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Lesiones producidas por accidentes y violencias. Evaluación de los objetivos del Plan de Salud de Cataluña para el año 2000 Antonia Medina, Vicenç Martínez, Daniel Martínez, Ricard Tresserras y Ramon Prats Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: En 1991, el Departament de Sanitat y Seguretat Social, siguiendo las recomendaciones de la Región Europea de la OMS, publicó el Documento marco para la elaboración del Plan de Salud de Cataluña, donde se fijaban los objetivos de salud para el año 2000. El objetivo fue evaluar el grado de consecución de los objetivos de salud para el año 2000 sobre lesiones producidas por accidentes y violencias. POBLACIÓN Y MÉTODO: Tasas de mortalidad estandarizadas por edad (población censal de Cataluña de 1991), según el método directo. Estudio de las tendencias de mortalidad por causas externas entre 1989 y 2000 (Registro de mortalidad de Cataluña). Hasta 1998, las lesiones según el grupo 17 de la CIM-9-MC, y para 1999 y 2000 las condiciones agudas de los capítulos XIX y XX de la ICD-10. RESULTADOS: La mortalidad por causas externas ha pasado de 51,1 muertes por 100.000 habitantes en 1989 a 38,1 en 2000 (reducción del 25,5%). La mortalidad por accidentes de tráfico en los varones de 15 a 24 años ha disminuido de 59,4 muertes en 1989 a 38,8 en 2000 (reducción del 34,8%). Por caídas accidentales han pasado de 5,4 muertes en 1989 a 3,2 en 2000 (reducción del 40,6%), y por ahogamientos y sumersiones del 1,7 en 1989 a 0,8 muertes en 2000 (reducción del 52,9%). CONCLUSIONES: Se han alcanzado todos los objetivos de mortalidad por lesiones accidentales. Los accidentes de tráfico siguen siendo el principal motivo de defunción debido a causas externas, por lo que se consideran prioritarias las acciones dirigidas a disminuirlos, sobre todo entre la población más joven. La evaluación de la mayoría de los objetivos de salud se basan en indicadores globales de la población catalana, pero existen diferencias destacables en la distribución por edad, sexo, territorio o nivel socioeconómico. Un análisis más preciso de la situación epidemiológica real de los accidentes puede proporcionar líneas de acción más específicas para el futuro. Palabras clave: Lesiones accidentales. Mortalidad por causas externas. Evaluación. Indicadores de salud. Planificación sanitaria.
Accidents and violence injuries. Evaluation of the objectives of the Health Plan for Catalonia for the year 2000 BACKGROUND AND OBJECTIVE: In 1991, The Departament of Health and Social Security (following OMS-European Region recommendations) published the Framework Document for the Development of the Health Plan for Catalonia for the year 2000. The objective was to evaluate the degree of achievement of the objectives for 2000 related to injuries produced by accidents and violence. SUBJECTS AND METHOD: We have analized age standardized mortality rates following the direct method and the Study of Mortality Trends Produced by External Causes between 1989 and 2000. We also scrutized the injuries of group 17 of CIM-9-MC until 1998 and the acute conditions of chapters XIX and XX of ICD-10 for 1999 and 2000. RESULTS: External causes mortality has decreased from 51.1 deaths per 100,000 inhabitants in 1989 to 38.1 in 2000 (25.5% reduction). The car-crash mortality in man ages 15-24 has fallen from 59.4 in 1989 to 38.8 in 2000 (34% reduction). The accidental falls mortality has decreased from 5.4 in 1989 to 3.2 in 2000 (40.6%). Finally the submersions and breathlessness mortality has decreased 52% between 1989 and 2000.
Correspondencia: A. Medina. Subdirecció General de Planificació Sanitària. Direcció General de Salut Pública. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Travessera de les Corts, 131-159. 08028 Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected]
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CONCLUSIONS: All the objectives related to accidental injuries have been accomplished. Car-crash is the major cause of mortality. Therefore, there is a need of interventions oriented towards solving the problem, especially between young people. The evaluation of the majority of health objectives are based on global indicators of Catalonian population. However there are significant differences in variables like sex, age or socioeconomic status. A more accurated analysis of the epidemiological situation may provide lines of action more specific for the future. Key words: Accidental injuries. External causes mortality. Evaluation. Health indicators. Health planning.
Dentro de las estrategias «Salud para Todos en el Año 2000», el establecimiento de objetivos de salud constituye un elemento clave para desarrollar las políticas preventivas que además permite valorar el impacto de las intervenciones sobre la población. En 1991 el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, siguiendo las recomendaciones de la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1, publicó el Documento marco para la elaboración del Plan de Salud de Cataluña, en el que, a partir del análisis de la información disponible que permitía caracterizar el estado de salud de la población catalana, se fijaban los objetivos de salud a alcanzar en el horizonte del año 20002. Las lesiones producidas por causas externas son uno de los principales problemas de salud pública en los países desarrollados3. En Cataluña, como en el resto de las poblaciones europeas, suponen una importante proporción de la morbilidad asistida, así como de la mortalidad evitable, y generan un gran número de discapacidades4,5. En Cataluña, al principio de este período de planificación, las causas externas suponían la quinta causa global de mortalidad y la tercera causa de años potenciales de vida perdidos. Entre las lesiones no intencionales o por causa accidental hay que destacar las generadas por los accidentes de tráfico que además, en cuanto a la mortalidad, tienen un mayor impacto entre los jóvenes. Pese a su relativamente baja mortalidad, también se seleccionaron los ahogamientos y las sumersiones debido a su frecuencia entre la población CUADRO 1 Objetivos de salud del Plan de Salud de Cataluña para el año 2000 en relación con las lesiones producidas por accidentes y violencias Reducir la tasa global de mortalidad por accidentes, envenenamientos y violencias (causas externas) en un 25% Reducir la tasa de mortalidad por accidentes de tráfico en varones de 15 a 24 años en un 35% Reducir la tasa de mortalidad por caídas accidentales en un 15% Reducir la tasa de mortalidad por ahogamientos y sumersiones en un 25%
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Tasa estandarizada por edad/100.000 habitantes
Tasa estandarizada por edad/100.000 varones
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Evolución de la tasa de mortalidad Objetivo de salud para el año 2000
Evolución de la tasa de mortalidad Objetivo de salud para el año 2000
Fig. 1. Evolución de la mortalidad por causas externas, Cataluña 1989-2000.
Fig. 2. Evolución de la mortalidad por accidentes de vehículos de motor en varones de 15 a 24 años, Cataluña, 1989-2000.
infantil y la alta factibilidad de las medidas preventivas. Finalmente, se seleccionaron las caídas accidentales por su alta prevalencia en todos los grupos de edad y por la alta contribución en la mortalidad de las personas mayores. En consecuencia, el impacto sanitario y socioeconómico de las lesiones producidas por causas externas, tanto intencionales como no intencionales, motivó la inclusión de este problema de salud entre las estrategias de planificación planteadas en el año 1991 con el horizonte del año 2000. En este sentido, se formularon 4 objetivos de salud a alcanzar en el año 2000 (cuadro 1). El presente trabajo tiene como finalidad analizar la evolución de los indicadores seleccionados para evaluar los objetivos de salud sobre lesiones producidas por accidentes y violencias durante el período 1989-2000, de cara a valorar la situación actual y el grado de consecución según lo previsto para el año 2000. En el Documento marco para la elaboración del Plan de Salud de Cataluña también se formuló un objetivo en relación con la mortalidad durante las primeras 24 h posteriores a un accidente de tráfico. Debido a la imposibilidad de disponer de datos sistemáticos para evaluar este objetivo, se consideró pertinente excluirlo de la relación de objetivos a alcanzar.
medades y Problemas de Salud Relacionados, décima revisión (ICD-10). Comúnmente se utilizan dos grandes categorías de lesiones: intencionales (agresiones, homicidios, suicidios, etc.) y no intencionales o accidentales3,7.
Población y método El grado de cumplimiento de los objetivos de salud se mide a partir de la tasa esperada para el año 2000 según el objetivo específico de cada problema de salud. Se presentan, para los objetivos de salud sobre lesiones producidas por accidentes y violencias, la situación actual de sus indicadores y la valoración de su consecución en el año 2000; en concreto, la situación de partida existente antes de la puesta en marcha de la nueva política de salud (1989-1990), la situación actual y la situación a alcanzar en el año 2000. Para conocer la evolución de la mortalidad por lesiones causadas por accidentes y violencias, y sus epígrafes correspondientes, se han estudiado las tendencias de mortalidad por estas causas entre los años 1989 y 2000. Los valores se han extraído del Registro de Mortalidad de Cataluña y se expresan en número de fallecidos/100.0000 habitantes. Los indicadores de mortalidad se calcularon según la tasa de mortalidad estandarizada por edad, de acuerdo con el método directo, utilizando la población censal de Cataluña de 1991 como población de referencia6. Se ha considerado la definición de lesión elaborada por la OMS, según la cual es el daño físico que resulta cuando un cuerpo humano es sometido, súbita o brevemente, a intolerables límites de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química, etc.). Las lesiones, hasta 1998, son las que se consideran en el grupo 17 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9MC), y para los años 1999 y 2000 son las condiciones agudas listadas en los capítulos XIX y XX de la Clasificación Internacional de Estadística de Enfer-
Resultados La evolución de la mortalidad global por accidentes, envenenamientos y violencias, es decir, por causas externas, ha pasado de una tasa estandarizada por edad de 51,1 por 100.000 habitantes en el año 1989 a una tasa de 38,1. Este resultado supone una reducción del 25,5%. Tal como se puede observar en la figura 1, la evolución de la tendencia de la mortalidad ha sido constante a lo largo del período estudiado y en el año 2000 se encuentra por debajo del nivel máximo establecido para ser alcanzado. Por ello, este objetivo se considera cumplido. La mortalidad por accidentes de tráfico en los varones de 15 a 24 años ha experimentado una disminución, desde una tasa estandarizada por edad de 59,4 por 100.000 habitantes en el año 1989 a 38,8 en el año 2000, lo cual supone una reducción del 34,8%, prácticamente el valor fijado para este indicador. Sin embargo, la evolución de la mortalidad por esta causa y en este grupo poblacional presenta variaciones importantes, observándose un incremento considerable en los últimos años (fig. 2). No obstante, el objetivo para el año 2000 ha sido alcanzado. Las caídas accidentales presentan una variación de la tasa de mortalidad de 5,4 por 100.000 habitantes en 1989 a 3,2 en el año 2000, lo cual representa una reducción total en este período del 40,6%, sobre todo por la acusada disminución de los dos últimos años, hecho que ha permitido que se alcanzara el objetivo establecido (fig. 3). En relación con la mortalidad por ahogamientos y sumersiones, la tasa ha pasado de 1,7 por 100.000 habitantes en 1989 a 0,8 en 2000. Como puede observarse en la figura 4, durante los años estudiados la curva de los valores del indicador se ha mantenido por debajo del nivel a alcanzar, a pesar de las oscilaciones que ha presentado. También en este caso el objetivo de salud se ha cumplido. Discusión De la observación de las tendencias de mortalidad por lesiones, principalmente accidentales, se desprende una evolución positiva en el período 1989-2000. Los 4 objetivos de Med Clin (Barc) 2003;121(Supl 1):38-41
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Tasa estandarizada por edad/100.000 habitantes
Tasa estandarizada por edad/100.000 habitantes 2
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0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 19971998 1999 2000 Año Evolución de la tasa de mortalidad Objetivo de salud para el año 2000
Fig. 3. Evolución de la mortalidad por caídas accidentales, Cataluña 19892000.
Fig. 4. Evolución de la mortalidad por ahogamientos y sumersiones, Cataluña 1989-2000.
salud formulados se han alcanzado, ya que el valor de los indicadores está por debajo del fijado para el año 2000. Durante este período de planificación se han desarrollado intervenciones y acciones destinadas al cumplimiento de los objetivos operativos marcados, que han podido contribuir satisfactoriamente a la consecución de los objetivos de salud sobre causas externas y sus epígrafes8-10. De todas maneras, el impacto que todas estas actividades ha tenido en la disminución de la mortalidad es difícilmente medible, debido a los múltiples factores determinantes y coadyuvantes relacionados con la frecuencia y gravedad de este problema de salud. La prevención de los accidentes se basa en tres categorías de intervenciones: la información y educación sanitaria; la elaboración y aplicación de la normativa legal, y el desarrollo y difusión de mejoras tecnológicas. Cualquier estrategia preventiva para reducir la magnitud de un tipo de causa accidental requiere la combinación de estos tres grupos de acciones. En este sentido, las medidas preventivas de la accidentalidad tienen un elevado componente intersectorial, es decir, sobrepasan ampliamente el ámbito sanitario y requieren un trabajo coordinado con los departamentos, instituciones y organismos que tienen responsabilidad en el ámbito de los accidentes. Asimismo, otra consecuencia derivada de las especiales características de este problema de salud es la elevada complejidad para evaluar el impacto de la mayoría de las intervenciones preventivas. Las acciones impulsadas en este período, tanto en el ámbito sanitario como en otros sectores directamente relacionados con las causas externas, se han centrado en: accidentes de tráfico, accidentes en la población infantil, maltrato infantil y caídas en las personas mayores. En relación con los accidentes de tráfico en Cataluña, continúan siendo el principal motivo de defunción entre las causas externas, por lo que se consideraron prioritarias las acciones dirigidas a la disminución de la mortalidad por esta causa, sobre todo entre los grupos de población más joven. Los accidentes de tráfico suponen un fuerte impacto en la mortalidad prematura de los jóvenes. Los principales grupos de riesgo, según la edad y el sexo, son los varones de entre 15 y 24 años. Los ocupantes de turismos son los que presentan más defunciones, pero son los ocupantes de vehículos de motor de dos ruedas los que tienen un riesgo de le-
sión más alto. En zonas urbanas es donde se producen más accidentes de tráfico, aunque es en la carretera donde se contabilizan más muertes11-14. La importante reducción de la accidentalidad y de la mortalidad observada desde 1991, a pesar del aumento del número de vehículos y de población, se considera efecto de un conjunto de intervenciones de carácter intersectorial impulsadas desde las diversas instituciones implicadas, principalmente el Servei Català de Tràfic y anteriormente el Institut Català de Seguretat Viària, así como la Dirección General de Tráfico y las administraciones locales; entre ellas cabe destacar la promoción de hábitos saludables en relación con la seguridad vial (información, sensibilización y educación sanitaria a la población, sobre todo a niños y jóvenes), la promoción del cumplimiento de la normativa legal (utilización del cinturón de seguridad, uso del casco protector, controles de alcoholemia). En el ámbito estrictamente sanitario, cabe mencionar intervenciones dirigidas a la mejora en la atención urgente a los accidentados y la elaboración y difusión de recomendaciones para la aplicación del consejo preventivo sobre seguridad vial en el marco de la atención primaria15-17. Todas estas actuaciones podrían explicar en buena medida la evolución de los accidentes de tráfico hasta el año 1995 y, muy especialmente, entre los jóvenes. En cualquier caso, es evidente que la reducción fue posible, aunque en los últimos 5 años se ha perdido casi totalmente lo conseguido durante los primeros años de la década. Por este motivo, se considera oportuno incluir entre las futuras propuestas de objetivos de salud alguna referente a la reducción de la mortalidad por accidentes de tráfico en los jóvenes ya que, si bien el objetivo actual se ha alcanzado, los datos disponibles indican que es posible alcanzar cifras de mortalidad inferiores. Por lo que respecta a los accidentes infantiles, si se excluyen las afecciones perinatales y las malformaciones congénitas, en Cataluña las lesiones ocupan la primera causa de mortalidad en el grupo de edad de 1 a 14 años4. En cuanto a la distribución de las causas, se hace evidente el predominio de los accidentes de tráfico como generadores de defunciones, seguidos de los ahogamientos y sumersiones, y de la inhalación e ingesta que causan obstrucción de las vías respiratorias. Respecto a la hospitalización, las lesiones accidentales e intoxicaciones han sido la segunda causa de hospitalización en el grupo de edad de 5 a 14 años18.
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Las actividades desarrolladas durante los últimos años para la consecución del objetivo de salud han consistido especialmente en la potenciación de la educación en seguridad y prevención de accidentes en niños y adolescentes a través de las actuaciones del Programa de Educación para la Salud en la Escuela, el incremento de actividades de prevención en el ámbito de la atención pediátrica (especialmente el consejo educativo), la sensibilización y formación de los profesionales del ámbito de la atención infantil en relación con la prevención de accidentes, y la información y educación sanitarias dirigidas a la población general (en especial a los padres y a las personas que tienen alguna responsabilidad en el cuidado de niños). En este sentido, la Encuesta de Salud de Cataluña indica que casi el 58,8% de la población catalana afirma utilizar siempre dispositivos de seguridad en el coche para menores de 6 años19. Entre las estrategias dirigidas al abordaje de la prevención de la mortalidad por lesiones intencionales, durante estos años se han iniciado acciones encaminadas a la mejora de la detección, tratamiento y control del maltrato infantil, que, aunque no representa una proporción importante de la mortalidad por causas externas, constituye un problema que repercute de forma determinante en la salud y la calidad de vida de las personas, sobre todo las de grupos de población especialmente vulnerables como los niños y adolescentes. En este período de planificación se ha avanzado en la detección precoz, tratamiento, declaración y derivación de los casos y de las sospechas de casos de maltrato infantil, especialmente en los servicios de urgencias hospitalarios y en los centros de atención primaria20. También se han llevado a cabo dos estudios, en los años 1991 y 2000, sobre el maltrato infantil que han permitido una mejor aproximación a la magnitud de este problema21,22. Se ha impulsado el trabajo interdepartamental para mejorar la coordinación de las instituciones que intervienen en la atención de estas personas y se han promocionado la sensibilización y formación de los profesionales de la salud en este ámbito. Las lesiones producidas a causa de un accidente son uno de los problemas de salud más importantes, por su frecuencia y gravedad, entre las personas mayores. Este hecho es cada vez más cierto si tenemos en cuenta el creciente peso, relativo y absoluto, de las personas de más de 64 años en nuestra estructura poblacional. Las características de este problema de salud requieren de actuaciones que implican otros ámbitos diferentes del sanitario, como son los servicios sociales, urbanismo o tráfico. Los accidentes en este grupo de población son, principalmente, de dos tipos: caídas y accidentes de tráfico, sobre todo, como peatones. La caída genera entre las personas mayores una elevada morbimortalidad tanto por los traumatismos como por sus secuelas. Este patrón epidemiológico, similar al de países de nuestro entorno, ha motivado que la prevención de los accidentes de las personas mayores se haya considerado una prioridad de salud. En los últimos años se han desarrollado estrategias dirigidas a la prevención y atención, fundamentalmente consistentes en la elaboración y difusión de unas recomendaciones de actuación por parte de los profesionales de los equipos de atención primaria. Estas recomendaciones han constituido una herramienta útil para la educación y la atención de estos pacientes con vistas a evitar o disminuir la frecuencia y la gravedad de las caídas23,24. La evaluación de la mayoría de estos objetivos de salud se basa en indicadores globales de la población catalana, pero presumiblemente existen diferencias remarcables en la distribución por edad, sexo, territorio o nivel socioeconómico. Un análisis más preciso de la situación epidemiológica real
de los accidentes puede proporcionar líneas de acción más específicas. No cabe duda de que en este período de planificación, los objetivos de salud, excepto en el caso de la reducción de la mortalidad por accidentes de tráfico en varones de 15 a 24 años, se han formulado en términos de mortalidad global, por lo que su disminución puede atribuirse a más de una fase del modelo epidemiológico de los accidentes (accidentalidad, morbilidad, letalidad, etc.).
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