Infecciones por bacilos gramnegativos no fermentadores (II): Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomona maltophilia

ACTUALIZACIÓN

Infecciones por bacilos gramnegativos no fermentadores (II): Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomona maltophilia

PUNTOS CLAVE

D. Rosado, C. Natera, A. Rivero y J. Torre-Cisneros

Formas clínicas. La neumonía nosocomial y la bacteriemia relacionada con catéter son las formas clínicas más habituales, pudiendo ocasionar infección en cualquier otra localización • La mortalidad se incrementa cuando ambos procesos se asocian.

Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Infecciones por Pseudomonas aeruginosa Introducción Los microorganismos del género Pseudomonas son bacilos gramnegativos aerobios estrictos, no formadores de esporas, móviles pues poseen uno o más flagelos polares. Algunas especies pueden utilizar los nitritos o la arginina como último aceptor de electrones, lo que les permite crecer en condiciones anaerobias. La mayoría de las especies poseen oxidasa y catalasa, oxidan la glucosa y la xilosa, aunque no la maltosa y tienen una gran capacidad para utilizar fuentes de carbono muy diversas. En la actualidad en el género Pseudomonas (sensu stricto) se incluye un amplio número de especies que se clasifican en dos categorías: a) grupo de especies fluorescentes: P. aeruginosa, P. fluorescens, P. monteilii, P. putida y P. veronii, y b) grupo de especies no fluorescentes: P. alcaligenes, P. luteola, P. mendocina, P. oryzihabitans, P. pseudoalcaligenes y P. stutzeri. Una de las variantes genómicas de P. stutzeri se ha redefinido como P. balearia. De todas las especies, P. aeruginosa es la de mayor relevancia clínica. Las especies de este género están ampliamente distribuidas en los más diversos ambientes, en particular en los húmedos. Su aislamiento en muestras clínicas puede representar tanto colonización como verdadera infección correspondien3482

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Introducción. Las especies del género Pseudomonas y Stenotrophomona son bacilos gramnegativos aerobios no fermentadores especialmente distribuidos en ambientes húmedos. Epidemiología. En el área hospitalaria se encuentran en materiales en contacto con el agua que actúa como reservorio • A partir de ahí, mediante las manipulaciones del personal sanitario se transmiten desencadenando las infecciones nosocomiales. Patogenia. Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomona maltophilia pueden permanecer de forma crónica en los pulmones como un indolente colonizador o invadir distintos tejidos pudiendo ocasionar shock séptico y muerte.

Diagnóstico. Se realiza mediante cultivo tradicional. Las modernas técnicas de biología molecular están ofreciendo buenos resultados. Tratamiento. Un tratamiento antibiótico adecuado desde el inicio y precoz disminuye la mortalidad • Es necesario retirar catéteres, si están infectados, y drenar los abscesos, si existen. Stenotrophomona maltophilia es intrínsecamente resistente a gran cantidad de antimicrobianos.

do la mayoría de ellos a infecciones nosocomiales, particularmente en pacientes inmunodeprimidos o con otros procesos debilitantes. Muchas cepas producen pigmentos fluorescentes que difunden al medio y pigmentos solubles que, al combinarse, dan una coloración característica en los medios de cultivo. La combinación de pioverdina (pigmento amarillo-verdoso fluorescente) y piocianina (pigmento azul hidrosoluble) produce el típico color verdoso observado en muchas cepas. Otras, producen piorrubrina (pigmento rojo) o piomelanina (pigmento marrón o marrón-negruzco). Su temperatura óptima de crecimiento es de 37º C.

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P. aeruginosa posee una compleja membrana externa en la que se integran una porina principal (OprF) y muchas otras proteínas que, presumiblemente, también actúan como poro; de ellas la de mayor relevancia es OprD, específica para aminoácidos dibásicos y glutamato. Esta estructura limita enormemente el paso de nutrientes y otros compuestos, como antimicrobianos, al interior del microorganismo. Por otro lado, la permeabilidad está también estrechamente regulada por varias bombas de expulsión activa, sometidas a complejos sistemas de regulación gracias a los cuales el microorganismo puede eliminar al exterior infinidad de compuestos tóxicos. Crece muy bien en los medios de cultivo habituales, en los que produce un olor característico a “fruta madura”. Pueden observarse varios morfotipos de colonias, las más habituales son planas de límites serrados, brillo metálico y a veces autolíticas, aunque también las hay lisas, enanas, gelatinosas y mucoides; estas últimas son características de los pacientes con fibrosis quística (FQ) y otras infecciones respiratorias crónicas1.

Epidemiología En la medicina clínica en adultos, P. aeruginosa se encuentra principalmente como un patógeno nosocomial. En el área extrahospitalaria, este microorganismo se encuentra con frecuencia en el suelo, agua y plantas, y en ocasiones puede asociarse con colonización de seres humanos y animales sanos. En el área hospitalaria, puede colonizar superficies húmedas de los pacientes en la axila, oído y periné y también se aísla desde otros entornos húmedos, inanimados que incluyen agua en lavabos y sumideros, váteres y duchas. El equipo hospitalario que entra en contacto con el agua como mopas, aspiradores mecánicos, soluciones de limpieza y alimento y máquinas de procesamiento de alimentos pueden ser fuentes de P. aeruginosa2. La infección adquirida en la comunidad es menos agresiva que la intrahospitalaria y aparece en determinadas situaciones, asociándose con frecuencia a la exposición a entornos húmedos. Las infecciones cutáneas por este germen relacionadas con el uso de baños calientes, hidromasaje y piscinas son presentaciones clínicas adquiridas en la comunidad. Los individuos que utilizan lentes de contacto de uso prolongado presentan un riesgo elevado de queratitis ulcerosa por P. aeruginosa asociada a la presencia de dicha bacteria en las soluciones de las lentes. Otra manifestación clínica frecuente de este microorganismo en la comunidad es la otitis externa, habitualmente asociada al baño en piscinas. Las heridas por punción a través de zapatillas de deporte pueden dar lugar a infección, siendo común en niños. Por otro lado, la infección de los dedos de los pies asociada con el uso de antibióticos tópicos y las infecciones de las uñas asociadas con la exposición constante a agua, detergentes o esfuerzo mecánico son presentaciones clínicas admitidas de infección por P. aeruginosa. La endoftalmitis tras cirugía o traumatismo ocular pueden producir compromiso de la visión, y la endocarditis infecciosa (EI) por P. aeruginosa suele encontrarse en usuarios de drogas por vía parenteral2. Las infecciones nosocomiales por P. aeruginosa se atribuyen a pacientes sometidos a ventilación mecánica, tratamien-

to antibiótico, quimioterapia o cirugía. Sin embargo, P. aeruginosa puede encontrarse entre los microorganismos normales albergados por una pequeña proporción de seres humanos, y se ha sugerido que la P. aeruginosa endógena llevada a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) por pacientes desde la comunidad puede servir como fuente de infección grave. Los pacientes con heridas por quemadura importante presentan un alto riesgo de infección por esta bacteria. Hasta el 7% de los seres humanos sanos transporta P. aeruginosa en la garganta, la mucosa nasal o sobre la piel, registrándose tasas de portadores en heces hasta del 24%2. Un primer período de colonización, lo que ocurre hasta en un 50% de los pacientes con algún factor de riesgo subyacente para la infección, se ha asociado con frecuencia con la infección invasiva por P. aeruginosa. Todavía sigue siendo difícil identificar qué pacientes colonizados desarrollarán enfermedad invasiva y cuál fue la fuente o el modo de transmisión inicial de la cepa infectante. La infección por esta bacteria puede iniciarse a partir de cualquiera de los reservorios húmedos con los que pueden entrar en contacto los pacientes, posteriormente se colonizan las vías respiratorias altas, especialmente en aquellos enfermos que reciben ventilación mecánica, pero sólo una minoría continúa hasta desarrollar infección invasiva grave2. La colonización gastrointestinal (GI) por P. aeruginosa, normalmente secundaria al uso de antibióticos que altera la flora intestinal saprofita del tracto GI, puede conducir a aspiración, colonización de las vías respiratorias y a veces infección pulmonar. La descontaminación selectiva del tracto GI con antibióticos no absorbibles en el tubo digestivo y, por tanto, con efecto local a dicho nivel, junto con un ciclo de antibióticos intravenosos es una medida eficaz para la prevención de la infección y de la mortalidad asociada a la UCI. Distintos estudios han demostrado la eficacia de esta descontaminación selectiva en la reducción de la mortalidad, incluida la de la neumonía asociada a ventilación mecánica3. Las infecciones por P. aeruginosa han permanecido constantes en términos de incidencia y lugares tisulares de aparición a lo largo de los últimos años, tal como está registrado en el Estudio Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales en la UCI. Los datos de las distintas unidades de medicina intensiva registrados durante el período de vigilancia que se extiende desde el 1 de abril al 30 de junio de 2008 indicaron que P. aeruginosa causó el 14,07% de las principales infecciones adquiridas en la UCI (excluidas bacteriemias secundarias a otros focos), el 18,63% de las neumonías asociadas a ventilación mecánica, el 13,76% de las infecciones urinarias relacionadas con el sondaje vesical, el 4,93% de las bacteriemias primarias y asociadas a catéter y el 12,20% de las bacteriemias secundarias a otros focos4. Sin embargo, el aumento de cepas resistentes a múltiples antibióticos puede anticipar que las infecciones por este microorganismo seguirán siendo una causa principal de morbilidad y mortalidad durante los próximos años2.

Patogénesis P. aeruginosa tiene dos formas de expresión de virulencia como respuesta a dos comportamientos patogénicos distinMedicine. 2010;10(52):3482-8

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tos: a) puede permanecer de forma crónica en los pulmones como un indolente colonizador como ocurre en la FQ o b) puede invadir los distintos tejidos causando neumonía o bacteriemia y consecuentemente shock séptico y muerte. Los pacientes con FQ mueren habitualmente como consecuencia de la pérdida gradual de la función pulmonar. Esto es debido al proceso inflamatorio crónico perpetuado por P. aeruginosa que es capaz de colonizar el tejido pulmonar por periodos de más de 40 años. Aunque en un principio pudiéramos pensar que la inflamación es provocada exclusivamente por la respuesta del huésped a la presencia del organismo en las vías áreas y no por la invasión tisular, el hecho de que esta bacteria y no otras persista en las vías respiratorias sugiere que hay una expresión activa de genes para mantener este tropismo5. Así pues, el análisis del genoma completo de P. aeruginosa aislado de pacientes con FQ durante 8 años de infección encuentra factores de virulencia que son requeridos para la iniciación de la infección aguda y su posterior cronificación6. Entre ellos se encuentran: Persistencia del organismo en las vías aéreas Cuando se examinan los aislamientos de P. aeruginosa en muestras clínicas de pacientes con FQ colonizados de forma crónica se observan una serie de variantes tales como la regulación a la baja de la producción de toxinas7, la pérdida de la cadena lateral “O”8, la expresión de una capa de alginato que la protege de la fagocitosis9 y la pérdida del flagelo y el pili10. Estas variantes pueden ser consecuencia bien de la supervivencia de cepas cuyos fenotipos han mutado y son capaces de evadir la respuesta inmune en el tejido pulmonar11 o bien de la aparición de mutaciones aleatorias en los genes responsables de la expresión de dichos factores, que acaban por desaparecer persistiendo la colonización de la vía área por la bacteria. Si bien es cierto que las mutaciones explican por qué las defensas del huésped no erradican estos microorganismos, no lo es menos que debe existir una etapa en la que aquellas bacterias con fenotipo normal son capaces de persistir en el pulmón aun cuando los mecanismos de defensa del huésped permanecen intactos. La mejor explicación para este hecho es la existencia de defectos tanto en el aclaramiento mucociliar como en la función bactericida en enfermos con FQ. Esta pérdida de la capacidad bactericida puede estar relacionada, en parte, con las elevadas concentraciones de cloro en las secreciones pulmonares. Entre los defectos inducidos por un ambiente con elevada concentración de cloro están la inactivación de las betadefensinas, péptidos antimicrobianos secretados por el epitelio respiratorio12, incremento de los mediadores inflamatorios por los neutrófilos y una disminución de su acción bactericida13. Esta predisposición a que sean Pseudomonas y no otras bacterias las que producen las infecciones con más frecuencia en pacientes con FQ es debido, en parte, al déficit del aclaramiento mucociliar relacionado con el defecto en los canales reguladores de cloro (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator [CFTR])14. Por otro lado, P. aeruginosa puede formar biocapas, agregados adherentes de bacterias que pueden conformarse en distintas superficies y que confieren mayor resistencia al tratamiento antimicrobiano, lo 3484

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cual contribuye a su capacidad de persistir en infecciones crónicas15. Colonización temprana de la vía aérea Existen diferentes teorías que justifican este hecho. Por un lado, es posible que el microorganismo acceda a la vía aérea y entonces se adhiera a las células a través del pili y el flagelo, quedando preparado para el inicio de la infección. Esta teoría sugiere que las células de enfermos con FQ tienen más receptores de pili o presentan una mayor capacidad de unión al mismo que las células normales de la vía aérea16. Por otro lado, es probable que la proteína salvaje CFTR pueda ser un receptor celular para P. aeruginosa; así pues, una alteración en esta proteína puede hacer que las células de pacientes con FQ sean incapaces de atrapar el microorganismo y aclararlo de las vías aéreas14. Por último, las vías aéreas en pacientes con FQ muestran una hipersecreción mucosa y un déficit del aclaramiento mucociliar que empeora con la edad; P. aeruginosa puede tomar ventaja de esta situación porque es capaz de unirse al moco y protegerse de la fagocitosis17. Promoción de la colonización por otras bacterias como Staphylococcus aureus P. aeruginosa puede promover la colonización por S. aureus de pulmones con FQ debido a que un exoproducto suyo (HQNO) protege al S. aureus de la acción bactericida de los aminoglucósidos y selecciona variantes de dicha bacteria que además de tener esta resistencia a dicho grupo de antimicrobianos son capaces de permanecer en la infección crónica18. Como se ha referido previamente, P. aeruginosa no solamente es capaz de colonizar la vía aérea sino que también es capaz de producir una infección aguda invasiva. En este sentido, existen diferentes factores de virulencia implicados en este tipo de infecciones. Estos incluyen productos secretados, exotoxinas A, S, y U, elastasa, proteasa alcalina, citotoxinas, fosfolipasa C y fenazinas19. Las organelas de unión celular como el pili, el flagelo y el lipopolisacárido de unión de membrana (LPS, endotoxina) también están implicados en la virulencia. No existe un factor de virulencia único capaz de explicar la capacidad de la bacteria de producir la infección y la muerte, especialmente porque se trata de un patógeno oportunista cuyo potencial infectivo se expresa fundamentalmente en pacientes inmunocomprometidos. Los diferentes factores de virulencia tienen un papel en diferentes etapas de la patogénesis de la infección invasiva. De este modo, en la fase de invasión propiamente dicha el hecho de que el flagelo permanezca intacto va a ser primordial para la motilidad del microorganismo, lo cual le permitirá ejercer su máximo efecto invasivo20,21. Tras la invasión, el lipopolisacárido actúa protegiendo a la bacteria del complemento en el torrente sanguíneo y desencadenando la producción de distintas citocinas que llevarán al enfermo a un estado de shock séptico. Además, se ha propuesto que la producción de toxinas después de la invasión es responsable de alguno de los daños titulares, aunque no existen datos que impliquen a una toxina específica. Por último, existe otro factor como es la resistencia a antimicrobianos, que a lo largo de todo el proceso de la infección va a contribuir a la virulencia de la bacteria. Existen

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diferentes mecanismos por los que P. aeruginosa es capaz de adquirir resistencia, entre los cuales destacan: 1. Producción de betalactamasa AmpC22. 2. Disminución de la síntesis de la proteína de membrana OprD23. 3. Existencia de bombas de expulsión multidroga24. 4. Capacidad de formación de biocapas25. 5. Posible transferencia del gen 16S rRNA metilasa desde actinomycetes26.

Formas clínicas Se trata de uno de los patógenos más importantes a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de infecciones por gramnegativos. Este microorganismo es temido por su capacidad de causar infecciones nosocomiales graves e incluso mortales, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, aunque también produce infecciones en la comunidad y en sujetos con sistema inmune íntegro. Las formas clínicas de presentación más frecuentes son:

tricuspídea, los síntomas respiratorios como tos, disnea, hemoptisis, dolor torácico y la aparición de lesiones pulmonares cavitadas son más frecuentes en estos pacientes. Los pacientes con afectación de la tricúspide tienen mejor pronóstico que aquellos en los que se afectan las válvulas del corazón izquierdo, ya que estos enfermos tienen una peor evolución, con aparición rápida de síntomas, normalmente secundarios a insuficiencia cardiaca congestiva o embolismos sépticos arteriales. En estos casos, la sustitución valvular temprana mejora el pronóstico y está indicada en los casos que son refractarios al tratamiento médico o existen complicaciones con inestabilidad hemodinámica. Infecciones respiratorias: neumonías Las neumonías se dividen en dos tipos fundamentales. Por un lado, aquellas que se adquieren intrahospitalariamente y que con frecuencia se deben a la aspiración de la flora oral endógena o de microorganismos alojados en tubos de ventilación. En este sentido, P. aeruginosa es el patógeno gramnegativo más frecuentemente implicado en las neumonías asociadas a ventiladores y adquiridas en el hospital32. Por otro lado, las neumonías por Pseudomona también pueden adquirirse en la comunidad, principalmente en sujetos inmunocomprometidos, pacientes con uso prolongado de antibióticos y aquellos que presentan alteraciones estructurales en los pulmones como FQ, bronquiectasias o enfermos que presentan exacerbaciones repetidas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que requiere el uso frecuente de esteroides y/o antibióticos33. La transmisión persona-persona en la comunidad es un hecho comunicado en la literatura aunque poco frecuente. Ocasionalmente, la neumonía por P. aeruginosa puede asentar sobre individuos previamente sanos.

Bacteriemias Clínicamente, la bacteriemia por este microorganismo no se diferencia de las producidas por otros gérmenes donde la endotoxina tiene un papel fundamental. Típicamente los pacientes muestran fiebre, taquicardia y taquipnea, siendo frecuente la desorientación, hipotensión y fallo respiratorio secundario a neumonía o distrés respiratorio en el contexto de shock séptico. Existen una serie de factores que aumentan el riesgo de desarrollar bacteriemia y que varían en función del lugar de adquisición, comunitario o nosocomial27,28 (tabla 1). En cuanto al pronóstico29-31, la bacteriemia por P. aeruginosa está asociada a una mayor mortalidad TABLA 1 Factores de riesgo y factores de mal pronóstico de bacteriemia por P. aeruginosa que la producida por otros bacilos gramnegativos y grampositivos. Factores de riesgo Esta mortalidad está incrementada Generales Bacteriemia adquirida en la comunidad Bacteriemia nosocomial en pacientes neutropénicos que deNeoplasias Inmunodeprimidos con tratamiento Secundaria a infecciones primarias de pulmón, sarrollan shock séptico. hematológicas domiciliario intravenoso tracto urinario, piel, tracto gastrointestinal Endocarditis infecciosa La EI por P. aeruginosa es infrecuente y está asociada fundamentalmente a individuos adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), válvulas protésicas y marcapasos. De forma ocasional, también puede producir endocarditis nosocomial. Dado que la EI frecuentemente se observa en los ADVP no es de extrañar que la válvula más frecuentemente afectada sea la tricúspide, aunque también se pueden afectar cualquiera de las otras válvulas. Las manifestaciones clínicas de la EI son similares a las producidas por otros microorganismos; sin embargo, como predomina la afectación

y pancreatobiliar, partes blandas y catéteres contaminados Trasplantes de órganos sólidos y progenitores hematopoyéticos

Heridas traumáticas expuestas a agua dulce

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Grandes quemados

Inmunocompetentes con infecciones del tracto urinario

Biopsia transrectal ecodirigida

Mucositis secundaria a fármacos

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

VIH

Niños prematuros

Heridas quirúrgicas

Factores de mal pronóstico Desarrollo de shock séptico Neutrófilos < 500/mm3 Antibioterapia inapropiada Desarrollo de metástasis sépticas P. aeruginosa productora de metalo betalactamasas o betalactamasas específicas de espectro ampliado (PER1) Bacteriemia polimicrobiana Localización primaria de la infección a nivel pulmonar Mala situación previa del huésped (grado de inmunosupresión) VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Adaptada de Yokoyama K, et al26 y Bisbe J, et al30.

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Clínicamente, la neumonía por este microorganismo se caracteriza por tos productiva con expectoración purulenta, disnea, fiebre, escalofríos, confusión mental y toxicidad sistémica intensa. No obstante, ninguna de estas manifestaciones distingue esta infección de otra neumonía causada por otros organismos piógenos o por Legionella. Infecciones de la piel, tejidos blandos y huesos Además de las lesiones cutáneas secundarias a una bacteriemia subyacente, las lesiones cutáneas y de tejidos blandos por P. aeruginosa pueden aparecer de forma primaria en las siguientes circunstancias: Quemaduras. La sobreinfección de heridas en pacientes quemados se asocia a una alta mortalidad a pesar del tratamiento antibiótico agresivo debido a la facilidad con que producen bacteriemias34. Patogénicamente, los pacientes con quemaduras extensas son considerados como inmunocomprometidos debido a la alteración de la actividad de los neutrófilos, a la disfunción de los linfocitos T y a un desequilibrio en la producción de citocinas que presentan dichos sujetos. La colonización de la herida está facilitada por la alteración de la barrera física, lo que permite que la bacteria se extienda por la dermis y los vasos linfáticos. Una vez que la invasión se ha producido, el microorganismo puede proliferar, especialmente en el tejido necrótico, y puede invadir los vasos sanguíneos produciendo secundariamente bacteriemia. Injertos cutáneos. P. aeruginosa es el microorganismo responsable de la mayor parte de las pérdidas de los injertos cutáneos. Foliculitis. Se asocia al baño en piscinas de SPA e hidromasajes, así como exposición a piscinas y jacuzzis con un nivel inadecuado de cloración. Típicamente, la foliculitis se desarrolla entre 8 y 48 horas después de la exposición. Inicialmente aparecen unas pápulas pruriginosas y dolorosas, aunque también pueden aparecer papulopústulas o nódulos. También se han descrito lesiones urticariales que pueden aparecer en el tronco, las extremidades, las manos y los pies. La mayoría de los pacientes presentan malestar y febrícula.

Síndrome de las uñas verdes. Ocurre en sujetos con onicomicosis crónica que realizan inmersiones prolongadas en aguas dulces. Ectima gangrenosa. Estas lesiones ocurren fundamentalmente en el contexto de una bacteriemia por P. aeruginosa. Se afecta fundamentalmente la piel y la membrana mucosa, comenzando como una pequeña área de edema y progresando rápidamente a lesiones nodulares dolorosas con un centro hemorrágico que posteriormente se ulcera y necrosa. La ectima gangrenosa surge como consecuencia de la invasión bacteriana perivascular de la capa media y adventicia de las arterias y venas produciendo secundariamente necrosis isquémica. Las lesiones progresan rápidamente pudiendo ser únicas o múltiples. Aunque la ectima no es patognomónica de la infección por P. aeruginosa, la presencia de estas lesiones deben hacer sospechar su presencia. Otros. Tras la cirugía, la celulitis en pacientes neutropénicos, las úlceras por decúbito y el pioderma.

Diagnóstico El diagnóstico de la infección por P. aeruginosa es microbiológico. Este microorganismo sobrevive en la mayoría de los ambientes y temperaturas propias del entorno clínico y crece con facilidad en los medios de cultivo habituales. La identificación se realiza en base a las características de la colonia, el olor característico que produce y las pruebas bioquímicas como la producción de oxidasa, la oxidación sin fermentación de la glucosa, la presencia de arginina deshidrolasa y la temperatura de crecimiento. Existen preparados comerciales para la identificación cuya fiabilidad alcanza el 90%1,2. Hoy en día se emplean técnicas de microbiología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que ofrecen buenos resultados en el diagnóstico precoz y determinación de la relación epidemiológica de los aislamientos de P. aeruginosa1.

Tratamiento Osteomielitis. La afectación del hueso puede ser secundaria a una puerta de entrada cutánea, habitualmente heridas en uñas o pies, o por diseminación hematógena, especialmente en individuos ADVP. La osteocondritis, osteomielitis y artritis séptica secundaria a heridas punzantes en las uñas de los pies es una complicación frecuente de la infección por P. aeruginosa. Los síntomas y signos más frecuentes son la celulitis y los abscesos profundos, la fiebre, la elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la leucocitosis. Habitualmente es necesario un desbridamiento quirúrgico extenso del cartílago o hueso infectado, así como el drenaje de la articulación afecta. A veces es necesario revascularizar la zona. Aunque P. aeruginosa es aislada en la mayoría de los casos, pueden aparecer otros patógenos como S. areus. Por otro lado, P. aeruginosa puede producir una osteomielitis del pubis que puede aparecer como una complicación en sujetos ADVP o tras una cirugía pélvica. 3486

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Existen diferentes alternativas antimicrobianas que pueden utilizarse con éxito en las infecciones por Pseudomonas. En general, ceftazidima, cefepime, carbapenemes (imipenem o meropenem), aztreonam, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino, tobramicina, amicacina o colimicina son buenas alternativas terapéuticas35. Aunque los beneficios de la asociación antibiótica son controvertidos, la mayoría de los expertos siguen favoreciendo el uso de tratamiento combinado en las formas clínicas graves2,36,37. Se recomienda no usar aminoglucósidos en monoterapia, si bien es cierto que no se puede considerar inadecuado el uso de un betalactámico antipseudomónico en solitario. En casos de infección sistémica grave (excepto la urinaria) es aconsejable iniciar el tratamiento con la asociación de un betalactámico más aminoglucósido (tobramicina o amicacina) o ciprofloxacino. Ambos deben utilizarse en dosis

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altas y en el caso del betalactámico en perfusión continua para obtener una concentración sérica superior a la concentración mínima capaz de inhibir el crecimiento bacteriano de forma sostenida (tabla 2). En el caso de la otitis externa maligna o las infecciones de vías urinarias, el ciprofloxacino constituye el tratamiento de elección. En infecciones que cursan con formación de biopelículas se recomienda la asociación de un betalactámico con azitromicina o claritromicina y de forma eventual la colistina y la tobramicina pueden resultar útiles en tratamientos tópicos o por inhalación35. Varios factores pueden influir de forma decisiva en la evolución y pronóstico de los pacientes con infección por P. aeruginosa y que son aplicables a cualquier otro proceso infeccioso. Entre ellos, la vital trascendencia que en términos de mortalidad supone iniciar el tratamiento de la forma más precoz posible y con el antibiótico adecuado, así como la necesidad de retirar los catéteres infectados y de drenar las colecciones o abscesos.

Infecciones por Stenotrophomonas maltophilia Stenotrophomonas maltophilia, antes denominada Pseudomonas maltophilia, es la única especie del género Stenotrophomonas. Es un bacilo gramnegativo aerobio, no fermentador de glucosa, móvil debido a la presencia de flagelos unipolares multitricos. Crece en la mayoría de los medios de cultivo en los que suele adoptar un aspecto amarillo pálido, grisáceo o verde lavanda cuando crece en agar sangre. Suele ser oxidasa negativo y puede producir desoxirribonucleasa extracelular e hidrolizar la esculina38.

Epidemiología Este microorganismo es ubicuo en el medio ambiente. No suele producir infecciones de origen comunitario en pacientes previamente sanos, pero en el entorno hospitalario se ha aislado en diferentes lugares habitualmente de hábitat acuático. El agua del grifo, el agua destilada, los nebulizadores, las máquinas de diálisis y los desinfectantes contaminados actúan como reservorio a partir de los cuales, por manipulación cruzada a través del personal sanitario, se produce la transmisión nosocomial39. Es un microorganismo de baja virulencia que afecta preferentemente a pacientes de alto riesgo entre los que se encuentran aquellos con inmunodepresión de origen neoplásico, trasplantados, aquellos con enfermedad respiratoria crónica, incluyendo FQ, estancias hospitalarias prolongadas, antibioterapia de amplio espectro o múltiples manipulaciones39.

Formas clínicas La manifestación clínica más frecuente es la neumonía, sobre todo en pacientes sometidos a ventilación mecánica, aunque

TABLA 2

Tratamiento antimicrobiano en infecciones por P. aeruginosa y dosis recomendada Antimicrobiano

Dosis recomendada

Ceftazidima

1-2 g im o iv cada 8-12 horas

Cefepime*

1-2 g im o iv cada 8-12 horas

Imipenem

0,5 g im cada 8-12 horas 0,5-1 g cada 6-8 horas

Meropenem**

0,5-1 g cada 6-8 horas

Piperacilina-tazobactam

2 g-250 mg iv o 4 g-500 mg iv cada 6-8 horas

Ciprofloxacino

250-750 mg cada 12 horas vo 200-400 mg cada 8-12 horas iv

Tobramicina

5-7 mg/kg/día im o iv en 1 o 2 dosis 300 mg cada 12 horas en aerosol

Amicacina

15-20 mg/kg/día im o iv en 1 o 2 dosis

Aztreonam***

1-2 g cada 8-12 horas

Colistina

1-2 MU iv cada 8 horas 1 MU cada 8 horas en aerosol

*Meningitis, neumonía o infección grave: 2 g iv cada 8 horas. **Meningitis o infección grave 2 g iv cada 8 horas. ***Meningitis o infección grave 2 g cada 6 horas. im: intramuscular; iv: intravenosa; vo: vía oral.

la mayoría de los aislamientos de secreciones respiratorias representan colonización más que infección38. La neumonía nosocomial se asocia con una elevada mortalidad especialmente cuando se asocia bacteriemia. S. maltophilia puede presentar patogenicidad indirecta mediante la producción de al menos dos betalactamasas inducibles, L1 y L2, que hidrolizan casi todas las clases de antibióticos betalactámicos y apoyan el crecimiento de patógenos como Serratia marcescens y Pseudomonas aeruginosa38. Con menor frecuencia produce otro tipo de infecciones como la bacteriemia relacionada con catéter, infección urinaria en pacientes portadores de sonda, infección de piel y partes blandas, infección de herida quirúrgica, meningitis, endocarditis, peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal y artritis séptica38,39.

Diagnóstico El método diagnóstico es el cultivo tradicional. Existen problemas metodológicos relacionados con la determinación de la sensibilidad antibiótica de este microorganismo. El método de difusión en disco es poco fiable y difícilmente reproducible, por lo que se recomienda utilizar la dilución en agar o en caldo.

Tratamiento S. maltophilia es intrínsecamente resistente a la mayoría de los antimicrobianos, lo que condiciona y dificulta el tratamiento. Los carbapenemes, las ureidopenicilinas y las cefalosporinas son inactivados por la producción de una metalobetalactamasa cromosómica. En algunos casos se produce, además, una cefalosporinasa que confiere resistencia a todos los betalactámicos. Con cierta frecuencia presentan soMedicine. 2010;10(52):3482-8

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breexpresión de las bombas de expulsión activa, lo que ocasiona resistencia a otros muchos antimicrobianos entre los que se encuentran las quinolonas. El antimicrobiano de primera elección es el cotrimoxazol. La tigeciclina puede considerarse una alternativa. Diferentes asociaciones han mostrado actividad sinérgica como ticarcilina-clavulánico o amoxicilina-clavulánico con aztreonam, cotrimoxazol, ciprofloxacino o colistina y la de ceftazidima con ciprofloxacino o levofloxacino40.

Bibliografía

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