LA MEDICINA BASADA EN LAS EVIDENCIAS PARA LA DOCENCIA Y EL SERVICIO
GUIAS DE APRENDIZAJE
Dr. José Ortiz S.
Facultad de Ciencias Médicas Universidad de Cuenca
LA MEDICINA BASADA EN LAS EVIDENCIAS PARA LA DOCENCIA Y EL SERVICIO
© 2004, Primera Edición.
Facultad de Ciencias Médicas Universidad de Cuenca
E-mail:
[email protected]
Fotomecánica, impresión y encuadernación: Editorial FFCCMM Universidad de Cuenca Printed in Ecuador Impreso en Ecuador
Indice Introducción ......................................................................... I Prologo .............................................................................. IV ¿Qué es la medicina basada en las evidencias? ..........................1 ¿Cómo poner en práctica la MBE? ............................................4 1.
¿CÓMO FORMULAR UNA PREGUNTA CLÍNICA? ......................5
2.
¿CÓMO REALIZAR BÚSQUEDAS SISTEMÁTICAS DE LA BIBLIOGRAFÍA? ...............................................................7 2.1. Búsquedas en la librería electrónica Cochrane.................. 12 2.2. Búsquedas en Medline con Pubmed ................................ 23 3. ¿CÓMO ANALIZAR LAS EVIDENCIAS?................................ 37 A/ ¿Son válidos los resultados de la investigación? ................... 38 3.1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? . 38 3.2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? ................................................................ 38 3.3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes?. ........................................... 40 3.4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del estudio? ..................................... 40 3.5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? ........ 41 3.6. ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo?.................................................. 41 B/ ¿Cuáles son los resultados? .............................................. 42 3.7. ¿Cuán grande fue el efecto del tratamiento? ..................... 42 3.8. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento? ................................................................. 47 C/ ¿Pueden ayudarnos estos resultados en nuestra práctica? ..... 52 3.9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en su medio o población local? ........................................................................... 52 3.10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? ......................................................................... 53 3.11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costos? ................................................................................... 54 4.
¿CÓMO UTILIZAR LOS HALLAZGOS? ................................. 56
5.
¿CÓMO EVALUAR EL PROCESO Y RESULTADOS? ................. 58
Introducción La cultura actual en relación a los cuidados de salud y la atención sanitaria está impregnada con ideas como responsabilidad, razón coste/beneficio, objetivos de eficiencia, y otras que conducen a la exigencia de una prestación sanitaria basada en investigaciones rigurosas, avaladas científicamente, aspectos en los que se sustenta la Medicina Basada en las Evidencia (MBE); pero mas allá de esta perspectiva es necesario considerar que el ejercicio médico sin la evidencia externa (investigaciones realizadas en otros lugares) actualizada, puede volverse rápidamente obsoleto, en detrimento de los pacientes, y por otro lado, sin la experiencia clínica corre el riesgo de ser absorbido por la evidencia externa, teniendo en cuenta que aun la mejor evidencia externa puede ser inaplicable o inapropiada. La MBE plantea un sustento formal riguroso para enseñar, practicar e integrar la mejor evidencia científica disponible, con la experiencia clínica, el conocimiento de la fisiopatología y las preferencias de los pacientes, para una toma de decisiones fundamentada en datos cuya veracidad y exactitud estén rigurosamente comprobados, o sea una práctica médica basada en los resultados de investigación científica de la mejor calidad. Para la práctica de la MBE se propone el análisis crítico de la bibliografía médica sobre investigaciones y el desarrollo de guías clínicas (procedimientos clínicos estandarizados basados en las evidencias científicas), cuyo objetivo es la estandarización de conductas a fin de minimizar los errores en los patrones de la práctica profesional. Los contenidos de esta publicación están dirigidos a docentes, estudiantes y profesionales vinculados con el área de la salud, planteados a manera de respuestas a las preguntas e inquietudes relevantes que han sido tomadas en los múltiples seminarios, talleres, debates, mesas I
redondas y otros eventos en los que hemos participado activamente. La estructura contiene dos temas básicos, el primero se refiere al concepto de la MBE, y el segundo a la metodología para ponerlo en práctica. Este documento constituye el primero de una serie de publicaciones que se realizarán sobre MBE para la docencia y el servicio, además contiene guías ilustradas y ejemplos sobre cómo realizar búsquedas sistemáticas y análisis de la evidencia de los estudios sobre terapia, como una parte de la metodología de la MBE que contempla cinco pasos: la formulación de una pregunta, búsqueda sistemática de las evidencias científicas, análisis crítico de las evidencias, uso de los hallazgos y evaluación de los pasos anteriores, en lo referente a terapia, pronóstico, diagnóstico y daño. Para una mejor comprensión de los temas tratados se requiere de conocimientos previos básicos sobre bioestadística, metodología de investigación y epidemiología, así como de un escenario adecuado en el que sea factible la discusión en grupos y la tutoría por parte de profesionales preparados, con experiencia en dichos aspectos. Consideramos pertinente tener en cuenta no solamente las fortalezas de la MBE sino también las debilidades. En este marco, una crítica central a la MBE reside en el peso mayor que se otorga al conocimiento estadístico frente a la experiencia o la ciencia básica. El razonamiento sobre un individuo no es probabilístico, sino que se enmarca en términos causales. La MBE está enmarcada en el análisis de contenidos suministrados por ensayos clínicos, metaanálisis y revisiones sistemáticas minimizando otras formas de evidencias, como las que se derivan de los estudios cualitativos, o de series de casos, que difícilmente entrarían en las bases de datos de la MBE (Smith 1996; Maynard 1997). La MBE se centra en el paciente promedio o mejor conocido como caso típico. Los ensayos clínicos no responden a cuestiones sobre pacientes individuales, pero el II
clínico experto combina las evidencias con su conocimiento teórico y su experiencia clínica para tomar decisiones aplicables a pacientes concretos (Newton 1996), de ahí que algunos consideren que la MBE es más un subconjunto de la práctica clínica efectiva, y no tanto un sustituto o una alternativa. La MBE está siendo absorbida por los políticos y las industrias farmacéuticas transnacionales, que la presentan como una panacea, a expensas de la ciencia médica. Por lo antes mencionado, al igual que Feinstein y Horwitz (1997) debemos preguntarnos por las fuentes de autoridad de la MBE: ¿cómo trabaja?, ¿quién elige a quienes deciden?, ¿quién determina los temas que serán elegidos para ser objeto de meta-análisis y de decisiones autorizadas?. Las revisiones sistemáticas, ¿serán siempre suficientemente críticas? En el marco de la reforma curricular de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca, de los avances científico-tecnológicos y de la necesidad de mejorar la calidad de los servicios de salud hemos considerado, con actitud crítica, la importancia de incorporar la MBE en la docencia y en el servicio, con la finalidad de mejorar la formación de los recursos humanos y de este modo contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención.
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Prologo El profesional que está ligado al desarrollo de la ciencia o al ejercicio de su profesión tiene la misión de estar siempre actualizado de los avances presentes en la ciencia y la tecnología. La actualización no siempre significa aceptación de lo nuevo en detrimento de lo viejo. El ser humano tiene la capacidad de analizar los diversos avances, y de su reflexión depende la aceptación o rechazo total o parcial de dichas novedades. No sería prudente asumir una de dos posiciones que aunque antagónicas, pueden parecer ambas falsas: la aceptación incondicional o acrítica de los nuevos avances o su negación inmediata. Antes de aceptar una innovación o propuesta es menester analizarla desde diferentes ámbitos y solo entonces tomar un camino: aceptarla, negarla, total o parcialmente. El presente texto elaborado por el Doctor José Ortiz, profesor principal de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca, contribuye en ese intento de ofrecer a la ciudadanía, a los profesionales de la salud, docentes y estudiantes, un acercamiento al objeto de estudio como es la Medicina Basada en las Evidencias, y provoca al lector a ingresar en el conocimiento de esta nueva estrategia de la práctica profesional en la dura tarea de los salubristas de diagnosticar y tratar los problemas de salud del género humano. Esta estrategia ha provocado a su vez la reacción de diversas y contradictorias actitudes frente a ella, los defensores a ultranza o sus detractores. Lo importante es analizarla multilateralmente a fin de descubrir sus encantos pero también desnudar sus pobrezas, al momento de enfrentar los problemas de salud de nuestra sociedad. No se podría aceptar que a pretexto de mejorar la calidad de la práctica profesional para llegar a la “excelencia”, se pretenda incrementar aun más los ya elevados costos de la atención de salud a la población, o se pretenda beneficiar a IV
terceros, generalmente vinculados a las empresas transnacionales productoras de medicamentos de marca. Por esta razón, la Medicina Basada en las Evidencias, no debe ser entendida ni practicada simplemente como una herramienta de calidad, sino alertar que detrás de una tecnología late una teoría y una ideología. De otro lado, algunos detractores absolutos, miran a la Medicina Basada en las Evidencias, como una amenaza a su quehacer profesional de corte tradicional, pues aquella rompe el valor del conocimiento amparado en la autoridad y en la experiencia del profesional y, a su vez, plantea alternativas nuevas que se sustentan en la investigación rigurosa y científica a la que tienen mejor acceso las nuevas generaciones de profesionales de la salud, a través de la informática y el Internet. Es conveniente que profesionales de la salud, docentes y estudiantes incursionen en el conocimiento de la Medicina Basada en las Evidencias, aprovechen la oportunidad que se presenta con la publicación de este texto y asuman una posición libre luego de un riguroso análisis y reflexión. Dr. Jaime Morales SanMartin DIRECTOR DEL DPTO DE POSTGRADO
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¿Qué es la evidencias?
medicina
basada
en
las
La Medicina Basada en Evidencias (MBE) tiene su origen a partir del Evidence Based Medicine Working Group, nacido en el seno de la Universidad de McMaster (Canadá). En palabras de Sackett (1996), su más conocido promotor,"la MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones (clínicas) en individuos enfermos; practicar MBE significa integrar en la maestría clínica individual del médico la mejor evidencia clínica disponible a partir de la exploración sistemática de la literatura". Tomando en cuenta que su aplicación ha trascendido el ámbito de la clínica, consideramos que la MBE constituye una nueva herramienta basada en la investigación científica y en los valores humanos, para la resolución de los problemas clínicos y de salud pública, mediante la cual podemos sustentar tanto nuestra práctica profesional como el proceso enseñanza-aprendizaje. Esta herramienta ya sea que se le considere como una filosofía, un nuevo paradigma, una metodología, una estrategia o una simple moda pasajera, ha originado un revuelo en las distintas comunidades del área de la salud, con voces encontradas en pro y en contra (Lifshitz 2001). A pesar del escepticismo y las críticas, han seguido creciendo las estrategias de la MBE tanto en la formación de recursos humanos de pre y postgrado, en las áreas de medicina, enfermería, tecnología médica, bioquímica, odontología y otras áreas afines, como en la asistencia en varios países del mundo, entre los que están: Canadá, Estados Unidos, México, Reino Unido, España y algunos países de América del Sur. En el quehacer de la MBE se requiere mantenerse al día en los avances de la medicina a través de las publicaciones que 1
presenten las mejores pruebas científicas. También es preciso disponer de conocimientos teóricos sobre epidemiología y estadística, el objetivo final es eminentemente práctico, con la utilidad de dar a nuestros pacientes y comunidades el servicio mejor y más seguro. Los profesionales sanitarios necesitamos información científica adecuada, clara, rigurosa y accesible. Sin embargo, el acceso ordenado, sistemático y sin sesgos de la información derivada de los trabajos científicos es muy complejo, pese al desarrollo de las bases de datos bibliográficas. En estas circunstancias el problema es tanto cuantitativo, ya que es imposible acceder y revisar a fondo todo lo que se publica sobre un determinado tema, como cualitativo, en razón de que es difícil analizar críticamente la evidencia científica existente y discernir la utilidad de lo nuevo en relación al conocimiento previo y al sistema de valores que poseemos cada uno (Guerra 1996). En el ámbito de la ética, la práctica de la MBE nos exige dar la mejor respuesta frente a un problema individual o colectivo, teniendo en cuenta que el daño que podemos causar ya sea por omisión de una intervención probadamente beneficiosa o por la aplicación de una intervención probadamente perjudicial, no sean justificadas por el desconocimiento de dichas intervenciones; así mismo, es mandatorio ensayar la estrategia más adecuada para el uso óptimo de los recursos humanos y materiales para garantizar que estos escasos recursos utilicemos de la mejor manera para el bien público (Muir 1997). Un cambio de actitud necesario Para poner en práctica la MBE es necesario un cambio de actitud, de la medicina “autoritaria” a la medicina con “autoridad”. Esto se explica en razón de que tradicionalmente hemos estado acostumbrados a dar un gran valor a las autoridades científicas, a través de sus conferencias, libros de texto y/o artículos de opinión 2
(medicina basada en la "eminencia"). Nuestra actividad sobre la valoración de la literatura científica implica la actitud tradicional de enfrentarse a los artículos apoyándose fundamentalmente en los apartados Resumen, Introducción y Discusión; en tanto que en la MBE si bien se respeta el valor de las autoridades científicas, se da mayor valor al qué se dice y cómo se dice, que a quién lo dice. Se apoya en la autoridad de las mejores evidencias científicas, y la autoría del artículo tiene un valor secundario. La MBE va dirigida a todos los profesionales de la medicina, independientemente de su especialidad y ámbito de trabajo. Sólo se precisa un requisito previo: vencer la resistencia al cambio de mentalidad que supone y la pereza a afrontar dicho reto. Cualquier profesional con formación e interés por la MBE puede intentar difundirlo entre sus colegas, alumnos y profesores. La MBE no es una panacea que resolverá todos nuestros problemas en medicina, pero sí cambiará nuestra forma de abordar la práctica clínica basándose en la búsqueda de las mejores evidencias científicas extraídas de la literatura. Lo que variará es el grado de relación que se quiera tener con la MBE. De esta forma, el profesional de la salud se plantea dos niveles fundamentales de relación con la MBE, que son: a) la búsqueda y aplicación y b) la realización de la MBE. a) Búsqueda y aplicación de la MBE: el profesional aplica las recomendaciones y guías de práctica clínica, buscando las evidencias científicas producidas por otros, e individualizando las circunstancias particulares de su paciente. Es el nivel de relación más habitual con la MBE. Las revisiones bibliográficas están cobrando cada vez mayor importancia, como una forma relativamente eficiente de controlar la cantidad y calidad de información a que nos vemos sometidos. Estas revisiones son necesarias para depurar toda esta 3
desmesurada información científica, y quedarnos con los artículos con mejor evidencia científica. b) Realización de MBE: lo ideal es aprender a practicar la MBE, pero este método supone conocer a fondo técnicas y hábitos de aprendizaje, especialmente en bioestadística, investigación y epidemiología para comenzar con la valoración crítica de documentos.
¿Cómo poner en práctica la MBE? La MBE puede aplicarse en la práctica a cualquier tipo de intervención clínica o de salud pública, en cualquiera de los niveles de complejidad, sea diagnóstica, terapéutica o preventiva. Pero de aquí en adelante nos ocuparemos únicamente de su aplicación en el área clínica. La MBE propone un método estructurado para resolver las dudas derivadas de la práctica habitual, mediante cinco pasos fundamentales: 1) Formulación de una pregunta clínica clara y relevante a partir de un problema de salud de la práctica cotidiana. 2) Búsqueda sistemática de las publicaciones para encontrar la mejor evidencia en artículos relevantes. 3) Análisis crítico de las evidencias para determinar su valor, importancia y utilidad. 4) Utilización de los hallazgos en la práctica mediante guías de atención. 5) Evaluación del proceso (los 4 pasos anteriores) y los efectos de su aplicación. Para el aprendizaje y la aplicación de la MBE se requiere algunos conocimientos básicos en bioestadística, investigación, epidemiología e informática.
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1. ¿CÓMO FORMULAR UNA PREGUNTA CLÍNICA? Una pregunta clínica puede surgir de la propia práctica profesional, considerando nuestras intervenciones en tres posibles circunstancias de cuestionamiento: 1) cuando no utilizamos las intervenciones más adecuadas frente a otras, 2) cuando omitimos acciones probadamente beneficiosas, por desconocimiento, y 3) cuando aplicamos por costumbre o por “ordenes superiores” intervenciones probadamente perjudiciales. Una pregunta debe referirse a un problema relevante; es decir, a un problema que figure entre las principales causas de morbi-mortalidad, o que sea de interés colectivo, o de actualidad. Una vez seleccionado el problema hay que concretar si la pregunta se refiere a: -
Terapia, intervención o tratamiento. Diagnóstico. Daño. Pronóstico. Administrativo (decisión). Económico.
En la formulación de una pregunta debemos considerar los siguientes elementos básicos: 1. La población, que está representada por los pacientes con el problema de interés. 2. La intervención que se va a considerar (un tratamiento, un método diagnóstico, un efecto perjudicial, un factor pronóstico, etc.) y la intervención con la que se va a comparar, cuando sea pertinente. 3. El resultado de interés clínico que se valorará mediante una variable o variables (output, en inglés). 5
Ejemplos de preguntas: Terapia, intervención o tratamiento ¿Cuál es el mejor tratamiento, Meropenen ó la asociación Clindamicina-Gentamicina para las infecciones obstétricas y/o ginecológicas en pacientes hospitalizadas?. Población: mujeres hospitalizadas con infecciones obstétricas y/o ginecológicas. Intervención: Meropenen ó la asociación ClindamicinaGentamicina. Resultado: respuesta clínica y bacteriológica (Ruiz 1999). Diagnóstico ¿Cual es el mejor método, la tinción Gram o la tira reactiva, para diagnosticar la infección del tracto urinario del lactante con fiebre? (Fernández 2000). Daño ¿El decúbito prono puede incrementar el riesgo de muerte súbita en el lactante? (Belda 2001). Pronóstico ¿La depresión puede ayudarnos a predecir el deterioro cognitivo en memoria, en las personas mayores? (Zunzunegui 1999). Económico ¿Cual es el costo-beneficio de los anti-IgE monoclonal en los pacientes con asma? (Fahy 1997).
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2. ¿CÓMO REALIZAR BÚSQUEDAS SISTEMÁTICAS DE LA BIBLIOGRAFÍA? Se ha estimado que anualmente se publican en todo el mundo unos dos millones de nuevos artículos científicos. Ante este enorme volumen de datos, ¿cómo podemos distinguir la información de calidad?. Y, sobre todo, ¿cómo podemos seleccionar los artículos científicos válidos que nos van a ayudar a responder las dudas que nos planteamos cotidianamente en nuestra práctica?. ¿Cuál es la base de datos más adecuada para buscar la información?. En función del contenido y de la temática de la pregunta (sobre tratamiento, pronóstico, etiología, diagnóstico...) se escogerá un recurso u otro. Por lo antes mencionado es preciso realizar una búsqueda sistemática de la bibliografía; es decir, una búsqueda coherente, planificada, ordenada, selectiva y con una suficiente cobertura. La búsqueda sistemática contempla algunos pasos que detallamos a continuación. De acuerdo con la pregunta debemos precisar el tipo de estudio a buscar: •
Si la pregunta es sobre terapia, es decir, cuánto disminuye un daño con la aplicación de un tratamiento, buscaremos: revisiones sistemáticas, metaanálisis y las investigaciones clínicas aleatorizadas (ICAs).
•
Si la pregunta es cuánto, cuándo, dónde y quiénes, buscaremos estudios descriptivos.
•
Si la pregunta es qué daño produce determinada exposición buscaremos estudios de casos y controles.
•
Si la pregunta es qué exposición produce un determinado daño buscaremos estudios de cohorte.
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•
Si se necesita evaluar la validez de una prueba diagnóstica buscaremos estudios con cálculos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud.
•
Si se necesita evaluar los costos de una intervención buscaremos estudios de evaluación económica que analizan: efectividad, calidad, años de vida, años ajustados por calidad, costos directos, indirectos, intangibles, tasas de descuento a los costos de intervención, costos de años vida, costos de años ajustados por calidad, beneficio neto y beneficios adicionales, costo del traslado y aplicabilidad.
Considerando el mayor interés de los profesionales en las preguntas de terapia, intervención o tratamiento, los contenidos desarrollados a continuación se referirán a este tema, en torno a la pregunta: ¿Cuál es el mejor tratamiento para las infecciones obstétricas y/o ginecológicas en pacientes hospitalizadas?, con la finalidad de desarrollar de manera práctica cada uno de los pasos de la MBE. Antes de realizar la búsqueda sistemática de la bibliografía, con la finalidad de contestar una pregunta sobre terapia, debemos conocer que existen dos tipos de estudios: los primarios y los secundarios. Los primarios se refieren a los estudios que trabajan con personas, como las ICAs. Los estudios secundarios se refieren a los estudios de estudios, como los metaanálisis y las revisiones sistemáticas. También es importante conocer el orden de validación, el grado de recomendación y la clasificación de la evidencia. El orden de validación de las fuentes de información en medicina, según la fuerza de la evidencia, hasta el momento, de mayor a menor importancia es el siguiente: 1° Colaboración Cochrane. 2° Publicaciones secundarias. 8
3° Bases de datos: Pubmed, Medline, Lilacs, Embase, etc. 4° Consulta a expertos. 5° Libros. 6° Publicaciones en Internet no avalizadas. Como se observa, la colaboración Cochrane y las publicaciones secundarias (revistas con resúmenes estructurados) constituyen las fuentes más importantes, porque en ellas encontramos revisiones sistemáticas y metaanálisis minuciosamente evaluados por expertos; en tanto que Internet ocupa el último lugar, pues aunque es una fuente inagotable de datos, no toda la información se encuentra validada ni sometida a evaluaciones por un panel de expertos. Sin embargo cabe recordar que la mayoría de las fuentes de información reseñadas pueden ser consultadas en Internet, por lo que su uso es fundamental en la práctica de la MBE. El grado de recomendación de las evidencias disponibles se establecen teniendo en cuenta fundamentalmente los aspectos metodológicos de los estudios primarios y secundarios (ver tabla No. I).
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Tabla No 1 Grados de Recomendación basados en la Evidencia disponible Nivel de la evidencia sobre la que se basa Grado A
Grado B
Grado C
Grado D
Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-análisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendación. Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados). Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso (estudios de cohorte, transversales, casos y controles). Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre o no sistemática (series de casos y estudios de un caso).
Tomado de: Jovell 1995
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Significado Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla.
Existe evidencia recomendarla.
razonable
para
Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención. Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la recomienda.
La clasificación de las evidencias se basa en el diseño del estudio y nos ayuda a discriminar cuales de las evidencias tienen más fuerza en el momento de tomar la mejor decisión frente a la pregunta planteada (ver tabla No. 2). Tabla No 2 Clasificación de la evidencia según el diseño de estudio (modificado por Bertram y Goodman) Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos aleatorios controlados. Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño. Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo. Ensayos no aleatorios con controles históricos. Estudios observacionales de cohortes. Estudios observacionales de casos-controles. Vigilancia epidemiológica, estudios descriptivos, información basada en registros. Estudio de series de casos multicéntrico. Estudio de un caso o anécdota. Evidencia débil
Evidencia fuerte
Ensayo Clínico Controlado Aleatorio Ensayo Clínico no Controlado Estudio de cohorte Estudio de casos y controles Estudio de corte transversal Estudio de serie de casos Estudio de un caso Escala de los diversos tipos de investigación según su fortaleza Fuente: Bretram y Goodman 1993
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Estrategias de búsqueda Para ubicar las evidencias más fuertes buscamos, en primer lugar, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis en la librería electrónica Cochrane (Bonfill 1997), como se indicó anteriormente. 2.1.
Búsquedas en la librería electrónica Cochrane
La Cochrane Library (CDSR electrónica ó base de datos colaboradores de revisión, a su equipo editorial que asegura la estudios. La Cochrane Library se (ver gráfico 1).
2003) es una librería realizada por grupos vez coordinados por un calidad científica de los actualiza trimestralmente
The Cochrane Database of Systematic Reviews (3181) (Base de datos de revisions sistemáticas) Contiene las revisiones sistemáticas a texto completo, y actualizadas regularmente. Estas revisiones se presentan en dos secciones: revisiones finalizadas (completed reviews) y protocolos (protocols), en período de preparación. Una revisión sistemática consiste en la búsqueda y evaluación crítica de todos los estudios primarios o ICAs, que dan respuesta a una misma pregunta (Chalmers 1995). Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (4284) (Base de datos de revisions de efectividad) Es una base de datos de resúmenes de revisiones de eficacia. Está producida por la NHS Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York (Reino Unido). Este organismo es el responsable de realizar una valoración crítica de revisiones de la principales bases de datos de Ciencias de la Salud. The Cochrane Central Register of Controlled Trials (378160) (El registro central de la base Cochrane de estudios controlados) 12
Figura No 1 Formato html de la librería C h
2003 Issue 4 ISS 1464-780X
the cochrane library the best single source of reliable evidence about the effects of health care The Cochrane Library presents the work of the Cochrane Collaboration and others interested in assembling reliable information to guide healthcare decisions. About the Cochrane Library Using The Cochrane Library Comments and feedback Technical support Reviewers' Handbook Reviewers' Handbook Glossary Release notes
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Se trata de un registro de ensayos clínicos controlados empleados por la Colaboración Cochrane. Estas referencias son aportadas por grupos de revisión y otras entidades que han identificado los ensayos a través de diversos mecanismos de búsqueda. El procedimiento llevado a cabo comienza con el examen de cada número de revista y lectura, de modo progresivo de cada uno de sus títulos, resúmenes y artículos. The Cochrane Database of Methodology Reviews (16) (La base Cochrane de revisions metodológicas) Sección de ayuda para aquellas personas que se inician en la metodología de revisión. El objetivo de la creación de esta Base es incluir documentos publicados sobre métodos empíricos empleados en revisiones, estudios metodológicos y empíricos de la asociación entre métodos de búsqueda y ensayos clínicos controlados. The Cochrane Methodology Register (CMR) (4626) (El registro de la metodología Cochrane) Base de datos de publicaciones sobre metodologías aplicadas en intervenciones e investigaciones en salud. About the Cochrane Collaboration (85) (A cerca de la colaboración Cochrane) Base de datos sobre los Grupos Colaboradores de Revisión (Collaborative Reviews Groups - CRGs), relacionados con el concepto buscado. Health technology assessment database (HTA) (3484) Base de datos de publicaciones sobre evaluación de tecnología médica en hipertensión arterial. NHS Economic evaluation database (NHS EED) (12901) Base de datos de publicaciones sobre evaluación económica sobre intervenciones en salud. 14
Inicio de una búsqueda simple (Sobrido 2001) Para iniciar la búsqueda, se debe introducir el término en la pantalla de búsqueda y pulsar el botón go: (ver figura No 2) Figura No 2 Comandos para búsqueda simple
No contempla las palabras como: artículos, preposiciones, que son consideradas vacías. El programa busca en todos los campos del registro (títulos, autores, resúmenes, palabras clave...) pero ignora: el orden de las palabras, los signos de puntuación, los números y los años. Si el concepto solicitado está compuesto por más de una palabra (ej. mortality neonatal), automáticamente combina estas, mediante el operador AND, a los términos introducidos. AND (operador de intersección). Recupera aquellos enlaces que cumplan simultáneamente ambos contenidos. OR (operador de suma). Proporciona todos los documentos que contengan una de las palabras solicitadas. Ej. neonatal or perinatal. Recomendable solo para sinónimos.
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NOT (operador de exclusión). Restringe la búsqueda tan sólo a uno de los términos. Ej. Cancer NOT Breast (todos los cánceres excepto el de mama). NEAR (operador de proximidad). Otitis NEAR Child. Truncado (*) permite recuperar todos los términos que poseen la misma raíz. Si colocamos un asterisco (*) al final de un término, recuperará todas aquellas palabras que tengan la misma cadena de letras como raíz. Así, si escribimos amnio* se incluye en la búsqueda los términos amniocentesis; amnioinfusion; amniotomy; etc. Búsqueda avanzada Haciendo click en "refine your search", es posible hacer la búsqueda por los campos de un documento en “options” (ver figura No 3): Figura No 3 Comandos para búsqueda avanzada
Visualización de los documentos recuperados Una vez que hemos realizado la búsqueda, aparecerán el número de resultados de cada una de las bases de datos. Para poder acceder a los títulos de cada una de ellas simplemente tendremos que hacer click en los resultados.
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Figura No 4 Visualización de una búsqueda avanzada
Formato de una revisión Cochrane (CDSR 2003) (ver figura No 5). ABSTRACT (Resumen) que contiene: 1. Background (Antecedentes) 2. Objectives (Objetivos) 3. Search Strategy (Estrategia de búsqueda) 4. Selection Criteria (Criterios de selección) 5. Data collection and análisis (Recolección de datos y análisis) 6. Main Results (Principales resultados) 7. Reviewers' conclusions (Conclusiones de los revisores) 8. This review should be cited as: (Esta revision debe ser citada como). 17
Figura No 5 Formato de una revisión sistemática Cochrane
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Luego se detalla cada uno de sus componentes: 1. 2. 3. • • • • 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
•
• •
14. • 15. 16. 17. 18.
• • • •
BACKGROUND (Antecedentes) OBJECTIVES (Objetivos) CRITERIA FOR CONSIDERING STUDIES FOR THIS REVIEW (Criterios para considerar estudios para esta revisión) Types of studies (Tipos de estudios) Types of participants (Tipos de participantes) Types of intervention (Tipos de intervención) Types of outcome measures (Tipos de medidas de resultados) SEARCH STRATEGY FOR IDENTIFICATION OF STUDIES (estrategias de búsqueda para identificación de estudios) METHODS OF THE REVIEW (Métodos de la revisión) DESCRIPTION OF STUDIES (Descripción de estudios) METHODOLOGICAL QUALITY (Metodología cualitativa) RESULTS (Resultados) DISCUSSION (Discusión) REVIEWER'S CONCLUSIONS (Coclusiones del revisor) Implications for practice (Implicaciones para la práctica) ACKNOWLEDGEMENTS (Agradecimientos) POTENTIAL CONFLICT OF INTEREST (Potencial conflicto de intereses) TABLES (Tablas) Characteristics of included studies (Características de los estudios incluidos) Characteristics of excluded studies (Características de los estudios excluidos) REFERENCES (Referencias) References to studies included in this review (Referencias de los estudios incluidos en la revisión) COMMENTS AND CRITICISMS (Comentarios y críticas) GRAPHS (Gráficos) SOURCES OF SUPPORT (Fuentes de apoyo) External sources of support (Fuentes externas) Internal sources of support (Fuentes internas) SYNOPSIS Index Terms (Indice de términos) Medical Subject Headings (MeSH) (Descriptores de ciencias de la salud) (CDSR 2003).
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Figura No 6 Metaanálisis del uso de antibióticos versus placebo en la ruptura prematura de membranas, como variable de resultado la corioamnionitis.
Tomado de: The Cochrane library 2003
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Interpretación del metaanálisis Uno de los componentes claves de una revisión sistemática es el metaanálisis, por lo que exponemos algunos aspectos esenciales para su interpretación. En el metaanálisis elaborado con 12 estudios (Kenyon 2003) que se refieren al uso de antibióticos en pacientes con rotura prematura de membranas (RPM), para evitar la corioamnionitis. Los cuadrados grafican el riesgo relativo (se explica en la pag. 50) y las rayas que los atraviesan grafican los intervalos de confianza. Mientras más grandes sean los cuadrados y más pequeñas las rayas, significa que la muestra estudiada fue grande, así tenemos que, en el gráfico, el estudio más grande fue el de Mercer en 1997, la muestra incluyó a 611 mujeres con RPM, de las cuales 299 recibieron antibióticos y 312 no recibieron (controles). El rombo o diamante, que está al final del gráfico se construye con el promedio ponderado de todos los estudios. El promedio ponderado significa que los estudios más grandes aportan con un mayor porcentaje en el peso del metaanálisis. Los ángulos del eje horizontal representan el promedio ponderado de los riesgos relativos y los ángulos del eje vertical representan el promedio ponderado de los intervalos de confianza. En el gráfico se aprecia una línea vertical central que representa la unidad y una línea horizontal en la base, que contiene a la izquierda números negativos y a la derecha números positivos. Cuando el diamante toca o se ubica en la línea media, significa que la intervención no tiene efecto ni positivo ni negativo. Si el diamante se ubica en el lado derecho significa que la terapia causa daño y si el diamante está en el lado izquierdo, como en este caso, nos indica que la administración de antibióticos, a las mujeres con rotura prematura de membranas, evita la presencia de corioamnionitis, con un riesgo relativo de 0.57 y un intervalo de confianza entre 0.37 al 0.86, es decir que los 21
resultados son estadísticamente significativos; en otras palabras, positivos en forma concluyente, a pesar de que algunos de los estudios con muestras pequeñas nos indican que el uso de los antibióticos pueden causar daño, pero con resultados no concluyentes, dado que los intervalos de confianza tocan la unidad. El intervalo de confianza (se explica en la pag. 53) nos indica la precisión de la estimación es el rango dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad. A menudo se habla de "intervalo de confianza al 95%" (o "límites de confianza al 95%"). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontraría el verdadero valor en el 95% los casos. ¿Cómo grabar los resultados de una búsqueda? Para guardar los resultados de una búsqueda, seguimos los siguientes pasos: Printer friendly view (vista de impresión) Continue File (Archivo) Save as (Guardar como). Seleccionamos la unidad y el directorio Se puede guardar en formato html1 (página web completa) ó en formato de texto txt. Cuando escogemos el formato html serán incluidos todos los gráficos de los metaanálisis, en tanto que el formato txt no permite guardar los gráficos. ¿Cómo imprimir los resultados de una búsqueda? Para imprimir los resultados de una búsqueda, seguimos los siguientes pasos: 1
Siglas correspondientes a 'Hyper Text Markup Language'. Es el lenguaje que se utiliza para describir el contenido y la apariencia de las páginas en la World Wide Web. Este formato permite la inclusión de vínculos o enlaces entre los documentos y multimedia.
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Printer friendly view Continue File Print (Imprimir). Seleccionamos la impresora.
Existe la opción de imprimir a un archivo de formato pdf2, pero esto es posible únicamente si tenemos instalado en el computador el programa Adobe Acrobat, dentro del cual se encuentre el subprograma Acrobat Distiller. La opción Acrobat Distiller nos permite convertir el documento html, generado en la base Cochrane, en un documento con formato pdf. En este caso el archivo contendrá el texto y los gráficos. Un archivo con formato pdf nos ofrece la ventaja de su versatilidad, integra texto y gráfico en un solo documento y podemos leerlo sin necesidad de disponer el software de la librería Cochrane. Con respecto a la pregunta sobre el Meropenem y la Clindamicina+Gentamicina (ver pag. 12), no existe ninguna revisión sistemática, pero se encontró la referencia de un ensayo clínico controlado en la librería Cochrane, por lo que corresponde revisar otras bases de datos, como por ejemplo Medline, mediante Pub-Med para acceder al artículo completo (full text) y comprarlo.
2.2. Búsquedas en Medline con Pubmed PubMed es un proyecto de sistema de búsqueda desarrollado por la National Center for Biotechnology Information (NCBI) en la National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos. Permite el acceso a bases de datos bibliográficas compiladas por la NLM, tales como: MEDLINE,
2
El formato PDF (formato de documento portátil -por sus siglas en inglés-) es el estándar de facto para la distribución e intercambio seguros y fiables de documentos y formularios electrónicos por todo el mundo. El formato PDF es un formato de archivo universal que mantiene las fuentes, imágenes, gráficos y apariencia de cualquier documento de origen, independientemente de la aplicación y plataforma utilizadas para crearlo.
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PreMEDLINE (registros Medline en proceso, indexadas), Genbak y Complete Genoma.
aún
no
MEDLINE es la base de datos más importante de la NLM abarcando los campos de la medicina, enfermería, odontología, veterinaria, salud pública y ciencia preclínicas. Actualmente contiene más de 11 millones de referencias bibliográficas de artículos de revistas desde el año 1966. El acceso a la base es libre desde 1997, pero los artículos completos tienen un costo, la compra se la puede hacer mediante tarjeta de crédito ó suscribiéndose a las revistas. La dirección de PubMed es: http://www.ncbi.nlm.nih.gov . En la pantalla de inicio podemos buscar por términos, frases, autores etc. Los limitadores (limits), permiten acotar la búsqueda por tipo de documentos, idiomas, edad, etc. La opción de índices (Index) visualiza los términos presentes en los diferentes índices: descriptor de términos médicos (MeSH), autor, palabra del título o resumen, revista etc. También podemos optar por consultar directamente el descriptor pulsando en el menú MeSH Browser, consultar una revista en Journal Browser. Resulta de gran utilidad para las búsquedas de información clínica el filtro metodológico CLINICAL QUERIES, elaborado con una metodología de la MBE, poniendo el énfasis en la terapia, diagnóstico, etiología o pronóstico. ¿Cómo iniciar una búsqueda en PubMed? (Bravo 2003) Para iniciar la búsqueda en PubMed, introduzca los términos en el formulario de búsqueda y pulse el botón Go o la tecla Enter. Si el término está compuesto por más de una palabra (ej. HIV Seropositivy), PubMed automáticamente combina mediante el operador lógico (AND) los términos introducidos utilizando el sistema de mapeo automático de términos. Por el contrario, si lo que deseamos es buscar 24
una frase, debemos escribirla entre comillas (ej. "rheumatic diseases").
Podemos modificar nuestra estrategia de búsqueda añadiendo o eliminando términos en el formulario de búsqueda, combinar términos mediante los operadores lógicos (también conocidos como booloeanos): AND (combinar), OR (sumar), NOT (excluir) y truncar términos mediante el uso del asterisco *. ¿Cómo utilizar los calificadores de campos? Los calificadores de campos o etiquetas permiten realizar búsquedas más específicas. Las etiquetas deben escribirse después del término y entre corchetes. A continuación detallamos las etiquetas: Affiliation – Dirección [AD, AFFL] Dirección y afiliación institucional del primer autor y número de ayuda económica. All Fields - Todos los campos [ALL] Incluye todos los campos de búsqueda de PubMed. Author Name – Autores [AU, AUTH] Hasta 25 autores son incluidos. MEDLINE no muestra el nombre completo. El formato para buscar un autor es Apellido, seguido de espacio y la/s primeras iniciales sin puntos (ej., Fauci AS). E.C./RN [RN, ECNO] Número asignado por la Comisión de Enzimas (E.C.). Número para designar una enzima en particular y el listado RN del Chemical Abstracts Service (CAS) Registry Numbers.
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Entrez Date -Fecha de ingreso [EDAT] Contiene la fecha que la cita fue agregada a PubMed, en el formato aaaa/mm/dd [edat], ej., 1998/01/10 [edat]. Issue – Edición [IP, ISSUE] El número de edición de la revista en la cual el artículo es publicado. Journal Name - Nombre de la publicación [TA, JOUR] La abreviatura del título de la revista, el título completo o el número ISSN (ej., J Biol Chem, Journal of Biological Chemistry, 0021-9258). Language – Idioma [LA, LANG] El idioma en el cual el artículo fue publicado. MeSH Major Topic - MeSH tópico principal [MAJR] Un término MeSH que es uno de los temas principales tratados en el artículo. MeSH Terms - Términos MeSH [MH,MESH] Es el vocabulario controlado de la Librería Nacional de Medicina (NLM’s, por sus siglas en inglés), de los Estados Unidos que contiene los términos biomédicos que se usan para describir cada artículo de una revista científica en MEDLINE. Page – Página [PG, PAGE] El número de la primera hoja del artículo en la revista en que aparece. Personal Name - Nombre personal [PS] Use para buscar citas sobre un individuo como tema. Utilice las reglas como para buscar un autor. Publication Date - Fecha de publicación [DP, PDAT] La fecha en que el artículo fue publicado en el formato aaaa/mm/dd (ej. 1984/10/06). Un año con solo un mes (ej., 1984/03) mostrará todo lo de ese mes. Las fechas de publicación no están estandarizadas entre las publicaciones.
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Publication Type - Tipo de publicación [PT, PTYP] Describe el tipo de material que el artículo representa (ej., Review, Clinical Trials, Retracted Publications, Letters). Subheading – Subencabezado [SH] Use subencabezados para calificar en forma más específica la búsqueda en términos MeSH. Subset – Subgrupos [SB] Permite elegir sobre que componente de la base de datos queremos buscar: medline, premedline, publisher o aids. Substance Name - Nombre de substancia [NM, SUBS] El nombre de una substancia química tratada en el artículo (MEDLINE Name of Substance field). Text Words - Palabras del texto [TW, WORD] Todas las palabras de los campos del título, resumen, términos MeSH, subencabezados, nombres de substancias químicas, nombre de persona como tema y campos de identificación secundaria. Title Words - Palabras del título [TI, TITL] Palabras encontradas en el título de un artículo. Volume – Volumen [VI, VOL] El número del volumen de la publicación donde el artículo es publicado. PubMed Identifier (PMID) & MEDLINE Unique Identifier (UI) Para buscar el PMID o UI solo ingrese el o los números correspondientes que PubMed los unirá automáticamente. ¿Cómo aplicar límites / "LIMITS"? Podemos acotar la búsqueda pulsando en la opción Limits
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Selección de campos Puede limitarse la búsqueda a un campo específico. Si desplegamos el menú, contiene un listado completo. All Fields ("todos los campos"), localiza el término de búsqueda en cualquier parte del registro; Author name, en el campo autor; Journal name, en el de la revista, etc.
Tipos de Publicación Puede limitarse la búsqueda según el tipo de estudio publicado (ej. Clinical Trials or Review articles). El menú desplegado contiene un listado: Clinical Trial; Editorial; Letter; MetaAnalysis; Practice Guideline; Randomized Controlled Trial; Review. Idiomas Para seleccionar un idioma, hay que pulsar en "languages" y seleccionar todos ("All") o alguno de estos: English; French; German; Italian; Japanese; Russian; Spanish. 28
Edades Para seleccionar un grupo de edad específico en los estudios humanos, selecciónelo desde el menú desplegable: All Infant: nacimiento-23 meses; All Child: 0-18 años; All Adult:19+ años; Newborn: nacimiento-1mes ; Infant: 1-23 meses; Preschool Child: 2-5 años; Child: 6-12 años; Adolescent: 13-18 años; Adult:19-44 años; Middle Aged:45-64 años; Aged:65+ años; 80 and over: 80+ años. Humano o Animal Permite la selección del grupo en estudio. Si no selecciona ninguno, PubMed no establecerá límite por este criterio. Sexo Puede limitar los estudios humanos por sexo (mujer o varón). Si no se selecciona, no se establecerá límite por géneros. Subsets (Subtemas/Subgrupos) El menú de Subsets (Subtemas) permite limitar la búsqueda a algunos de los subtemas contenidos en PubMed, con las siguientes opciones disponibles: Aids: Referencias sobre Sida. Bioethics: Temas de ética. Dental journals: Odontología.
Temas
de
Core Clinical Journals: busca en revistas del Journals. Nursing journals: Enfermería.
Temas
de
In process: Investigaciones y artículos en ejecución.
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Publisher: Permite el acceso a publicaciones de otras materias, resúmenes de libros, enlaces a páginas Web y artículos a texto completo. Space Life Sciences: Ciencias del espacio. Elaborado por la NASA. Toxicology: Toxicología, efectos farmacológicos, bioquímicos y fisiológicos de medicamentos y otras sustancias químicas. Fechas PubMed contiene citas desde 1966 hasta la actualidad. Entrez Date es la fecha en que la cita fue incorporada a PubMed. Publication Date es la fecha en que el artículo fue publicado. Se puede usar Entrez Date para limitar la búsqueda desde 30 días a 10 años, y Publication Date según un rango de fechas que deben ser escritas de la siguiente forma: AAAA/MM/DD; el mes y día son opcionales, ej.: 1999/06/18 ó 1999/11. Citas con Abstracts/Resúmenes Para la búsqueda exclusiva de artículos que contengan resúmenes desde Limits deberá seleccionar la opción only items with abstracts. ¿Cómo usar INDEX?
El Index nos permite acceder a una lista de términos dentro de un campo específico ej.: MeSH Terms, Author Name, etc 30
y seleccionar los términos para elaborar una estrategia de búsqueda utilizando los operadores booleanos o lógicos: AND, OR, NOT. Por ejemplo, para ver los términos MeSH que comiencen con "duodenal", seleccione MeSH Terms del menú desplegable, introduzca el término y pulse Index.
Después de seleccionar un término elija el operador adecuado, AND, OR, NOT que será incorporado a la búsqueda. Para seleccionar varios términos, mantenga pulsada la tecla CTRL y seleccione con la flecha. Puede continuar ampliando la estrategia seleccionando otros términos desde el Index. Una vez finalizado pulse en Go para ver los resultados. ¿Cómo recuperar los documentos? Visualización de Documentos (Display). Mediante este comando podemos visualizar los documentos con cualquiera de los formatos: Summary (default), Brief, Abstract, Citation, MEDLINE y ASN.1.
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Summary: Autor, título, referencia bibliográfica, estado de la cita, idioma (si no es inglés), tipo de publicación si es review o retracted publication, el texto "No abstract available" y los PubMed y MEDLINE Unique Identifiers. Brief: Autor y primeras 10 letras del título con el PMID. Abstract : Referencia bibliográfica, status de la cita, título, indicación si el artículo no está en inglés, autores, dirección postal del autor, resumen (si está disponible), tipo de publicación (excepto Journal Article), PubMed y MEDLINE Unique Identifiers. Citation: Referencia bibliográfica, status de la cita, título, indicación si el artículo no está en inglés, autores, domicilio del autor, resumen ( si está disponible), tipo de publicación (excepto Journal Article), PubMed y MEDLINE Unique Identifiers, y Términos MeSH. MEDLINE: Cita completa con etiquetas de dos letras que identifican cada campo. Este formato se utiliza para la utilización de software de manejo bibliográfico. ASN.1: Abstract Syntax Notation 1 form, un formato de acceso legible por ordenador. Puede seleccionar otros opciones mediante: Cita Individual: pulse el nombre del autor para mostrar el formato de resumen (Abstract). Una vez visualizada, puede seleccionar otro formato de presentación. 32
Citas seleccionadas: pulse los cuadros a la izquierda de cada cita que desea ver y luego seleccione el formato de visualización en Display. Todas las citas: seleccione un formato display desde el menú y podrá ver todas las citas en ese formato. ¿Cómo gravar los resultados de una búsqueda? Para guardar los resultados de una búsqueda, por ejemplo en un disquete, seleccione el formato de display y pulse Save. Para guardar citas específicas, pulse el cuadro de la izquierda de cada cita y elija Save. Si lo prefiere, puede guardar la búsqueda desde la barra del menú del navegador. Pulsar Archivo, seleccionar "Guardar como", abrir la ventana "Guardar en" y seleccionar "Disco de 3 1/2 (A)". En "Nombre de archivo" escribir el nombre que deseemos dar al archivo y en al ventana "Guardar como tipo" seleccionar "Archivo de texto". El número máximo que se puede guardar es 500 citas.
¿Cómo imprimir una búsqueda? Use la opción imprimir desde el navegador. Pulse en el menú Archivo y seleccione Imprimir. ¿Cómo ver los vínculos (Links)? Related PubMed Articles Link: Las citas en PubMed tienen un vínculo con artículos relacionados (Related Articles) que mostrará una selección de artículos que comparten palabras clave con el artículo seleccionado. PubMed compara las palabras del título, resumen y términos MeSH. Las citas se muestran de mayor a menor concordancia, no respeta un orden cronológico. 33
LinkOut: Este servicio ofrece vínculos a los artículos en texto completo. Puede presentarse con un acceso libre (free), o bien solicitar las palabras de paso. ¿Cómo utilizar Histórico (History)? PubMed guardará todas sus estrategias de búsqueda y resultados en History. History solo está disponible después de haber realizado la primera búsqueda. Nos muestra en orden correlativo todas las búsquedas según el orden en que se hicieron, precedidas del signo #. Para ver los resultados pulse en el número de resultados.
¿Cómo utilizar el portapapeles (Clipboard)? El Clipboard o Portapapeles permite guardar y ver más adelante, para imprimir o gravar en disquete, las citas seleccionadas de una o varias búsquedas. El número máximo de citas que se puede guardar es de 500.
¿Cómo ver la estrategia de las búsquedas (Details)? La opción Details, presente en la visualización de resultados, permite ver la estrategia de búsqueda. Puede guardar o editar la estrategia. También muestra un mensaje de error si los resultados no son correctos.
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Si desea guardar la estrategia de búsqueda desde Details, use el botón URL para ver la URL o dirección de Internet que contiene la estrategia de búsqueda y luego guárdela como favorito o bookmark para usarlo más adelante. ¿Cómo acceder a los textos completos de los artículos? El acceso a los textos completos solo están disponibles para suscriptores de las revistas, en el supuesto de que se encuentre gratuito, lo indica (free), o bien, podemos pagar mediante tarjeta por la visualización e impresión del documento. Otras Bases de datos y Recursos en NCBI Las opciones siguientes se encuentran disponibles encima del formulario de búsqueda: Nucleotide: Secuencias de ADN del GenBank. Protein: Secuencias de aminoácidos (proteínas). Genome: Acceso a citas y gráficos del genoma completo y cromosomas. Structure: Estructuras moleculares en 3-D de la Molecular Modeling Database (MMDB). PopSet: Esta base de datos trata sobre mutaciones y cambios filogenéticos.
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La ventana Pubmed Services La ventana PubMed Services dispone las siguientes opciones: Journal Browser (Visualizador de revistas) Esta opción permite buscar las revistas indizadas en Medline por diversos criterios.
PubMed Services Journal Browses MeSH Browses Single Citation Matcher Batch Citation Batcher Clinical Queries LinkOut Cubby
MeSH Browser (Visualizador de términos MeSh). El Medical Subject Headings -MeSh- (Descriptores de Ciencias de la Salud) es un vocabulario controlado de términos biomédicos que identifican el contenido de cada artículo en la base de datos MEDLINE. El MeSH contiene unos 19000 términos que son revisados anualmente y reflejan los cambios en la práctica médica y en la terminología. La búsqueda en el MeSH Browser permite mostrar términos MeSH en una estructura jerárquica, seleccionar los términos MeSH para la búsqueda, limitar los términos MeSH a un concepto mayor (tópico principal). Los descriptores MeSH pueden ser utilizados con subencabezamientos que indica aspectos específicos del descriptor. También podemos consultar la estructura jerárquica del MeSH en español. Single Citation Matcher (Buscador de referencias por datos de las revistas). El Citation Matcher es un buscador de referencias que parte del nombre de la revista, volumen, edición, número de página y año de publicación. Debe introducir los datos conocidos de la referencia. PubMed le informará si no encuentra resultados. Es una herramienta muy útil para localizar referencias bibliográficas incompletas, verificar datos o simplemente localizar una referencia. Bath Citation Matcher (Buscador de una o varias revistas por su número de identificación). Permite buscar los números que identifican a cada artículo (PubMed IDs) o de 36
varios artículos a la vez, de forma similar al Single Citation Matcher. Requiere datos bibliográficos (revista, volumen, página, etc.) en un formato específico. Clinical Queries (Búsquedas clínicas). Es un buscador especializado que tiene incorporados "filtros metodológicos" para búsquedas clínicas. Propone cuatro categorías: terapéutica (therapy), diagnóstico (diagnosis), etiología (etiology) y pronóstico (prognosis). Pone énfasis sobre dos categorías: sensibilidad (sensitivity) y especificidad (specificity). Cubby (Archivo para las búsquedas). Permite guardar estrategias de búsqueda que posteriormente podemos actualizar en el tiempo. Para poder activar esta opción, debemos registrarnos (User Name y Password). Para activar esta opción desde nuestro equipo debe aceptar cookies para que pueda ser operativo. 3. ¿CÓMO ANALIZAR LAS EVIDENCIAS? Cada uno de los documentos encontrados deberán ser analizados mediante tres bloques de preguntas: 1) ¿Son válidos los resultados de la investigación?; 2) ¿Cuáles fueron los resultados? y 3) ¿Pueden ayudarnos estos resultados en nuestra práctica?. En cada bloque se plantea varias preguntas (Guyat 1993 y 1994) (Oxam 1993). De aquí en adelante realizaremos el análisis crítico del artículo: Estudio multicentrico comparativo entre Meropenem y la asociación Clindamicina-Gentamicina en el tratamiento de infecciones obstétricas y/o ginecológicas en pacientes hospitalizadas (Ruiz 1999). Se procede a realizar una lectura de corrido del documento, y luego para contestar las preguntas se realizarán lecturas sucesivas parciales.
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A/ ¿Son válidos los resultados de la investigación? Con este primer bloque de preguntas se analiza si el trabajo se orienta a una pregunta claramente definida, así como la validez o exactitud de los resultados, para ver si el efecto del tratamiento que se informó en el artículo representa la verdadera magnitud del efecto del tratamiento. 3.1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? Una pregunta debe definirse en términos de: población, intervención y resultados (Guyatt 1993). Con respecto a la pregunta: ¿Cuál es el mejor tratamiento, Meropenen ó la asociación Clindamicina-Gentamicina para las infecciones obstétricas y/o ginecológicas en pacientes hospitalizadas?, y luego de revisar la bibliografía, tenemos: Población de estudio
Intervención realizada Resultados considerados
Mujeres hospitalizadas con infección gíneco obstétrica, mayores de 18 años que precisaron tratamiento antibiótico. Meropenem versus la asociación Clindamicina-Gentamicina. Respuesta clínica y bacteriológica. Tolerabilidad e inocuidad de los fármacos.
3.2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? La aleatorización es el método utilizado para generar una secuencia de asignación de las intervenciones al azar, tanto utilizando una tabla de números aleatorios, como secuencias aleatorias generadas por computadora. Es el 38
mejor método para la designación de pacientes a los diferentes grupos de intervención, en un diseño experimental. Hace posible que todos los participantes tengan la misma oportunidad de recibir la intervención o tratamiento. En un estudio clínico apropiadamente aleatorizado la única diferencia entre ambos grupos de participantes debe ser la asignación al tratamiento o intervención. La hipótesis nula en una investigación se refiere a que los tratamientos son igualmente efectivos; por lo tanto cualquier diferencia en los resultados (siendo los grupos similares en la distribución de variables conocidas y desconocidas) se le atribuye exclusivamente a la intervención. ¿Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización? En el estudio de Ruiz (1999) sobre el meromenen se señala: Las pacientes fueron asignadas de forma aleatoria (relación 1:1); sin embargo, más adelante se indica: Se creó un esquema de tratamiento aleatorio diferente para cada centro. Es decir, sí se mantuvo oculta la aleatorización aunque de manera diferente en cada institución. ¿Los determinantes de resultado conocidos y desconocidos están distribuidos equitativamente?. Con respecto a los datos demográficos básicos (edad, peso talla y raza) los grupos fueron considerados homogéneos, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En caso de que los grupos presenten diferencias significativas en cualquiera de las variables, los resultados positivos o negativos podrían depender de las características diferentes del grupo y no necesariamente del tratamiento.
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3.3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes?. ¿El seguimiento fue completo?. Todo paciente que ingresa al estudio debe considerarse en la conclusión, para evitar “pérdida de seguimiento”. En el estudio de Ruiz (1999) el seguimiento no fue completo, pues se indica que: fueron excluidas 14 pacientes por desviación o violación del protocolo: menos de 6 dosis de antibióticos, error de diagnóstico o patógenos resistentes a la entrada. ¿Se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados? No se debe excluir del análisis de la eficacia del tratamiento a los pacientes que no recibieron tratamiento “Análisis según intención”. La fuerza de la inferencia se da cuando los resultados se mantienen si a los tratados perdidos suponemos que les fue mal a todos y a los controles bien a todos. En el estudio sobre el Meropenen se refiere que no se analizaron las pacientes excluidas por lo que se perdió la fuerza de la inferencia, por lo que hubo sesgo de exclusión. 3.4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del estudio? Los pacientes no deben saber cual de los medicamentos recibieron (o placebo, en caso de que utilice); los clínicos no deben conocer qué les administraron a los pacientes; y el personal del estudio, que hace el seguimiento, no debe saber cual de los medicamentos recibieron los pacientes (o placebo, en caso de que utilice). 40
En este caso, se indica que el estudio fue abierto, por lo que tanto las pacientes, como los clínicos que administraron la medicación, y el personal que realizó el seguimiento, sabían a cerca de la medicación administrada, por lo que existió en el estudio sesgo de seguimiento, aunque hubiera sido posible evitarlo. 3.5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? En términos de otros factores que pudieran tener efecto sobre el resultado: edad, sexo, etc. Los grupos de tratamiento y control deben ser similares en todos los factores que determinan los resultados clínicos de interés, excepto en la terapia experimental: pronóstico. En muestras pequeñas los factores pronósticos pueden ubicarse más en un grupo que en el otro. Si hay diferencia en los factores pronósticos se debe realizar ajustes estadísticos; si luego del ajuste la conclusión permanece, los resultados son verdaderos. Como se señaló anteriormente, en el estudio que estamos analizando, los grupos fueron homogéneos y las muestras fueron pequeñas. 3.6. ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo? Las cointervenciones (tratamientos administrados a los pacientes distintos al tratamiento del experimento) deben ser descritos en métodos y reportados idealmente como infrecuentes. En el documento no se reporta ninguna cointervención.
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B/ ¿Cuáles son los resultados? Con este bloque de preguntas se valora si los resultados son válidos y proporcionan probablemente una evaluación no sesgada del efecto del tratamiento; si esto está bien, entonces continuamos con el análisis del artículo. Luego se considera el tamaño y la precisión del efecto del tratamiento. Los estimadores más adecuados para evaluar el efecto del tratamiento serán los hallazgos del estudio en sí mismos y la precisión de dicho estimador será más exacta cuanto más grande sea el estudio. 3.7. ¿Cuán grande fue el efecto del tratamiento? Uno de los aspectos esenciales en los ensayos clínicos es demostrar si con un nuevo tratamiento las personas se curan o no, y la presentación de los resultados se puede realizar de dos maneras: una, podría ser la diferencia absoluta (conocida como reducción del riesgo absoluto o diferencia de riesgo), entre la proporción de los que se curaron en el grupo control y la proporción de los que se curaron en el grupo de tratamiento. Otra forma de expresar el efecto del tratamiento podría ser como un riesgo relativo (RR), que no es más que la razón entre el riesgo de presentar una patología en el grupo que recibe el tratamiento (nuevo o experimental) y el riesgo de presentar esa misma patología en el grupo sin tratamiento (control). O dicho de otra manera, el RR sería la razón entre la posibilidad de curación en el grupo experimental y la posibilidad de curación en el grupo control. ¿Qué resultados se midieron? En el artículo se midieron: respuesta clínica, respuesta bacteriológica y acontecimientos adversos.
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¿Qué estimadores se usaron? En el estudio se escogió el estimador de la diferencia absoluta de porcentajes, pues se señala: La respuesta clínica satisfactoria al final del tratamiento fue del 94,4% (51 de 54 pacientes) en el grupo de Meropenen y de un 94% (47 de 50 pacientes) en el grupo de Clindamicina + Gentamicina. La diferencia no fue estadísticamente significativa (0,44%), siendo el IC para un 95% entre un 8,5 y un 9,4%. El Riesgo Relativo (RR) es un estimador estadístico tradicionalmente usado en la Epidemiología para estudiar la relación causal entre factores de riesgo y enfermedad, pero su adaptación al área clínica es reciente, nos permite analizar la relación causal entre una intervención con las variables de resultado ó puntos finales (output -en inglés-). Aunque en el estudio no se consideró el riesgo relativo, por razones didácticas realizaremos el ejercicio únicamente con la respuesta clínica, para lo cual se trasladan los datos a una tabla de 2 x 2.
Meropenem Clinda.+Genta.
Sanos (a) 51 (c) 47 n1 98
Enfermos (b) 3 (d) 3 no 6
m1 mo t
54 50 104
Advertencia: Antes de realizar los cálculos con cada uno de los estimadores estadísticos es necesario precisar si el resultado que vamos a medir es positivo (curación), como en este caso, ó si se trata de un resultado negativo (muerte, signos y síntomas) para evitar confusiones en la interpretación. Riesgo Basal constituye el porcentaje de respuesta clínica satisfactoria en el grupo de control que recibió Clindamicina + Gentamicina. 43
Su cálculo: c/mo 47/50 = 0.940 ó 94%. Riesgo con terapia constituye el porcentaje de respuesta clínica satisfactoria en el grupo experimental que recibió Meropenem. Su cálculo: a/m1 51/54 = 0.944 ó 94,4%. Reducción del Riesgo Absoluto (RRA) es la diferencia absoluta en la tasa de eventos; es decir, la proporción de participantes en el grupo en el cual el evento es observado. Su cálculo: c/mo–a/m1 0.944-0.940=0.004 ó 0.4%. Interpretación: Una reducción del riesgo igual a cero indica no diferencia entre los grupos en comparación. En este caso el tratamiento con Meropenem es mejor en un 0.4% que el tratamiento con Clindamicina + Gentamicina. Para resultados desfavorables, una RRA menor que cero indica que la intervención no ha sido efectiva. Riesgo Relativo (RR) Se define como la razón entre la incidencia de respuesta clínica satisfactoria en el grupo experimental y la incidencia de respuesta clínica satisfactoria en el grupo control; dicho en otras palabras, estima la magnitud de la asociación entre la exposición y la curación, e indica la probabilidad de desarrollar la enfermedad en el grupo experimental con relación al grupo control. Interpretación: Cuando el RR es menor que uno, significa que la probabilidad de curación en el grupo experimental, es menor que en el grupo control. Estaríamos frente a un resultado desfavorable. Cuando el RR es igual a uno, el riesgo o la probabilidad de curación con cualquiera de los tratamientos es el mismo.
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Cuando el RR es mayor que uno, el riesgo o la probabilidad de curación en el grupo con el tratamiento experimental, es mejor que la probabilidad de curación de la misma enfermedad con el tratamiento de control. Estaríamos frente a un resultado favorable, como es el caso del Meropenen. Su cálculo: a/m1/c/mo 0.944/0.940=0.004. Este dato no se expresa en porcentaje, sino con respecto a la unidad. Es necesario recalcar que todos los cálculos antes expuesto se realizaron con un resultado positivo como es el de respuesta clínica satisfactoria; sin embargo, cuando realizamos los mismos cálculos con resultados negativos, tales como: enfermedad, muerte, signo ó síntoma, la interpretación se debe realizar en el sentido contrario. Con la finalidad de evitar confusiones en la interpretación de los estimadores antes analizados, realizaremos otro ejemplo en el que podamos medir un resultado negativo, como por ejemplo la muerte o la presencia de un síntoma ó un signo patológicos; sin embargo, hay que tener en cuenta que la ausencia ó disminución del resultado negativo es equivalente a la curación. Ejemplo: De un grupo de 200 personas con la “Enfermedad X” mueren 20 de cada 100 sin tratamiento, en tanto que en el subgrupo que recibió tratamiento mueren 15 de cada 100. Para el cálculo de cada uno de los estimadores tenemos:
Con tratamiento Sin tratamiento
Mueren (a) 15 (c) 20 n1 35
Viven (b) 85 (d) 80 no 165
m1 mo t
Riesgo Basal (Rb) c/mo 20/100 x 100 = 20% 45
100 100 200
Riesgo con terapia (Rt) a/m1 15/100 x 100 = 15% Riesgo Relativo (RR) Rt/Rb = 0,15/0,20 = 0,75 En este caso la interpretación es todo lo contrario con respecto al ejemplo del Meropenen: El RR es menor que uno, esto significa que la probabilidad de muerte en el grupo con tratamiento (experimental), es menor que en el grupo sin tratamiento (control), esto significa que el tratamiento es favorable. Si el RR hubiera sido igual a uno, el riesgo o la probabilidad de muerte con tratamiento ó sin tratamiento sería la misma. Si el RR hubiera sido mayor que uno, el riesgo o la probabilidad de muerte con tratamiento sería mayor que la probabilidad de muerte de la misma enfermedad sin el tratamiento. Reducción del Riesgo Relativo (RRR) La Reducción del Riesgo Relativo es otro estimador importante para valorar los efectos de tratamientos dicotómicos (muerte: si ó no). El RRR no es más que el complemento del RR y se expresa como un porcentaje: [1RR] x 100%, este estimador se utiliza para valorar resultados negativos (signos, síntomas, muerte). Con los datos del ejemplo de la enfermedad X tenemos: 1 – RR = [1- 0.75] x 100%= 25%. Una RRR de 25% significa que el tratamiento reduce el riesgo de muerte en un 25%, relativo a ó con respecto a, aquél que ocurre entre los pacientes que no reciben tratamiento. Cuanto mayor es la RRR, más efectiva es la terapia. 46
3.8. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento? ¿Cuán precisa fue la estimación del tratamiento? Es imposible conocer la verdadera reducción del riesgo, lo que hacemos con una investigación es una “estimación puntual”. El IC es un estimador estadístico que se utiliza para informar los límites de confianza entre los que se encuentra probablemente el verdadero valor. El IC 95% es el rango que incluye el verdadero valor del RR en un 95% de las veces. La fórmula para obtener el intervalo de confianza (Wingo 1996): ⎞ ⎛ ⎜ 1± Z/ X 2 ⎟
IC RR = RR
⎜⎜ ⎝
⎟⎟ ⎠
( t − 1)* [(a * d ) − (b * c )]2 2 X = n1* no * m1* mo Para un intervalo de confianza 95%, Z = 1,96 Reemplazando la fórmula con los datos del ejemplo del Meropenen tenemos:
( 104 − 1)* [(51* 3) − (3 * 47 )]2 2 X = = 0,00934 98 * 6 * 54 * 50 ⎛ 1−1,96 / ⎜ ⎜ ⎝
Límite inferior IC RR = 1.01
⎛ 1+1,96 / ⎜ ⎜ ⎝
Límite superior IC RR = 1.01 47
0,00934 ⎞⎟ ⎟ ⎠
=0,82
0,00934 ⎞⎟ ⎟ ⎠
=1,23
El IC 95% del RR 0.82-1.23 significa que el Meropenen en algunos estudios puede ser peor en un 0.28 ó 28% y en otros estudios puede ser mejor que la Clindamicina+Gentamicina en un 0.23 ó 23%, en lo que se refiere a la respuesta clínica. En este caso los datos del intervalo de confianza están en ambos lados de la unidad; en tal virtud, la ventaja del Meropenem no es estadísticamente significativa (Ruiz 1999) (ver fig. No 7). Figura No 7 Riesgo Relativo e Intervalo de Confianza de 95% del Meropenen vs. Clindamicina+Gentamicina.
1.01 0.82
0.50
0.75
1.23
1
1.25
1.50
Para tamaños muestrales mayores, mayor es el número de eventos de resultado y los resultados están mas cerca de la verdad. Cuanto más grande es el tamaño muestral, más estrecho es el IC (Sacket 1994). Generalmente (aunque en forma arbitraria) en las investigaciones se usa el IC del 95%, dada la necesidad de tomar una muestra de la población. El IC nos asegura que si se repite 100 veces el mismo estudio, el 95% de la veces los resultados van a quedar determinados dentro del IC, y seguramente el valor que más se repita sea el que corresponde al RR. El otro 5% de las veces no se podrá precisar donde estará el resultado. Retomando el ejemplo de la “Enfermedad X” en la investigación se aleatorizan 100 pacientes en el grupo sin 48
tratamiento (control) y 100 pacientes en el grupo con tratamiento (experimental), y ocurren 20 muertes en el grupo control y 15 en el grupo experimental, los investigadores podrían calcular una estimación puntual para la RR de 0,75 (siendo Rb=20/100 ó 0.20, Rt=15/100 ó 0.15). Sin embargo, se podría suponer que el verdadero RR podría ser más pequeño o más grande que este 0,75; por lo tanto, estaríamos frente a una RRR=25%; basado en una diferencia de sólo 5 muertes. Se puede suponer que el tratamiento podría no proporcionar ningún beneficio (si el RR es de 1) o aún que resulte perjudicial (si el RR es mayor que 1). El IC 95% de la RRR fue de -38 a +59%; -0.38% significa que los pacientes a los que se le administró el nuevo tratamiento podrían tener un 38% más de probabilidad de morir que aquellos pacientes de control, y 59% significa que los pacientes que han recibido el nuevo tratamiento podrían tener un riesgo de morir casi un 60% menor que el riesgo de aquellos que no han sido tratados. Se ve claramente en este ejemplo que el resultado es tan ambiguo que no nos dice si con el tratamiento podemos perjudicar o beneficiar a los pacientes. En otras palabras, con el cálculo del IC del 95% de la RRR de -38% a +59%, hemos podido ver de manera objetiva que la investigación no nos ha ayudado a decidir si debemos administrar o no el tratamiento. Frente a esta incertidumbre planteamos la posibilidad de: en lugar de enrolar 100 pacientes por grupo, aumentamos a 1000 pacientes por grupo, con la misma razón de eventos que antes; es decir, con 200 muertes en el grupo control (Rb=200/1000=0.20) y 150 muertes en el grupo experimental (Rt=150/1000=0.15). Nuevamente la estimación puntual de la RRR es de 25%. En esta investigación más grande, el IC del 95% de la RRR para estos resultados está todo en el lado positivo del 0 y va desde 9% a 41% (ver fig. No 8).
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Figura No 8 Reducción del Riesgo Relativo y sus intervalos de confianza con 100 y 1000 casos.
-38
59 9
-50
-25
0
41
25
50
Reducción del riesgo relativo, % La línea continua representa el intervalo de confianza alrededor de la primera situación en el ejemplo de la enfermedad X, en el que había 100 pacientes por grupo y en el que el número de muertes en el grupo de tratamiento y de control fueron 15 y 20 respectivamente. La línea discontinua representa el intervalo de confianza alrededor de la segunda situación, en el que había 1000 pacientes por grupo y el número de muertes en el grupo tratamiento y control fueron 150 y 200 respectivamente. Lo que estos ejemplos muestran es que para tamaños muestrales mayores, en general, pero no siempre, mayor es el número de eventos de resultado, y por consiguiente mayor nuestra confianza de que el verdadero valor de la RRR (o cualquier otra medida de la eficacia) esté cerca de 50
aquél que hemos observado. En el ejemplo de la “Enfermedad X” con tamaño muestral de 2000 pacientes, el menor valor posible de la RRR fue 9% y el valor más alto fue 41%. La estimación puntual (en este caso 25%) es el valor que representa con mayor probabilidad la verdadera RRR. La Figura No 8 representa los ICs alrededor de la estimación puntual de una RRR de 25% en estos dos ejemplos, donde una reducción del riesgo igual a 0 representa que no hay efecto tratamiento. En ambas situaciones la estimación puntual de la RRR es de 25%, pero el IC es mucho más estrecho en la segunda situación. El IC nos da pautas sobre: •
•
Los efectos que tiene el tamaño muestral sobre los resultados obtenidos. A mayor o más amplio el IC, mayor es la variabilidad en los resultados encontrados y menor es el tamaño muestral; por lo tanto, cuanto mas estrecha sea la amplitud del IC menor va a resultar la variabilidad de los resultados, lo cual refleja que el tamaño muestral es mucho mayor. Cuando observamos datos que realmente no tuvieron significancia estadística, podemos determinar mediante el IC cual fue el efecto de la exposición, si resultó beneficioso, nulo o perjudicial, o lo que se llaman estudios positivos o negativos, cuanto más amplio es el IC hay más ambigüedad en la interpretación de los resultados.
¿Qué hacer si no está el IC? Si el IC del RR no está, tenemos 3 opciones: •
Primera opción: observar la P Si la P es exactamente 0,05 significa que el RR = 1 51
Si la P está debajo de 0,05 el límite inferior del IC del 95% para RR se eleva de 1. •
Segunda opción: Si tenemos el error estándar: el límite superior es + 2 desvíos estándar (DE) y el inferior es - 2 DE.
•
Tercera opción: Calcular el IC del 95%, como se indicó en la pag. 47.
C/ ¿Pueden ayudarnos estos resultados en nuestra práctica? Con este bloque de preguntas se analizan dos aspectos: la aplicabilidad y el impacto, lo que se explica a continuación. 3.9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en su medio o población local? ¿Cree que los pacientes incluidos en el ensayo son suficientemente parecidos a sus pacientes? Para valorar si los pacientes del estudio se parecen a sus pacientes, tendremos que, en primer lugar, revisar los criterios de inclusión y exclusión; y en segundo lugar, ver si existe compatibilidad con subgrupos del estudio En el primer caso, si las características de sus pacientes son similares a las características establecidas en los criterios de inclusión y exclusión, significa que el estudio es aplicable. En el segundo caso, si las características de sus pacientes no son similares a las características establecidas en los criterios de inclusión y exclusión se busca en el estudio si existe análisis de subgrupos y dentro de uno de los subgrupos se puede comparar las características de los pacientes, teniendo en cuenta los siguientes parámetros: 52
a) No hay gran diferencia. b) Improbable que ocurra por azar. c) Resulta de una hipótesis previa con respecto al estudio. d) Uno de los análisis fue realizado en un subgrupo. e) Se repite en otros estudios. Si los parámetros no coinciden, los resultados del estudio no son aplicables a sus pacientes. 3.10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? ¿En caso negativo, en que afecta eso a la decisión a tomar? Los tratamientos de los estudios son aplicables cuando proporcionan beneficios importantes y se expresan en “puntos finales” objetivos, de importancia para la vida de los pacientes. En este sentido, aun cuando los investigadores informan sobre efectos favorables de tratamiento en un resultado clínicamente importante, se debe tener cuidado de que no haya efectos deletéreos en otros resultados que pongan en peligro la vida de los pacientes. Por ejemplo: las investigaciones quirúrgicas documentan frecuentemente la prolongación de la vida para aquellos que sobreviven a la operación (mostrando 3 años más de supervivencia en aquellos a los que se les efectuó la cirugía), pero con un riesgo inmediato de morir durante o poco después de la operación. Por lo tanto, se debería buscar información sobre la mortalidad temprana e inmediata (típicamente más alta en el grupo de cirugía), además de los resultados de la prolongación del término de vida.
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3.11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costos? El impacto de un tratamiento no solo se relaciona con la RRR sino también con el riesgo de resultado adverso diseñado para prevenir, y se lo hace mediante el Número Necesario a Tratar (NNT), cuya fórmula es: NNT = 1 / Rb - Rt Ejemplo: En una Investigación Clínica Aleatorizada 260 pacientes recibieron Warfarina y 265 placebo, un año después sufrieron infarto cerebral 0,9% y 4,3% respectivamente (Levine 1992). Para obtener el Número Necesario a Tratar NNT tenemos: Riesgo basal Rb = 0,043. Riesgo con terapia Rt = 0,009. Riesgo Absoluto RA 0,043 - 0,009 = 0,034. Reducción del riesgo relativo RRR 0,043 - 0,009 / 0,043 = 79%. IC 95% RRR = 0,52 a 0,90. NNT = 1 / Rb - Rt 1 / 0,034 = 29 (IC 95% 26 a 45). Esto significa que se debe tratar a 29 pacientes para prevenir un infarto cerebral, entre 26 hasta 45 pacientes. Si se sabe que al 1% de los pacientes que reciben Warfarina tendrán hemorragia y si el NNT para prevenir un ataque es 30 (29) por cada tres ataques prevenidos ocurrirá una hemorragia más.
54
Con NNT de 45 significa que por cada dos ataques preventivos, más ó menos, uno causaría un episodio más de hemorragia. Con NNT de 26 significa que se prevendrán, más ó menos, cuatro ataques por cada episodio más de hemorragia. Es recomendable preferir el extremo más próximo a la estimación puntual, es decir seleccionamos el NNT de 26. Para cualquier RRR, a mayor probabilidad de resultado adverso si no lo tratamos, hay mayor probabilidad de beneficio; y por lo tanto, menor será la cantidad de pacientes a tratar para prevenir un evento adverso. En otro ejemplo para evaluar la dosis-respuesta de los Biofosfatos en la osteoporosis, tenemos: los Bifosfonatos producen 5-8% de aumento de la densidad ósea (DMO) y disminuye 50% las fracturas vertebrales. Análisis NNT con resultados Fractura vertebral Con Etidronato (n=423) Con Alendronato (n=2027)
NNT 32 14
Fractura de cadera Con Alendronato (n=2027) Con Calcio+Vit D (n=3270)
NNT 91 24
De acuerdo con los datos de la tabla, tenemos que para prevenir una nueva fractura vertebral se necesitan tratar 14 mujeres con Alendronato en comparación con 32 del Etidronato y para disminuir una fractura de cadera se necesita tratar 24 mujeres con Calcio+VitD y a 91 con Alendronato.
55
4. ¿CÓMO UTILIZAR LOS HALLAZGOS? Luego de comprobar que la mejor evidencia externa encontrada en la literatura es válida e importante, podemos integrar esta evidencia científica con nuestra experiencia clínica e incorporarla en la asistencia de nuestros pacientes. Este paso puede realizarse tanto con un paciente concreto como constituir la base para el desarrollo de guías de práctica clínica. Para la aplicación de los hallazgos es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: •
Biológicos: analizar si existen diferencias fisiopatológicas en la enfermedad que puedan conducir a una menor respuesta al tratamiento, o si existen diferencias en algunas características del paciente que puedan disminuir la respuesta al tratamiento;
•
Sociales y económicos: comprobar si existen diferencias importantes en el cumplimiento por parte del paciente que puedan disminuir la respuesta al tratamiento, ó si existen diferencias importantes en el cumplimiento por parte del profesional que puedan disminuir la respuesta al tratamiento;
•
Epidemiológicos: verificar si el paciente tiene otros problemas de salud concomitantes que puedan alterar significativamente los riesgos y beneficios del tratamiento.
Por lo antes mencionado, los ensayos clínicos deben indicar claramente el procedimiento que han seguido para seleccionar a los sujetos; los estudios con criterios de selección restrictivos tienen mayores limitaciones para la extrapolación, mientras que los estudios pragmáticos, que utilizan criterios más laxos, son más fácilmente generalizables. 56
Puede ocurrir que se presenten análisis de subgrupos de sujetos, alguno de los cuales sea similar a los pacientes a los que se desea aplicar el resultado, por lo que se estaría tentado a extrapolarlo directamente; sin embargo, el análisis de subgrupos puede ser peligroso, ya que la realización de múltiples comparaciones aumenta la probabilidad de encontrar un resultado simplemente por azar; por otro lado, si los subgrupos son de reducido tamaño, el análisis puede ser incapaz de detectar diferencias relevantes. Cuando un estudio presenta análisis de subgrupos hay que ser muy cauteloso al interpretarlos, y evaluar detenidamente si el efecto es de gran magnitud, si el tamaño del subgrupo es grande, si responde a una hipótesis establecida previamente al inicio del estudio, si se han analizado pocos subgrupos, si se han observado los mismo resultados en otros estudios y si existe un mecanismo plausible que lo explique (si no se cumplen estas circunstancias, hay que ser escéptico sobre la posibilidad de aplicar los resultados). Para valorar los resultados de una intervención podemos definir variables finales o terminales (outputs en inglés) y variables intermedias. Por ejemplo, cuando comparamos el manejo expectante con el manejo activo del tercer período del parto, la variable final podría ser la muerte materna y las variables intermedias podrían ser los signos o síntomas clínicos o los valores de hemoglobina, o ambos. En razón de que la muerte, como variable terminal de resultado es muy difícil de manejar, se prefieren las variables intermedias. Cuando decidimos administrar un tratamiento hay que estar seguros del beneficio para los pacientes. Esto es importante cuando los estudios utilizan una variable intermedia para evaluar el efecto de la intervención; pues no basta con demostrar que un tratamiento tiene un efecto potencialmente beneficioso para asumir que su administración también lo será; de hecho, solamente debería recomendarse un tratamiento en función de su 57
efecto sobre una variable intermedia cuando el riesgo del paciente es elevado. 5. ¿CÓMO EVALUAR EL PROCESO Y RESULTADOS? La evaluación consiste en valorar si se cumplieron y de que manera se cumplieron cada uno de los pasos anteriores. En la evaluación de los resultados es necesario valorar no sólo la respuesta adecuada, sino todas las otras posibles respuestas o efectos de relevancia clínica que puede producir el tratamiento, como su impacto sobre la calidad de vida de los sujetos. En lo referente a los beneficios del tratamiento, los costes y riesgos del mismo: cuando se trata de una intervención sanitaria sencilla, sin riesgos y que es muy eficaz en la reducción de la mortalidad o la prevención de una enfermedad grave, la decisión es fácil; pero en otras ocasiones, se requiere una discusión detallada de todos los aspectos relacionados con la intervención, su cumplimiento y sus potenciales efectos beneficiosos y perjudiciales previamente a la toma de decisiones. Con respecto a los valores y preferencias de los pacientes: cada día se da mayor importancia a este aspecto, pues hemos asistido a un cambio importante en las relaciones médico-paciente, consecuencia del enfoque de la relevancia de los consumidores en la sociedad. Los pacientes han pasado a ser considerados coproductores de los cuidados de salud y, como tales, han adoptado un papel diferente, considerándose ahora necesario contar con su opinión y promover en ellos decisiones responsables sobre su salud.
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Guía para la apreciación crítica de un artículo sobre terapia Preguntas Respuestas y comentarios A/¿Son válidos los resultados de la investigación? ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?. ¿Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización?. ¿Los determinantes de resultado conocidos y desconocidos están distribuidos equitativamente?. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes?. ¿El seguimiento fue completo?. ¿Se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron aleatoriamente asignados?. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del estudio?. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?. ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo? B/¿Cuales son los resultados? ¿Cuán grande fue el efecto del tratamiento?. ¿Qué resultados se midieron?. ¿Qué estimadores se usaron?. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento?. ¿Cuán precisa fue la estimación del tratamiento?. C/¿Puede ayudarnos éstos resultados en nuestra práctica? ¿Pueden aplicarse estos resultados en su medio o población local?. ¿Cree que los pacientes incluidos en el ensayo son suficientemente parecidos a sus pacientes?. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia? ¿En caso negativo, en que afecta eso a la decisión a tomar?. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costos?.
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IMPRESO EN OFFSET DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA Tiraje: 500 ejemplares Cuenca, enero de 2004
