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EDITORIALES
Insuficiencia cardíaca con función sistólica normal: magnitud de un problema clínico
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Juan F. Delgado Sección de Insuficiencia Cardíaca, Trasplante y Otras Alternativas Terapéuticas de la Sociedad Española de Cardiología. Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Clásicamente, cuando hablábamos de insuficiencia cardíaca (IC), pensábamos en un varón joven, con miocardiopatía dilatada, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y pronóstico razonablemente bueno. Este pensamiento se consagró por extrapolación de los datos obtenidos en los diferentes ensayos clínicos farmacológicos de pacientes con IC crónica. Sin embargo, los estudios epidemiológicos han mostrado una realidad bastante diferente1. En «el mundo real», la IC es un síndrome clínico que afecta a varones y mujeres en similar proporción, cuya edad media está en la octava década de la vida y en el que el mecanismo fisiopatológico está representado en igual proporción por IC con función sistólica deprimida e IC con función sistólica conservada (ICFSC)2,3. La ICFSC es una entidad clínica que muestra una prevalencia creciente en los últimos años4. Se acepta que para su diagnóstico es preciso demostrar la presencia de signos y síntomas de IC con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal o «casi» normal5. Sin embargo, desconocemos por qué se producen estos síntomas o signos. Desconocemos si el mecanismo fisiopatológico se relaciona con una mayor rigidez del miocardio; si se relaciona también con una mayor rigidez de la pared vascular, o si se trata de una remodelación específica del ventrículo izquierdo6. De hecho, frente al término de IC «diastólica», se ha consagrado el término de ICFSC. Y esto es así porque para establecer el diagnóstico de IC diastólica es preciso demostrar que están afectadas las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo, y el método para llevar a cabo ese estudio es invasivo y complejo. Sin embargo, la discusión tiene menos importancia práctica que conceptual, puesto que la mayoría de los pacientes con ICFSC tienen alteradas las propiedades diastólicas del ventrículo izquierdo7. Comparados con los pacientes con IC sistólica, los que presentan ICFSC son de edad más avanzada, con una mayor proporción de mujeres y frecuentemente obesos. En una mayor proporción hay historia de hipertensión arterial y fibrilación auricular4. La presentación clínica de la ICFSC es indistinguible de la IC sistólica y la capacidad del examen clínico para diferenciar ambas entidades es limitada. Asimismo, los valores del péptido natriurético cerebral y del propéptido natriurético cerebral N-terminal tienden a ser inferiores en los pacientes con ICFSC, pero tampoco el valor de los péptidos auriculares se ha mostrado de ayuda para el estudio de la función ventricular5. Además de estos aspectos, la calidad de vida está alterada de forma similar en ambas entidades, la utilización de recursos, también, y la mor-
Correspondencia: Dr. J.F. Delgado. Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 6-3-2008; aceptado para su publicación el 7-3-2008.
talidad tras una hospitalización por IC es del 20% anual, con independencia de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo4,8. Una prueba más de este aspecto pronóstico queda patente en el excelente trabajo de Núñez et al9 que se publica en este número de MEDICINA CLÍNICA. Los autores estudian a 507 pacientes consecutivos ingresados por IC aguda, de los que el 47% presentaba una función sistólica del ventrículo izquierdo normal. Como puede comprobarse en el análisis multivariante, la mortalidad y la tasa de reingresos durante el seguimiento fueron similares a las de aquéllos con función sistólica deprimida. Sin embargo, uno de los aspectos diferenciales más descorazonadores de estas 2 entidades se relaciona con el tratamiento: mientras que en los pacientes con IC sistólica la aplicación más o menos extendida de unas guías consensuadas de intervención terapéutica, basadas en la evidencia científica, ha conseguido reducir la mortalidad en los últimos años, en los pacientes con ICFSC la mortalidad permanece inalterada4. Esto es así por la ausencia de opciones terapéuticas que hayan demostrado de forma uniforme proporcionar un beneficio clínico y reducir la mortalidad. Por ello las guías clínicas de intervención terapéutica en pacientes con ICFSC sólo pueden hacer recomendaciones muy genéricas: reducir la sobrecarga de volumen con diuréticos, optimizar la frecuencia cardíaca para mejorar el llenado ventricular en diástole y controlar adecuadamente los factores que contribuyen a la disfunción diastólica y predisponen al desarrollo de IC (como la hipertensión arterial). Sin embargo, en los últimos años se ha generado cierta evidencia de que los antagonistas de los receptores de la angiotensina II podrían aportar una mejoría de los síntomas de IC y una reducción de las hospitalizaciones10,11. No obstante, debido a la falta de contundencia de estos resultados, se precisa su confirmación en estudios que están actualmente en marcha12. En cualquier caso, mucho queda por hacer en este síndrome clínico. Probablemente lo más importante sea dilucidar el mecanismo o mecanismos fisiopatológicos causantes del síndrome clínico de ICFSC. Mientras este aspecto sea desconocido, no sabremos si debemos actuar sobre la precarga y poscarga del ventrículo izquierdo o evaluar fármacos que pueden afectar a la relajación, la rigidez o la remodelación ventricular. Dado que la ICFSC es la forma clínica de IC cuya prevalencia más está aumentando y que sin duda acabará siendo la forma más frecuente de IC, es necesario coordinar esfuerzos dirigidos al conocimiento de esta enfermedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, Chalmers JW, Boyd J, Finlayson A, et al. Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in 66 547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation. 2000;102:1126-31.
Med Clin (Barc). 2008;131(5):171-2
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DELGADO JF. INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FUNCIÓN SISTÓLICA NORMAL: MAGNITUD DE UN PROBLEMA CLÍNICO
2. Varela-Roman A, Grigorian L, Barge E, Bassante P, De la Pena MG, González-Juanatey JR. Heart failure in patients with preserved and deteriorated left ventricular ejection fraction. Heart. 2005;91:489-94. 3. Otero-Ravina F, Grigorian-Shamagian L, Fransi-Galiana L, Nazara-Otero C, Fernández-Villaverde JM, Del Álamo-Alonso A, et al. Estudio gallego de insuficiencia cardíaca en asistencia primaria (estudio GALICAP). Rev Esp Cardiol. 2007;60:373-83. 4. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006;355:251-9. 5. Desai A. Current understanding of heart failure with preserved ejection fraction. Curr Opin Cardiol. 2007;22:578-85. 6. Nishimura RA, Jaber W. Understanding «diastolic heart failure»: the tip of the iceberg. J Am Coll Cardiol. 2007;49:695-7. 7. Zile MR, Gaasch WH, Carroll JD, Feldman MD, Aurigemma GP, Schaer GL, et al. Heart failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure? Circulation. 2001;104:779-82.
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Med Clin (Barc). 2008;131(5):171-2
8. Kitzman DW, Little WC, Brubaker PH, Anderson RT, Hundley WG, Marburger CT, et al. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA. 2002;288: 2144-50. 9. Núñez J, Mainar L, Bodí V, Sanchis J, Núñez E, Miñana G, et al. Valor pronóstico de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda: mortalidad y reingresos por insuficiencia cardíaca. Med Clin (Barc). 2008;131:161-6. 10. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J. 2006;27:2338-45. 11. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003;362:777-81. 12. Carson P, Massie BM, McKelvie R, McMurray J, Komajda M, Zile M, et al. The irbesartan in heart failure with preserved systolic function (I-PRESERVE) trial: rationale and design. J Card Fail. 2005;11:576-85.
