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REVISIÓN La hipertensión arterial en la población anciana C. Sierraa y J. Sobrinob a
Unidad de Hipertensión. Unidad de Geriatría de Agudos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínic. Barcelona. España. b Unidad de Hipertensión. Servicio de Medicina Interna. Hospital de l´Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. España.
Se estima que la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en la población española mayor de 60 años es superior al 65%, a expensas principalmente de una elevación de la presión arterial sistólica. Es conocido que la HTA es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de una enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, ictus) y que ésta sigue siendo la primera causa de muerte en la población occidental. La necesidad de tratamiento de la HTA en la población anciana es un hecho ya ampliamente demostrado en numerosos ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo, en los que el tratamiento antihipertensivo se asocia a una reducción del riesgo de presentar una complicación cardiovascular. Sin embargo, el tratamiento de la HTA en el anciano puede resultar una tarea complicada por la necesidad de tener presente en su manejo clínico una serie de características propias de este grupo de pacientes, como son una farmacocinética alterada, la comorbilidad, o la polifarmacia. Por otra parte, todavía no existen estudios suficientes en el caso de la población más anciana (mayor de 85 años) y, en este sentido, el tratamiento individualizado es el que debiera realizarse en nuestra práctica clínica habitual.
Essential hypertension in elderly population
Palabras clave: hipertensión sistólica aislada, población anciana, envejecimiento, comorbilidad.
Key words: isolated systolic hypertension, elderly people, aging, comorbidity.
Introducción
ción de la presión arterial sistólica (PAS)1. Por otra parte, es conocido que la HTA es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de una enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, ictus) y que ésta sigue siendo la primera causa de muerte en la población occidental. Así, las tres cuartas partes de los ictus afectan a individuos mayores de 65 años, por lo que se puede considerar una enfermedad de anciano. La HTA es sin duda alguna, además de la edad, el factor de riesgo más importante para el ictus, tanto isquémico como hemorrágico. La presión de pulso (diferencia entre PAS y presión arterial diastólica [PAD]) es una medida de la distensibilidad arterial y se relaciona con el proceso arterioscleroso y el envejecimiento. En un subanálisis del Estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) realizado en 4.736 individuos con HTA sistólica aislada, se ha podido objetivar que por cada 10 mmHg que aumente la presión de pulso se
La hipertensión arterial (HTA) es una de las patologías más prevalentes en el mundo actual y afecta alrededor del 25% de la población adulta en los países desarrollados. Esta proporción se incrementa en la población anciana debido a los cambios asociados al envejecimiento, y se estima que la prevalencia de HTA en la población mayor de 65 años de edad es superior al 50%, a expensas particularmente de una elevaCorrespondencia: C. Sierra. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínic Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido: 17 de abril de 2006. Aceptado: 5 de mayo de 2006.
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The prevalence of essential hypertension in Spanish population elder than 60 years is about 65%. These data are particularly due to an elevated prevalence of isolated systolic hypertension in elderly people. It is known that essential hypertension is the most important risk factor for developing a cardiovascular disease (coronary heart disease, cardiac failure, stroke). Cardiovascular diseases continue to be the leading causes of illness and death among adults from developed countries. Several studies have demonstrated the beneficial effects of antihypertensive treatment in hypertensive elderly people. Indeed, antihypertensive treatment and control of high blood pressure are associated with lower risk for developing cardiovascular diseases. However, managing of high blood pressure in elderly population can be difficult since most of these people have comorbidities that could influence the therapy. On the other hand there are some issues that remains unanswered in this group of population, such as how aggressively these patients should be treated, and also evidence enough for treating oldest old patients (those aged > 85 years).
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incrementa un 11 % el riesgo de presentar un ictus2. Todo ello es de particular relevancia en los últimos años debido a una serie de cambios demográficos, observados especialmente en países desarrollados, que conllevan un incremento muy importante de la población mayor de 65 años. Así, el progresivo envejecimiento de la población observado durante los últimos años y el que se observará en las próximas décadas hacen que la HTA sea y será un problema sanitario de gran impacto en cuanto a coste y morbimortalidad cardiovascular. La necesidad de tratamiento de la HTA en la población anciana es un hecho ya ampliamente demostrado en numerosos ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo3. En efecto, diversos estudios de intervención han demostrado el beneficio del tratamiento antihipertensivo de la HTA, así como de la HTA sistólica aislada, en la reducción del riesgo de presentar una complicación cardiovascular, y es el grupo de pacientes de mayor edad el que más se beneficia del control de la HTA. Sin embargo, el tratamiento de la hipertensión en el anciano puede resultar una tarea complicada por la necesidad de tener presente en su manejo clínico una serie de características propias de este grupo de pacientes, como son una farmacocinética alterada, la comorbilidad o la farmacoterapia múltiple frecuente en estos pacientes. En definitiva, los individuos de mayor edad, y sobre todo las mujeres, son los que están en mayor riesgo cardiovascular debido a una PAS mayor, a una mayor prevalencia de HTA sistólica aislada y a una presión del pulso más amplia.
Prevalencia y grado de control de la HTA en población anciana En un estudio epidemiológico realizado en España en 4.009 individuos mayores de 60 años se ha podido observar que la prevalencia de HTA (definida como PA ≥ 140/90 mmHg o utilización de tratamiento antihipertensivo) es del 68,3 %4. En este mismo estudio sólo la mitad de los pacientes aproximadamente estaba bajo tratamiento farmacológico y, lo que es peor aún, sólo el 16,3% estaban controlados. Datos recientes del estudio Controlpres 20035 muestran que en la población hipertensa española, en general, el 38,8 % tiene un control estricto de la PA (PA < 140/90 mmHg). Al analizar por separado el control de los dos componentes de presión se observó que sólo el 43,1 % de los hipertensos alcanzaba el control estricto de PAS, mientras que el control estricto de la PAD se observó en el 68,1 % de los hipertensos en tratamiento farmacológico.
Este escaso control de la HTA es por falta de control del componente sistólico y, en particular, del pobre control de la HTA sistólica aislada en las personas mayores, que constituyen la mayor carga de HTA en la comunidad6. En efecto, un hecho observado en todos los países es que las tasas de control de la PAD son muy superiores a las de la PAS, que en ningún caso superan el 35%-45%. Como ya se ha comentado, el envejecimiento progresivo de la población y la elevada prevalencia de HTA en mayores de 65 años, así como el incremento de las cifras de PAS y la disminución de la distensibilidad arterial observadas con el envejecimiento, son factores que justifican la dificultad de controlar el componente sistólico de la presión. En el análisis de los datos de la tercera encuesta americana sobre salud (NHANES-III: National Health and Nutrition Examination Survey) realizado por Hyman et al7 en el año 2001 se observó una relación inversa entre la edad y la tasa de control de la PA. Mientras que en los sujetos de 25-44 años la tasa de control estricto de PAS (< 140 mmHg) era del 69,9 %, esta cifra se reducía al 33,9 % en los pacientes de 45-64 años y al 22,4 % en los mayores de 65 años. Además, la capacidad de reducción de la PAS por los fármacos antihipertensivos utilizados en régimen de monoterapia no suele superar los 15 mmHg de promedio. Por tanto, un gran número de hipertensos tratados en monoterapia no conseguirán reducir su PAS por debajo de 140 mmHg si su PAS inicial supera ampliamente los 160 mmHg. Reducir más de 25 mmHg las cifras de PAS exige inexorablemente el uso de asociaciones farmacológicas.
Cambios fisiológicos del proceso de envejecimiento El envejecimiento se acompaña de una modificación de las respuestas vasculares endoteliodependientes causada fundamentalmente por el deterioro del sistema del óxido nítrico. Esta disfunción endotelial podría ser una de las causas de la elevada prevalencia de enfermedades cardiovasculares en el anciano. En el envejecimiento del sistema cardiovascular se pueden observar los siguientes procesos8: Cambios morfológicos Cardiovasculares 1) Cierta hipertrofia del ventrículo izquierdo, especialmente de su pared posterior, que se atribuye al aumento de la poscarga que tiene lugar como consecuencia de los cambios vasculares relacionados con la edad. 2) Aumento de la fibrosis cardíaca. Se produce un aumento del depósito de colágeno a nivel
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subepicárdico y subendocárdico, así como de amiloide en el miocardio. Todo ello favorece la aparición de fibrilación auricular y, en ocasiones, de insuficiencia cardíaca. 3) Calcificación de válvulas y anillos valvulares, fundamentalmente la válvula mitral y, en menor medida, la válvula aórtica. Ello provocará un aumento de la rigidez del aparato subvalvular. 4) Disminución del número de células que actúan como marcapasos, favoreciendo la aparición de trastornos de conducción. 5) Aumento del grosor de la capa íntima por depósito de calcio, colesterol y tejido conjuntivo. También se observan depósitos de calcio en la capa media. Todo ello comportará un endurecimiento de la arteria, con aumento de la rigidez y disminución de la elasticidad y de la luz vascular y, en consecuencia, un incremento de las resistencias periféricas que contribuirá en gran medida al aumento de la PA. 6) Disminución de los receptores β-adrenérgicos del sistema nervioso autónomo, especialmente los β1, cuya densidad es mucho mayor en el tejido cardíaco que la de los β2. Por ello, y teóricamente, para conseguir un bloqueo beta en un paciente anciano deberíamos utilizar dosis mayores a las usadas en pacientes jóvenes. Renales 1) Esclerosis y disminución del número de glomérulos con reducción progresiva de la superficie efectiva de filtración. 2) Disminución del volumen del túbulo proximal. 3) Engrosamiento de la íntima y atrofia de la media a nivel de vasculatura renal. 4) Fibrosis tubulointersticial. Cambios funcionales Cardiovasculares La ligera hipertrofia del ventrículo izquierdo observada en el anciano, probablemente secundaria al aumento de la poscarga provocado por la mayor rigidez arterial, se ha relacionado con una prolongación del período de contracción, a expensas de un enlentecimiento en la fase de relajación. Todo ello supone un acortamiento de la fase de llenado diastólico precoz ventricular que puede ocasionar un acortamiento relativo en la duración de la diástole (período de perfusión miocárdica), a tener en cuenta, particularmente, cuando se produzca un aumento de la frecuencia cardíaca. En reposo el paciente anciano mantiene una función ventricular normal. Sin embargo, durante el ejercicio físico existe una incapacidad progresiva ligada a la edad para alcanzar una frecuencia cardíaca elevada, 120
aunque el gasto cardíaco se modifica poco a expensas de un aumento del volumen de eyección. A nivel de la función vascular la principal consecuencia de los cambios morfológicos observados en las arterias es la tendencia al incremento de la presión arterial, particularmente la PAS. Renales 1) Disminución del filtrado glomerular. Reducción del aclaramiento de creatinina acompañado de un descenso en la excreción urinaria de creatinina debido a su menor producción al disminuir la masa muscular. 2) Aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular para las proteínas. 3) Disminución del flujo plasmático renal. 4) Disminución del transporte máximo de glucosa, fosfato. 5) Alteración de la parte gruesa del asa de Henle para retener sodio, con tendencia a la deshidratación con facilidad. 6) Deterioro de la capacidad de concentración urinaria. 7) Disminución de la capacidad para hidroxilar el 25-hidroxicolecalciferol. Ello podría explicar la discreta hipocalcemia que se puede observar a veces en la población anciana, así como contribuir en la pérdida de masa ósea de los ancianos. En general, al administrar un fármaco cuya eliminación sea preferentemente renal habrá que disminuir las dosis o espaciar los intervalos posológicos debido a la menor filtración glomerular y a la menor capacidad de transporte tubular.
Elevación de la presión arterial sistólica con el envejecimiento Los cambios asociados al envejecimiento que favorecen la elevación de las cifras de PAS son muy numerosos y tienen que ver de manera universal con las modificaciones fisiológicas a las que se ve sometido nuestro organismo en el curso del proceso de envejecimiento. También influyen factores vinculados al tipo de vida llevada a cabo por el individuo (factores ambientales), como pueden ser la dieta seguida por el individuo a lo largo de su vida, ingesta habitual de sal, presencia o no de hábito alcohólico, grado de actividad física o control de peso. Todo ello hace que exista una gran variabilidad interindividual. Los cambios más constantes ligados al envejecimiento y responsables de la elevación progresiva de la PAS durante el proceso de envejecimiento son los que se derivan de las modificaciones que tienen lugar en la pared arterial, así como en los sistemas de regulación neurohormonal. De esta manera, el mecanismo básico que origina el progresivo aumento de la PAS con la
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edad es la pérdida de la elasticidad y distensibilidad de las grandes y medianas arterias, con un aumento de su rigidez y elevación de la resistencia vascular periférica (fig. 1). Por otra parte, el endotelio y la pared vascular se mantienen fisiológicamente activos con el paso de los años y el balance entre factores relajantes (óxido nítrico y prostaciclina) y constrictores (endotelina y angiotensina II) continúa interviniendo en la regulación del tono vascular. No obstante, el envejecimiento se acompaña de una modificación de las respuestas vasculares endotelio-dependientes, causada fundamentalmente por el deterioro del sistema del óxido nítrico. El endotelio dañado por la hipertensión o la arteriosclerosis vería alterada la secreción de factores relajantes y antiagregantes plaquetarios, favoreciendo la vasoconstricción y el incremento de la resistencia vascular periférica. Asimismo, la secreción endotelial de sustancias como interleucinas, endotelina o insulin-like growth factor-1 también favorecería la formación de matriz de colágeno en la pared arterial, incrementando a su vez la resistencia vascular.
Importancia de la presión arterial sistólica En 1969, los primeros resultados del estudio epidemiológico de Framingham ya objetivaron que la PAS era igual predictor de enfermedad
Proceso de envejecimiento
Arteriosclerosis de la íntima
Pérdida de elastina en capa media
Aumento de la rigidez de los vasos sanguíneos (grandes y medianos)
Disminución de la distensibilidad arterial
Aumento de la presión para un volumen dado en los vasos (disminución de la compliancia)
Amplificación de la presión de pulso
Hipertensión sistólica aislada
Fig. 1. Fisiopatología de la hipertensión sistólica aislada en la población anciana.
cardiovascular, o incluso mejor, que la PAD9. Esta evidencia se ha confirmado posteriormente, durante los siguientes años de observación de este estudio, así como con los resultados de otro gran estudio epidemiológico, el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)10. Los resultados de ambos estudios muestran evidencias consistentes de la relación entre la PAS y la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, el ictus, la enfermedad vascular periférica y la insuficiencia renal. Por otra parte, en el estudio de Framingham, en el que el seguimiento de la población es superior a 30 años, se objetivó que los pacientes con hipertensión sistólica aislada presentaban un riesgo de muerte por cualquier causa el doble de los controles normotensos, así como un riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular de 2,4 para varones y 1,9 para mujeres (edad: 35-64 años). Como ya se ha comentado, el estudio MRFIT, en el que el seguimiento de más de 300.000 individuos es superior a 10 años, también evidenció un aumento significativo de mortalidad cardiovascular relacionado con los valores de PAS. Además, en este último estudio también se ha objetivado que cuando la PAS está por debajo de 140 mmHg el incremento del riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular se demuestra sólo cuando la PAD está por encima de 100 mmHg. En esta línea, y hasta hace relativamente pocos años, ha existido la duda sobre la conveniencia o no de tratar la hipertensión en el anciano puesto que en la mayoría de los casos se trataba de una elevación de la PAS que se consideraba un proceso fisiológico asociado al envejecimiento. Sin embargo, existe evidencia suficiente, desde hace al menos dos décadas, de que se debe tratar a todos los hipertensos independientemente de su edad y del tipo de hipertensión: sisto-diastólica o sistólica aislada.
Ensayos clínicos en la población anciana En los últimos años se han realizado diversos ensayos clínicos que han evaluado el tratamiento de la HTA en la población anciana, así como el tratamiento de la HTA sistólica aislada (tabla 1). En una revisión de 5 ensayos clínicos efectuada por MacMahon et al3 en 1993, sobre tratamiento antihipertensivo y reducción de morbimortalidad cardiovascular en el anciano se documentó una reducción en la incidencia de ictus de un 34 %, en la de eventos coronarios un 19 %, así como una reducción del 23 % en la mortalidad cardiovascular. Estos resultados se observaron tras una disminución de 12-14 mmHg en la PAS y 5-6 mmHg en la PAD, con un período de seguimiento de 5 años.
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TABLA 1 Estudios que valoran el tratamiento de la HTA en la población anciana sobre la reducción de eventos cardiovasculares (en comparación con placebo) REDUCCIÓN (%)
Ictus Enfermedad coronaria Insuficiencia cardíaca % pacientes con tratamiento combinado
EWPHE (n = 840)
MRC-ELDERLY (n = 4396)
SHEP (n = 4736)
STOP-H (n = 1627)
SYST-EUR (n = 4695)
–36 –20 –22
–25 –19** No disponible
–33* –27* –55*
–47* **–13*** –51*
–42* –26 –27
35
52, betabloqueante 38, diurético
44
67
26-36
EWPHE: European Working Party on Hypertension in the Elderly; MRC-Elderly: Medical Research Council Trial in the Elderly; SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; STOP-H: Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; Syst-Eur: Systolic Hypertension in Europe Trial. * p < 0,01 en comparación con placebo. ** Reducción de eventos coronarios sólo en pacientes con diuréticos, no con betabloqueantes. *** Sólo para infarto agudo de miocardio.
El estudio EWPHE (European Working Party on Hypertension in the Elderly Trial)11 fue el primer ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo que valoraba el beneficio del tratamiento antihipertensivo en pacientes de 60 años o más. En este estudio se incluyeron 840 pacientes con PAS entre 160-239 mmHg y PAD entre 90-119 mmHg y se les aleatorizó para recibir hidroclorotiacida/triamterene (25/50 mg), con la adición de α-metildopa si se requería para un mejor control de la PA, frente a placebo. El grupo activo mostró una reducción de la mortalidad cardíaca del 38%. En el estudio MRC-Elderly (Medical Research Council Trial in the Elderly)12 se incluyeron 4.396 pacientes de edades comprendidas entre 6574 años y con PAS entre 160-209 mmHg y PAD ≤ 114 mmHg. Se aleatorizaron en tres ramas: placebo, atenolol (50-100 mg) y amiloride/hidroclorotiacida. Tanto el grupo que recibió diurético como el que recibió betabloqueante mostró una reducción significativa de la incidencia de ictus en comparación con placebo. El tratamiento con diurético también produjo una reducción significativa de eventos coronarios, pero no así el grupo asignado a betabloqueante. En el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)13 se incluyeron 4.736 pacientes de 60 años de edad o más con PAS entre 160-219 mmHg y PAD < 90 mmHg. Se aleatorizaron para recibir dosis bajas de clortalidona (con adición de atenolol y reserpina) o placebo durante una media de 4,5 años. El objetivo era reducir la PAS a ≤ 159 mmHg. La PA alcanzada fue de 143/68 mmHg en el grupo activo y 155/72 mmHg en el grupo controlado con placebo. El tratamiento activo redujo el ictus en un 36 % y cualquier episodio cardiovascular en un 32 %. El estudio sueco (STOP-Hypertension)14 realizado en 927 pacientes con PAS > 180 mmHg y PAD > 90 mmHg, y edad comprendida entre 122
70-84 años, también valoraba el beneficio del tratamiento antihipertensivo sobre la morbimortalidad cardiovascular. Los pacientes que fueron aleatorizados a tratamiento activo (atenolol, hidroclorotiacida o en combinación con amilorida, metoprolol, pindolol) presentaron un significativo menor porcentaje de eventos cardiovasculares que el grupo asignado a placebo, tras 4 años de seguimiento. En el estudio Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe)15 se incluyeron 2.398 pacientes en el grupo activo (nitrendipino, suplementado con enalapril e hidroclorotiacida según fuera necesario para el control de la PA) y 2.297 en el grupo controlado con placebo y se les siguió una media de 2 años. El objetivo era conseguir una PAS
