ORIGINALES La amnesia global transitoria recurrente, una manifestación de la enfermedad isquémica cerebrovascular
105.339
Manuel Toledoa, Francesc Pujadasa, Francisco Purroya, Noemí Larab, Manuel Quintanaa y José Álvarez-Sabina a
Servicio de Neurología. Hospital Vall d’Hebron. Servicio de Neurofisiología. Hospital Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La amnesia global transitoria (AGT) es un trastorno autolimitado de memoria anterógrada relacionado clásicamente con ataques isquémicos transitorios (AIT), migraña y epilepsia. Este estudio intenta describir las características clínicas, el perfil de factores de riesgo vascular y la evolución de la AGT comparándola con un grupo de AIT y definir variables asociadas a la recurrencia. PACIENTES Y MÉTODO: De un grupo de 139 AGT se realizó un seguimiento medio (desviación estándar) de 71,9 (39) meses a 124 pacientes a quienes comparamos con otros 124 pacientes con AIT. Las AGT se subdividen en 2 grupos: AGT únicas (98 casos) y AGT recurrentes (26 casos). Se compararon las AGT recurrentes con las únicas y con los AIT. RESULTADOS: La edad media de los pacientes con AGT era 63 (7,96) años y un 58% eran mujeres. Un 30% tenía antecedentes de migraña y el 30% de ansiedad. El riesgo de recurrencia anual fue del 4,4%. Las AGT recurrentes tenían más alteraciones electroencefalográficas inespecíficas. El grupo AIT tenía más factores de riesgo vascular y presentaron más episodios isquémicos posteriormente. Las AGT recurrentes y los AIT tenían los mismos factores de riesgo vascular. Las AGT recurrentes tenían más antecedentes de ictus y tendencia a presentar más episodios isquémicos que las AGT únicas. CONCLUSIONES: En la AGT no hay un sustrato de enfermedad vascular que haga pensar en una causa isquémica por arteriosclerosis o cardioembolismo. Las AGT recurrentes son un subgrupo con mayor riesgo vascular y tendencia a tener más ictus, por lo que deberían estudiarse desde el punto de vista vascular. Palabras clave: Amnesia global transitoria a recurrente. Ataque isquémico transitorio. Enfermedad cerebrovascular. Memoria.
Recurrent transient global amnesia, a manifestation of ischemic cerebrovascular disease BACKGROUND AND OBJECTIVE: Transient Global Amnesia (TGA) is a self-limited anterograde memory loss related classically to transient ischemic attacks (TIA), migraine and epilepsy. This study intended to describe clinical characteristics, the vascular risk factors and the evolution of TGA and to define clinical factors associated with recurrence. PATIENTS AND METHOD: Of 139 patients with TGA, 124 were followed up for a mean time of 71.9 (39) months; these patients were compared with other 124 patients with TIA. The TGA group was subdivided in 2 subgroups: Unique-TGA (98 cases): 1 episode, and recurrent-TGA (26 cases): 2 or more episodes. Recurrent-TGA were also compared with unique-TGA and the TIA groups. RESULTS: The mean age of patients of the TGA group was 63 (7.96) and 58% were women. 30% had a history of migraine and 30% had anxiety. The risk of annual recurrence was 4.4%. Recurrent-TGA patients had more electroencephalographic registers showing non-epileptogenic abnormalities. The TIA group had more vascular risk factors and displayed more ischemic events during the follow-up. Recurrent-TGA patients had the same vascular risk factors as TIA patients and they also had a significantly more frequent history of stroke and trend to suffer new ischemic events than patients in the unique-TGA group. CONCLUSIONS: There is no vascular pathology substrate in TGA patients, suggesting an ischemic ethiology due to arteriosclerosis or cardioembolism. Patients with recurrent TGA constitute a subgroup with more vascular risk factors and an increased risk to suffer new strokes. For that reason we propose that these patients be studied as ischemic patients. Key words: Recurrent transient global amnesia. Transient ischemic attack. Cerebrovascular disease. Memory.
Correspondencia: Dr. M. Toledo. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 2-2-2005; aceptado para su publicación el 26-4-2005. 11
La amnesia global transitoria (AGT), un síndrome descrito inicialmente por Bender en 1956 y definido en 1958 por Fisher y Adams, es un trastorno de inicio súbito y autolimitado de la memoria anterógrada1,2. El paciente presenta estado de angustia, desorientación y suele realizar preguntas repetitivas, conservando indemne el nivel de conciencia. Si bien no hay síntomas neurológicos focales, son frecuentes algunos síntomas acompañantes como cefalea, náuseas y vómitos1. La AGT se ha de diferenciar de otros cuadros similares como los episodios amnésicos (blackouts) inducidos por la intoxicación enólica o de otras sustancias, la amnesia psicógena que ocurre en gente más joven, dura varios días y tiene pérdida de identidad personal, y fenómenos paroxísticos como la desorientación topográfica (agnosia o amnesia visual) y la desorientación temporal transitoria que se observan con mayor frecuencia en el contexto del síndrome confusional y de manera aislada en la enfermedad de Alzheimer inicial, en el estatus epiléptico o en la intoxicación farmacológica2. Por sus características clínicas y la edad de los pacientes, la AGT se ha relacionado clásicamente con una etiología vascular isquémica. Así, estudios recientes con resonancia magnética (RM)3 y tomografía por emisión de fotón único (SPET)4 durante la fase aguda apoyan la causa isquémica como posible base fisiopatológica. También son especialmente relevantes los estudios donde se observa la asociación con otros factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular isquémica, como la alta prevalencia de foramen oval permeable (FOP)5 o la hiperactivación plaquetaria durante la AGT6. Por el contrario, la mayoría de los estudios epidemiológicos publicados no apoyan una base isquémica como origen1,2,7. Como posibles mecanismos etiopatogénicos de la AGT se han planteado otras hipótesis. El origen migrañoso y la posible relación con la depresión cerebral propagada de Leao se formuló a raíz de la alta frecuencia de antecedentes de migraña descritos en diferentes estudios epidemiológicos en estos pacientes8. La causa Med Clin (Barc). 2005;125(10):361-5
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comicial se considera actualmente una posibilidad remota, debido a los numerosos estudios que no apuntan a este origen, así como por las características clínicas diferentes de los cuadros epilépticos que simulan la clínica de la AGT. Por otro lado, aunque se describen alteraciones inespecíficas en el electroencefalograma (EEG), no se han llegado a describir patrones típicos2. Últimamente se ha planteado una nueva hipótesis en la que se relaciona la AGT con el aumento de presión venosa en los senos venosos intracraneales secundariamente al aumento de presión venosa central en personas sin mecanismos compensatorios y con insuficiencia venosa valvular yugular9. Hemos realizado este estudio con la intención de establecer una relación entre la AGT y una etiología vascular. Para ello comparamos un grupo amplio de pacientes con AGT con otro que había presentado ataques isquémicos transitorios (AIT), tanto desde el punto de vista de antecedentes como de clínica y seguimiento. Los objetivos principales del estudio fueron: a) la descripción de los antecedentes, clínica y seguimiento a largo plazo de las AGT; b) comparar los factores de riesgo vascular entre AGT y AIT, y definir el riesgo de sufrir un ictus, muerte de causa vascular u otro acontecimiento vascular tras un episodio de AGT o AIT, y c) determinar el riesgo de recurrencia de AGT y su relación con alguna variable clínica. Pacientes y método Se revisaron los pacientes remitidos a la Consulta de Neurología del Hospital General Universitari Vall d’Hebron de Barcelona con el diagnóstico de AGT entre los años 1992 y 2002 que cumplían los criterios de Caplan modificados por Hodges2: a) amnesia anterógrada durante el episodio; b) duración inferior a 24 h; c) los episodios deben ser observados por un testigo; d) ausencia de alteración del nivel de conciencia o pérdida de identidad personal y alteración cognitiva limitada a la amnesia; e) ausencia de signos neurológicos focales de aparición concomitante; f) ausencia de signos o síntomas de epilepsia durante el episodio, y g) se excluyen los traumatismos craneales recientes y diagnóstico de epilepsia activa (2 años). De 141 pacientes con diagnóstico de AGT, se excluyó a 2 por no cumplir estos criterios (uno por epilepsia activa y otro por presentar signos neurológicos focales durante el episodio). De los 139 pacientes restantes, se pudo realizar seguimiento clínico en 124. Dichos pacientes fueron comparados con otros 124 que cumplían la definición clínica clásica de AIT, es decir, disfunción neuronal focal o monocular con una duración de los síntomas menor de 24 h causada por una insuficiencia vascular debida a trombosis o embolia arterial, asociada a enfermedad arterial, cardíaca o hematológica10. Esta cohorte de pacientes con AIT se obtuvo de una serie inicial de 240 AIT atendidos en el mismo centro entre los años 2001 y 2003, y cuyas características se han publicadas previamente de forma parcial11. Se seleccionó a los 124 pacientes con AIT según los siguientes criterios: a) seguimiento mínimo de 6 meses, y b) ausencia de diferencias estadísticamente significativas respecto a la edad y el sexo con el grupo de pacientes con AGT, ya que en la cohorte inicial de AIT había más varones y eran de mayor edad, y nuestro objetivo era seleccionar a un grupo parecido al de AGT para evitar los sesgos correspondientes a estas variables. Entre los pacientes del grupo AIT, en un 47% la clínica era de
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menos de 1 h de duración y un 60% no tenían lesión en la RM realizada en la fase aguda. No se tuvieron en cuenta los nuevos criterios de AIT propuestos por el TIA Working Group12, ya que consideramos que por la duración media de la clínica en las AGT habría menos similitudes entre ambas entidades y no se disponía de exploraciones de RM en la mayoría de pacientes con AGT. En ambos grupos se completó un estudio diagnóstico que, por lo menos, incluía una analítica general, electrocardiograma, radiografía de tórax, una prueba de neuroimagen (tomografía computarizada o bien RM craneal) y electroencefagrama (EEG) en los casos de AGT. En las 2 cohortes se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, dislipemia, enolismo, tabaquismo, cardiopatía isquémica, ictus previo, cardiopatía embolígena y arteriopatía periférica. Además, en las AGT se recogieron los antecedentes de migraña (con y sin aura), epilepsia, antecedentes de AGT, trastorno de ansiedad, depresión y los hallazgos del EEG y la tomografía computarizada craneal. La HTA se definió como la elevación persistente de presión arterial por encima de 140/90 mmHg. Se consideró enolismo el consumo de más de 75 g de alcohol diario y tabaquismo al consumo diario de tabaco activo o bien dentro de los últimos 5 años. La diabetes se definió por una glucemia basal mayor de 126 mg/dl en más de una ocasión o por la determinación de glucemia mayor de 200 mg/dl en una sola toma. La dislipemia se definió a partir de cifras de colesterol total mayor de 220 mg/dl, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad mayor de 160 mg/dl o triglicéridos mayor de 200 mg/dl. La cardiopatía embolígena se detectó por registros del electrocardiograma o por un antecedente referido en la historia clínica. El diagnóstico de epilepsia se realizó a través de registros de EEG o por la historia clínica. La migraña se definió según los criterios de la primera clasificación de la International Headache Association en 1988 (ICHA-1). El resto de datos se obtuvieron del propio paciente y se contrastaron con la historia clínica. Se realizó el seguimiento de los pacientes con AGT mediante controles clínicos sucesivos, por revisión de historia clínica cuando hubiera seguimiento hospitalario o por entrevista telefónica directa con el paciente, para determinar la presencia de nuevos episodios de AGT, crisis comiciales (epilepsia de novo), ictus (isquémico, hemorrágico y AIT), arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica (angina e infarto de miocardio) y muerte, con datos actualizados hasta junio de 2004. El seguimiento de los pacientes con AIT se realizó de igual manera mediante controles clínicos y entrevista telefónica, y se indagó sobre los mismos factores que en las AGT, excepto para la aparición de AGT o epilepsia11. Por otro lado, se subdividió al grupo de pacientes con AGT en 2 grupos: uno formado por aquellos que habían tenido un solo episodio (AGT únicas) y otro constituido por pacientes con 2 o más episodios (AGT recurrentes), bien durante el seguimiento o que constase entre sus antecedentes. Se compararon los antecedentes y las características clínicas entre los 2 grupos. Por último, se compararon los factores de riesgo vascular entre los pacientes con AIT y las AGT recurrentes, limitando para ello a los pacientes con AGT recurrente a los que tenían antecedentes de AGT junto a los que habían tenido un nuevo episodio dentro de un plazo de 20 meses de seguimiento, para hacer más homogéneos ambos grupos. Análisis estadístico El estudio estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 12.0. Las diferencias intergrupo se realizaron mediante el test de la χ2 y el test exacto de Fisher para las variables categóricas y mediante la prueba de la t de Student para las continuas. Se realizaron curvas de Kaplan-Meier para las comparaciones en el análisis de supervivencia. Las variables relacionadas en el estudio univariante (p < 0,1) con alguno de los episodios estudiados se incluyeron en el estudio multivariante utilizando regresiones logísticas y regresiones de Cox para ver los posibles factores que pudieran predecir de forma independiente
cualquiera de los acontecimientos. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0,05 en todas las comparaciones.
Resultados Estudio descriptivo de la serie total de casos de amnesia global transitoria La edad media (desviación estándar) de la serie total de pacientes con AGT (n = 139) fue de 63 (7,96) años con un predominio de mujeres (58%). La duración media de episodio fue de 5,96 (4,44 h); el síntoma acompañante más frecuente fueron las preguntas repetitivas (79%), seguido de la cefalea (24%) y las náuseas y vómitos (13%). Hasta un 53% tenían un factor desencadenante, de los que el más común fue una alteración emocional previa al episodio (31%), seguido del baño (13%); también se observaron, con menor frecuencia, otros desencadenantes como el ejercicio, las exploraciones médicas, el coito y las maniobras de Valsalva. Entre los antecedentes patológicos llamaba la atención que un 30% de los pacientes tenían un hábito ansioso y otro 30% eran migrañosos; además, 20 pacientes (14%) tenían antecedentes de otro episodio de AGT. Respecto a los factores de riesgo vascular, los más predominantes fueron la HTA (36%) y la dislipemia (29%). El EEG mostró alteraciones en un 30% de los casos. El hallazgo más frecuente fue la presencia de brotes de ondas lentas centrotemporales izquierdas en un 20% de los casos. En la tomografía computarizada craneal se detectó atrofia cortical y subcortical en el 11%, presencia de leucoaraiosis en el 3% y de infartos cerebrales crónicos en el 5% de casos. En ningún paciente se detectaron lesiones vasculares cerebrales agudas isquémicas ni hemorrágicas ni otras que justificasen la clínica. Estudio comparativo entre los casos de amnesia global transitoria y ataques isquémicos transitorios Al comparar la presencia de los factores de riesgo vascular en el grupo de AGT con seguimiento clínico (n = 124) con la cohorte de 124 pacientes con AIT (tabla 1), se observa que en su mayoría fueron significativamente más frecuentes en el primero que en el segundo (p < 0,05), concretamente el antecedente de ictus, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, HTA, diabetes y cardiopatía embolígena. El seguimiento medio de los pacientes fue de 71,9 (39) meses en el grupo AGT y de 13 (9,4) meses en el grupo AIT. Durante el tiempo de seguimiento, un 2,4% de los pacientes con AGT presentaron un ictus (infarto cerebral en un 1,6% y AIT en un 0,8%), frente a un 13% en el gru12
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Comparación de la amnesia global transitoria única con la recurrente Quince de los 124 pacientes (12%) presentaron un nuevo episodio de AGT durante el período de seguimiento. Se registraron un total de 19 nuevos episodios, con un máximo de 2 en una paciente que ya tenía un episodio previo al de inclusión en el estudio. La tasa anual de recurrencia fue del 4,4%. El número total de pacientes con AGT recurrente (antecedente o nuevo episodio) fue de 26. Se compararon los antecedentes patológicos, las características clínicas de la AGT y los episodios patológicos acaecidos durante el seguimiento entre los grupos de AGT únicas y recurrentes (tabla 2). La única variable asociada de forma estadísticamente significativa a la recurrencia fue el antecedente de ictus (odds ratio de 14,5; intervalo de confianza del 95%, 1,3-167,1; p = 0,032), y no hubo diferencias respecto a las características clínicas de ambos grupos. Al comparar los hallazgos del EEG de los pacientes que habían sufrido un solo episodio de AGT con los casos recurrentes, aparecieron alteraciones inespecíficas en el 30% de AGT únicas respecto al 50% de las AGT recurrentes, diferencia que no alcanzó significación estadística (p = 0,09). (tabla 2). Aunque en la tomografía computarizada craneal del grupo de AGT recurrentes había infartos cerebrales con mayor frecuencia (el 12 frente al 4%), la diferencia no fue estadísticamente significativa. En el seguimiento se observó una tendencia a que las AGT recurrentes tu13
4,17 (1,10-15,87)
p = 0,035
2,88 (1,11-7,45)
p = 0,029
3,99 (1,53-10,43)
p = 0,005
Grupo AIT
Antecedentes de diabetes mellitus
Fig. 1. Factores de riesgo que predicen de manera independiente una mayor probabilidad de presentar cualquier episodio vascular isquémico.
Antecedente de ictus isquémico
vieran más infartos cerebrales, infarto de miocardio y cardiopatía isquémica en general que las AGT únicas (tabla 2). Comparación de los casos de amnesia global transitoria recurrentes con los de accidente isquémico transitorio El número de pacientes que tenían antecedentes de AGT o que tuvieron un nuevo episodio de AGT hasta los 20 meses de seguimiento fue de 23. Al comparar los factores de riesgo vascular con los de los pacientes con AIT no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en la mayoría de factores de riesgo vascular (tabla 3), excepto en la cardiopatía embolígena (p = 0,033), al contrario de lo que sucedía en el grupo total de AGT. Las características de este grupo de AGT recurrentes eran prácticamente iguales a las de grupo inicial de AGT respecto a la edad y el sexo. Por último, debido tanto a la diferencia entre el tiempo de seguimiento como entre el número de pacientes de AGT recurrentes respecto al grupo de AIT, no se pudo hacer un estudio fiable que valorase los episodios isquémicos durante la evolución.
Odds ratio
1
1,00 Supervivencia acumulada
po de AIT (infarto cerebral en un 6,5% y AIT en un 6,5%), porcentaje significativamente inferior al observado en el grupo AIT, especialmente en lo que se refiere a la incidencia de AIT (p < 0,018) (tabla 1). Analizando la muerte de manera individual, ninguno de los pacientes seguidos por AGT a largo plazo murió por causa vascular, y la supervivencia a los 24 meses tras el episodio era del 100%, mientras que hubo 2 fallecimientos de causa vascular en el grupo AIT. Se realizó una regresión de Cox para determinar el riesgo de aparición de un nuevo episodio vascular de cualquier tipo en ambos grupos. El resultado fue que en los pacientes del grupo AIT, el antecedente de ictus y de diabetes fueron factores predictores independientes de presentar un episodio vascular durante el seguimiento (fig. 1). En el análisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier se observó un mayor riesgo de tener un infarto cerebral (p = 0,026), un AIT (p = 0,0062) (fig. 2) y un episodio vascular isquémico en cualquier localización (p = 0,0004) en el grupo AIT que en los pacientes con AGT.
0,90 0,80 0,70 AGT AIT
0,60 0,50 0
6 12 18 Meses de seguimiento
24
Fig. 2. Análisis de supervivencia entre la amnesia global transitoria (AGT) y el accidente isquémico transitorio (AIT) respecto a ictus isquémicos (infartos cerebrales y AIT).
Discusión Los resultados de este trabajo confirman que la AGT es un trastorno de carácter benigno, con poca tendencia a la recurrencia, con menos factores de riesgo vascular y mejor pronóstico que los AIT, puesto que es menor el riesgo de presentar episodios vasculares isquémicos de cualquier tipo y muerte de causa vascu-
TABLA 1 Comparación entre los factores de riesgo vascular y los episodios isquémicos de cualquier tipo surgidos durante el seguimiento en los pacientes de los grupos accidente isquémico transitorio y amnesia global transitoria Variables
Factores de riesgo vascular Edad media (años) Mujeres Enolismo Tabaquismo Ictus Dislipemia Cardiopatía isquémica Hipertensión arterial Diabetes mellitus Arteriopatía periférica Cardiopatía embolígena Episodios vasculares durante el seguimiento Infarto cerebral AIT Arteriopatía periférica Infarto de miocardio Muerte vascular
AIT n
64,17 60 (48%) 3 (2%) 27 (21,8%) 28 (23%) 41 (33%) 24 (19%) 71 (57,3%) 29 (23,4%) 14 (11%) 21 (17%) 8 (6,5%) 8 (6,5%) 2 (1,6%) 2 (1,6%) 2 (1,6%)
AGT n
p
63,07 72 (58) 1 (0,7) 21 (17) 4 (3) 36 (29) 11 (9) 44 (36) 9 (7) 2 (1,4) 8 (6,5)
0,322 0,109 0,346 0,356 < 0,001 0,452 0,012 0,001 < 0,001 0,001 0,008
2 (1,6) 1 (0,8) 2 (1,6) 1 (0,8) 0
0,054 0,018 0,993 0,566 0,157
AGT: amnesia global transitoria; AIT: accidente isquémico transitorio.
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TABLA 2 Comparación de antecedentes, características clínicas, de neuroimagen y de electroencefalograma, así como de episodios vasculares isquémicos acontecidos durante el seguimiento entre los pacientes con amnesia global transitoria única y recurrente AIT n
Variables
Antecedentes Traumatismo craneal Depresión Ansiedad Ictus Dislipemia Cardiopatía isquémica Arteriopatía periférica Migraña Hipertensión arterial Tabaquismo Diabetes mellitus Características clínicas Duración (h) Preguntas repetitivas Actos complejos Inestabilidad Náuseas/Vómitos Factor desencadenante Cefalea EEG Alterado TC craneal Infarto cerebral previo Episodios vasculares isquémicos durante el seguimiento Infarto cerebral AIT Arteriopatía periférica Angina Infarto de miocardio Cardiopatía isquémica
AGT n
p
2 (2%) 8 (8%) 16 (16%) 1 (1%) 28 (29%) 9 (9%) 2 (2%) 21 (21%) 32 (33%) 16 (16%) 6 (6%)
1 (4%) 4 (15%) 8 (31%) 3 (12%) 5 (19%) 3 (12%) 0 8 (31%) 13 (50%) 6 (23%) 3 (12%)
0,51 0,268 0,097 0,029 0,338 0,718 1,0 0,317 0,102 0,423 0,344
5,74 76 (78%) 21 (21%) 8 (8%) 14 (14%) 48 (49%) 19 (19%)
6,59 21 (80%) 9 (35%) 5 (19%) 5 (19%) 15 (57%) 5 (19%)
0,396 0,724 0,163 0,101 0,534 0,43 0,534
30 (30%)
13 (50%)
0,09
4 (4%)
3 (12%)
0,116
1 (1%) 3 (3,1%) 5 (5,1%) 2 (2,1%) 1 (1%) 3 (3,1%)
2 (8,3%) 0 0 1 (4.2%) 2 (8,3%) 3 (12,5%)
0,1 0,515 0,582 0,485 0,098 0,90
AGT: amnesia global transitoria; AIT: accidente isquémico transitorio; EEC: electroencefalograma; TC: tomografía computarizada.
TABLA 3 Comparación de factores de riesgo vascular entre los pacientes con amnesia global transitoria recurrente y los accidentes isquémicos transitorios AIT (n = 124)
Variables
Edad media (años) Mujeres Tabaquismo Ictus Dislipemia Cardiopatía isquémica Hipertensión arterial Diabetes Arteriopatía periférica Cardiopatías embolígenas
64,17 60 (48%) 27 (21,8%) 28 (23%) 41 (33%) 24 (19%) 71 (57,3%) 29 (23,4%) 14 (11%) 21 (17%)
AGT (n = 23)
63,04 13 (56,5%) 6 (26,1%) 3 (13%) 4 (17,4%) 3 (13%) 13 (56,5%) 3 (13%) 0 0
p
0,61 0,47 0,0649 0,303 0,134 0,47 0,95 0,27 0,09 0,033
AGT: amnesia global transitoria; AIT: accidente isquémico transitorio.
lar durante su evolución. Sin embargo, los pacientes con AGT recurrente constituyen un subgrupo que tiene más frecuentemente antecedentes de ictus y presenta mayor riesgo de tener un nuevo episodio vascular que los que han experimentado un solo episodio. La AGT es un trastorno sin preferencia de raza ni sexo que ocurre con más frecuencia en adultos mayores y ancianos. Su incidencia es de 5 a 20 casos por 100.000 habitantes/año, muy variable según los estudios, y entre 23,5 y 32 casos por 100.000 habitantes/año en la población mayor de 50 años, con un pico de incidencia entre los 50 y los 70 años13-15. A
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pesar de que hay causas conocidas que pueden producir cuadros de amnesia transitoria como infartos, hemorragias, tumores o epilepsias, en la gran mayoría de los casos de AGT las pruebas de diagnóstico habitual no muestran una alteración anatómica o funcional que lo justifique. Sin embargo, aunque no se conoce la etiología de la AGT, todo apunta a que existe un factor activador que produce alteraciones funcionales pasajeras en la región del hipocampo13-15. Hay datos que apuntan a un origen vascular de la AGT, como la edad avanzada de los pacientes y las características clínicas de inicio brusco, duración y recu-
peración del cuadro. También se han descrito varios casos en la bibliografía donde la AGT aparece en el contexto de enfermedades que promueven la isquemia cerebral o de infartos y otras lesiones vasculares que evidencian una etiología isquémica de algunas AGT16-18. Nuestros resultados coinciden con la mayoría de estudios de casos y controles que concluyen que los pacientes con AGT tienen los mismos factores de riesgo vascular y el mismo riesgo de presentar un ictus que la población general de la misma edad y sexo, y significativamente inferior a los pacientes con AIT19-21. Sin embargo, hay algunos trabajos que observan una mayor prevalencia de factores de riesgo vascular en los pacientes con AGT que en los controles e igual que en los AIT, y otros en los que se describe que los antecedentes de diabetes, HTA, dislipemia, arteriopatía periférica e isquemia cerebral predisponen a tener una AGT19-21. Hay que decir que la mayoría de estos últimos estudios son retrospectivos, no incluyen a más de 80 pacientes e incluso algunos admiten a pacientes con focalidad neurológica y de duración mayor a 24 h, por haber sido realizados previamente a los criterios de Hodges y Warlow. Los estudios de neuroimagen estructural y funcional no permiten afirmar con seguridad el origen isquémico de la AGT. Los resultados de la tomografía computarizada craneal de nuestro trabajo muestran la presencia de infartos cerebrales antiguos sólo en un 5% de nuestros pacientes, que no estaban relacionados con el episodio de AGT. Esta cifra probablemente esté infraestimada, debido a que en muchas ocasiones sólo se tuvieron en cuenta los informes de urgencias. No obstante, los resultados no difieren de los de otros estudios epidemiológicos publicados19,21. En los estudios de RM, en la fase aguda de la AGT se han encontrado desde alteraciones en las imágenes de difusión en los lóbulos temporales que se resuelven espontáneamente y estudios funcionales en los que se observa activación de áreas corticales, hasta resultados totalmente dentro de la normalidad22,23. Un trabajo publicado recientemene describe la aparición de lesiones puntiformes temporales mediales en las imágenes de difusión de la RM de manera retardada, entre 24 y 48 h tras la aparición de la AGT24. En algunos estudios con tomografía por emisión de positrones o por emisión de fotón único se han podido observar una hipoperfusión y un importante hipometabolismo fundamentalmente del hipocampo, aunque no está claro si esta hipoperfusión es responsable de la baja actividad metabólica de la zona o si se trata de una disminución de flujo sanguíneo como consecuencia de esta baja actividad metabólica primaria25-27. 14
TOLEDO M, ET AL. LA AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA RECURRENTE, UNA MANIFESTACIÓN DE LA ENFERMEDAD ISQUÉMICA CEREBROVASCULAR
Por otro lado, en un estudio se observó una prevalencia de FOP del 50% en pacientes con antecedentes de AGT, frente al 20% que tenían los controles sanos, lo que apoya una base isquémica5, aunque contrasta con otro llevado a cabo con menos pacientes en el que no se encuentran diferencias con los AIT28, por lo que este hecho tendría que ser corroborado. En nuestros pacientes no se investigó sistemáticamente la presencia de FOP. La prevalencia de migraña en la población con AGT varía entre el 16 y el 42% según las diferentes series, frente al 20% en los AIT8,21. Se ha planteado como posible origen común a ambos procesos la hipótesis de la depresión propagada (spreading depression) en la región del hipocampo, propuesta por Leao para el aura de la migraña8,13. En nuestra serie, la prevalencia de migraña llegó a ser del 30%, dato que mantiene la incertidumbre sobre la relación entre ambas entidades. Es poco probable que la AGT tenga un origen epiléptico, ya que en la evolución a largo plazo sólo entre el 2 y el 7% de los pacientes desarrollan epilepsia14. Se han descrito patrones de EEG anormales aunque no específicos de comicialidad y sin alteraciones características en la AGT1,29. En nuestro estudio, menos de un 2% de los pacientes presentaron crisis epilépticas y en un solo caso fue de origen temporal, sin alteraciones en los EEG basales. Aunque los casos recurrentes tienden a tener más alteraciones en el EEG, no pudimos establecer patrones del EEG ni características clínicas que predispusieran al desarrollo de epilepsia, y tampoco a la recurrencia de la AGT. Por todo ello, nuestro estudio corrobora la independencia de la actividad paroxística cerebral de tipo epiléptico y la AGT2,14,29. Una de las limitaciones de nuestro estudio, aunque en todo caso va en contra de un origen isquémico de la AGT, es el hecho de que los pacientes del grupo de AIT inicial eran de mayor edad que los del grupo AGT y había un predominio de varones, ya que el AIT en la población femenina sucede a mayor edad (77 años)21. Por ejemplo, la base inicial del grupo con AIT era de 240 pacientes, con un 60% de casos y una edad media de 72 años, por lo que hubo que escoger a los más jóvenes y hacer el grupo lo más homogéneo posible en la distribución por sexos. Otra limitación de nuestro trabajo es que el grupo AGT fue seguido durante más tiempo que el de AIT, lo que provocó que tan sólo pudiéramos comparar acontecimientos en la evolución a 13 meses de media en los AIT y a 22 meses en las AGT. Sin embargo, a pesar del menor tiempo de seguimiento en el grupo AIT, los resultados fueron concluyentes respecto a la aparición de más episodios vasculares tanto en la evolución como en 15
los antecedentes de los AIT, sobre todo en la enfermedad vascular cerebral (ictus y AIT previos, nuevos AIT) y la muerte de causa vascular. Según nuestros resultados y los de la bibliografía no parece que la isquemia cerebral en la AGT esté producida por los mismos mecanismos trombóticos y embólicos responsables de la mayoría de infartos cerebrales y AIT11,13. Sin embargo, el resultado más llamativo de nuestro estudio es la tendencia que presentan los pacientes con AGT recurrentes a tener más ictus respecto a los que han tenido una AGT única, así como la presencia de prácticamente los mismos factores de riesgo vascular en el grupo de AIT y en el de AGT recurrentes. Este hecho no había sido descrito previamente. Aunque los datos de nuestro estudio no permiten afirmarlo con seguridad, tal vez la tendencia a la recurrencia de la AGT en pacientes con riesgo vascular está relacionada con más probabilidad de presentar ateromatosis en los vasos cerebrales. La arteriosclerosis altera la reactividad vascular y favorece la hipoperfusión cerebral, que afecta a zonas especialmente sensibles como el hipocampo. Por lo tanto, en los pacientes con AGT recurrente, la hipoperfusión cerebral transitoria en situaciones de estrés emocional, coito, hiperventilación o ejercicio podría verse potenciada por la arteriosclerosis30. Los pacientes con AGT recurrente deberían ser estudiados más extensamente desde el punto de vista vascular, ya que la recurrencia de la AGT puede ser una manifestación de la enfermedad isquémica cerebrovascular en este subgrupo de pacientes, aunque serían necesarios otros estudios en los que se incluyese a más pacientes con estudios de circulación cerebral y seguimiento a largo plazo para corroborar esta recomendación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hodges JR, Warlow CP. Syndromes of transient amnesia: towards a classification. A study of 153 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53: 834-43. 2. Hodges JR. Unraveling the enigma of transient global amnesia. Ann Neurol. 1988;43:151-3. 3. Strupp M, Bruning R, Wu RH, Deimling M, Reiser M, Brandt T. Diffusion-weighted MRI in transient global amnesia: elevated signal intensity in the left mesial temporal lobe in 7 of 10 patients. Ann Neurol. 1998;43:164-70. 4. Schmidtke K, Reinhardt M, Krausse T. Cerebral perfusion during transient global amnesia: findings with HMPAO-SPECT. J Nuclear Med. 1998;39:155-9. 5. Klotzsch C, Sliwka U, Berlit P, Noth J. An increased frequency of patent foramen ovale in patients with transient global amnesia. Analysis of 53 consecutive patients. Arch Neurol. 1996;53: 504-8. 6. Hirabayashi H, Shimizu M, Kohara S, Shinohara Y. Activated platelets in transient global amnesia and TIA. Neurology. 2004;63:736-8. 7. Melo TP, Ferro JM, Ferro H. Transient global amnesia. A case control study. Brain. 1992; 115:261-70. 8. Schmidtke K, Ehmsen L. Transient global amnesia and migraine. Eur Neurol. 1998;40:9-14.
9. Lewis SL. Aetiology of transient global amnesia. Lancet 1998;352:397-9. 10. Arboix A, Díaz A, Pérez-Sempere A, Álvarez-Sabín J. Ictus: tipos etiológicos y criterios diagnósticos. Neurología. 2002;17 Supl 3:3-12. 11. Purroy-García F, Montaner J, Delgado P, Ribó M, Arenillas-Lara JF, Quintana M, et al. Factores clínicos predictores de la aparición de episodios vasculares tras un ataque isquémico transitorio. Rev Neurol. 2004;38:416-21. 12. Easton JO, Albers GW, Caplan LR, Saver JL, Sherman DG, TIA Working Group. Discusión: Reconsideration of TIA terminology and definitions. Neurology. 2004;62:29-34. 13. Pantoni L, Lamassa M, Inzitari D. Transient global amnesia: a review emphasizing pathogenic aspects. Acta Neurol Scand. 2000;102:275-83. 14. Hodges JR, Warlow CP. The aetiology of transient global amnesia. A case-control study of 114 cases with prospective follow-up. Brain. 1990;113:639-57. 15. Lauria G, Gentile M, Fassetta G, Casetta I, Caneve G. Transient global amnesia and transient ischemic attack: a community-based case-control study. Acta Neurol Scand. 1998;97:381-5. 16. Woolfenden AR, O’Brien MW, Schwartzberg RE, Norbash AM, Tong DC. Diffusion-weighted MRI in Transient Global Amnesia Precipitated by cerebral angiography. Stroke. 1997;28:2311-4. 17. Montalbán J, Arboix A, Staub H, Barquinero J, Martí-Vilalta J, Codina A, et al.Transient global amnesia and antiphospholipid antibodies. Clin Exp Rheumatol. 1989;7:85-7. 18. Michel D, Garnier P, Schneider F, Poujois A, Barral FG, Thomas-Anterion C. Diffusion MRI in pure transient global amnesia associated with bilateral vertebral artery dissection. Cerebrovasc Dis. 2004;17:264-6. 19. Tuduri I, Carneado J, Fragoso M, Ortiz P, Jiménez-Ortiz C. Amnesia galobal transitoria y factores de riesgo vascular. Rev Neurol. 2000; 30:418-21. 20. Gandolfo C, Caponnetto C, Conti M, Dagnino N, Del Sette M, Primavera A. Prognosis of transient global amnesia: a long-term follow-up study. Eur Neurol. 1992;32:52-7. 21. Zorzon M, Antonutti L, Masè G, Biasutti E, Vitrani B, Cazzato G. Transient global amnesia and transient ischemic attack: natural history, vascular risk factors, and associated conditions. Stroke. 1995;26:1536-42. 22. Tanabe H, Hashikawa K, Nakagawa Y, Ikeda M, Yamamoto H, Harada K, et al. Memory loss due to transient hypoperfusion in the medial temporal lobes including hippocampus. Acta Neurol Scand. 1991;84:22-7. 23. Ay H, Furie KL, Yamada K, Koroshetz WJ. Diffusion-weighted MRI characterizes the ischemic lesion in transient global amnesia. Neurology. 1998;51:901-3. 24. Sedlaczek O, Hirsch JG, Grips E, Peters CNA, Gass A, Wöhrle J, et al. Detection of delayed focal MR changes in the lateral hippocampus in transient global amnesia. Neurology. 2004;62:2165-70. 25. Jovin TG, Vitti RA, McCluskey LF. Evolution of temporal lobe hypoperfusion in transient global amnesia: a serial single photon emission computed tomography study. J Neuroimaging. 2000; 10:238-41. 26. Stillhard G, Landis T, Schiess R, Regard M, Sialer G. Bitemporal hypoperfusion in transient global amnesia: 99m-Tc-HM-PAO SPECT and neuropsychological findings during and after an attack. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53:339-42. 27. LaBar KS, Gitelman DR, Parrish TB, Mesulam MM. Functional changes in temporal lobe activity during transient global amnesia. Neurology. 2002;58:638-41. 28. Maalikjy Akkawi N, Agosti C, Anzola GP, Borroni B, Magoni M, Pezzini A, et al. Transient global amnesia: a clinical and sonographic study. Eur Neurol. 2003;49:67-71. 29. Jacome DE. EEG features in transient global amnesia. Clin Electroencephalogr. 1989;20:183-92. 30. Ohtani R, Tomimoto H, Kawasaki T, Yagi H, Akiguchi I, Shibasaki H. Cerebral vasomotor reactivity to postural change is impaired in patients with cerebrovascular white matter lesions. J Neurol. 2003;250:412-7. Med Clin (Barc). 2005;125(10):361-5
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