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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(12):573–577
Se estudio´ a pacientes con derrame pleural e indicacio´n de toracocentesis diagno´stica de esta a´rea hospitalaria desde diciembre de 2006 a noviembre de 2008, y se determino´ el CEA del lı´quido pleural mediante inmunoana´lisis de electroquimioluminiscencia en MODULAR ANALYTICS E170s (Roche Diagnostics), con valores de referencia en suero para la normalidad entre 0 y 3,4 ng/ml. Los pacientes se clasificaron en 2 grupos, segu´n el diagno´stico etiolo´gico del derrame pleural dado al alta hospitalaria: derrames pleurales de etiologı´a no neopla´sica o benignos (DPB) y DPM. El diagno´stico de DPM requirio´ confirmacio´n anatomopatolo´gica mediante citologı´a del lı´quido pleural o biopsia del tejido pleural. Los datos obtenidos se procesaron mediante el programa estadı´stico MEDCALCs; se realizo´ el ana´lisis de la curva de caracterı´sticas operativas para el receptor (COR), se calculo´ el a´rea bajo la curva (ABC) de eficacia diagno´stica y se determino´ su punto de corte o´ptimo con su sensibilidad y especificidad correspondientes. Se analizo´ a 152 pacientes con edades comprendidas entre 1 y ˜ os (edad media ¼61,5 an ˜ os), 66 mujeres y 86 hombres. De 89 an los 152 pacientes, 51 tenı´an DPM (22, secundario a ca´ncer broncopulmonar; 9, a ca´ncer de mama, 7, a mesoteliomas; 5, a linfomas; 4, a ca´ncer renal; 2, a ca´ncer de colon, y 2, a ca´ncer de ovario) y 101 tenı´an DPB (46 trasudados, 42 paraneumo´nicos, 5 tuberculosos, 5 por tromboembolia pulmonar, 2 por quiloto´rax y uno por artritis reumatoide). En los pacientes con DPB se obtuvieron valores de CEA del lı´quido pleural entre 0,2 y 9,5 ng/ml, mediana de 1,1 ng/ml y rango intercuartı´lico de 1,1. En los pacientes con DPM se obtuvieron valores entre 0,2 y 1.000 ng/ml, mediana de 3,4 ng/ml y rango intercuartı´lico de 13,1. De la curva COR obtenida para el diagno´stico de DPM segu´n la determinacio´n del CEA del lı´quido pleural resulto´ un ABC de 0,682, con un intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,566–0,784 (p ¼ 0,0064). El punto de corte o´ptimo fue un CEA superior a 2,3 ng/ml, con un 57,7% de sensibilidad (IC: 36,9–76,6) y un 86,3% de especificidad (IC: 73,7–94,3). Se obtuvo el 100% de especificidad con un punto de corte de CEA del lı´quido pleural superior a 9,5 ng/ml. De los 51 pacientes con DPM, 26 presentaron citologı´a de lı´quido pleural positiva; su rendimiento fue del 50,9%. Dieciocho de los 51 pacientes con DPM presentaron un CEA del lı´quido pleural superior a 9,5 ng/ml; su rendimiento fue del 35,2% y en 8 de estos pacientes (15,6% de todos los DPM) la citologı´a de lı´quido pleural resulto´ negativa. El rendimiento conjunto de la citologı´a y la determinacio´n del CEA del lı´quido pleural alcanzo´ el 66,5%.
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Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que la determinacio´n del CEA del lı´quido pleural presenta un rendimiento inferior a la citologı´a para el diagno´stico de DPM, pero que ambas pruebas son complementarias; es decir, la determinacio´n del CEA del lı´quido pleural permite diagnosticar DPM con citologı´a negativa. En este estudio, el 32% de los DPM con citologı´a negativa presento´ valores de CEA del lı´quido pleural diagno´sticos de DPM. Hay estudios recientes6 que obtienen el 41,2% y otros7 que para llegar al 33% requieren la combinacio´n del CEA con otros marcadores tumorales. En conclusio´n, en este trabajo la determinacio´n del CEA del lı´quido pleural fue u´til para el diagno´stico de DPM, por lo que los autores de este artı´culo consideran que e´ste debe cuantificarse en todo paciente con sospecha de DPM. Bibliografı´a 1. Villena V, Ferrer J, Herna´ndez L, De Pablo A, Pe´rez-Rodrı´guez E, Rodrı´guezPanadero F, et al. Diagno´stico y tratamiento del derrame pleural. Arch de Bronconeumol. 2006;42:349–72. 2. Santotoribio JD, Delgado-Pecellı´n C, Leo´n-Justel A, Guerrero JM. Indicacio´n de tratamiento con tubo de drenaje endotora´cico en derrames pleurales paraneumo´nicos segu´n la presio´n parcial de anhı´drido carbo´nico de lı´quido pleural. Med Clin (Barc). 2008;131:130–3. 3. Porcel JM, Esquerda A, Martı´nez M, Rodrı´guez-Panadero F, Bielsa S. Influencia del recuento de hematı´es del lı´quido pleural en la identificacio´n erro´nea de los trasudados. Med Clin (Barc). 2008;131:770–2. 4. Haro-Estarriol M, Casamitja´-Sot MT, A´lvarez-Castillo LA, Caldero´n-Lo´pez JC, Martı´nez-Somolinos S, Sebastia´n-Quetglas F. Importancia de la determinacio´n de la amilasa pleural en los pacientes con derrame neopla´sico. Med Clin (Barc). 2007;129:372–4. 5. Shi HZ, Liang QL, Jiang J, Qin XJ, Yang HB. Diagnostic value of carcinoembryonic antigen in malignant pleural effusion: A meta-analysis. Respirology. 2008;13:518–27. 6. Gaspar MJ, De Miguel J, Garcı´a-Dı´az JD, Dı´ez M. Clinical utility of a combination of tumour markers in the diagnosis of malignant pleural effusions. Anticancer Res. 2008;28:2947–52. 7. Porcel JM, Vives M, Esquerda A, Salud A, Pe´rez B, Rodrı´guez-Panadero F. Use of a panel of tumor markers (carcinoembryonic antigen, cancer antigen 125, carbohydrate antigen 15-3, and cytokeratin 19 fragments) in pleural fluid for the differential diagnosis of benign and malignant effusions. Chest. 2004;126:1757–63.
Jose´ Diego Santotoribio , Pablo Sa´nchez-Linares, Jose´ Luis Cabrera-Alarco´n y Juan Miguel Guerrero Servicio de Bioquı´mica Clı´nica, Hospitales Universitarios Virgen del ˜a Rocı´o, IBIS/CSIC/Universidad de Sevilla, Sevilla, Espan Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (J.D. Santotoribio). Correo electro
doi:10.1016/j.medcli.2009.06.023
Intoxicacio´n por tejo Taxus poisoning Sr. Editor: La intoxicacio´n por tejo es relativamente rara y se han publicado muy pocos casos en la literatura me´dica, pra´cticamente todos ellos con fines suicidas y por ingestio´n de hojas o extractos de e´stas1,2. ˜ os con antecedentes Se comunica el caso de un varo´n de 45 an de rinitis ale´rgica cro´nica por sensibilizacio´n a a´caros del polvo y po´lenes, y desviacio´n del tabique nasal, que consulto´ por mareo, inestabilidad en la marcha, somnolencia intensa con bradipsiquia e inatencio´n, palpitaciones, na´useas, debilidad muscular
generalizada, dolor urente en la regio´n centrotora´cica y dolor abdominal de tipo co´lico junto con diarrea sin productos patolo´gicos. En la exploracio´n fı´sica se constato´ la existencia de bradicardia (47 l.p.m.) y dolor a la presio´n en el hipocondrio y el vacı´o derechos. Estaba afebril y no se observaron alteraciones en el hemograma, bioquı´mica elemental y urina´lisis. Se inicio´ tratamiento con dipirona, diclofenaco y buscapina intravenosos; se dio el alta al paciente con el diagno´stico de probable co´lico nefrı´tico. La clı´nica fue cediendo progresivamente en la semana siguiente. Sin embargo, un mes despue´s comenzo´ de nuevo con mareo e inestabilidad en la marcha, na´useas, quemazo´n centrotora´cica, dolor abdominal de predominio epiga´strico y diarrea sin productos patolo´gicos. Acudio´ al Servicio de Urgencias, donde fue diagnosticado de dolor abdominal co´lico
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(12):573–577
inespecı´fico y se pauto´ metoclopramida con discreta mejorı´a clı´nica. En los dı´as siguientes el paciente fue visto por su me´dico de atencio´n primaria y en la consulta de Medicina Interna de este centro. En la anamnesis se puso de manifiesto que ambos episodios habı´an ocurrido tras haber pasado tiempo en un garaje con escasa ventilacio´n y en el que realizaba trabajos de carpinterı´a. Aunque habitualmente los efectuaba protegido por una mascarilla, en estas 2 ocasiones no se la habı´a colocado. La primera vez habı´a estado lijando madera durante varias horas, y la segunda revolviendo los utensilios en busca de uno de ellos, con lo que, segu´n indico´ el paciente, levanto´ mucho polvo de madera acumulado en el mobiliario. En ambos casos no habı´a podido respirar por la nariz, por sufrir una exacerbacio´n de su rinitis, de forma que habı´a inhalado y deglutido una gran cantidad de polvo de la madera por la boca. Este dato de la anamnesis se revelo´ como fundamental, puesto que el tipo de madera con que estaba trabajando era madera de tejo. El tejo es un a´rbol conı´fero de la familia Taxaceae, ge´nero Taxus. Taxus baccata (tejo europeo o tejo comu´n) es uno de los a´rboles ma´s longevos y ma´s to´xicos del mundo, y ya fue un a´rbol sagrado ˜ alan el uso de las para los celtas. Historiadores romanos sen semillas y hojas de tejo por parte de los antiguos cantabros, astures y galaicos como veneno para suicidarse cuando se encontraban prisioneros o sitiados por el enemigo. Todas las partes del a´rbol, excepto la carne roja de las bayas, son ricas en alcaloides to´xicos: taxina, taxol y baccatina; el primero es el ma´s peligroso y mortal. Si se calcula que 1 g de hojas contiene unos 5 mg de taxinas, la dosis to´xica mı´nima para el hombre se ha calculado entre 3 y 6,5 mg/kg. La dosis letal se ha estimado en 50– 100 g de hojas, y las ramitas y las hojas caı´das del a´rbol son tan to´xicas como la planta fresca2. Los extractos de tejo son extremadamente cardioto´xicos por su accio´n de inhibicio´n de los flujos de calcio y de sodio. La muerte puede ocurrir por cardiotoxicidad aguda, aunque en la mayorı´a de los casos comunicados suelen aparecer sı´ntomas en el transcurso de varias horas e, incluso, dı´as tras la exposicio´n. Entre estos sı´ntomas de envenenamiento se pueden contar los digestivos (sialorrea, dolor abdominal tipo co´lico, hiporexia, na´useas, vo´mitos y diarrea), los neurolo´gicos (cefalea, ve´rtigo, mareo, midriasis, apatı´a, inestabilidad en la marcha, temblor y, en raras ocasiones, convulsiones, debilidad muscular generalizada, somnolencia y coma) y los cardiolo´gicos (taquicardia seguida de bradiarritmias o fibrilacio´n ventricular)1–4. Este paciente presentaba la mayorı´a de ellos inmediatamente despue´s de la ingesta de virutas y polvo de la madera del a´rbol, y estos sı´ntomas reaparecieron tras la segunda exposicio´n, lo que apoya fuertemente una relacio´n de causalidad. El hecho de que no pudiese respirar por vı´a nasal, dado su proceso rinı´tico, fue el determi-
nante de que el polvo accediera a la cavidad oral y de ella al tubo digestivo, lo que origino´ la sintomatologı´a to´xica. En cuanto al diagno´stico, la determinacio´n en el contenido ga´strico, la sangre, la orina o los tejidos de 3,5–dimetoxifenol, un producto formado por la rotura del enlace glucosı´dico de la taxina, ˜ alado como un marcador bioquı´mico u´til en casos de se ha sen intoxicacio´n por cualquiera de los componentes del a´rbol5,6. El tratamiento de la intoxicacio´n por tejo consiste en medidas sintoma´ticas ba´sicas y de soporte (oxigenoterapia y control de las constantes vitales), junto con un vaciado ga´strico ra´pido seguido de la administracio´n de cata´rticos y carbo´n activado. Es importante el control de las arritmias cardı´acas, que pueden requerir en casos graves la colocacio´n de marcapasos intracavitarios temporales1,7. El prono´stico depende de la cantidad de to´xico ingerida y de la rapidez con la que se instaure el tratamiento; y en algunos casos excepcionales, como el del paciente presentado aquı´, de una exhaustiva anamnesis.
Bibliografı´a 1. Van Ingen G, Visser R, Peltenburg H, Van Der Ark AM, Voortman M. Sudden unexpected death due to Taxus poisoning. A report of five cases, with review of the literature. Forensic Sci Int. 1992;56:81–7. 2. Pietsch J, Schulz K, Schmidt U, Andresen H, Schwarze B, Dressler J. A comparative study of five fatal cases of Taxus poisoning. Int J Legal Med. 2007;121:417–22. 3. Jaspersen-Schib R, Theus L, Guirguis-Oeschger M, Gossweiler B, Meier-Abt PJ. Serious plant poisonings in Switzerland 1966–1994. Case analysis from the Swiss Toxicology Information Center. Schweiz Med Wochenschr. 1996;126:1085–98. 4. Schulte T. Lethal intoxication with leaves of the yew tree (Taxus baccata). Arch Toxicol. 1975;34:153–8. 5. Musshoff F, Jacob B, Fowinkel C, Daldrup T. Suicidal yew leave ingestion– phloroglucindimethylether (3,5-dimethoxyphenol) as a marker for poisoning from Taxus baccata. Int J Legal Med. 1993;106:45–50. 6. Musshoff F, Madea B. Modern analytical procedures for the determination of taxus alkaloids in biological material. Int J Legal Med. 2008;122:357–8. 7. Willaert W, Claessens P, Vankelecom B, Vanderheyden M. Intoxication with taxus baccata: Cardiac arrhythmias following yew leaves ingestion. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:511–2.
Jose´ Luis Herna´ndez Herna´ndez a,, Fernando Quijano Tera´n b y Jesu´s Gonza´lez Macı´as a a
´s de Valdecilla, Departamento de Medicina Interna, Hospital Marque ˜a Universidad de Cantabria, RETICEF, Santander, Espan b ´vila’’, Santander, Espan ˜a Centro de Salud ‘‘Da Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] Correo electro (J.L. Herna´ndez Herna´ndez).
doi:10.1016/j.medcli.2009.06.036
Tratamiento de las neumonı´as de adquisicio´n comunitaria en adultos: ¿ertapenem o cefditore´n? Treatment of community-acquired pneumonia in adults: ertapenem versus cefditoren? Sr. Editor: En cuanto al tratamiento de la neumonı´a adquirida en la comunidad (NAC), tal y como se menciona en el artı´culo de Pacho´n et al1, la eleccio´n de los antimicriobianos debe guiarse por
la sospecha del agente etiolo´gico y la susceptibilidad local a los antibio´ticos ma´s usados. Teniendo esto en cuenta, los autores de esta carta tienen serias dudas de que el tratamiento empı´rico de una NAC deba incluir siempre cobertura para Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos (BGN) y sı´ obligatoriamente para Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila y Haemophilus influenzae. En el documento de consenso americano para el tratamiento de la NAC en adultos de 2007 se hace una crı´tica a esta pra´ctica, cada vez ma´s generalizada. Esto se basa en los estudios epidemiolo´gicos y en que cuando se hace una buena recogida del esputo en pacientes con NAC y que no han recibido
