La política de salud para pueblos indígenas en “El Impenetrable”, provincia de Chaco (Argentina)* Andrés Cuyul Soto. Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco, México.
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INTRODUCCIÓN En el presente trabajo analizo las estrategias sanitarias que se han venido implementando en las comunidades indígenas wichí y qom (toba), en la zona conocida como “El Impenetrable” (departamento General Güemes de la provincia del Chaco). Con tal propósito contextualizo las condiciones de vida de las comunidades y las relaciones que el sistema público de salud mantiene con las mismas. Luego exploro, específicamente, los alcances y las limitaciones que han tenido las políticas de salud en las comunidades indígenas de la zona entre los años 2007 y 2011. Por último sugiero algunas líneas de acción para mejorar la atención de los servicios sanitarios de acuerdo a la experiencia de trabajo realizada con los actores significativos en dicho terreno (1). Los planteos aquí vertidos retoman los informes realizados en el marco de la asesoría en salud resultante de mi vinculación con el ámbito académico y las agencias de cooperación internacional (2). Los mismos se basan en los reportes de campo, las entrevistas realizadas en las distintas localidades del departamento Güemes y en revisión de diversas fuentes secundarias. ANTECEDENTES Contextualización: los pueblos indígenas y el sistema de salud en la provincia de Chaco Los pueblos indígenas de la provincia del Chaco representan aproximadamente 125.000 personas pertenecientes a los pueblos Qom, Moqoit y Wichí. Dichos pueblos forman parte de la familia lingüística Guaicurú y Mataco-Mataguayo y habitan en la región conocida como el Chaco Argentino que abarca las provincias de Salta, Chaco y Formosa (3) (Ver Mapa 1).
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Versión borrador. Texto es publicado en Instituto Nacional de Medicina Tropical del Ministerio de Salud de la Nación, Argentina, INMET, 2015.
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Mapa 1. Localización de los Pueblos indígenas en la provincia de Chaco
Fuente: Instituto del Aborigen Chaqueño. Año 2005
La provincia de Chaco se ubica entre las jurisdicciones con las mayores tasas de pobreza e indigencia del país. En la misma se advierte una alta desigualdad en la distribución del ingreso. El 50% de los hogares más pobres reciben el 22,6% del ingreso, en tanto que el 10% más rico acumula el 30,7% del ingreso total. El 10% más rico de la población recibe un ingreso que es 44 veces mayor que el del 10% más pobre (4). Según el Censo Nacional del 2010, los hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) de la provincia del Chaco alcanzan el 18,1%, habiendo disminuido considerablemente el nivel de NBI respecto del año 2001 que era de un 33%. Chaco, con el 18, 1 % de NBI, se encuentra entre las siete provincias de Argentina con mayor pobreza estructural junto con Formosa (19,7%), Salta (19,4%), Santiago del Estero (17,6%), Misiones (15,6%), Jujuy (15,5%) y Corrientes (15,1%). Los departamentos General Güemes y Maipú tienen los mayores índices de NBI y están localizados en el Noroeste de la provincia, en la zona conocida como El Impenetrable. En ella se concentran la mayor cantidad de comunidades indígenas rurales wichí y qom. Para el Departamento de General Güemes los hogares con NBI era del 32,8 %, con 14 puntos menos respecto del año 2001, cuando la cantidad de hogares alcanzaba el 47%. El “Marco de Planificación para Pueblos Indígenas”, realizado en el año 2006 por el Ministerio de Trabajo de la República Argentina, señaló que la provincia del Chaco se encontraba entre las tres provincias donde se concentraban los hogares indígenas con los niveles más altos de NBI. Específicamente un 66% de los mismos estaba bajo la línea de pobreza. (Ver Mapa 2). 2
Mapa 2. Necesidades Básicas Insatisfechas por Departamentos, Provincia del Chaco
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. Año 2008 El porcentaje de analfabetismo (población mayor de 10 años) alcanza el 5,5%, disminuyendo un 2,2% respecto de 2001. La tasa de analfabetismo para los pueblos indígenas -de 10 años o más- es de un 9.1%, cifra que triplica la tasa nacional que es 2.6%. (Ver Mapa 3). La mayor parte de la población del Chaco no tiene obra social, ni cobertura privada. Generalmente es atendida por el sector público que organiza la asistencia de salud en zonas sanitarias, subdivididas en áreas programáticas. Mapa 3. Tasa de analfabetismo por departamentos agrupados según rango.
Fuente. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2008
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Respecto a la prestación de servicios en salud, la región del Impenetrable cuenta con dos tipos de puestos sanitarios: aquellos con personal médico, de enfermería y administrativo ubicados en la cabecera de los municipios y los puestos que cuentan sólo con agente sanitario o auxiliar de enfermería a cargo y sin médico fijo, donde los equipos de salud realizan visitas con más o menos regularidad. Destacan en la zona norte del Impenetrable el Hospital Arturo Illia de El Sauzalito y el Hospital “Bicentenario” de Castelli. Este último ubicado en la cabecera del departamento Güemes y de reciente inauguración. Según la Encuesta de Condiciones de Salud Materno Infantil en Pueblos Indígenas (EMIPO) del Plan Nacer -publicada en el 2007- el 83,1% de las entrevistadas no había recibido visitas del agente sanitario en el último año (5). Dicha situación se encontraba agravada ante la escasez de sanitarios o promotores de salud en la región. La misma encuesta EMIPO, al indagar sobre los lugares y/o personas a los que recurren las entrevistadas ante un problema de salud, arrojó que el 47,6% de las respuestas correspondieron al “hospital” y un 44,9% al “centro de salud”. Los curanderos fueron referidos en el 4,2% de los casos, mientras que el sector privado quedó incluido en la categoría “otros”, con el 2%. Asimismo en el año 2007, el informe del Programa PAICHA - dedicado a la asistencia alimentaria y sanitaria- señaló que un 35% de la población indígena del Impenetrable tenía parasitosis, un 20% se encontraba desnutrida (6). De acuerdo al informe del Ministerio de Salud de la Nación, presentado a la Corte Suprema de Justicia el año 2007 (7), en la zona del Impenetrable Chaqueño coexisten una serie de factores estructurales que inciden en las condiciones de salud de la población: -
Inaccesibilidad geográfica al sistema de salud: poblaciones con alto grado de dispersión, caminos en mal estado y falta de transporte público. Esto es complementario a dificultades de índole cultural reportadas más adelante. Alta prevalencia de tuberculosis. Elevada tasa de personas que padecen de la enfermedad de Chagas. Dificultad para la asistencia médica periódica en los parajes alejados donde vive la población rural dispersa. Problemas en la estructura administrativa de los puestos sanitarios y ausencia de sistemas de registro de información. Estructura edilicia insuficiente para la totalidad de las prácticas de salud.
Esta situación ha provocado una acelerada migración rural hacia centros urbanos como Juan José Castelli y Resistencia. Tales desplazamientos realizados, sin una adecuada contención sociocultural y económica, fueron acarreado problemáticas en los nuevos asentamientos vinculadas a la violencia, la drogadicción y condiciones de vida desfavorables vinculadas a la inaccesibilidad de recursos básicos como el agua y a servicios saneamiento. Tales factores, resultantes de una serie de cambios de carácter social, político y económico, se encuentran relacionados con dos fenómenos concomitantes. En primer lugar, podemos mencionar, las transformaciones productivas-tecnológicas de los procesos de producción que se han exacerbado en los últimos 20 años. En el Chaco 4
boreal la agroindustria del algodón que empleaba intensivamente mano de obra, ha sido reemplazada por el cultivo de la soja cuyo proceso está altamente mecanizado. Este cambio ha dejado a los toba, wichi y mocoví sin una fuente de ingresos por el trabajo estacional. De este modo, parte de la población ha migrado a ciudades como Rosario, Santa Fe y el Gran Buenos Aires en búsqueda de nuevas oportunidades laborales, permaneciendo no obstante mayoritariamente en las localidades de la provincia del Chaco. En segundo lugar, nos encontramos con una alta afectación del ecosistema que ha provocado graves desequilibrios en la zona de “El Impenetrable”. En los últimos años, el Gobierno de la Provincia ha vendido 3,3 millones de hectáreas de tierras fiscales a través del Instituto de Colonización de la Provincia. El establecimiento de la soja ha reducido notablemente el monte en “El Impenetrable”, calculándose una pérdida de 660,000 hectáreas causada por la tala indiscriminada. De este modo, las actividades económicas implementadas a gran escala desencadenaron un profundo deterioro de los recursos disponibles en la zona. En este marco, los ciclos de sequía y las olas de frío han azotado el hábitat de las comunidades, teniendo un gran impacto en la vida de las familias indígenas. Asimismo, las comunidades se encuentran permanentemente amenazadas y hostigadas en sus territorios pues no cuentan con los títulos comunitarios que legalmente reconocen su propiedad. DICUSIÓN Y RESULTADOS La demanda del Defensor del Pueblo de la Nación “El Impenetrable” se hizo conocido a nivel internacional en el año 2007 a raíz de las muertes indígenas asociadas a la falta de alimentación, agua y saneamiento. La repercusión pública de los casos de mortalidad dio lugar a que, el gobierno de la provincia, declarara la emergencia sanitaria y alimentaria en dicha región (8). En ese año el Defensor del Pueblo de la Nación demandó a los Estados nacional y provincial por las muertes evitables de adultos y niños- mayoritariamente del pueblo Qomcausadas por desnutrición, tuberculosis y Chagas. En la demanda se aludía a la inacción del estado nacional y provincial en materia de alimentación y acceso a la atención de la salud, denunciando un “silencioso genocidio de los pueblos indígenas” (9). En consonancia con la denuncia, la demanda de la Corte Suprema de Justicia dictó una medida cautelar ordenando al Estado Nacional y a la Provincia del Chaco el suministro de agua potable y alimentos a las comunidades indígenas ubicadas en el sudeste del Departamento General Güemes y noroeste del Departamento Libertador General San Martín. También se les instaba a equipar de medios de trasporte y comunicación a cada uno de los puestos sanitarios. Mediante el decreto 115 del 17 de diciembre de 2007, -tal como recién señalé- el ejecutivo provincial declaró el "Estado de Emergencia Sanitaria, Alimentaria, Educacional y de Viviendas de los pueblos indígenas de la Provincia del Chaco". Este decreto dio lugar a la constitución de un "Comité de Crisis" para el "desarrollo y aplicación de los programas necesarios” entre las distintas áreas del gobierno, que en muchas ocasiones demostraron desconocer la configuración socio-política territorial gravitante en “El Impenetrable”. El abordaje de la situación de salud que involucraba a la población qom se redujo sólo a acciones de salud de carácter asistencial mediante “equipos itinerantes de poblaciones vulnerables” implementadas por el Ministerio de Salud de la Nación (2008), nada más alejado de los cambios socioeconómicos y 5
perspectiva de derechos plasmada en el plexo jurídico nacional e internacional. En este sentido se hizo énfasis en acciones paliativas y con enfoque de riesgo, en desmedro de la diagramación de programas o proyectos que garanticen la seguridad alimentaria, el abastecimiento de agua y la autonomía sociocultural de las comunidades indígenas. Asimismo la atención de salud mediante operativos sanitarios durante todo el año 2008 quedo circunscripta sólo a las comunidades qom debido a que dichas localidades como Villa Río Bermejito o El Espinillo tiene mejor acceso terrestre. La mirada puesta sólo en los qom invisibilizó y dejó en rezago la situación de las comunidades wichí y familias criollas pobres de la zona norte del Impenetrable. Por otra parte, las responsabilidades del cuidado de salud de las familias qom se concentraron en los agentes sanitarios que recibieron breves capacitaciones realizadas durante los años 2008 y 2009 con el apoyo del Programa Médicos Comunitarios del Ministerio de Salud de la Nación. Las relaciones entre los usuarios indígenas y los equipos de salud En septiembre del año 2008 se presentó un informe a la Subsecretaría de Prevención de Riesgos del Ministerio de Salud de la Nación que daba cuenta de la situación del sistema sanitario de la provincia del Chaco en relación a los pueblos indígenas. En dicho informe -a partir de observaciones y entrevistas realizadas por el autor a usuarios y miembros de equipos de salud en El Impenetrable- se señalaron situaciones de discriminación en los servicios de salud a personas pertenecientes a pueblos indígenas evidenciados a través de los testimonios recogidos. Más allá que las autoridades nacionales de salud de ese entonces no estimaron prioritario un abordaje de las relaciones interculturales al interior del sistema de salud como parte constitutiva y reflejo de las relaciones coloniales, el informe destacaba tales situaciones presentes en el sector de la salud. En el mismo se dejaba plasmado que: 1- Los usuarios denunciaban un maltrato verbal, demoras y negación de atención hacia personas indígenas que acuden a los servicios de salud. 2- La prevalencia de ideas-fuerza discriminatorias en base a prejuicios frente al usuario indígena. Los calificativos despectivos tales como “son dejados” “no trabajan” o “son porfiados”, “no entienden” eran una constante de parte de médicos y auxiliares de enfermería no indígenas. En este sentido el informe advertía de los problemas de comprensión sociocultural y comunicación propias del modelo de atención de salud biomédico que ignora la especificidad, historia y contexto sociocultural del paciente. 3- Se constataba además que los agentes sanitarios indígenas formados en capacitación impulsada por la Subsecretaría de Prevención y Control de Riesgos del Ministerio de Salud de la Nación (2008) no eran incorporados a la atención dentro de los puestos sanitarios. Éstos eran relegados -espacial y socialmente- a la “observación no participante”, marginándolos de los procedimientos preventivos y clínicos. Dichos agentes quedaban por lo tanto cumpliendo tareas de aseo o manejo de radio en los puestos sanitarios. En respuesta a las reiteradas situaciones de discriminación por parte del sistema de salud oficial, en el mes de febrero de 2009 comunidades del pueblo Wichí de la localidad de Misión Nueva Pompeya solicitaron al gobernador provincial la remoción de médicos del hospital local debido a los malos tratos que reciben a partir de su condición étnica. Las comunidades agrupadas en una Mesa de Gestión realizaron extensos cortes de ruta que culminaron con el traslado de los médicos que 6
discriminaban. En este contexto los referentes indígenas denunciaron la ausencia de participación de las comunidades wichí en la planificación e implementación de programas de salud desde el hospital. Asimismo enfatizaban la falta de conocimiento y comprensión de parte de los equipos de salud de las condiciones de vida de los pueblos indígenas de dicha localidad y su incidencia en el proceso salud/enfermedad/atención. Avances en la salud indígena. Desde los inicios de su gestión el actual gobierno provincial ha contado con la intervención de funcionarios de las Direcciones de Salud Indígena y de Defensa de la Democracia y el Ciudadano. Dichos organismos han abogado por cambios en el sistema de salud para la adecuada atención biomédica en El Impenetrable. Estas iniciativas se vieron acompañadas por las estrategias de autoatención que las familias realizan para resolver problemas de salud que en ningún caso reemplazan la obligación del Estado por proveer de servicios de salud en tanto derecho humano básico. La “abogacía interna” de las dos direcciones mencionadas, junto con la movilización de las comunidades qom y wichí en demanda del reconocimiento de derechos, han conseguido potenciar algunas acciones de salud afirmativas en los territorios indígenas. Entre ellas podemos mencionar la creación en el año 2008 de la Dirección de Salud Indígena, dependiente del Ministerio de Salud Pública del Chaco. Dicha dirección destinada a la articulación de distintos programas de salud provinciales ha formalizado los Servicios de Atención para la Salud y Orientación Indígena (S.A.S.O.I) en el año 2011. Dicha experiencia piloto se puso en funcionamiento en los hospitales donde concurre mayormente la población indígena. Los mismos buscan garantizar la calidad en la atención personalizada, mediante la orientación, el asesoramiento y el acompañamiento, dentro del sistema público de salud a los pacientes indígenas y sus familiares (10). Sin duda que la creación de los S.A.S.O.I ha implicado un avance sustancial en el sistema sanitario chaqueño. No obstante cabe aclarar que sin un adecuado apoyo político de las direcciones de salud, de los jefes de zonas sanitarias, así como un proceso de sensibilización y formación de los equipos de salud para la inserción de dichos dispositivos de “acciones afirmativas” se tenderá a reforzar prejuicios aún afincados en el sistema de salud. En este sentido, reconocemos que es necesario apuntalar la formación a los equipos de salud en abordaje sociocultural en la atención sanitaria para problematizar la matriz monocultural propia de los servicios de salud, caracterizados por su hegemonía occidental propia del modelo médico hegemónico (11). Otro avance significativo ha sido las capacitaciones para la formación de agentes sanitarios de los pueblos moqoit, wichí y qom llevadas a cabo durante 2008 y 2009. Las mismas, que en principio han tenido un carácter poco sistemático y superficial, fueron paulatinamente reforzadas con el apoyo de UNICEF y el Ministerio de Salud de la Nación durante el año 2011. La profundización en esta dirección dio lugar a generar un diseño participativo de la capacitación de agentes sanitarios destinada a comunidades wichí en la zona norte del Impenetrable. Dicho proceso se realizó junto con organizaciones de dicho pueblo durante el año 2011 y fue coordinado entre la Dirección de Salud Indígena de la Provincia de Chaco, referentes de pueblos indígenas de Sauzalito y Misión Nueva Pompeya y equipos de salud de la provincia. En este marco se formaron 104 agentes sanitarios wichí con el apoyo de UNICEF (12) (Ver foto Nº 1). 7
Foto Nº 1: Taller de diseño capacitación agentes sanitarios wichí del Impenetrable, Resistencia, agosto de 2011.
En la fotografía: Américo Ballena, enfermero wichí (Archivo).
Desde una perspectiva que retoma como eje medular la participación indígena quienes intervinieron en el taller señalaron como necesidad prioritaria revisar los procesos socio-históricos que han conformado tanto el Estado nacional como provincial, con el objeto de problematizar el falso ideal de nación homogéneamente blanca y europea aún dominante en el imaginario social argentino y en muchas de sus provincias (13). Dificultades en garantizar el derecho a la salud Aún existen brechas por saldar, sobretodo en la región norte de la zona sanitaria VI, particularmente en las localidades El Sauzalito, Nueva Pompeya y Comandancia Frías. En un viaje de trabajo a Comandancia Frías, realizado a fines del año 2010, junto a estudiantes de último año de ciencias médicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires se pudieron evidenciar tareas pendientes en relación a la formación de los agentes sanitarios, la ausencia de la red de servicios de salud y de protección social para poblaciones criollas pobres e indígenas. En el informe presentado a las autoridades provinciales a inicios de 2011 se pusieron en consideración varios aspectos (14). Se destacó que los agentes sanitarios wichí formados por el Ministerio de Salud Pública (2008-2009) carecían de una preparación adecuada para las labores de promoción y prevención de la salud (ejemplo, tomar la presión) así como también para brindar las primeras atenciones de salud. Los mismos vienen desarrollando sus tareas en contextos donde existen exiguos medios de transporte para la derivación a centros de salud de mayor complejidad y donde no disponen de equipamiento de trabajo básico necesarias para su desenvolvimiento. Los agentes sanitarios indígenas y enfermeras no disponen de una red de referencia profesional para derivar lo cual le resta resolutividad 8
a su accionar. La ausencia de radiocomunicación en los puestos sanitarios es un punto crítico a este respecto. Asimismo se constató la falta de equipamiento básico y personal para la atención en los puestos sanitarios; además la inexistencia de los medicamentos que garantiza el Estado mediante el Programa Remediar, el irregular cumplimiento de los programas de Vacunación (PAI), el de control de vectores para prevención de enfermedades como Chagas, programas que los agentes sanitarios wichí desconocían hasta ese entonces. Teniendo en cuenta estos aspectos consideramos fundamental no sólo aumentar el recurso humano para la atención de salud con enfoque comunitario y sociocultural, sino también el acompañamiento y formación de los agentes sanitarios de los parajes rurales aledaños a Comandancia Frías, Fortín Belgrano, el Sauzalito y Nueva Pompeya. Abordar las barreras culturales idiosincráticas y lingüística entre el personal de salud y la población wichí es fundamental para un adecuado desenvolvimiento del sistema de salud en dichos parajes. Asimismo urge la formalización de los agentes sanitarios de pueblos indígenas que se están capacitando toda vez que, a más de un año de su primera capacitación, muchos de ellos están trabajando fuera del sistema para poder subsistir y otros agentes sanitarios, estando incorporados al sistema, no cumplen las funciones para lo que fueron capacitados dada la complejidad antes expuesta. En concomitancia con estas acciones es necesario también establecer un sistema de información en salud certero para dicha zona de la región sanitaria VI apuntando en específico a enfermedades infectocontagiosas (Chagas, TBC), crónicas (HTA, DMII) y desnutrición infantil. Para ello es fundamental elaborar un perfil epidemiológico de los habitantes criollos e indígenas en la zona con énfasis en la situación de salud materna infantil que a la fecha no se ha elaborado. Esclarecimiento de la situación de salud de las comunidades indígenas La incorporación de la denominada “variable étnica” en los sistemas de información en salud es un tema reciente en el ámbito sanitario argentino. Si bien los sistemas estadísticos han comenzado a incorporar esta variable, en el campo de la salud existe un evidente retraso (15). El estudio desarrollado desde la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (16) durante el año 2010 tuvo como prioridad identificar la incorporación de la variable étnica en los sistemas de salud de las provincias de Chaco, Salta, Formosa, Misiones, Jujuy y Neuquén. Con tal propósito se identificaron los desafíos a considerar para la visualización de la situación sanitaria de estas poblaciones en base a la percepción de los actores respecto a la viabilidad del dispositivo, su pertinencia, así como su conocimiento de la situación de salud de dichas poblaciones. De esta forma se entrevistó a líderes indígenas, encargados de estadísticas y de epidemiología, así como agentes sanitarios y miembros de equipos de salud de seis provincias argentinas, entre ellas Chaco. Los funcionarios entrevistados se mostraron predispuestos a la incorporación de la variable. Resaltaron la necesidad de realizar un estudio cualitativo al respecto, proponiendo la participación de los representantes de las comunidades, advirtiendo no obstante que la inclusión podía aparecer como una barrera cultural y una señal de discriminación. Los mismos señalaron que existe un proyecto de investigación al respecto, aunque con bajo apoyo político para su desarrollo. Uno de los funcionarios 9
entrevistados señaló que las políticas y la atención de salud debían ser “iguales para todos sin distinción” [sic] y en igualdad de condiciones, y precisó que en el caso indígena y su sobre morbi-mortalidad “habría que darle un poco más de acciones” en relación con mejorar el acceso de la población indígena al sistema de salud. A la vez que se reconocen brechas en la atención de salud también se destaca la necesidad de intensificar las acciones en salud, dando por sentado -y parafraseando a los directivos de salud- que la salud no es igual para todos. A diferencia del recelo político de los funcionarios por relevar de manera sistemática la situación de salud de los parajes y comunidades indígenas, representantes wichí, qom, así como respectivos agentes sanitarios indígenas se mostraron de acuerdo con la incorporación de la variable étnica en los registros de salud provinciales. Consideraron necesario que se atendiera de manera especial las enfermedades de sus comunidades, a fin de posibilitar un adecuado seguimiento de los tratamientos, pero, sobre todo, para conocer mejor la situación de salud y llevar a cabo las acciones pertinentes. NECESIDADES Y PERSPECTIVAS: Abordar las relaciones interculturales en el sector salud y la participación indígena Uno de los grandes desafíos para el sistema sanitario de Chaco es su transformación en un sistema de salud socioculturalmente inclusivo para con los pueblos indígenas. Esta es una deuda de décadas que en estos últimos seis años se ha tratado de revertir. Sin embargo se advierte que hace falta mayor decisión política por parte de los organismos gubernamentales para avanzar en los cambios programáticos y en la cultura organizacional de los equipos de salud con respecto a la población indígena. Es imprescindible generar las bases de un cambio sustantivo desde una perspectiva relacional que tome en consideración la visión de todos los actores involucrados en los procesos de salud-enfermedad que afectan a las comunidades indígenas, en especial de aquellas que viven en las peores condiciones materiales de existencia. Los casos de discriminación documentados, la ausencia de profesionales idóneos, la falta de equipamiento en los centros sanitarios y la fragmentación de la red de salud en la zona evidencian un distanciamiento aún patente entre el sistema público de salud y las comunidades. No obstante, consideramos que en tal situación no debe involucrarse sólo el sector salud, sino también los organismos estatales con competencia tales como: Derechos Humanos y el mismo Instituto del Aborigen Chaqueño. El distanciamiento programático de los equipos de salud en la zona norte del Impenetrable es concomitante al hecho que las atenciones sistemáticas que se realizan desde la biomedicina son muchas veces implementadas desde operativos con equipos de salud foráneos a la provincia, generalmente financiados por el Banco Mundial mediante la denominada “salvaguarda indígena” aplicada a programas del Ministerio de Salud de la Nación. Con dichos financiamientos se implementan prestaciones de salud de manera selectiva (sólo a embarazadas y niñas/os) mediante la per-capitalización (habitantes en riesgo por cantidad de dinero), ignorando los aspectos estructurales y de carácter colonial que perviven en los sistemas de salud provincial (17). Es fundamental que se implementen capacitaciones sobre relaciones socioculturales en salud que incluyan la comprensión de procesos socio-históricos y las dinámicas 10
identitarias y de alteridad enfocadas desde el proceso salud/enfermedad/atención. Las mismas deberían ser dirigidas a la administración provincial de salud, mandos medios y a equipos de salud de hospitales, centros de salud, puestos sanitarios. Asimismo, se deben mejorar los registros de atención de salud e inmunizaciones en las zonas sanitarias. Consideramos que la incorporación de la “variable étnica” en los registros sanitarios puede ser una herramienta facilitadora para apoyar las decisiones y la gestión en salud desde una perspectiva situacional, visualizando las inequidades e incorporando la participación de los interesados. La implementación de acciones afirmativas en salud como la mejora de los registros epidemiológicos y estadísticas de salud regulares puede ser abordada por áreas. En este sentido lo trabajado en este terreno en la provincia constituye un primer avance que requiere ser retomado y profundizado para su materialización. El fortalecimiento de la estrategia de atención primaria en dichos territorios será muy difícil de concretar si no se hacen acciones decididas para proveer de equipos de salud interdisciplinarios que permitan la conformación de una red sanitaria en la zona del Impenetrable, referencia/contrareferencia, así como una adecuada respuesta diagnóstica y de tratamiento a padecimientos endémicos de la pobreza como la enfermedad de Chagas y la tuberculosis. El recurso humano específico -médicos, pediatras, especialistas en ginecología y obstetras, entre otros- así como profesionales de las ciencias sociales -trabajadores sociales y antropólogos- permitirá implementar acciones de salud desde una mirada integral y contextualizada. A la fecha se ha cometido el error de concentrar la responsabilidad en la atención de salud en agentes sanitarios, sin problematizar el contexto socio-político y económico donde éstos realizan sus tareas diariamente. Promover el involucramiento sistemático de las comunidades indígenas en el abordaje de su situación de salud debe ser una premisa fundamental para los equipos de salud que operan en contextos interétnicos, evitando asimismo caer en la auto-responsabilización que promueva el repliegue de la responsabilidad estatal al momento de atender requerimientos sociales básicos (18). El Convenio 169 de la OIT sobre Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes –ratificado por el Estado Nacional mediante la ley 24.071- en su capítulo sobre participación establece la obligación de los estados de consultar a los pueblos interesados, mediante procedimientos apropiados, y en particular a través de sus instituciones representativas, cada vez que se prevean medidas legislativas o administrativas susceptibles de afectarles directamente; para ello se deben establecer mecanismos para que los pueblos puedan participar en la misma medida que otros sectores sociales (Art. 6.a y 6.b). Asimismo, en su artículo 7, establece que estos pueblos tienen el derecho de “decidir sus propias prioridades en lo que atañe al proceso de desarrollo, en la medida en que éste afecte a sus vidas, creencias, instituciones y bienestar espiritual y a las tierras que ocupan o utilizan de alguna manera, y de controlar su propio desarrollo económico, social y cultural” (19). El mismo Convenio, en sus artículos 25 y 30, expresa lineamientos para que los pueblos indígenas sean partícipes y partes cooperantes de las decisiones en materia de servicios de salud, administración y prestación de servicios, ateniendo y respetando sus tradiciones y culturas. Por su lado, la Declaración de las Naciones Unidas sobre los 11
Derechos de los Pueblos Indígenas, establece que los pueblos indígenas tienen derecho a determinar y a elaborar prioridades y estrategias para el ejercicio de su derecho al desarrollo (artículo 23). Es necesario superar las visiones que reducen la participación de las comunidades indígenas de manera utilitaria, como se hace regularmente en nuestros países, responsabilizando al oprimido de su condición de pobreza producto del despojo histórico y haciéndolo parte de la obligación de utilizar sus propias fuerzas y recursos para dar salida a la situación de pobreza estructural. Por último, es muy importante impulsar investigaciones sanitarias sobre la situación y la percepción de salud a nivel de familias y comunidades indígenas respecto de patologías puntuales, así como en relación a procesos protectores de la salud (20). En esta dirección resulta relevante superar las concepciones reduccionistas basadas en el riesgo y enfermedad a fin de promover acciones y estrategias de las comunidades que beneficien probadamente las condiciones de salud. Estos estudios deberán tener participación de las comunidades indígenas desde planeamiento, trabajo de campo, análisis, discusión y difusión de resultados. Estos son algunos aspectos necesarios para generar una mejora del sistema de salud atenta a las necesidades de las comunidades indígenas del Chaco, específicamente aquellas pertenecientes al denominado Impenetrable chaqueño. REFERENCIAS (1) El término actores significativos es utilizado por el enfoque de la epidemiología sociocultural. Refiere a conjuntos sociales que sufren y experimentan enfermedad, promueven acciones saludables individuales o colectivas y movilizan recursos para el cambio en salud. Para profundizar en la temática ver Haro, A. Ejes de discusión en la propuesta de una epidemiología sociocultural. En Epidemiología sociocultural, un diálogo en torno a sus sentidos, métodos y alcances, Haro A. (Coordinador). Buenos Aires, Lugar. 2011. (2) Principalmente desde la Organización CUSO/VSO y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, UNICEF. (3) Cifra informada desde el Ministerio de Salud de la provincia de Chaco en el año 2008. (4) Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social. Marco de Planificación para Pueblos Indígenas. Proyecto de Inversión en Formación Profesional Continua y Empleo. Buenos Aires, Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social. 2006. (5) Ministerio de Salud de la Nación. Encuesta de Condiciones de Salud materno infantil de los pueblos originarios (EMIPO). Buenos Aires, MSAL, 2007. (6) Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación. Informe Corte Suprema de Justicia. [Documento oficial] Buenos Aires, Ministerio de Salud de La Nación. 2007 (mimeo) (7) Corte Suprema de Justicia de la Nación Argentina. Defensor del Pueblo de la Nación V. Estado Nacional y Otra (Provincia del Chaco). Sentencia 18 de septiembre de 2007. Disponible en http://www.derechocomparado.org/sentencias/argTobas.htm. Última consulta 14/05/14. (8) Para profundizar sobre la repercusión pública en la prensa internacional ver http://goo.gl/8AYKum. Última consulta 13/05/14. (9) Sentencia de la Corte Suprema de Justicia en http://www.derechocomparado.org/sentencias/argTobas.htm . Última visita: 03/14/12. 12
(10) Propuesta de resolución ministerial Ministerio de Salud Pública Provincia de Chaco, marzo de 2011. (Documento de trabajo). (11) Menéndez, E. “Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria”, Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud, pp 451- 464. Buenos Aires. 1988. (12) Para profundizar consultar: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia - UNICEF Los niños, niñas y adolescentes indígenas de Argentina: diagnóstico socioeducativo basado en la ECPI. Buenos Aires; UNICEF. 2011, y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia - UNICEF Informe anual 2011. Buenos Aires: UNICEF. 2012. (13) Briones, C. Cartografías Argentinas. Políticas indigenistas y formaciones provinciales de alteridad. Antropofagia, Buenos Aires. 2005. (14) Universidad de Buenos Aires (UBA). Informe Viaje de Voluntariado a Comandancia Frías, Chaco. 2011. Disponible en http://goo.gl/5JEooM Ultima consulta 13/05/14. (15) Por ejemplo en el Censo de Población del año 2001 y la Encuesta Complementaria de Pueblos Indígenas (ECPI) de 2004 -2005. (16) Cuyul, A., Rovetto, M. y Specogna M. Pueblos indígenas y sistemas de información en salud”: La variable étnica en seis provincias argentinas”. Revista Argentina de Salud Pública 2011; 2 (7) Pp 12-18 (Artículo). Disponible en http://msal.gov.ar/rasp/rasp/articulos/volumen7/art-originalespueblosindigenas.pdf. Última consulta: 30/01/12 (17) Un caso ejemplificador es el programa Funciones Esenciales de salud Pública en su segunda versión (FESP2) de financiamiento del Banco Mundial. La nota del Ministerio de Salud de la Nación titulada “Pueblos originarios recibieron a FESP2 en El Chaco” grafica el tipo de atención precarizada mediante camiones sanitarios que se realiza en El Impenetrable. Para profundizar en el tema ver http://goo.gl/nui0Up. Última consulta 14/05/14. (18) Organización Internacional del Trabajo (OIT). Convenio 169 sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes. Ginebra: OIT, 1989. [consulta el 14 de mayo de 2014]. Disponible en http://www.ilo.org/indigenous/ (19) Torres-Parodi C. “Acciones afirmativas para lograr la equidad de salud para los grupos étnicos/raciales”. OPS: Washington, septiembre de 2003. (20) Concepto utilizado por el epidemiólogo ecuatoriano Jaime Breilh para hacer referencia a una serie de fenómenos que al tornarse beneficiosos devienen en un favorecedor de las defensas y soportes, estimulando una direccionalidad favorable a la vida humana, individual y/o colectiva. Para profundizar sobre el tema ver Breilh J. Epidemiología Crítica, Ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar. 2003 y Breilh, J. “Una Perspectiva Emancipadora de la Investigación y Acción, Basada en la Determinación Social de la Salud”. Taller Latinoamericano de Medicina Social. México, 29 de septiembre al 3 de octubre, 2008.
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