infeksi facial spaces-kgk 6

Anatomi Infeksi Orofasial
1. Ruang (spatium) / bidang fasial

Kepala dan leher dikelilingi oleh ruang fasial yg biasanya dipisahkan
oleh oleh jaringan ikat longgar. Ruang tersebut merupakan daerah yang
pertahanannya terhadap infeksi kurang sempurna. Barier terakhir terhadap
penyebaran infeksi di luar procesus alveolaris adalah periosteum, apabila
telah tertembus maka ruang-ruang dari bidang fasial didekatnya akan segera
terinfeksi
2. Ruang mandibular

Meliputi submandibular, sublingual, dan submental. Pada submandibular
infeksi menyebar berasal dari molar bawah. Dari ruang ini penyebaran
infeksi bisa menuju ke submandibular kontra lateral, ke ruang
pterigomandibular, parafaringeal, dan ruang fasial bawah leher.

Ruang mandibular anterior merupakan tempat yang sering menjadi perluasan
infeksi yang berasal dari gigi
3. Ruang mandibular posterior

Meliputi submaseterik dan pterigomandibular yang keduanya berhubungan
dengan ramus. Regio molar ketiga rahang bawah merupakan sumber utama
infeksi. Apabila regio ini mengalami infeksi akut, maka sering diikuti
trismus. Infeksi pada ruang ini bisa menyebar ke temporal atau ruang para
faringeal









Ruang mandibular posterior sering merupakan tempat penyebaran infeksi yang
berasal dari molar ketiga

4. Ruang maxila anterior
Penyebaran infeksi yang timbul pada regio maxila biasanya melibatkan
fossa canina dan regio periorbital. Daerah ini merupakan tempat perluasan
infeksi yg berasal dari gigi kaninus atas/ kadang-kadang dari gigi premolar
dan insisiv. Infeksi pada regio ini bisa menyebar ke sinus cavernosus
melalui cabang vena









Gambar selulitis fasialis yang menunjukan perluasan ke arah periorbital

5. Ruang lateral
Meliputi ruang businator dan parotis. Infeksi pada ruang businator
merupakan perluasan infeksi dari gigi premolar dan molar bawah. Ruang
parotis merupakan tempat perluasan infeksi yg bukan dari gigi




6. Ruang kranial

Meliputi temporal dan infratemporal. Infeksi orofasial yang melibatkan
ruang temporal berasal dari regio molar bawah

7. Perluasan servikal
Perluasan infeksi orofasial ke regio servikal bisa juga terjadi.
Fascia superfisialis yang merupakan membungkus struktur-struktur
profundus pada leher. Fascia profondus bisa memberikan jalan infeksi
melalui ruang viseral

8. Perluasan limfatik
Sistem limfatik bisa berperan mnjadi agen pertahanan lokal/sistemik
terhadap mikroorganisme. Limfadenitis regional bisa menjadi petunjuk adanya
infeksi yang sedang berlangsung atau suatu pertanda adanya infeksi yang
manifestasinya belum tampak. Kadang fibrosis pada nodus lymphaticus
merupakan sisa kondisi infektif yang mengalami penyembuhan.

Infeksi fascia spaces

Fascia adalah jaringan ikat fibrous yang membungkus otot dan
memisahkan suatu otot dengan otot yang lain. Fascia tersusun atas lapisan-
lapisan jaringan ikat tipis, disebut dengan fascial planes. Ruang antara
fascia dan fascial planes ini merupakan potensial spaces yang sebenarnya
tidak ada pada keadaan normal, tetapi bila perlekatan jaringan ikat ini
rusak oleh karena proses penyebaran infeksi, maka ruang ini bisa terisi dan
membesar oleh karena adanya produk radang. Potensial space ini disebut
dengan fascial spaces.
Fascial space yang terlibat dalam penyebaran infeksi dari gigi disebut
fascial space primer, infeksi yang meluas dari fascial space primer menuju
fascial space sekunder yang letaknya lebih posterior dari fascial space
primer.
Fascial space primer pada RA : canine space, buccal space dan infratempotal
space
Fascial space primer pada RB : buccal space, submandibular space, submental
space, sublingual space
Fascial space sekunder : superficial and deep temporal space, sibmasseteric
space, pterygomandibular space, lateral pharyngeal space, retropharyngeal
space, dan prevertebral space.

INFEKSI PADA FASCIAL SPACES PRIMER
Canine space infection
Canine space adalah ruang yang terletak diatas perlekatan m.
levator anguli oris dan dibawah perlekatan m. levator labii superior.
Gejala klinis adalah pembengkakan wajah bagian anterior sampai mendekati
canthus medialis dari mata. Terdapat fluktuasi pada lateral nares dan bisa
terjadi obliterasi sulkus nasolabialis. IO pembengkakan pada sulcus
labialis.
Canine space jarang terjadi dalam perjalanan infeksi odontogen dan lebih
jarang terjadi dalam infeksi nasal. Drainase adalah cara penanggulangan
terbaik melalui pendekatan IO, jauh didalam vestibulum labialis RA
menggunakan hemostat tajam maupun tumpul. Pendekatan ini adalah perluasan
dari cara yang digunakan umtuk apicoectomy dari apex gigi kaninus. Drainage
per cutan dapat dilakukan lateral dari hidung tetapi hal ini tidak dapat
memberikan dependent drainage.
Buccal space infection
Buccal space adalah ruang potensial yang dibatasi olah kulit
wajah pada bagian lateral dari m. Buccinator di sebelah medial. Space ini
terlibat dalam penyebaran infeksi gigi RA (terutama M) apabila pus menembus
tulang alveolar di atas perlekatan m. Buccinator. Meskipun agak jarang
infeksi dari gigi M RB juga bisa menyebabkan buccal space infection jika
merusak tulang diatas perlekatan m. Buccinator.
Gambaran klinis dari buccal space abscess adalah pembengkakan pada
pipi, batas tidak jelas, warna kemerahan, palpasi sakit.
Pada buccal space terdapat bantalan lemak buccal, duktus stensen's dan
arteri fasialis. Infeksi pada space ini mudah didiagnosa karena terdapatnya
tanda pembengkakan pada pipi yang menyertainya sakit gigi M atau P.
Fluktuasi terjadi biasanya di kutan. Usaha untuk membuat fluktuasi secara
langsung secara intra oral dengan kumur air hangat adalh sia sia, dan
drainase intraoral melalui mukosa, submukosa dan m. Buccinator akan
mengalami kesulitan.
Drainase kutan seharusnya dilakukan pada inferior dari titik
fluktuasi, disertai diseksi tumpul dalam kedalam dan batas-batas ekstrim
space. Kandungan nanah dapat memenuhi space sehingga tampak sangat besar.
Untuk itu perlu hati-hati adanya percabangan saraf pada n. facialis.
Lazimnya insisi dan drainase terletak tepat pada inferior dari duktus
sensens.
Infratemporal space infection
Infratemporal space terletak disebelah posterior dari
maksila,dibatasi oleh sisi lateral prosesus pterygoideus di sebelah medial,
basis cranii di sebelah superior, dan infra temporal space berhubungan
dengan deep temporal space di sebelah lateral.
Infeksi dari infratemporal space dapat menyebar ke :
Superior dari deep temporal space
Inferior dari pterygomandibular space
Sinous cavernous dan menyebabkan septic thrombosisi dari sinus cavernous
Odontogenisc source berasal dari M3 RA. tanda klinis berupa rasa sakit dan
trismus, pembengkakan di sebelah anterior dari telinga, dan dapat
menunjukkan gejala cavernuos sinus thrombosis dan abses otak.
Trombosis Sinus Cavernous
Infeksi odontogen RA dapat juga menyebar melalui aliran darah
(hematogen) menyebabkan thrombosis sinus cavernous. Bakteri bisa menyebar
ke arah posterio melalui plexus pterygoideus dan vena emmisariae, atau ke
arah anterior melalui vena angularis dan vena pohtalmicus inferior atau
superior menuju sinus cavernous. Vena pada daerah wajah dan orbita tidak
memiliki katup sehingga memungkinkan aliran darah mengalir bolak balik.
Akibatnya bakteri dapat mengikuti sistem drainase vena dan mengkontaminasi
sinus cavernous dan dapat menyebabkan kematian, sehingga diperlukan
perawatan medis ataupun bedah yang intensif.
Submental space
Sebuah facial space potensial pada dagu dan sering terjadi
infeksi, baik secara langsung dari incisive RB ataupun secara tidak
langsung dari submandibular space. Submental space terletak dibawah dagu
dan dibatasi oleh kulit serta otot, bagian lateral oleh otot digastricus
venter anterior, bagian dalam oleh otot mylohyoid, bagian superior oleh
fascia servicalis dalam, otot platysma, fascia superficialis dan kulit.
Jika infeksi dari I keluar melalui bagian labial dari tulang
mandibula, inferior dari perlekatan otot akan melibatkan submental space.
Dagu akan tampak membesar, tampak jelas dan bersifat erytema. Drainase
adalah penyelesaian terbaik di daerah cutan. I secara horizontal di bagian
paling inferior dari dagu dibuat berdasarkan drainase dan estetika terhadap
bekas luka tersebut.
Pola penyebaran dari submental space :
Menyebar ke submandibular space kemdian melanjut pada parapharyngeal
space
Ke arah inferior menuju fascial plane dari leher
Ke arah superior menuju sublingial space
Sublingual space infection
Sublingual space dibatasi oleh mukosa dasar mulut disebelah
superior, sisi medial mandibula disebelah lateral, dan m. Mylohyoid di
sebelah inferior. Infeksi ini paling sering disebabkan oleh gigi M1 RB dan
bisa juga M2 RB yang akarnya relatif pendek.
Gambaran klinis :pembengkakan pada mukosa dasar mulut, kemerahan,
palpasi sakit. Bila abses cukup besar maka pembengkakan bisa menjadi
bilateral dan lidah terangkat. Tidak ada pembengkakan EO
Infeksi dari sublingual space pola penyebarannya :
Postero-inferior menuju submandibular space
Postero-lateral menuju parapharyngeal space
Postero-lateral menuju pterygomandibular space
Submandibular Space Infection
Submandibular space adalah ruang yang dibatasi oleh m. Mylohyoid
di sebelah suprior, sisi medial mandibula disebelah lateral, m. Platysma
dan kulit di sebelah inferior, batas postrior berhubungan dengan fascial
space sekunder. Penyebab utamanya adalah gigi M3 RB karena penyebaran
infeksi ini hampir selalu ke lingual dan pus masuk ke dalam submandibular
space.
Gambaran klinis : pembengkakan EO di daerah submandibula pada
satu sisi, kemerahan, palpasi (+) dan terdapat fluktuasi.
Infeksi submandibular space dapat menyebar ke arah :
Perluasan infeksi ke sublingual space
Ke arah medial berlawanan dengan submandibular space
Ke inferior menuju fascial plane dari leher
Posterior menuju parapharyngeal spaces dan pterygomandibular spaces
Supero-posterior menuju deep temporal space
Ludwig's Angina
Ludwig's angina adalah selulitis yang melibatkan submandibular
space dan sublingual space secara bilateral dan submental space. Infeksi
ini disebut juga dengan phlegmon dasar mulut. Selulitis yang terjadi sangat
cepat dan bisa menyebar ke fascial space sekunder. Penyebab utamanya adalah
infeksi dari gigi-gigi rahang bawah, tetapi bisa juga disebabkan oleh
faktor lain seperti sialedinitis kelenjar submandibularis, fraktur
mandibula, laserasi jaringan lunak, luka tusuk pada mukosa dasar mulut,
atau infeksi sekunder dari lesi ganas di RM.
Pada Ludwig's angina kondisi fisik penderita pada umumnya jelek.
Gambaran klinis ludwig's angina cukup spesifik yaitu : mulut penderita
tampak selalu terbuka, pembengkakan EO pada regio submandibularis bilateral
dan regio submentalis, konsistensinya keras, IO terdapat pembengkakan pada
dasar mulut dan lidah terangkat sehingga penderita mengalami kesulitan
bernapas dan menelan.
Ludwig's angina merupakan infeksi yang serius karena : infeksi
dapat menyebar ke fascial spaces yang lebih dalam (masticator
spaces/parapharyngeal space), dapat menyebabkan sepsis, dan bisa
menyebabkan obstruksi saluran pernapasan bagian atas. Kematian dalam waktu
cepat biasanya diakibatkan oleh karena obstruksi saluran pernapasan bagian
atas tersebut.
Perawatan meliputi : antibiotik dosis tinggi, multiple incision
pada submandibular space dan submental space, dan pemberian terapi
suportif. Bila terjadi penyumbatan pada saluran pernapasan bagian atas
perlu dilakukan tracheostomy. Bila kondisi akut telah reda gigi penyebab
harus segera dicabut.
Subcutan Abscess
Infeksi pada beberapa fascial space seperti canine space, buccal space,
submental space atau submandibular space pada umumnya akan menjadi subcutan
abscess, yakni suatu tahap dari perjalanan abses dimana pus telah terkumpul
dibawah permukaan kulit. Pada subcuttan abses biasanya keradangan yang ada
sudah menjadi kronis sehingga gejala subjektif tidak separah seperti
kondisi sebelumnya.
Gambaran klinisnya adalah : pembengkakan EO disertai terbentuknya
inti abses yang berwarna kemerahan, batas jelas dan terdapat fluktuasi.
Seperti halnya pada vestibular abses, pus pada subcutan abses ini letaknya
sangat superfisial sehingga abses bisa pecah dengan sendirinya, yang
disebut dengan drainase spontan. Drainase spotan dapat mengakibatkan
jaringan parut yang tentu akan menimbulkan masalah kosmetik di kemudian
harinya. Untuk mencegah drainase spontan dibuat insisi pada inti abses
kemudian dilakukan drainase dengan hemostat untuk mengeluarkan nanahnya.
Agar luka insisi tidak menutup kembali perlu dipasang draine dan
dipertahankan selama beberapa hari.
Yang perlu diingat adalah setelah insisi operator tidak boleh
melakukan penekanan pada abses dengan tujuan untuk mengeluarkan nanah
sebanyak mungkin. Tindakan ini sangat berbahaya karena justru bisa
menyebabkan penyebaran infeksi.
INFEKSI PADA FASCIAL SPACE SEKUNDER
Infeksi pada fascial spaces primer bila tidak mendapatkan
perawatan yang memadai akan dapat menyebar ke arah posterior yakni ke
fascial space sekunder. Infeksi pada fascial space sekunder sifatnya lebih
serius, dapat menimbulkan komplikasi dan morbiditas yang lebih tinggi, dan
perawatannya lebih sulit.


DAFTAR PUSTAKA
Pedersen, W. G. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut :"Penatalaksanaan
Infeksi Orofasial". Terjemahan oleh : drg. Purwanto dan drg. Basoeseno, MS.
Jakarta : EGC. hal : 119-124