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Med Clin (Barc). 2012;138(10):441–444
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Artı´culo especial
La utilizacio´n de cada´veres y o´rganos en la investigacio´n y docencia me´dica. Lecciones de la historia The use of corpses and organs in research and medical education. Lessons from history Esteban Gonza´lez-Lo´pez a,* y Esther Cuerda-Galindo b a Departamento de Medicina, Unidad de Medicina de Familia, Centro de Salud Universitario de Villanueva de la Can˜ada, Facultad de Medicina, Universidad Autono´ma de Madrid, Espan˜a b Departamento de Anatomı´a, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorco´n, Madrid, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 13 de enero de 2011 Aceptado el 20 de enero de 2011 On-line el 21 de marzo de 2011
Desde los inicios de la Medicina se han utilizado los cuerpos de los fallecidos con fines docentes1. El cuerpo humano es un material necesario para los futuros me´dicos, no so´lo en los aspectos meramente anato´micos, sino tambie´n en los relacionados con el ana´lisis de tejidos sanos o enfermos e incluso como un medio de aprender diferentes te´cnicas especı´ficas por parte de me´dicos especializados o en fase de especializacio´n2. Historia ˜ anza de la Medicina desde sus albores Una constante en la ensen ha sido la escasez de cada´veres y la dificultad en conseguirlos. Ası´, se han utilizado los cada´veres de ajusticiados, cautivos, mendigos o de personas fallecidas cuyo cuerpo no habı´a sido reclamado por sus allegados, aspectos todos ellos completamente legales en diferentes paı´ses y momentos histo´ricos3. En algunos momentos el robo de cada´veres con destino a me´dicos o facultades de medicina se convirtio´ en una actividad comercial y delictiva4. En la actualidad, las leyes de la mayor parte de los paı´ses obligan al uso de cada´veres de personas que han donado su cuerpo para fines docentes. En general, los cada´veres que llegan a los departamentos de Anatomı´a no suelen estar en buen estado, y suelen proceder de personas con enfermedades avanzadas, no siendo generalmente fa´cil disponer de cuerpos de personas jo´venes y sin enfermedades previas. Dada esta escasez de cada´veres y lo costoso de su procesa˜ anza de la miento y conservacio´n, se ha intentado la ensen Anatomı´a mediante otros medios como: ima´genes radiolo´gicas,
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (E. Gonza´lez-Lo´pez).
vı´deos o proyectos como The Visible Human Project1, que contiene ima´genes tridimensionales de cada´veres. En ningu´n caso estos me´todos, si bien pueden y deben ser complementarios, pueden sustituir a la diseccio´n como pilar ba´sico de la docencia de ciencias morfolo´gicas5. El contacto con los cada´veres supone para los alumnos una experiencia vital de primera magnitud y probablemente su primer contacto con la muerte, provocando en ellos diferentes reacciones6. Hay una distancia necesaria para mantener la objetividad y poder conseguir un aprendizaje (en el caso de los alumnos), o una atencio´n me´dica correcta (en el caso de los me´dicos), que ha de estar siempre regida por la humanidad y el respeto. El alumno durante los cursos preclı´nicos ha de aprender un gran nu´mero de datos sobre diferentes materias (fı´sica, quı´mica, anatomı´a, estadı´stica, biologı´a, etc.). Si el conocimiento de esas disciplinas no es compensado con el contacto con los pacientes, se corre el riesgo de deslizarse hacia una distancia ‘‘inhumana’’ en la que los aspectos emocionales y psicosociales del enfermo cuenten poco y se vea a e´ste como un portador de o´rganos enfermos e interesar ma´s la enfermedad que el enfermo. De ahı´ surgirı´a la necesidad de fomentar el contacto precoz con los pacientes desde los primeros ˜ os de la ensen ˜ anza me´dica7. an Aspectos e´ticos en el uso en Medicina de cada´veres y o´rganos Si hubo un momento en el que se quebraron todos los aspectos e´ticos de la Anatomı´a y de la Medicina fue durante el nazismo. Entre 1933 y 1945 en Alemania los me´dicos colaboraron en la esterilizacio´n involuntaria y en el asesinato de miles de discapa˜ os nacidos con defectos conge´nitos. citados fı´sicos o psı´quicos, y nin La experiencia alcanzada fue clave para la eliminacio´n posterior de millones de personas en los campos de exterminio. Todas estas
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.01.011
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acciones contaron con la participacio´n activa y entusiasta de me´dicos y otros profesionales8. Otras vı´ctimas olvidadas de los crı´menes nazis fueron las personas utilizadas en facultades de medicina y otros centros para servir como material docente u objeto de investigacio´n9. Las universidades alemanas, austrı´acas y las creadas en territorios ocupados no fueron ajenas a esta crisis moral10. Se ordeno´ que los cuerpos de los asesinados en campos, ca´rceles, penales, o centros de interrogatorio fueran enviados a las facultades de medicina ma´s cercanas. Se estima que en la era nazi se dictaron en torno a 40.000 veredictos de pena capital, ejecuta´ndose al 90% de los reos3. Tambie´n fueron remitidos a las facultades de medicina y centros de investigacio´n, cada´veres y o´rganos procedentes de los centros de exterminio de enfermos, la denominada operacio´n T4 (T4-Aktion). Se estudiaron o´rganos de ˜ os nacidos con malformaciones o adultos discapacitados, y de nin portadores de otros defectos (cerebros en su mayorı´a), lo cual era todavı´a ma´s interesante para esos investigadores. Ası´, los profesores de Anatomı´a y disciplinas afines se encontraron por primera vez en la Historia con un nu´mero considerable de cada´veres11. Algunos cuerpos completos, u o´rganos, fueron destinados a fines meramente docentes, o de experimentacio´n. Otros se utilizaron para formar parte de colecciones anato´micas o para ilustrar libros de Anatomı´a, y con otros algunos negociaron vendiendo los restos humanos a otros departamentos de anatomı´a12. Los cuerpos procedentes de las ejecuciones eran generalmente personas jo´venes, no presentaban grandes mutilaciones y el riesgo de transmisio´n de enfermedades infecciosas era ma´s bajo que si su procedencia hubiera sido los campos de concentracio´n, trabajo o exterminio. Asimismo no era ˜ able la presencia de cada´veres de mujeres jo´venes en edad desden fe´rtil, lo que permitı´a el estudio de sus o´rganos sexuales. El caso ma´s estudiado ha sido el del texto de Anatomı´a de Eduard Pernkopf13 (1888-1955). A partir de la observacio´n en dicha obra de ilustraciones firmadas con runas o esva´sticas, y de la posible identificacio´n de las personas que habı´an servido como modelos, se sugirio´ la posibilidad de que se hubieran utilizado cada´veres procedentes del sistema penitenciario nazi. La propia Facultad de Medicina de Viena10 ha reconocido que dispuso de al menos 1.377 cada´veres procedentes de ca´rceles vienesas, que los mismos fueron utilizados para la docencia y que no se puede descartar, ni tampoco afirmar catego´ricamente, que algunos fueran utilizados para las ilustraciones del texto de Pernkopf. Otros hechos tambie´n analizados han sido las actuaciones de Herman Voss14 (1894-1987), profesor de Anatomı´a de la entonces universidad de Posen (hoy Poznan, en Polonia), autor junto con su discı´pulo Robert Herrlinger de un libro de referencia que incluso ˜ ol. Segu´n diferentes estudiosos, dispone de traduccio´n al espan Voss organizo´ un negocio con los cada´veres de miembros de la resistencia polaca y de opositores al nazismo. Tenı´a tarifas para cra´neos y esqueletos completos y suministraba los mismos a otras universidades alemanas, segu´n encargo. Dispuso de la posibilidad de examinar cada´veres de ‘‘recientemente fallecidos y de personas jo´venes, sin otras enfermedades’’ (sic), situacio´n que no es muy frecuente en la pra´ctica, salvo que el fallecimiento hubiera sido causado por la pena capital. Un caso peculiar ha sido el de Herman Stieve15 (1886-1952), anatomista y fisio´logo, profesor de la Universidad de Berlı´n. Su campo de estudio fue la influencia de diferentes condiciones sobre los o´rganos femeninos y el ciclo menstrual. Sus investigaciones se realizaron con dificultades habida cuenta de la escasez de ovarios y u´teros de mujeres fallecidas sanas. Con la llegada del nazismo tuvo la oportunidad de estudiar la influencia del estre´s en los o´rganos sexuales y reproductivos de las mujeres a las cuales se les comunicaba que iban a ser ejecutadas. Tras la ejecucio´n estudiaba sus o´rganos. Asimismo hay sospechas de que pudo realizar
estudios sobre la migracio´n del semen en mujeres prisioneras que habı´an sido violadas. Por u´ltimo, August Hirt16 (1898-1945), profesor de Anatomı´a en la Universidad de Estrasburgo, penso´ crear una coleccio´n de cra´neos y esqueletos de judı´os, por lo que pidio´ que se le remitieran personas con caracterı´sticas tributarias de figurar en la misma. Dado que para los nazis la mayor degradacio´n humana era ser judı´o, los seleccionados adema´s de judı´os tenı´an que ser eslavos y comisarios bolcheviques, con lo que se alcanzaban las cotas de mayor inhumanidad, ya que eran considerados verdaderos ‘‘subhumanos’’ (u¨ntermenschen). Se dieron instrucciones concretas para la identificacio´n, el estudio de medidas antropolo´gicas, y el ˜ ar esqueleto, manejo correcto de los cada´veres con el fin de no dan cerebro ni cra´neo. Los prisioneros fueron trasladados desde los campos de Europa del Este al campo de concentracio´n de Natzweiler-Struthof, cercano a Estrasburgo, donde fueron asesinados mediante la inhalacio´n de cianuro. Se enviaron los 86 cada´veres (30 mujeres y 56 varones, previa extraccio´n del testı´culo izquierdo para su estudio) al departamento de Anatomı´a de la Universidad de Estrasburgo. La cercanı´a de las tropas aliadas impidio´ completar y preparar la coleccio´n anato´mica, siendo los cada´veres semidesmembrados almacenados en tanques y bidones con el fin de ser camuflados como material habitual de diseccio´n y estudio. Adema´s se ha relacionado a Hirt con experimentos con fines militares realizados en prisioneros mediante la aplicacio´n cuta´nea, inhalacio´n e inyeccio´n de gas mostaza. ˜ os se han almacenado Asimismo se conoce que durante an o´rganos procedentes de las acciones de asesinato de enfermos, ˜ os (T4 Aktion). Segu´n diferentes estudios, Julius adultos y nin Hallervorden y Heinrich Gross almacenaron en laboratorios de Berlı´n y Viena, respectivamente, un gran nu´mero de cerebros de enfermos asesinados12. Recientemente se ha publicado un estudio sobre la figura de Max Clara17 (1899-1966), descubridor de las ce´lulas conocidas por su epo´nimo (ce´lulas de Clara). Los tejidos en los que se descubrieron dichas ce´lulas procedı´an, al parecer, de un preso ejecutado mediante la pena capital, cuyo cuerpo fue perfectamente preservado inmediatamente tras su muerte para su correcto estudio, aspecto e´ste que colocaba a Clara en ventaja sobre otros investigadores. Se ha sugerido que en la actualidad, algunos paı´ses, como China, siguen utilizando cada´veres de personas ejecutadas con fines docentes, y posiblemente comerciales o museı´sticos3. Los u´ltimos ˜ o 2008, con al menos 1.718 datos de que se dispone son del an ejecuciones18. En nuestro paı´s esta´ regulado mediante el Reglamento de Policı´a Sanitaria Mortuoria19 y las sucesivas reglamentaciones de las comunidades auto´nomas, que el destino final de todo cada´ver o resto humano procedente de fallecimientos, abortos, mutilaciones, operaciones quiru´rgicas o autopsias sea el enterramiento en lugar autorizado, la incineracio´n o la inmersio´n en alta mar. No existe una normativa especı´fica sobre la donacio´n de cuerpos para su uso en docencia o investigacio´n anato´mica, a diferencia de las normativas referentes a la donacio´n de o´rganos o autopsias clı´nicas. Ciertas normativas sobre autopsias clı´nicas20,21 establecen: que los fallecidos pueden ser libremente autopsiados si los me´dicos lo consideran oportuno, que se podrı´an facilitar informes a familiares y que el material obtenido de las autopsias estara´ a disposicio´n de los me´dicos para formacio´n, educacio´n o incluso formar parte de colecciones. La normativa sobre la utilizacio´n de tejidos humanos22 establece el uso de los mismos para fines terape´uticos, docentes o investigadores respetando los derechos fundamentales de la persona y los postulados e´ticos de la investigacio´n biome´dica, pero sin definir e´stos. Es posible que parte de estas normas entren en clara contradiccio´n con la Ley de Autonomı´a del Paciente23.
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Para el uso de un cada´ver con fines docentes ha de existir una donacio´n en vida de la persona de forma altruista y voluntaria, siendo necesario el establecimiento de procedimientos a tal fin24. En el caso de un tejido procedente de una cirugı´a o de un resto abortivo, conservado para su uso con fines de investigacio´n sin que el paciente haya dado su consentimiento de forma especı´fica para tal fin: es e´tico realizar un estudio o intervencio´n sobre una muestra de un paciente sin que lo haya consentido?, es lı´cito mantener colecciones de o´rganos o de restos abortivos? ?
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Que´ se puede aprender de la Historia?
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En primer lugar que el fin nunca justifica los medios y que no es e´tica la utilizacio´n en docencia e investigacio´n de cuerpos, restos u o´rganos no procedentes de donacio´n o sin autorizacio´n para su uso. No se puede considerar a todos los investigadores y anatomistas anteriormente referidos como nazis ace´rrimos (aunque hay noticias de que algunos lo fueron), sino que la mayorı´a simplemente se aprovecharon de la situacio´n. Los lı´mites e´ticos se podı´an traspasar fa´cilmente al no existir freno al uso de seres humanos para investigacio´n y experimentacio´n. El gran suministro de cuerpos era una oportunidad a la que algunos no supieron negarse. El texto de Anatomı´a de Pernkopf ha provocado una gran pole´mica25. Nadie duda de la calidad del mismo, pero es e´tico seguirlo utilizando a pesar de conocer la posibilidad de haber usado cada´veres de ejecutados por los nazis para la confeccio´n del mismo? Se han alzado voces a favor y en contra. Por un lado, se pide que el libro no se utilice y se retire de las bibliotecas, debido a las sospechas del origen de las preparaciones anato´micas, y de las ideas polı´ticas de su autor. Por otro lado hay quien pide que se mantenga adema´s de por su innegable calidad, como un recuerdo a las vı´ctimas, como un ejemplo de la existencia de conductas en los me´dicos que no han de repetirse y porque la retirada de libros es una medida totalitaria. Tambie´n hay quien sugiere que en dicho libro figure un aviso en el que se informe al potencial lector del posible origen de las ilustraciones, quedando a criterio del mismo su utilizacio´n. En cuanto al resultado de las investigaciones en las que no se respetan los principios e´ticos, sı´ hay una postura clara. El New England Journal of Medicine lo establece claramente como una polı´tica editorial26: no se publicara´n los resultados de investigaciones no e´ticas independientemente del teo´rico valor o utilidad de ˜ a que las mismas y no se tolerara´ ninguna transgresio´n, por pequen e´sta sea. El uso de epo´nimos me´dicos que recuerdan y honran a me´dicos con comportamientos no e´ticos ya ha sido tratado27. En algunos de ellos las observaciones o sı´ndromes por los que se les recuerda no fueron contempora´neos con su actuacio´n durante el re´gimen nazi (Reiter, Hallervorden, Wegener), por lo que teo´ricamente se podrı´a separar su actuacio´n en esa e´poca concreta de su aportacio´n cientı´fica, aspecto no compartido por muchos. Caso contrario es el de Clara, cuya observacio´n parecer ser consecuencia directa del descubrimiento de unas ce´lulas en muestras de una persona ejecutada. El uso de ciertos epo´nimos, en caso de mantenerse, ha de servir para recordar lo que de bueno y malo puede tener cualquier me´dico y co´mo algunos se pueden aprovechar del poder al que acceden en un momento dado28. Asimismo, la utilizacio´n de los cada´veres u o´rganos ha de ser un ejercicio, no so´lo de aprendizaje anato´mico o te´cnico, sino de iniciacio´n en valores profesionales me´dicos. Es necesario retirar de los a´mbitos docentes todos los cada´veres, o´rganos o restos de dudoso origen y darles una sepultura respetuosa, como se hizo con los que se albergaban durante el nazismo en centros de investigacio´n y facultades de medicina29. Tambie´n es cuestionable
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el uso de cada´veres con fines docentes o comerciales, procedentes de ejecuciones. Deberı´a existir un consentimiento especı´fico para la utilizacio´n de tejidos, o´rganos o restos humanos como objeto de investigacio´n o coleccio´n, aspecto que probablemente requiriera, en la opinio´n de los autores, una normativa especı´fica que complementara la Ley de Autonomı´a del paciente. Esta norma permite la toma de decisiones en vida acerca del destino del cuerpo y de sus o´rganos, mediante las Instrucciones previas. Aunque no se tiene constancia de una norma de rango estatal que regule o autorice el uso de cada´veres para la docencia, algunas comunidades auto´nomas30, han incluido esa posibilidad en su normativa sobre instrucciones previas. Por otro lado, el Convenio de Oviedo31, marco legal de cara´cter internacional, prohı´be que se utilice el cuerpo humano o partes del mismo de forma lucrativa. Establece tambie´n que, en el caso de extraccio´n de una parte del cuerpo humano, e´ste no podra´ conservarse ni utilizarse con un fin distinto al inicialmente planteado, salvo que exista consentimiento e informacio´n adecuada. Parece existir, incluso, una demanda social proclive a la donacio´n de cuerpos motivada, entre otros temas, por cuestiones econo´micas32. ˜ anza de la Anatomı´a Los cada´veres que se utilicen para la ensen o para el adiestramiento en maniobras invasivas33 han de proceder de donaciones, previo consentimiento informado, y estas personas han de ser honradas por su aportacio´n desinteresada a la docencia y al progreso de la ciencia me´dica. Agradecimiento Los autores quieren agradecer al Dr. Ignacio Moro´n Merchante, del Centro de Salud Universitario de Pozuelo de Alarco´n sus comentarios y acertadas sugerencias a una versio´n previa de este artı´culo. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Dyer GSM, Thorndike MEL. Quidne mortui vivos docent? The evolving purpose of human dissection in medical education. Acad Med. 2000;75:969–79. ˜ a RE, Garcı´a Rodrı´guez MA, Morales Go´mez JA, Vilchez Cavazos 2. Elizondo Oman JF, Guzma´n Lo´pez S, Montemayor Flores ML, et al. El arte de la diseccio´n a trave´s del tiempo. Med Univ. 2006;8:254–8. 3. Hildebrant S. Capital punishment and anatomy: history and ethics of an ongoing association. Clin Anat. 2008;21:5–14. 4. Olry R. Body Snatchers: the Hidden Side of the History of Anatomy. J Int Soc Plastination. 1999;14:6–9. ˜ o Collado G, Casado Morales MI. Dissection from the 5. Arra´ez Aybar LA, Castan Spanish anatomist’s perspective: aims, attitudes, and related aspects. Anat Rec B New Anat. 2004;281B:15–20. 6. Horne DJL, Tiller JWG, Eizenberg N, Tashevska M, Biddle N. Reactions of firstyear medical students to their initial encounter with a cadaver in the dissecting room. Acad Med. 1990;65:645–6. 7. Dornan T, Bundy C. What can experience add to early medical education? Consensus survey. BMJ. 2004;329:1154–9. 8. Lifton RJ. The Nazi Doctors. Medical Killing and the Psychology of Genocide. New York: Basic Books; 1986. 9. Seidelman WE. Nuremberg lamentation: for the forgotten victims of medical science. BMJ. 1996;313:1463–7. 10. Angetter DC. Anatomical science at University of Vienna 1938-1945. Lancet. 2000;355:1445–57. 11. Hildebrant S. Anatomy in the Third Reich: An Outline, Part 1. National Socialist Politics. Anatomical Institutions, and Anatomist. Clin Anat. 2009;22:883–93. 12. Hildebrant S. Anatomy in the Third Reich: An Outline. Part 2. Bodies for Anatomy and Related Medical Disciplines. Clin Anat. 2009;22:894–905. 13. Williams DJ. The History of Eduard Pernkopf’s Topographische Anatomie des Menschen. J Biocomun. 1988;15:2–12. 14. Gotz A. The Posen diaries of the anatomist Hermann Voss. En: Aly G, Chroust P, Pross C, editors. Cleansing The Fatherland-Nazi Medicine and Racial Hygiene. Baltimore: John Hopkins University Press; 1994. p. 99–155. 15. Winkelmann A, Schagen U. Hermann Stieve’s clinical-anatomical research on executed women during the ‘‘Third Reich’’. Clin Anat. 2009;22:163–71.
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