La industria farmacéutica y la Hepatitis Viral C entre el valor económico y el beneficio terapéutico. ¿Dónde queda la equidad?

La industria farmacéutica y la Hepatitis Viral C entre el valor económico y el beneficio terapéutico. ¿Dónde queda la equidad?
Dr. Sergio H. Del Prete
Profesor Titular - Cátedra de Análisis de Mercados de Salud
Universidad Isalud

A modo de introducción
El virus de la Hepatitis C (HVC) se ha transformado en un oscuro objeto del deseo. Los científicos que son parte activa de su campo de investigación, estudio y tratamiento creen que la industria ha encontrado la "nueva penicilina" frente a un asesino silencioso. Y la industria cree haber encontrado "su nueva piedra filosofal" que la colmara de verdes y no dorados billetes. En el medio, como una cruel paradoja de la inequidad, quedan los pacientes. Si bien se habla de un índice de curación con las nuevas moléculas (o Respuesta Viral Sostenida - RVS) respecto de la HVC con genotipo 1 (el más frecuente en Occidente) del 90 al 97% en 12 meses o menos por tratamiento oral, dependiendo de la gravedad del paciente, aun se está lejos de poder ofrecer esta panacea a los afectados. El precio disparatado de dichas drogas en el mercado las hace no solo inaccesibles sino francamente excluyentes. No existen presupuestos en salud que puedan llegar a solventar la necesidad de los millones de personas potencialmente infectadas a nivel mundial. Solo en Estados Unidos se estima que los costos médicos totales por atención de pacientes con HVC llegarían a alcanzar los U$ 85 billones en los próximos veinte años. Pero ese no es precisamente un problema de la industria, que ha visto como puede transformar en oro todo aquel infectado que logre estar cubierto del riesgo de tener que pagar el tratamiento. La pesadilla la tienen ahora financiadores y pacientes. Un paraíso para los dueños de la patente de los antivirales C tiene su correlato en un descenso a los infiernos de la inequidad para los enfermos.
Antivirales. Un día la guerra comenzó
La sorda batalla que vienen librando Gilead Sciences Inc y Abbvie, con el acompañamiento menor de Bristol – Myers – Squibb Co, Janssen y MSD entre otras, demuestra los efectos del poder de marketing de cada empresa, el peso de los derechos de patente y la avidez de cada una por ganar mayor tajada del market share en el menor tiempo posible, a la luz de las excelentes ganancias obtenidas por quien primero gano la pole position: Gilead. Es la segunda vez (la primera fue el HIV - SIDA) que un fármaco puede cambiar dramáticamente la evolución mortal de una patología que afecta a un numero casi tres veces mayor de población mundial que el propio HIV, cuya carga social, clínica y económica es muy alta y para la cual no hay vacuna además de ser sus costos de tratamiento - dada la diversidad de complicaciones - altamente onerosos para los presupuestos sanitarios. El problema es que la batalla no es solo por mejorar la evolución clínica de los pacientes hasta su curación. Va mucho más allá. Se trata de dominar el lucrativo y creciente mercado de los antivirales C - cuyas ventas pueden llegar a alcanzar muy rápidamente los U$ 20 billones - trasladando el eje de conflicto al dominio de las patentes teniendo a mano toda clase de artilugios para mejorar la posición relativa de cada empresa frente a este nuevo nicho de mercado.
La ventaja original de Gilead radico en su rapidez para adquirir la droga originalmente registrada como PSI -7977 y luego conocida como Sofosbuvir. La investigación de la droga en su etapa experimental la efectuó la compañía Pharmasset, que en 2011 fue adquirida por Gilead por U$ 8.800 millones justo en el momento que los estudios sobre el ahora famoso PSI – 79777 llegaban a sus fases finales demostrando altísima efectividad terapéutica en evitar la replicación del virus C. Junto con la compra incorporo la patente de la molécula, que paso a llamarse GS -7977. Al ser autorizado por la FDA en 2013 para su comercialización bajo el nombre Sofosbuvir (Sovaldi®), y dada la ausencia de efectos adversos mas la ventaja de su administración en monodosis oral diaria, se transformó rápidamente en una droga blockbuster o "superstar". Sus ventas escalaron en el primer semestre de 2014 a U$ 6 billones, generando por expectativa de ventas una revalorización en bolsa de la empresa del orden del 185%. Para la misma época, Gilead obtuvo la aprobación por la misma FDA de una segunda droga top, ahora combinando Sofosbuvir con Ledipasvir, dándole el nombre comercial de Harvoni® . Su sustento terapéutico fueron tres ensayos clínicos con cerca de 2000 pacientes quienes habían recibido tratamiento previo en base a interferón + inhibidores de la proteasa (Telaprevir y Boceprevir) y registraban una baja respuesta terapéutica. Esta nueva combinación obtuvo una RVS a 8, 12 y 24 semanas del 94 a 99%. La solución a un enorme problema sanitario había llegado en todo su esplendor.
La cuestión central de ambos medicamentos de Gilead pasó a ser su elevadísimo costo. En EEUU, un tratamiento de 12 semanas de Sovaldi® alcanza un valor de U$ 84.000, es decir U$1.000 por comprimido/día. En tanto, Harvoni® llega a los U$ 95.000, equivalente a U$ 1.125/comprimido/día. El mayor beneficio económico de este último es que al no requerir la complementación con otros fármacos, su costo comparativo resulta menor en términos relativos, además de que ciertos subgrupos de pacientes responden bien con solo ocho semanas de tratamiento. Obviamente, los programas de asistencia estatal como Medicare y Medicaid no podían hacer frente a estos valores, como tampoco el Programa Federal de Atención en Prisiones donde la prevalencia de Hepatitis C asociado o no a HIV es naturalmente elevada. En España, el laboratorio comenzó ofreciendo el producto a algo más de 60.000 euros, alcanzando posteriormente luego de fuertes pujas sanitarias, debates sociales y amenazas comerciales un acuerdo especial en torno a los 25.000 euros. Esto no hizo más que evidenciar un precio abusivo y distorsionado para una droga cuyo costo real de producción se estima no mayor a los 200 euros (entre U$ 68 a U$ 136 para el Sofosbuvir)
Aunque los directivos de Gilead han venido sosteniendo que el precio de ambas drogas refleja el valor del tratamiento, y que su costo/efectividad resultaría en que salva dineros futuros en complicaciones y mejora la calidad de vida de los pacientes crónicos evitando el transplante hepático, su política de precios más la defensa que le otorga la patente impiden ofrecer igualdad de tratamiento a la población afectada. En cualquier idioma esto se traduce como inequidad. Y mayúscula. Es en ese momento en que se dispara la guerra comercial en el mercado sanitario, cuando aparecen otros laboratorios que reclaman medidas legales destinadas a demostrar que Gilead a través de Sovaldi® infringe sus patentes o derechos contractuales, sosteniendo el argumento de que son merecedoras de parte del producido por ventas. El fuego de esta batalla legal lo abre Merck, quien tras la adquisición de Idenix Pharmaceuticals Inc por U$3.850 millones, argumenta que esa compañía había desarrollado un fármaco experimental parecido al Sofosbuvir, litigando a Gilead por derecho de patente para ciertos tratamientos en HVC. A su vez, Roche reclama derechos de colaboración de investigación con Pharmasset de 2004 - cuando aun esta no era propiedad de Gilead - iniciando en 2013 un arbitraje judicial destinado a demostrar que posee derechos sobre el Sofosbuvir que Gilead infringe.
Pero el mayor contrincante y competidos resulta ser la multinacional Abbvie, quien aplica un elevado poder de fuego legal, comercial y de producción sobre Gilead. Aunque no puede comercializar ninguno de los productos de este ya que no cuenta con las patentes ni los compuestos, AbbVie argumenta que Gilead viola su patente de proceso a partir de la idea de un "tratamiento combinado" mediante la toma de dos drogas desarrolladas por Gilead (que este ya asocia a una sola dosis), al ser legal la búsqueda de una patente que describa un "mecanismo de uso" particular aunque los productos no sean de su propiedad. Sostiene que el reclamo de su derecho de patente se legitima a partir de disponer de un "modelo computacional" predictor de la eficacia de combinaciones de drogas no probadas antes de este, entre las cuales figuran el Sofosbuvir y el Ledipasvir.
Al tiempo que se libran esta batallas legales por las patentes en estrados judiciales de EEUU, los laboratorios amplían sus fases de análisis para nuevos antivirales. Tal el caso de Johnson & Johnson, que desarrolla su propia droga Simeprevir (Olysio®) de uso oral en combinación con Sofosbuvir, cuyo costo en tratamiento combinado supera los U$ 110.00. Por su parte Merck presenta una serie de investigaciones en fase II basadas en la combinación de drogas conformada por Grazoprevir + Elbasvir (inhibidores de la proteasa NS3/4A) mas Sofosbuvir en HVC con genotipo 1, con esquemas terapéuticos más breves de 6 a 8 semanas de tratamiento y 80 a 94.7% de RVS. En forma simultánea evalúa otro esquema similar con y sin Ribavirina en tratamientos de 12 versus 18 meses, con alta tasa de eficacia. En tanto, Brystol –Myers –Squibb, que había decidido retirar del mercado su droga Asunaprevir por no resultar competitiva, obtiene autorización para comercializar su nueva droga Daclatasvir. Se trata de un producto de eficacia demostrada al asociarse a otros antivirales sobre los genotipos 1, 2 3 y 4, con elevada tolerancia aun en pacientes con fibrosis avanzada, cirrosis o que se configuran como refractarios a tratamientos previos. Bristol apunta así fundamentalmente a capturar el mercado japonés y competir con Gilead, quien también solicito autorización para comercializar sus productos luego de un estudio realizado en dicho país que demostró una RVS12 del 100%.
El más agresivo en presencia en el mercado contra los blockbuster líderes de Gilead Sovaldi y Harvoni fue nuevamente Abbvie. A través de una cuádruple terapia combinada comercializada bajo el nombre de Viekira Pak® y compuesta por Ombitasvir (inhibidor de NS5A) + Paritaprievir (inhibidor de la proteasa NS3/4A) + Ritornavir (inhibidor de proteasa HIV-1) + Dasabuvir (inhibidor de polimerasa no nucleosida NS5B). Probada en tratamiento de entre 12 hasta 24 semanas de duración y una cura (RVS) del 97.1% de los participantes en los estudios de fase II y III, recibió aprobación fast track de la FDA. Su precio de lanzamiento al mercado por unidad de tratamiento fue muy similar al de su contrincante Gilead, de U$ 83.319. Su problema es que la terapéutica requiere la administración de 4 a 6 píldoras una a dos veces por día durante toda la fase de tratamiento, condición que disminuye la adherencia al mismo con el riesgo de generar el desarrollo de cepas resistentes. Esto coloca a AbbVie en franca desventaja respecto de los medicamentos de Gilead, caracterizados por una sola pastilla/una sola toma diaria durante un intervalo temporal más limitado. Además, con su nueva droga de investigación GS-5816 inhibidora de la NS5A, Gilead reporta otra victoria al obtener una tasa de cura en Fase II del 96% luego de ocho semanas de tratamiento, a un costo de U$ 63.000.
Para compensar esta relativa debilidad de origen, por la cual Viekira Pak® obtiene menor score de seguridad y uso que Harvoni® (14.6 vs 18.3), el golpe comercial más fuerte propinado por AbbVie en esta guerra prolongada fue cerrar a fines de 2014 un acuerdo táctico de descuentos significativos sobre precio final - cercano al 35% - con Express Scripts. Esta es la primera gestora de prescripciones farmacéuticas en EEUU, con cerca de 25 millones de personas bajo cobertura de su Formulario Terapéutico. El acuerdo más la subsiguiente baja de precios llevo a una brusca caída accionaria de Gilead, del orden del 14%, (su mayor baja desde 2001) y de otras empresas cuyo objetivo también era fijar elevados precios para futuros desarrollos en virtud que en el mercado el laboratorio fabricante o comercializador es quien lo decide. Si bien para el tratamiento de HVC con otros genotipos no tipo 1 Express Scripts brinda cobertura también a ambas drogas de Gilead, para agregar combustible al fuego la farmacéutica firmo al inicio de 2015 un acuerdo similar con el otro gran rival en prescripciones, CVS Health Caremark. Critica de los altos precios de las drogas para HVC y con coberturas que comprenden las grandes agencias federales de aseguramiento en salud Medicare y Medicaid, su asociación con Gilead trajo un efecto reparador inmediato. El valor de las acciones del laboratorio volvió a aumentar un 2%, en tanto las de ABBVie se desplomaron en idéntica proporción. Quizás equilibrando temporalmente las disputas, otra gran aseguradora, Prime Therapeutics, celebro en inicios del 2015 otro acuerdo esta vez con ambas empresa, colocando a ambas drogas "superstars" en su listado terapéutico de tal forma que médicos y pacientes pudieran elegir y disponer del mejor tratamiento para cada caso en particular. Fallo salomónico, ninguna de las dos farmacéuticas quería quedarse fuera y eso fue mejor que pretender tener a toda costa una posición de liderazgo. Prime es una de las compañías aseguradoras privadas que ha mostrado un crecimiento más rápido. Propietaria de 13 planes Blue Cross y Blue Shields y con cerca de 25 millones de beneficiarios, tomo esta decisión luego de evaluar cuidadosamente todas las opciones destinadas a ofrecer el más bajo costo de tratamiento a sus clientes.
La guerra comercial bien vale una bomba económica
¿Porqué Gilead aplica variaciones de precios sobre el Sofosbuvir que van de 69.000 euros en EEUU a 750 euros en India y Egipto? El secreto está en la patente. Si bien se cuestiona el supuesto carácter innovador, sugiriendo que la droga posee idéntico peso molecular, complejidad y estructura que otros antirretrovirales utilizados en el tratamiento de HIV, el caso está aún pendiente de resolución. Frente a la amenaza del gobierno de India de rechazar la solicitud de patente presentada, el laboratorio anticipo en 2014 un acuerdo comercial con siete fabricantes de medicamentos locales permitiéndoles la producción y venta de versiones genéricas de ambas drogas superstars para 91 países a bajísimo costo. Este gesto no fue una expresión benéfica de Gilead, sino un intento encubierto de socavar la legislación sobre patentes india y poder así controlar al primer país proveedor de genéricos del mundo reduciendo su margen de competencia. Precisamente India posee una legislación que trata de evitar el reconocimiento de la patente sobre drogas que no sean innovadoras, además de permitirle al gobierno revocar el derecho de patente por motivos de salud pública y extender licencias obligatorias. De esta forma Gilead, además de pasar indirectamente a controlar la patente, puede digitar la venta de genéricos para HVC a países no atractivos comercialmente o sin alto impacto de la enfermedad, los que suman el 54% de la población mundial incluyendo la que vive en islas minúsculas. A la vez se reserva potestades de comercialización sobre otros 51 países de economías emergentes, como México, China, Brasil, Argentina, Turquía, Colombia y Perú entre otros, que suman más de 50 millones de potenciales pacientes. Aquí la empresa negocia en forma particular el precio con cada uno. También el acuerdo firmado le ayuda a prevenir cualquier intento de otros gobiernos de hacerse de la propiedad de la patente de la compañía o invalidarla, como ya había ocurrido en 2009 en Brasil con el entonces costoso antirretroviral Viread® destinado al tratamiento del HIV.
No obstante haberse alcanzado este acuerdo voluntario, la patente fue finalmente denegada por el Controlador de Patentes de India dadas las restricciones que imponía el convenio y su carácter monopólico, además de entender que pequeñas modificaciones de la molécula no otorgaban derecho a la patente. Es conocido que los Acuerdos de la OMC permiten, a través de los llamados "específicos" correspondientes a Propiedad Intelectual (ADPIC), la autorización de uso por terceros, licencias obligatorias o con fines públicos no comerciales y uso por parte del gobierno sin permiso previo del titular de la patente. La única condición previa remarcable es que se haya intentado obtener licencias voluntarias en términos y condiciones comerciales razonables, y que el titular de derechos reciba una remuneración adecuada. De esta forma, tras la postura del gobierno indio otras empresas no firmantes pasarían a estar en condiciones legales, a partir de 2015, de producir libremente el medicamento lo cual aumentaría la competencia y haría bajar drásticamente los precios. Sobre todo en los países expresamente excluidos del convenio, quienes podrían importar las versiones genéricas y facilitar acceso al tratamiento a sus pacientes a un costo de menos de 1 dólar/comprimido. Vale como antecedente el ejemplo de Egipto, que tras el rechazo a la patente llevo a Gilead a suministrar la medicación por intermedio del gobierno con un descuento del 99% a través de los fabricantes indios. Esto permitió incluir a dicho país en el listado de los países favorecidos por el acuerdo. Pero rápido de reflejos, Gilead contraataco anunciando una ampliación de licencia que incluía su nuevo inhibidor de NS5A que lleva el nombre GS – 5816, bajo evaluación en fase II combinado con Sofosbuvir para tratamiento de HVC con cualquiera de los seis genotipos del virus. En caso de aprobarse, sería el primer caso de tratamiento con único comprimido diario pan - genotípico, importante en aquellos países emergentes y más pobres donde como sostiene Gilead "las pruebas de genotipo no tienen fiabilidad o no están adecuadamente disponibles".
El rol del gobierno de EEUU y el cuento de la buena pipa. A mitad de camino entre la euforia de las farmacéuticas y la angustia de los pacientes
Cuando éramos niños, nos contaban el cuento de la buena pipa. Era el de la duda permanente. Los poderosos no dudan. Frente a la posibilidad de que los nuevos medicamentos antivirales C lleguen a venderse a una fracción de su precio de monopolio fijado arbitrariamente por los dueños de las patentes en forma similar a como ya ocurriera con el HIV, el propio gobierno norteamericano - presionado por el lobby de las multinacionales farmacéuticas - ha procurado aumentar las restricciones modificando la flexibilidad de los ADPIC (ex TRIPS). El Acuerdo de la OMC sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) trato de lograr un equilibrio entre el objetivo social a largo plazo de ofrecer incentivos para las invenciones y creaciones futuras y el objetivo a corto plazo de permitir el uso de las invenciones y creaciones existentes. En ese contexto, la Declaración sobre los ADPIC y la Salud Pública estableció que el Acuerdo original no podía ni debía impedir que los Miembros adoptasen medidas con objeto de proteger la salud pública. Se subrayó la capacidad de los países de hacer uso de la flexibilidad prevista en el Acuerdo sobre los ADPIC, en particular respecto de las licencias obligatorias y las importaciones paralelas.
Las nuevas condiciones que pretende formular el gobierno de EEUU, básicamente vinculadas a la no emisión de licencias obligatorias por rechazo de la patente, son forzadas a aceptación por parte de terceros países cuando firman nuevos tratados bilaterales y regionales de comercio. Tal el caso de la India, que posee regulaciones muy estrictas y puede negar patentes para combinaciones nuevas de drogas que ya existen, como ocurrió con las drogas de Gilead. A partir de las recientes negociaciones que llevan ambos gobiernos para mejorar sus relaciones comerciales, EEUU ha comenzado a presionar fuertemente al gobierno indio para fortalecer la regulación de patentes. Le da así a la industria multinacional la oportunidad ideal para complementar lo que los ADPIC no cubrieron: obligar a flexibilizar el concepto de "producto novedoso", otorgando protección de propiedad intelectual y así facilitar la obtención de patentes, prolongar su extensión en el tiempo y reducir la disponibilidad de genéricos de bajo costo. No hay nada dejado al azar o a la duda. Es la avanzada de las "evergreen".
La guerra comercial entre empresas farmacéuticas, que no por histórica se ha hecho cada vez más novedosa y compleja, está plenamente instalada. Lejos de alcanzar un armisticio, en un mercado de crecimiento exponencial las reglas de juego comienzan a resquebrajarse y todo vale Es una verdad de Perogrullo que reducir el peso del gasto farmacéutico requiere de mayor competencia de precios, pero también es cierto que eso es imposible sin dar mayor participación a la industria de genéricos, circunstancia limitada por las patentes, las barreras de entrada al mercado y el manejo de los precios por parte de las multinacionales. Si estas disponen de fuertes conexiones con el poder político y económico y han logrado una enorme revalorización de sus activos privatizando los beneficios y socializando la perdida de años de vida a nivel de la salud pública global, ciertamente la correlación de fuerzas se ha vuelto compleja. Los grupos inversores que controlan sus paquetes accionarios y a su vez manejan los principales fondos de inversión, entre ellos los de pensiones como Capital Group, Fidelity Investment y Vanguard Group, poseen un poder de decisión que desafía las lógicas sanitarias y políticas de los gobiernos haciendo valer la especulación de precios abusivos por sobre la salud de los ciudadanos y la equidad en el acceso a los tratamientos. No habrá un Armagedón entre ellos. El fuego sagrado caerá sobre otros.
Toda guerra tiene ganadores y perdedores. En el campo de batalla del tratamiento de la Hepatitis Viral C se mueven 170 millones de afectados por una enfermedad de pronóstico incierto, pero con posibilidad de cura. Si quienes ganan lo hacen privilegiando su renta con tal de colocarse a la cabeza de la revolución terapéutica y se resisten a bajar el arbitrario precio de sus fármacos a valores razonables para que se pueda acceder a ellos en términos de igualdad, y si quienes pierden son aquellos cuya calidad de vida se perderá potencialmente de no recibir tratamiento en forma perentoria, será preciso ir contra el ejercicio antisocial y arbitrario del derecho a la propiedad intelectual frente al derecho humano. Hacer política en salud es tomar decisiones anteponiendo determinados intereses públicos a otros privados cuando ambos son manifiestamente incompatibles, porque no hay derecho más valioso que proteger la salud y la vida del ciudadano. Y este no puede perderse. Nunca más.