Victor Peralta Martín Lourdes Fañanás Saura (Editores)
La esquizofrenia: UNA APROXIMACIÓN CLÍNICA DESDE SUS ORÍGENES HASTA EL DSM-5
Autor: Salvador Miret Fallada
© Los autores © CASTILLA EDICIONES Calle Villanubla, 30-47009. Valladolid Teléfono y fax: 983337079
[email protected] www.castillaediciones.com Portada. Chiharu Shiota: “In the beginning was…” (detalle) © Chiharu Shiota, VEGAP, Lleida, 2016 Diseño y maquetación: Patricia Rodríguez Rebollo I.S.B.N: 978-84-944657-6-5 D L VA 117-2016 Impreso en España. Printed in Spain
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A los pacientes
Les meves contradiccions són les meves esperances (Mis contradicciones son mis esperanzas) JOAN FUSTER
ÍNDICE
La esquizofrenia: UNA APROXIMACIÓN CLÍNICA DESDE SUS ORÍGENES HASTA EL DSM-5
PRÓLOGO......................................................................................................................
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1. ORIGEN Y EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA..............
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2. DESARROLLO HISTÓRICO DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA EN LA PSIQUIATRÍA CLÁSICA..................................................................................... 2.1 El concepto de psicosis en la Psiquiatría antes de Kraepelin ............................. 2.2 Los fundamentos del concepto de esquizofrenia. Kraepelin, Bleuler y Jaspers.. 2.3 La evolución del concepto de esquizofrenia en la Psiquiatría europea. Kurt Schneider y aportaciones posteriores........................................................................ 2.4 La Psiquiatría americana. El modelo DSM......................................................... 3. APORTACIONES DESDE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA CONTEMPORÁNEA: MODELOS CLÍNICOS EN LAS PSICOSIS FUNCIONALES.............. 3.1 Psicosis funcionales: modelos clínicos psicopatológicos.................................... 3.1.1 Modelos categoriales o tipológicos. Sistemas diagnósticos basados en criterios operativos................................................................................................. 3.1.2. Modelo de prototipos................................................................................... 3.1.3. Modelos de síntomas positivos y negativos................................................. 3.1.4. Modelo de psicosis unitaria.......................................................................... 3.1.5. Modelos multidimensionales........................................................................ 3.1.6. Modelo polidiagnóstico-multidimensional................................................... 3.2 Psicosis funcionales: modelos clínicos etiopatogénicos...................................... 3.2.1. Modelos explicativos. Modelos unitarios..................................................... 3.2.2. Modelos de vulnerabilidad........................................................................... 3.2.3. Hipótesis del neurodesarrollo alterado......................................................... 4. NOSOLOGÍA DE LAS PSICOSIS FUNCIONALES........................................... 4.1 Consideraciones generales acerca de la nosología actual de las psicosis funcionales................................................................................................................. 4.2 Validez del diagnóstico de esquizofrenia............................................................
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4.3 Esquizofrenia e hipótesis del “continuum”......................................................... 4.4 Relación de la esquizofrenia con los trastornos psicóticos no esquizofrénicos. El “contiuum” de las psicosis funcionales................................................................ 4.5 El espectro esquizofrénico y los estudios de fenotipos intermedios y de su agregación familiar....................................................................................................
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5. LA MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE LA ESQUIZOFRENIA.......................... 5.1 Diagnóstico actual de la esquizofrenia................................................................ 5.2 Aspectos psicopatológicos y fenomenológicos.................................................. 5.2.1 Dimensiones psicopatológicas...................................................................... 5.2.2 Otros síntomas y comorbilidad psiquiátrica................................................. 5.2.3 Aspectos fenomenológicos. Síntomas básicos.............................................. 5.3 Aspectos cognitivos............................................................................................. 5.3.1 Alteraciones neurocognitivas........................................................................ 5.3.2 Cognición social en la esquizofrenia............................................................ 5.4 Inicio, curso evolutivo y outcome....................................................................... 5.4.1 Fases tempranas del trastorno....................................................................... 5.4.2 Inicio del trastorno: primeros episodios psicóticos....................................... 5.4.3 Curso evolutivo.............................................................................................
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6. LA ESQUIZOFRENIA: COMPLEJIDAD CLÍNICA Y ETIOPATOGÉNICA.. 6.1 Epidemiología de la esquizofrenia...................................................................... 6.2 Factores de riesgo para la esquizofrenia............................................................. 6.3 La esquizofrenia: complejidad clínica y etiopatogénica.....................................
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7. LOS NUEVOS CRITERIOS DSM-5: PERSPECTIVA PARA FUTURAS INVESTIGACIONES CLÍNICAS.............................................................................. 99 7.1 Criterios DSM-5 para la esquizofrenia: cambios y aportaciones........................ 99 7.2 A modo de conclusión: una perspectiva para futuras investigaciones clínicas... 106 7.3 A modo de reflexión final: el lugar de la psicopatología clínica en relación a la esquizofrenia......................................................................................................... 108
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BIBLIOGRAFÍA...........................................................................................................
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APÉNDICE GRÁFICO................................................................................................
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LA ESQUIZOFRENIA: Una aproximación clínica desde sus orígenes hasta el DSM-5
PRÓLOGO
La esquizofrenia sigue siendo en la actualidad una enfermedad enigmática que, como ninguna otra enfermedad mental, sigue concitando el interés de clínicos e investigadores por igual y planteando interrogantes claves que están en el centro del corpus del saber psicopatológico y médico. No es una exageración decir que en el último siglo se han publicado cientos de teorías acerca de lo que puede ser la esquizofrenia, muchas de ellas concepciones unipersonales no susceptibles de verificación empírica. La complejidad del problema se ve reflejada en el hecho de que, a día de hoy, seguimos sin disponer de un modelo global sobre la naturaleza de la esquizofrenia que explique o mejor, integre, los distintos niveles de heterogeneidad etiológica, fisiopatológica, psicopatológica y evolutiva que pueden observarse en los pacientes. Este libro lleva a cabo una revisión exhaustiva de los modelos clínicos y teorías desarrollados sobre esta enfermedad en los últimos dos siglos, pero sin tomar parte por ninguna de ellas, dejando al juicio del lector la reflexión final que mejor contribuya a explicar este complejo trastorno. El libro que el lector tiene entre sus manos posee la rara cualidad de estar escrito por un psiquiatra avezado que, desde su actividad asistencial e investigadora, se hace múltiples y continuas preguntas sobre la persona que padece la enfermedad, sus enigmáticas y fascinantes manifestaciones y sobre los modelos médicos de pensamiento que intentan explicar su naturaleza última. Necesariamente ésta es una formidable tarea, a la vez compleja y poliédrica, pero el autor posee las mejores herramientas para abordarla: conocimiento clínico, curiosidad sin límites, erudición bibliográfica y una especial capacidad para formular preguntas clave sobre problemas psicopatológicos dirigidas a dar sentido a esta compleja realidad clínica. El conocimiento clínico del autor es profundo y puro, y nos referimos a ese tipo de conocimiento basado en la realidad clínica con el paciente y alejado de sesgos conceptuales, ideológicos o academicistas, que tanto abundan hoy en día. El autor huye conscientemente tanto de mitologías psicologicistas, como de las actuales mitologías moleculares y sus limitadas aportaciones por el momento al conocimiento del enfermo y su circunstancia psicopatológica. De hecho, la aproximación basada en la realidad clínica empleada en este libro debería de servir de antídoto para el actual estado de investigación industrializada que sufre la esquizofrenia y para los puntos de vista predominantes que se le quieren imponer desde una investigación centrada en los Research of Domain Criteria (RoDC), unos criterios consLA ESQUIZOFRENIA: Una aproximación clínica desde sus orígenes hasta el DSM-5
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truidos desde un modelo de funcionamiento cerebral elaborado, mayoritariamente, desde una investigación realizada lejos de la realidad clínica del paciente. El interés por las manifestaciones de la enfermedad y un estudio en profundidad de las aportaciones más significativas, guían el exhaustivo recorrido de esta obra por los principales conceptos que, sobre la esquizofrenia, han sido propuestos hasta nuestros días (capítulos 1 y 2), los modelos de la enfermedad basados en sus hechos clínicos (capítulo 3), la nosología de la esquizofrenia en el contexto de las psicosis (capítulo 4), las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia (capítulo 5), las interrelaciones entre la complejidad clínica y etiopatogénica de la esquizofrenia (capítulo 6) y, finalmente, un sustancioso capítulo (capitulo 7) en el que el autor describe y discute los criterios diagnósticos de la enfermedad establecidos en la última edición del DSM, el DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, 2013), criterios diagnósticos ampliamente utilizados en la práctica clínica cotidiana de nuestro sistema de salud; el autor revisa estos criterios y realiza una profunda y crítica reflexión de las posibles consecuencias de las actuales definiciones clínicas de este manual sobre los avances en la terapéutica clínica y en la investigación. Como se ha señalado anteriormente, cada capítulo está escrito desde la perspectiva de un clínico, con claridad, exhaustividad y sentido didáctico, por lo que este libro tiene un interés excepcional para especialistas en formación (MIR, PIR, EIR), estudiantes de ciencias biomédicas, y para aquellos profesionales de la salud mental y de la investigación en neurociencias interesados en la comprensión de la enfermedad mental más compleja. Dr. Victor Peralta y Dra. Lourdes Fañanás, Editores
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