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Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61(3):189–195
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ARTI´CULO ORIGINAL
Manejo de la patologı´a quiru ´rgica de la gla ´ndula paro ´tida: revisio ´n de 54 casos Jose ´ Granella,, Juan L. Sa ´nchez-Jaraa, Javier Gavilanesa, Marı´a J. Velascoa, Teresa Collazoa, Javier Herrerob y Gonzalo Martı´na a
´vila, A ´vila, Espan Servicio de Otorrinolaringologı´a, Complejo Asistencial de A ˜a Servicio de Otorrinolaringologı´a, Hospital Universitario Rio Horterga, Valladolid, Espan ˜a
b
Recibido el 28 de septiembre de 2009; aceptado el 25 de noviembre de 2009 Disponible en Internet el 25 de enero de 2010
PALABRAS CLAVE Cirugı´a parotı´dea; Monitorizacio ´n del nervio facial; Ritidectomı´a
Resumen Introduccio ´n y objetivos: El abordaje de la patologı´a quiru ´rgica de la gla ´ndula paro ´tida y los resultados obtenidos son relativamente uniformes. Sin embargo, tanto en la vertiente diagno ´stica como en la terape´utica, existen algunos aspectos controvertidos cuya discusio ´n planteamos a partir de la experiencia reciente de nuestro servicio. Me ´todos: Se realizo ´ un estudio descriptivo retrospectivo sobre pacientes sometidos a parotidectomı´a por cualquier indicacio ´n entre julio de 2004 y junio de 2009 (5 an ˜os). Resultados: Se realizaron 54 parotidectomı´as en 52 pacientes. La TC fue el estudio de imagen preoperatorio ma ´s utilizado. La validez de la PAAF fue del 93,3%. El 76% fueron procesos benignos; entre ellos el 7,3% de causa inflamatoria. Todas las intervenciones se realizaron con monitorizacio ´n electrofisiolo ´gica del nervio facial a partir de abril de 2005. Se realizo ´ parotidectomı´a superficial en el 75,6% de los procesos benignos. La incidencia de paresias faciales transitorias en patologı´a benigna fue del 14,6% (todas grados II y III). Dos casos (ambos con parotidectomı´a total) tuvieron secuelas permanentes de movilidad facial. La incisio ´n de ritidectomı´a se utilizo ´ preferentemente en mujeres jo ´venes. Conclusiones: Identificamos como puntos de controversia, bien por discrepancia con la evidencia cientı´fica o por evidencia insuficiente: el papel diagno ´stico de la RM, la validez y utilidad de la PAAF, las indicaciones del tratamiento quiru ´rgico, la necesidad de monitorizacio ´n del nervio facial, y la consideracio ´n de los aspectos cosme´ticos, en particular las indicaciones de la incisio ´n de ritidectomı´a. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico:
[email protected] (J. Granell). 0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2009.11.006
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KEYWORDS Parotid surgery; Facial nerve monitoring; Rhytidectomy
J. Granell et al
Management of the surgical pathology of the parotid gland: A review of 54 cases Abstract Introduction and aim of the study: The management of the surgical pathology of the parotid gland and its results are relatively uniform. However, both in the diagnostic and the therapeutic aspects, there are some controversial issues which we discuss from the point of view of recent experience at our department. Methods: A descriptive and retrospective study was conducted on patients who underwent parotidectomy for any indication between July 2004 and June 2009 (5 years). Results: Fifty four parotidectomies were performed in 52 patients. CT was the most commonly used preoperative diagnostic imaging study. The accuracy of FNAB was 93.3%. 76% were benign processes; among them 7.3% with inflammatory causes. All of the surgical procedures from April 2005 onwards were performed with electrophysiological monitoring of the facial nerve. Superficial parotidectomy was performed in 75.6% of benign cases. The incidence of transient facial paresis in benign pathologies was of 14.6% (all of them of grades II and III). Two cases (both with total parotidectomy) had permanent facial mobility sequelae. The rhytidectomy incision was used preferentially in young women. Conclusions: The controversial issues identified, due either to discrepancies or lack of enough evidence, were: the diagnostic role of MRI, the validity and usefulness of FNAB, the indications of surgical treatment, the need for facial nerve monitoring and the consideration of cosmetic aspects, in particular the indications of rhytidectomy incision. & 2009 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n El abordaje diagno ´stico y terape ´utico de la patologı´a de la gla ´ndula paro ´tida es peculiar. Los procesos neoformativos parotı´deos son relativamente infrecuentes pero suponen un porcentaje mayoritario de la patologı´a de esta regio ´n1. La informacio ´n diagno ´stica ma ´s relevante ante un no ´dulo parotı´deo procede de la historia clı´nica (anamnesis y exploracio ´n). Sin embargo, es habitual realizar un estudio de imagen, que segu ´n el contexto puede ser una ecografı´a, una TC a una RM, y obtener una muestra citolo ´gica mediante PAAF. La validez de la PAAF como prueba diagno ´stica ronda el 80%2, de modo que en el ana ´lisis de la pieza quiru ´rgica pueden existir diferencias en el tipo histolo ´gico respecto al diagno ´stico preoperatorio, incluyendo cambios respecto a la existencia o ausencia de malignidad. Con todo, la valoracio ´n conjunta de la informacio ´n clı´nica, radiolo ´gica y patolo ´gica deberı´a hacer excepcionales los diagno ´sticos definitivos inesperados o que supongan cambios en la actitud terape´utica. En la mayorı´a de los no ´dulos parotı´deos la cirugı´a es el tratamiento de eleccio ´n. El procedimiento quiru ´rgico ma ´s habitual sobre la gla ´ndula paro ´tida es la parotidectomı´a superficial. Es el tratamiento de eleccio ´n para los tumores benignos localizados en el lo ´bulo superficial de la gla ´ndula3. Sin embargo, existe actualmente una tendencia a realizar exe ´resis ma ´s conservadoras4. Al igual que en otro tipo de intervenciones en las que la incidencia de complicaciones es en general baja, y siendo la indicacio ´n quiru ´rgica mayoritariamente por patologı´a benigna, en los u ´ltimos an ˜os el intere´s se ha centrado en la mejora de los resultados funcionales y este´ticos. Es pertinente sen ˜alar aquı´ que el factor ma ´s importante para un buen resultado este´tico en la cirugı´a parotı´dea es la evitacio ´n de la para ´lisis facial.
Presentamos en este trabajo la experiencia reciente de nuestro servicio en la cirugı´a de la gla ´ndula paro ´tida, orientado la exposicio ´n hacia 2 aspectos concretos del manejo de esta patologı´a, el primero diagno ´stico, y el segundo terape ´utico:
Revisio´n del protocolo diagno´stico de los no´dulos parotı´
deos para reevaluar el papel del diagno ´stico por imagen y de la PAAF. Valorar, a trave´s de los resultados este ´ticos y funcionales, la introduccio ´n de 2 recursos te ´cnicos que implican nuevas perspectivas en el manejo quiru ´rgico de esta patologı´a: la monitorizacio ´n electrofisiolo ´gica intraoperatoria del nervio facial (concepto de seguridad del paciente) y el abordaje a trave´s de la incisio ´n de ritidectomı´a o de lifting facial (concepto este´tico).
Pacientes y me ´todos Se realizo ´ un estudio descriptivo retrospectivo sobre una serie de casos. El criterio de inclusio ´n en el estudio fue la realizacio ´n de parotidectomı´a en el servicio de ORL por cualquier indicacio ´n. Se incluyeron pacientes tratados entre julio de 2004 y junio de 2009. Dado que nuestro servicio es el u ´nico que asume esta patologı´a en el a ´rea de salud, se trata de una muestra con una relativa ausencia de sesgos de seleccio ´n. La poblacio ´n media del a ´rea en el periodo de estudio fue de aproximadamente 170.000 habitantes5. La identificacio ´n de los casos se realizo ´ a trave´s de los partes de quiro ´fano. Los datos para el estudio se obtuvieron mediante revisio ´n de historias clı´nicas. Para este procedimiento el registro de los datos quiru ´rgicos se encuentra protocolizado en un formulario que pretende garantizar la introduccio ´n de toda la informacio ´n relevante.
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Patologı´a quiru ´rgica de la gla ´ndula paro ´tida
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Se genero ´ una base de datos que incluye:
)cla ´sica* de parotidectomı´a, con incisio ´n ce´rvico-preauricular (incisio ´n de Blair) y levantamiento del SMAS si fue posible, adema ´s de realizar esfuerzos por preservar la rama posterior del nervio auricular mayor. En dicha fecha se introdujo la incisio ´n de ritidectomı´a, en patologı´a benigna y para lesiones del lo ´bulo superficial, segu ´n el criterio del cirujano responsable en cada caso7. La diseccio ´n del nervio facial se realizo ´ siempre antero ´gradamente a partir de la identificacio ´n previa de tronco principal, y no se utilizaron medios de magnificacio ´n (microscopio ni gafas-lupa) de forma rutinaria. No realizamos biopsias intraoperatorias en patologı´a parotı´dea. La monitorizacio ´n del nervio facial (fig. 1) se utilizo ´ sistema ´ticamente en todos los pacientes a partir de abril de 2005. Los procedimientos han sido realizados indiferentemente por cualquiera de los me´dicos especialistas ORL del servicio. La movilidad facial se describio ´ de acuerdo con la nueva clasificacio ´n propuesta como revisio ´n de la cla ´sica de HouseBrackmann, que encontramos particularmente u ´til en esta patologı´a, ya que nos permite puntuar de forma aislada las distintas ramas8. Se ha utilizado el paquete estadı´stico SPSS 16.0. En la estadı´stica descriptiva se dan para las distintas variables los ´ndices ı de centralizacio ´n (media o mediana) o de dispersio ´n (DE u otros) adecuados a la distribucio ´n de los datos. En la estadı´stica analı´tica se aplicaron las pruebas parame´tricas o no parame´tricas indicadas en cada contraste.
Datos clı´nicos y radiolo´gicos: sexo, edad, clasificacio´n de
la American Society of Anesthesiologists Physical Scale (ASA PS), estudio de imagen (ecografı´a, TC o RM). Datos patolo ´gicos: PAAF y anatomı´a patolo ´gica definitiva, taman ˜o de la lesio ´n y localizacio ´n (porcio ´n lateral superior, lateral inferior o porcio ´n medial de la gla ´ndula), multifocalidad o bilateralidad. Datos quiru ´rgicos: procedimiento, cirujano, detalles de la te´cnica quiru ´rgica (incisio ´n, sistema musculoaponeuro ´tico superficial (SMAS), nervio auricular mayor), complicaciones de la herida quiru ´rgica, movilidad facial pre y postoperatoria. Datos de seguimiento: resultado este´tico (satisfactorio o insatisfactorio segu ´n opinio ´n subjetiva del cirujano), secuelas definitivas de movilidad facial, sı´ndrome de Frey, otras complicaciones.
Dado que la revisio ´n se centra en los aspectos diagno ´sticos y terape´uticos, se exigio ´ solo el seguimiento mı´nimo para la estabilizacio ´n de la herida quiru ´rgica (o la paresia facial en su caso). De este modo, aunque se comentan otros datos de seguimiento, para los u ´ltimos pacientes de la serie son poco valorables complicaciones que pueden aparecer a medio plazo como el sı´ndrome de Frey. La evaluacio ´n de eventuales recidivas no es planteable para ninguno de los pacientes en el periodo temporal definido. Existe un acuerdo en el servicio respecto a la indicacio ´n de la RM como estudio de imagen rutinario en los no ´dulos parotı´deos6. Hasta diciembre de 2004 se utilizo ´ la te´cnica
Figura 1 Monitorizacio ´n electrofisiolo ´gica intraoperatoria del nervio facial con monitor de 4 canales. Se utilizan electrodos de electromiograma de doble aguja para cada uno de los canales segu ´n la configuracio ´n programada para )parotidectomı´a*: 1) frontalis en el mu ´sculo frontal; 2) oculi en el orbicular de los pa ´rpados; 3) oris en el orbicular de los labios, y 4) mentalis en la regio ´n mentoniana (mu ´sculos mental y depresores del labio inferior y de la comisura de la boca). Adema ´s se colocan 2 electrodos de aguja simple en la regio ´n superior del to ´rax: el electrodo subde´rmico de referencia (R), y el )retorno* del estimulador monopolar (S). Se cubren los electrodos con un apo ´sito adhesivo este´ril para evitar que se movilicen durante la intervencio ´n. El anestesista debe evitar la relajacio ´n muscular.
Resultados En el periodo de 5 an ˜os incluido en el estudio han sido intervenidas 54 gla ´ndulas paro ´tidas en 52 pacientes. De ellos, 28 (54%) fueron varones y 24 (46%) mujeres. Considerando los diagno ´sticos patolo ´gicos definitivos la indicacio ´n de parotidectomı´a fue por patologı´a benigna en 39 pacientes (75%); las otras 13 indicaciones (25%) fueron por procesos malignos. Los diagno ´sticos patolo ´gicos de las piezas quiru ´rgicas se detallan en la tabla 1. No se encontro ´ asociacio ´n entre el sexo y la presencia o ausencia de malignidad (p ¼ 0,521), pero la presencia de patologı´a maligna si se asocio ´ a la edad: los pacientes tratados por patologı´a maligna tienen una media de edad significativamente mayor (76 an ˜os [DE ¼ 9,6 an ˜os] versus 53,9 an ˜os [DE ¼ 13,5 an ˜os]; po0,0005). En la misma lı´nea la clasificacio ´n ASA de los pacientes con patologı´a maligna fue significativamente superior (po0,015), aunque ningu ´n paciente fue clasificado con un ASA superior a III en ninguno de los grupos. Dos pacientes fueron intervenidos de ambas paro ´tidas (de forma no simulta ´nea) por sendos tumores de Warthin bilaterales. Otro paciente fue reintervenido del mismo lado por recidiva de un oncocitoma parotı´deo (con la primera intervencio ´n 4 an ˜os antes, fuera del periodo de estudio). En la exposicio ´n que sigue los casos se referira ´n al nu ´mero de gla ´ndulas y no de pacientes.
Pruebas diagno ´sticas en los no ´dulos parotı´deos El estudio de imagen preoperatorio fue la RM en el 32% de los casos; el resto de los pacientes se estudiaron con TC. La RM fue sin embargo la tecnologı´a elegida en 6 de los u ´ltimos 10 casos (cronolo ´gicamente). Todos los pacientes con
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J. Granell et al
Tabla 1 Distribucio ´n nume´rica de los casos de parotidectomı´a en funcio ´n del diagno ´stico anatomopatolo ´gico postoperatorio (julio 2004–junio 2009) Patologı´a benigna
Patologı´a maligna
Adenoma pleomorfo Tumor de Warthin Hidrocistoma ecrino Mioepitelioma Oncocitoma Patologı´a inflamatoria Quiste epidermoide
20 12 1 1 3 3 1
Carcinoma de ce ´lulas acinares Carcinoma epidermoide Meta ´stasis N parotı´dea (CE) Meta ´stasis N parotı´dea (melanoma) Extensio ´n local (recidiva CE) Estudio extensio ´n melanoma
1 1 5 1 4 1
Total casos
41
Total casos
13
CE: carcinoma epidermoide (cuta ´neo); N: adenopatı´a. contabilizadas dos gla ´ndulas para cada uno de los dos pacientes intervenidos bilateralmente.
sospecha de malignidad se estudiaron con TC y en 3 casos se realizo ´ adema ´s RM. Se solicito ´ ecografı´a en 2 pacientes, y en ningu ´n caso como prueba de imagen u ´nica. De los 49 casos que se presentaron clı´nicamente como no ´dulos parotı´deos (excluyendo de la serie los casos de afectacio ´n por continuidad de tumores malignos cuta ´neos y el estudio de extensio ´n del melanoma), se disponı´a de PAAF preoperatoria en 45 casos. El informe sugerı´a benignidad en 36 de ellos y malignidad en 9. Solo en 3 de los 45 estudios el ana ´lisis de la pieza proporciono ´ un diagno ´stico discordante. En el primero, una neoformacio ´n con PAAF sugerente de adenoma pleomorfo resulto ´ tener un mioepitelioma. Un segundo paciente con PAAF informada como tejido inflamatorio resulto ´ tener un tumor de Warthin. Un u ´ltimo paciente con PAAF sugerente de carcinoma resulto ´ en el ana ´lisis definitivo tener patologı´a inflamatoria.
Resultados este ´tico-funcionales en patologı´a quiru ´rgica benigna de la gla ´ndula paro ´tida Las 41 intervenciones por patologı´a benigna se repartieron uniformemente entre los 2 lados: 20 del lado izquierdo y 21 del lado derecho. En 2 casos las lesiones fueron multice´ntricas ipsilaterales, y en otros 2 multice´ntricas y adema ´s bilaterales; la histologı´a de todas las lesiones mu ´ltiples fue de tumor de Warthin. Se realizo ´ parotidectomı´a superficial en 31 casos (75,6%), parotidectomı´a subtotal en 4 y total en 5 casos; en el u ´ltimo caso la extirpacio ´n fue menor que una parotidectomı´a superficial (parotidectomı´a )parcial* que correspondio ´ al cuadrante inferolateral de la gla ´ndula). En 17 casos se utilizo ´ la incisio ´n de ritidectomı´a (48,6% de las 35 intervenciones realizadas tras la introduccio ´n de la te ´cnica) (fig. 2). Realizamos un ana ´lisis multivariante mediante regresio ´n logı´stica binaria para valorar los factores de los que dependio ´ la decisio ´n de utilizar o no (variable resultado dicoto ´mica) esta incisio ´n. Para ello introdujimos como variables predictoras el sexo y la edad de los pacientes, la clasificacio ´n ASA, el taman ˜o de la lesio ´n y la localizacio ´n de la misma, y el cirujano. Solo la edad alcanzo ´ significacio ´n en el modelo (p ¼ 0,007). De este modo, la poblacio ´n en la que se utilizo ´ la incisio ´n de
Figura 2 En la incisio ´n )cla ´sica* de parotidectomı´a el trazo cervical resulta identificable au ´n en el mejor de los casos. En la incisio ´n de ritidectomı´a se completa el trazo preauricular con una incisio ´n retroauricular que sube hasta cruzar hacia la nuca con una suave curva por encima del margen del pelo cubierto por el pabello ´n auricular, quedando el resto del trazo de direccio ´n inferior en zona pilosa (rasurada en el paciente de la imagen).Se muestra la primera cura postoperatoria a las 24 h de la intervencio ´n. EL drenaje sale tambie ´n por un a ´rea )oculta*. La herida preauricular se encuentra suturada con seda 4/0 y la postauricular con grapas.
ritidectomı´a tuvo una mediana de edad de 44 an ˜os frente a los casi 20 an ˜os ma ´s (mediana de 63 an ˜os) del grupo con incisio ´n convencional. Por otro lado la incisio ´n de lifting se utilizo ´ en el 64,7% de las mujeres, y solo en el 33,3% de los hombres. Se produjeron complicaciones en la herida quiru ´rgica en 2 pacientes con abordaje cla ´sico y en 2 pacientes con incisio ´n de ritidectomı´a, sin encontrarse diferencias en la incidencia de estas. Sin embargo, el u ´nico paciente de la serie en el que el resultado este´tico a largo plazo fue considerado insatisfactorio fue uno de los pacientes con complicaciones de la incisio ´n cla ´sica. En 17 pacientes se pudo documentar la preservacio ´n (10 casos) o seccio ´n (7 casos) de la rama posterior del nervio auricular mayor, lo cual no se
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Patologı´a quiru ´rgica de la gla ´ndula paro ´tida correlaciono ´ con quejas respecto a la hipoestesia del lo ´bulo de la oreja. Solo en 19 pacientes (50%) se refleja el levantamiento y sutura posterior de un colgajo de SMAS. Dos pacientes debieron ser tratados por sı´ndrome de Frey. Ningu ´n paciente presento ´ fı´stula salivar. Ninguno de los pacientes intervenidos por patologı´a benigna presentaba para ´lisis facial preoperatoria. En 6 casos se presento ´ una paresia postoperatoria transitoria (grado II en 4 casos y grado III en 2 casos), que ma ´s frecuentemente afecto ´ a la rama mentoniana. Se produjeron secuelas permanentes de movilidad en 2 casos, ambos con parotidectomı´a total: grado III en un varo ´n de 61 an ˜os intervenido por un tumor de Warthin multice´ntrico, y grado V en un paciente de 73 an ˜os con patologı´a inflamatoria (aunque con PAAF previo de carcinoma). En ningu ´n caso hubo interrupcio ´n macrosco ´pica de ninguna de las ramas. La incidencia de paresias transitorias (presentes en cualquier momento del postoperatorio) fue por tanto del 14,6%, y definitivas (persistentes ma ´s alla ´ de 12 meses) del 4,9%. Realizamos tambie´n un ana ´lisis de posibles factores predictivos de paresia facial postoperatoria, considerando: sexo y edad, clasificacio ´n ASA, taman ˜o de la lesio ´n, monitorizacio ´n, extensio ´n de la reseccio ´n y cirujano. Solo obtuvo significacio ´n estadı´stica, como factor de riesgo, la realizacio ´n de parotidectomı´a total (p ¼ 0,006).
Discusio ´n La parotidectomı´a es un procedimiento quiru ´rgico muy extendido. Los esta ´ndares de calidad se han demostrado va ´lidos en centros no superespecializados, incluso realiza ´ndose por cirujanos diversos, aunque se sen ˜ala la obligacio ´n e´tica de revisio ´n y comunicacio ´n de resultados por parte de los centros con menos volumen de casos9. El grado de aplicacio ´n de los recursos te´cnicos ma ´s adecuados en el manejo diagno ´stico y terape´utico de los no ´dulos parotı´deos puede ser, sin embargo, desigual. En determinados aspectos esto obedece a una insuficiencia de evidencia cientı´fica que oriente hacia una u otra opcio ´n, pero en otros no hay causa justificada. El diagno ´stico diferencial de los no ´dulos parotı´deos se basa en la anamnesis, la exploracio ´n fı´sica y, habitualmente, una te´cnica de imagen y una PAAF. Aunque la documentacio ´n radiolo ´gica no serı´a estrictamente necesaria en la mayorı´a de los casos (se apuntan como posibles excepciones los tumores del lo ´bulo profundo, la existencia de para ´lisis facial u otros datos sugerentes de malignidad, las recidivas, etc.) es pra ´ctica habitual obtener un estudio de imagen. Sin duda la RM es de eleccio ´n respecto a la TC por su superioridad en la definicio ´n del tejido blando y su mejor sensibilidad6. Serı´a razones para realizar un estudio de imagen la obtencio ´n de informacio ´n anato ´mica (como la relacio ´n de la masa con el nervio facial), de datos del comportamiento radiolo ´gico de la lesio ´n que apoyen el diagno ´stico de sospecha citolo ´gico, y el estudio simulta ´neo de la gla ´ndula contralateral (particularmente importante el lesiones con alta frecuencia de bilateralidad como el tumor de Warthin). Se sen ˜ala que en la pra ´ctica clı´nica ambas pruebas (TC y RM) pueden ser igualmente va ´lidas, siendo la eleccio ´n dictada por la accesibilidad de cada una, el coste y las preferencias personales del cirujano. Esta preferencia esta ´ frecuente-
193 mente inclinada hacia la TC, te ´cnica con la que en general el especialista ORL esta ´ ma ´s familiarizado. En nuestro caso ha sido ası´ incluso a pesar del acuerdo previo a favor de la RM, y de ser esta u ´ltima una prueba de la que disponemos en un plazo de tiempo mucho menor. En nuestra opinio ´n debe insistirse en la indicacio ´n preferente de la RM, y de hecho es esta la tendencia que hemos observado en nuestra propia pra ´ctica. La limitacio ´n fundamental de la PAAF proviene de la posibilidad de obtener una muestra no representativa de la lesio ´n. Sin embargo la potencia para diferencias entre lesiones benignas y malignas deberı´a situarse entre el 80–90%10. Podrı´a resultar interesante en la toma de decisiones conocer el dato particular de cada centro. En nuestro caso el valor predictivo de benignidad ha sido del 100% y el de malignidad del 88,8%. La validez respecto a la exactitud diagno ´stica fue del 93,3%. Las discrepancias deben ser por tanto puntuales, aunque en algunos casos pueden tener implicaciones relevantes, como ya se ha descrito. La indicacio ´n de la PAAF en los no ´dulos parotı´deos ha demostrado ser coste-efectiva respecto al manejo quiru ´rgico directo, ya que en algunos casos la informacio ´n proporcionada por la PAAF lleva a un manejo no quiru ´rgico; otros beneficios incluyen su utilidad en el consentimiento informado, la planificacio ´n quiru ´rgica y el alivio de la ansiedad del paciente11. Los datos referidos a los tumores benignos de la gla ´ndula paro ´tida son uniformes en las distintas series y los nuestros siguen la misma lı´nea1,3,9,12. Existen sin embargo discrepancias en relacio ´n con la patologı´a inflamatoria, que en nuestra serie representa el 7,3% de la patologı´a benigna. Tradicionalmente en esta indicacio ´n el procedimiento es ma ´s complejo, ya que la cirugı´a se realiza sobre un tejido fibroso de ma ´s difı´cil diseccio ´n, y por tanto existe ma ´s riesgo para el nervio facial, adema ´s de aumentar la incidencia de otras complicaciones como las fı´stulas salivares. Aun ası´, en algunas series esta patologı´a supone hasta el 22% de los casos12. Posiblemente, existan en la actualidad otras alternativas terape ´uticas ma ´s alla ´ del tratamiento farmacolo ´gico, como la sialendoscopia y el uso de la toxina botulı´nica. La primera es sin duda una te´cnica prometedora13, que probablemente deba ser considerada particularmente en la patologı´a obstructiva (litia ´sica o por anomalı´as ductales)14. La segunda ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la parotiditis recurrente15, y de hecho en nuestra experiencia el )silenciamiento* funcional de la gla ´ndula ha supuesto un cambio importante en el manejo de diversas patologı´as asociadas a la secrecio ´n salivar16. Ası´, nos parece probable que la indicacio ´n de parotidectomı´a por patologı´a inflamatoria tienda a reducirse. En nuestro servicio la monitorizacio ´n intraoperatoria del nervio facial se utiliza en la actualidad de forma sistema ´tica y durante todo el procedimiento, independientemente de que se prevea o no el sacrificio del nervio facial o alguna de sus ramas. Aunque algunas series sen ˜alan que la monitorizacio ´n podrı´a mejorar la incidencia de para ´lisis faciales postoperatorias17, particularmente en las cirugı´as de revisio ´n18, otros estudios no confirman este dato19. En nuestra serie no hemos confirmado su comportamiento como factor protector. Sin embargo, la impresio ´n subjetiva de todos los cirujanos implicados en esta revisio ´n es que la monitorizacio ´n no retrasa el procedimiento ni interfiere durante
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194 el mismo. Es u ´til en la identificacio ´n del tronco principal del nervio facial, como control funcional al finalizar la intervencio ´n, y en general, para matizar el gesto quiru ´rgico, de modo que nos ayuda a aprender que tipo de maniobras son menos trauma ´ticas en la diseccio ´n de las estructuras nerviosas. El uso de la monitorizacio ´n es muy desigual, aunque la tendencia natural es hacia su generalizacio ´n20. Nuestra polı´tica es que la imposibilidad de monitorizacio ´n (por problemas logı´sticos o de cualquier otro tipo) es motivo para la suspensio ´n (aplazamiento) de la intervencio ´n. El uso de la monitorizacio ´n no tiene implicaciones vinculantes en actitudes o decisiones intraoperatorias. Se trata de un mecanismo (redundante) de seguridad, pero, dado que en la mayorı´a de los procedimientos de exe´resis parotı´dea la preservacio ´n del nervio facial es el aspecto ma ´s importante de la cirugı´a, parece razonable utilizar todos los medios posibles para conseguir este fin. En cualquier caso, es evidente que con los datos actuales la monitorizacio ´n no puede considerarse un esta ´ndar. La incisio ´n de ritidectomı´a, junto con el colgajo de SMAS, mejoran los resultados este´ticos21, habie´ndose planteado incluso el rejuvenecimiento facial como un segundo objetivo ´n primario de la cirugı´a22. El abordaje a trave´s de la incisio de lifting se ha utilizado en nuestro servicio desde enero de 2005 y ha resultado co ´modo para el cirujano en todos los casos, tendiendo a convertirse en un esta ´ndar. Hemos apreciado un resultado este´tico a medio plazo altamente satisfactorio. Sin embargo, la tendencia clara es a ofrecer este tipo de incisio ´n a pacientes jo ´venes, particularmente a mujeres. Los criterios de seleccio ´n de los pacientes para esta incisio ´n no esta ´n bien establecidos, pero no incluyen explı´citamente la edad ni el sexo. Motivos para considerar descartarla serı´an la patologı´a maligna, la dificultad previsible en la diseccio ´n (se mencionan las malformaciones arteriovenosas), las masas parafarı´ngeas y las recidivas7. El resto de los pacientes serı´an susceptibles de intervenirse a trave´s de una incisio ´n de ritidectomı´a, cuya ventaja fundamental es que no deja cicatriz cervical. Las desventajas serı´an su mala adaptabilidad para convertir la cirugı´a para inclusio ´n de cirugı´a cervical (lo cual deberı´a ser excepcional de forma no prevista), una teo ´rica peor vascularizacio ´n del colgajo, y, potencialmente, una peor exposicio ´n de la porcio ´n ma ´s anterior de la gla ´ndula. Al igual que otros autores, no hemos encontrado problemas con la exposicio ´n ni con el colgajo. Por otro lado, la cicatriz retroauricular quedara ´ en una zona oculta que hara ´ casi irrelevante su aspecto. La preservacio ´n de la rama posterior del nervio auricular mayor parece reducir las alteraciones sensoriales postoperatorias en el lo ´bulo de la oreja23, aunque estudios ma ´s recientes indican que el de´ficit sensitivo mejora con el tiempo, y que en cualquier caso no existen diferencias en los cuestionarios de calidad de vida entre los pacientes en los cuales se preserva y en los que no24. En nuestra serie no hemos conseguido que este detalle te´cnico adquiriera relevancia. Observamos, como esta ´ descrito, un probable infradiagno ´stico del sı´ndrome de Frey25. La incidencia presentada (3,7%) refleja los casos sintoma ´ticos en los que el paciente ha buscado tratamiento. Sin embargo, los estudios de calidad de vida demuestran que el sı´ndrome de Frey es la mayor preocupacio ´n de los pacientes a largo plazo, e invitan a tomar medidas para prevenirlo26.
J. Granell et al El objetivo del trabajo ha sido poner de relieve algunos temas controvertidos en el manejo de la patologı´a quiru ´rgica parotı´dea, que de hecho se han reflejado en nuestra pra ´ctica habitual. Cada uno de los aspectos considerados precisarı´a del disen ˜o de estudios encaminados a proporcionar un mayor nivel de evidencia cientı´fica respecto a la actitud ma ´s indicada en cada caso.
Conclusiones Dentro de la relativa uniformidad en el manejo diagno ´stico y terape´utico de la patologı´a quiru ´rgica de la gla ´ndula paro ´tida existen todavı´a oportunidades de mejora, que hemos querido poner de manifiesto con la experiencia propia. La evidencia cientı´fica nos indica que la RM debe adquirir mayor protagonismo en el diagno ´stico por imagen de los no ´dulos parotı´deos. Hemos realizado por otro lado un esfuerzo por definir en nuestro medio la validez de la PAAF, de modo que sus resultados puedan ser valorados adecuadamente. La discusio ´n en torno a la necesidad o no de la monitorizacio ´n sigue adoleciendo de la ausencia de evidencia suficiente en uno u otro sentido. Por u ´ltimo, es ineludible la consideracio ´n de aspectos relacionados con la mejora global de la calidad de vida del paciente, por supuesto pasando por la evitacio ´n de las complicaciones, pero tambie´n con un mayor peso de los aspectos cosme´ticos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
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