LA PSICOPATÍA COMO ACTUALES EN EL DSM 5
TRASTORNO
DE
PERSONALIDAD.
PLANTEAMIENTOS
Brígida Higueras Madsen*, Rocío Villameriel Carrión** * FEA Psicología Clínica. ** R1 Psicología Clínica Hospital Universitario de Móstoles.
[email protected] RESUMEN: Tras la reciente publicación del DSM V, hemos llevado a cabouna revisión bibliográfica acerca del concepto de psicopatía y las discrepancias en su definición como trastorno de la personalidad, así como de los factores etiológicos, los métodos de evaluación tradicionalmente empleados y el grado de eficacia obtenido en el tratamiento. El concepto de psicopatía ha suscitado interés tradicionalmente, para tratar de describir aquellas conductas que atentan contra las normas sociales y que no pueden ser explicadas por otro trastorno mental. Son varias las teorías etiológicas (bioquímicas, familiares, biográficas, neurofisiológicas…) y los enfoques que se utilizan actualmente para definir la psicopatía, pero la dicotomía que más interés ha suscitado con respecto a éste término, es si la psicopatía debe entenderse como una conducta antisocial o como un rasgo de personalidad. Los propios sistemas clasificatorios actuales incluyen estas dos concepciones, centrándose en el caso del DSM-IV-TR en los aspectos conductuales y la CIE-10 en los rasgos de personalidad. Esta dicotomía tiene especial relevancia a la hora de evaluar la psicopatía, ya que autores como Blackburn, H., proponen modelos en los que habría que diferenciar la conducta antisocial (entendida como comportamiento delincuente) de la psicopatía, englobando ésta un término más amplio. Esta distinción también se ve reflejada en el cuestionario más utilizado a la hora de evaluar la psicopatía, el PCL-R de Hare, R.D.
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Los trastornos de la personalidad han cobrado en los últimos años un lugar preponderante en la Psicología Clínica y en la Psiquiatría dada su alta incidencia en la población, tanto en su presentación aislada como cuando aparecen acompañados de forma comórbida con otros trastornos –según Roca y Bernardo (1998) la prevalencia global de todos estos trastornos se encuentra entre un 10% y un 13%–. Es por ello que la demanda asistencial ha cambiado sensiblemente en los últimos tiempos, pasándose, en cierta medida, de tratar apacientes con problemas muy espectaculares (psicosis, manías, depresiones complicadas con suicidio, etc.), a tratar ahora a personas que más bien tienen problemas interpersonales crónicos (Millon y Everly, 1985/1994; Echeburúa y De Corral, 1999). Uno de los trastornos que ha suscitado gran interés pero a su vez gran confusión y polémica respecto a su naturaleza es el Trastorno Antisocial de la Personalidad, con una prevalencia del 1% en mujeres y un 3% de los hombres en población normal (DSM-IV-TR, 2000). Según comenta Ogloff (2006) dichas prevalencias que menciona el DSM-IV-TR, aumentan en población penitenciaria masculina (15%) y femenina (7%), población forense (10%) y un 1% de pacientes psiquiátricos con ingresos involuntarios. Tras la reciente publicación del DSM 5 (APA, 2013), hemos llevado a cabo una revisión bibliográfica acerca del concepto de psicopatía y las discrepancias en su definición como trastorno de la personalidad, así como de los factores etiológicos, los métodos de evaluación tradicionalmente empleados y el grado de eficacia obtenido en el tratamiento. El concepto de psicopatía ha suscitado interés tradicionalmente, para tratar de describir aquellas conductas que atentan contra las normas sociales y que no pueden ser explicadas por otro trastorno mental. Son varias las teorías etiológicas (bioquímicas, familiares, biográficas, neurofisiológicas…) y los enfoques que se utilizan actualmente para definir la psicopatía, pero la dicotomía que más interés ha suscitado con respecto a éste término, es si la psicopatía debe entenderse como una conducta antisocial o como un rasgo de personalidad. Los propios sistemas clasificatorios actuales incluyen estas dos concepciones, centrándose en el caso del DSM-IV-TR en los aspectos conductuales y la CIE-10 en los rasgos de personalidad. Esta dicotomía tiene especial relevancia a la hora de evaluar la psicopatía, ya que autores como Blackburn, H., proponen modelos en los que habría que diferenciar la conducta antisocial (entendida como comportamiento delincuente) de la psicopatía, englobando ésta un término más amplio. Esta distinción también se ve reflejada en el cuestionario más utilizado a la hora de evaluar la psicopatía, el PCL-R de Hare, R.D.
APROXIMACIÓN HISTÓRICA El concepto psicopatía se ha utilizado tradicionalmente para tratar de describir todas aquellas conductas que atentaban contra las normas morales, sociales y legales en personas que no padecían ningún tipo de discapacidad intelectual ni un trastorno psicótico o neurótico. El primer término que -215º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com
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hizo alusión a esta definición fue “manía sin delirio” propuesto en 1809 por Pinel (Belloch, 2008). Aunque el término “manía sin delirio” hacía referencia sobre todo a las conductas desviadas realizadas por estos sujetos, ya tradicionalmente se formaron dos corrientes en el modo de entender el concepto de psicopatía, que se mantienen hasta las clasificaciones diagnósticas actuales como veremos más adelante:
Entendida como conducta
Por un lado, la psicopatía puede ser entendida a modo de conducta. Esta tradición tiene su origen en 1835, cuando un autor, Prichard, propuso el término “locura moral”, que hace referencia a todo el conjunto de conductas que atentan contra las normas de tipo legal, moral y social. La tradición angloamericana comparte esta forma de entender la psicopatía, según la cual a través de una serie de conductas, se puede determinar si un individuo presenta psicopatía, o no. Más adelante, en 1930, Partridge, propone el término sociopatía, para referirse concretamente a la violación de las normas sociales. (Belloch, 2008). Esta tradición es la que recoges sistemas clasificatorios tan extendidos como los propuestos por la American Psychiatric Association (APA) en las sucesivas ediciones del DSM, que serán examinadas más adelante, y que mantienen un eje común en la definición del trastorno que es la definición basada en la presencia de conductas de corte antisocial de forma persistente, mientras que las características de personalidad del sujeto no son esenciales para el diagnóstico.
Entendida como rasgo de personalidad
La segunda aproximación, que surge de la psiquiatría alemana, entiende la psicopatía no como conducta sino como rasgo de personalidad. Tiene sus orígenes en autores como Kraepelin, quien fue el primero en hablar de “personalidad psicopática” en 1896 y en 1904, clasifica las personalidades psicopáticas en siete variedades según el rasgo predominante: antisocial, excéntrico, excitable, impulsivo, mentiroso y tramposo, pendenciero e inestable. Más adelante Schneider (1923) realizó también una clasificación de personalidades psicopáticas, que ha sido muy influyente en los sistemas taxonómicos actuales. De esta forma la psicopatía es una cualidad intrínseca al individuo que va más allá de la conducta realizada por la persona. Desde esta concepción, la conducta antisocial o desviada no es por sí misma definitoria del trastorno, sino un síntoma del mismo (Belloch, 2008). Este énfasis en las características de personalidad queda recogido en los criterios que definen la categoría de «Trastorno disocial de la personalidad» en la CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades, OMS, 1994).
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Por lo tanto, la tradición se ha centrado fundamentalmente en diferenciar si se trata de una serie de conductas o de una variable/conjunto de rasgos de personalidad. Esto ha dado lugar a diferentes teorías acerca de la etiología de la psicopatía, así como a plantear la conveniencia de considerar el término como una variable categórica o como un continuo. La tradición que ha tomado la psicopatía como desviación de personalidad, se ha centrado a su vez en investigar cómo detectar psicópatas que realicen conductas antisociales y diferenciarlos de aquellas personas que cometen actos delictivos y no presentan psicopatía, así como identificar a todas aquellas personas que presenten psicopatía y no han cometido ninguna conducta antisocial y/o conducta delictiva. La evolución del concepto de psicopatía, se ve reflejada a su vez por la evolución de las clasificaciones diagnósticas de los trastornos mentales. Así, en la primera versión del DSM-I (1952) se contemplaba el “desorden de personalidad sociopática reacción antisocial”. Posteriormente, el DSM-II (1968) utiliza el término “trastorno antisocial de la personalidad” enfatizando más en rasgos. El DSM-III (1980) lo conceptualiza en términos conductuales y el DSMIII-R (1987) incluye como criterio la ausencia de remordimientos y la imposibilidad de mantener una relación monogámica durante más de un año. Estos dos criterios desaparecen en la versión actual del DSM-IV-TR (2000), manteniéndose el resto de criterios como en la versión DSM-III-R. De entre las clasificaciones clásicas de psicopatía, los criterios de Cleckley, han sido de los más influyentes a la hora de entender este concepto. Este autor obtuvo en 1976, 16 criterios de la personalidad psicopática a partir del estudio de casos clínicos:
Criterios para el diagnóstico de la psicopatía propuestos por Cleckley (1976) 1. Encanto externo y notable inteligencia 2. Ausencia de alucinaciones y otros signos de pensamiento irracional 3. Ausencia de nerviosismo o manifestaciones psiconeuróticas 4. Inestabilidad, poca formalidad 5. Falsedad e insiceridad 6. Falta de sentimientos de remordimientos o de vergüenza 7. Conducta antisocial inadecuadamente motivada 8. Razonamiento insuficiente y falta de capacidad para aprender de la experiencia vivida 9. Egocentrismo patológico e incapacidad de amar 10. Pobreza general en las principales relaciones afectivas 11. Pérdida específica de intuición 12. Insensibilidad en las relaciones interpersonales generales 13. Comportamiento fantástico y poco recomendable, con y sin bebida 14. Amanzanas de suicidio raramente llevadas a cabo 15. Vida sexual impersonal, trivial y pobremente integrada 16. Fracaso para seguir un plan de vida (Belloch, 2008)
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Además de elaborar su famosa lista de criterios sobre personalidad psicopática, Cleckley hizo hincapié en la dificultad de identificar correctamente estas características en las personas, ya que definía a los psicópatas como personas con una máscara, y pensaba que la psicopatía era un concepto “blando” y cuyos síntomas son difíciles de identificar. Por ello, una de las aportaciones fundamentales de Cleckley al concepto de psicopatía, fue el mencionar por primera vez el aparente aspecto de normalidad que pueden presentar los psicópatas, además de resaltar la ineficacia del castigo con este tipo de personas, y establecer que lo característico de los psicópatas no es en sí mismo la conducta delictiva, diferenciando así entre psicópatas y delincuentes sin psicopatía. (Andrews y Bonta, 1994). A pesar de que los criterios de Cleckley no estuvieron exentos de críticas, en la práctica estos criterios han probado ser valiosos al identificar a un grupo de sujetos razonablemente homogéneo que se diferencia de otros delincuentes persistentes, siendo además un punto de referencia para trabajos posteriores de reconocida importancia. Fue posteriormente Hare (1980), quien basándose en la teoría de Cleckley, realizó una investigación con el fin de diferenciar a psicópatas con conductas antisociales de aquellos que aunque presentaban psicopatía, no tenían conductas antisociales. En su estudio investigó a 143 presidiarios a partir de los 16 criterios descritos por Cleckley. Tras un análisis factorial obtuvo el factor I, (centrado en la personalidad, hace referencia a la falta de empatía, egocentrismo, insesibilidad…) y el factor II (centrado en la conducta y en el estilo de vida antisocial e inestable, propensión al aburrimiento, pobre control conductual, delincuencia, conducta irresponsable…). A raíz de estos resultados elaboró el Psychopathy Checklist (PCL), hoy por hoy uno de los cuestionarios más utilizados y conocidos a la hora de evaluar la psicopatía y que veremos más adelante.
DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO EN LA ACTUALIDAD En la actualidad, tanto la clasificación Diagnóstica y Estadística de los Trastornos mentales (DSM-IV-TR) (Asociación de Psiquiatría Americana, 2002), como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (Organización Mundial de la Salud) (1992) ofrecen criterios para el Trastorno Antisocial de la Personalidad en el caso del DSM-IV-TR y para el Trastorno Disocial de la Personalidad en caso de la CIE-10. El primero centrándose más en los aspectos conductuales, y el segundo en los rasgos de personalidad:
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Trastorno antisocial de la personalidad según DSM IV-R (APA, 2002) A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: 1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detección. 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro 4. Irritabilidad o agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones 5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas 7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación de haber dañado, maltratado o robado a otros. B. El sujeto tiene al menos 18 años C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años. D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maniaco.
Los criterios que definen el Trastorno de Personalidad Antisocial (TAP) se encuentran en el Eje II del DSM IV-R. El TAP es uno de los once desórdenes de personalidad que se engloban en este apartado. Es de gran utilidad para valorar la conducta antisocial, pero no así los rasgos de personalidad que caracterizan al psicópata. Cuando el manual define los trastornos de la personalidad, entre ellos al TAP, en líneas generales utiliza los principios empleados por Schneider en el siglo pasado, describiendo características similares pero adaptadas a la moderna concepción de los
trastornos
de la personalidad: “un
patrón
permanente de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, donde persistente e inflexiblemente se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales, provocando malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas -615º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com
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importantes de la actividad del individuo”. El patrón de comportamiento es estable y de larga duración y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.
Trastorno disocial de la personalidad en “Trastornos específicos de la personalidad” en el capítulo V de trastornos mentales de la CIE-10 (OMS, 1992) 1. Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía. 2. Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales. 3. Incapacidad para mantener relaciones sociales duraderas. 4. Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento. 5. Incapacidad para sentir culpa o aprender de la experiencia, en particular del castigo. 6. Marcada predisposición a culpar a los demás, o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo. 7. Irritabilidad persistente.
Como puede observarse, si bien la CIE-10 incluye de una forma más clara el concepto de psicopatía, el DSM-IV-TR tan solo hace mención al trastorno antisocial de personalidad, pero no específicamente a la psicopatía. Ni siquiera ofrece en sí mismo una definición de criterios que puedan tomarse literalmente como “personalidad” ya que hace referencia continuamente a conductas. Como puede apreciarse, algunas de las características que propone el DSM-IV-TR (APA, 2002) no son útiles para discriminar a los psicópatas, puesto que también pueden hallarse en individuos delincuentes no psicópatas. Por otro lado, tanto el DSM-IV-TR (APA, 2002) como la CIE-10 (OMS, 1992) entienden el concepto de forma categórica como ya hemos comentado, y no se ofreció una descripción a modo dimensional hasta la propuesta por Blackburn. Este ha sido otro de los aspectos más polémicos en la definición de la naturaleza del trastorno. La perspectiva categorial tradicional se basa en el modelo clásico de Kurt Schneider, que considera a los trastornos de personalidad como entidades patológicas individuales y delimitadas entre sí. Es decir, cada trastorno constituye una categoría diagnóstica y se sustenta en alteraciones específicas. El juicio categorial consiste en “tener o no tener” el trastorno y tiene la ventaja de ser más parsimonioso para conceptualizar un síndrome y para transmitir la información a otros clínicos (Esbec, E. y Echeburúa, E., 2011). Como señalaba McCord (1983), la consideración de éste como una categoría discreta proporciona una regla de decisión para identificar al psicópata y diferenciarlo -715º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com
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de otro tipo de delincuente. No obstante, esta aproximación se ha criticado por quienes acusan la falta de especificación de los síntomas y de los límites que definen el desorden y alternativamente consideran que la psicopatía debería ser analizada desde un punto de vista dimensional (Blackburn, 1988; Blackburn y Maybury, 1985; Wilson y Herrnstein, 1985). Esta perspectiva se basa en el hecho de que los rasgos que definen una configuración de personalidad psicopática (por ejemplo, agresión, incapacidad de establecer relaciones afectivas, tendencia a violar normas o impulsividad) son variables continuas y las diferencias entre los sujetos son solo cuestión de grado. Blackburn (1987) propone un modelo en el que la psicopatía no se contempla como algo unitario y homogéneo, sino como un modelo dimensional. Para ello tiene en cuenta dos factores: factor I, denominado beligerancia, que incluye las conductas antisociales, la impulsividad, agresión, hostilidad y falta de sinceridad y factor II, denominado retirada social, que incluye timidez, introversión, ansiedad, depresión y evitación de los demás.
Factores de Blackburn (1987) FACTOR I Beligerancia
FACTOR II Retirada social
Conductas antisociales
Timidez
Impulsividad
Introversión
Agresión
Ansiedad
Hostilidad
Depresión
Falta de sinceridad
Evitación a los demás
Este modelo dimensional hace referencia a tipos de delincuentes, y daría lugar a cuatro grupos: el psicópata puro o psicópata primario, que presenta puntuaciones altas en beligerancia y bajas en retirada social. El psicópata secundario, puntúa alto en beligerancia y en retirada social. Se englobarían aquí psicópatas introvertidos, retraídos socialmente y con altas puntuaciones en ansiedad. Por otro lado, se encontrarían los delincuentes no psicópatas: puntuaciones bajas en beligerancia y en retirada social (no psicópata controlado) y puntuaciones bajas en beligerancia y altas en retirada social (no psicópata inhibido).
Psicópata
Delincuente no psicópata
Psicópata primario
Psicópata secundario
No psicópata controlado
No psicópata inhibido
Alta beligerancia
Alta beligerancia
Baja beligerancia
Baja beligerancia
Baja retirada social
Alta retirada social
Baja retirada social
Alta retirada social -8-
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La aportación de Blackburn supone un cambio muy grande a la hora de entender la psicopatía, ya que el modelo plantea una diferenciación clara entre psicopatía, delincuencia y dos factores a nivel de rasgos de personalidad que pueden ser combinados entre sí, dando lugar con esto a grupos nada homogéneos entre sí, lo cual favorece la hora de identificar y diagnosticar la psicopatía.
FACTORES ETIOLÓGICOS Los modelos explicativos de la psicopatía cuentan con las mismas limitaciones y dilemas que su diagnóstico y evaluación. La distinción entre psicopatía, trastorno antisocial, y el solapamiento de modelos que explican la delincuencia y no concretamente la psicopatía, son ejemplos de esto. Algunos autores se han centrado en las explicaciones neurofisiológicas y bioquímicas. Se ha señalado con frecuencia la similitud entre el comportamiento de los psicópatas y el patrón conductual típico de los pacientes con disfunción del lóbulo frontal. Ejemplo de ello es Gorenstein (1982) quien determinó, que los psicópatas obtenían en tareas como el test de clasificación de Wisconsin, un rendimiento similar al que obtenían sujetos con daños frontales (tendencia a persistencia de respuestas aun cuando estas ya no eran adaptativas, incapacidad de planificar, de concentrarse, etc.) y que esto explicaba muchas de las características de la psicopatía a nivel conductual. No obstante, tal como han indicado trabajos posteriores, la hipótesis del daño cerebral en psicópatas no cuenta con suficiente apoyo empírico. Autores como Hare (1984), Hoffman, Hall y Bartsch (1987) y Kandel y Freed (1989) citados en Belloch (2008) no encontraron en sus estudios una relación significativa entre dicha disfunción frontal y la personalidad psicopática. Según Cleckley, al psicópata le falta la posibilidad de experimentar emociones, carece de ellas, aunque, en apariencia, se exprese de un modo normal. Es lo que denominó demencia o afasia semántica, que implica que los psicópatas son incapaces de entender y expresar el significado de experiencias
emocionales,
aún
cuando
puedan
comprender
el
lenguaje
(Millon
y
Davis,
2001).Autores como Hare (1970) proponen que los sujetos psicópatas no se benefician del lenguaje interior a la hora de regular su comportamiento de la misma forma que lo hacen los sujetos no psicópatas. La supuesta incapacidad del psicópata para usar el habla interior a la hora de regular la atención, el afecto o la conducta, ha sido atribuida a un déficit madurativo a nivel neurológico, enlazando así con las teorías de la inmadurez cortical. No obstante esta hipótesis tampoco ha sido confirmada. El propio Hare sostiene que no se puede confirmar una disfunción del hemisferio izquierdo en relación con el lenguaje (Belloch, 2008) y otros autores (Raine y Venables, 1987) han visto que el EEG de los psicópatas en lo relacionado con la onda P300 es igual que en sujetos no psicópatas, por lo tanto no podría confirmarse la hipótesis de un daño a nivel cerebral. -915º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com
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Otra hipótesis a la hora de explicar la psicopatía, y que enlaza directamente con la anterior, plantea la inmadurez cortical como justificación a ciertas características de personalidad como la impusividad, el egocentrismo o la intolerancia para demorar refuerzos. En definitiva, los estudios neuropsicológicos realizados con psicópatas no apoyan la tradicional explicación de la psicopatía como daño cerebral, entendiendo éste como daño frontal o inmadurez cortical. Respecto a las explicaciones bioquímicas del trastorno, la actividad agresiva ha sido explicada como el resultado de una disminución en la actividad del sistema serotoninérgico. Los estudios realizados con muestras de psicópatas parecen confirmar esta hipótesis. Asberg, Schalling, Träskman-Bendz y Wägner (1987) han señalado que los psicópatas presentan menores niveles de 5HIAA. En resumen, existe una evidencia relativamente consistente de que el metabolismo del sistema serotoninérgico juega un papel importante en la expresión de la conducta antisocial violenta propia de los psicópatas y de que puede estar en la base de uno de los rasgos de personalidad que mejor definen a estos sujetos: la impulsividad. En los últimos años se han producido una serie de progresos en las técnicas de neuroimagen que han arrojado mucha luz sobre los mecanismos cerebrales cuyo funcionamiento se ve alterado en el caso de agresores violentos y criminales (Raine, 2000). Es un hecho probado que disfunciones del sistema nervioso central, en cuanto al lóbulo frontal, sistema límbico, hormonas sexuales y neurotrasmisores aparecen en sujetos diagnosticados con psicopatía. Si bien, es importante remarcar, que estas disfunciones son solo una predisposición a la violencia; otros factores psicosociales serían los responsables de potenciar o reducir esta predisposición biológica. En cuanto a las teorías psicosociales, la teoría de Gough (1948) afirma que el contexto familiar en donde crecen los sujetos psicópatas no les permite adquirir los roles necesarios para desenvolverse socialmente, así como tampoco permite que puedan ser conscientes de las consecuencias de sus actos, ni de establecer lazos afectivos, lealtad, etc. También en la línea de las hipótesis psicosociales, diversos autores (Blackburn, 1989; Dodge, 1986, citados en Belloch, 2008) se han centrado en las teorías cognitivo-sociales, observando como los sujetos psicópatas atribuyen intenciones hostiles ante situaciones personales ambiguas, con mucha más frecuencia que sujetos no psicópatas. Autores como McCord (1983) señalan que los sujetos psicópatas han vivido experiencias de rechazo parental cuando eran niños, e incluso algunos autores como Hodge (1992), hablan de la psicopatía como resultado de un estrés postraumático tras haber vivido experiencias infantiles traumáticas (abusos sexuales y físicos). De hecho, se ha observado mayor prevalencia de trastorno antisocial de la personalidad en familiares de primer grado con el trastorno que en población general. A su vez, se ha relacionado tanto con factores genéticos como psicosociales (hijos biológicos y adoptivos presentan el trastorno).
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Evaluación El instrumento más utilizado a la hora de evaluar la psicopatía es el PCL-R (Psychopathic Checklist Review), cuestionario elaborado por Hare en (1991). Hare en su investigación, halló dos factores diferentes en los cuales saturaban los ítems de su cuestionario. Obtuvo, por un lado, ítems que saturaban en el factor I: locuacidad/encanto superficial, grandiosidad del yo, mentira patológica, manipulación, falta de remordimientos, sentimientos superficiales, insensibilidad/falta de empatía, incapacidad de responsabilizarse. Por otro lado, los ítems que saturaban en el factor II son: necesidad de estimulación/tendencia al aburrimiento, estilo de vida parásito, déficit de autocontrol, problemas precoces de conducta, ausencia de metas realistas a largo plazo, impulsividad, irresponsabilidad, delincuencia juvenil, revocación de libertad condicional. Existen tres ítems que no saturan en ninguno de los dos factores, estos son: promiscuidad sexual, muchas relaciones matrimoniales cortas, versatilidad delictiva.
PCL-R de Hare (1991) Factor I
Factor II
Locuacidad/encanto superficial
Necesidad de estimulación/tendencia al aburrimiento
Grandiosidad del yo
Estilo de vida parásito
Mentira patológica
Déficit de autocontrol
Manipulación
Problemas precoces de conducta
Falta de remordimientos
Ausencia de metas realistas a largo plazo
Sentimientos superficiales
Impulsividad
Insensibilidad/falta de empatía
Irresponsabilidad
incapacidad de responsabilizarse
Delincuencia juvenil Revocación de libertad condicional
El primero de estos factores, denominado personalidad o desapego emocional (Patrick, 2000), incluye aquellos ítems que hacen referencia a características interpersonales y afectivas; el factor de desviación social, por su parte, abarca aquellos elementos relacionados con problemas de conducta, irresponsabilidad e impulsividad, y con un déficit en la socialización del individuo (Stalenhein, 2001); es decir, cada factor alude a cuestiones emocionales y comportamentales, respectivamente. El hallazgo de estos dos factores ha tenido una gran repercusión a la hora de entender la psicopatía. Pese a que el factor que más pronostica la psicopatía es la existencia de conducta -1115º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com
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antisocial (Hemphill y Hare, 1996, citado en Garrido, 2002), si se utiliza como criterio evaluativo el PCL-R vemos que para obtener un diagnóstico de psicopatía se deben cumplir criterios tanto del factor I (el auténticamente relacionado con la personalidad psicopática) como del factor II (el cual hace hincapié en la conducta antisocial). Con esto, y como ya se ha mencionado en la aproximación histórica, se plantea la posibilidad de que existan sujetos que puntúen alto en personalidad psicopática, y que nunca hayan presentado una conducta delictiva o antisocial, así como sujetos antisociales o delincuentes que no presenten rasgos psicopáticos. Esta distinción tiene importantes repercusiones tanto en el ámbito clínico como en el forense. Además de estos síntomas mencionados, la característica que más ha sido asociada a la psicopatía ha ido la violencia. A raíz del cuestionario PCL-R se ha podido determinar que la psicopatía es el predictor más fiable de la violencia. Hemphill y cols., citado en Ogloff (2006) Obtuvieron tres veces más de probabilidad de realizar conductas violentas en población que presentaban características psicopáticas según PCL-R que en población que no las presentaba, y este riesgo era similar tanto para hombres como para mujeres (Ogloff y Davis, 2005, citado en Ogloff (2006). No obstante, la evaluación de la psicopatía, así como el concepto en sí mismo, presenta importantes limitaciones. Requiere la evaluación por parte de un especialista, que normalmente necesita además información aparte de la obtenida en primera persona por el evaluado. También, como menciona Ogloff (2006) no debemos olvidar que la gran mayoría de delincuentes violentos no presentan características de psicopatía, aun cuando la psicopatía es el predictor más fiable de violencia.
PROPUESTA DEL DSM 5 (APA, 2013). Aspectos destacados. Uno de los llamativos cambios que aparece en esta nueva edición es el codificar el trastorno antisocial de la personalidad dentro de los «trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta». El motivo reside en la especial relación de este trastorno con los trastornos del espectro “externalizante” o trastornos de conducta.
TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Trastorno Negativista Desafiante Trastorno Disocial Trastorno Explosivo Intermitente Trastorno Antisocial de la Personalidad Piromanía Cleptomanía Otros trastornos específicos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta 8. Trastorno no específico disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta. -1215º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com
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Los criterios para los distintos trastornos de la personalidad no han cambiado respeto al DSM IV-TR (aparecen en la sección II del DSM 5) y se mantiene también el mismo número de trastornos de la personalidad.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DSM IV TR
DSM 5
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide
Trastorno esquizoide
Trastorno esquizotípico
Trastorno esquizotípico
Trastorno antisocial
Trastorno antisocial
Trastorno límite de la personalidad
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Trastorno histriónico de la personalidad
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Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Trastorno de la personalidad no especificado
La novedad en esta quinta edición, aparece en la propuesta de una aproximación alternativa al diagnóstico de los trastornos de personalidad, para mayor estudio, en sección III del DSM 5, denominándose el capítulo: “modelo alternativo del DSM 5 para los trastornos de personalidad”. En este modelo alternativo, los criterios generales para el trastorno de personalidad se basan en un criterio de funcionamiento de la personalidad (criterio A) que se realiza a partir de la revisión de la literatura sobre los desajustes centrales en la personalidad patológica. Estiman que el mayor énfasis en el funcionamiento de la personalidad y en los criterios basados en los rasgos, aumenta la estabilidad y la base empírica de los trastornos. El funcionamiento de la personalidad se da en un continuo. Se puntúa el nivel que representa de forma más exacta el nivel de desajuste global actual del sujeto. Para poder diagnosticar un trastorno de personalidad, el nivel de desajuste tiene que ser moderado o mayor.
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TRASTORNO
DE
PERSONALIDAD.
PLANTEAMIENTOS
MODELO ALTERNATIVO DEL DSM 5 PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Se definen en primer lugar los criterios generales para poder diagnosticar un trastorno de personalidad:
CRITERIOS GENERALES PARA EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DSM 5 (APA, 213) Los síntomas esenciales del trastorno de personalidad son: A. Moderado o mayor desajuste en el funcionamiento (del yo/interpersonal) de la personalidad. B. Uno o más rasgos patológicos de personalidad. C. Los desajustes en el funcionamiento de la personalidad y la expresión de los rasgos de personalidad del individuo son relativamente inflexibles y persistentes en una amplia gama de situaciones sociales y personales. D. Los desajustes en el funcionamiento de la personalidad y la expresión de los rasgos de personalidad son relativamente estables a lo largo del tiempo y su inicio suele remontarse al final de la adolescencia o al principio de la adultez. E. Estos desajustes no se explican mejor por otro trastorno mental. F. No se atribuyen a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica. G. No se entienden mejor por una etapa del desarrollo normal del sujeto o por el ambiente sociocultural.
Para realizar el diagnóstico de trastorno de personalidad, se requieren dos condiciones: 1) Evaluación del nivel de desajuste en el funcionamiento de la personalidad (criterio A). Se evalúa en un continuo a través de la Escala del Nivel de Funcionamiento de la Personalidad (LPFS), que diferencia 5 niveles de desajuste a través de una escala tipo likert con un rango de 0 a 4. 2) Evaluación de los rasgos patológicos de personalidad (criterio B). Estos rasgos se organizan en 5 dominios amplios: Afectividad negativa, Distanciamiento, Antagonismo, Desinhibición y Psicoticismo. Junto a estos rasgos generales, se especificarían 25 rasgos específicos, que se han desarrollado a partir de estudios de meta-análisis con los datos empíricos de las relaciones entre los rasgos de los trastornos de personalidad del DSM-IV. El Trastorno de Personalidad Antisocial según DSM 5 (APA, 2013) se plantea como un fracaso -1415º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com
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en amoldarse al comportamiento ético y legal, egocentrismo, crueldad, y falta de preocupación por los otros, que se acompaña de falsedad, irresponsabilidad, manipulación y/o riesgos. A su vez, aparecen dificultades en la identidad, autodirección, empatía y/o intimidad. Tienen rasgos desadaptativos en los dominios de Antagonismo y Desinhibición. Siendo los criterios específicos para realizar un diagnóstico, los siguientes:
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (APA, 2013) A. Desajuste moderado o mayor en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta en dificultades específicas en dos o más de las siguientes 4 áreas: 1. Identidad: Egocentrismo, autoestima que se deriva de una ganancia personal, de poder o de placer. 2. Autodirección: el establecimiento de metas se basa en la gratificación personal, ausencia de criterios prosociales internalizados, asociado con un fallo en amoldarse al comportamiento ético, legal o normativo culturalmente. 3. Empatía: falta de preocupación por los sentimientos, necesidades o sufrimiento de los otros, falta de remordimiento después de herir o tratar mal a otros. 4. Intimidad: incapacidad para establecer relaciones íntimas recíprocas, como la explotación como un medio primario para relacionarse con los otros, incluyendo la falsedad y coerción, uso de la dominancia o intimidación para controlar a los otros. B. 6 o más de los siguientes rasgos patológicos de personalidad: 1. Manipulación (un aspecto de Antagonismo): uso frecuente de subterfugios para influir o controlar a los otros, uso de la seducción, del encanto o la intriga para conseguir los objetivos propios. 2. Crueldad (un aspecto de Antagonismo): falta de preocupación por los sentimientos o problemas de los otros, falta de culpa o remordimiento por los efectos negativos o dañinos de sus acciones sobre los otros; agresión; sadismo. 3. Falsedad (un aspecto de Antagonismo): deshonestidad y fraudulencia, infrarrepresentación del yo, invenciones o fabulaciones al contar hechos. 4. Hostilidad (un aspecto de Antagonismo): Sentimientos persistentes o frecuentes de enfado, rabia o inestabilidad en respuesta a pequeños desaires o insultos, mezquino, desagradable o comportamiento vengativo. 5. Arriesgarse (un aspecto de Desinhibición): Involucrarse en actividades potencialmente peligrosas, arriesgadas o autodestructivas, innecesariamente y sin pensar en las consecuencias, tendencia al aburrimiento e inicio de -1515º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com
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actividades sin pensar para evitar el aburrimiento; falta de preocupación por las limitaciones de uno o negación de la realidad del peligro personal. 6. Impulsividad (un aspecto de Desinhibición): Actuación en el momento en respuesta a estímulos inmediatos, sin un plan ni teniendo en cuenta los resultados, dificultad para establecer y seguir planes. 7. Irresponsabilidad (un aspecto de Desinhibición): Despreocupación por cumplir con obligaciones financieras u otros tipos de compromiso, falta de respeto y falta a la hora de mantener promesas o acuerdos. Nota: El individuo tiene al menos 18 años. Especificar si: con síntomas psicopáticos. No son criterios del TAP pero se pueden especificar cuando sea apropiado.
TRATAMIENTO El estudio empírico de la eficacia en los tratamientos de la psicopatía está plagado de dificultades. La falta de un acuerdo claro para definir la psicopatía, la falta de acuerdo con respecto a cuáles son los criterios de éxito terapeútico, la comorbilidad con otros trastornos y la falta de estudios sistemáticos, etc., hacen que la investigación con respecto al tratamiento sea complicada (Lösel,1996, citado en Garrido, 2002). En un meta-análisis realizado por Garrido entre los años 1983 y 1993, comparando sujetos psicópatas con un grupo control formado por pacientes con otros trastornos psiquiátricos en diferentes modalidades de tratamiento (socio-médicas, terapia cognitivo conductual, comunidad terapéutica y hospitalización), se obtuvo que los pacientes no psicópatas se beneficiaban mucho más del tratamiento que los psicópatas y que estos últimos además, continuaban tras el tratamiento con más probabilidad de cometer actos delictivos. Con esta revisión, Garrido determinó también cuáles eran las condiciones que dan cuenta de un mejor o peor pronóstico con respecto al tratamiento en la psicopatía. Los elementos de buen pronóstico serían: sujetos con conductas delictivas, menores de 30 años, con un tratamiento realizado durante un periodo largo de tiempo, aplicado en contextos residenciales o penitenciarios. Con respecto a los elementos de peor pronóstico están: sujetos de mayor edad, en régimen de comunidad terapéutica, psicópatas “puros” con puntuaciones altas en ambos factores del PCL-R de Hare, y cuyo tratamiento no afecta al consumo de alcohol. (Garrido, 2002). Sea cual sea la modalidad de tratamiento, Lösel (2000, citado en Garrido, 2002) menciona que, sea cual sea la modalidad de tratamiento, existen una serie de recomendaciones a la hora de abordar
el
tratamiento de la psicopatía como apoyarse en
una base
conceptual
sólida
empíricamente, realizar un tratamiento intensivo y más prolongado que en el caso de los -1615º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com
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delincuentes, adaptarse al tipo de persona, realizarse en una institución estructurada, seleccionar adecuadamente a los profesionales, fomentar los factores de protección naturales una vez que el paciente se encuentre en libertad, prevención de recaídas y evaluación continua del programa de tratamiento. Con respecto a otros autores, Quiroga y Errasti (2001) en un estudio acerca de la eficacia empírica de los trastornos de la personalidad, mencionan el tratamiento de Dolan (1998) “terapia de comunidad terapéutica” la cual fue investigada en un grupo de 137 pacientes de psiquiatría tanto ingresados como en régimen ambulatorio y fue beneficiosa en cuanto al cambio conductual de los pacientes, sin embargo, la terapia no fue contrastada con ningún grupo de control ni de comparación, aunque se modificaron algunas conductas problemáticas de estos pacientes. En la misma línea, Tyrer (1996) ya citado, en el que algunos de sus 12 casos clínicos de pacientes psiquiátricos ambulatorios habían sido diagnosticados de Trastorno de personalidad antisocial, y en el que el tratamiento con terapia cognitiva breve inspirada en la terapia dialéctica de Linehan daba resultados positivos, aunque no había ningún tipo de control o de comparación. Existe por tanto una falta de acuerdo con respecto a un tratamiento bien establecido para la psicopatía. Garrido (2002) ha mencionado la falta de estudios acerca del tratamiento de la psicopatía en nuestro país, siendo paradójicamente, los psicópatas, el perfil de delincuente más peligroso y con más tendencia a reincidir, y siendo especialmente relevante por ello, la investigación en este sentido. Así pues, a día de hoy no podemos hablar de tratamientos bien establecidos para este trastorno, ni tan siquiera de tratamientos probablemente eficaces, quedando a la espera de nuevos resultados. A nuestro parecer, no solo es importante el estudio de la psicopatía a nivel penitenciario y a nivel de conducta antisocial, sino que también ha sido descuidado el tratamiento de la psicopatía en su versión menos antisocial, la que se centra más en rasgos de personalidad englobados en el factor I del PCL-R, o lo que Blackburn menciona, el tratamiento del “psicópata integrado”.
CONCLUSIONES A grandes rasgos, la forma de entender el trastorno antisocial de la personalidad sigue siendo la misma que veíamos hasta ahora en esta nueva clasificación del DSM 5 (APA, 2013). Pero si analizamos detenidamente la propuesta de la quinta edición, observamos una tendencia a dar introducir los rasgos de personalidad a la hora del diagnóstico, aproximándose así a la propuesta de la CIE 10. No obstante, el resultado final, aunque deja adivinar esa tendencia a tener en cuenta las dos corrientes tan polémicas en torno a la naturaleza del trastorno, resulta para nuestro criterio probablemente confuso para el profesional. Por un lado, aparece por primera vez el «Trastorno antisocial de la personalidad» dentro de los «Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta». Por otro, se mantiene en la clasificación de los trastornos de personalidad que -1715º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014 www.interpsiquis.com - Febrero 2014 Psiquiatria.com
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conocemos hasta ahora en el DSM IV-R (APA, 2002) planteando una nueva modalidad en el Eje III del DSM 5, en el denominado “modelo alternativo del DSM 5 para los trastornos de personalidad”.
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