CME Weiterbildung • Zertifizierte Fortbildung Urologe 2008 · 47:875–884 DOI 10.1007/s00120-008-1780-8 Online publiziert: 5. Juni 2008 © Springer Medizin Verlag 2008
Redaktion
M. Kuczyk, Hannover J. Steffens, Eschweiler C.-G. Stief, München J.-U. Stolzenburg, Leipzig in Zusammenarbeit mit A. Stenzl, Tübingen, Vorsitzender der Akademie der Deutschen Urologen
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U. Nagele1 · T. Knoll2 · D. Schilling1 · M.S. Michel2 · A. Stenzl1 1 Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Tübingen, Tübingen 2 Urologische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim, Mannheim
Der untere Kelchstein Zusammenfassung
Die untere Kelchgruppe nimmt aufgrund ihrer besonderen anatomischen Lage unterhalb des Ureterabgangs eine Sonderrolle bei der Behandlung der Nephrolithiasis ein. Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) erzielt, selbst nach optimaler Desintegration von unteren Kelchsteinen, häufig nur unbefriedigende Abgangsraten und macht damit sekundäre Therapieverfahren notwendig. Aufgrund der guten primären Steinfreiheitsraten nimmt die komplikationsarme retrograde Steinentfernung seit der Entwicklung der modernen flexiblen Ureterorenoskope (URS) eine wichtige Rolle bei der Behandlung der unteren Kelchsteine ein. Die langen Behandlungszeiten bei großen Steinmassen und die beträchtlichen Materialkosten stellen limitierende Faktoren dar. Im Rahmen der Weiterentwicklung der perkutanen Nephrolitholapaxie (PCNL) steht heute mit der minimal-invasiven PCNL (MIP) eine vielversprechende Methode auch zur Behandlung großer unterer Kelchsteine zur Verfügung.
Schlüsselwörter
Unterer Kelchstein · Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) · Perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) · Minimal-invasive PCNL (MIP) · Ureterorenoskopie (URS)
Lower pole calyceal stones Abstract
Due to its particular anatomical position below the ureteropelvic junction, the lower pole group of calices plays a special role in the treatment of nephrolithiasis. The extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) often attains dissatisfactory stone-free rates, even after optimal disintegration of lower pole stones, and thus necessitates secondary therapeutic procedures. Due to the favorable stone-free rates, retrograde intrarenal surgery with its low complication rate has taken up an important role in the treatment of lower pole stones since the development of modern flexible ureterorenoscopes. The long treatment times in the case of a large stone burden and considerable costs for materials constitute limiting factors. In line with the advancement of percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL), a promising method also for the treatment of larger lower pole stones is available today with minimally invasive PCNL (MIP).
Keywords
Lower pole stones · Extracorporeal shock-wave lithotripsy (EWSL) · Percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL) · Minimally invasive PCNL (MIP) · Ureterorenoscopy (URS)
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Die Entscheidung über die Notwendigkeit und Art der Steinsanierung beim unteren Kelchstein (UKS) wird kontrovers diskutiert. Die durch die anatomische Lage bedingte Sonderstellung des UKS mit daraus resultierender schlechterer Erreichbarkeit und Steinfreiheit wird in derzeitigen Leitlinien nur bedingt abgebildet. Neuere Therapiemodalitäten wie flexible Ureterorenoskopie (URS) und minimal-invasive perkutane Steintherapie (MIP) ergänzen die bisherigen therapeutischen Möglichkeiten. Dazu müssen patientenassoziierte Faktoren wie Habitus, Nierenlage und anatomische Variationen sowie sozioökonomische und berufliche Faktoren für eine optimale Selektion der Therapiemodalität zur erfolgreichen Steinsanierung berücksichtigt werden.
Therapieindikation
Die Notwendigkeit der Behandlung von asymptomatischen UKS ist mit wenigen Ausnahmen nicht gesichert
7 Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
7 M etabolische Abklärung
Eine Symptomatik in Form von akuten oder chronischen Schmerzen, steinassoziierten Infekten, Obstruktion und Steinwachstum stellt eine Behandlungsindikation dar. Die Notwendigkeit der Behandlung von asymptomatischen UKS ist mit wenigen Ausnahmen, wie besonderen beruflichen oder geographischen Faktoren (z. B. Piloten, Einsatz in medizinisch unterversorgten Gebieten) nicht gesichert [1]. Im längerfristigen Verlauf ist mit einer Größenprogredienz von asymptomatischen Kelchsteinen in bis zu 45% und mit Infekten in bis zu 68% im 7-jährigen Follow-up zu rechnen [2]. In einer prospektiven Studie über asymptomatische UKS fand sich bei 24 Patienten ein Steinwachstum in 33% sowie eine Interventionsrate von 11% während eines Beobachtungszeitraums von 52 Monaten und einer mittleren Steingröße von 8,8 mm bei Präsentation [3]. Die 7 extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) als einzig nichtinvasive Therapie zeigte sich in einer randomisierten Studie bei asymptomatischen Steinen unter 15 mm gegenüber Observation im 2,2-jährigen Verlauf bezüglich Steinfreiheit, Lebensqualität, Nierenfunktion und Symptomatik nicht statistisch überlegen [1]. Eine 7 metabolische Abklärung und daraus resultierende diätetische und ggf. medikamentöse Maßnahmen zur Prävention weiteren Steinwachstums und Interventionen sind dem Patienten zu empfehlen. Mit dem Patienten sind individuell Indikation, Zeitpunkt und Art der Intervention beim asymptomatischen UKS gegenüber der Morbidität und dem Komplikationsrisiko der Intervention abzuwägen.
Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
Die Steinfreiheit ist von der effektiven Fragmentierung sowie vom Fragmentabgang abhängig
7 D ual-Source-CT 7 Steinfreiheitsrate 7 R esidualfragmente
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Aufgrund des nichtinvasiven Charakters und der niedrigen Komplikationsrate ist die ESWL für den Patienten attraktiv. Die Steinfreiheit ist einerseits von der effektiven Fragmentierung, andererseits vom Fragmentabgang abhängig, zudem kann im Gegensatz zu den interventionellen Steintherapien keine sofortige Steinfreiheit erreicht werden. Die Fragmentierung ist indirekt proportional zur Steingröße und zum Abstand von der nächstliegenden Hautoberfläche zum Stein [4] und direkt proportional der Steinzusammensetzung und dichte (schlechtere Fragmentierung bei Kalziumoxalatmonohydrat, Cystin und Brushit). Computertomographisch lässt sich anhand der relativen Röntgendichte (Hounsfield-Einheiten/HU) eine grobe Aussage über die Fragmentierungswahrscheinlichkeit treffen. Eine prospektive Studie an 30 Patienten zeigte eine statistisch signifikant schlechtere Fragmentierung bei Dichtewerten über 1000 HU [5]. Erste klinische Daten der 7 „Dual-Source-Computertomographie“ zur präoperativen Steinanalyse sind vielversprechend und zeigen den Weg in eine genauere präoperative Differenzierung zwischen mittels ESWL fragmentierbaren und nichtfragmentierbaren Steinen [6]. Der Fragmentabgang ist vor allem von der Steinlokalisation abhängig, sodass sich die 7 Steinfreiheitsrate der unteren Kelchgruppe mit 37–60% deutlich von den restlichen Nierensteinen (80%) unterscheidet (. Tab. 1). Kleine, unter 4 mm messende 7 Residualfragmente zeigten sich in einer prospektiven Untersuchung über 5 Jahre in nahezu der Hälfte aller Fälle symptomatisch, lediglich 36% der in der Studie eingeschlossenen Patienten zeigten sich nach 5 Jahren steinfrei [7, 8]. Eine mehrfache Wiederholung der ESWL erhöht die Steinfreiheitsrate. Wenngleich es keine eindeutige Richtlinie für die maximale Anzahl der ESWL-Sitzungen gibt, wird in den europäischen Leit-
CME Tab. 1 Steinfreiheit in der unteren Kelchgruppe nach ESWL in Abhängigkeit von der Steingröße Autor Lingeman et al. 1994 [34] Obek et al. 2001 [35] Albala et al. 2001 [30]
Steingröße [mm] 20 33% 53% 14%
linien empfohlen, maximal 3–5 Sitzungen durchzuführen. Ausgehend von einer Regenerationszeit von etwa 2 Wochen bei Kontusion von renalem Gewebe wird in denselben Leitlinien ein Intervall von 10–14 Tagen zwischen 2 Sitzungen empfohlen. Zur besseren Vorhersage der Steinfreiheit nach ESWL bei UKS wurden zahlreiche Untersuchungen mit 7 geometrischen Messungen basierend auf einer radiologischen Bildgebung unternommen. Sowohl der Winkel zwischen Infundibulum und Nierenbecken als auch Kelchhalslänge und Durchmesser wurden als Parameter für die Steinfreiheit untersucht. Derzeit ist aufgrund der fehlenden Reproduzierbarkeit [9] und den sich widersprechenden Daten jedoch keine suffiziente Aussage möglich. Ob in Zukunft artifizielle Netzwerke [10] mit anatomischen und physiologischen Parametern eine bessere Vorhersage erlauben und den Patienten eine invasive Therapie ersparen, muss erst in prospektiv randomisierten Studien geprüft werden. Um die Steinfreiheitsrate zu verbessern, wurden verschiedene physikalische und medikamentöse 7 „adjuvante“ Therapien untersucht. Durch Kopftieflage, Rütteltisch und forcierte Diurese konnte die Steinfreiheit bei kleinen Residualfragmenten in mehreren randomisierten Studien erheblich verbessert werden [11, 12]. Studien zu Langzeitfolgen der ESWL wie Hypertonie und Diabetes zeigen inhomogene Ergebnisse. Die Größe der Fokuszone, die kumulative Energie, die Applikationsfrequenz und das Alter des Patienten werden als mögliche Risikofaktoren für akute und chronische Nebeneffekte der ESWL diskutiert [1, 13].
7 Geometrische Messungen
7 Adjuvante Therapien
Perkutane Nephrolitholapaxie Trotz hoher Steinfreiheitsraten erscheint die PCNL auf den ersten Blick unattraktiv. Die Notwendigkeit einer Intubationsnarkose und einer Nierenfistel zusammen mit berichteten Komplikationsraten von bis zu 83% und Transfusionsraten von bis zu 17,5% [14] schrecken ab. Durch Standardisierung der Methode und Patientenselektion lassen sich sowohl Komplikationsals auch Transfusionsraten dramatisch senken. Vorteil dieses Verfahrens ist neben der primären Steinfreiheit von über 90% vor allem die sofortige Steinfreiheit, welche für den berufstätigen Patienten eine immer wichtigere Rolle spielt. Durch präoperative Bildgebung kann sowohl die exakte Lage und Größe des Steins als auch die Lage der Niere zu den Nachbarorganen bestimmt werden, um den idealen Punktionskanal zu planen. Durch präoperative Einlage eines 7 Ballonokklusionskatheters in das Nierenbecken wird einerseits die Punktion durch Dilatation und Kontrastierung des Hohlsystems mit Röntgenkontrastmittel erleichtert, andererseits verhindert der Ballon ein akzidentielles Einbringen von Fragmenten in den Ureter (. Abb. 1). Die 7 ultraschallgestützte Punktion in Kombination mit Röntgen vermindert Verletzungen der Nachbarorgane. Lediglich bei schwierigen anatomischen Verhältnissen ist eine CT-gesteuerte Punktion optional. Ein achsengerechter Punktionskanal durch die Papille des posterioren unteren Kelchs erlaubt zumeist den Zugang zur kompletten unteren Kelchgruppe und zum Nierenbecken und befindet sich außerhalb der größeren Gefäße (. Abb. 2). Sepsis und retroperitoneale Extravasation können durch Verwendung eines 7 Niederdrucksystems, entweder eines Amplatz-Schaftes oder eines „Continous-flow-Instruments“, reduziert werden. Nach Beendigung der Steinextraktion wird üblicherweise eine Nephrostomie eingelegt. Dadurch wird einerseits eine Tamponade des Zugangstraktes, andererseits die Möglichkeit einer 7 „Secondlook-Nephroskopie“ gewährleistet. Bei komplikationslosen Eingriffen kann auf eine Nephrostomie mit oder ohne innere Schienung, Traktverschluss mittels Hämostyptikum oder Fulguration verzichtet werden [15].
Bei einer PCNL werden Komplikationsraten von bis zu 83% und Transfusionsraten von bis zu 17,5% berichtet
7 Ballonokklusionskatheter
7 Ultraschallgestützte Punktion
7 Niederdrucksystem
7 „Second-look-Nephroskopie“
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Abb. 2 8 Ideale Punktionslinie durch den posterioren Kelch ermöglicht den Zugang in anteriore und posteriore Kelche. (Mit freundlicher Genehmigung von H. Schramm)
Abb. 1 8 Ballonureterenkatheter am pyeloureteralen Übergang
Der Einsatz von Instrumenten mit reduziertem Schaftdurchmesser wird nur bis zu einer Steingröße von 20 mm empfohlen
Zur weiteren Reduktion von zugangsassoziierten Komplikationen (wie Blutung und Parenchymläsion) wurden zahlreiche Instrumente mit reduziertem Schaftdurchmesser (12–20 Fr) vor allem zum Einsatz bei Kindern entwickelt. Aufgrund längerer Operationszeiten wird der Einsatz dieser „Mini-Perc“ [16] oder Mini-PNL genannten Technik lediglich bis zu einer Steingröße von 20 mm empfohlen [15].
Minimal-invasive perkutane Nephrolitholapaxie Um die Morbidität der PCNL zu reduzieren und die Effektivität der Steinentfernung der Mini-PNL zu verbessern, wurde die minimal-invasive PCNL entwickelt. Neben dem mit 18 Fr von der MiniPNL übernommenen Schaftdurchmesser definiert sich dieses Verfahren noch über folgende weitere Merkmale: F ultraschallgesteuerte Punktion, F Einschritt-Bougie mit einem 16,5 Fr-Metall-Dilatator, F Niederdruckspülung, F ballistische Lithotripsie, F Steinbergung im Spülstrom mittels hydrodynamisch erzieltem „Staubsaugereffekt“ ohne intrarenale oder retroperitoneale Druckerhöhung bei Fragmenten von bis zu 5 mm Durchmesser, F antegrade innere Schienung und F Traktverschluss mittels Thrombin-Gelatine-Matrix.
Vor allem durch den „Staubsaugereffekt“ werden hohe primäre Steinfreiheitsraten bei kurzen Operationszeiten erreicht
Erste veröffentlichte Daten [17] zeigen vor allem durch den „Staubsaugereffekt“ erreichte hohe primäre Steinfreiheitsraten (auch kleinste Fragmentreste werden passiv entfernt) bei kurzen Operationszeiten und geringer Gefahr für Sepsis oder Transfusionen. Anstelle der „Second-look-Nephroskopie“ wird bei kleineren Residualfragmenten eine flexible URS im Verlauf, bei großen, aufgrund der Punktion nicht zugänglichen Reststeinen eine zweite Punktion im primären Eingriff durchgeführt. Der Nachteil dieses Verfahrens zeigt sich vor allem in der Limitierung bei Adipositas per magna. Bei sehr langem Punktionskanal sind sowohl die Beweglichkeit im Nierenhohlsystem (wie auch bei der konventionellen PCNL) als auch der „Staubsaugereffekt“ erheblich eingeschränkt.
Flexible Ureterorenoskope erreichen maximale Spitzenflektionen von mehr als 270°
Flexible Ureterorenoskopie
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Seit der Einführung flexibler Ureterorenoskope mit maximalen Spitzenflektionen von mehr als 270° ist der Zugang in die untere Kelchgruppe in den meisten Fällen problemlos möglich. Zusätzlich er-
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Abb. 3 9 Spitzenloses Nitinolkörbchen im flexiblen Ureterorenoskop
möglicht die Entwicklung und Verbreitung von 7 Holmium-Steinlaser und spitzenlosen Steinkörbchen aus Nitinol, einer biegeelastischen Nickel-Titan-Legierung (. Abb. 3), die routinemäßige Behandlung von UKS. Bedingt durch diese Innovationen zeigt sich die flexible URS in der unteren Kelchguppe als Alternative zu ESWL und PCNL, wenngleich die flexible URS in vielen Leitlinien noch nicht enthalten ist. Ebenso wie die perkutanen Therapieverfahren und im Gegensatz zur ESWL ist der Patient bei erfolgreicher URS mit Steinextraktion sofort steinfrei. Im Gegensatz zu allen anderen Therapieverfahren ist die URS nahezu unabhängig vom Habitus, Adipositas oder Skelettdeformitäten. Die URS ist auch bei antikoagulierten Patienten einsetzbar [18]. Renale Faktoren wie Ektopie, Malrotation, Hufeisennieren und 7 anteriore Divertikelsteine stellen ebenfalls keine Kontraindikation dar, können jedoch den Zugang zum Stein erschweren. Die URS als „Second-line-Therapie“ bei ESWL-refraktären Steinen oder bei kleinen Restkonkrementen nach MIP zeigt gute Steinfreiheitsraten [19, 20]. Durch den Einsatz von 7 Zugangsschleusen (durch die man das flexible URS in das Nierenhohlsystem einführt) werden sowohl intrarenale Druckerhöhungen vermieden als auch das wiederholte Eingehen in das Nierenhohlsystem erleichtert [21]. Die Verwendung von kleinkalibrigen Nitinolkörbchen zur Luxation des Konkrements aus der Kelchgruppe oder zu Fragmentbergung erhöht die Spülleistung und Flektion der flexiblen Ureterorenoskope im Vergleich zu konventionellen Instrumenten [20]. Die Verlagerung von Steinen größer als 1 cm vom unteren Kelch in das Nierenbecken oder die obere Kelchgruppe erleichtert die Fragmentierung des Steins, da die Lithotripsie nicht in nahezu voller Flexion erfolgt. Dies erhöht die Steinfreiheit und beugt Schäden am Instrument durch Manipulation mit Körbchen oder Laserfasern vor [22]. Geringe Komplikationsraten von 5–9% mit vor allem durch 7 Ureterperforationen hervorgerufenen Strikturraten von etwa 1% sind in hohem Maße abhängig von der Erfahrung des Operateurs und damit in Kliniken mit hoher Frequenz an endoskopischen Steineingriffen deutlich geringer [15, 23]. Maximale Steinfreiheitsraten zwischen 60 und 80% werden bei UKS berichtet [22, 24, 25]. Die Steinfreiheitsrate ist bei der URS von der Steingröße, aber kaum von der Dichte abhängig. In einer Studie mit 90 Patienten erzielten Grasso et al. [24] bei Steinen bis 1 cm, 1–2 cm und über 2 cm eine komplette Desintegration in 94%, 95% und 45% der Fälle, nach einer 2. Sitzung in der Gruppe über 2 cm 82%, sowie eine Steinfreiheitsrate nach 3 Monaten von 82%, 71% und 65%. Vermutlich ist der trotz guter Desintegration schlechtere Steinabgang ebenso wie bei der ESWL auf gravitationsbedingte Faktoren zurückzuführen und dadurch den perkutanen und offenen Verfahren unterlegen. Eine komplette Steinsanierung sollte daher immer angestrebt und sogenannten „Smashand-go-Techniken“, bei denen lediglich der Stein fragmentiert, aber nicht sofort entfernt wird, vorgezogen werden.
7 Holmium-Steinlaser
Bei erfolgreicher URS mit Steinextraktion ist der Patient sofort steinfrei
7 Anteriore Divertikelsteine
7 Zugangsschleusen
Die Verlagerung von Steinen >1 cm vom unteren Kelch in das Nierenbecken oder die obere Kelchgruppe erleichtert die Fragmentierung 7 Ureterperforation
Es sollte immer eine komplette Steinsanierung angestrebt werden
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Tab. 2 Präferenz bei der Therapie des UKS Größe 1. Wahl 2. Wahl 3. Wahl 4. Wahl 5. Wahl
>20 mm DGU PCNL ESWL+DJ Offena
EAU PCNL ESWL ESWL+PCNL Lap Offen
10–20 mm DGU ESWL PCNLb
EAU ESWL PCNL URS Lap Offen
8mm
>15mm
≤15mm
≤15mm
≤4mm
>15mm
Observation
Flex URS
MIP
ESWL
MIP
Abb. 4 8 Behandlungsalgorithmus (UKG untere Kelchgruppe, MKG mittlere Kelchgruppe, NB Nierenbecken, OKG obere Kelchgruppe)
Eine weitere multizentrische prospektive Studie [32] verglich die flexible URS mit der ESWL. 67 Patienten mit UKS bis 1 cm wurden für ESWL (32) oder URS (35) randomisiert. Die Steinfreiheit wurde 3 Monate postinterventionell mittels Leerschicht-CT ermittelt. Die Operationszeit war bei der ESWL signifikant kürzer als bei der URS (66 vs. 90 min). Die Steinfreiheitsraten unterschieden sich zwischen der ESWL (35%) und der URS (50%) jedoch nicht statistisch signifikant. Unterschiede zeigten sich bei der 7 Rekonvaleszenz und bei der Frage, ob sich der Patient erneut mit demselben Verfahren therapieren lassen würde. Hier sprachen sich 90% der ESWL-Patienten und 63% der URSPatienten für das angewandte Verfahren aus. Keine Unterschiede zeigten sich in Bezug auf Komplikationen, Aufenthaltsdauer und additive Eingriffe. Beide Studien müssen kritisch vor dem Hintergrund der für Multicenterstudien kleinen Patientenzahlen und dadurch kleinere Patientenzahl pro Operateur gesehen werden, ebenso fließen Variationen bezüglich Operationstechnik und Material (z. B. die Verwendung von Zugangsschleusen bei der URS) nicht mit in die Auswertung ein. Bei der Studie von Pearle et al. [32] muss zusätzlich gegenüber vielen anderen Studien die Auswertung mittels Computertomogramm anstatt konventioneller Bildgebung berücksichtigt werden. Durch die höhere Auflösung der CT im Vergleich zur konventionellen Röntgenleeraufnahme könnte sich die niedrige Steinfreiheit bei der URS-Gruppe erklären.
Die Operationszeit war bei der ESWL signifikant kürzer als bei der URS 7 Rekonvaleszenz
Leitliniengerechte Behandlung Auch die neuen 7 EAU- und DGU-Leitlinien gehen nur bedingt auf die Besonderheit des UKS ein. In (. Tab. 2) sind die Präferenzen der deutschen und europäischen Gesellschaften zusammengefasst.
7 EAU/DGU-Leitlinien
Vorschläge für einen zeitgemäßen Behandlungsalgorithmus Asymptomatische Steine sind per se keine Indikationen für eine aktive Steintherapie, lediglich bei besonderen beruflichen oder geographischen Faktoren (z. B. Piloten, Einsatz in medizinisch unterversorgten Gebieten) kann eine Therapienotwendigkeit bestehen. Ausgehend von den vorliegenden Daten und den veränderten Erwartungen der Patienten erscheint eine auf den jeweiligen Patienten maßgeschneiderte Therapie sinnvoll. Ein adipöser Patient mit Bewegungsmangel mit einem Kalziumoxalatmonohydratstein von 6 mm Durchmesser bedarf einer anderen Therapie als ein sportlicher, normalgewichtiger Patient mit gleich großem Kalziumoxalatdihydratstein.
Eine auf den jeweiligen Patienten maßgeschneiderte Therapie erscheint sinnvoll
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Die ESWL ist vor allem für mobile Patienten mit kleinen Steinen und vorteilhafter Geometrie der unteren Kelchgruppe geeignet
Die PCNL zeigt die höchste Steinfreiheit bei höherer Komplikationsrate
Die PCNL ist vor allem für beruflich exponierte Patienten attraktiv
Die flexible URS zeigt sich in erfahrenen Händen als effektives Werkzeug mit hoher, zeitlich planbarer Steinfreiheit
7 U reterabgangsstenosen
Die ESWL als einzige nichtinvasive Therapie ist vor allem für mobile Patienten mit kleinen Steinen und vorteilhafter Geometrie der unteren Kelchgruppe geeignet. Ein Haut-Stein-Abstand von unter 10 cm und eine vorteilhafte Steinkomposition, welche nicht aus Brushit, Kalziumoxalatmonohydrat oder Cystin besteht, erhöhen die Steinfreiheitsrate. Bei vorliegendem Stein-Computertomogramm begünstigt eine Dichte von unter 1000 HU-Einheiten die Desintegration. Normale Gerinnungsparameter sind hierfür Voraussetzung. Aufgrund möglicher Kolikepisoden beim Steinabgang, einer möglichen – auch mehrfachen – Wiederbehandlung und einer notwendigen Metaphylaxe bei Residualfragmenten ist eine mit hoher Wahrscheinlichkeit terminlich planbare Steinfreiheit nicht gegeben. Hingegen ist bei der ESWL u. a. auch aufgrund der fehlenden Notwendigkeit zur Narkose die Komplikationsrate gering. Die PCNL zeigt weitgehend unabhängig von der Steingröße und Zusammensetzung die höchste Steinfreiheit. Die durchaus signifikanten Komplikationen sind von der verwendeten Technik und der Expertise des Operateurs abhängig. Schwere Komplikationen finden sich in großen Serien an Zentren nur im niederen einstelligen Bereich [33]. Weiterentwicklungen wie die MIP kombinieren die rasche und effektive Steinfreiheit mit niedrigem zugangsassoziiertem Blutungsrisiko und Primärverschluss des Zugangskanals (Nephrostomie-frei). Durch eine primäre Steinfreiheit über 90%, einen kurzen Behandlungszeitraum und das niedrige Komplikationsrisiko bei erfahrenen Operateuren ist diese Methode vor allem für beruflich exponierte Patienten attraktiv. Immobile Patienten sind nicht auf den postoperativen Steinabgang angewiesen. Als Alternative zur ESWL zeigt sich die flexible URS mit ihrer niedrigen Komplikationsrate vor allem bei kleinen Steinen. Entscheidend für eine hohe Steinfreiheit und rasche Behandlung ist die Möglichkeit, den Stein aus der unteren Kelchgruppe zu luxieren. Wenngleich sich die hohe primäre Steinfreiheit erster Pioniere nicht auf den Durchschnittsoperateur übertragen lässt, so zeigt sich die URS in erfahrenen Händen als effektives Werkzeug mit ebenso wie bei der PCNL hoher, zeitlich planbarer Steinfreiheit. Lange Operationszeiten und hohe Kosten sowie unter Umständen mehrere Sitzungen bei größeren Steinen limitieren den Einsatz. Sondersituationen wie Ektopie, Malrotation, morbide Adipositas und Antikoagulation erweitern jedoch auch bei größeren Steinen das Indikationsspektrum. Die Laparoskopie hat die offene Operation bei den noch wenigen nicht endoskopisch beherrschbaren Indikationen fast gänzlich verdrängt, sie spielt vor allem bei morbider Adipositas und größeren Steinen sowie zusätzlichen 7 Ureterabgangsstenosen eine Rolle. Aufgrund der oben genannten Faktoren spielt die ESWL des UKS in unserem Zentrum im Gegensatz zur restlichen Niere nur noch eine untergeordnete Rolle, Patienten, die nicht die oben genannten Faktoren aufweisen oder den ausdrücklichen Wunsch nach einer nichtinvasiven Behandlung trotz niedriger Steinfreiheitsrate haben, werden nach dem Steinschema in . Abb. 4 behandelt. Dies geschieht einerseits aufgrund der hohen Patientenfrequenz und Erfahrung mit daraus resultierend niedrigen Komplikationsraten und andererseits aufgrund des immer stärkeren Wunsches der berufstätigen Patienten nach schneller primärer Steinfreiheit.
Fazit für die Praxis Aufgrund der relativ geringen Steinfreiheitsraten der ESWL beim UKS und der Evolution endoskopischer Techniken mit hohen primären Steinfreiheitsraten und niedrigen Komplikationsraten findet ein Wandel in der Therapie des UKS statt. Im Rahmen der Entwicklung minimal-invasiver perkutaner Techniken (Einschrittbougierung, Niederdrucksystem, Steinbergung im Spülstrom, direkter Traktverschluss) kommen auch diese in der unteren Kelchgruppe vermehrt zum Einsatz. Die flexible URS ist beim kleinen UKS eine effektive Alternative zur ESWL. Insbesondere bei anatomischen Variationen, Adipositas und Gerinnungsproblematik kommt der URS eine Sonderstellung zu.
Korrespondenzadresse Dr. U. Nagele Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Tübingen, Hoppe-Seyler-Straße 3, 72076 Tübingen
[email protected] Interessenkonflikt. Der Autor Dr. Udo Nagele erhält Beraterhonorare sowie Honorare für Vorträge und bekommt Reisekosten erstattet von den Firmen Baxter und Karl Storz. Der Autor Dr. David Schilling erhält ebenfalls Honorare für Vorträge von den beiden o. g. Firmen.
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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.
Welche Langzeitfolgen werden bei der ESWL diskutiert? Hypertension und Diabetes. Aortenaneurysma. Lipidstoffwechselstörung. Renale Hämatome. Nephroptose. Wie werden die Transfusionsraten bei der PCNL in großen Serien angegeben? 0,5%. 6%. 17,5%. 37%. 83%. Bei der MIP werden die Steinfragmente hauptsächlich geborgen… mit der Steinfasszange. mit dem Steinkörbchen. mit einer Hochdruckspülung. mit Ultraschallabsaugung. mittels „Staubsaugereffekt“ einer Niederdruckspülung. Die flexiblen Ureterorenoskope neuerer Generation sind flektierbar um… 90°. 180°. 270°. 360°. 450°. Welches Verfahren ist auch beim antikoagulierten Patienten einsetzbar? PCNL. MIP. URS. ESWL. Keines der Verfahren.
Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.
Wie hoch werden die Strikturraten bei URS in der Literatur angegeben? 1%. 4%. 8%. 12%. 16%.
Welche Methoden sind durch morbide Adipositas nicht limitiert? ESWL und URS. PCNL und MIP. MIP und ESWL. URS und Laparoskopie. PCNL und ESWL
Welche Indikationen rechtfertigen den eventuellen primären Einsatz der offenen oder laparoskopischen Steinbehandlung? Mehrere kleine Unterpolsteine. Große Harnsäuresteine. Steine mit relativer Dichte über 1000 HU im Computertomogramm. Eine funktionslose untere Kelchgruppe. Ein erhöhtes Narkoserisiko.
Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de
Bei röntgendichten Steinen bis 2 cm empfehlen die EAU-Guidelines an erster Stelle… ESWL. PCNL. MIP. URS. Offene oder laparoskopische Operation. Welche Behandlungsmethode wird beim unkomplizierten unteren Kelchstein über 2 cm primär empfohlen? ESWL. PCNL. URS. Offene Steinextraktion. Laparoskopische Steinextraktion.
D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de 884 |
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