Los trastornos psíquicos de las sustancias tóxicas y la práctica del trabajo social basada en evidencias

Gisela Negron Velazquez1 LOS TRASTORNOS PSÍQUICOS DE LAS SUSTANCIAS TÓXICAS Y LA PRÁCTICA DEL TRABAJO SOCIAL BASADA EN EVIDENCIAS.

RESUMEN La Asociación Nacional de Trabajadores Sociales, Capítulo de Puerto Rico, dedicó su Asamblea Anual del 2009 al tema de las adicciones como una enfermedad del cerebro. Se partió de la premisa de que los trastornos de sustancias son condiciones clínicas crónicas que se caracterizan por incluir un conjunto de síntomas biológicos, psicológicos, cognoscitivos, conductuales y sociales, los cuales suelen producirse a raíz de un patrón de consumo compulsivo de una o varias sustancias. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (2004), los trastornos de sustancias suelen producir un progresivo deterioro del potencial de desarrollo de los individuos. Por lo tanto, podríamos, concluir que la adicción es una enfermedad crónica primaria, con factores biológicos-genéticos, psicosociales y ambientales que

influencian su desarrollo y manifestaciones, la cual, con frecuencia es progresiva y genera consecuencias fatales (asam, 2001; oms, 2004). Palabras Claves: adicciones, trastornos psíquicos, enfermedad crónica, modelo de salud pública

SUMMARY The National Association of Social Workers, Chapter of Puerto Rico, dedicated his Annual Assembly of 2009 to the topic of the addictions as a disease of the brain. It split of the premise of which the disorders of substances are clinical chronic conditions that are characterized for including a set of biological, psychological, cognitive, behavioral and social symptoms, which are in the habit of taking place immediately after a boss of compulsive consumption of one or several substances.

Catedrática, Directora Departamento Trabajo Social en Universidad de Puerto Rico. Puerto Rico. La Dra. Negrón Vélázquez es directora del Departamento de Trabajo Social, Universidad de Puerto Rico, Recinto de Rio Piedras, y miembro del Comité Ejecutivo y las Adicciones. Este capitulo esta basado en la ponencia ofrecida por la Dra. Negrón ante la Asamblea Anual NASW-PR, el 20 de marzo de 2009 en la Universidad Interamericana de Cupey. 1

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In agreement to the World Health Organization (2004), the disorders of substances are in the habit of producing a progressive deterioration of the potential of development of the individuals. Therefore, we might, conclude that the addiction is a chronic primary disease, with biological-genetic factors, psicosocial and environmental that they influence his development and manifestations, which, often it is progressive and generates fatal consequences (ASAM, 2001; WHO, 2004). Key words: addictions, psychic disorders, chro-

son “un vicio”, o una debilidad humana que ocurre por la falta de moral, de integridad y de carácter de quienes la padecen. Este modelo de déficit y esta visión moralista y punitiva de las adicciones ha generado un fenómeno social conocido como la “criminalización” de las adicciones.” Este fenómeno se ha manifestado, por ejemplo, en el trato estigmatizado y en el rechazo social que históricamente experimenta la persona que tiene algún trastorno de sustancias y sus allegados. Rechazo y discrimen que les llega de la ciudadanía en general y de los/as profesionales que están llamados a trabajar

nic disease, model of public health.

por su bienestar (Varas, 2007). El modelo de déficit también ha sido utilizado para justificar políticas públicas equivocadas, como el encarcelamiento de personas que cometen delitos no violentos relacionados a su adicción en vez de enviarles a tratamiento y la falta de acción para ampliar nuestra capacidad institucional de tratamiento la cual actualmente puede atender a solo el 8 porciento de la población que lo necesita. Cuando aplicamos el modelo de déficit al desarrollo de la Diabetes Tipo II, vemos una gran semejanza con el trastorno de sustancias, especialmente en la fase inicial de estas enfermedades ya que en ambos casos las personas consumieron sus respectivos productos en exceso generando, finalmente, una condición de salud crónica para toda la vida. En el caso de la Diabetes Tipo II o en el caso de la Hipertensión, tendemos a utilizar el modelo de déficit porque culpamos a las personas por sufrir estas condiciones. Sin embargo, ni por un segundo nos atreveríamos a considerar negarles el tratamiento médico que necesiten para controlar su condición de salud.

INTRODUCCIÓN Enfatizar en la base neurobiológica de las adicciones respondía a la necesidad de revisar la forma en que hemos estado abordando los trastornos de sustancias de forma tal que logremos afianzar el proceso de cambio paradigmático que necesitamos tener. Por más de un siglo hemos partido de la premisa de que las adicciones

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Con los trastornos de sustancias también culpamos a las personas pero cruzamos mas allá de la adjudicación de culpas para incluso negarles el tratamiento médicosocial que necesiten. Un estudio reciente en Puerto Rico (Albizu, 2005) demostró que la drogodependencia y el abuso de drogas ilegales ocurre equitativamente en la población general de la Isla. Esto quiere decir que podemos encontrar personas con trastornos de sustancias en todos los estratos sociales independientemente de la escolaridad, el ingreso familiar, el estado laboral, el estado marital y el lugar de residencia (urbano vs. rural). Sin embargo, el estudio encontró que existe relación entre el encarcelamiento y padecer de trastornos de drogas (Albizu, 2005). Específicamente se encontró que las personas con abuso y/o dependencia a drogas están sobre-representadas en los penales del país en una proporción que es diez veces mayor a la de la población en general y que los confinados con trastornos de drogas proceden de los estratos socioeconómicas más bajos. Esta realidad sobrepasa el absurdo cuando observamos que encarcelar a un adicto cuesta al año más de $40,000 mientras que el tratamiento con metadona, por ejemplo, cuesta unos $6,000 anuales. .

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Podríamos concluir que “La criminalización y la estigmatización de los trastornos de sustancias sustentados por un modelo de déficit le ha traído al País muchísimas y graves consecuencias no anti-

(Albizu, Negrón, González & Santiago, 2006): Un aumento en la violencia relacionada al trasiego de drogas incluyendo asesinatos desproporcionados de varones jóvenes; Una mayor y más depurada cipadas, tales como

corrupción gubernamental (policiaca); Un alza en la prevalencia del vih/sida y Hepatitis; Solidificación

de la industria

carcelaria; Una de las tasas más altas de personas encarceladas del mundo; Una disminución de oportunidades de tratamiento; Un aumento en la cantidad de personas sin hogar; El

robustecimiento de la economía subterránea; y, la calidad y accesibilidad de las drogas continúa aumentando. Los y las trabajadoras sociales estamos llamados a luchar por la justicia social, por promover la igualdad entre los seres humanos y por valorar la

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este cambio paradigmático, la Comisión sobre Drogas y Democracia en América Latina (2009) plantea que es necesario que cada país enfrente el reto de abrir a la discusión pública un debate serio sobre el problema de las drogas y la búsqueda de politicas alternativas que sean consistentes con la historia y la cultura de cada país. Aceptando este reto, hoy discutiremos otras formas de explicar y de abordar las adicciones en Puerto Rico. En-

equidad y el derecho a la libre determinación como principios básicos de sana convivencia humana. Sin embargo, cuando llegamos al tema de las adicciones, muchas veces nos encontramos actuando con el mismo nivel de rechazo y estigma que responden otros/as profesionales y personas que no tienen la capacidad ni los conocimientos en conducta humana que debería tener un/a trabajador/a social (Varas, 2007). Esto es sumamente preocupante ya que constantemente estamos en contacto con personas que tienen algún tipo de trastorno de sustancias o con personas afectadas por esta condición, incluyendo en nuestras propias familias. Cuando obviamos la ciencia e intervenimos acríticamente con estrategias de penalización y castigo, estamos reproduciendo la “criminalización” de las adicciones (Negrón-Velázquez, 2007). Ante esta realidad, “…la necesidad de tratar a las personas afectadas por trastornos de sustancias (adictas, en recuperación o en riesgo) como seres humanos valiosos y dignos que merecen recibir tratamiento libre de estigma, de discriminación y de otras barreras” debe ser un postulado firme y consistente de nuestra profesión. Parar lograr

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marcado en el contexto histórico en que se dan estos trastornos y amparados en la idiosincrasia del pueblo puertorriqueño, pueblo compasivo por demás, plantearé las premisas de un paradigma alterno para el manejo de las adicciones y estrategias disponibles para los y las trabajadores sociales para contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas que sufren de trastornos de sustancias y de quienes le rodean. Haré énfasis en la necesidad de adoptar prácticas profesionales acordes con la evidencia científica y con los valores y principios que guían la profesión de trabajo social. EL MODELO DE SALUD PÚBLICA: UN PARADIGMA ALTERNO: (ALBIZU, NEGRÓN, GONZÁLEZ & SANTIAGO, 2006) Durante más de un siglo hemos convivido criminalizando el uso de algunas drogas, lo cual nos ha condicionado a respaldar el supuesto de que la prohibición es necesaria para mantener el orden moral y la seguridad ciudadana. La Comisión sobre Drogas y Democracia en América Latina (2009) ha planteado que, para romper con este tabú del paradigma

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prohibicionista es requisito reconocer y aceptar el fracaso de las politicas existentes y sus consecuencias adversas, ya que sin este reconocimiento no estaríamos dando paso a la discusión genuina de un nuevo paradigma que incluya leyes y politicas que nos guíen hacia una sociedad más saludable y segura. Para América Latina, continente líder en producción y distribución de varias drogas, es imperativo que las naciones consumidoras como Estados Unidos y países europeos, disminuyan considerablemente la demanda de estos productos utilizando un modelo salubrista pues sólo así se podría reducir la producción de estas sustancias y desmantelar las redes de narcotráfico que nutren la violencia que ensombrece la vida diaria de América Latina. Desde una perspectiva global, la necesidad de un cambio paradigmático para atender el uso de las drogas prohibidas desde la perspectiva de la salud pública se ha convertido en una alternativa que goza de apoyo internacional. En nuestro artículo en la Revista Jurídica del 2006, la Dra. Carmen Albizu, esta servidora, el Dr. Ángel González y el Dr. Salvador Santiago, planteamos que:

En Puerto Rico existe la percepción ciudadana de que nuestra relación con Estados Unidos nos impide adoptar políticas alternas a las que impone la prohibición que ese país encabeza. Aunque aún no sabemos si el Presidente Barack Obama mostrará cambios en esta postura, sí sabemos que varios estados de la federación han realizado avances reformistas que invalidan la percepción de que el cambio no es posible. Por ejemplo, entre 1996 y 2002, los votantes y los legisladores de diversas tendencias políticas en cuarenta y seis (46) de los estados de la unión adoptaron cerca de ciento cincuenta (150) medidas para reformar su política de drogas sustentándose en principios de salud pública, de derechos civiles y de responsabilidad fiscal. En diecisiete estados, los votantes refrendaron medidas tales como la legalización de la marihuana para tratamiento médico, la reducción de las confiscaciones, el desvío a tratamiento en vez de ir a prisión de los ofensores por posesión de sustancias controladas, y la reducción o eliminación, en algunos estados, de las sentencias mandatorias, que han sido responsables de la enorme población innecesariamente encarcelada, que coloca a Estados Unidos el

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primero en el mundo en la tasa de confinados por población. California, que mediante un referendo, adoptó la política de enviar a los usuarios de drogas, que no hubieran cometido ofensas violentas, a tratamiento en vez de ir a prisión, cuenta con los resultados de un estudio evaluativo llevado a cabo por científicos de la Universidad de California en Los Ángeles (ucla) que revela un ahorro de los contribuyentes ascendente a dos dólares con cincuenta centavos ($2.50) por cada dólar invertido en tratamiento. El ahorro total del gobierno estatal y de los gobiernos locales generados al año de la implantación de la nueva medida se calcularon en $173.3 millones [7], una cifra capaz de aportar significativamente al mejoramiento de la crisis fiscal actual de Puerto Rico. Los esfuerzos reformistas que se llevan a cabo en Estados Unidos proveen las oportunidades necesarias para legitimar la búsqueda de alternativas para Puerto Rico que ayuden a restituir la salud social, física y mental de grandes sectores de nuestra población y que aporten, incluso, a la salud fiscal del país.

A. Premisas del Modelo de Salud Pública El modelo de salud pública busca optimizar el estado de la salud física, mental y social de todos y todas los que conviven en sociedad, enfocando en el estado de salud del colectivo ya que no limita sus esfuerzos a controlar enfermedades infecciosas sino que busca entender los determinantes de la salud, tanto de los individuos como de los grupos poblacionales desde una perspectiva ecológica. Se entiende que la salud es producto de múltiples factores que interactúan a través de relaciones complejas en diversos niveles, que incluye características del individuo y factores de los ambientes sociales, de los naturales, de los económicos, de los políticos y de los construidos ( Marmot & Wilkinson, 1999). Este acercamiento conduce a una perspectiva sobre la salud en la que se reconoce la importancia de las relaciones sociales, de la política pública, de las desigualdades económicas, de las normas sociales y del entorno ecológico so-

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bre las conductas vinculadas a la salud que llevan a cabo los individuos y sobre el estado de salud de la población (Albizu, Negrón, González & Santiago, 2006). Planteamos en nuestro articulo que aplicar el modelo de salud pública al fenómeno de las adicciones implica, por tanto, entender cómo las conductas vinculadas con el uso de drogas legales o ilegales impactan a la persona y a la población con la que ésta convive garantizando a su vez el respeto por los derechos humanos que valora la sociedad. Como ocurre con el alcohol, el modelo de salud pública no asume que todo consumo es necesariamente nocivo o que todo consumo desemboca en un uso desordenado, antisocial o inmoral. La meta principal es reducir las consecuencias adversas del uso de drogas para la persona que consume y para su comunidad y optimizar la salud de todas las personas, sin que, necesariamente implique alcanzar la meta irrealista de “una sociedad libre de drogas”. Para la persona que no está lista para alcanzar la abstinencia o para entrar en un programa de medicación, por ejemplo, las estrategias de la salud pública se concentran en minimizar los riesgos que el uso de las drogas pueda representar para la persona y para su comunidad, mientras que no se esté listo para descontinuar el uso. Bajo este modelo las estrategias de prevención deben ir dirigidas a disuadir o posponer el inicio del consumo de las drogas legales e ilegales centrados en información

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veraz y verificable que aumenten la confianza de los adolescentes en que los adultos les llevan mensajes creíbles. Las estrategias de prevención para reducir el inicio y el uso problemático de las drogas en la adolescencia deben valerse de programas extracurriculares en las escuelas, de mentores, y de programas de adiestramiento para el mercado de trabajo diestro. La educación sobre drogas tiene que ser veraz, sin exageraciones y provista por personal académico debidamente adiestrado en vez de por la policía. La prevención también debe ir dirigida a reducir significativamente las consecuencias adversas que resultan del uso inadecuado de drogas con potencial de abuso, sea legal o ilegal, en los individuos, su familia y su comunidad. Estas estrategias deben estar sustentar en datos científicos y no en ideologías demonizantes. Tampoco se deben financiar programas cuya falta de efectividad haya sido comprobada (Albizu, Negrón, González & Santiago, 2006).

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Bajo un paradigma salubrista se partiría de la premisa de que no todo el que tiene un uso problemático de drogas puede dejar de usarlas aunque le presione el sistema de justicia o la familia. La postura oficial de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos entiende la adicción como una enfermedad crónica similar a la Diabetes tipo II, a la que contribuyen factores biológicos, ambientales y de estilo de vida que se caracteriza por remisiones y recaídas (nida, 2007). En estos casos existe evidencia científica contundente de que la terapia farmacológica facilita la normaliza-

sociedad se ahorra unos 65 centavos en costos sociales, mientras que si se invierte en tratamiento, la sociedad se ahorra más de siete dólares en costos sociales. Mientras, representantes de países productores de drogas en América Latina también han reconocido que reducir la demanda de sus productos a través de la oferta de tratamiento efectivo a personas que han desarrollado algún tipo de adicción o dependencia reduciría significativamente las ganancias económicas que genera el mercado ilegal al narcotraficante (Comisión de Drogas y Democracia en América Latina, 2009).

ción de la persona, reduce eventos adversos de salud y facilita su participación en otros componentes de tratamiento que atiendan sus necesidades sociales y de salud. Tanto con la diabetes con la hipertensión y con los trastornos de sustancias, se recomienda una combinación efectiva de tratamientos farmacológicos con servicios psicosociales, sustentado en evidencia científica. Esta combinación debe estar disponible a quienes lo necesitan”. De hecho, un estudio de la Corporación RAND en California (entidad que le hace múltiples estudios al Gobierno Federal) señala que por cada dólar invertido en medidas punitivas, la

Bajo el modelo de salud pública se evalúan las consecuencias de las políticas existentes para determinar su efectividad, sus riesgos y sus costos sociales. Basado en el principio de la nomaleficencia, se determina si la aplicación de medidas de control de uso riesgoso de las drogas redunda en beneficio de los usuarios y de la comunidad, o si generan más daño del que podría causar el uso de las drogas concernidas En nuestro articulo de la Revista Juridica explicamos que el modelo de salud pública postula, por ejemplo, que es importante diferenciar los daños que sufren las personas como producto de la acción farmacológica de la droga (efectos primarios) de los daños que son producto de las circunstancias sociales y ambientales bajo las cuales éstas se consumen (efectos secundarios) (Albizu, Negron, Gonzalez & Santiago, 2006). Por ejemplo, el contagio con VIH y hepatitis tiene mucho más que ver con las circunstancias en las cuales ocurre el consumo de drogas (o la vía de consumo) que con la sustancia en si. En Puerto Rico ambas epidemias están marcadas por el uso e intercambio de jeringuillas contaminadas y por comportamiento sexual riesgoso; y no por el efecto directo de ninguna droga en particular.

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La adicción a drogas y la práctica profesional del trabajo social basada en evidencia

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Usualmente las prácticas basadas en evidencia científica se refieren a tratamientos específicos, acercamientos o procedimientos que han sido evaluados en estudios clínicos experimentales y han demostrado ser más efectivos que “el tratamiento que comúnmente se usa” para tratar una condición en particular (Eliason, 2007). En estos estudios experimentales los/as participantes tienen la misma probabilidad de ser asig-

de recaídas. Tradicionalmente este tipo de estudio es sumamente valorado ya que se considera uno de los mejores vehículos para levantar evidencia sobre la efectividad de diversos tratamientos. En el campo de la adicción a la heroína, los estudios experimentales han demostrado que el mantenimiento con metadona, por ejemplo, es uno de los tratamientos más efectivos que existen no sólo en la adicción sino en muchas otras especialidades de la medicina. Se sabe que un programa de mantenimiento con metadona con un diseño adecuado, incluyendo dosis adecuadas

nados al grupo experimental (recibe el tratamiento) y al grupo control (reciben un placebo). Este diseño también requiere el desarrollo de manuales que sirvan de guía al profesional de ayuda para aplicar el modelo de intervención que se esté probando. Por lo regular los modelos de intervención bajo studio tienen alguna base teórica como sucede con las terapias motivacionales, terapias conductuales y modelos de prevención

del medicamento e intervenciones psicosociales con profesionales preparados, puede lograr hasta un 80% de retención en tratamiento a los doce meses (Victora, Habicht & Bryce, 2004; Eliason, 2007). Esto significa que cuatro de cada cinco pacientes pueden tener buenos resultados reintegrándose a sus funciones de ciudadano responsable, trabajando, ejerciendo sus roles familiares, entre muchas otras ganancias.

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Los estudios de efectividad en otras modalidades de tratamiento para la adicción a otras drogas ilegales son escasos. Por lo mismo, investigadores/as de este campo han planteado la necesidad de aceptar otros tipos de evidencia que apunten hacia mejoras en los servicios aunque estas no sean producto de estudios experimentales ya que este tipo de estudio no siempre es viable, no siempre son éticos y/o no siempre responden a las preguntas de investigación (Victora, Habicht & Bryce, 2004; Eliason, 2007). Otra crítica es que los estudios experimentales han enfocado en terapias individuales breves (cuando el enfoque debería ser en modelos de cuidado para condiciones crónicas), las cuales son ofrecidas por personal sumamente educado utilizando manuales. Por lo tanto, estos hallazgos no siempre aplican a un campo en el cual se enfatizan las terapias grupales, los servicios tienden a ser a largo plazo y los ofrecen personas que no son profesionales (Miller, 2006). Ante esta realidad, investigadores/as e instituciones oficiales interesadas en los trastornos de sustancias se han dado a la tarea de examinar qué funciona y qué no funciona en el tratamiento de esta condición. Una revisión exhaustiva de la literatura científica en este campo llevó a Hubble, Duncan y Miller (1999) a identificar cuatro factores que contribuyen significativamente al proceso de recuperación de las personas con trastornos de sustancias: 40% Circunstancias de vida del participante externas a la relación terapéutica; 30% La relación paciente-profesional; 15% Placebo, esperanzas y expectativas de cambio; y, 15% Modelos o técnicas especificas de tratamiento. Revisemos cada uno de

estos factores. 40% Circunstancias de vida del participante externas a la relación terapéutica. Este hallazgo es cónsono con la premisa del modelo de salud pública que plantea que los problemas vinculados al uso de drogas se explican a través de modelos multi-factoriales que abarcan desde el nivel del individuo hasta las influencias de las instituciones y de las normas de la sociedad. La perdida de empleo, la perdida de personas significativas, experiencias de maltrato y abuso sexual, la deserción escolar, los procesos de socialización y las diferencias por género son ejemplos de factores externos a la relación terapéutica que pueden afectar el inicio, desarrollo, tratamiento, recuperación y consecuencias del comportamiento adictivo. De igual forma, las estrategias de mercadeo de drogas legales como el alcohol y el tabaco también forman parte de este menú de factores externos a la relación terapéutica. En el 2006, por ejemplo, Philip Morris International admitió haber utilizado amonia

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para hacer los cigarrillos más adictivos, cambiarles el sabor, aumentar la capacidad de absorción de la nicotina y como estrategia de mercadeo para reclutar niños y jóvenes. Si las industrias no pudieran reemplazar con niños a las personas que han dejado de fumar o están muriendo por fumar, estas enfrentarían una gran crisis económica. Aumentado la capacidad adictiva de su producto, las ganancias se maximizan aunque los niños y la vida humana se destruyan. Un estudio científico reciente del Centro Médico de la Universidad de Pittsburg (2006) demos-

B. 30% La relación paciente-profesional

tró que el cerebro de los adolescentes que fumaban sufría más cambios que el de adultos jóvenes. Los cambios ocurridos hacen a los adolescentes más propensos a desarrollar adicción a la nicotina durante su adultez. Las células del cerebro de los varones adolescentes sufrían mayor daño ante la exposición a la nicotina que los demás grupos. Sobre el alcohol, un estudio de Columbia University demostró que la mitad del dinero que se gasta en alcohol viene del bolsillo de alguna persona adulta adicta al alcohol o de algún menor (Duncan, 2006). Cada día, tres adolescentes en los Estados Unidos mueren a causa de manejar tras ingerir alcohol y al menos seis más mueren por otras causas relacionadas al alcohol. Las adolescentes que toman alcohol en cantidades significativas tienen un 63% más de probabilidades de convertirse en madres adolescentes. El consumo de alcohol antes de los 21 años de edad le cuesta a los Estados Unidos $53 mil millones al año en cuidado médico, pérdida en la productividad y el dolor y el sufrimiento de los jóvenes tomadores y sus familiares (The Center on Alcohol Marketing and Youth, Marzo, 2005)

del tratamiento es producto de la relación existente entre el/a participante y el profesional de ayuda. Literatura más reciente también señala que se pueden lograr resultados favorables si existe empatía del terapista (Network for the Improvement of Addiction Treatment, 2005). La empatía se entiende como la capacidad del profesional de ayuda para ponerse en el lugar de la otra persona, para escuchar reflexivamente y para clarificar el significado de lo que dice el paciente sin imponer sus juicios y valores. La empatía también incluye la capacidad del profesional para dialogar con el/a participante sobre su consumo actual o recaída sin juzgar, sin usar términos punitivos y sin avergonzar al participante. La empatía también se manifiesta cuando mostramos un interés genuino por el estado de salud y bienestar del participante y cuando mostramos disposición para trabajar con la persona al ritmo de éste/a. Al mostrar empatía, proyectamos que no tenemos reservas para trabajar con esta población, que apreciamos el valor de este ser humano y que respetamos su dignidad. Un profesional que muestre reservas para trabajar con trastornos de sustancias debe buscar mentoría de profesionales experimentados que puedan mostrarle las formar co-

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El segundo factor que Hubble, Duncan y Miller (1999) identificaron como importante en el proceso de recuperación de las personas con trastornos de sustancias se refiere a la relación paciente-profesional. De su revisión de literatura, estos autores concluyen que la relación entre el/a profesional de ayuda y su cliente es doblemente más importante que el modelo de intervención que se utilizará en el tratamiento, pues al menos un 30% de los resultados

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Un área de especial atención para el trabajo social es el manejo y el rol que se le da a la religión y a la espiritualidad en el proceso de recuperación. En este caso, la ética de la profesión permite que se evalúen las necesidades del participante en estas áreas pero no que impongamos nuestras creencias religiosas y espirituales a nuestros clientes. Los hallazgos sobre los beneficios y daños que pueden traer ambos componentes al proceso terapéutico pueden variar por lo que se recomienda respetar el principio de la libre determinación en todo momento. rrectas de lidiar con esta condición crónica y quienes la padecen. El uso que hace el profesional de ayuda de si mismo y sus destrezas para escuchar y mostrar empatía son estrategias que también el modelo de salud pública valora pues muestran un compromiso con salvaguardar los derechos humanos sin menoscabar el valor social de las personas que incurren en el uso de las drogas ilegales (Albizu, Negrón, González & Santiago, 2006). C. 15% Placebo, esperanzas y expectativas de cambio El tercer factor que Hubble, Duncan y Miller (1999) identificaron como importante en el proceso de recuperación de las personas con trastornos de sustancias se refiere a las esperanzas, expectativas y creencias que trae consigo cada persona. Sobre este particular es importante la habilidad del profesional de ayuda para partir desde donde está el cliente en su proceso y no desde donde el/a profesional desea que el/a participante esté. Se debe procurar la participación activa de este último en el proceso de cambio, establecer las metas del tratamiento con el/a participante y dar refuerzo positivo cuando adopte conductas saludables, cuando elimine conductas riesgosas y cuando mejore su estado clínico.

D. 15% Modelos o técnicas especificas de tratamiento El cuarto factor que Hubble, Duncan y Miller (1999) identificaron como importante en el proceso de recuperación de las personas con trastornos de sustancias, se refiere a los modelos y técnicas especificas de tratamiento que se utilicen. Existe evidencia científica que demuestra que se pueden lograr resultados favorables en el tratamiento de trastornos adictivos. Por ejemplo, el 30 de junio de 2008, el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (niaaa) divulgó internacionalmente la noticia de que se encontró evidencia científica acumulativa de que las personas que padecen de alcoholismo y toman medicinas para esta condición según les es recetada por sus médicos (naltrexone o acamprosate) son más exitosas en mantenerse sobrias durante tiempo prolongado que aquellos pacientes que no reciben medicamentos o que no los toman según indicados (Negron-Velazquez, 2008). NIAAA también encontró que las personas que recibían servicios psicosociales o de apoyo social, pero no recibían medicamentos, eran significativamente menos exitosas en el proceso de recuperarse (www.jointogether.org). Este hallazgo enfatiza la necesi-

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dad de proveer tratamiento integral asistido con medicamentos, donde se ofrezca terapia farmacológica que facilite la normalización de la persona y servicios psicológicos que puedan responder a las necesidades particulares de cada ser humano. En el campo de la adicción a drogas ilegales, se ha encontrado evidencia de que la terapia farmacológica con metadona y buprenorfina, por ejemplo, reduce eventos adversos de salud y facilita la participación del paciente en otros componentes de tratamiento que atienden sus necesidades sociales y de salud.

Existen al menos trece principios básicos de un tratamiento efectivo para los trastornos de sustancias, según el National Institute on Drug Abuse (1999). Estos principios deben guiar nuestra evaluación de los programas existentes y la planificación de programas en el futuro: 1. No existe un solo tipo de tratamiento para todas las personas (no hay tratamiento “onesize-fits-all). 2. El tratamiento tiene que estar disponible en todo momento para las personas que lo ne-

Existe, además, evidencia científica de que podemos ser exitosos en el tratamiento de los trastornos de sustancias si (Network for the Improvement of Addiction Treatment, 2005): Creamos enlaces entre paciente y profesionales de ayuda (TS, consejero, psicologo-a, etc.); Eliminamos las barreras que obstaculizan el ingreso de los/as participantes a tratamiento y a la continuación del mismo; Facilitamos el aprendizaje entre pares y con los-as consejeros sobre las expectativas de las diversas modalidades de tratamiento; Integramos a la práctica profesional las tareas de cernimiento inicial (screening), intervención breve y referidos (SBIR); y, utilizamos modelos de intervención con acercamientos motivacionales. Una de las barreras para lograr ofrecer tratamiento efectivo para la adicción a drogas tiene que ver con las consecuencias del estigma en las profesiones de la adicción. En este caso, el estigma ha ocasionado que se le de un estatus más bajo al tratamiento de las adicciones que a otras condiciones crónicas que son menos riesgosas para la vida, y ha ocasionado bajos salarios comparado a otros sectores de cuidado de la salud. Ambas barreras sirven como disuasivo para que diversas profesiones incursionen en este campo.

cesiten. El tratamiento efectivo atiende múltiples áreas de necesidad de las personas, no solo su consumo de drogas. El plan de tratamiento de una persona debe ser revisado continuamente para ajustarlo a los cambios que ocurran en las necesidades de los/as participantes. Un tratamiento efectivo requiere tiempo adecuado en tratamiento (no menos de tres meses). Los servicios psicosociales (individual y grupal) son un elemento esencial en el tratamiento efectivo de los trastornos de sustancias. La farmacología es un elemento esencial en el tratamiento de las adicciones y suele funcionar mejor cuando se combina con servicios psicosociales. Las personas que padecen de otras enfermedades concurrentes deben recibir tratamiento que integre el cuidado de ambas condiciones. La desintoxicación es sólo una primera fase dentro de un continuo de tratamiento. La

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desintoxicación sola no produce cambios a largo plazo en el consumo de drogas. A corto plazo y sin supervisión, la desintoxicación puede aumentar el riesgo de una sobredosis. 10. El tratamiento involuntario puede ser efectivo. 11. Se debe monitorear el uso de drogas durante el tratamiento, no para castigar y sacar a la persona del servicio sino para trabajar junto al participante sus experiencias de remisión y recaídas.

es importante pues tenemos que preparar a nuestra fuerza trabajadora que entienda los paradigmas que sostienen las leyes y las políticas vigentes en diversos países, incluyendo a Puerto Rico, y los paradigmas alternos disponibles. Educar a los y las trabajadores sociales sobre el fenómeno de las drogas desde esa perspectiva es imperativo para poder contar con una fuerza laboral capaz de implantar con fidelidad y con convencimiento las estrategias que se adopten bajo la política centrada en un modelo salubrista.

12. Todo programa de tratamiento debe llevar a cabo actividades de mitigación de daños que incluyan la prevención del contagio de VIH y de Hepatitis B y C, de forma tal que la persona modifique su conducta y reduzca el riesgo de infectarse y de infectar a otras personas. 13. La recuperación de un trastorno de sustancias es un proceso a largo plazo y con frecuencia requiere múltiples experiencias de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES No existe en Puerto Rico un programa académico en trabajo social que prepare a este profesional en el campo de las adicciones para que pueda desarrollar las competencias necesarias y pueda intervenir adecuadamente con las diversas dimensiones del problema. Sin embargo, tanto el Colegio de Trabajadores Sociales como la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales (Caíitulo de Puerto Rico) han dedicado al menos una de sus asambleas anuales a este tema y actualmente ofrecen cursos bajo el mecanismo de educación continua. Este esfuerzo

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