La psicopatologia descritiva y la evaluación de los síntomas

1 La psicopatología descriptiva y l a e v a l u a c i ó n d e l o s s í n to m a s Jorge Téllez-Vargas

El que la conducta humana sea susceptible de ser descrita científicamente no garantiza que pueda ser cuantificada Germán Berrios

Introducción La psicopatología es una disciplina científica relativamente joven, si la comparamos con la medicina, la filosofía o la psicología. El siglo XIX fue marcado por las observaciones clínicas de Charcot, Freud, Janet, Esquirol, Griesinger y Kraepelin, quienes describieron los diferentes cuadros clínicos y se aventuraron a formular posibles etiologías psicológicas u orgánicas. Durante ese siglo, según refiere BERRIOS (1996) se plantearon dos puntos de vista: por una parte, los psicologistas y los neurólogos consideraron los síntomas psicopatológicos como variaciones cuantitativas de las funciones mentales normales, dentro del concepto de una visión continua y, por otra parte, los alienistas o psiquiatras que trabajaban en los asilos, consideraban que los síntomas como las alucinaciones y los delirios eran demasiado bizarros y por lo tanto, pertenecían a una categoría discontinua, que no encontraba contraparte en la conducta normal. Es indudable, que ambas consideraciones persisten hoy en día. Sin duda alguna, el trabajo de investigación, observación clínica y clasificación de los síntomas desarrollado por EMIL KRAEPELIN dio consistencia y validez a la nosología psiquiátrica. Discípulo de Griesinger, poseedor de grandes conocimientos neuropatológicos, fruto de sus

investigaciones conjuntas con ALOIS ALZHEIMER, y con notables conocimientos de psicología, elaboró un sistema de clasificación de las alteraciones mentales en el cual se basan los sistemas actuales de clasificación, específicamente el DSM de la Asociación Americana de Psiquiatría. Figura 1.1

Figura 1.1 En esta fotografía tomada en la universidad Ludwing Maximilian de Múnich aparecen Alois Alzheimer, Emil Kraepelin, Robert Gaupp y Franz Nilss.

Indudablemente, dos son los aportes más importantes del clínico alemán a la psicopatología. En primer lugar, la creación de un sistema clasificatorio basado en las manifestaciones clínicas de las alteraciones y no en las supuestas causas de anormalidades cerebrales del desarrollo infantil, preconizadas por Charcot y Freud, entre otros. En segundo término, otorgó un énfasis especial a la observación longitudinal de los enfermos, de modo que el curso del estado mental del paciente y su recuperación se convirtieron en piezas fundamentales en el diagnóstico clínico. El término psicopatología puede ser usado en dos sentidos: para designar una disciplina que describe y sistematiza las alteraciones en el comportamiento que hacen parte de los trastornos mentales o como término descriptivo que hace referencia específica a un signo o síntoma, que puede

ser precursor o pertenecer a una enfermedad mental, como es el caso de las alucinaciones. Con frecuencia se encuentra en varios textos que el objeto de estudio de la psicopatología es el síntoma psicopatológico. En un sentido amplio, se puede considerar como síntoma psicopatológico, cualquier conducta que cause malestar, impedimento o inhabilidad, como consecuencia de una alteración o deterioro de las funciones cerebrales ya sean afectivas, cognitivas o ejecutivas. La conducta anormal surge en un contexto social, económico y político y su carácter de anormal está en buena parte, como lo afirmó SZASZ (1973) conferido o “fabricado” por la propia colectividad en la que se produce el fenómeno. Los trastornos psiquiátricos se caracterizan por su gran heterogeneidad y, por ende, los síntomas psicopatológicos son variables per se, como resultado del trastorno mental del cual forman parte o como consecuencia de las variables individuales de cada enfermo. Esta característica ha hecho necesario describir cada síntoma y no solamente identificarlo, para poder evaluar su evolución en el tiempo y comparar, tanto el síntoma como su desarrollo evolutivo longitudinal, con los síntomas presentados por otros individuos en circunstancias iguales o disímiles. La descripción de los signos y síntomas de la enfermedad mental es una tarea de construcción activa, que no está limitada únicamente al reconocimiento del síntoma psicopatológico, porque posee un componente perceptivo y está basada en diversos constructos teóricos. La amplia diversidad de las escuelas clínicas y filosóficas que tratan de comprehender la psicopatología del síntoma produjo tal nivel de confusión, que no se pudo precisar en el siglo XIX, si la psicopatología correspondía a una patología psicológica que como disciplina independiente describe los fenómenos psicológicos patológicos o a una psicología patológica, que como rama de la psicología, tiene por objeto describir conductas y estados anormales. La controversia persiste aunque menos intensa. Sin embargo, podemos afirmar que los síntomas psicopatológicos poseen dos componentes: una fuente biológica que genera la alteración de la conducta y una vertiente psicosocial que corresponde a la interpretación que hace el paciente de esta alteración. Como lo afirma BERRÍOS (2000), “La importancia de cada uno de los componentes en el desarrollo y manifestación final del síntoma

variará de un síntoma a otro y es labor de la psicopatología descriptiva establecer esta ratio”. En definitiva, como sugiere VÁZQUEZ (1990), “dado el carácter social y cultural implícito de la definición de lo psicológicamente anómalo, la interdisciplinariedad en su análisis histórico no es solo aconsejable sino necesaria”. Definición de la psicopatología La psicopatología, en general, puede ser definida, como la ciencia que estudia el comportamiento humano anormal, en su doble vertiente mental y conductual. BERRÍOS (2000) afirma que la psicopatología descriptiva “es un lenguaje

que, como todos los lenguajes, se define por un conjunto sistemático de principios generales, enunciados descriptivos y reglas de aplicación. Su función es la descripción y captura de aspectos de la conducta que se asume son el resultado de una disfunción psicológica y orgánica. Como todo lenguaje, es un producto histórico que surge en unas coordenadas socioculturales determinadas y está sujeto a cambio. Por consiguiente, podemos decir que la Psicopatología Descriptiva es una suerte de interface dinámico entre el observador y el fenómeno psicopatológico que debe facilitar el estudio e intelección de éste”. Figura 1.2

Figura 1.2 Germán Berrios. Médico psiquiatra, filósofo y epistemólogo, profesor emérito de la universidad de Cambridge, cuyos aportes sobre la estructura, historia y capacidad epistemológica de la psicopatología descriptiva han sido valiosos.

Sin lugar a dudas, KRAEPELIN sentó las bases de la psicopatología descriptiva, que describe los eventos psicopatológicos dejando de lado las explicaciones teóricas, teniendo en cuenta únicamente el relato del paciente y las observaciones realizadas por el médico o entrevistador. Por

lo tanto, la psicopatología descriptiva incluye aspectos subjetivos (fenomenología) y aspectos objetivos (descripción del comportamiento). La psicopatología descriptiva al ser lenguaje depende del lenguaje. Por estas razones, el lector encontrará en las páginas de este libro, que aún permanecen varios de los términos acuñados por los clínicos franceses y alemanes del siglo XIX, que otros términos son palabras modificadas del lenguaje cotidiano y, por último, que varios términos son neologismos, acuñados para poder describir los síntomas en el siglo XXI y poder vincularlos con los aportes de la neurociencia. El reconocimiento del síntoma, que es su objetivo primordial, es a su vez el principal obstáculo que debe superar la psicopatología descriptiva. Los sistemas clasificatorios actuales, tanto el DSM-IV-TR como el CIE-10, intentan superar las dificultades en el reconocimiento de los síntomas mediante la formulación de definiciones operativas para cada síntoma, lo que ha perpetuado la concepción errónea de que los síntomas son entidades estables que contienen en sí mismos toda la información que se precisa para su reconocimiento. La práctica clínica nos demuestra que esta no es la realidad. Los síntomas funcionan más como descripciones distorsionadas por la subjetividad cuyo reconocimiento depende en mayor grado del contexto (comorbilidad, hipótesis diagnósticas, características del paciente, etc.) que de sus características intrínsecas. Afortunadamente, las nuevas tendencias en la clasificación que se debaten actualmente, como es el caso del DSM-V, están encaminadas a obtener un mayor grado de validez y fiabilidad en el diagnóstico, pero este objetivo implica que es necesario aumentar la estabilidad y la coherencia del lenguaje en psicopatología. BERRÍOS (2000) señala que el número de síntomas ha permanecido más o

menos inalterable a lo largo de más de un siglo. De los 70-80 síntomas psiquiátricos que pueden haber sido descritos a lo largo de la historia tan sólo se utilizan 15 o 20, que no han sufrido modificaciones en su descripción y son aceptados en los textos y manuales actualmente en uso. Sin embargo, para Berríos (2000), “la nueva psicopatología descriptiva debe permitir la incorporación de nuevos síntomas, síntomas que aún no tienen nombre o que permanecen ocultos, sin que por ello debamos abandonar aquellos síntomas ya aceptados que parecen ser descriptores estables”. Los trastornos psiquiátricos se caracterizan por su gran heterogeneidad. La aplicación del modelo anatomoclínico en el estudio y evaluación de estos

trastornos supuso un gran avance hacia la concepción que actualmente se tiene de los mismos. El modelo anatomoclínico, originalmente propuesto para las enfermedades médicas, se fundamenta en la existencia de una interrelación específica entre las manifestaciones externas (síntomas y signos) y el substrato patológico o interno de la enfermedad. La semiología, definida por EY (1975) como la "notación precisa de los signos que componen los cuadros clínicos de la enfermedades mentales y permiten su diagnóstico y pronóstico", ha sido el método por excelencia de exploración del modelo anatomoclínico de los trastornos psiquiátricos. La semiología psiquiátrica constituye el método de exploración del modelo anatomoclínico en el campo de los trastornos mentales. Como resultado de los aportes de JASPERS (1973), la psicopatología, definida como el ordenamiento metodológico del acontecer psíquico anormal en todas sus dimensiones, ha venido a sustituir y englobar a la antigua semiología, sin que existan unas delimitaciones netas entre ellas. y colaboradores (2000) precisan “que la exploración psicopatológica no es un método ateórico de exploración sino que recoge los síntomas y signos de los trastornos de una forma estructural, es decir, organizada en función de las hipotéticas funciones mentales subyacentes (pensamiento, sensopercepción, etc.), por lo cual, está característica permite diferenciarla de la semiología y de la psicopatología fenomenológica que tamiza la recogida de los síntomas y signos a través del proceso de empatía con los pacientes”. CUESTA

El método científico que emplea la psicopatología descriptiva es el método clínico-experimental, basado en la observación rigurosa y sistemática, la elaboración de hipótesis falsables, la comprobación de estas hipótesis mediante el procesamiento lógico y operaciones empíricas, en los cuales, como lo afirman BUNGE y ARDILA (1988), “la medición y cuantificación ocupan un lugar relevante, que permite la consiguiente validación o refutación en la tesis final y, finalmente, la posibilidad de repetición del proceso por otro observador distinto”. Objetivos de la psicopatología El objeto primordial de la psicopatología es el síntoma psicopatológico, entendido como un constructo o categoría teórica y su objetivo es el análisis de los fenómenos relativos a la etiología y diagnóstico de los trastornos mentales.

Desde este punto de vista, los objetivos específicos de la psicopatología son dos:  

Abordar la problemática de la conducta anormal y encaminar sus investigaciones a dilucidar su etiología. Describir las manifestaciones clínicas de cada una de las alteraciones conductuales.

Al analizar los objetivos específicos, podemos afirmar que el verdadero objetivo de la psicopatología es el síntoma psicopatológico y su diagnóstico y clasificación. Descritos de esta manera, el lector podrá tener la impresión de que son objetivos fáciles de lograr. Sin embargo, la realidad es otra. En su quehacer clínico el psicopatólogo debe afrontar las múltiples dificultades que le plantean las distintas vertientes teóricas que tratan de explicar el síntoma, la fragilidad de los diagnósticos y las falencias de las clasificaciones. El síntoma psicopatológico La noción de síntoma mental, tal y como se considera actualmente, está basada en los trabajos de Landré-Beauvais y Griesinger. LANDRÉBEAUVAIS distinguió entre el síntoma expresado por el paciente y los signos identificados por el médico, que sólo son accesibles a éste y guardan una relación estable con la etiología de la enfermedad. GRIESINGER concibió el síntoma mental como una unidad elemental de análisis psicopatológico, unidad que es inespecífica dado que un síntoma puede hacer parte de síndromes o enfermedades diferentes. Sin embargo, el síntoma sería la expresión de las alteraciones cerebrales subyacentes diferenciables que son, por lo tanto, fenómenos cualitativamente diferentes de las conductas normales. Figura 1.3

Figura 1.3 Wiehelm Griesinger (1917-1868) concibió el síntoma mental como expresión del funcionamiento del cerebro, afirmación que dio inicio a la “psiquiatría universitaria positivista” que basaba sus postulados en las investigaciones neurobiológicas.

Actualmente, como resultado de los aportes de la neurociencia, los síntomas mentales son conceptualizados como señales neurológicas anómalas que se manifiestan en la conducta verbal y extraverbal del paciente. Estas señales pueden ser el resultado de la disfunción primaria o secundaria de un determinado circuito o sistema cerebral (por ejemplo, el lóbulo frontal) que puede manifestarse como una conducta nueva (un delirio o una alucinación) o como una conducta ya conocida (los rituales del obsesivo-compulsivo). BERRIOS (2000), acota en forma precisa, que el reconocimiento de las

señales neurológicas anómalas “está distorsionado por el ruido, que corresponde a todos aquellos aspectos psicosociales o señales de otros subsistemas no implicados en la señal que nos ocupa”. Desde el punto de vista de la psicopatología, esta aclaración es muy importante, porque en algunos casos el síntoma mental puede ser producto del “ruido”. La psicopatología tiende a ser en su evolución reciente una “neuropsicopatología”, esto es, una ciencia cada vez más centrada en el estudio del cerebro enfermo o trastornado. Sin embargo, como sostiene BERRÍOS (2000) necesitamos ponernos al día para permitir que exista un encuentro entre la psicopatología descriptiva y las técnicas neurofisiológicas actuales como la tomografía por emisión de positrones –PET-, la resonancia magnética cerebral o los marcadores biológicos. Por otra parte, la psicofarmacología y las técnicas de imagen cerebral funcional aplicadas a la neuropsicología y a la neurofisiología cognitivas demuestran, como lo señala OBIOLS (2008), las posibilidades que tiene la ciencia actual para abordar el tema de la subjetividad humana, de las emociones y de la conciencia. Las diferencias individuales La psicopatología descriptiva debe también abordar el estudio y análisis de las diferencias individuales, dado que los individuos difieren en forma relevante en los tipos del sistema cerebral, en forma equiparable a los hallazgos en otros rasgos físicos, como la altura o el peso corporal. Estas diferencias pueden ser observadas en diversas manifestaciones funcionales cerebrales como la reactividad emocional o la respuesta a estímulos externos o como lo ha descrito CLONINGER (1999), en las dimensiones que constituyen el temperamento, como la búsqueda de sensaciones o la evitación del peligro.

CLONINGER (1999) considera que cada una de las dimensiones del

temperamento está asociada con factores genéticos específicos, con la actividad de algunos neurotransmisores y con la activación de determinadas áreas cerebrales. Como resultado de la interacción entre el temperamento y el medio se forma el carácter, que muestra también diferencias en cada individuo, aun cuando todos los seres humanos tendemos a la “normalidad psicológica”, que, de acuerdo con VÁZQUEZ (1990), estaría configurada por la capacidad de servirse de las experiencias pasadas, el autocontrol, la independencia de los demás, la capacidad de comunicación, el control de los impulsos agresivos y la tendencia general a adherirse a las normas y costumbres del grupo y de la cultura. CLONINGER ha descrito tres dimensiones del carácter: auto-dirección,

cooperatividad y auto-trascendencia, las cuales pueden configurar ocho tipos de rasgos de personalidad. Figura 1.4

Cooperatividad Creativo

Asocial Hostil

(paranoide)

(progresista)

Ciclotímico (temperamental)

Organizado

Imaginativo Idealista

Fanático

Esquizotípico (desorganizado)

Autocrático

Dependiente

Auto-trascendencia

Empático Amable

Melancólico Lógico Materialista

Figura 1.4 El cubo del carácter. Las ocho posibles configuraciones son el resultado de la interacción de tres de las dimensiones del carácter propuestas por Cloninger: auto-dirección, cooperatividad y auto-trascendencia. Modificado de Cloninger R, et al. 1999.

Las experiencias individuales también contribuyen a la manifestación individual de los síntomas. Se ha observado que las personas que han sido víctimas de abuso sexual en la infancia muestran mayor tendencia a presentar síndrome de colon irritable, trastornos depresivos, intentos de suicidio, divorcio y abuso de alcohol y sustancias psicoactivas. Es obvio, que la cultura y el ambiente influyen en el individuo y permiten modelar expresiones individuales. El ambiente puede modelar la forma en que el organismo se desarrolla, pero sólo en la medida en que lo permitan las capacidades potenciales de cada organismo. Por lo tanto, el organismo no modifica sino que selecciona opciones ya preexistentes; de esta manera, lo que aparece como “adaptación” en el mundo biológico resulta ser, en definitiva, un proceso de selección. Por ejemplo, la capacidad de plasticidad cerebral y la integridad del sistema de afrontamiento del estrés de un individuo pueden marcar la diferencia entre un individuo que afronta en forma satisfactoria la pérdida de un ser querido y otro que, frente a la misma circunstancia, presenta síntomas de un duelo patológico o de un trastorno depresivo mayor. Los factores genéticos también se manifiestan en diferencias individuales, que en algunos casos, son el resultado de la capacidad de expresión de un gen determinado, como sucede en la esquizofrenia o el trastorno bipolar, pero pueden observarse dimensiones distintas de la sintomatología afectiva o psicótica en cada uno de los miembros de una misma familia. Este hecho, pone de manifiesto, la importancia de la predisposición del individuo, ya sea de índole biológica, psicológica o cultural en la formación y expresión del síntoma psicopatológico, importancia que no puede pasar desapercibida para la psicopatología descriptiva. En síntesis, la epigenesis es el resultado de la expresión de los genes mediante procesos de metilación de determinadas proteínas, metilación que es estimulada por las experiencias del individuo o por influencia del ambiente. Diagnóstico y clasificación en la psicopatología Los diagnósticos son descripciones imperfectas de la realidad. Como lo sugieren ROBINS y HELZER (1986) “no expresan plenamente la peculiaridad del individuo y utilizan de modo arbitrario puntos de corte que excluyen a algunas personas que requieren tratamiento e incluyen a otras que no lo requieren. Pero los diagnósticos de un sistema bien estructurado proporcionan un medio útil de comunicar sucintamente una buena cantidad

de información, aunque de ningún modo toda la información, sobre la historia del paciente y su inmediato futuro”. El principal valor de la clasificación en psicopatología es estimular la comunicación entre los médicos y científicos y contribuir a dar validez a las acciones terapéuticas, propiciando que cada investigador utilice los criterios clínicos en su verdadera dimensión y significado. Como se comentó anteriormente, la descripción de los de signos y síntomas de la enfermedad mental es una tarea de construcción activa, que no está limitada únicamente al reconocimiento del síntoma psicopatológico, porque posee un componente perceptivo y está basada en diversos constructos teóricos. La descripción de la sintomatología debe ir más allá de la mera descripción de la patología y, por lo tanto, debe describir también la vivencia del paciente, como lo propuso JASPERS. Sólo de esta manera, el síntoma psicopatológico, podrá ser descrito integralmente, dentro de una concepción neutral y sin dogmatismos. Es bien conocido, que las clasificaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría y de la Organización Mundial de la Salud adolecen de un marco teórico coherente y omiten en sus manuales de clasificación las patologías benignas de la personalidad, que también forman parte del objeto de estudio de la Psicopatología. De otra parte, los trastornos con frecuencia se clasifican en leves, moderados y graves, olvidando que la gravedad es una variable continua y que los grados de la “gravedad” de un trastorno pasan imperceptiblemente de uno a otro, y que frecuentemente se encuentran gradaciones sutiles entre lo que se califica como “trastorno leve”, moderado o grave. A pesar de estas limitaciones, la psicopatología ha continuado en su empeño de alcanzar sus objetivos, mediante la investigación psicopatológica, que tiene como objetivos generales:   

Encontrar las relaciones causales entre determinados fenómenos psicopatológicos y los trastornos mentales. Describir y diferenciar los cuadros clínicos y sus correlatos comportamentales. Describir las relaciones psicosociales asociadas a los trastornos psicopatológicos.

Lecturas seleccionadas Andreasen N.C, Black D.W. (2001) Introductory Textbook of Psychiatry. Third edition. Arlington: American Psychiatric Publishing, Inc. Berrios GE (1996) The History of Mental Symptoms: Descriptive Psychopathology Since Nineteenth Century. Cambridge: Cambridge University Press Berríos GE (2000) Concepto de psicopatología descriptiva. En: Luque R, Villagrán JM. (Eds.) Psicopatología Descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: Editorial Trotta. Bunge M, Ardila A. (1988) Filosofía de la Psicología. Barcelona: Ariel Psicología. Cloninger R, Svrakic D.M, Bayon C, Przybeck T.R. (1999) Measurement of Psychopathology as variants of personality. En: Cloninger R. (Ed.). Personality and Psychopathology. Washington D.C.: American Psychiatric Press Inc. Cuesta M.J, Peralta V, Serrano J.F. (2000) Nuevas perspectivas en la psicopatología de los trastornos esquizofrénicos. Anales Sin San Navarra 23(supl 1):37-50 Ey H. (1975) Tratado de Psiquiatría. Séptima edición. Barcelona: Editorial Toray-Masson. Jaspers K. (1973) Psicopatología General. Cuarta edición. Buenos Aires: Editorial Beta. Laín-Entralgo P. (1984) Antropología Médica para clínicos. Barcelona: Salvat Editores. Millon T. (1987) On the nature of taxonomy in Psychopathology. En: Last CG, Hersen E. (Eds.) Issues in Diagnostic Research.New York: Plenun Oyebode F. (2008) Sims´ Symptoms in the Mind. Croydon: Saunders Elsevier Taylor M.A, Vaidya N.A. (2009) Descriptive Psychopathology. Edimburg: Cambridge University Press. Robins L.N, Helzer J.E. (1986) Diagnosis and clinical assessment: The current state of psychiatric diagnosis. Ann Rev Psychol 37:409-432 Szasz T. (1973) El mito de la enfermedad mental. Madrid: Amorrortu editores.

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