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I ARTÍCULOS ORIGINALES
Las infecciones por virus herpes simplex, Epstein-Barr, varicela zoster, papiloma humano, citomegalovirus o adenovirus no tienen relación con los adenocarcinomas nasosinusales Jhudit Pérez Escuredoa, José Luis Llorentea, Santiago Melónb, María de Oñab, Jorge García Martíneza, César Álvarez Marcosa y Mario Hermsena a
Departamento de Otorrinolaringología. IUOPA. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias). España. Departamento de Microbiología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias). España.
b
Objetivo: Se ha relacionado a diversos virus con el desarrollo de tumores epidermoides de cabeza y cuello. No obstante, no existen estudios previos que relacionen a los adenocarcinomas nasosinusales (ACN) con la presencia de virus. El objetivo de este estudio es determinar, en una serie de ACN, la presencia de virus que se sabe desempeñan un papel en el cáncer. Material y método: Se estudió mediante PCR 37 ACN, para determinar la presencia de ADN de virus de papiloma humano, virus de Epstein-Barr (VEB), virus herpes simplex, virus de la varicela zoster, adenovirus y citomegalovirus. Resultados: Se detectó ADN de VEB en 3 (8,1 %) de las 37 muestras tumorales y ADN de citomegalovirus en 1 (2,7 %) de los 37 casos analizados. Conclusiones: Nuestros resultados indican que los virus estudiados no desempeñan papel alguno en la etiología de los ACN.
Viral Infection of Herpes simplex, Epstein-Barr, Varicela Zoster, Human Papilloma, Cytomegalovirus, or Adenovirus Are Not Related to Sinonasal Adenocarcinomas
Palabras clave: Adenocarcinoma nasosinusal. Virus. Etiología. Tumorigénesis.
Key words: Sinonasal adenocarcinoma. Virus. Etiology. Tumorigenesis.
INTRODUCCIÓN
diferentes mecanismos, como la inmunosupresión, la modificación del genoma celular o la alteración de la expresión de las proteínas de la célula huésped2. Los virus dependen de la maquinaria de la célula huésped para la replicación de su material genético, para lo cual codifican proteínas no estructurales. Estas oncoproteínas virales tienen como dianas proteínas de la célula huésped que intervienen en la regulación del ciclo celular, interacción que es esencial para la transformación celular. Así, las oncoproteínas E6 y E7 del virus del papiloma humano (VPH) se unen respectivamente a las proteínas supresoras de tumores p53 y pRb y causan una degradación más rápida de éstas. Así, los efectos antiproliferativos de estos supresores tumorales son anulados o disminuidos y se produce una regulación anormal del ciclo celular3.
Se estima que el 15 % de todos los cánceres diagnosticados en el mundo están relacionados con los virus1. Los virus pueden favorecer la formación de tumores mediante Este trabajo ha sido financiado por el proyecto FIS PI05-1387 de los Fondos de Investigación Sanitaria (FIS). Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses. Correspondencia: Dr. J.L. Llorente Pendás. J.M. Caso, 14. 33006 Oviedo (Asturias). España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 10-5-2007. Aceptado para su publicación el 25-5-2007.
Objective: Several types of virus have been implicated in the development of head and neck tumors. However, until now sinonasal adenocarcinomas (ACN) have not been studied. The aim of this study is to screen a series of ACN for the presence of a number of viruses known to play a role in cancer. Material and method: Viral DNA sequences of herpes simplex virus, Epstein-Barr, varicela zoster, human papilloma, cytomegalovirus, and adenovirus were analysed by PCR in 37 primary ACN. Results: Three tumors (8.1 %) were positive for Epstein-Barr virus and 1 case (2.7 %) for cytomegalovirus. Conclusions: Viral infections do not seem to play a role in the etiology of ACN.
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Se ha relacionado a determinados virus con el desarrollo de tumores de cabeza y cuello. El VPH se ha vinculado al desarrollo de carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, principalmente de localización orofaríngea4. En el carcinoma nasofaríngeo, el carcinoma epidermoide de amígdala palatina y el carcinoma supraglótico, se ha implicado al virus de Epstein-Barr (VEB)5-7. También se ha señalado la implicación del virus herpes simplex (VHS) en el desarrollo
Tabla I. Abordajes realizados
Tipo de cirugía
Pacientes
Sin cirugía
1 (3 %)
Cirugía endoscópica nasal
1 (3 %)
Abordaje paralateronasal
9 (24 %)
Abordaje craneofacial
17 (46 %)
Abordaje subcraneal
9 (24 %)
Tabla II. Distribución del estadio T en los 37 adenocarcinomas nasosinusales
Estadio
n (%)
T1
10 (27)
T2
5 (13,5)
T3
13 (35,1)
T4
9 (24,3)
Total
37
del carcinoma epidermoide laríngeo y de la cavidad oral8. El estudio se va a centrar en adenocarcinomas nasosinusales (ACN), de los cuales no existen estudios previos que los relacionen con la presencia de virus. Los adenocarcinomas nasosinusales representan del 1 al 4 % de los tumores del tracto respiratorio superior9. En su etiología destaca la exposición prolongada al polvo de madera, posiblemente relacionada con la inflamación crónica de la mucosa nasal que ocasionan las partículas de polvo10. Se originan, en la mayoría de los casos (85 %), en la parte alta de las fosas nasales, sobre los cornetes medio y superior del etmoides. Son tumores con escaso número de metástasis, pero con alta tendencia a las recidivas locales, causa de su elevada mortalidad. Presentan una supervivencia del 50 % a los 5 años. Su clasificación histopatológica sigue los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se distinguen tres tipos de ACN. El más frecuente es el mucoalveolar o mucinoso, semejante a los del tracto intestinal, y por eso también se lo denomina “colónico”. Los otros dos tipos, menos frecuentes, son el papilar y el NOS (“not otherwise specified”)9,10. Se conoce poco sobre la tumorigénesis de los ACN. Estudios11,12 con hibridación genómica comparativa (HGC) muestran que son frecuentes las ganancias de las regiones cromosómicas 5p15, 8q24, 20q13 y 12p13 y las pérdidas de 4q31-qter, 8p23,18q12-22 y 5q11-qter. El objetivo de este estudio es tratar de determinar la presencia del genoma de VPH, VEB, HSV, virus de la varicela zoster (VZV), adenovirus y citomegalovirus (CMV) en una serie de ACN, con el fin de saber si estos virus pueden estar involucrados en la tumorigénesis de los ACN.
1,0
1,0
0,8
0,8
Supervivencia acumulada
Supervivencia acumulada
T1 0,6
T2 0,4
T3 0,2
0,6
0,4
0,2
T4 0,0 0
12
24
36
48
60 72 Meses
84
96 108 120
Figura 1. Gráfico de Kaplan-Meier de la supervivencia en relación con el estadio T de los 37 adenocarcinomas nasosinusales estudiados.
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0,0 0
12
24
36
48
60 72 Meses
84
96 108 120
Figura 2. Gráfico de Kaplan-Meier de la supervivencia general de los pacientes estudiados.
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MATERIAL Y MÉTODO Se ha estudiado 37 muestras procedentes de pacientes con adenocarcinoma nasosinusal intervenidos no sucesivamente entre 1991 y 2006. Todos eran varones y el tiempo medio (intervalo) fue de 65 (45-91) años. Desde el punto de vista de la histología, 26 adenocarcinomas pertenecían al grupo del tipo colónico y 11, al tipo papilar. De los 37 pacientes, 32 (86 %) habían tenido contacto con la madera por tiempo de exposición medio de 28 años. Excepto un paciente que recibió radioterapia preoperatoria, todos fueron operados como forma primaria de tratamiento; 23 (62 %) pacientes fueron operados una vez, 1 paciente no fue operado y los 13 restantes lo fueron 2 o más veces. Los abordajes realizados quedan reflejados en la tabla I. Recibieron radioterapia complementaria 26 (70 %), 10 no recibieron ningún tratamiento complementario y 1 recibió quimioterapia adyuvante. Se realizó una extirpación completa del tumor en 33 (89 %) pacientes, mientras que en el resto (4 pacientes) quedó algún área microscópica o macroscópicamente afecta. La estancia media de ingreso hospitalario fue de 15 ± 11,5 (4-55) días. Todos los pacientes fueron en el momento del diagnóstico N0 y M0. La estadificación T queda reflejada en la tabla II y su supervivencia, en la figura 1. Presentaron recidiva local 20 (51 %) pacientes y 4 (13 %), metástasis a distancia. El tiempo medio de los casos que presentaron recidiva o metástasis desde la cirugía fue de 18 meses. La supervivencia total de la serie fue del 44 % a los 5 años (fig. 2).
Extracción de ADN Las muestras tumorales fueron obtenidas en el momento de la intervención quirúrgica. Éstas se introdujeron en RNAlater y se congelaron a –20 °C, y así se conservaron hasta su procesamiento. El ADN se obtuvo usando el minikit de extracción de ADN Qiagen (Qiagen GmbH, Hilden, Alemania) de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.
Detección del virus por PCR Una vez preparadas las muestras, se llevó a cabo una amplificación genómica para distintos virus con distintos protocolos: en el caso de VHS-1, VHS-2, VZV, CMV y VEB, se realizó una PCR nested múltiple en un solo tubo; para adenovirus, la PCR nested se realizó en 2 tubos, y en el caso del VPH, tanto para un gen como para otro se llevó a cabo una sola ronda de amplificación. Las secuencias de los cebadores (Invitrogen) se listan en la tabla III. Brevemente, en el caso de las PCR nested en un solo tubo, se añadió 5 l de ADN a una mezcla de reacción de 20 l en un tubo de 0,2 ml de 0,5 UI de polimerasa termoestable (Bioline, Estados Unidos); 200 mol de dNTP (Promega, Estados Unidos), tampón PCR 1X, 2 mmol de MgCl2 y 0,5 pmol de cada cebador externo. El perfil térmico consistía en 1 ciclo a 94 °C durante 2 min, seguido de 40 ciclos a 94 °C 30 s, 55 °C 30 s y 72 °C 1 min, para terminar con 1 ciclo a 72 °C durante 5 min. Para la segunda amplificación, se añadió 3 l de 0,5 UI de Taq polimerasa y 25 pmol de
cada cebador interno al tubo anterior y se lo sometió a una nueva ronda de amplificación: 94 °C durante 5 min, seguido de 30 ciclos a 94 °C 30 s, 55 °C 30 s y 72 °C 30 s, para terminar con 1 ciclo a 72 °C durante 5 min. En el caso de la PCR nested en doble tubo (adenovirus), la primera parte es idéntica a la anterior, sólo que se añade 25 pmol de los cebadores externos. Para la segunda amplificación, se añadió 5 l de la primera a una mezcla con 20 l de una mezcla similar que contenía los cebadores internos y con el perfil térmico: 94 °C durante 2 min, seguido de 30 ciclos a 94 °C 30 s, 55 °C 1 min y 72 °C 30 s, finalizando con 1 ciclo a 72 °C durante 5 min. En el caso del VPH, la mezcla de reacción era similar a la del adenovirus, con el siguiente perfil térmico: 94 °C durante 5 min, seguido de 40 ciclos a 94 °C 30 s, 55 °C 30 s y 72 °C 1 min, finalizando con 1 ciclo a 72 °C durante 5 min. Todos los análisis de PCR fueron realizados con las medidas habituales para evitar la contaminación cruzada. Los amplificados se conservaron a 4 °C hasta el momento en que se llevó a cabo su identificación mediante una electroforesis en gel de agarosa con bromuro de etidio. Se consideró positivas las reacciones cuando se detectaron los productos de amplificación de 137 pb para VHS-1, 109 pb para VHS-2, 325 pb para VZV, 300 pb para CMV o adenovirus, 200 pb para VEB, 450 pb para el gen L1 del VPH o 250 pb para el gen ONCO del VPH.
RESULTADOS Se detectó ADN de VEB en 3 (8,1 %) de las 37 muestras tumorales y ADN de CMV en 1 (2,7 %) de los 37 casos analizados. En ambos casos se trataba de tumores bien diferenciados, en estadios iniciales (2 en estadio I y 2 en estadio II) y crecimiento exofítico; 3 de ellos eran trabajadores de la madera. La evolución de los 4 pacientes positivos para los virus fue favorable, y a los 5 años estaban vivos 3 pacientes, y 1 de 91 años falleció en el postoperatorio inmediato como consecuencia de una insuficiencia cardíaca. Esta diferencia en cuanto a la supervivencia no fue significativa, quizá por el escaso número de casos del grupo infectado. No se observó presencia de ADN de VHS, VPH, HSV, adenovirus o VZV en ninguna de las 37 muestras estudiadas.
DISCUSIÓN No existen estudios previos que relacionen la presencia de virus con la carcinogénesis de los ACN. Se sabe que la exposición prolongada al polvo de madera es un factor importante en su etiología. No obstante, se desconoce el mecanismo de actuación del polvo de madera, ya que parece no tener capacidad mutagénica per se. La etiología de los ACN se ha relacionado con la inflamación crónica, quizá causada por el polvo de madera, tal y como ocurre en otros procesos inflamatorios como la colitis ulcerosa o los adenocarcinomas de colon. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(7):311-5
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Tabla III. Oligonucleótidos utilizados como cebadores en la detección de los virus y los genes que amplifican
Virus VHS-1
VHS-2
VZV
VEB
CMV
VPH-L1
VPH-ONCO
Adenovirus
Nombre
Secuencia (5⬘ > 3⬘)
Gen
HSV1.1
ATCACGGTAGCCCGGCCGTGTGACA
Glucoproteína D
HSV1.2
CATACCGGAACGCACCACACAA
HSV1.3
CCATACCGACCACACCGACGA
HSV1.4
GGTAGTTGGTCGTTCGCGCTGAA
HSV2.1
TCAGCCCATCCTCCTTCGGCAGTA
HSV2.2
GATCTGGTACTCGAATGTCTCCG
HSV2.3
AGACGTGCGGGTCGTACACG
HSV2.4
CGCGCGGTCCCAGATCGGCA
VZV.1
GTTTTGTACTCCGGGTTG
VZV.2
TTACATCCGATGGCGTAG
VZV.3
GCTCGTTGAGGACATCAACCGTGTT
VZV.4
CATCGTCGCTATCGTCTTCACCAC
VEB-E1
AAGGAGGGTGGTTTGGAAAG
VEB-E2
AGACAATGGACTCCCTTAGC
VEB-I3
ATCGTGGTCAAGGAGGTTCC
VEB-I4
ACTCAATGGTGTAAGACGAC
CMV-E1
TGAGGAATGTCAGCTTC
CMV-E2
TCATGAGGTCGTCCAGA
CMV-I3
CCAGCCTCAAGATCTTCAT
CMV-I4
TCGTCCAGACCCTTGAGGTA
MY11(+)
GCMCAGGGWCATAAYAATGG
MY09(–)
CGTCCMARRGGAWACTGATC
ONC-1
TGTCAAAAACCGTTGTGTCC
ONC-2
GAGCTGTCGCTTAATTGCTC
Ade1N
TGGCCACCCCCTCGATG
Ade2N
GAGTAGGGTTTAAAGCTGG
Ade3N
CCGCAATGGTCTTACATG
Otra posibilidad etiológica, al igual que ocurre en la orofaringe, podría ser una transformación causada por la infección de un virus oncogénico, y por ello se ha realizado este trabajo. Sin embargo, en nuestra serie de 37 muestras de ACN sólo se encontró 4 casos positivos para virus. Se detectó ADN de VEB en 3 casos y de CMV en 1 caso. Una técnica como la PCR no permite identificar qué células albergan el genoma viral o dónde pero, dado que tanto el VEB como el CMV son virus muy frecuentes en la población adulta y en ambos casos tras una infección primaria los individuos infectados portan el virus toda su vida13,14, la presencia del VEB y del CMV parece deberse a la prevalencia del virus en la población. En el caso de VEB, mediante PCR se amplifica la región que codifica para las proteínas EBNA, mientras que en CMV la región que se amplifica codifica para 314 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(7):311-5
Glucoproteína G
IE63
EBNA
Glucoproteína B
L1
E6/E7
Hexon
una proteína de la envoltura del virus (glucoproteína B), por lo que en este último caso, a diferencia del primero, el hecho de dar positivo para el virus no implica que el ADN viral esté inserto en el genoma del huésped. El VEB se ha incluido en el estudio porque se ha observado una firme relación etiológica con el carcinoma nasofaríngeo indiferenciado13. Se trata de un Herpesvirus implicado como agente causal en distintos tipos de tumores, entre los que se incluye el linfoma de Burkitt, la enfermedad de Hodgkin y el carcinoma nasofaríngeo, que es un tumor anatómicamente próximo a los adenocarcinomas. Todos estos tumores se caracterizan por la presencia de ADN viral en sus células tumorales y por la expresión de genes latentes codificados por ADN de VEB junto con un importante infiltrado inflamatorio. Se cree que la inflamación podría tener un papel importante en la proliferación de las células tumorales13.
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Otro de los virus analizados es el VPH, aunque con resultado negativo en nuestro estudio. En los estudios realizados en carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, el VPH ha sido detectado con una frecuencia variable, de un 10-80 %15-17, aunque el porcentaje de casos positivos en series con mayor número de pacientes se encuentra alrededor del 20 %. El VPH presenta una gran variedad de fenotipos. En este estudio hemos analizado el gen L1 de la región tardía, que codifica proteínas estructurales de la cápside altamente conservadas y similares en todos los tipos de VPH, y los genes E6 y E7 (región temprana), que codifican proteínas importantes para la transformación neoplásica de la célula epitelial infectada y favorecen la proliferación neoplásica. El metaanálisis subdividido en las distintas regiones anatómicas de cabeza y cuello realizado por Hobbs et al18 indica que la relación entre cáncer y VPH-16 es muy firme para amígdala, intermedia para orofaringe y débil para cavidad oral y laringe18. También se han llevado a cabo estudios en tumores hetereogéneos nasales y de senos paranasales (no sólo adenocarcinomas). El-Mofty et al19, mediante PCR, estudiaron la presencia de VPH en 21 casos de carcinoma escamoso queratinizante (CEQ), 8 casos de carcinoma escamoso no queratinizante (CENQ) y 10 casos de carcinoma indiferenciado (CI), con un total de 39 casos de carcinomas sinonasales. Encontraron ADN de VPH-16 en 9 (23 %) casos: 4 (19 %) de 21 de CEQ, 4 (50 %) de 8 de CENQ y 1 (10 %) de 10 de CI. Los resultados para los adenovirus también fueron negativos en todos los casos y han sido estudiados fundamentalmente por las interacciones que presentan las oncoproteínas E1B-55k y E1A del adenovirus, con dianas como p53 o pRB. En este estudio también se ha analizado la presencia de ADN viral de otros tipos de Herpesvirus, como VHS-1, VHS-2 y VZV, con resultado negativo para todos. La relación de éstos con los tumores es mas rara, pero algunos estudios recientes20, aunque no todos21, indican que VHS-1 y VHS-2 aumentan el riesgo de carcinomas de cabeza y cuello. En conclusión, nuestros resultados indican que el VPH, el VEB, el VHS, el VZV, los adenovirus y los CMV no desempeñan un papel etiológico en la carcinogénesis de los ACN.
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