmonar a vértices, edema intersticial, etc.) derrame pleural y la existencia de cardiomegalia. Determinación analítica. Para valorar la función tiroidea, el grado de anemia, la función renal y hepática y descartar alteraciones hidroelectrolíticas graves (sobre todo del sodio y del potasio, en muchas ocasiones secundarias al tratamiento), que incluya además la determinación del BNP o NTproBNP (alto valor predictivo negativo). En caso de que los datos sean sugerentes de forma consistente con IC se debe iniciar el tratamiento y derivar a una

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consulta de Cardiología para continuar la evaluación y el diagnóstico. Seguimiento En los casos en los que no exista una consulta especializada de IC con rápido y fácil acceso del paciente a la atención cardiológica, los sujetos serán revisados por su médico de Atención Primaria ante posibles descompensaciones; será labor de éste variar el tratamiento con vistas a la mejoría de los síntomas, especialmente mediante la modificación del régimen de diuréticos, pero también tratando de identificar y tratar los posibles factores desencadenantes.

Consulta especializada de Cardiología

Sospecha de IC por síntomas y signos ECG Rx tórax Analítica (BNP)

Resultado compatible

Resultado normal

Ecocardiograma

Diagnóstico de IC

Resultado normal

Insuficiencia cardiaca descartada

Estudio de: Etiología Fisiopatología (diastólica frente a sistólica) Factores desencadenantes Pronóstico

Fig. 5. Esquema general de manejo ante la sospecha de insuficiencia cardiaca. BNP: péptido natriurético El paciente será evaluado por un mécerebral; ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardiaca; Rx: radiografía. dico especialista que realizará las pruebas diagnósticas pertinentes que lleven a categorizar totalmente el cuadro, estableciendo un diagnóstico lógico y funcional lo más acertado y rápido posible. En otras fisiopatológico (distinguir si se debe a fallo en la función sistóliocasiones los pacientes son derivados por descompensacioca o diastólica), etiológico (causas y factores desencadenantes) y nes agudas que no pueden ser tratadas ambulatoriamente, funcional (grado de afectación valorando principalmente la caprecisando un reajuste del tratamiento y, en ocasiones, el inpacidad de esfuerzo). En general, el manejo de este tipo de pagreso hospitalario por la gravedad de los síntomas o por necientes puede ser realizado bien en una consulta de Cardiología cesitar un mayor estudio etiológico o de factores desencadegeneral, bien en unidades especializadas en IC. Este último tipo nantes. Algunas unidades de IC están dotadas de sistemas de atención sanitaria ha demostrado reducir los ingresos hospique permiten administrar medidas terapéuticas similares a talarios, mejorar la calidad de vida y optimizar el tratamiento, e las hospitalarias. Éstas consiguen un tratamiento precoz que incluso, en algunos casos, reducir la mortalidad9,10. La organizaevita ingresos hospitalarios y reduce la morbimortalidad. ción de cada programa puede variar de unos centros a otros, y no están totalmente definidas las características que debe recoger, pero probablemente las más eficaces sean las unidades mulComorbilidades y complicaciones tidisciplinares coordinadas por cardiólogos clínicos. En general, deberían disponer de formación y educación para el paciente y Es importante tener presente que la mayoría de las veces la sus familiares, ayudados por enfermería adiestrada en IC; faciliIC no se presenta de forma aislada. Con mucha frecuencia tad de acceso de los pacientes a la atención sanitaria (especialestá producida por una alteración cardiaca en individuos de mente en los episodios de descompensación, así como en los de edad más o menos avanzada y que suelen tomar medicación optimización del tratamiento), que existiese la posibilidad de un por otros problemas (no en vano, la etiología isquémica está contacto permanente con los centros de salud de su área y con presente en aproximadamente la mitad de los casos de IC, otros especialistas, de forma que hubiese una coordinación efiafección que implica la toma de gran cantidad de fármacos), ciente para el seguimiento estrecho y el tratamiento adecuado por lo que estos pacientes suelen presentar además de síntode las distintas comorbilidades asociadas. mas debidos al fallo cardiaco y su evolución, otras alteraciones relacionadas con la causa (por ejemplo, hipertensión y Hospital diabetes y la afectación secundaria de órganos diana, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] por tabaquisEl diagnóstico de IC en el ámbito hospitalario quizá sea el mo, etc.), con el tratamiento establecido (por ejemplo, gota más fácil de todos, dada la amplia disponibilidad de técnicas por diuréticos) y con el envejecimiento. Además, la aparición que ayudan al diagnóstico de certeza. En el caso de cuadros de múltiples trastornos aumenta la probabilidad de intolede novo graves (shock cardiogénico o edema agudo de pulrancia o interacciones entre fármacos, lo que hace más commón) se debe conseguir el diagnóstico etiológico, fisiopatoplejo el tratamiento de la IC. Medicine. 2009;10(35):2356-64    2361

Enfermedades cardiovasculares (I)

Las comorbilidades asociadas más frecuentes en la IC, y que por tanto merecen un comentario especial, incluyen:

Disfunción renal La aparición de insuficiencia renal en pacientes con IC es una entidad muy frecuente que está pasando a denominarse cada vez más como “síndrome cardiorrenal”, el cual posee un origen multifactorial que incluye la reducción paulatina del filtrado glomerular, producido además de por el propio envejecimiento por los efectos del tratamiento para la IC (sobre todo los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de angiotensina [ARA-II], diuréticos de asa y antagonistas de la aldosterona) y para el resto de trastornos asociados (por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos [AINE] empleados para las algias por artrosis de los ancianos). En muchas ocasiones, estas comorbilidades son capaces por sí mismas de deteriorar aún más la función renal (por ejemplo, la diabetes o la hipertensión arterial). Además, la propia IC, que provoca una reducción del flujo sanguíneo renal y la activación de distintas vías neurohumorales que afectan a la función renal. La aparición de esta disfunción en el seguimiento debe ser recogida y evaluada en los pacientes con IC, dado que existe una relación independiente de peor pronóstico11 y, además, es un factor colaborador importante para la aparición de anemia.

Síndrome anémico La anemia es otro trastorno asociado muy común en la IC, también con origen multifactorial, que incluiría la disfunción renal, la desnutrición, hemorragias por fármacos, inflamación crónica, etc. Aunque no queda claro que su tratamiento sea obligado ante determinadas cifras de hemoglobina, ni cuál es la mejor estrategia terapéutica, sí se conoce que es un factor que provoca descompensaciones clínicas, mayor tasa de ingresos hospitalarios y peor supervivencia12. Se ha postulado como tratamiento de la anemia crónica el empleo de eritropoyetina, generalmente unida a ferroterapia, aunque sin una amplia evidencia científica al respecto.

Alteraciones hidroelectrolíticas La hiponatremia es un hallazgo muy prevalente en la IC avanzada, asociada además a un peor pronóstico. El tratamiento farmacológico, además, puede provocar importantes alteraciones iónicas, en especial los diuréticos, con la aparición fundamentalmente de hiperpotasemia (con la toma de antagonistas de la aldosterona) o hipopotasemias (diuréticos de asa), hiperuricemia, etc.

Caquexia Es un fenómeno complejo, relativamente frecuente, del que aún no se conoce el mecanismo fisiopatológico en profundi2362    Medicine. 2009;10(35):2356-64

dad, que suele aparecer en situaciones avanzadas y que añade mal pronóstico al cuadro. Se define como la pérdida de más del 6% del peso estable en los últimos meses, sin evidencia de retención de líquidos. En este caso el estado nutricional del paciente debe ser evaluado adecuadamente. Dado que parece demostrado que la inflamación y el estrés oxidativo son factores implicados en su aparición, se ha postulado el posible efecto positivo como tratamiento de la caquexia de suplementos de aminoácidos y otras sustancias como acetato de megestrol, pentoxifilina o ghrelina, sustancias estimulantes del apetito con efecto antiinflamatorio asociado, así como dietas hipercalóricas y sustancias anabolizantes, aunque no existen estudios aleatorizados que los evalúen y la evidencia científica asociada a su uso es escasa13.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Se trata de una comorbilidad muy frecuente en pacientes con IC que ha demostrado empeorar el pronóstico y aumentar el riesgo de hospitalizaciones. En ocasiones, además, diferenciar los dos cuadros es muy difícil por el solapamiento de síntomas. En cuanto al tratamiento de la IC hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con EPOC toleran de forma adecuada la administración de bloqueadores beta, que deberán ser introducidos en dosis bajas e ir aumentando de forma paulatina (es preferible, además, el uso de los bloqueadores beta más cardioselectivos), sin embargo, el antecedente de hiperreactividad bronquial y asma sí sebe ser considerado como una contraindicación para el empleo de estos fármacos.

Gota Los pacientes con IC tienen mayor riesgo de padecer artritis gotosa, principalmente por la alta prevalencia de hiperuricemia, insuficiencia renal y el empleo de diuréticos de asa. El tratamiento en fase aguda se debe realizar con colchicina y la profilaxis habitual con alopurinol.

Trastornos del sueño Muchos pacientes con IC presentan también alteraciones respiratorias durante el sueño, lo cual podría estar asociado a un aumento de la morbimortalidad14, por lo que es importante en esta situación recomendar la pérdida de peso, la abstención tabáquica absoluta y suprimir el consumo de alcohol, y en caso de apnea obstructiva del sueño severa será necesario el tratamiento con presión positiva continua en vías aéreas (CPAP).

Depresión y alteraciones del estado de ánimo Algunos estudios sitúan la prevalencia de estas alteraciones en torno al 20% de los pacientes con IC. Existe poca evidencia sobre los mejores instrumentos de diagnóstico de esta entidad, sin embargo, el comenzar un tratamiento ade-

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cuado debe considerarse en pacientes con sintomatología sugestiva, ya que se ha sugerido que los síntomas depresivos podrían condicionar una peor calidad de vida y un aumento de la morbimortalidad en estos pacientes15.

Manejo terapéutico Las actuales guías de práctica clínica sugieren un enfoque terapéutico que incluye no sólo los pacientes con IC sintomática, sino también aquellos en riesgo de padecerla (prevención primaria), quedando por lo tanto el tratamiento dividido en 4 grupos16:

Estadio A: pacientes sin alteración estructural cardiaca pero en riesgo de desarrollar IC Este grupo lo componen fundamentalmente aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular clásicos (hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc.), abuso de tóxicos, historia familiar de miocardiopatía, etc. El tratamiento se basa en el control de la tensión arterial, de la frecuencia cardiaca, de la glucemia, en el abandono de hábitos nocivos, etc., y en la evaluación periódica de la aparición de datos sugestivos de IC.

Estadio B: pacientes con cardiopatía estructural que aún no han presentado síntomas ni signos de IC Son sobre todo aquellos que presentan hipertrofia ventricular, valvulopatías asintomáticas e infarto agudo de miocardio previo. Estos pacientes deben seguir las recomendaciones establecidas para el estadio A y además, los que presenten disfunción ventricular sistólica y/o infarto previo deben comenzar el tratamiento farmacológico con IECA17 y bloqueadores beta18, y los que tienen alteraciones funcionales significativas deben ser intervenidos de cirugía de recambio valvular o valvuloplastia.

Estadio C: pacientes con cardiopatía estructural y síntomas actuales o pasados de IC Los pacientes en este estadio clínico deben seguir las recomendaciones establecidas en el escalón B, pero además se debe hacer especial hincapié en la modificación de ciertos hábitos de vida: realización de ejercicio regular, reducción de la ingesta de sal, control periódico del peso para identificar sobrecarga hídrica y vacunaciones antineumocócica y antigripal. La mayor parte de la evidencia científica conocida para los fármacos destinados a tratar la IC se deriva de la realización de ensayos clínicos en este grupo poblacional. De entrada estaría indicada la administración de IECA17 y bloqueadores beta18 a todos los pacientes incluidos en esta división, y habitualmente diuréticos si existen síntomas de congestión hídrica (pues aunque no han conseguido objetivar una mejo-

ría de la supervivencia con estos fármacos, sí consiguen mejoría de los síntomas y de la calidad de vida). Los IECA poseen efecto de clase para la IC, por lo que puede usarse cualquiera de ellos a las dosis probadas en los ensayos clínicos realizados. Este efecto no es tan claro en los bloqueadores beta, pues únicamente han mostrado aumento de la supervivencia carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nevibolol. Los ARA-II presentan menos evidencia científica en cuanto a su empleo en la IC, aunque está globalmente aceptada su unión al tratamiento anterior cuando persisten los síntomas pese al mismo, con especial precaución cuando se asocian con IECA por el riesgo de hiperpotasemia, y se emplearán en lugar de éstos cuando exista intolerancia. Los antagonistas de la aldosterona se usan a dosis menores que las diuréticas en pacientes que presentan disnea grado funcional III-IV pese al tratamiento óptimo. Su uso junto a los IECA y/o ARA-II también puede provocar un aumento de la potasemia, por lo que debe ser monitorizado estrechamente. Los agentes diuréticos constituyen una de las armas fundamentales en el tratamiento de la IC, ya que son el grupo farmacológico que consigue un alivio mayor y más rápido de la sintomatología. Su correcta utilización es imprescindible por parte de los cardiólogos y los médicos de Atención Primaria, de forma que se empleen las dosis más bajas que consigan mantener al paciente libre de edema mediante la asociación de diuréticos potentes (de asa), tiazídicos y antialdosterónicos principalmente, realizando además un control periódico de la función renal e iones séricos19. Por lo general, ante descompensaciones graves que impliquen congestión hídrica importante se deben emplear los diuréticos de asa por vía intravenosa, mientras que para trastornos más moderados se podría realizar un ajuste ambulatorio de los mismos mediante un incremento adecuado de las dosis o la adición de otra modalidad diurética (los diuréticos tienen efecto sinérgico para aumentar la diuresis) de forma transitoria hasta la desaparición de los síntomas. Digoxina estaría indicada en caso de fibrilación auricular, para el control de la frecuencia ventricular y con el objetivo de reducir los síntomas (ya que no ha demostrado reducir la mortalidad) en pacientes con disfunción ventricular que permanecen con ellos. Además, tan importante como administrar los fármacos que han probado efectos beneficiosos en la IC es identificar y evitar la toma de medicación que pueda ser perjudicial y provocar deterioro de la situación clínica, como pueden ser los AINE, los antiarrítmicos (excepto amiodarona) o los antagonistas del calcio en presencia de disfunción ventricular sistólica (excepto amlodipino y nifedipino). Otra medida a valorar en estos pacientes sería el implante de dispositivos desfibriladores automáticos implantables (DAI) y/o de resincronización cardiaca, así como la necesidad de cirugía cardiaca.

Estadio D: pacientes con IC avanzada o terminal que precisan medidas especializadas Se trata de aquellos pacientes que no experimentan mejoría con el tratamiento anterior o sufren un rápido empeoraMedicine. 2009;10(35):2356-64    2363

Enfermedades cardiovasculares (I)

miento del cuadro. Generalmente presentan síntomas en reposo o con mínimos esfuerzos y múltiples ingresos hospitalarios. Precisan unas medidas muy específicas y un seguimiento estrecho, especializado e individualizado, ya que los pacientes con enfermedad más avanzada suelen tener hipotensión y peor tolerancia a todos los fármacos descritos en el apartado anterior. Además, se deben tratar todas las circunstancias agravantes que puedan coexistir (anemia, infecciones respiratorias, etc.) En ocasiones se podrían beneficiar de implantes de dispositivos de estimulación biventricular o técnicas de cirugía si están indicadas. Si pese a esto no existe mejoría habría que valorar la indicación de estudio para la candidatura a trasplante cardiaco, o en su defecto sistemas de asistencia ventricular.

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Insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada Supone una amplia proporción de pacientes con clínica de IC (algunos estudios la sitúan alrededor del 50% de todos los pacientes con IC1). Se define como “aquel cuadro con síntomas o signos de IC y evidencia de función sistólica normal o mínimamente disminuida y alteraciones de la relajación ventricular”. Actualmente, sin embargo, no disponemos de una sólida evidencia científica de cuál es el tratamiento más adecuado para este tipo de pacientes, ya que carecemos de grandes estudios aleatorizados con resultados concluyentes positivos. Por lo tanto, el esquema terapéutico de este grupo poblacional se basa en una serie de premisas más que en un tratamiento estandarizado que incluye: control adecuado de la presión arterial con fármacos que han mostrado mejorar la relajación ventricular, habitualmente IECA y ARA-II; optimización de la frecuencia cardiaca primando el mantenimiento del ritmo sinusal, ya que de esta forma se favorece el aumento de la fase de diástole del ciclo cardiaco, que es la que suele estar alterada por aumento de la rigidez miocárdica, y manejo de los síntomas congestivos con empleo de diuréticos, que se deben manejar con cuidado para no disminuir la precarga en exceso, lo cual podría empeorar el cuadro clínico20.

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