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ORIGINALES Influencia de la medida correcta de la presión arterial en la toma de decisiones diagnósticas en la hipertensión arterial. Estudio MEDIDA
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Emilio Márquez-Contrerasa, Mariano de la Figuera Von Wichmannb, María Teresa Aguilera de la Fuentec y Jesús Garrido Garcíad, en nombre de los investigadores del estudio MEDIDA a
Centro de Salud La Orden. Huelva. CAP La Mina. Barcelona. Departamento Médico. Sanofi-Aventis SA. Barcelona. d Área de Metodología. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. b c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El propósito del estudio ha sido cuantificar la influencia de la correcta medida de la presión arterial (PA), siguiendo las recomendaciones de la Guía Española de Hipertensión 2005 (GETHA), sobre la toma de decisiones diagnósticas en hipertensos. PACIENTES Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio prospectivo, longitudinal, observacional y multicéntrico en hipertensos con tratamiento farmacológico estable, en el ámbito de atención primaria. Se incluyó a 4.040 pacientes, a quienes se efectuaron 2 mediciones de la PA: la primera según la práctica habitual (visita 1) y la segunda al cabo de 7 días, sin ninguna modificación terapéutica, aplicando los criterios de la GEHTA sobre la medición correcta de la PA (visita 2). Se calculó la tasa de control según criterio de los investigadores y aplicando el algoritmo de la GEHTA, y se evaluaron las diferencias entre las recomendaciones terapéuticas efectuadas tras las visitas 1 y 2. RESULTADOS: Fueron valorables 3.436 pacientes (un 48,9% mujeres), con una edad media (desviación estándar) de 63,4 (11,4) años. Se observaron descensos de la PA sistólica y de la PA diastólica de 4,8 mmHg (intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,5-5,1) y de 2,8 mmHg (IC del 95%, 2,6-3,0), respectivamente, entre las visitas 1 y 2. A criterio de los investigadores, el porcentaje de control fue del 59,1% (IC del 95%, 57,4-60,8%) en la visita 1 y del 76,4% (IC del 95%, 75,0-77,9%) en la visita 2 (p < 0,001), mientras que al aplicar los criterios de la GEHTA el grado de control fue del 32,2% (IC del 95%, 30,6-33,7%) y del 46,6% (IC del 95%, 44,948,3%), respectivamente (p < 0,001). El porcentaje de pacientes a los que se modificaron las recomendaciones terapéuticas fue del 54,1% (IC del 95%, 52,4-55,7%). CONCLUSIONES: La aplicación de las recomendaciones para la medida correcta de la PA incrementó el porcentaje de control respecto a una medida previa, lo que dio lugar a una modificación en la conducta terapéutica.
Palabras clave: Medida de la presión arterial. Hipertensión arterial. Atención primaria.
The influence of correct blood pressure measurement on the diagnostic decisions in hypertensive patients. MEDIDA study BACKGROUND AND OBJECTIVE: We aimed to assess the influence of correct blood pressure (BP) measurement, following the recommendations of the Spanish Guideline of Hypertension 2005 (SGH), on the diagnostic decisions in hypertensive patients. PATIENTS AND METHOD: Prospective, longitudinal, observational, multicenter study conducted in hypertensive patients with stable pharmacologic therapy in primary care units. 4040 patients were included, in whom BP was measured following current clinical practice at the first visit (visit 1). After 7 days no therapeutic changes could be made and BP was measured following the criteria of good BP measurement from the SGH (visit 2). Control rate was assessed both, following the investigators opinion and the SGH algorithm, at visits 1 and 2. Differences in therapeutic recommendations between visits were assessed. RESULTS: 3436 patients were evaluable (48.9% women), with mean age (standard deviation) of 63.4 (11.4) years. Decreases in systolic/diastolic BP of 4.8 mmHg (95% confidence interval [CI], 4.5-5.1) and 2.8 mmHg (95% CI, 2.6-3.0) between visits were observed. The control rate following the investigators opinion was of 59.1% (95% CI, 57.4-60.8%) at visit 1 and 76.4% (95% CI, 75.0-77.9%) at visit 2, and the one following the criteria of the SGH was 32.2% (95% CI, 30.6-33.7%) at visit 1 and 46.6% (95% CI, 44.9-48.3%) at visit 2. The rate of patients in which therapeutic recommendations were changed was of 54.1% (95% CI, 52.4-55.7%). CONCLUSIONS: Applying the recommendations of the SHG for correct BP measurement led to increased control rate in relation to a previous measurement, prompting changes in the therapeutic attitude.
Key words: Blood pressure measure. Hypertension. Primary Care. Este estudio se ha presentado como comunicación oral en la Reunión Nacional de la SEH-LELHA celebrada en Sevilla en 2007. Correspondencia: Dr. E. Márquez-Contreras. Centro de Salud La Orden. Puerto, 7, 6.º D. 21003 Huelva. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 30-7-2007; aceptado para su publicación el 18-12-2007.
La falta de control de los diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRCV)1,2, entre ellos la hipertensión arterial (HTA), alcanza una magnitud muy relevante en España3-5. Diversos estudios observacionales coinciden en que los objetivos de presión arterial (PA) se consiguen en una proporción insuficiente (< 40%)6-8, fundamentalmente en los grupos de mayor riesgo, en los que el control de la PA se obtiene en menos del 20%5. Así, en el estudio Controlpres 20036 se observó un porcentaje de control del 38,8%; en el estudio HICAP 20057, del 39,3%, y en el estudio PRESCAP 20068, del 41,4%. Actualmente existe consenso en el manejo diagnóstico y terapéutico de los diferentes FRCV con el objetivo de disminuir la morbimortalidad cardiovascular, y ejemplo de ello son la guía de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología de 20079 y la Guía Española de HTA 2005 (GEHTA)10. A pesar de estas recomendaciones, es conocida la importante falta de seguimiento de las guías clínicas en la práctica habitual del médico, tanto en sus aspectos diagnósticos como terapéuticos11,12. Entre las causas principales de la falta de control de la HTA destacan el incumplimiento del tratamiento farmacológico13, la inercia clínica14, la falta de diagnóstico de la HTA de bata blanca15 o la medida incorrecta de la PA16. No se ha establecido en qué medida o porcentaje influye cada una de estas causas en la falta de control de la HTA. A pesar del valor de la automedida domiciliaria de la PA y de la monitorización ambulatoria de la PA en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, y del mejor valor pronóstico de ambos métodos17, en la actualidad sigue prevaleciendo la toma de decisiones basadas en las mediciones clínicas de la PA en consulta. Hay unas recomendaciones plenamente consensuadas de las condiciones médicas, del paciente y del material que deben cumplirse para una correcta medida Med Clin (Barc). 2008;131(9):321-5
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de la PA9,10. Sin embargo, la impresión es que estas recomendaciones, a pesar de ser conocidas por los profesionales sanitarios, no se aplican de forma sistemática11,12. Por estas consideraciones, es prioritario saber si la correcta medición de la PA repercute en el control de la HTA y, a la vez, si influye en la toma de decisiones. El objetivo principal de este estudio ha sido cuantificar la influencia de la correcta medida de la PA, de acuerdo con las recomendaciones de la GEHTA (2005), sobre el grado de control de la HTA en pacientes atendidos en el ámbito de la atención primaria en España. Como objetivo secundario se evaluó la influencia de la correcta medida de la PA en la toma de decisiones terapéuticas. Pacientes y método Diseño y población del estudio Se ha realizado un estudio prospectivo, longitudinal, observacional y multicéntrico en pacientes diagnosticados de HTA (PA ⱖ 140/90 mmHg) en tratamiento farmacológico estable, atendidos en el ámbito de la atención primaria. Se incluyó de forma consecutiva a 4.040 pacientes que acudieron a la consulta del investigador y que cumplían los criterios de inclusión. Participaron 404 médicos de atención primaria de todas las provincias españolas, seleccionados por cuotas en función de la población por comunidades autónomas (censo de 2005). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) pacientes hipertensos mayores de 18 años que hubieran sido diagnosticados de HTA siguiendo los criterios de la GEHTA 200511; b) tratamiento farmacológico antihipertensivo estable durante los últimos 3 meses; c) pacientes cuyo tratamiento antihipertensivo se pudiera mantener sin modificaciones durante el estudio, y d) consentimiento informado para participar en el estudio. Se excluyó a los pacientes con HTA grave (PA ⭓ 180/100 mmHg) durante la visita 1 o que presentaran en dicha visita otros hallazgos que aconsejaran modificar el tratamiento farmacológico antes de la visita 2. Fueron criterios de no evaluación la modificación del tratamiento antihipertensivo o presentar cifras de PA iguales o mayores de 180/100 mmHg durante el seguimiento, un período entre la visita 1 y 2 superior a 21 días o no acudir a la visita 2.
Plan de trabajo La inclusión de los pacientes en el estudio se efectuó, de manera consecutiva, tras la detección de candidatos hasta completar la inclusión de 10 pacientes por investigador en el período comprendido entre enero de 2006 y marzo de 2006. Tras la selección de pacientes, el estudio se desarrolló en 2 visitas con un intervalo teórico de 7-14 días entre ambas. En la visita 1 se informó de los objetivos y método del estudio, se solicitó el consentimiento informado y se realizó una anamnesis que incluyó datos demográficos, antecedentes familiares y personales de FRCV, enfermedades clínicas asociadas y tratamiento antihipertensivo actual. Se realizó una o más mediciones de la PA según la práctica clínica habitual de cada investigador y se anotó en el cuaderno de recogida de datos la lectura (o lecturas) efectuada(s). Se midieron el peso y la estatura utilizando una báscula y tallímetro calibrados, y el perímetro de cintura abdominal. Tras las mediciones realizadas el investigador clasificó a cada paciente, según sus propios criterios, como hipertenso controlado o no controlado. Asimismo anotó la actitud terapéutica que teóricamente recomendaría al paciente tras su evaluación, pero sin hacer ninguna modificación real de la pauta terapéutica hasta la visita 2. En caso de que el paciente presentase HTA gra-
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ve (grado 3; PA ⱖ 180/100 mmHg), el investigador procedió a variar la actitud terapéutica según su criterio y el paciente quedó excluido del estudio. Se citó a los pacientes en los 7-14 días siguientes para una revaluación diagnóstica y medición de la PA, y se les entregó una hoja donde se anotaron la hora y día de la siguiente cita y las instrucciones que debían seguir para permitir la correcta medición de su PA (recomendaciones de la GEHTA 2005). En la visita 2 se preguntó a los pacientes si habían cumplido los requisitos previos recomendados para una correcta medida de la PA y se midió ésta según las recomendaciones citadas de la GEHTA 2005, asegurándose los investigadores de cumplir las recomendaciones para la medida correcta (se les adjuntó dichas recomendaciones por escrito). Después de la visita 2 el investigador clasificó a cada paciente como controlado o no controlado según su criterio y describió la actitud terapéutica que debería tomarse.
Variables analizadas Se analizaron las siguientes variables: a) edad y sexo; b) PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD), y perímetro de cintura abdominal; c) grado de control de la HTA según el criterio del investigador (control o falta de control); d) grado de control de la HTA, considerándose controlados aquellos hipertensos que presentan cifras de PAS y PAD inferiores a 140 y 90 mmHg, respectivamente, o menores de 130 y 80 mmHg en el caso de ser diabéticos; e) actitud terapéutica que recomendaría el investigador en función de las mediciones realizadas en la visita 1, y f) actitud terapéutica recomendada en la visita 2.
Análisis estadístico La proporción de pacientes hipertensos controlados entre aquellos que reciben tratamiento farmacológico se ha estimado recientemente en un 42%2. Cabe esperar que dicha proporción aumente cuando se utilizan sistemáticamente las recomendaciones de la GEHTA 2005. Se calculó que el tamaño de la muestra necesario para considerar estadísticamente significativo un aumento de la proporción de control de la PA mayor o igual del 2%, utilizando valores alfa y beta de 0,01 y 0,1, sería de 3.000 pacientes. En previsión de posibles pérdidas por diferentes causas se planeó una muestra de 4.000 pacientes. Los resultados se expresaron como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, y como medidas de centralización y dispersión (media y desviación estándar) para las variables cuantitativas. Para la comparación de medias se utilizó la prueba de la t de Student para muestras relacionadas, y para la comparación de proporciones, la prueba de la 2 o test de McNemar según se tratase de muestras independientes o relacionadas, y se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS, versión 14.0, para Windows.
Consideraciones éticas El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. Se han seguido las recomendaciones de la Declaración de Helsinki y las Normas de Buenas Prácticas Clínicas de la Unión Europea, y además de obtenerse el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. Se realizaron revisiones manuales e informáticas de los datos para determinar la coherencia y calidad de éstos.
Resultados De los 4.040 pacientes seleccionados, al inicio se excluyó a 604 (14,9%) en total: a 473 por período entre visitas incorrecto, a 98 por cumplimentación incorrecta del protocolo y a 33 por cifras elevadas de PA o modificación del tratamiento anterior. Así pues, participaron finalmente en el estudio 3.436 pacientes, cuya edad
TABLA 1 Características basales de los 3.436 pacientes del estudio %
Tabaquismo Dislipemia Diabetes mellitus Antecedentes familiares Edad como factor de riesgo (varones > 55 años; mujeres > 65 años) Obesidad (IMC ⱖ 30 kg/m2) Obesidad (cintura, varones > 102 cm; mujeres > 88 cm) Hipertrofia ventricular izquierda Engrosamiento arterial/placa de ateroma Aumento ligero de creatinina Microalbuminuria Enfermedad renal Enfermedad vascular periférica Enfermedad cerebrovascular Enfermedad cardíaca Retinopatía
26,7 51,0 26,0 13,0 36,8 28,0 62,5 12,8 7,6 6,8 10,2 4,3 13,6 4,4 14,6 1,4
IMC: índice de masa corporal.
media (desviación estándar) era de 63,4 (11,4) años; el 46,8% eran mujeres (n = 1.609), el índice de masa corporal medio era de 28,3 (4,2) kg/m2 y el promedio del perímetro de cintura abdominal de 97,1 (14,1) cm. En la tabla 1 se describen sus FRCV, las lesiones de órganos diana y enfermedades clínicas asociadas. El 90,2% presentaba uno o más FRCV añadidos, el 23,8% tenía lesiones de órganos diana y el 28,3%, enfermedades cardiovasculares clínicas asociadas. El riesgo cardiovascular añadido en función de las cifras de PA y la presencia de otros factores se presenta en la tabla 2. La mediana del tiempo transcurrido entre las 2 visitas fue de 8 días (cuartil 1-cuartil 3: 7-10 días). No hubo cambio en los esfigmomanómetros utilizados en las visitas 1 y 2. En la segunda visita se realizaron 2 o más lecturas de la PA en el 91,1% de los pacientes. El porcentaje de pacientes a quienes se realizó una única lectura pasó de 51,6% en la visita 1 al 8,9% en la visita 2, y el porcentaje de pacientes a quienes se efectuaron 2 lecturas pasó de 28,3% en la visita 1 a 80,4% en la visita 2. Las cifras medias de PAS y PAD en la visita 1 fueron de 141,9 (13,8) y 83,0 (9,2) mmHg, respectivamente, y en la visita 2 de 137,1 (11,8) y 80,2 (8,1) mmHg (p < 0,001 entre visitas en ambos casos). La diferencia media entre visitas fue de 4,8 mmHg (IC del 95%, 4,5-5,1) para la PAS y de 2,8 mmHg (IC del 95%, 2,6-3,0) para la PAD. Según criterio de los investigadores, el porcentaje de pacientes con HTA controlada fue del 59,1% en la visita 1 y del 76,4% en la visita 2 (p < 0,001). El porcentaje de mejoría en el control fue del 17,3% (IC del 95%, 15,8-18,8%). Los médicos modificaron su propio criterio de control tras la segunda visita en el 21,5%
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TABLA 2 Clasificación del riesgo vascular de los pacientes en función de la estratificación del riesgo de la guía de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología de 2007 Otros FR y antecedentes
Ninguno 1-2
Grado de HTA Total PA normal
PA normal-alta
HTA grado 1
HTA grado 2
HTA grado 3
7 (0,2%)
131 (3,8%)
105 (3,1 %)
40 (1,2%)
0 (0,0%)
283 (8,2%)
24 (0,7%)
453 (13,2%)
488 (14,2%)
148 (4,3%)
0 (0,0%)
1.113 (32,4%)
ⱖ 3 FR o LOD o DM 24 (0,7%)
319 (9,3%)
537 (15,6%)
186 (5,4%)
0 (0,0%)
1.066 (31,0%)
ECA
36 (1,0%)
322 (9,4%)
444 (12,9%)
172 (5,0%)
0 (0,0%)
974 (28,3%)
Total
91 (2,6%) 1.225 (35,7%) 1.574 (45,8%)
546 (15,9%)
0 (0,0%)
3.436 (100,0%)
Riesgo añadido:
■ Bajo ■ Moderado ■ Elevado ■ Muy elevado
Resultados expresados en número de pacientes (porcentajes). DM: diabetes mellitus; ECA: enfermedades clínicas asociadas; FR: factores de riesgo vascular; HTA: hipertensión arterial; LO D: lesiones de órganos diana; PA: presión arterial.
TABLA 3 Recomendaciones terapéuticas realizadas a los 3.436 pacientes en las visitas 1 y 2 Recomendación
Visita 1 (%)
Visita 2 (%)
Diferencia
(IC del 95%)
p
Ninguna modificación terapéutica PA límite. No requiere modificación Citar al cabo de 2-3 semanas Intensificación de medidas Modificar tratamiento farmacológico Aumentar dosis Añadir nuevo principio activo Tratar con una combinación Cambiar principio activo
46,2 13,1 36,3 53,5 22,3 8,1 4,7 7,8 3,1
57,9 10,7 26,9 42,5 14,7 5,8 3,5 4,6 1,7
–11,6 2,4 9,4 10,7 7,6 2,3 1,2 3,2 1,4
(–13,2 a –10,1) (1,1-3,6) (7,7-11,1) (9,2-12,3) (6,0-9,2) (1,2-3,5) (0,3-2,1) (2,2-4,3) (0,6-2,1)
< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,001 < 0,001
IC: intervalo de confianza; PA: presión arterial.
(IC del 95%, 20,0-22,9%) de los pacientes. En el 19,4% se infraestimó el control, al considerarse pacientes no controlados en la visita inicial y controlados en la visita 2, mientras que en el 2,1% se sobrestimó, al considerarse pacientes controlados en la visita 1 y no controlados en la visita 2. Cuando se aplicaron de manera estricta los criterios de la GEHTA para tomar la decisión diagnóstica, la proporción de pacientes con HTA controlada fue del 32,2% en la visita 1 y del 46,6% en la visita 2 (p < 0,001). El porcentaje de mejoría en el control fue del 14,4% (IC del 95%, 13,0-15,8%). El porcentaje de pacientes a quienes se modificaron las recomendaciones terapéuticas tras la segunda visita fue del 54,1% (IC del 95%, 52,4-55,7%). En la tabla 3 se presentan las recomendaciones terapéuticas que los investigadores habrían realizado a los pacientes en la visita 1 y las que realizaron en la visita 2. Se observa un incremento del porcentaje de pacientes a quienes no se modificó el tratamiento, así como un descenso del porcentaje del resto de variables. El porcentaje de pacientes con HTA controlada a los que se modificaron las recomendaciones terapéuticas tras la segunda visita fue del 33,0% (IC del 95%, 30,9-35,0%) y entre los no contro-
lados fue del 83,9% (IC del 95%, 82,095,9%) (p < 0,0005). Antes del estudio, el 26,4% de los médicos no seguía las recomendaciones de la GEHTA sobre la medida de la PA y un 53,7% declaró no disponer habitualmente del tiempo necesario para su correcta aplicación en la consulta. Discusión El estudio MEDIDA refleja la influencia de la medida correcta de la PA en el control de la HTA y en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. Además, el estudio evidencia la discrepancia existente entre la valoración que realizan los médicos sobre el grado de control y el calculado de acuerdo con las recomendaciones de la GEHTA. Así, en opinión de los investigadores, el grado de control de la HTA fue del 59,1% y, tras una correcta medida de la PA, fue del 76,4%, mientras que el grado de control calculado fue del 32,2 y el 46,6%. El control observado en nuestro estudio fue inferior en la visita 1 y algo superior en la visita 2 respecto a otros estudios realizados en España. Se observa cómo en la práctica clínica una correcta medida de la PA puede influir hasta en un 17,3 y un 14,4% en el control de la HTA según cómo se defina el
control, y al mismo tiempo se produce un descenso de las cifras de PAS y PAD de 4,8 y 2,8 mmHg, respectivamente. Las diferencias de la influencia que en el control tiene un método u otro son pequeñas; sin embargo, el investigador sobrestima el control de forma importante respecto al control calculado, entre un 26,9 y un 29,8% según las visitas. La correcta medida de la PA hace que se modifique el diagnóstico en un 21,5% de los pacientes. Al analizar otros estudios se ha observado que el incumplimiento del tratamiento farmacológico puede influir en un 60% en el control de la HTA18, el fenómeno de bata blanca en un 5,2%15 y la inercia clínica entre un 15 y un 20%19. Esto indica la relevancia de la influencia que la medida correcta de la PA tiene en el grado de control. Aunque aparentemente el incumplimiento del tratamiento farmacológico influya más de forma individual en cada paciente, la mayor prevalencia de pacientes en los que se produce inercia clínica respecto19 a los que no cumplen el tratamiento20 nos hace pensar que es este factor el que más influye en el control de la HTA. Nos faltaría saber cuál sería la prevalencia de la medida incorrecta de la PA para conocer el verdadero alcance en el contexto general. Creemos que el aumento del grado de control de la HTA observado en el estudio MEDIDA puede ser atribuible, al menos en parte, a la correcta medida de la PA, ya que no se introdujo ninguna modificación terapéutica entre visitas y el período transcurrido entre ambas fue de 10 días o menos en el 85% de los pacientes, tiempo lo bastante corto para que la PA no se modifique espontáneamente. Tampoco han influido en los resultados los casos perdidos o excluidos, ya que en este grupo de hipertensos las cifras medias de PA inicial y los porcentajes de control en las visitas 1 y 2 según criterios del investigador o criterios de la GEHTA fueron similares a los obtenidos en la muestra final analizada. Sin embargo, no podemos descartar de forma taxativa un fenómeno de regresión a la media, aunque su magnitud sea escasamente relevante. Otros posibles factores de confusión, como un mayor cumplimiento farmacológico, la intensificación no declarada de las medidas no farmacológicas entre visitas por el efecto Hawthorne o la disminución del fenómeno de bata blanca, también podrían influir en los resultados. En el estudio MEDIDA se observó que al 54,1% de los hipertensos se les modificaron las recomendaciones terapéuticas tras la correcta medida de la PA, con un incremento del porcentaje de pacientes a los que no se modificó el tratamiento y un descenso del porcentaje del resto de actitudes terapéuticas. Valorando los reMed Clin (Barc). 2008;131(9):321-5
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90
Control (%) e IC del 95%
80 70 60 50 40 30 20 10 0
V1 Com
V1 Cal
V2 Com
sultados observados, se ha evitado un 28,8% de recomendaciones terapéuticas y, concretamente, no se ha producido un 8,2% de modificaciones del tratamiento farmacológico. Tras la segunda visita, el porcentaje de pacientes con HTA controlada a los que se modificaron las recomendaciones terapéuticas fue del 33%, y entre los no controlados fue del 83,9%. Por lo que se refiere a las diferencias en las recomendaciones terapéuticas, entre los pacientes declarados como controlados predominan la actitud inicial de no modificar el tratamiento, con un 75,9%, y la variable «modificaciones del tratamiento farmacológico», con un 2,3%, actitudes que se mantienen en la visita 2 en un 75,4 y un 1%, respectivamente. En los hipertensos no controlados predomina la recomendación de intensificación de medidas, con un 81,2%, las citas al cabo de 2-3 semanas, con un 59,6%, y la modificación del tratamiento farmacológico, con un 54,3%, actitudes que se modifican en la visita 2 en un 70, un 63,2 y un 70,3%, respectivamente. Por consiguiente, en los pacientes controlados la correcta medida de la PA induce a un mantenimiento de las actitudes y en los hipertensos no controlados, a un incremento del tratamiento farmacológico. En el estudio MEDIDA se evidencia una vez más la inercia clínica existente en la práctica médica. El médico ha tenido 2 visitas para comprobar la PA y en una de ellas con las recomendaciones de la GEHTA en su poder. La inercia diagnóstica final ha sido del 28,8%. Es evidente que las actitudes terapéuticas tomadas por los médicos son una consecuencia de su percepción del grado de control de la PA, con independencia de que la PA de los pacientes esté realmente controlada cuando se aplican criterios estándar. La sobrestimación del control real de los pacientes
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V2 Cal
Fig. 1. Porcentaje de control de la hipertension arterial comunicado (Com) por el investigador según su opinión y calculado (Cal) en función de las recomendaciones de la Guía Española de Hipertensión Arterial, en las visitas 1 (V1) y 2 (V2). IC: intervalo de confianza.
puede en parte justificar la conducta más permisiva de los médicos y el insuficiente uso de estrategias de intervención farmacológica, como el tratamiento de combinación, a pesar de ser la medida farmacológica más efectiva para el mejor control de las cifras de PA. Por consiguiente, en el estudio MEDIDA se observan inercia diagnóstica e inercia terapéutica, siendo diferentes en los pacientes controlados respecto a los no controlados. En estudios transversales realizados en España, la inercia terapéutica farmacológica se ha cifrado en un 51% en el estudio CLUE5, en un 72,2% en el estudio PRESCAP 200221, en el 84,6% en el estudio Controlpres 20036 y en el 55,1% en el estudio ControlProject22. Un estudio retrospectivo realizado en EE.UU. demostró una inercia terapéutica del 87%14. Como posibles sesgos y limitaciones del estudio hay que considerar que la selección no aleatoria de investigadores y pacientes no permite extrapolar los resultados a todos los médicos de atención primaria de nuestro país. A pesar de ello, el muestreo consecutivo realizado, la amplia muestra seleccionada y conseguida, y la participación de médicos y pacientes de toda España nos permiten generalizar los resultados a la población de hipertensos que acuden a las consultas de atención primaria. Como conclusión hemos de indicar que, a pesar de la existencia de guías nacionales e internacionales sobre la forma correcta de medir la PA, el seguimiento de sus recomendaciones en la consulta de atención primaria resulta complejo, lo que da lugar a la clasificación errónea de pacientes, a falsos positivos y falsos negativos, y, consecuentemente, a la adopción de medidas terapéuticas inadecuadas. En el estudio MEDIDA, al mejorar la aplicación de las recomendaciones para
la medida correcta de la PA se incrementó la tasa de control respecto a una medida previa, lo que dio lugar a una modificación de la conducta terapéutica. El incremento de la tasa de control observado tras utilizar procedimientos estandarizados de medida (visita 2) superó ampliamente las previsiones iniciales, tanto cuando la decisión diagnóstica la tomaron los investigadores como cuando se aplicaron estrictamente los criterios de la GEHTA. Estos hallazgos indican que, por ejemplo, todavía hay un amplio margen de mejora. Como futura línea de investigación se recomienda la realización de estudios que analicen estrategias de intervención para favorecer entre los profesionales sanitarios la correcta medida de la PA de acuerdo con las recomendaciones de las guías clínicas. Agradecimientos Damos las gracias a los investigadores del estudio Medida por el esfuerzo realizado.
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