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Med Clin (Barc). 2009;132(18):706–708
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Editorial
La exploracio´n cardiolo´gica obligada del deportista The sport preparticipation cardiovascular screening examination of the athlete Franchek Drobnic a, y Jose Ricardo Serra Grima b a b
˜a Servicios Me´dicos FCBarcelona, Departamento de Fisiologı´a del Deporte del CAR, Barcelona, Espan ˜a Servicios Me´dicos FCBarcelona, Departamento de Cardiologı´a del Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau, Barcelona, Espan
La pra´ctica de una actividad fı´sica de forma continua y reglada, con un fin competitivo, es decir, la pra´ctica de un deporte, requiere la puesta en marcha de diversos sistemas de adaptacio´n al esfuerzo: el sistema metabo´lico, el sistema neuroendocrino y fundamentalmente el sistema cardiorrespiratorio. En funcio´n del deporte y los entrenamientos, la solicitud al esfuerzo sera´ ma´s o menos intensa en el intento de mejorar el rendimiento y optimizar la respuesta, en el que se ponen a prueba cada uno de los o´rganos que intervienen en el proceso. Aquellos o´rganos que no este´n adaptados a las cargas de trabajo impuestas fracasara´n en su funcio´n, alterara´n la respuesta y llevara´n el organismo a la lesio´n o a la alteracio´n funcional con mayor o menor gravedad. El hecho desafortunado de que un deportista, un individuo aparentemente sano, fallezca de forma repentina mientras ejerce su trabajo cuestiona las bases del conocimiento cientı´fico y hace recapacitar respecto al dominio de las causas que originan la enfermedad. La muerte su´bita en el deporte, un suceso especialmente poco comu´n pero muy llamativo en los medios de comunicacio´n, ha concienciado a los sectores del a´mbito que competen al deportista (familiares, facultativos, gestores deportivos e incluso polı´ticos) en el intere´s de conocer, identificar y prevenir el suceso. El te´rmino muerte su´bita ha sido usado de distinta manera por epidemio´logos, clı´nicos, pato´logos o especialistas en medicina legal1. Desde el punto de vista clı´nico, lo ma´s frecuente es considerar muerte su´bita a la que ocurre por causas naturales (lo que excluye accidentes, envenenamientos, suicidios, otras causas), dentro de la primera hora tras el inicio de los sı´ntomas. El concepto de muerte su´bita es un elemento aglutinador de un desenlace que ocurre de una forma ma´s drama´tica, si cabe, en el a´mbito del deporte. Siempre se ha relacionado a la muerte su´bita en el deporte con el corazo´n, y ası´ se observa especialmente en los criterios de evaluacio´n del deportista2,3. Dado que el 90% de los casos se debe a este origen4, aunque esta´ bien establecido que tambie´n se debe al fallo de otros sistemas5. De los primeros, los cardiocirculatorios, la cardiopatı´a isque´mica (CI) esta´ presente en ma´s del 80% de los individuos que fallecen de forma su´bita,
Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (F. Drobnic). Correo electro
˜ os. Antes de esa edad es en particular despue´s de los 35 o los 40 an relativamente frecuente la asociacio´n a miocardiopatı´a hipertro´fica (MCH), sobre todo en jo´venes deportistas6, y miocarditis subclı´nica en general. Otras enfermedades asociadas a este grupo ˜ o de casos, son la preexcitade edad, pero en un nu´mero pequen cio´n tipo Wolff-Parkinson-White7, la displasia arritmoge´nica del ventrı´culo derecho8, el prolapso mitral y otras valvulopatı´as, y las anomalı´as conge´nitas de las coronarias9. La incidencia real de la muerte su´bita varı´a de un paı´s a otro de acuerdo con la prevalencia de la CI y es mucho ma´s acusada en los paı´ses del norte de Europa y en EE. UU. que en la cuenca mediterra´nea. De acuerdo con la Organizacio´n Mundial de la Salud, la incidencia de muerte su´bita en las a´reas industrializadas varı´a de 20 a 160 ˜ o entre los varones de edad casos por 100.000 habitantes cada an ˜ os10. comprendida entre 35 y 64 an La muerte su´bita del deportista amplı´a el intervalo de aparicio´n de la muerte, y se considera muerte su´bita cuando acaece en las primeras 24 h siguientes al evento deportivo11. El objeto es enmarcar todos aquellos procesos que llevan a ese desenlace desde una perspectiva relacionada con el deporte. Su ˜ o en prevalencia se ha cifrado en 1 por 200.000 habitantes cada an ˜ os y en 1 por 18.000 habitantes en los los menores de 35 an mayores de esa edad12,13. Como en la persona que no practica deportes, la mayorı´a de las muertes son de origen cardiovascular ˜ os, se asocia a enfermedades cardı´acas y, en los menores de 35 an estructurales no sospechadas, adema´s de a las indicadas anteriormente14. El examen de salud previo a la pra´ctica deportiva o al inicio de temporada tiene como objetivo principal preservar la seguridad en la pra´ctica de la actividad fı´sica y detectar enfermedades o alteraciones fı´sicas que pueden convertir la realizacio´n del ejercicio fı´sico en un riesgo para la salud. Pero, sobre todo, su objetivo es identificar alteraciones cardiovasculares que sirvan para prevenir la aparicio´n de la muerte su´bita o la progresio´n de la enfermedad15. De manera especı´fica, debe planearse el examen con los siguientes objetivos: identificar las enfermedades que impiden la participacio´n en determinados deportes; crear planes de tratamiento y rehabilitacio´n en funcio´n de los hallazgos; prevenir lesiones mediante la identificacio´n y el tratamiento de anomalı´as musculoesquele´ticas (en especial lesiones no rehabilitadas); orientar al deportista sobre que´ deportes puede realizar y
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.10.019
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si hay alguna alteracio´n que impida la participacio´n en un deporte determinado, y, por u´ltimo, satisfacer requerimientos legales y de seguro me´dico16. Cualquier deportista deberı´a someterse a un reconocimiento me´dico por lo menos una vez cada temporada17; los deportistas de e´lite deberı´an hacerlo siempre que los acontecimientos lo requieran. Es cierto que el ejercicio continuo y programado ası´ como los cuidados a los que en teorı´a se dedica el deportista lo mantienen en un elevado estado de salud, lo ayudan a prevenir lesiones y a recuperarse mejor de e´stas, le permiten evitar complicaciones de ciertos trastornos que pueden convivir con el ejercicio de alto nivel te´cnico, o incluso le sirven para mejorar el prono´stico de e´stos. Pero ser deportista profesional no excluye el hecho de poseer alteraciones de cara´cter conge´nito o adquirido de difı´cil diagno´stico y prevencio´n si no se dispone de datos previos que orienten a su bu´squeda, o de tener enfermedades que al convivir con un buen rendimiento deportivo se puedan agravar debido a razones de diversa ı´ndole, deportivas o extradeportivas. La legislacio´n respecto a las revisiones previas a una temporada deportiva de momento es ambigua. Tanto en el a´mbito estatal como en el de ciertas autonomı´as, las diversas Leyes del Deporte indican que se debe acreditar una licencia deportiva que tenga una cobertura de responsabilidad civil y de asistencia sanitaria; asimismo indican a los centros deportivos que dispongan de un ˜ os derivados seguro de responsabilidad civil para los posibles dan de la utilizacio´n de las instalaciones o por la propia actividad deportiva. Estas leyes presuponen la necesidad de una revisio´n me´dica previa a la actividad deportiva, pero inicialmente por sı´ mismas no exigen obligatoriedad, pues de ser ası´ obedecerı´an en consecuencia a un modelo de control y seguimiento que todavı´a no esta´ previsto. Esto puede deberse en parte a que se traslada la obligatoriedad a las federaciones deportivas, que deben hacer el seguimiento de sus licencias deportivas y tienen la potestad de )poder exigir* el certificado de aptitud me´dica para la pra´ctica deportiva en sus deportistas federados. El modelo de control de esas revisiones varı´a segu´n las federaciones, los deportes y el nivel: desde el deporte base al deporte profesional. En algunas, este seguimiento es serio y bien estructurado; por el contrario, en otras es tan laxo que se puede considerar inexistente. Quedan fuera de este control aquellos deportistas y profesionales de la actividad fı´sica no federados. Respecto a los clubes deportivos o de ocio, no hay una legislacio´n que obligue a que los socios pasen la revisio´n me´dica; sin embargo algunos, con muy buen criterio, solicitan un certificado me´dico de aptitud deportiva, lo que demuestra, al menos, el intere´s por la salud de su asociado y de su empresa. La revisio´n me´dica en un individuo previa a una participacio´n deportiva posee algunos aspectos ba´sicos y fundamentales: la anamnesis, que incide en los antecedentes personales y familiares respecto a trastornos cro´nicos o hereditarios, la exploracio´n fı´sica completa y un electrocardiograma (ECG) de reposo con 12 derivaciones17. Esto implica saber preguntar y explorar (auscultar) y, a la vez, interpretar las respuestas verbales o fı´sicas (signos y sı´ntomas), aspectos que se presuponen en el me´dico que hace la valoracio´n y que es importante fomentar. Se cuestiona la efectividad del estudio cardiovascular en los exa´menes me´dicos de aptitud deportiva18; sin embargo, hay argumentos irrefutables desde la perspectiva de la salud y el derecho sobre la necesidad de practicar este reconocimiento como una iniciativa de salud pu´blica19. Ası´ se sigue una lo´gica en el requerimiento de las pruebas complementarias cuando el fin es detectar aquellos individuos de alto riesgo cardiolo´gico20. El ECG es una prueba sencilla, econo´mica, fa´cil de realizar y que ofrece muy buena informacio´n si se lee y se entiende. Su utilidad ha estado siempre debatida21,22 debido tanto a los falsos positivos como a los falsos negativos que aparecen en ocasiones. Pero, a
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pesar de su controversia, es necesario a la luz de los resultados que ofrece, sobre todo en los deportistas de una cierta edad, ˜ os23. En este sentido, y dado que una proporcio´n mayores de 30 an consistente de sujetos adultos con criterios de inaptitud para la pra´ctica deportiva muestran datos mı´nimos o inexistentes en el ECG de reposo pero signos claros patolo´gicos en el ECG de ˜ os se esfuerzo, es imperativo que en sujetos de ma´s de 30 an practique una prueba de esfuerzo (PE) con monitorizacio´n del ECG, aunque el de reposo sea anodino. Por otra parte, la PE permite conocer la respuesta e informa de los sistemas involucrados en la homeostasis durante el ejercicio y co´mo funciona el acoplamiento entre e´stos a diversas intensidades de trabajo. Segu´n la normativa de consenso actual24, no es necesario hacer la ˜ os que hacen ejercicio PE en individuos menores de 45 an habitualmente sin tener ningu´n sı´ntoma ano´malo. Es aconsejable indicarla en todos los sujetos adultos que nunca se la han practicado, hayan hecho deporte o no. En los jugadores profesionales se aconseja una PE ma´xima con monitorizacio´n cardı´aca y calorime´trica que evalu´e el gasto metabo´lico mediante calorimetrı´a indirecta, al menos al inicio de la temporada. El motivo es identificar, adema´s de posibles alteraciones de origen cardiocirculatorio, otros para´metros relativos a la salud y a la condicio´n fı´sica del individuo que sirven de punto de partida para el inicio de la temporada. Sin embargo, las limitaciones reconocidas de la historia clı´nica y las pruebas complementarias comentadas (ECG y PE) han llevado a varios investigadores a considerar otra prueba complementaria como herramienta indispensable en la revisio´n me´dica para la deteccio´n de las enfermedades cardı´acas letales: la UCG (ultrasonic cardiography ’ecocardiografı´a’)25. La UCG es una prueba interesante en la discriminacio´n de trastornos cardı´acos, pero su sensibilidad y especificidad es en verdad desconocida en este a´mbito26. La UCG es una valoracio´n sencilla, incruenta y de ra´pida realizacio´n, pero precisa un material de elevadas prestaciones y un profesional experto en la exploracio´n, lo que lleva a que econo´micamente eleve el coste de la evaluacio´n27. En medicina del deporte, su utilidad esta´ justificada dado que ayuda a descartar alteraciones estructurales, hipertrofia cardı´aca, valvulopatı´as, alteraciones de los vasos, etce´tera; esta´ limitada en el a´mbito epidemiolo´gico general en funcio´n de la prevalencia de estas alteraciones en este grupo poblacional: menos de 1 cada 1.000 deportistas de alto nivel28. A pesar de todo, si existe la posibilidad, se considera conveniente que un deportista de alto nivel, adulto, sea valorado mediante UCG al menos una vez en su vida. Una vez que la UCG resulte normal, las modificaciones hacia la anormalidad no se van a producir sin una causa que la justifique o sin sı´ntomas que orienten un proceso en ese sentido, por lo que la repeticio´n de esta prueba no esta´ justificada salvo que haya una orientacio´n que ası´ lo indique. Si la prueba se hace cuando el sujeto es todavı´a prepu´ber, estara´ indicado realizar una nueva valoracio´n al llegar a la edad adulta. Aunque se ha demostrado que el modelo del entrenamiento, resistencia o potencia, no tiene tanta fuerza como la que se pretendı´a en la variacio´n estructural del corazo´n29, sı´ se sabe que se produce una modificacio´n estructural por el crecimiento, la actividad fı´sica y la maduracio´n sexual durante el desarrollo del sujeto30. Por eso es una buena orientacio´n practicar una antes de la pubertad y otra despue´s de e´sta en individuos seleccionados. Realizar ma´s pruebas por el hecho de hacer un seguimiento no tiene una justificacio´n clı´nica que la sustente en el momento actual, salvo un exceso de celo o un estudio de investigacio´n. Por otra parte, como se ha mencionado anteriormente, dado que la aparicio´n de casos de muerte su´bita de origen cardı´aco es inusual durante la infancia y la adolescencia31, no sera´ preciso abundar en otras exploraciones si la anamnesis o la exploracio´n no lo exigen. La pra´ctica de otras pruebas exploratorias con el objetivo de descartar trastornos cardı´acos en el deportista, como el Holter
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durante 24 h, la resonancia magne´tica cardı´aca o los estudios invasivos (sean electrofisiolo´gicos, angiogra´ficos o biopsias) no tienen ninguna justificacio´n, salvo que haya sospecha clı´nica que justifique realizar una u otra exploracio´n. Es imperativo comentar que, a causa de los avances recientes en biologı´a molecular y biotecnologı´a, hoy en dı´a se dispone de te´cnicas de diagno´stico molecular de u´ltima generacio´n, como la geno´mica, que posee un gran potencial para, en algu´n caso, evaluar incluso en un solo ensayo ma´s de 1 millo´n de polimorfismos de un solo nucleo´tido (SNP). Se conoce una gran cantidad de SNP asociados a procesos cardı´acos, tanto estructurales como arritmoge´nicos, ligados a muerte su´bita. Entre e´stos pueden mencionarse la taquicardia ventricular polimo´rfica catecolamine´rgica, el sı´ndrome de Brugada, el sı´ndrome QT largo, la MCH de ventrı´culo derecho, la miocardiopatı´a dilatada, y otros. La identificacio´n personalizada (aplicada a los deportistas) de los SNP asociados a las enfermedades cardı´acas antes mencionadas y a otras muchas ma´s, permite al me´dico especialista contar con informacio´n muy relevante para ayudarle a establecer las medidas ma´s oportunas con respecto a la salud del individuo, siempre sobre la base de los antecedentes y la clı´nica del sujeto estudiado. Por otra parte, dado que muchas de estas enfermedades son en su gran mayorı´a de herencia autoso´mica dominante, permiten determinar la posibilidad de evaluar el riesgo en los familiares directos de estos sujetos. Sin duda, en poco tiempo se dispondra´ de sistemas especı´ficos que permitira´n evaluar tanto el riesgo de muerte su´bita en deportistas al analizar decenas de genes y cientos de polimorfismos simulta´neamente como evaluar estos resultados con las pruebas diagno´sticas complementarias, la sintomatologı´a y la experiencia clı´nica de los especialistas, lo que permitira´ realizar una evaluacio´n epidemiolo´gica ma´s exhaustiva que dara´ finalmente el valor que le corresponde a cada una de las pruebas ba´sicas que se utilizan. En conclusio´n, la exploracio´n cardiolo´gica de cualquier deportista previa a la temporada debe consistir en una anamnesis orientada, una exploracio´n fı´sica (con auscultacio´n y toma de presio´n arterial) y un ECG de reposo de 12 derivaciones. En los nuevos fichajes o en los individuos adultos, se aconseja una valoracio´n tambie´n de esfuerzo y que a todos se los evalu´e mediante UCG al menos una vez en su vida deportiva. Si hay indicios de enfermedad cardiocirculatoria se actuara´ segu´n los protocolos establecidos. En la actualidad, a los deportistas profesionales se les practica anamnesis, exploracio´n fı´sica, ECG de reposo y de esfuerzo y UCG cada temporada, de una forma protocolizada en los Centros de Alto Rendimiento y en la mayorı´a de los clubes de ma´xima categorı´a15,17. Pero debe recordarse que, aunque estas valoraciones sean legales y desde el punto de vista me´dico necesarias, al menos respecto al componente cardiolo´gico la utilidad de e´stas desde la epidemiologı´a clı´nica y predictiva es cuestionable debido a la poca prevalencia de las enfermedades letales de origen cardı´aco y a la dificultad para identificarlas por sus pocos, imprecisos o incluso ausentes sı´ntomas y signos en las pruebas complementarias. Bibliografı´a 1. Goldstein S, Baye´s de Luna A, Guindo Soldevilla J. Mechanism and pathology of sudden cardiac death. En: Armonk J, editor. Sudden cardiac death. New York: Futura publishing Co; 1994. p. 49-69.
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