MESA REDONDA 7 de mayo de 2013 DERECHO A LA SALUD, MEDICAMENTOS Y OTRAS PRESTACIONES DE ALTO COSTO einstitute.wodbank.org
MESA REDONDA DERECHO A LA SALUD, MEDICAMENTOS Y OTRAS PRESTACIONES DE ALTO COSTO
La tutela judicial del Derecho a la Salud en Uruguay Tendencias jurisprudenciales sobre reclamos de medicamentos de alto costo Santiago Pereira Campos Prof. Titular de Derecho Procesal Consultor del Instituto del Banco Mundial Consejero del Centro de Estudios de Justicia de las Américas (CEJA -OEA)
[email protected] - @SantiagoPCampos
Montevideo, 7 de mayo de 2013 2
Objetivos o Relevar jurisprudencia uruguaya sobre reclamos judiciales de medicamentos o Líneas argumentales de los fallos o Tendencias jurisprudenciales o Incidencia del “factor económico” y de la “priorización” en las decisiones judiciales o Incentivos y desincentivos a la litigación o Conclusiones, pronóstico y recomendaciones 3
Preguntas claves o Alcance del derecho a la salud en el marco constitucional y legal uruguayo o Incidencia de decisiones judiciales en políticas públicas • Separación de poderes y protección de derechos • Ámbito de competencias en políticas públicas de salud
o Incidencia de limitaciones presupuestales: necesidades ilimitadas vs. recursos limitados o Priorización como instrumento de política pública o Efectos de sentencias en políticas públicas en salud o Proceso de amparo como instrumento • Fortalezas y debilidades 4
Perspectivas de análisis DERECHO A LA SALUD
Decisiones de políticas públicas en salud
NECESIDADES
Decisión del caso concreto (sentencia)
PRESUPUESTO LIMITACIONES JUSTICIA SOCIAL
JUSTICIA DEL CASO CONCRETO 5
Prestación de medicamentos en Uruguay Ministerio de Salud Pública Asesoramiento técnico: Comisión Asesora de F.T.M. (MSP/MEF/ASSE/IAMCs/FNR)
PRIORIZA MEDICAMENTOS NO PRIORIZADOS
LIBRE CONTRATACIÓN
RECETA
CANASTA DE MEDICAMENTOS PRIORIZADOS (F.T.M.) PRESTADORES Instituciones públicas y privadas
Fondo Nacional de Recursos (FNR) Persona pública no estatal
• Financia medicamentos de alto costo • Protocolos Cuadro simplificado
Principales medicamentos y prestaciones reclamadas o Fármacos de alto costo esclerosis múltiple: INTERFERONES ORIGINALES (AVONEX, REBIF, BETAFERON y COPAXONE).
o Fármacos de alto costo enfermedades oncológicas: GLEEVEC, LAPATINIB, SUNITINIB, CETUXIMAB, TEMOZOLAMIDA, SORAFENIB-NEXAVAR y ADALIMUMAB.
o Otros fármacos: TOXINA BOTULINICA, FORMULA NUTRICIONAL LACTEA
o Otras prestaciones reclamadas: EXAMEN ESPECÍFICO DE HIV, IMPLANTACION DE LENTILLAS INTRAOCULARES, etc.
Peculiaridades del contralor judicial mediante proceso de amparo en Uruguay o Primera Instancia: • Juzgados Letrados (Civiles, Contencioso Administrativo o Interior)
o Segunda Instancia: • Tribunales de Apelaciones Civiles
o No se admite instancia de contralor ante la Suprema Corte de Justicia o No hay unificación de criterios jurisprudenciales por tribunal superior
Derecho Constitucional a la o Presupuesto del amparo o Jurisprudencia unánime: • Consagración constitucional del derecho a la salud como un derecho humano fundamental, derivado de los derechos a la vida y a la dignidad humana.
o Criterios jurisprudenciales diversos sobre alcance del derecho a la salud: • Si incluye derecho a recibir prestaciones asistenciales concretas e ilimitadas • Si es “manifiestamente ilegítimo” negar provisión de prestación solicitada no priorizada.
Tendencias Jurisprudenciales
Medicamentos no priorizados o Rechazar reclamo de medicamentos o prestaciones médicas no priorizadas (no incluidas en el FTM y en los Programas). o Hacer lugar al reclamo de medicamentos o prestaciones médicas no priorizadas, cuando se dan los supuestos legales del proceso de amparo. o Disponer transitoriamente la provisión del medicamento hasta que organismo competente se pronuncie EL CASO CONCRETO
Comparativo sentencias de amparo medicamentos Primera/Segunda instancia 25
20
CASOS CONDENAS RECHAZOS
15
10
5
0
1ª INSTANCIA
2ª INSTANCIA
INSTITUCIÓN MÉDICA PRESTADORA
FONDO NACIONAL DE RECURSOS
POSIBLES DEMANDADOS
ESTADO (MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA)
12
Demandas contra instituciones médicas o Jurisprudencia casi unánime: • no corresponde condenar a suministrar medicamentos o prestaciones no priorizadas
o Argumentos: • El FTM establece taxativamente medicamentos que deben brindarse por los prestadores • La ley establece el derecho a acceder a medicamentos incluidos en el FTM
Demandas contra FONDO NACIONAL DE RECURSOS (FNR) Medicamentos incluidos Anexo III FTM pero sin protocolizar por FNR o protocolizados para enfermedad distinta
o Jurisprudencia dividida o Posición 1: absuelve al FNR • Evidencia científica: no hay ilegitimidad manifiesta en accionar de FNR porque cobertura medicamentos bajo su financiamiento tiene marco legal que implica un proceso de evaluación científica y recién luego de que se determinan protocolos, surge obligación de servir el medicamento. • Para que el FNR esté obligado a proporcionar medicamento en este caso, es necesario el previo dictamen de la Comisión Asesora en Medicina Altamente Especializada del MSP (art. 10 Ley 16.343)
Demandas contra FNR Medicamentos incluidos Anexo III FTM pero sin protocolizar por FNR o protocolizados para enfermedad distinta o Posición 2: condena al FNR a proveer medicamento • Incluido el medicamento por MSP en FTM bajo cobertura del FNR, es su competencia establecer qué afecciones cubrirá. • Excesivo período desde que MSP incluye medicamento en FTM sin que FNR dicte protocolos o se expida sobre si incluirá la cobertura para tratamiento reclamado, cuando el fármaco ya cuenta con aval científico suficiente, implica ilegitimidad manifiesta por afectarse posibilidad de sobrevida digna del paciente. • Prescripción del médico tratante pondera empíricamente caso concreto y la propia enfermedad puede no dar tiempo a que FNR complete trámites para verificar eficacia del medicamento, para asumir su cobertura genérica.
Demandas contra FNR Medicamentos incluidos Anexo III FTM protocolizados por FNR
Se provee copia o genérico o Jurisprudencia dividida o Posición 1: absuelve al FNR • Derecho a la salud, no implica la existencia de un derecho subjetivo a recibir una determinada prestación de carácter asistencial.
Demandas contra FNR
Medicamentos incluidos Anexo III FTM protocolizados por FNR Se provee copia o genérico o Posición 2: condena del FNR a proveer el medicamento original recetado • Aplicables argumentos expuestos en caso anterior • Medicamentos biotecnológicos no son genéricos como los puramente químicos, cuya copia puede lograrse con relativa facilidad (necesitan probar similitud biológica). • No basta que copia o genérico tenga autorizado registro por MSP • Si médico tratante entiende que medicamentos originales son mejor opción, entregar copia cuya similar eficacia aún no está científicamente comprobada, vulnera derecho a salud. • Argumentación de medicamento más barato autorizado por MSP no resulta aceptable. • Las razones del costo que se aleguen requieren real acreditación de imposibilidad de sistema de salud de costearlo • Intolerable desigualdad entre personas que, ante similar enfermedad, pueden acceder a medicamentos originales prescriptos por sus médicos adquiriéndolos por su cuenta con quienes no lo pueden hacer.
Demandas contra Ministerio de Salud Pública (MSP)
Jurisprudencia que absuelve (I) o Competencia primordial del MSP: atender interés general con normas generales que contemplen principio de igualdad, no para un solo sujeto. o No existe derecho subjetivo a reclamar del MSP suministro de prestación o medicamento no priorizado. o Derecho a la salud implica que inclusiones de medicamentos en FTM sean hechas sobre bases científicas y clínicas, en los tiempos adecuados. o Mera existencia de un medicamento o tratamiento médico nuevo, conocido y registrado en el MSP, por sí sola no implica necesaria u obligatoria introducción en FTM.
Demandas contra MSP Jurisprudencia que absuelve (II) o Políticas de salud las deciden el P. Ejecutivo y el P. Legislativo, en órbita de sus competencias. o Compete al P. Judicial controlar concretos actos dictados por otros poderes, sólo ante una flagrante omisión en cumplir con cometido asignado. o P. Judicial no tiene por función de decidir en qué debe gastarse el dinero público. o Prohibida injerencia del P. Judicial en presupuesto o Recursos limitados ante requerimientos sanitarios de la población, conduce a que se plantee legítimamente la conveniencia o no de determinado fármaco.
Demandas contra MSP Jurisprudencia que condena (I) o MSP debe velar por salud y por inclusión de fármaco en FTM, y a suministro de droga dispuesta en su tratamiento. o Factor costo-beneficio: primacía interés general respecto del particular. o Art. 44. Const: Estado “proporcionará gratuitamente medios de prevención y asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”. o Plazo de un año de MSP para estudiar la inclusión de fármaco en FTM es plazo máximo pero nada le impide hacerlo antes. o Ante derecho a la vida y a la salud ceden consideraciones económicas.
Demandas contra MSP Jurisprudencia que condena (II) o Intolerable desigualdad entre quienes pueden acceder al medicamento y quienes no pueden hacerlo. o Autorización de comercialización de medicamento por MSP implica que debe incluirse en FTM. o Conducta del MSP es “manifiestamente ilegitima” cuando no justifica tardanza en inclusión del fármaco requerido en FTM. • PJ no tiene por función decidir las políticas públicas en salud, pero no puede admitir que paciente que necesita medicamento esencial tenga que esperar un año a que lo incluyan o no en el FTM. • Fruto de esta posición: algunas sentencias condenan temporalmente al MSP suministro del medicamento hasta se determine su inclusión o no en FTM.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 22
Canasta de prestaciones y forma de priorización
¿Procesos Colectivos?
Requisitos para demandar
¿Por qué es baja la litigiosidad comparada con otros países?
Prestadores cumplen
Riesgo: sustentabilidad Desafío: garantizar derecho a la salud
Fallos fundados
Jurisprudencia dividida 23
Conclusiones (I) o Esperable incremento paulatino de las demandas de medicamentos y otras prestaciones médicas no priorizadas. o Condenas y su difusión generan nuevos reclamos (rol de medios de comunicación) o Efecto repique de condenas en situaciones iguales o similares que requerirían igual tratamiento. o Esperable que gradualmente también se planteen reclamos a nivel de otras prestaciones médicas.
Conclusiones (II) o Aún incipiente desarrollo de procesos colectivos pero es de esperar que grupos de pacientes reclamen, aumentando impacto de fallos en Sistema de Salud. o Número de fallos actualmente no afecta en forma relevante la sustentabilidad del Sistema de Salud, pero el incremento de la judicialización podría impactar gravemente a mediano y largo plazo, como ocurre en otros países de la región. o La judicialización de reclamos de medicamentos se puede replicar en relación a otras prestaciones de salud o a otros derechos constitucionales.
Recomendaciones (I) o Profundizar caminos de diálogo entre actores del sistema DIÁLOGO NACIONAL
DIÁLOGO REGIONAL
Colegio Médico Colegio de Abogados Usuarios Ministerio de Economía y Fianzas Academia Comisiones Parlamentarias Industria Otros actores
Recomendaciones (II) o Profundizar estudio de la problemática de priorización y judicialización en Salud o Mejorar niveles de información o Transparencia en la priorización o Fundamentar la no priorización de una prestación o Exponer distintas posiciones y evitar polarizaciones o Poder Judicial, MSP y FNR construyan ámbitos de intercambio técnico. o Evaluar instrumentos técnicos independientes de apoyo al Poder Judicial o Poner de manifiesto conflictos de intereses
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