Investigación: Controversia respecto de Eutanasia

NOMBRE SEDE: Osorno NOMBRE CARRERA: Técnico de Nivel Superior en Farmacia Nombre Asignatura: Legislación Farmacéutica

Controversia respecto de Eutanasia

Nombre Estudiante: Andrés Müller González

Fecha: 30 de septiembre de 2008

Resumen La eutanasia directa activa consiste en provocar una muerte indolora a petición del afectado cuando es víctima de enfermedades incurables muy penosas o progresivas y gravemente invalidantes; migraña, depresión crónica o cáncer por ejemplo. El médico emprende técnicas y procedimientos que desencadenan la muerte. La eutanasia directa pasiva puede revestir dos formas: la abstención terapéutica (no se inicia el tratamiento) y la suspensión terapéutica (se suspende el tratamiento ya iniciado; por ejemplo, la alimentación por vía parenteral). La supresión de la vida o la ‘muerte por omisión’ de un enfermo incurable, puede ser a petición propia, su familia, el médico o el estado. Esta es la forma de eutanasia generalmente aceptada, siempre que las medidas omitidas sean de carácter ‘extraordinario’ o ‘desproporcionado’. Se demuestra que la eutanasia se ha practicado y ha ocasionado controversia desde siempre. En la antigua Grecia, una mala vida no era digna de ser vivida y la eutanasia era aceptada. Para los Romanos, la eutanasia era lícita debido a que era mejor la muerte sin dolor y no mantener el sufrimiento físico o mental. Durante la Edad Media, la eutanasia, el suicidio y el aborto son considerados pecados. En el Renacimiento, se justifica el suicidio y se aboga por la eutanasia activa. Los médicos justificaron la eutanasia pasiva, pero no la activa. A comienzos del siglo XIX, el médico no puede practicar la eutanasia activa. Ya en 1873, se habla de eutanasia activa y voluntaria para hombres enfermos sin esperanza en casos de enfermedad sin cura y dolorosa. A comienzos del siglo XX, se fundaron sociedades para la eutanasia en numerosos países y, se promulgaron informes para la legalización de la eutanasia activa. La escasez económica y la amenaza en tiempos de guerra fortalecieron los argumentos para la eutanasia activa de lisiados y enfermos mentales. En las dos últimas décadas, hay diferentes opiniones sobre la eutanasia. Una amplia atención ha encontrado la reglamentación legal holandesa. Una encuesta empírica (1995) arrojó que un 2,3% de los pacientes moribundos murió por eutanasia activa por médicos holandeses. La población de Washington rechazó 55% contra 45%, hace pocos años, la legalización de la ayuda activa a morir proporcionada por los médicos para el caso de pacientes desahuciados sin posibilidad de curación. Los argumentos a favor de la eutanasia son: derecho a decidir cuándo y cómo morir, la eutanasia es práctica y termina con la ‘carga’ para la familia, cuando perdemos la racionalidad somos animales y deben eliminarnos, somos autónomos y debemos decidir respecto de nuestros tratamientos o la ausencia de ellos, el juramento de los médicos no es obligatorio en cuanto personas, el testamento vital cobra más fuerza como apoyo a la eutanasia y donde se practica la eutanasia normada no se ha generado muerte indiscriminada. Los argumentos en contra de la eutanasia son: la muerte es un asunto divino, los médicos deben promover sólo la vida y el bienestar del paciente, la tecnología médica contra el dolor es tan eficiente que moralmente no permite que la eutanasia se practique como resultado de dolor insoportable, no es correcto ir en contra de la ley natural ‘no matarás’ y no tenemos derecho a decidir sobre nuestra muerte. Mientras tengamos visiones tan contrapuestas no llegaremos a acuerdo. Sólo el diálogo continuo sobre éste y otros temas valóricos podrán ayudarnos a llegar a acuerdos mayoritarios.

Introducción La idea de esta monografía es mostrar varios puntos de vista de la controversia respecto de la eutanasia. Revisaremos algunos aspectos relacionados a la eutanasia: concepto, origen del problema, clasificación, historia y, finalmente, argumentos a favor y en contra. Los argumentos serán agrupados en las principales grandes áreas: filosóficos, médicos y jurídicos. Por supuesto, la controversia está en la profundidad de las posiciones a favor y en contra de la eutanasia. La eutanasia alude profundamente a la auto-imagen y a la imagen humana del mundo, a la comprensión de la enfermedad y la muerte. Trata sobre la libertad y la subordinación, la naturaleza, la sociedad y la cultura [5]. Esta mezcla de concepciones individuales y sociales nos lleva a tener puntos de vista divergentes en temas como la eutanasia, el aborto, la anticoncepción y otros. La eutanasia representa un gran reto para la humanidad, la medicina, el médico, el personal auxiliar y los enfermos. Es un reto para todos los seres humanos debido al progreso científico, tanto técnico como natural, y el cambio demográfico con el aumento de adultos mayores e impedidos y la explosión de costos de la medicina y del sistema de salud pública [5]. 2

Se han tenido a la vista algunos escritos que serán individualizados entre paréntesis cuadrados. Citando a los autores originales haciendo fe que el texto a la vista es correcto y fidedigno.

Concepto de eutanasia El vocablo eutanasia se deriva de las palabras griegas ‘eu’ y ‘thanatos’, y literalmente significa: ‘muerte fácil’, ‘muerte suave’ o ‘buen morir’ [4, 6, 3]. Eutanasia es todo acto u omisión cuya responsabilidad recae en personal médico o en individuos cercanos al enfermo, y que ocasiona la muerte inmediata del enfermo con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongación artificial de su vida. Cabe destacar que para que la eutanasia sea considerada como tal, el enfermo ha de padecer una enfermedad terminal o incurable; y en segundo lugar, el personal sanitario ha de contar expresamente con el consentimiento del enfermo (o sus representantes). Actualmente, se distingue del término 'muerte digna', que consiste en el otorgamiento de medidas médicas paliativas (que disminuyen el sufrimiento o lo hacen tolerable) y de apoyo emocional y espiritual a los enfermos terminales [6]. Eutanasia es el acto de poner fin de manera deliberada a la vida, ya sea voluntaria o involuntariamente (segunda intención, ver ‘sedación terminal’), por motivos humanitarios. A diferencia del asesinato, el que no toma en cuenta los intereses de la víctima ni de la sociedad [4]. Dos ejemplos para delinear mejor el significado de eutanasia. Ejemplo 1: El médico tuvo que afrontar la decisión de administrar o no analgésicos, teniendo en cuenta que la dosificación necesaria para aliviar el dolor del paciente aceleraría su muerte de manera inevitable. Nos preguntamos "¿Se puede considerar este acto como eutanasia?" La respuesta es "Sí" en sentido literal, ya que lo que el médico hace es aliviar el dolor del paciente y facilitar su proceso de muerte. Pero es "No" en el sentido que aquí estamos discutiendo. Ya que el médico no tiene la intención deliberada de poner fin a la vida del paciente. Ejemplo 2: El médico decide no reanimar al paciente (desahuciado, enfermo terminal), sino permitir que muera en forma rápida y natural. Es defendible desde el punto de vista moral no reanimar a un hombre que está muriendo sólo para posponer el momento de su muerte o dar lugar a una agonía más prolongada o desagradable, o a una existencia de tipo vegetativo [4]. Eutanasia es la aceleración del proceso de muerte en respuesta al deseo del afectado. Acelerar la muerte en contraposición o desconocimiento de los deseos del paciente no es eutanasia, sino homicidio o asesinato [3].

Orígenes del problema de la eutanasia Hasta hace aproximadamente 200 años, la muerte acontecía fulminantemente en el sitio del suceso o lentamente en la casa del moribundo o de un pariente de éste. Actualmente, si la muerte no acontece fulminantemente en el sitio del suceso, ocurre en el hospital. Transformando el acto de morir desde un acontecimiento familiar a uno netamente biológico. Esta transformación del acontecimiento es el origen de la controversia. Porque son los médicos y el personal de salud quienes determinan cuando un individuo está muerto. Por supuesto, de acuerdo a la ley respectiva de ese país. Entonces, la determinación del momento de la muerte pasa a ser clave. Otro problema es la necesidad de órganos para transplante. Ahondando en la premura del establecimiento de la muerte para la obtención de los órganos tan escasos [3]. Un último problema es que la muerte tiende a acontecer en la ausencia de los familiares.

Clasificación de eutanasia Existe mucha confusión en cuanto a la forma de calificar la eutanasia actualmente. Algunos significados de eutanasia y otros relacionados a ésta son: Eutanasia (ver antes “concepto de eutanasia”): es la acción o la omisión por parte del médico con intención de provocar la muerte del paciente por compasión [7]. Eutanasia directa: Adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad incurable [6]. El derecho del paciente a decidir la forma y el momento de su muerte, para librarse de sus intensos sufrimientos, de una agonía inmisericorde que padece como resultado de una enfermedad grave e incurable (algunos tipos de cáncer o SIDA). Dicha enfermedad o estado debe haber sido diagnosticado suficientemente. De manera que su característica de irreversibilidad, sea tal, que se determine la muerte como algo inevitable. Este sufrimiento puede ser físico, moral y/o psicológico. Juan Pablo II, en su encíclica “El Evangelio de la Vida”, define la Eutanasia como una “acción o una omisión que por su naturaleza y en la intención causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor, situada en la intención y los métodos usados” [2]. Eutanasia es la muerte intencionada del enfermo a cargo del médico, por compasión. Puede ser activa o pasiva [7]. 3

Eutanasia directa activa: Consiste en provocar una muerte indolora a petición del afectado cuando es víctima de enfermedades incurables muy penosas o progresivas y gravemente invalidantes; el caso más frecuente es el cáncer. Pero, pueden ser también otras enfermedades incurables como, la migraña, la obesidad o la depresión crónica. Se recurre a substancias mortíferas o a sobredosis de morfina [6]. ‘Muerte sin sufrimiento físico’, ‘muerte sin dolor’ o ‘muerte en estado de gracia’ [2]. El médico emprende acciones que desencadenan la muerte. Lucha contra el sufrimiento a cualquier precio [3]. Eutanasia que mediante una acción positiva provoca la muerte del paciente [7]. Técnicas y procedimientos que tienen la intención deliberada de interrumpir la capacidad del paciente para continuar vivo [4]. Eutanasia directa pasiva, ortonasia o muerte digna: Se deja de tratar una complicación, por ejemplo una bronconeumonía o de alimentar por vía parenteral al enfermo. Con lo que se precipita el término de la vida; es una ‘muerte por omisión’. De acuerdo con Pérez Varela “la eutanasia pasiva puede revestir dos formas: la abstención terapéutica (no se inicia el tratamiento) y la suspensión terapéutica (se suspende el tratamiento ya iniciado). Ya que se considera que más que prolongar el vivir, prolonga el morir”. Debe resaltarse que en este tipo de eutanasia no se abandona en ningún momento al enfermo [6]. Supresión de la vida en un enfermo incurable, sea a petición propia, su familia, el médico o el estado; decisión de abstenerse de medios extraordinarios, considerados desproporcionados en la fase terminal [2]. Se evitan medidas terapéuticas que prolonguen la vida. Esta es la forma de eutanasia más generalmente aceptada, siempre que las medidas omitidas sean de carácter ‘extraordinario’ o ‘desproporcionado’ [3]. Consiste en dejar morir a tiempo sin emplear medios desproporcionados y extraordinarios. Se ha sustituido en la terminología práctica por ‘muerte digna’, para centrar el concepto en la condición (‘dignidad’) del enfermo terminal y no en la voluntad de morir [6]. Muerte con todos los alivios médicos adecuados y los consuelos humanos posibles. Muerte en buenas condiciones, con las molestias aliviadas. Es una buena práctica médica [7]. Cooperación en la muerte del paciente [4]. Eutanasia indirecta o sedación terminal: Consiste en efectuar procedimientos terapéuticos que tienen como efecto secundario la muerte (segunda intención). Por ejemplo, la sobredosis de analgésicos, como es el caso de la morfina para calmar los dolores. Cuyo efecto agregado es la disminución de la conciencia y casi siempre una abreviación de la vida. Aquí la intención, sin duda, no es acortar la vida sino aliviar el sufrimiento, y la muerte es una consecuencia no deseada [6]. Consiste en efectuar procedimientos terapéuticos que tienen como efecto secundario la muerte por sobredosis de analgésicos [3]. Es la correcta práctica médica de inducir el sueño del paciente, para que no sienta dolor. Una sedación suave acompañando a los analgésicos, que los potencia manteniendo la conciencia del paciente es muy recomendable [7]. Suicidio asistido: Significa proporcionar, en forma intencional y con conocimiento, a una persona los medios o los procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripción de dichos medicamentos letales o su suministro. Se plantea como deseo de extinción de muerte inminente. Porque la vida ha perdido razón de ser o se ha hecho dolorosamente desesperanzada [6]. La que se provoca voluntariamente [2]. El médico pone a disposición del paciente los medios de morir [3]. Cacotanasia, eutanasia involuntaria, homicidio o asesinato: Es la eutanasia que se impone sin el consentimiento del afectado. La palabra apunta hacia una mala muerte (kakós: malo) [6, 3]. Eutanasia practicada sin el consentimiento del paciente [7]. Distanasia, encarnizamiento terapéutico, obstinación terapéutica o ensañamiento terapéutico: Proceso en el que se procura posponer el momento de la muerte recurriendo a cualquier medio artificial. Pese a que haya seguridad que no hay opción de regreso a la vida, con el fin de prolongar su vida a toda costa, llegando a la muerte en condiciones inhumanas. Aquí se buscan ventajas para los demás, ajenas al verdadero interés del paciente [6]. Aplicación de tratamientos inútiles; o, si son útiles, desproporcionadamente molestos o caros para el resultado que se espera de ellos. Muerte en malas condiciones, con dolor, molestias, sufrimiento... Sería la muerte con un mal tratamiento del dolor, o la asociada al encarnizamiento terapéutico [7]. Muerte cerebral es la pérdida de todas las funciones cerebrales, tanto corticales como troncales, incluyendo reflejos y respiración espontánea. Tradicionalmente, médicos y legos han concordado en considerar muerto al individuo que deja de respirar y cuyos latidos cardíacos se apagan. Naturalmente, ello implica el daño irreversible y total del tejido nervioso, comprobado por el tercer signo habitual de muerte, las pupilas dilatadas e inmóviles. Durante el presente siglo se desarrolló la maquinaria que permite mantener artificialmente la respiración. Por lo que los criterios clásicos perdieron su utilidad diagnóstica. Las funciones vitales pueden mantenerse 4

por un tiempo indefinido aunque la corteza cerebral esté destruida, siendo indeterminado si acaso en algún momento posterior el paciente pueda ser retirado del respirador artificial, quedando en un ‘estado vegetativo persistente’ que puede durar años. Esta nueva categoría de pacientes (con muerte neocortical, ver más abajo) dificultó la determinación del momento de la muerte lo que, junto a los padecimientos y las dificultades de mantener ‘con vida’ a pacientes irreversiblemente privados de funciones corticales, hizo perentoria una definición de muerte que fue, por de pronto, un diagnóstico alternativo: 1) Muerte cardiaca (tradicional): Cese de funciones cardiorrespiratorias, o 2) Muerte cerebral (actual): Cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco cerebral que regula respiración y circulación. Aunque aparentemente muy diversas, tienen ambas definiciones el mismo fenómeno fisiopatológico por referente. Es decir, la incapacidad de mantener espontáneamente las funciones vitales cardiorespiratorias y la perfusión (irrigación sanguínea) del organismo. Si estas funciones sólo pueden mantenerse por medios artificiales, el paciente está definitivamente muerto, a excepción del muy infrecuente síndrome de encastillamiento (ver más abajo). A la inversa, si hay regulación espontánea de las funciones vitales, pero la fisiología cerebral supratroncal está irreversiblemente perdida, la definición de muerte cerebral total no se cumple [3]. Muerte neocortical, síndrome apálico o estado vegetativo persistente: Pérdida de funciones corticales de conciencia, procesos cognitivos y contacto con el exterior, conservando las funciones de control neurovegetativo del tronco encefálico. En un intento por evitar que los pacientes irreversiblemente vegetativos fuesen innecesaria e indefinidamente tratados, se ha sugerido el concepto de muerte neocortical, considerando que la pérdida definitiva de funciones cerebrales supratroncales significa la muerte de la persona por la pérdida irremediable de la propia identidad y de las funciones características del ser humano. Quien ha perdido definitivamente las funciones cerebrales superiores puede estar biológicamente vivo. Pero, no lo está como ser humano. Pese a la aparentemente masiva destrucción del tejido neural, que mantiene a estos pacientes en un estado irreversible de inconsciencia, hay casos aislados en que eventualmente se recupera algún grado de conciencia y funcionamiento cortical [3]. Coma: es un estado de inconsciencia homologable a un sueño profundo y no interrumpible, ojos cerrados y falta de respuesta a estímulos. El término ‘coma’ no debe emplearse para estados, crónicos o irreversibles. Porque es una situación estable. Pero, temporal que se resuelve hacia algún grado de recuperación, hacia la estabilización como estado vegetativo persistente o hacia el deterioro y la muerte [3]. El síndrome de encastillamiento: Conjunto de anormalidades que por lesión mesencefálica, el paciente está consciente. Pero carece de toda capacidad motora (carece de movimientos), pudiendo solamente responder mediante parpadeo o movimientos oculares. Por depender del respirador artificial, se le considera una forma inversa al síndrome de descerebración: hay conciencia con muerte del tronco (encefálico) [3]. Criterios de muerte: A diferencia de las definiciones, que describen estados físicos, los criterios son parámetros clínicos utilizados para diagnosticar acaso se cumple la definición aceptada de muerte. Para la definición cardio-respiratoria, los criterios son: ausencia de pulso, falta de movimientos respiratorios, areflexia pupilar e iso-electricidad encefálica (EEG plano). La Escuela de Medicina de Harvard (1968) estableció criterios diagnósticos de muerte cerebral: Carencia de recepción y respuesta a estímulos; Falta de actividad motora o respiratoria; Ausencia de reflejos y EEG isoeléctrico. Para eliminar todo riesgo de diagnósticos falsamente positivos, se debía repetir las pruebas a las 24 horas y excluir estados de hipotermia o depresión barbitúrica del SNC, condiciones ambas que pueden simular el estado de muerte, pero son reversibles en sus efectos [3].

Historia alrededor del concepto Eutanasia Existe la idea que la eutanasia es una discusión propia de la modernidad. Para demostrar que la eutanasia se ha practicado y ha ocasionado controversia desde siempre, se presenta la historia del concepto eutanasia. En la antigua Grecia, una mala vida no era digna de ser vivida y por tanto la eutanasia no complicaba a las personas [6]. Eutanasia (no llamada así en ese tiempo) significaba ‘morir bien’, sin dolor, y ¡cuidado! porque no tiene en cuenta la ayuda al morir. Cicerón le da significado a la palabra como ‘muerte digna, honesta y gloriosa’ después de una vida digna, honesta y gloriosa (probablemente después de haber servido a su país, etc.). Platón (427-337 a.C.) dice en la República: “Se dejará morir a quiénes no sean sanos de cuerpo” [2]. Además, Platón en Politeia (375 a C.) hablaba: "Implantarás tal jurisprudencia en la ciudad como una medicina,…con el propósito de cuidar a los ciudadanos sanos de cuerpo y alma, pero que ya no lo están; sólo 5

permite que la muerte ocurra cuando su alma ya se ha vuelto incurable e insana" [5]. Hipócrates: prohíbe a los médicos la eutanasia activa, incluso cuando la piden, y también prohíbe la ayuda para cometer suicidio [6, 2]. Para los Romanos la práctica es múltiple. Según Tácito era lícita la eutanasia debido a que era mejor la muerte sin dolor por miedo a afrontar conscientemente el sufrimiento y la propia destrucción. Para los Estoicos, según Séneca: “Es preferible quitarse la vida, a una vida sin sentido y con sufrimiento”. Epícteto predica la muerte como una afirmación de la libre voluntad [2]. Según los Estoicos, el médico tiene permiso para ayudar a morir de manera activa cuando el sufrimiento físico o mental amenaza el saber racional y las cuestiones morales. Famosos son los médicos que apoyaron el suicidio de Cato el joven y de Séneca. En esta época, eutanasia significaba, una muerte honrosa y agradable [5]. Durante la Edad Media se produjeron cambios frente a la relación del hombre con la muerte y el acto de morir. La Iglesia Católica Romana tiene un fuerte impacto en el pensamiento humano. La eutanasia, el suicidio y el aborto son considerados como pecados. Puesto que el hombre no puede disponer libremente sobre la vida, que le fue dada por Dios: "Yo soy el que da la vida y la quita" [6, 5]. La expresión eutanasia no se encuentra en el Antiguo ni en el Nuevo Testamento. Tampoco se presenta en los escritos teológicos del medioevo. El ‘arte de la muerte’ pertenece al ‘arte de la vida’ en el medioevo cristiano; el que entiende la vida, también debe conocer la muerte. La ‘muerte repentina o imprevista’ se considera como una ‘muerte mala y horrenda’. Se ruega a Dios protección ante esta muerte. Se desea estar consciente para despedirse de familiares y amigos, ‘con mano tibia’ dar al heredero, y poder presentarse en el más allá con un claro conocimiento del fin de la vida [5]. En el Renacimiento, se vuelve a justificar el término activo de la vida, y se relaciona con la expresión eutanasia. La eutanasia cambia, de ahora en adelante, a una piedra de tope fundamental de la imagen del hombre, del concepto de vida y de la comprensión de la ciencia, de la relación médico-paciente, así como también de la solidaridad entre los hombres. Este hecho no ha experimentado cambios hasta nuestros días. Moro en su ‘Utopía’ (1516), justifica el suicidio, aboga por la eutanasia activa, sin usar esta designación; presenta una sociedad utópica en la que los habitantes de ese país inexistente justifican el suicidio y también la eutanasia activa [5]. El filósofo inglés Francis Bacon (1623) es el primero en retomar la antigua palabra ‘eutanasia’ y diferencia dos tipos: la ‘eutanasia exterior’ como término directo de la vida: la muerte de un enfermo ayudado por el médico, y la ‘eutanasia interior’ como preparación espiritual para la muerte: ‘arte de morir’ como parte del ‘arte de vivir’. Tanto para los habitantes de la ‘Utopía’ como para Bacon, el deseo del enfermo es un requisito decisivo de la eutanasia activa; contra la voluntad del enfermo o sin aclaración, la eutanasia no puede tener lugar [5, 6]. Quien se ha convencido de esto, quien termina su vida, ya sea voluntariamente a través de la abstención de recibir alimentos o es puesto a dormir y encuentra salvación sin darse cuenta de la muerte, hace lo correcto. Contra su voluntad no se debe matar, se le debe prestar cuidados igual que a cualquier otro [5]. El comportamiento general de los médicos no siguió las ideas de estos filósofos: rechazaron la eutanasia activa directa y justificaron la eutanasia pasiva [6]. Los habitantes de la utópica ‘Cristianopolis’ del teólogo Johann Andreae (1619) asignan el convencimiento religioso para los enfermos del cuerpo y del alma y no los rechazan de la colectividad humana: "Los hombres, cuyo espíritu está desorientado o alterado, sufren, cuando es tolerable;... Del mismo modo, esto se presenta con los deformes, que piden una razón del por qué la sociedad del hombre los trata con negligencia y no buenamente. Dios no nos hace sufrir con interminables bienes y paciencia, como El nos quiere, sino como nosotros somos" [5]. A comienzos del siglo XIX, el médico Christoph Hufeland determina categóricamente: "El médico sólo debe preservar la vida, se trate de una suerte o de una desgracia, valga o no la pena. Esto no le concierne…”. Para el médico francés Maximilien Simon (1845), sólo se puede permitir aliviar la muerte del enfermo con medios físicos y mentales. Pero, no se puede acabar con su vida activamente. La medicina sería una ‘rama de la caridad’ [5]. Se sabe que hasta fines del siglo XIX en América del Sur existía el o la “despenador(a)” encargado(a) de hacer morir a los moribundos desahuciados a petición de los parientes [6]. ‘Euthanasia’ (1873) del ensayista Samuel Williams habla sobre eutanasia activa y voluntaria para hombres enfermos sin esperanza: "en todos los casos de enfermedad sin cura y dolorosa, se debería reconocer la tarea del médico tratante, si así lo hubiera manifestado el paciente, de administrar cloroformo u otro anestésico que sobrepasara al cloroformo, de manera de destruir la conciencia de una vez y llevar al enfermo a una muerte rápida y sin dolor". Theodor Storm (1887), en su narración, deja al médico Franz Jebe dar muerte a su suplicante esposa Elsi, para liberarla de sus dolores insoportables... cáncer. Luego de la muerte de su mujer, este médico se entera por algún medio 6

que, tal vez, ella podría haber sido salvada y que él no fue advertido por la lectura y la literatura científica. Ahora, lo absorbe la ‘santidad de la vida’, que coloca límites infranqueables: “frente al misterio, ningún hombre, ningún hombre de ciencia debe tender su mano, cuando sólo lo hace al servicio de la muerte, pues se transforma en un asesino desalmado" [5]. A comienzos del siglo XX, se fundaron sociedades para la eutanasia en numerosos países y, se promulgaron informes para una legalización de la eutanasia activa. En las correspondientes discusiones participaron médicos, abogados, filósofos y teólogos [6, 5]. La escasez económica y la amenaza en tiempos de guerra fortalecieron los argumentos para la eutanasia como eliminación activa de la vida limitada (lisiados y enfermos mentales). El naturalista Ernst Haeckel en “Eternidad” (1915): "Una pequeña dosis de morfina liberaría, no sólo a estas criaturas dignas de lástima, sino también a sus familiares de la carga fútil y penosa de estos seres durante largos años". En Alemania (1900-1925), la eutanasia se relaciona con el término activo de la vida por un proyecto de ley constituido por ocho artículos, donde se presenta el caso del paciente tuberculoso Roland Gerkan. "El que tenga una enfermedad incurable, tiene el derecho a recibir ayuda para morir". En la década de 1920, el psiquiatra infantil Ewald Meltzer envió un cuestionario para reglamentar legalmente esta cuestión. La pregunta: "¿aprobaría usted, bajo cualquier circunstancia, el acortamiento sin dolor de la vida de su hijo, después que un experto determinara que su hijo tiene una enfermedad incurable?" El resultado fue: el 73% de los padres respondió que sí. El jurista Binding y el psiquiatra Hoche se atienen al principio de la libre voluntad en su informe del año 1920 sobre la eutanasia activa, a la "atención de la voluntad de vivir de todos, incluso de los más enfermos y atormentados y de los que ya no son útiles, lo que lleva a la siguiente conclusión: por cierto, no puede decirse que esté permitido dar muerte al débil mental que se siente feliz con su vida". Bajo el Nacional-Socialismo, la eutanasia recibe una connotación negativa: se asesinaba a los enfermos y las personas que sufrían [5]. En este proceso tomaban parte tanto médicos como enfermeras. La justificación para esto fue la escasez económica (primera guerra mundial) sustentando la matanza de lisiados y enfermos mentales [6]. En los años 1940 y 1941, se practicó oficialmente la eutanasia activa en el Reich alemán, sin fundamento legal [5]. En los Juicios de Nuremberg (1946-1947), se juzgó como ilegal e inmoral toda forma de eutanasia activa sin aclaración ni consentimiento o en contra de la voluntad de los afectados [6]. El filósofo australiano Peter Singer (1984) provocó intranquilidad en los discapacitados cuando señaló que los fetos y los recién nacidos (discapacitados) podrían ser vistos tan poco valiosos, como "la vida de un cerdo, de un perro o de un chimpancé" y justificó también la eutanasia activa en determinadas enfermedades mentales [5]. En las dos últimas décadas, hay diferentes opiniones sobre la eutanasia; reiteradamente se llega a iniciativas que apuntan a la legalización de la eutanasia. Una amplia atención ha encontrado la reglamentación legal holandesa [5]. En Holanda (1991), la mayoría de los médicos estaban a favor de la eutanasia y el 1,8% de las muertes era producto de medidas eutanásicas activas [3]. Una encuesta empírica (1995) arrojó que: a un 2,3% de los 136.000 pacientes moribundos se les practicó la eutanasia activa por los médicos holandeses. La población del Estado de Washington rechazó en los Estados Unidos, hace pocos años, con sólo un 55% contra un 45%, la legalización de la ayuda a morir activa proporcionada por los médicos para el caso de pacientes desahuciados sin ninguna posibilidad de curación. Los ‘movimientos de los hospicios’, la medicina paliativa y los grupos de autoayuda, abogan por la humanización en el trato con los moribundos y pretenden contribuir a superar la separación de la medicina y la vida y, al mismo tiempo, contrarrestar la difusión de la eutanasia activa. Todas las particularidades y las desviaciones en los estadios y las etapas de la muerte pueden ser prevenidas con empatía y humanidad [5].

Argumentos a favor de la Eutanasia Filosóficos (a favor) Dignidad humana La dignidad humana del enfermo consistiría en el derecho a elegir libremente el momento de la propia muerte [6]. Se debe reconocer este derecho al ser humano. El derecho a que se le reconozca la posibilidad de disponer de su propia vida en situaciones especiales, simplemente por la dignidad que el ser humano puede tener. El reconocerle a un ser humano la posibilidad de definir qué hacer con su vida es respetar la humanidad del otro (su humanidad), es el respeto de la libertad y de la vida propia. Esto nos ayuda a definir lo que es una vida digna. Se puede argumentar desde el punto de vista de la dignidad humana, la exigencia de instaurar la eutanasia (bajo ciertas condiciones) como una lucha por el reconocimiento del derecho a la muerte digna. Entendiendo por muerte indigna aquella que prolonga inmisericordemente la vida 7

por medios artificiales, en la que la vida se escapa lentamente y se da un apego puramente al cuerpo físico [2]. El morir dignamente sería entonces el morir libre de dolor, con los analgésicos y los tranquilizantes necesarios para el desasosiego y con el suministro de medicamentos que se requieran contra las incomodidades que se puedan presentar, eliminando en lo posible el sufrimiento de toda índole, siendo respetado y tratado como ser humano. Aunque no solamente reduciendo el dolor, lo que vale es una vida con cierta autonomía y libertad. El morir dignamente es que se respete la dignidad del moribundo, existen procesos de fallecimiento en que medidas de encarnización médica entran en conflicto con la dignidad de la persona. No se debe anteponer el tratamiento médico a la dignidad de la persona. Hay casos en que el paciente anhela de alguna manera la muerte. Pero por causa de la intromisión médica, escudada en un deber moral, el paciente debe soportar una degradación tan grande que no la iguala lo terrible que podría ser el camino hacia la muerte, destruyéndose la dignidad de la persona. Por lo que estas medidas ya no conservan un ser humano, sino lo que hemos llamado mejor: ‘una piltrafa humana’. Lo que debe preservar el médico es al ser humano integral y no solamente una mera existencia vegetativa. La aplicación continuada de medios extraordinarios para alargar la vida (o la agonía) sería ir contra la dignidad de la persona y contra su intimidad. Una vida en determinadas condiciones es indigna, la imagen que se proyecta ante los seres cercanos o aún en los otros, puede ser considerada como humillante e indigna [2]. Se puede establecer que preservar la existencia física, cuando la persona carece de existencia mental o espiritual, no es conservar una vida humana [4]. Autonomía y decisión del paciente Varias iglesias (distintas de las Iglesias Católica Romana, Evangélicas, Pentecostales, Luteranas y Metodistas) han optado por no pronunciarse a este respecto y enfatizan el valor de la conciencia individual en cuestiones éticas. En particular, las iglesias católicas afiliadas a la Unión de Utrecht, y algunas Iglesias presbiterianas, apoyan la decisión individual en cuanto a la eutanasia [6]. Toda persona tiene el derecho a disponer de su propia vida, y puede reivindicar la autonomía como parte integral de la dignidad humana y expresión de ésta. Así como se tiene un derecho a vivir con dignidad, ¿por qué no tener un derecho a morir dignamente? El derecho a morir es más una exigencia ética que un derecho en toda la extensión de la palabra, y no se refiere al morir en sí, sino a la forma y las razones de y para morir [2]. La sofisticación técnica de la medicina ha permitido en gran medida estabilizar las enfermedades terminales, de manera que pacientes severamente limitados o con claudicación de sus funciones vitales pueden ser artificialmente mantenidos hasta por años. Junto con esta expansión técnica se ha robustecido el principio de autonomía de los pacientes, haciendo posible que expresen sus deseos y decisiones de no iniciar, no continuar o suspender tratamientos indispensables para sobrevivir [3]. Una manera de decidir si un acto es correcto o incorrecto es tener en cuenta hasta qué grado el resultado final concuerda con los valores humanos. Quienes están a favor de la ética que el fin justifica los medios, opinarían que en ciertas circunstancias el fin de la vida (la muerte) justifica el acto de colaborar a la muerte de manera deliberada. Se piensa que es mejor que no exista vida a que exista una vida deshumanizada. La Cláusula 1 del Código de Conducta inglés es fundamental para ejercitar la responsabilidad profesional. El factor a favor de la eutanasia depende de comprender esta cláusula en términos del bienestar y los intereses del paciente. Se puede argumentar que, en ciertos casos, quizá la muerte esté incluida dentro de los intereses del paciente y que preservar su vida de hecho no promoverá su bienestar. Ya que el paciente se verá obligado a continuar con una vida de calidad sumamente mala [4]. Desde el punto de vista práctico En términos de una teoría Utilitarista de los derechos, la Eutanasia se nos muestra como una opción más práctica en el caso que se nos presente una existencia marcada por el dolor y sin posibilidades de felicidad. Desde esta perspectiva, la eutanasia es buena dados los dolores que se le quitan a quien los está sufriendo, se disminuyen los daños a la sociedad y se termina con una ‘carga’ para la familia [2]. La medicina moderna nos ha dado un control considerable con respecto al proceso del nacimiento, y también ha abierto nuevas posibilidades de reanimación y para prolongar la vida. 8

En la actualidad, tenemos que afrontar decisiones no sólo con respecto a la muerte, sino también en cuanto al nacimiento. Quienes están a favor de la eutanasia señalan que debe existir el mismo control de calidad para la terminación de la vida que para su inicio. "Es ridículo dar aprobación ética a poner fin a la vida subhumana ‘in utero’, como ocurre en los abortos terapéuticos por motivos de compasión y piedad, pero negarse en absoluto a aprobar el hecho de poner fin a la vida ‘durante una enfermedad terminal’" (Fletcher, 1973) [4]. Muchas personas a favor de la eutanasia argumentan que no existe una diferencia moral entre ‘dejar morir’ y ‘poner fin a la vida’. Como el primero es aceptable en ciertas circunstancias (pacientes sin posibilidad de recuperarse, conectados a sistemas de apoyo vital), entonces el último también debería ser aceptable. Se deduce que, como la eutanasia pasiva ya se practica y, es defendible desde el punto de vista moral, no hay motivo para no permitir la eutanasia activa [4]. Si se considera a la persona como una combinación de los aspectos espiritual y físico, es más fácil diferenciar entre permitir que un paciente con una enfermedad terminal muera, y poner fin a la vida de un paciente de manera directa. “La clave es, por supuesto, que poner fin a la vida de un paciente elimina su posibilidad de recuperación, de una manera distinta al hecho de permitir que muera" (Montague, 1978). Hay una diferencia defendible y válida entre poner fin a la vida de alguien y dejar que muera. Quienes están en favor de la eutanasia con frecuencia conceden demasiada importancia a la personalidad. Es preciso tener en cuenta las necesidades de la persona considerada como un todo [4]. Mientras, el primer principio aplicable para los cristianos es ‘No matarás’. Casi todas las tradiciones religiosas permiten poner fin a la vida en ciertas circunstancias. Por ejemplo, algunos cristianos argumentarían que en algunas situaciones poner deliberadamente fin a la vida de un paciente se justificaría basándose en que es el acto de amor a realizar en ese caso. Pues, consideran que el principio de expresar amor es el más importante. El segundo principio en que los cristianos y otros basan sus razonamientos, es la ley natural y ‘todo se encuentra en las manos de Alá y que en todo se hará la voluntad de Alá’, y que resulta fútil intervenir. En su mayoría, si no en su totalidad, las prácticas médicas constituyen una interferencia con el curso de la naturaleza. Si no hubiera avances en el cuidado prenatal y en medicina preventiva, y no se hubieran descubierto los antibióticos, muchas de las personas que actualmente padecen alguna enfermedad curable, no habrían sobrevivido y no habrían contraído esa enfermedad actual. Por tanto, como la interferencia médica es parcialmente responsable de este problema, parecería ridículo no interferir con la naturaleza para resolverlo. El asunto no sería si es conveniente interferir con la naturaleza, sino sobre la forma correcta de interferir [4]. Si bien la permisividad es mayor hacia la forma pasiva, existen situaciones clínicas en que el proceso de muerte es más lento y doloroso cuando se le niega al paciente una intervención eutanásica activa [3]. Hume justifica la eutanasia en términos prácticos al decir que: “una vez que se admite que la edad, la enfermedad o la desgracia pueden convertir la vida en una carga y hacer de ella algo peor que la aniquilación. …Creo que ningún hombre ha renunciado a la vida si ésta mereciera conservarse.” Quien se retira de la vida no le produce daño a la sociedad, a lo sumo deja de producirle un bien [2]. Para defender la eutanasia activa o la positiva, Fletcher (1973) señala que "Es más difícil justificar, desde el punto de vista moral, el hecho de permitir que alguien muera de manera lenta, horrible y deshumanizada, que justificar ayudarlo a escapar de ese sufrimiento". Fletcher argumenta que lo que importa es preservar la integridad personal y las cualidades de la persona, más que su vida y funcionamiento biológico. "La ética tradicional que considera que la vida es sagrada... debe permitir un código de ética que tome en cuenta la calidad de vida" [4]. Desde el punto de vista racional Las personas son algo más que seres biológicos; son seres racionales. Se considera que cuando se pierde el elemento racional, entonces lo que queda es infrahumano. Por tanto, no hay obligación de preservar la vida de un individuo que haya perdido la capacidad cerebral y ya no puede razonar ni expresar sus emociones, aunque todavía conserve sus funciones fisiológicas. Se piensa que está justificado poner fin a la vida de una persona que haya perdido la capacidad de razonar por algún traumatismo o enfermedad, o de alguien que a consecuencia de defectos congénitos, nunca adquirirá dicha capacidad. Por definición, las personas que no son capaces de razonar, no son seres humanos. Además, como éstas no pueden tener 9

pensamientos racionales, no podrían tomar una decisión por sí solas con respecto a si desean vivir o morir. Otros sujetos tomarían la decisión por ellos y, según esta escuela de pensamiento, estaría moralmente justificado que lo hicieran [4]. Fletcher indica que es más difícil justificar que una persona muera lentamente, que administrar a ésta una inyección letal. Este argumento se basa en un código de ética personalista o humanista. Fletcher también señala que la vida en sí no es importante, sino que es el hecho de ser racional y tener personalidad, lo que hace que una persona sea humana. Aunque quizás uno concuerde con él en que las personas están constituidas por diversas facetas personales, físicas, espirituales y corporales, se podría decir que él concede demasiada importancia a la personalidad y al alma con detrimento del aspecto físico. "Decir que la existencia no es motivo suficiente para que un individuo sea reconocido como ser humano, es excluir casi en su totalidad la dimensión física del ser humano” (Weber, 1973) [4]. En un intento por evitar que los pacientes irreversiblemente vegetativos fuesen innecesaria e indefinidamente tratados, se ha sugerido el concepto de muerte neocortical, considerando que la pérdida definitiva de funciones cerebrales supratroncales significa la muerte de la persona por la pérdida irremediable de la propia identidad y de las funciones características del ser humano. Quien ha perdido definitivamente las funciones cerebrales superiores puede estar biológicamente vivo, pero no lo está como ser humano. Aquí se argumenta promuerte en el entendido que estos pacientes tienen ínfimas probabilidades de recuperación y que ésta sería demasiado parcial, insuficiente e improbable como para justificar el desgaste emotivo de los allegados y el drenaje de recursos que el esfuerzo médico sostenido impondría. Entender la muerte de otro modo significa olvidar que el ser humano es cuerpo y sustancia racional, de modo que faltando ésta, la mera mantención del cuerpo degrada al individuo a la categoría animal [3]. Médicos (a favor) Autonomía y decisión del paciente (o su familia) Desde siempre, los médicos han participado en la toma de decisiones respecto del fin de la vida y actualmente es común suspender o no instaurar tratamientos en determinados casos, aunque ello lleve a la muerte del paciente. Es lo que se conoce como limitación del esfuerzo terapéutico, limitación de tratamientos o, simplemente, eutanasia pasiva. Ésta se lleva a cabo con el conocimiento y la anuencia de los familiares y/o cuidadores del paciente. En medicina, el respeto a la autonomía de la persona y los derechos de los pacientes son cada vez más ponderados en la toma de decisiones médicas. En sintonía con lo anterior, la introducción del consentimiento informado en la relación médico-paciente, y para estas situaciones, la elaboración de un documento de voluntades anticipadas sería una buena manera de regular las actuaciones médicas frente a situaciones hipotéticas donde la persona pierda total -o parcialmente- su autonomía para decidir respecto de las actuaciones médicas pertinentes a su estado de salud [6]. “... es pertinente conocer los valores y los ideales previos del individuo para considerar si se va a continuar (o a iniciar) el tratamiento para preservar su vida" (Singleton y McLaren, 1995). Se pueden conocer estos valores conversando con sus parientes, si los tiene, o quizás el profesional de la salud ya los conozca por haberles suministrado cuidados con anterioridad. Lo importante es recordar que, aunque en este momento crítico el paciente carezca de intereses, por haber perdido todo su poder de razonamiento y conocimiento, con anterioridad era una persona autónoma, y si se conocen sus deseos y creencias previas, deberán tenerse en cuenta al tomar la decisión. También es preciso saber los intereses y los deseos de su familia [4]. En retrospectiva, en algunos casos parecería mejor no haber iniciado el tratamiento, con excepción del dirigido al control de los síntomas. Campbell (1995) cita el ejemplo de un sujeto de 68 años de edad que murió de cáncer de estómago inoperable. Primero, el paciente fue objeto de extirpación paliativa de una parte del estómago. Poco después presentó una embolia pulmonar, que fue tratada mediante operación. A continuación, experimentó infarto del miocardio y se le aplicó reanimación. En cuatro ocasiones, el corazón se detuvo y su funcionamiento fue reiniciado de manera artificial. Como resultado, el individuo sufrió daño cerebral y sobrevivió algunas semanas con graves dolores. La decisión fue la de emplear todos los procedimientos posibles para prolongar la vida del paciente. Si bien es cierto que estas intervenciones la prolongaron, también le ocasionaron mayor sufrimiento, directamente como resultado de los procedimientos y como consecuencia de la diseminación del cáncer. La calidad de vida del paciente fue sumamente baja después de intervenir. Si se hubiese tomado la decisión de no intervenir de manera activa en etapas más tempranas tras la primera operación 10

o después del tratamiento de la embolia, quizás él hubiera disfrutado una vida más breve o de mejor calidad y una muerte más digna [4]. “Corresponde al paciente o a su familia inmediata decidir en qué momento se deben dejar de usar los medios extraordinarios para prolongar la vida del cuerpo, cuando hay la evidencia irrefutable que la muerte biológica es inminente” (American Medical Association, 1974). La British Medical Association (BMA, 1981) también apoya esta opinión [4]. Los problemas que surgen en torno a la decisión de dejar de suministrar el tratamiento para prolongar la vida se hicieron del dominio público como resultado del caso Tony Bland. Lo importante en este caso es la naturaleza precisa del tratamiento que recibía. El que no era un tratamiento que se pudiera considerar normal dentro de los medios extraordinarios. Los padres solicitaron permiso legal para dejar de administrarle nutrición artificial, hidratación y antibióticos. El fallo de los tribunales fue igualmente significativo. En primer lugar, determinaron que la nutrición artificial y la hidratación constituían un tratamiento, y en segundo lugar, decidieron que como el paciente no se recuperaría, el tratamiento no lo beneficiaba. Desde el punto de vista legal, dejar de suministrárselo constituiría más una omisión que una comisión (delito). El equipo médico, en opinión de los tribunales, no tenía el deber de continuar dando tratamiento a Tony Bland. El principio aducido en este caso fue que "cuidar del paciente (su recuperación era sumamente improbable) no incluía intervenciones médicas que no fueran de beneficio para él" (Campbell, 1995). No es debatible que estos cuidados evidentemente no le producían beneficio alguno en términos de lograr su curación. Sin embargo, se podría argumentar que sí eran favorables en términos de preservar su bienestar físico. Además, como señala Campbell (1995), el tratamiento no era de provecho ni le producía daño. Sin embargo, los pacientes no pueden considerarse de manera aislada. Dado el estado de Bland, era poco probable que la acción o la falta de ella le afectara en algún sentido, de manera que él estuviera consciente de sus efectos. No obstante, las decisiones y las acciones sí ejercían efecto sobre su familia; ésta experimentó sufrimiento consciente a consecuencia de los efectos de las lesiones que Tony tenía. La decisión de suspender el tratamiento constituía un beneficio para los padres. Pues pondría fin a un período de aproximadamente dos años de vigilar con ansiedad a su hijo en un estado de sufrimiento, y les permitiría iniciar el periodo de duelo por su pérdida. Esto constituye un beneficio importante, y Campbell (1995) concluye que "era imposible hacer algo más para dañar o beneficiar a Tony Bland; lo que se consideró correcto en este caso fue permitir que las personas allegadas a él decidieran que sería lo que más les beneficiaría a ellas" [4]. Supuesta la legítima voluntad del paciente de morir al encontrarse en estado discapacitado mayor, de sufrimiento intenso o de padecer un deterioro progresivo e irreversible, se puede aprobar o rechazar medidas eutanásicas. La aceptación de medidas eutanásicas se basa en el derecho del paciente de decidir y ser apoyado en su propósito de abandonar la lucha por la vida cuando ello implica padecimientos que no se siente dispuesto a afrontar y que la medicina no puede paliar. Según esta actitud, la misericordia demanda acceder a los deseos de quien sufre sin límites ni esperanzas, y si la medicina interviene en los procesos naturales con fines terapéuticos, igualmente válida será su acción paliativa al acelerar el fin de una vida que no desea seguir padeciendo [3]. Quizá las necesidades del paciente con enfermedad terminal se satisfagan mejor no intentando prolongar su vida. Sino centrándose en sus necesidades como persona a punto de morir. "El respeto hacia una persona a punto de morir probablemente demande que dejemos de poner en práctica el arte curativo para ayudar al paciente a realizar lo que en la época medieval se llamaba el ‘arte de la muerte’" (Weber, 1973) [4]. No debe intentarse prolongar la vida cuando ésta no se pueda vivir, haciendo del paciente no un ser humano, sino un caso clínico interesante (como ocurre en los hospitales universitarios actualmente) [2]. La Asociación Médica Mundial acepta que los pacientes puedan rechazar ser alimentados oral y parenteralmente [6]. Autonomía y decisión del médico Bajo ningún punto de vista el Juramento de Hipócrates es obligatorio para todos los médicos. Incluso en la actualidad no corresponde a las convicciones de muchos humanos, médicos y trabajadores sanitarios. Ya en la antigüedad se sustentaban otras posiciones. Recordar Politeia de Platón (ver antes)...”sólo permite que la muerte ocurra cuando su alma ya se ha vuelto incurable e insana". El médico tiene permiso para ayudar a morir de manera activa cuando el 11

sufrimiento físico o mental amenaza el saber racional y las cuestiones morales. Ejemplos son los médicos que apoyaron el suicidio de Cato el joven y de Séneca [5]. Si se cuenta con los recursos para prolongar la vida, también será preciso considerar el principio de autonomía. El Stanley Report (1992) sugiere que es posible pasar por alto la decisión autónoma del paciente teniendo en cuenta tres criterios: en primer lugar, si el equipo al cuidado de la salud considera que el tratamiento será fútil en el sentido que no permitirá lograr el cambio fisiológico que se desea; segundo, cuando el tratamiento incluye dolor desproporcionado con respecto al beneficio que se espera alcanzar, y tercero, si un miembro del equipo al cuidado de la salud plantea una objeción consciente con respecto al tratamiento que se solicita [4]. En muchos casos es necesario tomar la decisión de iniciar el tratamiento para prolongar la vida cuando el paciente no es capaz por sí mismo de participar en el proceso de toma de decisiones; por ejemplo, los enfermos en estado vegetativo persistente. Por tanto, consideramos el problema desde el punto de vista de la toma profesional de decisiones. El Stanley Report (1992) afirma que este tipo de pacientes carece de capacidad de interesarse por sí mismos y que, en consecuencia, no hay motivos basados en el paciente para continuar el tratamiento de preservación de la vida. Sin embargo, es imposible pasar por alto al paciente en su totalidad al tomar la decisión [4]. Acordar el cese de medidas extraordinarias o desproporcionadas de mantención vital o suspender todo tratamiento cuando ya se ha instaurado el proceso de muerte, no son realmente concesiones hechas al movimiento proeutanasia. Ya que no se dan los elementos básicos de un acto eutanásico: falta la voluntad explícita y ratificada del paciente, y no se está realmente decidiendo la omisión o la intervención que transforme una situación de vitalidad desesperada en uno de muerte acelerada [3]. Podrían instalarse medidas de sustentación metabólica que no benefician al agonizante. Pero sí a sus órganos, medidas que para un paciente en trance de muerte no se instituirían, estableciendo así inaceptablemente dos procesos de muerte según se trate de un donante de órganos o no. El Consejo Danés de Ética intentó soslayar este problema estableciendo que la pérdida de todas las funciones cerebrales no define el estado de muerte, sino que inaugura el proceso de muerte, el que se completa al cesar las funciones cardio-respiratorias. Se autoriza la mantención artificial de funciones vitales por hasta 48 horas, período durante el que se podría extraer órganos con fines de transplante [3]. En Holanda, donde la eutanasia no es ilegal (despenalizada desde la década de los 80, ver después). Una encuesta oficialmente comisionada en 1990 y publicada al año siguiente, mostró que la mayoría de los médicos estaban en favor de la eutanasia y que más de la mitad de ellos la habían practicado. De tal modo que el 1,8% de las muertes en Holanda era producto de medidas eutanásicas activas [3]. En todos aquellos lugares en que se han realizado encuestas, la mayoría de la gente piensa que se debería permitir que los médicos pudiesen ayudar a morir a un paciente incurable, si el paciente lo solicita (por ejemplo en Colombia) [2]. Jurídicos (a favor) Testamento vital o instrucciones anticipadas Un testamento vital es un documento en el que el interesado expresa su voluntad respecto de las atenciones médicas que desea recibir en caso de padecer una enfermedad irreversible o terminal que le haya llevado a un estado que le impida expresarse por sí mismo. Puede realizar su propio testamento vital personalizado, con las indicaciones y los razonamientos que considere pertinentes [2]. La despenalización de la eutanasia no significa obligatoriedad absoluta. No se puede imponer el criterio de un conglomerado al ordenamiento jurídico de todo un territorio. Por lo que el derecho debiera asegurar los mecanismos para regular el acceso a la eutanasia de los pacientes interesados que cumplan unos requisitos especificados legalmente; así como de la legalidad y la transparencia de los procedimientos. La sociedad moderna basa su ordenamiento jurídico en la protección de los derechos humanos. En este sentido, cada enfermo tiene derecho a decidir informadamente, respecto de los asuntos que pertenecen a una esfera tan privada como su cuerpo; y en virtud de esto, decidir cómo quiere seguir -o no seguir- viviendo [6]. Los documentos tipo testamento vital no tienen un apoyo legal específico en España. Pero, como toda declaración personal de voluntad, sí que tienen una validez. De hecho se ha demostrado, en la práctica, que facilitan las decisiones de quienes le rodean en las situaciones de enfermedad e inciden en las actuaciones médicas. Si se tuviera que ir ante un tribunal para 12

defender lo que usted expresa en su testamento vital, éste sería una prueba de inmenso valor [2]. La BMA (1993) apoya que se respeten las instrucciones anticipadas, a menos que se tenga evidencia que el paciente haya modificado su opinión, haya solicitado algún tratamiento que no esté indicado desde el punto de vista clínico (raciocinio inadecuado) o la acción sea de tipo ilegal [4]. En Gran Bretaña, las instrucciones anticipadas no son un método legal. Sin embargo, el Select Committee of the House of Lords (1994) llegó a la conclusión que no era necesario promulgar una ley al respecto. Ya que los médicos ingleses reconocían cada vez con mayor frecuencia su obligación ética de cumplir con estos deseos [4] considerando este derecho como consuetudinario (es el derecho natural -no escrito- y que por su sólo uso se entiende por aceptado). Derecho de libre disposición del cuerpo El derecho a la libre disposición del cuerpo, como lo reconoce el derecho consuetudinario. Por lo que se reconoce la posibilidad de la autonomía respecto de su vida al ser humano. La aplicación continuada de medios extraordinarios para alargar la vida (o la agonía) es una violación de los derechos constitucionales del paciente (o quien lo represente) [2]. Desde 1961, el suicidio dejó de ser ilegal (en Gran Bretaña). Por tanto, se concluye, por lo menos desde el punto de vista legal, que uno tiene el derecho a poner fin a su propia vida. De ahí se deduce que si uno desea poner fin a su propia vida, pero no cuenta con los medios o la capacidad para hacerlo, tiene derecho a pedir a otra persona que le ayude a realizar ese acto. Este juicio se basa en que todos los individuos tienen el derecho a vivir según su propio sistema de valores y que nadie tiene el derecho de imponer un conjunto de valores ajenos a otra persona [4]. Protección e igualdad de derechos Deben tenerse en cuenta o aplicarse los mismos principios a un paciente mentalmente capacitado que a otro afectado de muerte cerebral, en estado vegetativo persistente, o en estado grave e irreversible de demencia. Esto porque podría caerse a través de esto en una “eutanasia social” donde los desechables pueden ser eliminados muy suavemente, sin condenas morales y desconociéndoles de alguna manera sus más elementales derechos. Si se legislara respecto a la eutanasia, esta legislación debe ser lo suficientemente amplia y clara para que quepa la posibilidad que cada caso (por ejemplo el de la persona que padece una enfermedad incurable, dolorosa e irreversible; o el del paralítico lúcido a quien ya no le importa vivir) con sus propias y peculiares dificultades quede incluido [2]. Eutanasia normada En 1992-1993, el gobierno holandés decidió mantener la criminalidad para actos de eutanasia y suicidio asistido. Pero desistir de toda condena cuando el médico informaba debidamente a las autoridades médicas y legales, y la fiscalía estatal consideraba cumplidas dos condiciones fundamentales: la presencia de una situación clínica intolerable e irreversible, y la expresa solicitud voluntaria e informada del paciente. Estadísticas preliminares sugieren que la despenalización no aumentó la incidencia de prácticas eutanásicas y que no se ha desencadenado una situación de pendiente resbaladiza como algunos temían [3].

Argumentos en contra de la Eutanasia Filosóficos (en contra) Valor y dignidad de la vida humana La dignidad humana impediría la eutanasia. Porque la muerte es un asunto exclusivamente divino. Por tanto, matarse o matar serían arbitrariedades humanas. La inviolabilidad de la vida humana y la defensa de su dignidad independientemente de las condiciones de vida o la voluntad del individuo implicado, son los argumentos más utilizados [6]. La postura de las iglesias cristianas es mayoritariamente contraria a la eutanasia y al suicidio asistido: es el caso de la Iglesia Católica Romana y de las Iglesias evangélicas y pentecostales. La postura del papa Benedicto XVI quedó explícitamente recogida en una carta a varios 13

eclesiásticos norteamericanos de 2004. Donde se acepta que un cristiano vaya a la guerra. Pero no se acepta el aborto ni la eutanasia [6]. La vida es algo sagrado para quienes siguen las principales religiones del mundo, y por lo tanto consideran que todas las decisiones éticas deben basarse en la reverencia hacia la vida. En ciertas religiones, particularmente en el judaísmo, el cristianismo y el islam, se cree adicionalmente que Dios es el creador. La vida es un don de Dios, y por ello sólo a Dios o Alá corresponde quitarla. El problema es que los principales escritos religiosos, como la Biblia y el Corán, no hacen mención de diversos temas morales específicos que se afrontan en la actualidad (ejemplo la eutanasia), o sólo contienen conjuntos de principios éticos o morales. El principio aplicable en este caso es ‘No matarás’, y para muchos esto pone fin al argumento. Por consiguiente, la eutanasia es algo incorrecto. El segundo principio en el que los cristianos y otros basan sus razonamientos, es la ley natural. "Algunos teólogos han propuesto que la voluntad de Dios se refleja en la naturaleza y que actuar en contra de la naturaleza es actuar en contra de la voluntad de Dios. Poner fin a la vida y no dejar que la naturaleza prosiga su curso, constituye un acto inmoral" (Rayner, 1976). De manera similar, los musulmanes piensan que todo se encuentra en las manos de Alá y que en todo se hará la voluntad de Alá, y que resulta fútil intervenir [4]. Nada autorizaría para restarle dignidad a la vida humana por haber perdido toda capacidad sensible (igualar vida humana con conciencia de sí y del mundo externo). La santidad de la vida humana no puede depender de su capacidad racional. So pena de introducir criterios arbitrarios que valoran ciertas funciones humanas más que otras. En oposición a la propuesta de muerte cortical, se argumenta que todo ser humano que mantiene control sobre sus funciones vitales es depositario de la dignidad inherente a toda persona y de los derechos a cuidado, preocupación, terapia y sustentación comunes a todos los miembros de la humanidad [3]. A Kant no le importa la singularidad, el suicidio es malo. Porque viola deberes para conmigo (‘proyecto de vida’), el respeto por nosotros mismos. Frente a la eutanasia tiene en cuenta la potencialidad de ese ser humano que se quita la vida, las posibilidades de desarrollo de sus capacidades. La vida no vale por sí misma. Sino en función de un proyecto de vida ligado con una libertad y una autonomía. Esta libertad se justifica si permite la base material para una vida digna. La vida es un derecho inalienable. Al optar por la eutanasia, estoy entregando mi libertad y al mismo tiempo acabando con ella [2]. El fin justifica los medios Por lo que respecta a la eutanasia, como ocurre con muchos otros temas éticos, estar a su favor basándose en que el fin justifica los medios, concede más atención al motivo del acto que al acto en sí. “Al concentrarse de manera casi exclusiva en el fin que se desea lograr, mantener la felicidad y el bienestar del ser humano, los éticos que defienden que el fin justifica los medios, olvidan en ocasiones que el medio que se elige puede negar el fin que se desea alcanzar (Weber, 1973). Fletcher dice que al poner fin a la vida de una persona, quizá se esté tomando en cuenta su bienestar. El problema es confirmar si dejar de vivir y de ser le servirá para su bienestar en último término. Es difícil comprender cómo se mejorará la calidad de vida de una persona si se pone fin a su vida [4]. El estar a favor de la eutanasia abarcaría más allá del paciente con enfermedad terminal que se encuentra deshumanizado y, por ejemplo, podría justificar matar a neonatos que nacen con discapacidades, como síndrome de Down [4]. Médicos (en contra) Obligación del médico Desde la antigüedad hasta nuestros días, parte esencial de la ética médica en relación con el nacimiento y la muerte es el Juramento de Hipócrates del siglo V/IV antes de Cristo. Eje central de este juramento, con sus prohibiciones y mandatos, es la negación de la eutanasia activa y la ayuda a cometer suicidio: “no le daré a nadie un remedio que pudiera causar la muerte, aunque se me pida, ni tampoco daré un consejo en esa dirección". El médico no sólo debe preservar y proteger la vida, sino también evitar ponerla en peligro o acabar con ella. La promesa de los médicos de Ginebra de 1948 se inserta en esta tradición: "Respetaré la vida del hombre desde la concepción, incondicionalmente" [5]. La Asociación Médica Mundial considera contrarios a la ética médica tanto el suicidio con ayuda médica como la eutanasia activa. En cambio recomienda los cuidados paliativos [6].

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La tradición judío-cristiana sitúa en principalísimo lugar el respeto por la vida humana, santificada por ser creatura divina. Dentro de esta visión, el médico asume como tarea primordial la conservación de la vida, sin que quepa cuestionar la calidad o la eventual duración de los procesos vitales que está protegiendo. No hay, por ende, ni puede haber acto u omisión dictada por instancias ajenas al paciente que justifiquen atentados contra la sobrevivencia [3]. Supuesta la legítima voluntad del paciente de morir al encontrarse en estado de discapacidad masiva, de sufrimiento intenso o de padecer un deterioro progresivo e irreversible, el médico puede aprobar o rechazar medidas eutanásicas. El rechazo concuerda con el encargo de la medicina de velar por la mantención de la vida y de no permitir omisiones que atenten contra la mantención de procesos vitales. El médico excede sus potestades y contraviene sus tareas cuando actúa promuerte, en tanto que el paciente y/o sus representantes se están arrogando un derecho de posesión y disposición sobre la vida que más propiamente debe ser entendida como un don no rechazable [3]. Autonomía y decisión del médico Una de las objeciones de este concepto, que dice que se debe permitir a los pacientes solicitar la eutanasia cuando ésta va de acuerdo con sus creencias y valores, es que la sociedad requeriría que los médicos y las enfermeras dejaran de tener los derechos que confirieran a los pacientes [4]. La autonomía del paciente se enfrenta con la autonomía del médico. Bajo ningún motivo se puede permitir el acto de asesinato por parte del médico, aunque éste sea el deseo de su paciente [5]. Para la enfermera, las órdenes de ‘no dar reanimación’ dan lugar a diversos problemas éticos. Es preciso saber a quién corresponde esta decisión. Con frecuencia es el médico quien decide y para ello se basa en la posible calidad de vida del paciente; algo que en muchos casos resulta una suposición y no se conoce con certidumbre. En algunos casos, el hecho de no dar reanimación, aunque éste sea el deseo del paciente, podría considerarse como no promover su bienestar y como algo nocivo para él [4]. Un paciente que sufre dolores, recibe fármacos y tiene un deterioro de su estado general, no estaría en condiciones de razonar adecuadamente y su deseo de morir es producto de su obnubilación más que de una valoración ecuánime [3]. La opinión del médico prevalece por sobre la del paciente. Hay situaciones, y son frecuentes, en que el paciente efectivamente está incapacitado para tomar decisiones. Pero ha dejado testimonio previo de su deseo de no recibir tratamientos terminales o resucitación ni de ser estabilizado en un estado de discapacidad masiva. En algunas naciones se respeta un documento previo en que el paciente haya dejado instrucciones para una eventual necesidad de tratamiento o cuidados intensivos -directivas anticipadas, testamento moral, etc.- Pero en país alguno se le otorga a este documento un valor legal y en general es considerado testimonio más débil que la situación actual, para la que aparece como obsoleto e inválido. Una forma más indirecta de plantear el deseo de morir en situaciones clínicas desesperadas es el testimonio de los allegados o de los representantes legales del paciente, quienes dicen poder interpretar los presuntos deseos del afectado en base al conocimiento previo que de él tienen. Estas declaraciones comprometen muy escasamente la anuencia del médico, tanto porque son testimonios indirectos, como porque pueden estar distorsionados por intereses de los testigos (herencias, por ejemplo). Rara vez el médico toma decisiones solo, prefiriendo asesorarse por una junta, un comité de ética o una instancia judicial [3]. Autonomía y decisión del paciente La eutanasia activa no intenta tomar en cuenta las necesidades de la persona que está muriendo. Sino que pone fin de manera directa a su vida, y como tal, constituye una violación del individuo. La violación al cuerpo físico por eutanasia abarca tanto la violación de la persona humana como de su personalidad. La muerte es resultado no de la enfermedad. Sino del acto de un ser humano [4]. Weber piensa que hay una diferencia muy importante entre no luchar contra la muerte y proceder a poner fin a la vida de manera activa. La primera es totalmente compatible con el respeto hacia la vida humana. Mientras que la última, aunque se realiza con la mejor de las intenciones, refleja lógicamente la opinión que la vida humana en sí no es suficiente como para respetarla [4]. 15

Técnicas en contra del dolor El dolor nunca ha justificado ni justificará la ayuda a morir [5]. En los últimos años, la ciencia médica ha dado pasos gigantescos en lo que respecta a la tecnología médica para el control del dolor. Los trabajos de personas que participaron en el ‘movimiento de asilos’ demostraron que es posible controlar tanto el dolor físico como el mental, inclusive en las etapas terminales de afecciones malignas. Aunque todavía hay mucho que hacer en este campo. Sin duda es conveniente que la medicina y la enfermería continúen expandiéndose. Ya que así se logrará una solución positiva al problema. Pues, la eutanasia representa una solución negativa y de tipo derrotista. Se ha demostrado que es posible morir con dignidad sin recurrir a acelerar de manera deliberada el proceso de muerte [4]. Tráfico de órganos Podría aplicarse la eutanasia sólo para surtir el jugoso negocio del tráfico de órganos. Lo que muestra que podría haber intereses económicos y políticos tras su aprobación [2]. Jurídicos (en contra) Ley natural Para el Jusnaturalismo (cristiano, ver en este mismo párrafo) es urgente decir no a la Eutanasia, desde el “no matarás” de los mandamientos o las tablas de la ley de Dios. Pero esto es solamente cierto para el momento histórico que se vivía en aquella época. La obligación por cuestión divina de respetar la vida en toda circunstancia y la prohibición estricta sustentada en leyes naturales de disponer por cuenta propia de la vida aparece como fuera de tiempo. Juan Pablo II, en su encíclica “El Evangelio de la Vida”, define la Eutanasia como: “Adueñarse de la muerte, procurándola de modo anticipado y poniendo así fin ‘dulcemente’ a la propia vida o a la de otro”. Y se considera esto como una ‘cultura de la muerte’ que se ve en las sociedades del bienestar, caracterizadas por una mentalidad eficientista, que va en contra de los ancianos y los más débiles. Una vida inhábil no tiene valor alguno para estas sociedades [2]. (Con el término ‘jusnaturalismo’ se designa aquella filosofía y orientación del pensamiento que afirman en general la existencia del derecho natural. O sea, una ley de naturaleza reguladora de las acciones humanas, que se erige para siempre como principio de regulación de un orden jurídico racionalmente constituido y como modelo de los ordenamientos positivo-históricos. ‘Jusnaturalismo cristiano’ es la concepción trascendente del derecho natural, adoptada por la doctrina cristiana, que relacionó fácilmente la ley natural con la ley de Dios. San Agustín considera la ley natural como sinónimo de ley eterna [1]). En la mayoría de los países en los que un médico lleva a cabo la eutanasia puede acusársele de homicidio. En Colombia, se llama homicidio por piedad y tiene cárcel de 6 meses a tres años. Los derechos del paciente son reconocidos por la ley Colombiana (1991) [2], pero no la eutanasia. Autonomía y decisión del paciente (derecho a morir) En opinión de muchos, el argumento del derecho a morir es infundado. Porque tenemos el derecho a morir como parte inevitable de la vida en sí. No tenemos el derecho de elegir cuándo o de qué manera moriremos, del mismo modo que nos es imposible elegir el momento de nuestro nacimiento. Si bien, lo primero constituye una posibilidad técnica, mientras que lo último es algo evidentemente imposible, la capacidad para realizar algo no constituye en sí un derecho para hacerlo. Además, el derecho a morir no puede compararse con el derecho a la vida contenido en la Declaración de Derechos Humanos. Ya que algo muy relacionado con el derecho a la vida es el concepto que nadie tiene el derecho a quitar la vida a otra persona. Cualquier forma de eutanasia involuntaria definitivamente no es justificable. Cualquier intento de elegir el momento de nuestra muerte constituye en realidad una reclamación del derecho a suicidarse, y aunque el suicidio (en algunos países) no es algo ilegal, no es de manera automática algo defendible desde el punto de vista moral. Además, el derecho a morir no debe confundirse con la conclusión genuina de sentido común a que con frecuencia llegan los médicos de permitir que la naturaleza siga su curso y dejar que muera el paciente, cuya vida se está prolongado artificialmente o que ya está de hecho muerto [4].

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Subrogación de autonomía y decisión del paciente Si se hablase de pacientes mentalmente incapacitados para tomar una decisión respecto de la eutanasia. La decisión debe apoyarse en el principio de subrogación para proteger los derechos de autodeterminación y el bienestar del afectado directamente. Sin embargo, aquí podría caerse en el horroroso camino de decidir quién y cómo vive alguien al poder plantear la ley que si una persona no puede volver a tener una existencia “normal” consciente, íntegra y útil (en los mejores términos del utilitarismo), significaría que sólo una vida “normal, íntegra y útil” es digna de protección legal. Serían los riesgos de las personas de determinada edad, o los llamados desechables [2].

Palabras finales Eutanasia parece un tema que recién aparece en nuestra historia humana, pero no. La eutanasia está presente desde que el hombre se asoció con otros hombres para cazar y transformar el mundo. No siempre ha habido controversia por ella. En Grecia nadie se escandalizaba. Pero durante la Edad Media la cosa fue diferente. La Iglesia Católica Romana usó todo su poder para convencer por la razón a algunos y por la fuerza a otros que la eutanasia no era correcta. Por nuestras diferentes vivencias y concepciones llegamos a puntos de vista divergentes en temas valóricos como éste. Es interesante que a veces los mismos argumentos sirven para defender y atacar la eutanasia, dependiendo de cómo miremos la situación. Mientras tengamos visiones tan contrapuestas no pondremos ponernos de acuerdo. Sólo el diálogo continuo sobre éste y otros temas valóricos podrán ayudarnos a llegar a acuerdos mayoritarios.

Bibliografía [1]: Andrés, Domingo. On line: http://www.mercaba.org/VocTEO/J/jusnaturalismo.htm [2]: Cruz, Pedro. On line: http://www.monografias.com/trabajos/eutanasia/eutanasia.shtml [3]: Kottow, Miguel. Introducción a la bioética. 1995. Apartado 2: Dilemas en torno al término de la vida humana. Pp: 149-164. [4]: Rumbold, Graham. Etica en enfermería. 2000. Capítulo 7: La muerte y el proceso de morir. Pp: 73-88. [5]: Von Engelhardt, Dietrich. La eutanasia entre el acortamiento de la vida y el apoyo a morir: experiencias del pasado, retos del presente. Acta Bioeth. 2002. 8 (1): 55-66. On line: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726569X2002000100007&lng=es&nrm=iso [6]: Wikipedia. On line: http://es.wikipedia.org/wiki/Eutanasia [7]: On line: http://www.muertedigna.org/textos/eutan.htm

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