La Reforma del Sistema de Salud en Argentina

1 Fecha: Diciembre de 2005 Materia: Historia Sociopolítica de la Argentina Reciente Profesor: Rubén Correa Alumna: Gretel Echazú Ensayo Final:

La reforma del sistema de salud en Argentina: Transformaciones y actores.

Índice Pág. 1. Introducción

2. Desarrollo

2.1: Contexto eco-político 2.2: Políticas públicas, políticas sociales 2.3: Los sistemas de salud – general 2.4: Los sistemas de salud – aproximación comparativa 2.5: La reforma del sistema de salud argentino 2.6: El caso de las Obras Sociales

3. Una incursión al análisis del discurso neoliberal 3.1: 3.2: 3.3: 3.4: 3.5: 3.6:

Texto base Acción inmediata Desarrollo social Eficiencia Enfoque de riesgo Iniciativa APS

4. Conclusiones

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1. INTRODUCCIÓN La libertad de elección te permite elegir la salsa con que serás comido. Eduardo Galeano

El impacto de las reformas de los sistemas y servicios de salud y educación en las últimas décadas constituye un tema de agenda política en la mayoría de los países de América latina. La Argentina no escapa al complicado panorama por el que atraviesa la región. La crisis de la deuda y las sucesivas políticas de ajuste, aplicadas en forma intermitente en los últimos veinte años en el país, reestructuraron drásticamente la economía en el marco de un proceso de transformación que se presenta ante nuevas exigencias que provienen de una economía globalizada y se vincula con la decadencia política e ideológica de un frágil Estado de Compromiso Social alcanzado. El énfasis del presente trabajo se ubica, en una primera parte, en el análisis político de las principales relaciones entre actores sociales y estatales durante la implementación de la reforma de la atención médica; en la segunda parte, en un análisis de conceptos propugnados por el discurso neoliberal observables en la normativa vigente. En toda esta discusión subyace la crítica a un paradigma particular, el empírico – analítico, que, según entendemos, presenta categorías tradicionales e insuficientes, definidas en base a criterios de las ciencias naturales. Esto acaba generando respuestas técnicas no consecuentes a la complejidad de los asuntos. La introducción de las ciencias sociales a esta problemática permite comprender mejor la complejidad, incluyendo en las discusiones los conceptos de poder-hegemonía-voluntad política. Desde este marco, la salud empieza a ser concebida como proceso histórico, dinamizado por una red de relaciones de poder. El trabajo aporta a la discusión sobre las políticas públicas en el área de la salud incorporando la dimensión socio-histórica al análisis, lo que permite demostrar que el estudio de las relaciones entre los actores es un elemento de gran importancia para entender los alcances y resultados de las políticas públicas.

3 2. DESARROLLO 2.1: Contexto eco-político La política económica de la última dictadura militar poseyó carácter dual: mientras se generaban políticas que pretendían disminuir el peso del aparato estatal en la economía (con la privatización total y/o periférica de ciertas actividades y empresas estatales), se implementaban otras de carácter fuertemente intervencionista. De hecho, las estrategias aperturistas de la última dictadura se actuaron sólo en el nivel monetario, de desregulación financiera. No se produjeron modificaciones en profundidad del Estado de Compromiso Social: los servicios sociales básicos no fueron colocados como elementos del mercado sino hasta la década de los ´90 en nuestro país (Correa, notas de cátedra). Sin embargo, la dictadura militar desorganizó no sólo las instituciones propias del sistema democrático sino que profundizó notablemente la crisis de los aparatos estatales 1 . La llamada “transición democrática” (Nun y Portantiero, 1987) tuvo lugar en medio de todo tipo de expectativas sociales y una marcada efervescencia participatoria. El radicalismo, con un diagnóstico poco certero de la situación, intentó políticas desarticuladas y hasta contradictorias que acabaron oscureciendo estos ensueños irremediablemente. En el subperíodo que fue de 1983 a 1985, la participación de la sociedad se efectuó por vías deliberativas convencionales tanto como no convencionales (Quintana, notas de cátedra). A nivel Ministerio de Economía, el ministro Sorrouille ejecutó el heterodoxo Plan Austral, que caducó por presiones tanto internas como externas. En un segundo subperíodo, que va de 1985 a 1989, se puso en marcha el Plan Primavera, que involucraba la política de beneficiar al comercio y a la industria en detrimento del sector agropecuario. Mientras tanto, se ponían límites a la participación política y se oscurecía la relación del presidente con la sociedad, a la vez que aumentaba la inflación llegando al pico del 448%. El ahogo económico tanto interno como externo determinó que se produjera un “golpe de Estado económico” que obligó a Alfonsín a concluir en forma apresurada su mandato. La democracia de la derrota, la democracia de la pobreza (Campione, 1989) se efectivizó en medio del descabezamiento de las instituciones. Cuando asume el presidente Menem al poder, los recursos políticos del peronismo tradicional y los sindicatos mismos estaban fuertemente debilitados. Las transformaciones ocurridas desde los ´70 habían modificado las referencias simbólicas no sólo de la identidad peronista, sino las del conjunto de los ciudadanos. Al caer el comunismo soviético, al comienzo de la década menemista, se augura el inicio de la dominación unipolar de Estados Unidos al resto del mundo. El gobierno norteamericano y los organismos de financieros internacionales de supervisión y crédito reelaboran un programa general de alternativas para encontrar una salida a las dificultades de los deudores en toda Latinoamérica. Estos 1

La última dictadura militar en Argentina tuvo activa participación en la reconfiguración local del modelo de acumulación global de capital: de uno industrial, dinamizado por el capital productivo, a uno financiero, regido por el especulativo. De acuerdo a la perspectiva liberal desde la que se modelaron las políticas económicas, jugaba una idea de racionalidad a corto plazo otorgada por el mercado, que se proyectaba a las empresas individuales y operaba a nivel exclusivamente microeconómico. No hubo intento de fortalecer integralmente el sector industrial. Sin embargo, es necesario matizar esto. Castellani alude al concepto de complejo económico estatal – privado para referirse a la situación ambivalente de subsidiariedad por parte del estado en la actividad económica, por un lado, y de fuerte intervención del mismo en específicas ramas de la industria y en el disciplinamiento de la fuerza de trabajo. Se combinaron elementos de fuerte sesgo antiindustrial (como la apertura y reforma financiera) con políticas de promoción de ciertas ramas de la industria consideradas estratégicas para algunos sectores de las Fuerzas Armadas (petroquímica, siderurgia, petróleo). Así, por una parte, la creciente rentabilidad de las colocaciones financieras restó recursos para las inversiones físicas, resintiendo la capacidad de expansión a largo plazo para la producción. Pero por otra, operó un proceso de oligopolización de la economía argentina, con el control total del sistema de producción desde unas pocas firmas. Los grandes agentes económicos que hoy operan en nuestro país vieron su fortalecimiento durante la última dictadura, con la transformación y el vaciamiento del estado. Las medidas tendían a la transferencia de una ingente masa de ingresos por mecanismos de redistribución regresiva, traducida por el estado desde los sectores asalariados. Todos estos ingresos se traspasaron a la “burguesía financiera” (sector que controla los flujos de dinero). En este contexto privilegiado de acumulación se manifestó la constante internalización de beneficios por parte de una incipiente cúpula empresarial local, que, en la permanente búsqueda de cuasi rentas de privilegio frente al estado, adquirió un ingente poder político y económico.

4 programas tuvieron dos consignas fundamentales: apertura económica y reforma del Estado, y lucha contra la pobreza. Se imponía, a través de estas recetas, una racionalización del gasto estatal. Esto se hizo más notorio en el segundo subperíodo de su gobierno (Sidicaro, 2003), cuando se completó el llamado “modelo” con las medidas de paridad cambiaria (“Plan de Convertibilidad”), aumento de los niveles de endeudamiento externo y entrada de inversiones extranjeras por la privatización de empresas estatales. En lo que hace a los agentes socio-económicos del país, “la prédica liberal había servido como identificación general, slogans ideológicos que les acordaban cierto grado de unidad para criticar al intervencionismo estatal pero no los dotaba de un proyecto común de gobierno” (Sidicaro, 2003). Del mismo modo, la heterogeneidad de los grupos económicos nacionales hizo que las consecuencias de las políticas neoliberales los afectaran de modos disímiles. El análisis de los indicadores macro-económicos a fines de los ′90 muestra como resultado de la aplicación de dichas propuestas una creciente inestabilidad por la apertura económica, por las privatizaciones de empresas públicas, por la desregulación estatal y financiera y por la misma corrupción 2 . Esta política condujo a desiguales patrones de crecimiento, regresiva distribución del ingreso, índices elevados de pobreza e indigencia y una mayor exclusión social asociada con el desempleo y la precarización laboral. El crecimiento de la pobreza estalló con fuerza a partir de la década del 70. Inicialmente se lo atribuyó a la elevada inflación o a la falta de crecimiento de la economía. Sin embargo, durante la década del 90, y a pesar de la estabilidad de precios y de algunos años con crecimiento económico, la pobreza se acrecentó paralelamente a una mayor desigualdad en el ingreso y a un agudo proceso de concentración de la riqueza. La salida de la convertibilidad y la brusca devaluación provocaron una mayor caída en el nivel de salarios, un fuerte aumento de los precios de los productos básicos y un crecimiento de la pobreza e indigencia. 2.2: Políticas públicas, políticas sociales De acuerdo a S. Novick (1993), las políticas públicas formuladas por un gobierno están impulsadas por un proyecto político dentro de un sistema político. Refuerzan necesariamente el poder político de algún grupo en detrimento de otro. Simultáneamente, generan procesos burocráticos internos al Estado mismo, que se entrecruzan de forma compleja con el proceso social relativo al surgimiento, tratamiento y resolución de la “cuestión” que la política pública intenta resolver. Poseen, asimismo, un carácter ideológico, pues se plantean ante la sociedad como la única alternativa posible que garantiza soluciones generales y beneficiosas para el país todo. Toda política pública posee subyacentemente un modelo de sociedad –ideológicamente configurado- que determina qué políticas tendrán más peso o por cuáles se optará, rechazándose otras. Con referencia a las políticas sociales 3 , se suele reconocer en ellas una función principal: la de atenuación de los conflictos que se producen entre distintas clases o grupos sociales. Las ideologías son las que visualizarán o no determinadas situaciones problemáticas a resolver. Así, la elección de valores e ideas centrales orientará los objetivos, estrategias e instrumentos a concretar mediante las políticas 2

Corrupción, otro factor que converge en el deterioro de las capacidades del Estado: Según Vanucci (1993, citado por Sidicaro, 2003), es una acción que puede ser vista como un éxito en las estrategias de cooperación y de coordinación entre grupos restringidos de agentes públicos y privados y al mismo tiempo como un efecto de fracaso de las estrategias cooperativas que, en el nivel social, prevén el respecto a las leyes y la fe en la imparcialidad de los procedimientos de las decisiones públicas. Según Klaus von Beyme (1995, citado por Sidicaro, 2003), la oleada de desregulaciones es una puerta de entrada a la corrupción. La elección de los mayores bocados en la desestatalización invita a prácticas corruptas. 3 Históricamente se distinguen tres etapas en la evolución del concepto de política social. En la primera de ellas, tanto en Europa como en América Latina, la política social comprendía las acciones estatales tendientes a reducir la miseria entre los considerados “pobres merecedores” (viejos, inválidos, huérfanos), mientras el resto de los pobres indigentes debían, por sí mismos y mediante la inserción en el mercado de trabajo, cubrir sus necesidades. En este período predomina la concepción de la beneficencia o caridad. En la segunda etapa, se amplía el concepto, incluyéndose las acciones estatales orientadas a proteger a los asalariados, quienes se constituyen, desde fines del siglo pasado, en el objeto central de la política social del Estado. En América Latina se desarrollaron sistemas de salud y educación pública, y se elaboró una copiosa legislación laboral y de seguridad social. A partir de la segunda guerra mundial en Europa, se operó un cambio en el concepto de política social: los beneficios fueron concebidos como un derecho del individuo en su carácter de ciudadano. Esta tercera etapa no logra cristalizarse en América Latina, situación que explica la exclusión de un importante sector de la población (Novick, 2003).

5 sociales formuladas. El análisis de este marco ideológico nos remitirá al ámbito de las justificaciones y de la legitimación, elementos sin los cuales el grupo gobernante no podrá implementar política alguna. Históricamente se distinguen tres etapas en la evolución del concepto de política social. En la primera de ellas, tanto en Europa como en América Latina, la política social comprendía las acciones estatales tendientes a reducir la miseria entre los considerados “pobres merecedores” (viejos, inválidos, huérfanos), mientras el resto de los pobres indigentes debían, por sí mismos y mediante la inserción en el mercado de trabajo, cubrir sus necesidades. En este período predomina la concepción de la beneficencia o caridad. En la segunda etapa, se amplía el concepto, incluyéndose las acciones estatales orientadas a proteger a los asalariados, quienes se constituyen, desde fines del siglo pasado, en el objeto central de la política social del Estado. En América Latina se desarrollaron sistemas de salud y educación pública, y se elaboró una copiosa legislación laboral y de seguridad social. A partir de la segunda guerra mundial en Europa, se operó un cambio en el concepto de política social: los beneficios fueron concebidos como un derecho del individuo en su carácter de ciudadano. Esta tercera etapa no logra cristalizarse en América Latina, situación que explica la exclusión de un importante sector de la población (Novick, 2003). De acuerdo a Tobar (2001), las políticas de salud constituyen un capítulo de las políticas sociales y pueden ser definidas como un esfuerzo sistemático para reducir los problemas de salud. Una política de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume un rol activo y explícito. Definir políticas de salud es decidir que rol desempeña el Estado en salud. Las políticas de salud son de desarrollo reciente. Una política de salud puede o no alterar el estado de salud de la población, así como puede o no modificar el sistema de salud. En principio las políticas de salud tienen su génesis en la identificación de problemas en el estado de salud, tales como la tasa de crecimiento de la población, su envejecimiento, distribución espacial, enfermedades, nuevas tecnologías, etc. que son el insumo de proposiciones políticas. Tienen mayor trascendencia política el uso de los medios y recursos para resolver los problemas existentes en el continuum salud – enfermedad (organización, financiamiento, acceso y utilización de servicios). Pero no toda vez que se identifica un problema de salud, el mismo es incluido en la agenda gubernamental como objeto de una política. 2.3: Los sistemas de salud - general Particularmente luego de la Segunda Guerra Mundial, la mayoría de los Estados han elevado la salud al rango de un derecho social que debiera ser universal, incorporándolo a las constituciones y asignando los medios para hacerlo efectivo mediante la reparación y prevención de la salud a través de la adecuada atención médica. Esto último está representado por los sistemas de salud o cobertura médica, oportunamente definidos por la OMS, como “el conjunto de medios directos y específicos destinados a poner al alcance de las personas los recursos del diagnóstico temprano, del tratamiento oportuno, de la rehabilitación, de la prevención y del fomento de la salud”, y es lo que básicamente pasa a ser el bien a proveer y tutelar para el conjunto de la sociedad (Vasallo et al., 2003). El sistema de salud es un concepto organizacional que refiere a realidades sociales complejas, vertebradas en torno a los procesos de salud – enfermedad – atención en un espacio geopolítico determinado. El sistema de salud se organiza de manera tal de dar respuesta a las necesidades y demandas de salud de determinados conjuntos de población, articulando desde los recursos de salud menos complejos hasta los de mayor complejidad, conformando redes de servicios que intentan dar integralidad de atención y continuidad en la capacidad de resolución de los problemas. El suprasistema de atención a la salud es muy heterogéneo y puede asimilarse a un sistema abierto, sujeto a la contingencia histórica producto de la interrelación dinámica y muchas veces conflictiva de sus elementos, tanto formales como informales. Este sistema, como otros, no es predecible, puesto que modifica su comportamiento con la experiencia histórica. Mazzáfero y Nieto proponen una clasificación de sistemas de salud, en base a los grupos que lo organizan, proveen y distribuyen: público, de obras sociales y privado.

6 PÚBLICO (Beveridge)

DE OBRAS SOCIALES (Bismarck)

PRIVADO (Liberal)

Sistema de salud de financiamiento estatal

Seguros sociales vinculados a actividades productivas. Gremios y organizaciones intermedias lo administran. El estado ejerce una función tutelar.

Con escasa regulación pública. Autofinanciados. En muchos casos, poseen convenios con Obras Sociales.

Reconocimiento universal del derecho a la salud a la ciudadanía Igualdad Integralidad En países donde el sector privado ha avanzado fuertemente, se ocupa básicamente de los sectores carenciados. Afectado notablemente por el proceso de desestructuración de los estados de bienestar o compromiso social.

Prestación individual en base a categorías de trabajo asalariado. Se extiende a familiares a cargo, trabajadores autónomos y desempleados. En muchos casos canaliza su flujo financiero en el subsector privado

Acceso condicionado a los recursos por la disponibilidad monetaria. Acceso no obligatorio, mas condicionado por las leyes del mercado. La fragmentación de los servicios impide muchas veces un enfoque integral de atención. Ha crecido notablemente desde los ´70.

En el caso de nuestro país, se ha ido dando una fuerte reconfiguración de la relación de fuerzas entre estos tres subsistemas. A continuación, esbozaremos una aproximación a ese complicado proceso, presentando la estructura bajo la cual se organiza la salud en nuestro país. En Argentina el sistema de salud está organizado en varios subsectores y su estructura incluye una gran variedad de instituciones privadas (Empresas de Medicina Prepaga, EMP), públicas (dispensarios y hospitales públicos) y semipúblicas (Obras Sociales), tanto para el financiamiento como para la provisión de servicios. Existe una clara separación entre los roles de aseguramiento/compra y provisión de servicios al interior del sistema. Por su parte, el subsistema público tiene a su cargo las funciones de promoción y prevención y opera además como prestador de servicios a través de hospitales y unidades asistenciales. Las Obras Sociales y las Empresas de Medicina Prepaga constituyen el eje asegurador del sistema, que es el que moviliza al sistema en su conjunto porque de él depende el funcionamiento de gran parte de los prestadores privados. En su calidad de aseguradores, ellos tienen a su cargo dos funciones (Acuña, 2000): a) Administrar los recursos del sistema b) Comprar servicios de atención médica Por su parte, el conjunto de prestadores está constituido por médicos, clínicas y sanatorios del sector privado y por los hospitales públicos. El sistema posee tres fuentes de financiamiento (Acuña, 2000): a) Los impuestos sobre el salario b) El aporte fiscal c) El pago directo por parte del afiliado Los recursos así obtenidos tienen diversos destinos, como se puede apreciar en la tabla siguiente. El aporte fiscal se destina a financiar directamente los hospitales públicos. En éstos ocurre que, aún cuando parte de su personal médico está contratado en relación de dependencia y dedicación exclusiva, la mayoría de dichos profesionales desempeñan sus tareas a tiempo parcial en el hospital, dedicando el resto de su jornada laboral a la práctica privada de la medicina (Acuña, 2000).

7 2.4: Los sistemas de salud – aproximación comparativa En un trabajo del año 2002, Belmartino y otras presentan un estudio comparativo de las reformas de los sistemas de salud implementadas en los últimos veinte años en Argentina, Brasil y México. Señalan que, en los tres casos, estos países llegaron a poseer amplios sistemas de protección social, con estructuras institucionales complejas y responsables de la atención de las demandas sociales de gran parte de sus poblaciones. A pesar de su estructura, estos niveles no fueron capaces de superar las desigualdades sociales, las cuales se profundizaron aún más en los últimos años. Otra característica histórica definida que estos sistemas poseen es el bajo nivel de recursos destinados al área salud, cuyo financiamiento depende en su mayor parte de contribuciones basadas en los salarios provenientes del sector formal de la economía. En el caso de las reformas de salud, en los tres países contaron con un tempo diferente, que las autoras organizan, a fines comparativos, en torno a dos variables: crisis económica y transición a regímenes democráticos. Countries

Transition to Democracy

Economic crisis

Argentina

POSTERIOR

CONCURRENT

Brazil

CONCURRENT

PREVIOUS

Mexico

CONCURRENT

POSTERIOR

Belmartino et. al (2002): Timing of the health care reform

Podemos observar que, en el caso argentino, la reforma tiene lugar en forma posterior a la transición democrática y paralela a la crisis económica. Una comparación entre el contexto político del movimiento de reforma en los tres países revela que en Argentina, Brasil y México la reforma se inicia como parte de una crisis de autoridad, detrás de un escenario de cambios económicos profundos. Un dato importante de las reformas fue la pérdida de poder de actores previamente dominantes. La emergencia de una nueva visión que rehiciera la relación entre el Estado y los diversos grupos de la sociedad civil pudo venir de grupos organizados pertenecientes a la misma (como es el caso de Brasil), o de autoridades gubernamentales (como es el caso de Argentina y México). La habilidad para implementar tal visión dependió, sin embargo, de la capacidad de cada frente de conservar o fortalecer sus coaliciones, una vez que los intereses de actores poderosos comenzaran a verse afectados por las nuevas medidas. Algunos actores jugaron un rol central en este proceso: la burocracia sanitaria, las instituciones de seguridad social (en Argentina denominadas obras sociales), los proveedores privados de servicios de salud, las agencias internacionales y las organizaciones de la sociedad civil. Aunque las relaciones entre ellos varían de acuerdo a los contextos nacionales, hay un ímpetu común provisto por el escenario macroeconómico, en el cual el cambio de rol de los Estados-nación la liberalización de los mercados, y la revitalización de la competencia resultan ser factores de alta trascendencia en la reconfiguración de las instituciones sociales y económicas (Belmartino, Fleury, Vasconcelos y Tamez; 2004) 2.5: La reforma del sistema de salud argentino La reforma en salud en la Argentina de los ´90 contempla tres estrategias esenciales: -

Focalización (concentración de servicios en grupos identificables) Descentralización (delegación de responsabilidades) Privatización (abandono del financiamiento de servicios por parte del Estado)

Sería pertinente realizar una breve revisión histórica del sistema de salud en nuestro país, para comprender qué es lo que se descentraliza y privatiza con estas nuevas políticas. Hacia 1957, el organismo que nuclea las acciones correspondientes al sistema de salud se denomina Ministerio de Bienestar Social. En este momento, se consolida el sistema de obras sociales vinculados con sistemas solidarios de financiamiento, mientras que la esfera pública crece exponencialmente. En los ´70, se inicia un proceso de transferencias y descentralización. El proceso de transferencia de efectores públicos de salud se inició con la transferencia a las provincias de

8 organismos y funciones nacionales existentes en territorios nacionales a través de leyes nacionales que establecieron la Descentralización de Establecimientos hospitalarios y asistenciales a las diferentes provincias y a la Municipalidad de Buenos Aires. En el año 1974, se crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el Estado Nacional asume la responsabilidad de efectivizar este derecho, sin ningún tipo de discriminación, usando para ello los instrumentos con que le provee dicha ley y fijándose como meta a partir del principio de solidaridad nacional su responsabilidad como financiador y garante económico de la dirección del sistema que será único e igualitario para todos los argentinos (Chierzi, 2004). Entre 1976 y 1983 se produjo un desmantelamiento de los servicios sociales en manos del Estado y su traspaso a la actividad privada. Se profundizó la descentralización hospitalaria transfiriendo el conflicto a la esfera provincial y liberando al presupuesto fiscal de toda responsabilidad por la salud de la población, inclusive al sostenimiento del hospital público. El Ministerio de Salud y Acción Social, que se renombra en 1983 con el Estado democratizado, incorpora en la reformulación de los servicios la premisa de promover la participación social en el ámbito de la salud. En sus políticas tiene notoria influencia de la declaración de Alma Ata en 1979. A principio de la década del noventa, se explicitó como uno de los principales objetivos para el área de salud, el de diseñar una política que integrara al hospital público con otras redes asistenciales locales, para que opere como garantía última de que nadie quedaría privado de su derecho a la debida atención médica, transfiriendo las funciones de prestación directa a los estados provinciales. Por el Decreto número 227/94 se modifica la estructura del Ministerio de Salud y Acción Social separando las funciones y recursos de “Salud” de las de “Acción Social”; y se crea la Secretaría de Desarrollo Social, dependiente de la Presidencia de la Nación. Esta circunstancia se convertiría en una insoslayable oportunidad para redefinir el rol del Ministerio de Salud de la Nación en el nuevo contexto de la denominada “Reforma del Estado”, así como las prioridades de políticas del sector. Por el Decreto nº1269/92 (20/7/92) se aprobaron las Políticas Nacionales de Salud, lo que conformó un precedente importante en la explicitación de políticas públicas. En los ’90, la reforma del Estado en Argentina implicó entre otras cosas la profundización del proceso de descentralización, iniciado a mediados de los años ‘70. En salud la descentralización significó la transferencia de su estructura prestacional y de financiamiento hacia las Provincias y Municipios, perdiendo el Estado Nacional su capacidad normativa, regulatoria y de orientación en cuanto a políticas nacionales de salud. Este proceso de reforma fue alentado y sustentado por organismos multilaterales de crédito. El argumento central de la reforma intentaba aumentar la eficiencia y eficacia de las instituciones desregulando su dinámica. El supuesto se basaba sobre la libertad de elección que aumentaría la competencia entre las obras sociales y los prestadores haciendo más eficiente el sistema. No sería el Estado sino los propios individuos, en el uso pleno de sus derechos, los encargados de castigar prestadores y obras sociales ineficientes, lo que incentivaría un proceso de selección natural haciendo más racional el uso de los servicios. El reemplazo del concepto de población cautiva por el de libre elección es un importante disparador de un proceso de transición con cambios profundos en el vínculo del beneficiario con su prestador de servicios de salud. Por ello, muchas propuestas han sido obstaculizadas por la férrea lógica corporativa de los principales actores involucrados. De todas maneras, este proceso no fue iniciado a partir de los decretos sobre la reconversión del sistema, dicha normativa se sancionó para legitimar una transformación ocasionada por la crisis financiera de las obras sociales que ya se encontraba en gestación durante los años ‘80 y que se relaciona con la redefinición de los mecanismos contractuales y nuevas tecnologías de gestión. Las propuestas neoliberales centradas en la restitución del mercado como rector de la vida social y en la redefinición de los ámbitos de intervención estatal fueron trasladadas acríticamente al campo de la salud. La ausencia del Estado y un crecimiento sin límites de un mercado liberal afectó de alguna u otra manera a los tres subsectores de la salud. La ausencia de coordinación desde el nivel central dio lugar a una gran heterogeneidad de conductas a nivel provincial y municipal, derivando en la existencia

9 de al menos 6 sistemas de salud con significativas diferencias, donde se combinan distintos grados de autonomía provincial, municipal, hospitalaria, atención primaria y diferentes niveles de integración de sus redes de atención. Finalmente, ocurrió la precarización laboral de la profesión médica, en los tres subsectores de salud. La creación de mecanismos regulatorios para perfeccionar la coordinación y mejorar la eficiencia interna de las entidades fue entorpecida por una excesiva burocracia, carencia de voluntad política, ausencia de una visión planificadora estratégica global y predominio de prácticas que intentan sólo convalidar acuerdos entre los principales protagonistas (Oszlak y O’Donnell, 1995; citados en Tobar, 2002) Más quizás que en otros campos de la política social, las políticas de salud implementadas a lo largo del tiempo dieron lugar a instituciones cuyas características más salientes son la fragmentación, la desigualdad y la diferenciación. Lejos de tener un carácter equitativo, la estructura del sistema reproduce las desigualdades de ingresos vigentes en la actividad económica y casi desde su creación éste presenta un alto grado de heterogeneidad y fragmentación en el acceso 4 . Es imposible omitir en el análisis la increíble distancia que media entre la problemática de salud y condiciones de vida de las poblaciones y el perfil que han ido adquiriendo los sistemas y servicios de salud como respuesta social organizada a dicha problemática. Y por otro, la evidente desarticulación del sector salud del resto de los sectores sociales asegurando la fragmentación e ineficacia final de las respuestas atento a su carácter social de alta complejidad. Otra cuestión relevante es la que fija su atención en las relaciones entre el Estado y la sociedad civil en lo que hace a la salud. En el cuadro siguiente observamos el paso paulatino, pero inexorable, de una mayor a una menor intervención estatal en las cuestiones relacionadas a los procesos de saludenfermedad-atención. Por otra parte, se observan algunas de las luchas de los actores de la sociedad civil en respuesta a estas determinaciones.

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Ello indica que la reforma de salud en Argentina puede, a mediano plazo, presentar un agravamiento de las desigualdades en la atención de la salud, paralelo a un aumento de la segmentación de la población y limitaciones al acceso. Sin embargo, de acuerdo a Belmartino y otras (2002), en comparación con México y Brasil, Argentina presenta muy buenos indicadores de salud. Esta situación se puede alterar, si los factores que estimulan las diferencias sociales y limitan el acceso no son combatidos.

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2.6: El caso de las Obras Sociales La reforma del sistema de obras sociales estuvo presente en la agenda política desde el mismo inicio del proceso de transformación 5 Este proceso de reforma es el reflejo de una profunda transformación económica que revela una lógica interna altamente fragmentada, con presencia de actores corporativos (Belmartino, 2000) que imponen sus propios intereses, con manifiestas ausencias de resortes institucionales parlamentarios que posean peso político para cambiar el rumbo de lo decidido a través de la negociación corporativa. Como se ha visto, no hubo una, sino varias reformas del sistema de salud en nuestro país durante los ´90. Lo mismo ha ocurrido con la seguridad social. Dichas reformas implicaron diferentes procesos de negociación entre el Estado y los sindicatos. El Decreto-Ley N° 9/93 del Poder Ejecutivo introdujo la reforma al sistema de salud que implicó la liberalización del sistema de Obras Sociales, y que produciría un cambio definitivo en la historia de las mismas. Sin embargo, dicha reforma fue apaciguada por los sectores sindicales una y otra vez, provocando el retraso de su implementación e imponiendo, luego, algunos cambios que limitaron los objetivos del decreto. Es importante reconstruir las condiciones políticas y sociales en las cuales se fue generando la reforma de modo tal de poder discernir su difícil entramado. Por otro lado, ha de analizarse el rol fluctuante que tuvo el sindicalismo durante el proceso de negociación. Debido a la estrecha relación que se estableció entre el sindicalismo y gobierno (producto de sus vínculos partidarios), las decisiones tomadas por los primeros fueron “tamizadas” por la estructura partidaria, lo que implicó que la discusión sobre la reforma estuviera, necesariamente, influencia por la lucha interna del justicialismo. En este sentido, la acción de los sindicatos estuvo orientada en la necesidad de mantener el espacio de poder alcanzado.

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La primera propuesta formal fue el denominado proyecto CUPAM/OSAM presentado en 1991.

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Madies, C. y Grühnhut, Y: "El posicionamiento de actores sectoriales frente a las medidas dispuestas por el Decreto 446/00”.

12 En el trabajo de Madies y Grühnhut (2000), se observan los diferentes posicionamientos de los actores frente al decreto 446/00 de Desregulación de Obras Sociales. Allí se analiza la posición de los principales actores sectoriales frente a las propuestas de regulación, concluyendo en un esquema donde se ubica el nivel de adhesión de los actores con respecto al decreto. Al intentar definir la posición de los actores con respecto a la salud, se observa que las discusiones se centran en aspectos vinculados al financiamiento del sector. Todos los actores concluyen en que el actual sistema de financiamiento está en crisis. Las diferencias se encuentran en las propuestas sobre cómo debería financiarse el sistema y en la definición del papel del Estado y de las obras sociales. En términos generales, están por un lado los que abogan por un papel regulatorio del Estado remarcando la necesidad de una autoridad regulatoria fuerte que controle la actividad de los prestadores públicos y privados ya que, para ellos, es la única manera de garantizar la accesibilidad y la equidad en el sistema. Por otro lado, los que enfatizan la necesidad de que el sector funcione desreguladamente, rechazando cualquier injerencia del Estado. La importancia del análisis de la posición de los actores reside en que su accionar. Su discurso se vuelve determinante durante el proceso de gestación de una política pública en la medida en que los cambios que ésta experimenta son producto de la puja entre los actores. Puede decirse que la tendencia actual del posicionamiento de los actores contempla (Madies y Térmansen, 2000): -

Un estado más o menos activo en materia regulatoria, y claramente alejado de su rol de prestador de servicios, Un sistema de Obras Sociales amenazado por granes déficits y nuevos competidores Un sistema de medicina prepara con diversas alternativas para participar en el sistema, pero con limitaciones para asumir los riesgos de cobertura de beneficiarios con patologías crónicas de alto costo.

Es importante destacar que, frente a todas las decisiones estatales en materia de reformas, no hay adhesiones unívocas que puedan representarse en un esquema estático como el presentado con total exactitud. En este tipo de dinámica, se presentan los conflictos y las alianzas, y muchas veces la contingencia histórica revierte los términos de acuerdos que aparentemente estaban fijados y sellados. Sin embargo, es poco probable que disminuya a corto plazo la inequidad del sistema, ya que éste continuará sumamente polarizado: en un extremo se ubicarán los beneficiarios con mayor capacidad de pago con acceso a ofertas más prestigiosas en entidades privadas, y en el otro permanecerán los afiliados de menores ingresos y menor información sobre las opciones, que accederán a servicios de salud más limitados, ofrecidos por obras sociales con escasa viabilidad financiera.

13 3. UNA INCURSIÓN AL ANÁLISIS DEL DISCURSO NEOLIBERAL Aunque no es foco de nuestro trabajo contemplar las variaciones de las políticas de salud en el nivel provincial, tomaremos un caso a fin de ampliar acerca de los mecanismos discursivos con que se impusieron las reformas. Se propone un análisis del discurso de un fragmento de la Ley Provincial 6841, del año 1996 7 (los subrayados son nuestros): “El plan de acción inmediata de la política de salud en Salta tiene como horizonte las siguientes prioridades: 1. La ejecución de estrategias que permitan insertar la salud en el proceso de desarrollo social de la provincia, 2. La orientación de las acciones hacia el concepto de que las condiciones de vida son las que determinan las necesidades de salud y de que estas a su vez son socialmente representadas como problemas de salud, 3. Todas las acciones del sistema de salud deben sustentarse en la idea fuerza de que forman parte del seguro de salud provincial, 4. La orientación del nuevo modelo debe garantizar una atención sanitaria eficiente y de la mejor calidad posible, 5. La formulación de programas y proyectos de prevención y control de enfermedades debe realizarse para atender prioritariamente los grupos con mayor riesgo de enfermar y morir, 6. Los programas materno infantiles deben tener un abordaje promotor y preventivo, con eje en la atención primaria de la salud, 7. La administración de servicios y sistemas de salud debe enfocarse en el marco de las técnicas de gerencia social.”

Profundizaremos sobre los conceptos destacados, porque consideramos que son términos clave para comprender el carácter de las políticas que están implementándose: las ideas de acción inmediata, desarrollo social, eficiencia, enfoque de riesgo, y atención primaria. 3.1: Acción inmediata Sería interesante realizar una genealogía de la idea de crisis instalada en la opinión pública en diferentes momentos de la historia de nuestro país. Como los indicadores de la sensación de crisis son arbitrarios y no universales, diferentes acontecimientos y procesos, combinados en su especificidad, pueden llegar a emplazar esta sensación en el sentido común de los actores. Pueden colaborar con ello tanto “expertos” que traducen cuadros donde se resumen índices y tasas, como cuerpos de periodistas aficionados a realzar el impacto del contexto internacional en el nacional. Parece haber una compleja interacción entre las crisis mismas del capitalismo global, que, según se viene observando, ocurren en cada vez períodos más cortos (Correa, notas de cátedra) y las ideas sobre la crisis, sus interpretaciones. Desde la perspectiva regulacionista, se insiste en que las pasadas crisis tuvieron lugar en el régimen de acumulación 8 de una formación eco-social determinada, no fueron crisis del modo de producción 7

A fines comparativos, elaboramos un cuadro donde se apuntan las similitudes entre el sistema Federal de Salud del año 2004 y el Sistema Provincial de Salud (Ley 6841). Sistema Federal de Salud Jerarquización de acciones de prevención y promoción Eficiencia, racionalidad Experiencia de gestión Salud como derecho universal Políticas ambientales y de desarrollo sustentable Descentralización

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Sistema Provincial de Salud Revalorización del enfoque APS Uso eficiente de los recursos, mejor calidad La administración de servicios y sistemas de salud debe enfocarse en el marco de las técnicas de gerencia social Necesidad de insertar la salud en el Desarrollo Social Interés en problemas ambientales (sustentabilidad) Focalización

Un régimen de acumulación social está comprendido por los mecanismos jurídicos a través de los cuales un gobierno orienta la acumulación de beneficios hacia determinado sector (Quintana, notas de cátedra).

14 capitalista (Rappoport,--), con lo cual intentan inhibir el carácter profético que la izquierda tradicional había interpretado en las crisis. En cualquier punto del espectro político, la idea misma de la crisis se ha convertido en un arma que despierta temores y pasiones, y en virtud de la cual se toma todo tipo de medida extrema con carácter de urgencia. Por esta vía efectuó Menem las más impensables reformas, en el marco de lo que se consideró la necesidad inaplazable de una “cirugía mayor sin anestesia” al Estado nacional. 3.2:

Desarrollo social El desarrollo se consolidó como discurso hegemónico global en la segunda posguerra 9 (Escobar, 2002; Alvarez Leguizamón, 2003). Sobrepasó en amplitud y profundidad al de la doctrina de Seguridad Nacional, al intitucionalista – democrático, al corporativista. En su compleja y universalizante trama los contuvo a todos: eje de los sistemas discursivos que explican las categorías y formas de nominación hegemónicas de la sociedad entera, resultó ser el marco lógico dentro del cual se desplegaron las narrativas regionales y locales de los mundos “desarrollado” y “subdesarrollado”, y a partir del cual se elaboraron, con variantes, las políticas de intervención en Latinoamérica. El discurso del desarrollo se constituyó, además, en marco hegemónico tanto para interpretaciones de derecha (ortodoxas) como de izquierdas (desarrollo comunitario, Educación Popular de Freire, teología de la liberación). La década de los 80’, desde el punto de vista económico fue la “década perdida”. Según Esteva (1998) esta sería en realidad la década perdida para las promesas del desarrollo. Prevaleció el pesimismo con relación a las ilusiones de crecimiento que había sustentado la “ayuda” y la “cooperación” internacional. El proceso de ajuste significó para muchos países desmantelar, en nombre también del desarrollo, la mayor parte de los logros que en su nombre se habían conseguido. Esto se tradujo en un “strip tease” del Estado de compromiso social, la eliminación de sus funciones de protección social y en una violencia estatal cada vez mayor sobre las poblaciones más pobres. Desde el punto de vista político, esta década y la anterior (los ´70) fueron en muchos países épocas de represión. En los 90’, los efectos de los planes de ajuste y las políticas neoliberales intensificaron y diversificaron la pobreza, surgiendo además nuevas formas de exclusión. El rebalse (trickle-down), que los desarrollistas habían vaticinado, no se produjo. Al contrario, tendió a aumentar relativamente la pobreza, a pesar de la incorporación de importantes sectores al consumo masivo, como sucedió en algunos países como la Argentina. La dependencia de los centros de mayor desarrollo económico se intensificó, tomando nuevas modalidades. En los 90’, los cambios de los sistemas discursivos y de sus políticas económicas fueron el producto de las transformaciones que se venían produciendo durante la década pasada. En los 90’, cambian las problematizaciones del desarrollo. Se jerarquiza el medio ambiente, la multiculturalidad, los efectos de la globalización, las cuestiones de género, la seguridad y la “complejidad y heterogeneidad” de la pobreza (Álvarez Leguizamón, 2003). Este desarrollo a “escala humana” o con “rostro humano”, si bien es un avance con respecto a las concepciones anteriores al fijar un piso mínimo de dignidad humana a la que la sociedad debe atender, sin embargo es a su vez la muestra que el desarrollo, luego de 50 años de aplicación, no produjo el rebalse esperado integrando a la mayoría de la población al tren del desarrollo. Algunos se subieron, y sin duda se produjo un importante avance en las expectativas de vida, otros, los más, se quedaron fuera y la pobreza 10 y la desigualdad aumentaron. 9

El día 20 de enero del año 1949 asume la presidencia de los Estados Unidos A. Truman, quien en su plétora inicial plasma para la historia lo que se ha llamado “la invención del discurso del desarrollo”, coincidente con la cristalización de la hegemonía de este país en el mundo. El desarrollo, según Truman, era “la evolución hacia el bienestar y perfeccionamiento del género humano”. Estados Unidos de Norteamérica y los demás países industrializados se hallaban “en la cumbre de la escala evolutiva” (Conferencia de asunción de Truman, 1949, citado por Álvarez Leguizamón, 2003), y debían fomentar la participación de los países subdesarrollados “en su propio desarrollo” desde todos los frentes: político, social, económico, cultural. 10 La nueva representación de la pobreza promovida por los organismos internacionales de “desarrollo”, por la economía política y por las ciencias sociales: heterógenea, vulnerable, cualitativa y basada en las capacidades se constituye en funcional para el desarrollo con “rostro humano”. El rostro “humano” lo es sólo para promover las energías “solidarias” de las reciprocidades primarias de los más pobres y una pobreza multicultural, multidimensional y autogestionada.

15 Un nuevo humanitarismo se materializa en el discurso del Desarrollo Social, también llamado Desarrollo Humano. Este lo entendemos como un discurso que implica una ruptura con las anteriores formas de gobierno que promovían una política de la vida o biopolítica3. Se materializa en diferentes dispositivos de intervención para el “ataque” a la pobreza, como la focalización, las políticas compensatorias, por medio de la provisión de mínimos biológicos para satisfacer necesidades básicas. 3.3: Eficiencia La razón gerencial, al primar sobre la asistencial, introduce innegables elementos distorsionadores, utilizándose equívocamente términos como eficacia y eficiencia. La eficacia de una acción (programa asistencial, tratamiento concreto, programa de rehabilitación, etc.) puede medirse como “la medida en que dicha acción alcanza sus objetivos en términos médicos, psicológicos y sociales” (Huertas, 1997). La eficacia sobre la población es la capacidad de una acción para producir una mejoría mensurable en los niveles de salud de la población en su conjunto. El concepto de eficiencia puede definirse como “la medida de la relación entre los medios empleados y los resultados obtenidos” (Huertas, 1997) o como aquello que permite “conseguir una efectividad utilizando a un costo mínimo o con los mínimos recursos” (Vasallo et al., 2003). Se trata de una forma de establecer la rentabilidad de las acciones emprendidas y tiene una fundamentación esencialmente económica. Está muy vinculado a la idea de la salud como bien 11 . La eficiencia, en el contexto neoliberal, ha sufrido una sobrevaloración que pretende justificar la reducción del gasto, llegando a convertirse en un fin en sí mismo. 3.4: Enfoque de riesgo De acuerdo a Valenzuela y Benguigui (2004), el enfoque de riesgo es un método que se emplea para medir la necesidad de atención por parte de grupos específicos, que por sus condiciones de vida están expuestos a distintos conjuntos de factores que afectan sus niveles de bienestar. Es, además, una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud y ayudar a determinar prioridades de salud. De este modo, el enfoque de riesgo “intenta mejorar la atención para todos, prestando atención a aquellos que más lo requieran”. El criterio prioritario para identificar grupos humanos es su grado de postergación con respecto a la accesibilidad a los servicios de salud. Es interesante aquí identificar las condiciones de posibilidad por medio de las cuales se piensa este enfoque: se reconoce la desigualdad social, y se actúa sobre sus bordes más deletéreos. Estamos ante un mínimo concepto que se entiende dentro del campo discursivo del desarrollo con rostro humano, en virtud del cual se compensa con operativos de emergencia la debilidad de un sistema progresivamente fragmentado y vulnerado 12 .

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Para Vasallo, Sellanes y Freylejer (2003), la salud es un bien económico particular. Sus peculiaridades son en primer lugar observables en lo que podríamos llamar la función de producción de salud, y en segundo lugar trasladan su influencia a los mercados de bienes y servicios relacionados a la misma. A nivel individual las personas buscan su reparación ante la deprivación o ausencia del mismo (enfermedad) a través de los servicios sanitarios asistenciales, y su conservación o la prevención del evento de enfermedad a través de los servicios de medicina preventiva. La enfermedad a su vez implica costos, tanto directos o monetarios para pagar la atención médica, como costos de oportunidad (lucro cesante, viajes, esperas, etc.), por lo cual y entendiéndola como un riesgo financiero, las personas buscan limitar esos riesgos futuros e inciertos que amenazan su estado de salud, apuntando a preservarla, mantenerla o repararla, a través de los seguros médicos.(obras sociales, prepagas, reembolsos, etc.). 12 Irónicamente, la idea de vulnerabilidad no se considera propia del Estado actual, sino que se proyecta sobre el conjunto de la sociedad, por lo que se acaba haciendo alusión a grupos vulnerables. En este sentido, creo que un término más crítico para referirse a ello podría resultar vulnerabilizado, porque hace alusión a un proceso exógeno del que la sociedad recibe consecuencias.

16 3.5: Iniciativa APS Desde la conferencia de Alma- Ata en 1978 se impulsó lo que hoy conocemos como estrategia de APS (Atención Primaria para la Salud), filosofía que pretendió abordar los problemas de salud de manera diferente a la instaurada por la ortodoxia positivista en medicina desde hace más de un siglo. Fue APS la propuesta de una nueva forma de abordar la atención (tanto clínica como preventiva) a la población, que intentaba trascender la epidemiología clásica. Sin embargo, su aplicación en las políticas de salud implicó una radical modificación de la misma. De un modelo vivo y dinámico que, coordinado con otros niveles de atención, se convirtiera en el eje del sistema sanitario público, se pasó a un constructo vacío de contenidos, sin recursos y sin posibilidades de desarrollo (Huertas, 1997). El programa APS se implementa en la provincia de Salta en el marco de la ley Nº 6841/96 del año 1996, en concordancia con la etapa de gerenciamiento de la salud que apunta a un nuevo modelo donde todas las acciones se orientan hacia el Seguro Provincial de Salud. Aquí se expresa, en el marco jurídico, esta mutación de la razón gerencial por sobre la asistencial, en una dinámica no exenta de perversidad 13 . Según Huertas (1997), “APS, para alcanzar un óptimo grado de desarrollo, necesita importantes inversiones, no puede decirse que este sistema de atención sea más barato”. El hecho es que se ha reorientado en fases posteriores, en virtud de la eficiencia y la racionalización de costos para el Estado, en concordancia con las políticas neoliberales de descentralización y autogestión, convirtiéndose en “medicina de segunda para pobres” 14 . En su concepción original en inglés, Primary Health Care hacía referencia al cuidado primordial (en el sentido de principal o primero en orden o grado) de la salud, que se instrumenta con acciones de promoción y prevención multidisciplinarias e intersectoriales, como contraparte del paradigma hegemónico que tiene como centro la atención de la enfermedad, del tejido u órgano, desde una perspectiva exclusivamente biomédica. Pero las percepciones simplistas y sesgadas de las experiencias que dieron origen al concepto (los médicos descalzos de China, por ejemplo) vincularon el “cuidado primordial” con la atención médica primitiva, rudimentaria, básica, de bajo costo y baja calidad, destinada a los pobres (Pusetto y López, 2003) 15 .

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Esta razón llevada a sus últimas consecuencias implica que los médicos dispondrían de un presupuesto limitado que ellos mismos gestionarían, ahorrando recursos y conteniendo gastos; y en la medida en que fueran capaces de hacerlo de manera eficiente, parte del mismo podría revertir a sus bolsillos como “premio” a sus actuaciones (Huertas, 1997). 14 Esto tiene su repercusión a nivel imaginarios sociales. Aunque median relaciones de poder, “el acceso al servicio de salud implica una lógica de utilización de los servicios que supone implícitamente el ingreso voluntario del paciente” (Garrote, 1995). Las personas que se acercan al Centro de Salud tienen conocimiento que al hacerlo, están ingresando a un campo donde modela las transacciones sociales un imaginario social de una pobreza irreducible que impregna sus cuerpos. El nuevo contrato social sobre el que se funda la reciprocidad, orienta las maneras en que un bien de consumo ofrecido o a demandar en el sistema asistencial se convierte en accesible. 15 Mediante el dictado del Decreto 455/00 del año 2000, se aprobó el “Marco Estratégico Político para la Salud de los Argentinos”. Se intentó fortalecer el modelo de Atención Primaria de la Salud en un contexto de ajuste y recesión económica y social profunda.

17 4. CONCLUSIONES No obstante la recuperación de la democracia, la aplicación del neoliberalismo -especialmente en la década del '90- recurrió a políticas de salud focalizadas y al subsidio de la demanda, promovió la aplicación de la alta tecnología y aplicó una política de medicamentos que contribuyó a convertirlos en un bien de consumo más. Podría decirse que la reforma de la atención a la salud en Argentina generó un gran impacto en la estructura de este sistema, tanto desde el punto de vista de las relaciones de poder, como desde el de su organización, debido principalmente a la liberalización de contratos entre los organismos financiadores y los proveedores de servicios. Sin embargo, aún puede verse cómo, a pesar del creciente descrédito del Estado argentino en los últimos años y el virtual desmantelamiento iniciado por el modelo neoliberal, el mismo Estado sigue siendo hoy la máxima instancia de articulación social. En mi opinión, la crisis sanitaria es fundamentalmente política. Y, por lo tanto, la salida de ella también es política. Los servicios de salud llegaron a esa condición de vulnerabilidad y las políticas de salud llegaron a esos bajos niveles de efectividad por propia incapacidad política de la clase gobernante. Es también responsabilidad de la sociedad civil el haber despolitizado la salud, haberla restringido a una cuestión técnica, y fomentar, por medio de esto, su inscripción en el discurso neoliberal. Será justamente discutiendo valores, principios y propósitos que llegaremos a una conclusión sobre qué medios son los más adecuados para comprender y resolver de modo más exacto los procesos de salud – enfermedad – atención de la población del país.

18 Referencias Bibliográficas: -

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