La medicina y la justicia

Páez R., La medicina y la justicia, en: ALONSO – AGUILAR – LANG., El futuro del Estado Social. Universidad de Guadalajara, ITESO, Goethe Institut, México 2002, 271301.

LA MEDICINA Y LA JUSTICIA Voy a enfocar mi tema desde el punto de vista de la ética, particularmente la ética social. Podría hablarse más en concreto de una bioética social. Como se imaginarán, se trata de una disciplina aún muy poco explotada. El nacimiento de la bioética como disciplina sistemática se dio en Estados Unidos en los años 70 en relación a temas controvertidos del momento, particularmente aquellos relacionados con el inicio de la vida humana: el aborto, el estatuto del embrión, etc. Más tarde, en la década de los ochenta, los debates bioéticos se han centrado en torno al final de la vida humana, especialmente el tema de la eutanasia, y muy recientemente el suicidio médicamente asistido. En la década de los noventa, un tema central para la bioética ha sido la justicia, particularmente la distribución de recursos sanitarios. Las revistas norteamericanas de bioética han multiplicado sus publicaciones sobre este tema. Sin embargo, en ésta reflexión sobre la justicia la mayoría de abordajes ha sido desde la óptica del mercado, es decir, cómo ser más eficientes para lograr una mejor distribución de recursos sanitarios escasos, pero han evadido tocar la causa de la mala distribución de la sanidad. De hecho, es la estrategia que hoy sigue la Organización Mundial de la Salud para resolver el problema de la falta de recursos sanitarios, el management. Sin embargo, el papel del Estado frente a la escasez de recursos médicos ha sido poco reflexionado, y menos aún frente al enorme reto de la injusticia acrecentada por la economía de mercado sin restricciones de ningún tipo, al menos como la vivimos en nuestros países del Tercer Mundo, como es el caso del nuestro. Datos de la realidad Comenzaré dando algunos datos que muestran porqué la injusticia es el problema más importante actualmente en nuestro mundo:

a)

Se sabe que se producen 10 por ciento más de los alimentos que necesitamos para vivir toda la humanidad, y sin embargo mueren de hambre 35,000 niños al día.

b)

Según el PNUD de 1996, el 20 por ciento de la población mundial consume el 85 por ciento de la riqueza que produce el planeta. Lo cual quiere decir que el 80 por ciento de los habitantes de la tierra se tiene que contentar con el 15 por ciento de los bienes que se producen en todo el mundo.

c)

La economía está “organizada” de tal manera que produce, cada veinticuatro horas, por lo menos 70,000 muertos.

d)

El PNUD de 1998, señala otro escándalo más. Los 225 habitantes más ricos del mundo tienen una riqueza combinada superior a un billón de dólares, igual al ingreso anual del 47% más pobre de la población mundial (2,500 millones de habitantes). Se estima que el costo de lograr y mantener el acceso universal a la enseñanza básica, a la atención básica de salud, a la atención de salud reproductiva, al alimento, al agua potable y al saneamiento, es menor al 4% de la riqueza de esas 225 personas.

e)

En el caso de México, el número de millardarios se ha incrementado en 140% entre 1987 y 1994. El país con la más alta tasa de crecimiento de millardarios es el nuestro, un país que el FMI y el Banco Mundial han presentado como un ejemplo de lo que las políticas de ajuste estructural neoliberal pueden lograr. Por otra parte, según las conservadoras cifras oficiales de la ONU, 34% de la población vive por debajo del límite nacional de la pobreza y 14,9% vive con un dólar diario.1

En el ámbito sanitario, la injusticia no se queda atrás: a) En Latinoamérica la población empobrecida ha llegado a la cifra de 200 millones de personas, que representa un 46% de la población total. Por lo menos la mitad de ellas (23%), no tienen acceso a los servicios básicos de salud, sean públicos o privados.

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El Informe de la ONU de 1998 señala la

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Cf. Informe sobre Desarrollo Humano ONU 1996 y 1998, Mundiprensa, Madrid Para la Organización Internacional del Trabajo, 48% de la población de Latinoamérica vive en la pobreza, y de estos, el 70% carece de acceso a los beneficios de la seguridad social. En México, 51% de los trabajadores no tienen seguro social. Cf. F. MARTÍNEZ, 51 por ciento de los trabajadores mexicanos, sin seguro social: OIT. La Jornada, 27 de Noviembre de 1999, 58.

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cifra de 7% sin acceso a los servicios de salud en México, pero aunado a un 17% sin agua potable y 28% sin saneamiento. b) El porcentaje del PIB destinado al gasto público en salud se ha mantenido constante o ha disminuido en la región, aunado a un incremento en la población. El gasto público en salud sólo representa un 3% del PIB, que es menos de la mitad del observado a nivel de los países de la OECD (6.6 %), Estados Unidos (6.3%) y Canadá (7%). Por otra parte, se invierte cada vez más en medicina privada (59% del gasto nacional en la región, respecto al 41% destinado al sector público), que lógicamente velará en primer lugar por su propio lucro, antes que por las necesidades de la población en general. La participación del gasto público en salud sólo se ha incrementado en 1.1% en 30 años (1.3% del PIB en 1960, 2.4% en 1990). c) Según el informe de la OMS de 1999, en la década de los 90, el mundo ha dedicado a salud el 9% del PIB. Sin embargo los países más pobres sólo han dedicado el 2% del PIB. Además, sólo 10% de la población mundial se beneficia del 90% gastado en investigación sanitaria. d) En las 37 naciones más pobres, el gasto por persona en salud ha sido reducido un 50 % en los últimos años de la década de los 80. e) Las enfermedades infecciosas continúan siendo de gran importancia en Latinoamérica. En México, la amibiasis es 30 veces más frecuente entre los pobres que entre los ricos, y el 60% de los tuberculosos son campesinos, y sólo el 30% obreros. Uno de los factores condicionantes de este tipo de enfermedades es la desnutrición. En México cerca del 40% de la población se encuentra por debajo de los mínimos aceptados mundialmente. 3 La Reforma del Seguro Social: Quiero también mencionar este aspecto tan controvertido de la política neoliberal contemporánea, que está afectando profundamente a la justicia. A partir de 1997, el Estado mexicano ha decidido elaborar una reforma del Seguro Social, que posteriormente se extenderá al ISSSTE y al sector salud. Lo que se busca es terminar con la concepción de sanidad pagada por el Estado la cual es ineficiente y fomenta la

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dependencia, e iniciar un nuevo esquema de mercado en donde los beneficios sanitarios se gozan en razón de la capacidad adquisitiva del sujeto, se fomenta la calidad y la eficiencia de la atención, y se fomenta la corresponsabilidad del usuario. Sin embargo lo que se está buscando de fondo es privatizar la salud. El primer blanco de la política de privatización de la salud y la seguridad social han sido los fondos de jubilación (a través de las AFORES), porque representan enormes recursos financieros. El régimen de capitalización individual con administración privada de estos fondos permite a los grandes grupos financieros privados controlar los fondos financieros más importantes del país. En la actualidad, tales fondos los han destinado principalmente a la especulación financiera y no a la inversión productiva. 4 Los servicios de salud son el segundo gran ámbito de privatización, porque representan una actividad económica equivalente entre el 5 y el 13 por ciento del PIB. Su privatización consiste en separar lo rentable para el sector privado y mandar lo no rentable al sector público, o eliminarlo por completo.5 De hecho, esta parte de la reforma se inscribe en la lógica de la reforma del sector salud que plantea la reestructuración total de éste en tres subsistemas: el de seguros privados, el de seguridad social y el de la población no asegurable. Prevé que el primero tendrá una expansión importante mediante distintas medidas de promoción, por ejemplo, la “libre elección de prestador” y la reversión de cuotas del seguro obligatorio. El segundo incorporaría a la población en función de su capacidad de pagar un seguro voluntario y no en función de su inserción laboral. El último sería un sistema descentralizado a los estados y municipios que sólo ofrecería un Paquete Básico de Salud, o sea, un programa mínimo para los comprobadamente indigentes. Queda claro que los servicios de salud accesibles dependerían directamente de la capacidad económica del sujeto, y la inequidad en el acceso se incrementaría gravemente.6 Hoy más que nunca se habla de parte de los expertos que la política de distribución adecuada es la llevada a cabo por los economistas y organismos internacionales, en concreto el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. Ambas instituciones se 3

Cf. J. MONTT, La situación de salud en América Latina, en J. GAFO (ed.), El derecho a la asistencia sanitaria y la distribución de recursos. Dilemas éticos de la medicina actual 12, Universidad Pontificia Comillas, Madrid11999, 96-98, 104-105. 4 Cf. LAURELL A.C., La reforma contra la salud y la seguridad social. Ediciones Era, México 1997, pp. 18-19. 5 Cf. Ibid, 19. 6 Cf. Ibid. 4

propusieron asumir, desde finales de los setenta, las agendas mundiales de la pobreza y de los pobres. En el mismo sentido la OMS (1946) ha surgido para compensar la pérdida de eficiencia del Estado – nación. Las tres instituciones obedecen a un modelo de solución de la injusticia, pero a partir de ajustes y soluciones parciales. Sin embargo olvidan las causas del problema. Pretenden hacer alcanzar los recursos a partir del mismo esquema de mercado sin frenos que genera cada vez más desigualdad.7 De hecho el informe de la OMS sobre la salud en el Mundo del año 2000 ha cambiado la perspectiva del derecho a la asistencia sanitaria – la cual ya anunciado desde el informe 1999. El nuevo universalismo de la OMS se opone a aquel universalismo que ha conducido a los gobiernos a proveer y financiar todo para todos. A este último se le acusa de no reconocer los limites de recursos. Aduciendo la razón de la ineficiencia de los gobiernos en la administración de la salud, se acude ahora a la empresa y la iniciativa privada para distribuir la atención sanitaria, pidiendo además la contribución ciudadana como en los actuales esquemas de pre – pago de los servicios de salud. De otro modo, según ellos, se favorece una población de atenidos y la pasividad frente al “gobierno paternalista”.8 Sin embargo, a través de estas soluciones parciales se olvida que a la base de la injusticia está el neoliberalismo, que proclama que “resulta insensato y trasnochado esperar ya cambios cualitativos en el sistema mundial de mercado, y que ahora únicamente toca propiciar los ajustes y los encauzamientos que exijan mejoría en su funcionamiento, con tal de no interferir sistemáticamente en él.” Los deseos ilimitados de una minoría de ricos terminan por imponerse sobre las necesidades de supervivencia de la mayoría de pobres. Si antes el dinero era aún un instrumento de intercambio, en nuestra cultura actual de la satisfacción el dinero funciona principalmente como depositario de sentido a quienes lo acumulan o pretenden hacerlo de modo ilimitado: los ricos y los poderes financieros. El sistema neoliberal pone en cuestión las estructuras democráticas por más que las exija a aquellos países en que ha entrado a gobernar. Hoy es la economía la que dirige la política, no los ciudadanos. Para Habermas, el papel del Estado – nación debería ser el contribuir a asegurar unas condiciones de vida sociales, tecnológicas y ecológicas que permitan a todos disfrutar de las mismas oportunidades, tal y como, en principio, hacen 7

Cf. LEAL F – MARTINEZ C., ¿En la ruta del Seattle sanitario? La Organización Mundial de la salud y su informe sobre la salud en el mundo2000, en: El Cotidiano 107 (2001) 21-34.

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posible los derechos civiles iguales para todos. El intervencionismo del Estado social que se fundamenta a partir de los derechos fundamentales, amplía la autolegislación democrática de los ciudadanos de un Estado – nación hasta el autocontrol democrático de una sociedad definida como Estado – nación.9 A nivel de políticas públicas, asusta el que aquellos servicios que tradicionalmente ha asegurado el Estado queden en manos del management. Hoy la salud pasa a manos de la iniciativa privada, bajo el pretexto de hacerla más eficiente y universal. Sin embargo, el neoliberalismo debe asumir la carga de la prueba a la hora de probar su tesis central de que los mercados eficientes no sólo garantizan una relación óptima entre oferta y demanda, sino que también procuran una justa distribución de la riqueza. De hecho, un sistema económico que genera cada vez más pobreza, como es el caso del neoliberalismo, es antidemocrático por naturaleza, al socavar de raíz aquello que lleva a la democracia: la libertad, la dignidad y la igualdad ciudadana.10 Habermas ha captado muy bien esta nueva orientación... “la nueva política social no es menos universalista que la antigua. Sin embargo, no pretende proteger a la gente de los riesgos de la vida laboral, sino, ante todo, facilitarles la capacitación empresarial para ser ganadores, capaces de cuidar de sí mismos. El conocido adagio de ayudar a la gente a ayudarse a sí misma, cobra un sesgo economicista: ahora invoca una especie de preparación idónea que capacitaría a todo el mundo para asumir su responsabilidad personal y tomar iniciativas que permitan tener su propio lugar en el mercado y no terminar como una especie de fracasados que acaban pidiendo ayuda al Estado. Los sociales demócratas tienen que variar la relación entre riesgo y seguridad propia del estado de bienestar en favor de otra sociedad que asuma responsablemente los riesgos en el campo de gobierno, empresas y mercados de trabajo” 11 El papel de la ética Si la ética tiene como función de evaluar en clave de bondad o maldad el comportamiento humano, en temas de justicia distributiva sanitaria, la ética parece haber ignorado a la economía y a la política, y éstas, por su parte, han decidido ignorar aquella. Tal parece que el problema de fondo es que hoy predomina la 8

Cf., Ibid., 24-30 y THE WORLD HEALTH RREPORT 2000, Overview, xiv. Cf. HABERMAS J., La constelación posnacional. Paidos, Biblioteca del Presente No. 11, Barcelona 2000. 10 Cf. Ibid., 103-107. 9

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racionalidad económica con la cual se pretende resolver los problemas morales y políticos. Como si hubiera un razonamiento neutro capaz ofrecernos soluciones técnicas para todos los ámbitos. La razón ética a pasado al ámbito privado, al confesional o a ser pieza de museo. La razón económica descansa en tres principios: a) Reconocimiento de un orden separado y específico que se reclama como un “orden natural” de las instituciones y normas que regulan el comportamiento comunitario y el privado. b) Este orden natural plantea una nueva uniformidad basada en la hegemonía de una razón, con sus criterios y objetivos. c) Esta razón se explicita como razón técnica, es decir, se convalida en tanto resuelva las necesidades y las cuestiones que plantea. En la distribución de recursos estamos cada vez más amenazados por este tipo de razonamiento, particularmente en Estados Unidos y todos aquellos países cada vez más dependientes de aquél como es el nuestro: se trata del managed care o medicina gestionada. Se ha adoptado al libre mercado como el mejor asignador de recursos y se le ha justificado moralmente. “No se avizora un modelo alternativo que dé un mayor énfasis, o por lo menos equilibre los valores éticos y morales, con la justicia social, con los intereses económicos de grupos corporativos que pretenden establecer sus reglas y ejercer gran influencia sobre las políticas en general -no sólo económicas- de los países latinoamericanos.” 12 Frente a la razón instrumental la ética tiene la función de desmentir lo que exista de mera racionalidad económica y no de propuesta real de justicia. La ética tiene que ver con las aspiraciones más hondas de la humanidad, no con sistemas que pongan un orden económico sin tomar en cuenta los valores fundamentales de equidad. Como seres humanos pensantes y reflexivos, no queremos dejarnos hacer por la realidad, sino que buscamos transformarla a partir de nuestra reflexión y práctica consecutiva. En concreto, se trata de preguntarnos: ¿Que significa ser equitativo hoy? Dentro del ámbito específicamente sanitario habría que preguntarnos: ¿Se cumple el 11

HABERMAS J., The European Nation-State and the Pressures of Globalization, en New Left Review 1/235 (1999) 46-59. 12 J. MONTT, La situación... o.c. 97. 7

derecho a la asistencia sanitaria? ¿Cuáles son sus mínimos? ¿Puede exigirse por la fuerza de la ley? ¿Puede convivir este derecho con el sistema capitalista sin control? ¿Basta este derecho para atender a los más pobres? ¿Qué medidas concretas respecto a la distribución de recursos organizada ahora por el mercado habría que tomar para establecer mínimos de justicia para todos? Hablando específicamente de México: ¿está justificada moralmente la política hacia la cuál se ha orientado el sector salud? La justicia a nivel formal El canon de justicia o momento formal podría formularse, siguiendo la tradición helénica, como dar a cada uno lo suyo, o los iguales deben ser tratados igualmente, los desiguales deben ser tratados desigualmente. Lo que priva es la justicia como equidad. De acuerdo con la tradición semítica, la justicia podría enunciarse como trata al otro como tú quieres ser tratado, es decir, tiene que ver con la relación personal. En la época moderna Kant definirá el imperativo categórico como fuente de la moralidad, y dirá que el ser humano debe ser tratado como fin y no sólo como medio. Para Ronald Dworkin en la tradición anglosajona contemporánea, la justicia sería el derecho de todo ser humano a ser tratado con igual consideración y respeto.13 Para la tradición latinoamericana, de acuerdo con Antonio González, la justicia a nivel formal se fundamentaría a partir de los actos racionales como configuradores de la actividad humana. Los actos racionales tienen, en el ámbito de la ética, un carácter igualitario, interpersonal y universalista. Estas tres cualidades pueden ser subsumidas bajo el concepto de justicia, que de este modo cobra tanto matices helénicos (justicia como equidad) como judíos (justicia como relación personal). Si el dinamismo propio de los actos racionales nos conduce a estructurar nuestra actividad según los principios de la justicia, podemos decir que esta fundamentación fáctica de la ética apunta a una ética formal de la justicia14. Todas estas definiciones de justicia son demasiado formales, y requieren concretización para su aplicación a la realidad que es objeto de nuestro estudio. Su aporte es que nos ofrecen un canon de justicia, el cual es una primera prueba que debe pasar la realidad analizada. La ventaja del método de Antonio González es que parte de los actos concretos y desde ahí valora lo que existe fácticamente de justicia. 13

Cf. D. GRACIA, ¿Qué es un sistema justo sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación de recursos escasos: en Profesión Médica, investigación y justicia sanitaria IV, El Búho, Colombia 1998, 151-176.

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A todas luces se nota que la distribución de recursos médicos en México infringe las formulaciones anteriores de justicia. Qué duda cabe que la pobreza creciente generada por el sistema actual de mercado atenta contra toda justicia a nivel formal. Sin embargo, con el fin de concretizar y dialogar con otras posturas que no lo ven así, particularmente en el mundo anglosajón o ante los discursos de nuestros gobernantes, para quienes vamos por el rumbo correcto porque la macro economía va adelante, es necesario materializar más nuestra definición de justicia. Para ello debemos recurrir a las teorías de la justicia. Las teorías de la justicia ayudan a especificar los criterios formales. La utilidad de éstas estriba en que ofrecen al principio de justicia un marco teórico en el cual fundamentarse y explicar su materialidad. El principio de justicia puede estar integrado por múltiples criterios materiales de justicia, cuyo contenido dependerá de la teoría que lo respalde. Así tenemos que para los liberales, es justo que cada persona reciba de acuerdo con los cambios del libre mercado, sin embargo para los marxistas, la justicia es que cada persona reciba según su necesidad. 15 Entre las teorías de la justicia propuestas por la filosofía moral contemporánea, destacan las liberales, las contractualistas, las comunitaristas, las igualitaristas, las feministas y las de la filosofía de la liberación. 16 Las liberales ponen la libertad para alcanzar los derechos individuales como el ideal último a alcanzar, sin la restricción de nadie. Para estos, la asistencia sanitaria no es un derecho, y la privatización de ésta es un valor protegido. Lo importante es la operación sin trabas de procedimentos justos. Uno de sus mayores defensores es Robert Nozick, y en la bioética, Tristam Engelhardt. La distribución se basa en una concepción de justicia que da a cada uno lo suyo, pero no entendiéndolo desde el presupuesto de la igual dignidad (fundamento del principio kantiano) entre las personas, sino desde el respeto a la propiedad personal y a la voluntad en las transmisiones. Así, el verdadero constitutivo de la justicia según Nozick es la propiedad ilimitada. Esto se fundamenta en el principio de adquisición y de transmisión. 14

Cf. A. GONZALEZ, Estructuras de la praxis, Trotta, Madrid 1996. Cf. T.L. BEAUCHAMP - J.F. CHILDRESS, Principios de ética biomédica, Masson, 4 Barcelona 1999. 16 Cf. STERBA J., Justice, en: REICH W (ed.), Encyclopedia of Bioethics, t. 3, Mc Millan, New York 2 1995, 1308-1315. 15

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La justicia consiste en la operación de los procedimientos justos (tales como el juego limpio), no en la producción de resultados justos (tales como una distribución igual de los recursos). No hay derecho al bienestar, y por tanto no hay derecho a la asistencia sanitaria o reclamaciones de asistencia sanitaria basadas en la justicia. La relación médico-paciente ha de acomodarse a los principios del libre mercado y no debe estar mediada por el Estado. Cualquier intervención de éste se considera artificiosa y perjudicial. 17 El modelo liberal de la justicia es aquel que privilegia los derechos individuales de la libertad sobre los bienes sociales comunes. La razón aducida para justificar la propuesta del liberalismo es la consideración según la cual nadie es responsable de las desigualdades naturales y sociales. Los desfavorecidos son sujetos desafortunados, no dañados responsablemente por otros. La sociedad no está obligada a compensar las diferencias o a reparar los daños a causa de la mala suerte. Se puede tener una empatía benevolente hacia los marginados e indefensos, pero permanece firme el principio de autonomía, según el cual los otros no pueden invadir la libertad individual, obligándola a sacrificios o vínculos. Por tanto, en esta perspectiva de pensamiento, no existe una titularidad jurídica del derecho a la asistencia sanitaria, sino que ésta es producto de la beneficencia, sea opcional o accidental. Las teorías libertarias contractualistas si bien enfatizan la libertad individual, buscan a su vez la igualdad, dentro del ideal político de justicia contractual o utilidad máxima. Uno de sus mayores representantes ha sido John Rawls que entiende la justicia como equidad. En resumen, la postura de Rawls se puede centrar en tres principios: 1. Las libertades civiles se rigen por el principio de igual libertad de ciudadanía. 2. Los cargos y posiciones deben estar abiertos a todos, conforme al principio de justa igualdad de oportunidades. 3. Las desigualdades económicas y sociales (poderes y prerrogativas, rentas y riqueza) deben cumplir el principio de la diferencia, según el cual la distribución desigual de esos bienes sólo es justa o equitativa si obedece al criterio “maximin”, es decir, si ninguna otra forma de articular las instituciones sociales es capaz de mejorar las expectativas del grupo menos favorecido.

17

Cf. D. GRACIA, ¿Qué es un sistema o.c. 156. 10

Los tres principios están unidos en orden lexicográfico, es decir, el primero tiene precedencia sobre los otros dos, y el segundo sobre el tercero -es decir, Rawls da preferencia a la igualdad de oportunidades sobre cualquier otro criterio utilitarista.18 Dentro de la bioética, Norman Daniels desarrolla la justa igualdad de oportunidades de Rawls como base para un sistema sanitario justo. Daniels sostiene que las instituciones sociales que afectan a la distribución de la atención sanitaria deben ser organizadas, tanto como sea posible, para permitir a cada persona lograr una parte justa de la gama normal de oportunidades que puede brindar esa sociedad. Este rango normal se determina por los diferentes planes vitales que una persona podría razonablemente considerar realizables para sí mismo, dados sus talentos y habilidades. Esta teoría, como la de Rawls, reconoce una obligación social positiva de eliminar o reducir las barreras que impiden la justa igualdad de oportunidades, una obligación que se extiende a los programas que corrigen o compensan las distintas desventajas. La distribución de recursos sanitarios debería asegurar la justicia a través de la igualdad justa de oportunidades. Las formas de atención sanitaria que tienen un efecto significativo sobre la prevención y limitación de lo que reduce las funciones normales de la especie, o que compensa por dicha reducción, deberían recibir prioridad en el diseño de instituciones sanitarias y en la distribución de la atención sanitaria. 19 Charles Fried basa la justicia en la beneficencia, y aporta el concepto del derecho al mínimo decente, dentro de un sistema de máximas libertades como el neoliberal. Como en el caso de Nozick y Engelhardt, Fried hace derivar el derecho a la justicia distributiva de la beneficencia, de responder compasivamente a la miseria de los otros. Sin embargo, añade dos precisiones importantes: 1. Que ese deber de beneficencia genera un derecho correlativo de los demás a mi auxilio, por tanto, un derecho a la justicia distributiva. 2. Que eso otorga al Estado derecho y hasta obligación de socorrer la miseria de los otros. El “mínimo decoroso”, se define como aquél por el que debe procurarse una asistencia sanitaria estándar a todos los que no sean capaces de conseguirla por sí

18 19

Cf. J. RAWLS, Teoría de la Justicia, FCE México 1979. Cf. T.L. BEAUCHAMP - J.F. CHILDRESS, Principios... o.c. 325. 11

mismos. Los deberes de filantropía y caridad en Fried son fuente de derecho a una cierta justicia distributiva. Las teorías utilitaristas de la justicia contemplan la utilidad que genera el hecho de maximizar la felicidad o satisfacción de una sociedad. Stuart Mill habla de la justicia como una cierta clase de reglas fundamentales a las que hay que adherirse para maximizar la utilidad social. La justicia es un ideal derivado de la utilidad social. Sidgwick dice que cuando las instituciones más importantes de la sociedad están estructuradas de modo que obtienen el mayor balance neto de satisfacción distribuído entre todos los individuos pertenecientes a ella, entonces la sociedad está correctamente ordenada y es, por tanto, justa.20 La justicia es el nombre de la obligación más importante y rigurosa creada por el principio de utilidad. Esta obligación es correlativa a los derechos individuales que deben ser garantizados por la ley, pero tales derechos son contingentes respecto de los acuerdos sociales que valoran al máximo la utilidad social neta en las circunstancias. Desde la economía, el utilitarismo social se propone alcanzar el mayor saldo activo de beneficios sobre los costos (o de eficacia o eficiencia sobre los costos) para todos los interesados. En el cálculo pragmático costo - beneficios y costo - eficiencia, se trata de individualizar el medio que permita alcanzar el resultado con los menores costos (financieros y humanos.) En la distribución de la atención sanitaria, los utilitaristas habitualmente ven la justicia como algo que implica intercambios, por ejemplo, estableciendo beneficios en programas de pre-pago para el mantenimiento de la salud.21 Las teorías utilitaristas de la justicia atraviesan las políticas de distribución de la salud en nuestro país, particularmente al buscar esquemas de pre – pago para toda la población, y también al buscar la mayor eficiencia en el personal médico y asistencial. A través de un novedoso esquema para México -ya antiguo en los Estados Unidos-, se trata ahora de pagar por adelantado los servicios médicos, a sabiendas de que después, en caso de necesidad, estos se recibirán. Se busca que las instituciones de salud se capitalicen y se optimicen, tal y como debe hacerlo una empresa. Sin embargo hay que ver qué tanto estos esquemas atentan contra la justicia distributiva, en tanto que se descapitaliza a los derechohabientes en vistas a un beneficio que aún no reciben, y 20

Cf. J. RAWLS, Teoría... o.c. 40. Cf. L. PALAZZANI, Teorie della giustizia e allocazione delle risorse sanitarie: Medicina e Morale 46 (1996) 901-921.

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perdiendo la posibilidad de pago de otros bienes indispensables, al menos para la mayoría de nuestra población. No desarrollaré las teorías comunitaristas, marxistas, utilitaristas y feministas, porque rebasan los límites de esta presentación. Sólo mencionaré algunos de los criterios que se desprenden de una fundamentación de la justicia desde la filosofía primera. Había dicho que los actos racionales tienen un carácter igualitario, interpersonal y universalista: Igualitario: al considerar mis bienes y virtudes desde la realidad, los sitúo en el mismo nivel que los bienes y virtudes de los demás. Se trata de valorar si los beneficios de atención sanitaria a que tengo acceso lo tienen los demás, o si mi manera de procurar la salud a quienes tengo a mi cargo la ejerzo igualitariamente. Interpersonal: los actos racionales nos permiten ponernos en la perspectiva del otro, y desde ésta podemos considerar nuestras propias actuaciones, con sus bienes y virtudes. La perspectiva del otro va más allá que la expresada en el diálogo o del rostro de aquél que tengo enfrente de mí. Abarca a cualquier otro que habite el planeta e incluso a aquellos otros que vendrán después a habitar la tierra. La distribución justa de los recursos médicos tiene que ver el respeto al carácter interpersonal, en tanto tome en cuenta al otro como ser humano con plena dignidad, más allá de las definiciones en que hemos circunscrito a la persona. Universalista: al situarme más allá de mis actos, la razón me obliga a situar mis propios bienes y virtudes en el mismo plano que los bienes y virtudes de todos los demás. Esto me obliga a plantearme críticamente si mis actuaciones no atentan contra los bienes y virtudes de los otros. Se trata de preguntarse si cualquier otro tiene la posibilidad de apropiarse de aquellos bienes sanitarios que yo disfruto. ¿Los bienes y la calidad de atención sanitaria están al acceso de cualquiera? Es evidente que en la práctica capitalista de distribución de recursos médicos, estos principios no se viven. Hoy más que nunca la igualdad, la inter personalidad y la universalidad están amenazadas por las prácticas vigentes de distribución basadas en el esfuerzo personal, en el pre-pago, en el monto de sueldo percibido, etc. Nada más ajeno frente a los principios de justicia que el hacer de la asistencia médica una empresa. Para terminar con este apartado, ¿en qué nos aclaran las teorías de la justicia? Me parece que la luz que ofrecen esclarece las prácticas del sistema de salud capitalista que 13

está comprando nuestra tradicional medicina pagada por el Estado. Las teorías utilitaristas de la justicia, desde los esquemas de costo – beneficio y costo – eficiencia, donde el principio vigente es la mayor utilidad para el mayor número, aunada a principios liberales de justicia, donde cada quien obtiene aquello “que se ha merecido”, y no existe obligación de atender a los más débiles (sólo es adorno de caridad) parecen ser las que pretenden justificar las políticas nacionales de salud. Aunque lo desarrollaré más adelante en la parte teleológica de la reflexión, sólo desde esquemas utilitarios pueden justificarse filosóficamente las prácticas basadas en la eficiencia y el mercado. Por otra parte, a partir de la teoría de la justicia de Rawls queda claro que existen unos principios de justicia que si ni siquiera son cumplidos en las sociedades democráticas, mucho menos en nuestros países pauperizados. No se diga si contemplamos nuestro sistema sanitario desde la justicia primera, donde los criterios de igualdad, interpersonalidad y universalidad no son cumplidos. Una vez desarrolladas las principales teorías de la justicia, toca preguntarnos cómo especificar aun más criterios de justicia que normen la distribución de recursos sanitarios. Y también preguntarnos si existen mínimos de justicia distributiva y dignidad debajo de los cuales habría que denunciar de graves faltas a los derechos humanos. La justicia desde la ética mínima22 se origina por el consenso sobre aquellos mínimos que no pueden ser rebasados en ninguna sociedad que se precie de ser justa. A partir de Rawls y Daniels el principio de justicia concretiza dos importantes elementos: la oportunidad justa y el derecho a la asistencia sanitaria. El primero, desarrollado especialmente por Daniels, se especifica en tres reglas: la regla de oportunidad justa en orden a restablecer el funcionamiento normal, el mejorar las loterías de la vida, y la distribución de la asistencia sanitaria no importando la raza y el género. Por otra parte la Declaración Universal de los Derechos Humanos en su artículo 25 señala el derecho a la asistencia sanitaria como un derecho humano de segunda generación, reconociéndolo por tanto como un derecho positivo. “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación y el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes a su 22

Cf. A. CORTINA., Etica mínima, Tecnos, Madrid 1986. 14

voluntad. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales.” 23 Se basa en la dignidad igual de todo ser humano, por el mismo hecho de ser humano. El Estado está obligado a garantizar este derecho a través de la protección social colectiva que está obligado a brindar, la oportunidad justa de atención sanitaria que debe ofrecer toda sociedad a sus miembros, y la preocupación que debe mostrar toda comunidad hacia sus miembros más desaventajados. Sin embargo, el concepto de salud de este derecho humano queda muy ambiguo y poco operativo. Un derecho humano de este género es meramente utópico y carece de un contenido concreto qué exigir. Más aún si consideramos la definición de salud de la OMS: el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad..., este derecho a la salud es inalcanzable. Por lo tanto, el Comité de Derechos Humanos Sociales, Económicos y Culturales de las Naciones Unidas, publicó recientemente el Comentario General No. 14: El derecho al más alto nivel de salud alcanzable. Dicho Comentario representa la interpretación más autorizada del significado del derecho a la salud. En concreto, este abarcaría: - Normas: Disponibilidad (condiciones básicas necesarias para la salud y servicios médicos funcionales), acceso (servicios de salud disponibles para toda la población, sin discriminación debido a barreras físicas, geográficas o económicas), aceptabilidad (servicios médicos adheridos a los estándares de las ética médica) y calidad de la salud pública (servicios médicos científica y médicamente apropiados y de buena calidad) y de facilidades para el cuidado de la salud, bienes y servicios. - Obligaciones: como en el caso de todos los derechos humanos los Estados deben respetar el derecho a la salud, sin interferir directa o indirectamente en su cumplimiento; los Estados deben proteger este derecho, y deben tomar las medidas para prevenir que la iniciativa privada interfiera contra el derecho a la salud; los Estados deben facilitar y promover el derecho a la salud, es decir, tomar medidas positivas incluidas las legislativas, presupuestarias y promocionales para posibilitar y asistir individuos y comunidades de tal manera que obtengan este derecho.

23

L. GOSTIN, The Human Right to Health: A Right to the “Highest Attainable Standard of Health”: Hastings Center Report 31 (2001) 29. 15

-

Las obligaciones centrales: estas son (1) acceso a los servicios de salud

sin discriminación alguna, especialmente cuando se es parte de un grupo vulnerable o marginado; (2) suficiente alimento que sea nutritivamente adecuado y seguro; (3) vestido básico, sanidad y agua potable;

(4)

medicamentos básicos. -

Implementación: se requieren los siguientes estándares para implementar

el derecho a la salud. Tales estándares requieren del Estado: (1) adoptar una legislación que señale una estrategia nacional y un plan de acción, y disponga de recursos suficientes para llevar a cabo dicho plan; (2) establecer indicadores apropiados del derecho a la salud; (3) implementar remedios adecuados y acceso a comisiones defensoras de derechos humanos.24 La justicia como bienestar colectivo es otra aportación que ha hecho la historia del Estado de Bienestar. Tanto en el modelo liberal (norteamericano), como el socializado (británico) y el intermedio (alemán), o en una combinación ingeniosa de ellos, la protección de la salud como un derecho social (y no sólo civil) se generalizó, al ser considerada como un elemento básico de toda política social de bienestar. El derecho a la asistencia sanitaria ha logrado legislarse en distintas constituciones de diversos Estados, dando origen a sistemas de seguridad social que velen por el derecho a la asistencia sanitaria. La justicia no se define aquí como libertad contractual ni como igualdad social, sino como bienestar colectivo. México fue uno de los países que puede atribuirse la honra de haber establecido un sistema de atención sanitaria como prestación para los trabajadores (IMSS e ISSSTE) y de atención gratuita para la población más necesitada (SSA). Otra fuente donde se ha trabajado el principio de justicia es la tradición de la iglesia católica, que recoge legados de la humanidad en materia de justicia: la justicia conmutativa, la justicia legal y la justicia distributiva. En su magisterio reciente, tanto universal como en diversas conferencias episcopales locales, la iglesia señala el respeto a la dignidad de todo ser humano, así como dos importantes aportes fruto de su sensibilidad para con los más desvalidos: el bien común que desabsolutiza la propiedad privada y la justicia social que resalta la opción por los pobres. “...Hoy, sobretodo, con el fenómeno de la globalización, los cristianos que se sienten llamados por Dios a la

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Cf. Ibid., 29-30. 16

vida política tienen la tarea, ciertamente muy difícil pero necesaria, de someter las leyes del mercado salvaje a las leyes de la justicia y la solidaridad.” 25 En conclusión, los criterios de justicia tienen una amplia gama de aplicación, desde los mínimos esenciales sin los cuales se atenta contra la dignidad humana, hasta niveles básicos o suficientes que hacen de una sociedad una auténtica democracia donde es posible darse leyes mutuas de convivencia pacífica. En el caso de nuestro país y de muchos países del Tercer Mundo, hay graves faltas a los criterios de justicia: Las reglas de justa igualdad de oportunidades quedan lejos de ser cumplidas. Tampoco se concretiza el derecho universal a la asistencia sanitaria; mucho menos se otorga el derecho a la asistencia sanitaria de más alto nivel; la medicina otorgada por el Estado de bienestar está cada vez más en cuestión; y la opción por los más pobres qué duda que está muy lejos de cumplirse. Por lo tanto hay que definir algunos mínimos esenciales sin los cuales no puede hablarse ni siquiera de huellas de dignidad humana. Una justicia mínima exige el respeto incondicional al derecho a la asistencia sanitaria no sólo en cuanto a universalidad, sino también en unos parámetros básicos de calidad de la atención médica. A esto dedico la última parte de esta reflexión. Justicia material Toda reflexión ética debe incluir el momento deontológico y el teleológico. Ya he dicho suficiente acerca de los deberes deducidos a partir de los grandes principios de justicia. Ahora toca enfocar el problema desde las consecuencias, es decir, a partir de la práctica concreta, desde la vida de mujeres y hombres que necesitan de servicios médicos. El primer elemento a tomar en consideración es las cifras de atención de la salud señaladas en el punto de partida de esta reflexión. La gran cantidad de población mexicana y latinoamericana sin acceso a la salud o con acceso a niveles irrisorios de la misma, infringe el derecho a la asistencia sanitaria. Peor aún, las importantes cifras de pauperización de la población aunadas a la falta de servicios básicos, son un atentando contra un derecho humano elemental de primera generación, el derecho a la salud.

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JALIFE – RAHME., Juan Pablo II. A dos mil quinientos parlamentarios de 93 países en el jubileo, El Financiero, 6 de Noviembre de 2000, citado en LEAL F – MARTINEZ C., ¿En la ruta... o.c. 24. 17

Ambos hechos hablan de una profunda inequidad en nuestro sistema económico y de asistencia sanitaria. Por otra parte, las bajas cantidades del PIB destinadas al sector salud atentan contra la justicia. Aunque el secretario actual de salud habla de cifras mayores al 5% del PIB destinadas al sector salud 26 la década de los 90 ha ido en otro sentido. Según la OMS 27 una nación que dedica al menos un 5% del PIB al sector salud, está en los límites correctos para dotar de atención universal básica a su población. 28 Un segundo elemento a tomar en cuenta es el giro que ha tomado la política nacional en materia de salud a partir de la Reforma del IMSS de 1977, con la justificación de buscar la cobertura universal de salud. Dicha reforma prescribe que lo social queda subordinado a la ideología del crecimiento económico excluyente, orientada según los mecanismos del mercado, pero ahora en versión de autonomización de lo social respecto a lo económico. Es decir, “el desarrollo social como ‘voluntad política del gobierno’ representa una ‘opción preferencial por los más pobres’ según una racionalidad instrumental-residual, de tipo remedial, subordinada a la liberalización económica y a la competencia internacional desigual”29 Frente a la tradicional asistencia sanitaria ofrecida por el IMSS y el ISSSTE donde la atención estaba vinculada al trabajo, o en el caso de la SSA a la obligación del Estado para con su pueblo, la Reforma del sistema de salud mexicano implica un modelo de desarrollo social dual, dirigido por un lado a ofrecer servicios sociales a través de formas individuales y privadas, donde cada quién escogerá el servicio que quiera y pagará por él; y por otro, un sistema público de asistencia social, orientado a cubrir temporalmente las necesidades mínimas de aquellos que no pueden incorporarse o son excluidos del proceso de ajuste estructural.30 La misma OMS señala que para hacer justicia se ha de consolidar un sistema básico de atención sanitaria pagado por el Estado, que se comprometa a ofrecer el mínimo decente de manera universal. Sin embargo, aunque se proporcione asistencia sanitaria 26

Cf- A. CRUZ., El destino de la salud, atado a la reforma hacendaria integral. La Jornada, domingo 4 de febrero de 2001, 6-7. 27 WHO., Economic Support for National Health for All Strategies, Geneve 1998. 28 También hay que mencionar que se está buscando aumentar el presupuesto para el sector salud, pero a través de la miscelánea fiscal cobrando el IVA a las medicinas. “se les quita cobija a los pobres para ver si ahora sí los cobija la medicina pública”. 29 MUSSOT L, IMSS, reforma social y democracia; un retroceso, en El Cotidiano No 78 (1996) 19-26. 30 Cf. Ibid, p. 20. 18

básica para todos con el objeto de afirmar que ya alcanzamos la cobertura universal, como es el objetivo de nuestro sector salud actual, si no se cumple el derecho humano básico de saneamiento para todos, se comete injusticia. Respecto al paquete básico planeado, se trata de algo realmente irrisorio por las mínimas necesidades que cubre: • Saneamiento básico a nivel familiar • Manejo de diarreas en el hogar con suero oral y referencia para tratamiento • Educación para identificar signos de alarma de las infecciones respiratorias y referencia para atención • Tratamiento antiparasitario familiar • Prevención y control ambulatorio de tuberculosis pulmonar, hipertensión y diabetes con medicamentos orales • Inmunizaciones • Vigilancia nutricional y del crecimiento • Otorgamiento de anticonceptivos • Atención prenatal, del parto y del puerperio • Primeros auxilios •

Control y prevención de enfermedades endémicas o prevención y control de

accidentes. Queda claro que está por debajo de cualquier dignidad humana. La cobertura mínima planteada por nuestro sector salud atenta contra toda dignidad humana. En definitiva, el camino que se ha emprendido en materia de Reforma del sector salud atenta contra la justicia y el Estado debe corregir el rumbo en orden a no profundizar la injusticia. Como se ve claramente, desde parámetros de justicia que no sean utilitaristas o liberales, la distribución de salud puede ser normada de manera eficaz. Nuestro país queda muy por debajo de los estándares de justicia, y conforme avanzamos en el modelo neoliberal, la situación se empeora. Me permito terminar esta reflexión citando a Habermasl:

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El neoliberalismo debe asumir la carga de la prueba a la hora de probar su tesis central de que los mercados eficientes no sólo garantizan una relación óptima entre oferta y demanda, sino que también procuran una justa distribución de la riqueza. De hecho, un sistema económico que genera cada vez más pobreza, como es el caso del neoliberalismo, es antidemocrático por naturaleza, al socavar de raíz aquello que lleva a la democracia: la libertad, la dignidad y la igualdad ciudadana.31 La solución no es cuestión de debates, sino de rostros concretos. A los hechos nos remitiremos a la hora de evaluar las políticas estatales actuales. Esperemos que no siga siendo demasiado tarde... Conclusión La medicina parece ser que no tiene que ver mucho con la justicia, sino que por su carácter relacional entre médico – paciente, ha de quedar relegada al ámbito de lo privado. Sin embargo nada hay más falso que este tipo de concepciones reductivas, fruto de la sumisión a esquemas dominantes. La distribución de los recursos médicos es un tema de gran importancia ya que se trata de una necesidad elemental para la población y que está siendo cada vez más amenazada en nuestros días. Las cifras macroeconómicas nos muestran lo evidente de la inequidad en la distribución del reparto sanitario. Frente al sistema neoliberal que se justifica apelando a teorías morales utilitaristas y liberales, la justa igualdad de oportunidades, o más cercano a nuestro lenguaje, el derecho humano a la asistencia sanitaria, entre otros principios, obligan al Estado a atender a toda su población de manera digna en materia de salud. Además la tradición católica señala la importancia de ver por el bien común y por los más desaventajados de la sociedad. Si nos atenemos a las cifras queda claro que estamos muy rezagados en materia de justicia, y que no estamos tomando el camino adecuado. Sin pretender salirnos de una economía mundial que ha hegemonizado toda relación supeditando lo social y lo político a lo económico, tocaría no colaborar con lo establecido, sino hacer algo por frenar esta ola privatizadora estableciendo mínimos de dignidad que ofrezcan semillas de dignidad en materia de salude para los más pobres. De otra manera, nuestra justicia

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HABERMAS J., La constelación... o.c. 123. 20

se puede reducir a bellas palabras lejanas a la realidad, o como dijera el profeta “vuestra justicia es como un trapo asqueroso”

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