ORIGINALES Infecciones nosocomiales por Staphylococcus aureus en pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos
109.777
Francisco Álvarez Lermaa, Mercedes Palomarb, Josu Insaustic, Pedro Olaechead, Enrique Cerdáe, José Sánchez Godoyf, María Victoria de la Torreg y Grupo de Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI) a
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Barcelona. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. c Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra. d Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Galdakao. Galdakao. Vizcaya. e Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Getafe. Getafe. Madrid. f Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. g Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Investigar la frecuencia de infecciones nosocomiales por Staphylococcus aureus en pacientes críticos ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) de España y describir las características y la evolución de aquellos en quienes se han aislado. PACIENTES Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico, en el que se ha incluido a los pacientes ingresados en las UCI de los hospitales participantes en el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN) durante 1 o 2 meses desde el año 1997 hasta 2003. Los pacientes se clasificaron como infectados por S. aureus, infectados por otros microorganismos y sin infecciones nosocomiales. RESULTADOS: De 34.914 pacientes controlados 3.450 (9,9%) adquirieron 5.599 infecciones nosocomiales durante su estancia en la UCI (16,0 infecciones por cada 100 pacientes). En 682 (19,8%) de los pacientes con infecciones se identificaron 775 infecciones en las que uno de los microorganismos responsables era S. aureus (incidencia acumulada: 2,2 episodios de infección por S. aureus por 100 pacientes). Se observó un predominio de S. aureus en las neumonías relacionadas con ventilación mecánica (21,4%) y en las bacteriemias relacionadas con catéteres (13,0%). Las variables que se asociaron de forma individual con la aparición de infección por S. aureus fueron el sexo masculino (odds ratio [OR] = 1,25; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,03-1,52) y los procesos de base traumática (OR = 1,72; IC del 95%, 1,26-2,35), mientras que la mayor edad fue un factor protector (OR = 0,90; IC del 95%, 0,84-0,96). La mortalidad de los pacientes con infección por S. aureus fue significativamente superior a la de los pacientes con infecciones por otros microorganismos y, a su vez, la de ambas fue superior a la de los pacientes sin infecciones (el 34,5, el 30,3 y el 10,7%, respectivamente). En 208 (30,5%) pacientes las infecciones fueron debidas a S. aureus resistentes a meticilina, las cuales aumentaron de forma significativa a lo largo de los años analizados (p = 0,001). La mortalidad de los pacientes con infecciones producidas por S. aureus resistente a meticilina fue del 35,1%, y la de las producidas por S. aureus sensibles a meticilina del 34,2% (p = NS). CONCLUSIONES: S. aureus está presente en el 19,8% de los pacientes con infecciones adquiridas en las UCI, principalmente en neumonías relacionadas con ventilación mecánica. La mortalidad de los pacientes con infecciones por S. aureus ha sido superior a la de los pacientes con infecciones por otros microorganismos y a la de pacientes sin infecciones. Por el contrario, no se han identificado diferencias en la evolución de los pacientes con infecciones por S. aureus sensibles o resistentes a meticilina.
Palabras clave: Staphylococcus aureus. Infecciones nosocomiales. Infecciones por Staphylococcus aureus. Pacientes críticos. UCI. ENVIN-UCI.
Staphylococcus aureus nosocomial infections in critically ill patients admitted in intensive care units BACKGROUND AND OBJECTIVE: To investigate the frequency of nosocomial infections caused by Staphylococcus aureus in critically ill patients admitted to Spanish intensive care units (ICUs) and to describe the characteristics and outcome of patients in whom this pathogen was isolated. PATIENTS AND METHOD: Prospective, observational, and multicenter study. All patients admitted during one or 2 months to the participating ICUs in the National Nosocomial Infection Surveillance Study (ENVIN) between 1997 and 2003 were included. Patients were classified as infected by S. aureus, infected by other microorganisms, and without nosocomial infection. RESULTS: A total of 34,914 patients were controlled of whom 3,450 (9.9%) had acquired a nosocomial infection during his/her ICU stay (16.0 infections per 100 patients). In 682 (19.8%) patients, a total of 775 infectious episodes in which one of the microorganisms isolated was S. aureus were documented (cumulative incidence 2.2 episodes of S. aureus infection per 100 patients). There was a predominance of S. aureus infection in patients with pneumonia associated with mechanical ventilation (21.4%) and in patients with catheter-related bacteremia (13%). Independent variables associated with S. aureus infection were male sex (odds ratio [OR] = 1.25; 95% confidence interval [CI], 1.03-1.52) and underlying trauma pathology (OR = 1.72, 95%; 95%CI, 1.26-2.35), whereas an older age has been a protective factor (OR = 0.90; 95%CI, 0.84-0.96). Mortality in patients with S. aureus infection was significantly higher than in infections caused by other microorganisms, and in both cases higher than in patients without infection (34.5%, 30.3%, and 10.7%, respectively). In 208 (30.5%) patients, infections due to methicillin-resistant S. aureus were diagnosed, which in turn had increased significantly over the years (p = 0.001). Mortality in patients with methicillin-resistant S. aureus infection was 35.1% compared with 34.2% in patients with methicillin sensitive S. aureus infections (p = NS). CONCLUSIONS: S. aureus was isolated in 19.8% of patients with ICU-acquired infection, particularly in relation to pneumonia in mechanically ventilated patients. Mortality in patients with S. aureus infection was higher than that in patients with infections due to other microorganisms and patients without infection. In contrast, differences in the outcome of patients with infections caused by methicillin-sensitive or methicillin-resistant S. aureus were not found.
Key words: Staphylococcus aureus. Nosocomial infections. Staphylococcus aureus infections. Critically ill patients. ICU. ENVIN-UCI.
Este estudio se ha realizado en parte con la colaboración de los laboratorios Aventis (base de datos) y Wyeth (análisis de datos Staphylococcus aureus). Parte de los resultados del estudio se presentaron en el XXX Congreso Nacional de la SEMICYUC, celebrado en A Coruña en junio de 2005. Correspondencia: Dr. F. Álvarez Lerma. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. P.º Marítimo, 25-29. 08003 Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 2-3-2005; aceptado para su publicación el 12-7-2005.
Staphylococcus aureus es uno de los principales microorganismos causantes de infecciones adquiridas en los servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI)1,2, ya que forma parte de la flora endógena primaria de los pacientes hospitalizados y es causante de infecciones nosocomiales precoces. Su protagonismo se ha visto incrementado en las últimas décadas con el desarrollo de cepas resistentes a meticilina (SARM), que forman parte del ecosistema de muchos hospitales, donde permanecen en pacientes crónicos formando parte de su flora endógena secundaria3. Recientemente se ha podido comprobar un incremento de la colonización o infecciones por SARM en pacientes procedentes de instituciones cerradas, como asilos, geriátricos o centros de cuidados paliativos4. En este subgrupo de pacientes es frecuente que las infecciones hospitalarias estén protagonizadas por SARM. Asimismo, en un estudio epidemiológico en el que se analiza la evolución de la multirresistencia frente a S. aureus se ha demostrado que las cepas de SARM procedentes de la comunidad han aumentado desde un 11,7% en 1996 hasta un 17,8% en 20025. Son varios los factores que favorecen la diseminación de S. aureus entre los pacientes ingresados en una UCI, entre los que destacan su capacidad para adaptarse al medio ambiente, la concentración de pacientes en espacios físicos reducidos, el incumplimiento de normas de asepsia básicas como el lavado de manos, el retraso en indicar el aislamiento de contacto en pacientes portadores de SARM, la multiplicidad de técnicas invasivas y manipulaciones que precisan estos pacientes para su control y tratamiento, y la prolongación de las estancias en condiciones límite con tratamientos agresivos6-8. Mientras que algunos estudios identifican una mayor mortalidad en las infecciones producidas por SARM respecto a las producidas por S. aureus sensibles a meticilina (SASM), otros consideran que son las condiciones del paciente y el retraso en aplicar un tratamiento apropiado los verdaderos factores que determinan la peor evolución9,10. Med Clin (Barc). 2006;126(17):641-6
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ÁLVAREZ LERMA F ET AL. INFECCIONES NOSOCOMIALES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN PACIENTES CRÍTICOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
El objetivo de este estudio ha sido cuantificar la importancia de las infecciones adquiridas en UCI por S. aureus, así como identificar los factores de riesgo asociados con su desarrollo, determinar la evolución de su resistencia a meticilina y conocer su impacto en la evolución de los pacientes en quienes se aíslan. Pacientes y método Se ha realizado un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico, en el que se ha incluido a los pacientes ingresados en las UCI participantes en el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN) durante 1 o 2 meses desde el año 1997 hasta 2003. En este estudio se ha controlado de forma continua a los pacientes ingresados durante más de 24 h. El seguimiento se ha realizado hasta el alta de la UCI o hasta un máximo de 60 días de estancia. De todos los pacientes evaluados se han recogido variables demográficas (edad, sexo), enfermedad de base, instrumentaciones realizadas (intubación y ventilación mecánica, sondaje uretral, catéteres venosos centrales y catéteres arteriales), estancia global en la UCI y situación clínica en el momento del alta de la UCI. Se clasificó a los pacientes de acuerdo con la enfermedad de base en coronarios, quirúrgicos, traumáticos y médicos. Los pacientes coronarios fueron aquellos cuyo motivo de ingreso fue un síndrome isquémico agudo como angina o infarto de miocardio. Los traumáticos incluían a los pacientes cuyo motivo de ingreso eran lesiones agudas producidas por un traumatismo. Se calificaron de quirúrgicos aquellos pacientes cuyo motivo de ingreso fue el control postoperatorio de una intervención programada. Los pacientes médicos eran aquellos cuyo motivo de ingreso no era ninguno de los anteriores; incluían a aquellos que ingresaron después de una intervención quirúrgica no programada. La gravedad de los pacientes se valoró mediante la combinación de la puntuación del sistema APACHE II (Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation)11 y la necesidad de cirugía urgente, definida como la necesidad de intervención quirúrgica no pro-
gramada o electiva, antes o durante la estancia en la UCI. La mortalidad bruta se definió como aquella que se produjo durante la estancia en la UCI por cualquier motivo. Se identificaron las infecciones relacionadas de forma directa con dispositivos y que se asocian con mayor morbilidad y mortalidad entre los pacientes críticos: neumonías relacionadas con ventilación mecánica (NVM), infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral, bacteriemias primarias (BP) y relacionadas con catéteres vasculares (BCV) y bacteriemias secundarias (BS). Los criterios utilizados para definir estas infecciones son los publicados por los Centers for Disease Control (CDC)12. Se definió la BP como la presencia de cultivos positivos en sangre sin foco conocido de infección y, en este estudio, se incluyó en esta definición, para el cálculo de tasas, las BCV. Se registraron asimismo las BS. Las infecciones nosocomiales fueron diagnosticadas por médicos intensivistas y documentadas como tales en la historia clínica de los pacientes. Los médicos encargados de la vigilancia de la infección nosocomial eran especialistas en medicina intensiva, con especial interés y formación en las enfermedades infecciosas. Estos médicos registraron de forma prospectiva las infecciones, pero no intervinieron, en la mayoría de los casos, de forma directa en su diagnóstico. Para el diagnóstico etiológico se aceptaron los criterios utilizados por cada UCI participante siguiendo la normativa propuesta por los CDC13. En el caso de las NVM, las técnicas empleadas en el diagnóstico etiológico se clasificaron en invasivas y no invasivas dependiendo de la utilización de fibrobroncoscopia y/o de biopsias pulmonares. En los casos en que fue posible se llegó a la identificación de género y especie. La sensibilidad de los patógenos identificados como causantes de las infecciones a los distintos antibióticos se realizó siguiendo las recomendaciones (método y valores) del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS, 1995), que se especifican en las respectivas fichas técnicas14. Atendiendo a la infección, se clasificó a los pacientes en 3 categorías: a) paciente sin infección, aquel que no presentaba ninguna infección adquirida en UCI de las consideradas en este estudio; b) paciente con infección por S. aureus, aquel con una o más de las infecciones controladas y producidas por S. aureus, aunque tuviera otras infecciones por otros microorganismos, y c) paciente con una infección por otros mi-
TABLA 1
Año
N.º de pacientes (n = 34.914)
Sin infección (n = 31.464; 90,1%)
S. aureus (n = 682; 2,0%)
Otros MP (n = 2.768; 7,9%)
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
2.393 3.909 5.460 5.165 5.045 6.868 6.074
2.163 (90,4%) 3.497 (89,5%) 4.921 (90,1%) 4.654 (90,1%) 4.560 (90,4%) 6.184 (90,0%) 5.485 (90,3%)
41 (1,7%) 71 (1,8%) 109 (2,0%) 119 (2,3%) 96 (1,9%) 131 (1,9%) 115 (1,9%)
189 (7,9%) 341 (8,7%) 430 (7,9%) 392 (7,6%) 389 (7,7%) 553 (8,1%) 474 (7,8%)
MP: microorganismos patógenos. p = 0,7.
TABLA 2 Distribución de las infecciones en función del aislamiento de Staphylococcus aureus
MP: microorganismos patógenos.
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Med Clin (Barc). 2006;126(17):641-6
Análisis estadístico Los datos se recogieron de forma prospectiva utilizando la aplicación informática ENVIN-UCI desarrollada en la base de datos Access 97 y se analizaron mediante el paquete de programas estadísticos BMDP. Las variables cualitativas se describen mediante la distribución de porcentajes de cada una de las categorías, y las variables cuantitativas con la media (desviación estándar) cuando siguen una distribución normal, y con la mediana, valor mínimo y máximo en caso contrario. Para el estudio de la evolución de las infecciones por S. aureus, así como para la evolución de las cepas de SARM a lo largo del período 19972003, se utilizó la prueba de la χ2 para la tendencia lineal. El estudio de la asociación de variables cualitativas se realizó mediante la prueba de la χ2. La comparación de medias de muestras independientes se efectuó mediante las pruebas de la t de Student o la U de Mann-Whitney, según la variable siguiera o no una distribución normal. Para ajustar por los factores de confusión se llevó a cabo una regresión logística, donde la variable dependiente fue la infección por S. aureus frente a la infección por otros microorganismos, y las independientes las que resultaron significativas en el análisis bivariable. Asimismo, para ajustar los factores de riesgo de infección por SARM se realizó una regresión logística, donde la variable dependiente fue la infección por SARM frente a la infección por SASM, y las independientes las que resultaron significativas en el análisis bivariable. En este análisis los pacientes que presentaron infecciones por SASM y SARM se clasificaron como pacientes con infecciones por SARM. Los resultados se presentan mediante la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. El nivel de significación estadística aceptado ha sido del 5% (p < 0,05).
Resultados
Distribución de los pacientes con infecciones para cada año del estudio diferenciando aquellos con, por lo menos, una infección por Staphylococcus aureus
Neumonía relacionada con ventilación mecánica Infección urinaria relacionada con sonda uretral Bacteriemia primaria Bacteriemia relacionada con catéter Bacteriemia secundaria Respiratorio Urinario Abdominal Sistema nervioso central Partes blandas Otros focos
croorganismos, aquel con una o más infecciones, pero ninguna de ellas por S. aureus (en este grupo se incluyeron las infecciones en las que no se llegó a identificar la etiología). Para determinar el número de pacientes con una o más infecciones por S. aureus se utilizó la tasa de incidencia, que se calculó dividiendo el número de pacientes con infecciones por S. aureus por el número total de pacientes de riesgo, y que se expresa en porcentajes. Para determinar el número de infecciones por S. aureus se estimó la incidencia acumulada dividiendo el número de infecciones por el total de pacientes de riesgo; se expresa en porcentajes.
S. aureus
Otros MP
Total
561 (21,4%) 14 (1,2%) 51 (8,8%) 81 (13,0%) 68 (11,8%) 53 (20,8%) 2 (2,1%) 5 (3,6%) 5 (35,7%) 1 (4,5%) 2 (4,0%)
2.063 (78,6%) 1.184 (98,8%) 530 (91,2%) 541 (87,0%) 506 (88,2%) 202 (79,2%) 92 (97,9%) 134 (96,4%) 9 (64,3%) 21 (95,5%) 48 (96,0%)
2.624 1.198 581 622 574 255 94 139 14 22 50
Se controló a 34.914 pacientes, de los que 3.450 (9,9%) adquirieron 5.599 infecciones nosocomiales durante su estancia en la UCI (16,0 infecciones por cada 100 pacientes). En 682 (19,8%) de los pacientes con infecciones se identificaron 775 infecciones en las que uno de los microorganismos causantes de la infección fue S. aureus. La tasa de pacientes con infección adquirida en la UCI producida por S. aureus fue de 2 por 100 pacientes ingresados en la UCI y la incidencia acumulada de 2,2 episodios de infección por 100 pacientes. En la tabla 1 se incluye la distribución de los pacientes con infecciones para cada año del estudio, diferenciando aquellos con una o más infecciones por S. aureus. Las tasas anuales oscilaron entre 1,7 y 2,3 por 100 pacientes, sin que hubiera diferencias significativas entre ellos (p = 0,7). En la tabla 2 se describen las infecciones controladas, clasificadas en función de la existencia de S. aureus entre los microorganismos causantes de la infección. Se observa un importante prota-
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TABLA 3 Características de los pacientes en quienes se ha identificado alguna infección producida por Staphylococcus aureus, de los pacientes con infección por otros microorganismos y de los que no han presentado ninguna infección
Sexo: varón Edad media (DE), años Distribución por grupos de edad (años)a,b < 40 40-59 60-69 70-74 75-79 ≥ 80 Sin datos APACHE II medio (DE) Estancia media (DE), días Distribución por grupos de APACHE IIa 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 > 31 Sin datos Enfermedad de basea,b Coronaria Médica Traumática Quirúrgica Sin datos Cirugía urgentea
S. aureus (n = 682; 2,0%)
Otros MP (n = 2.768; 7,9%)
Sin infección (n = 31.464; 90,1%)
504 (73,9%)a,b 53,1 (20,0)a,b
1.871 (67,6%) 57,9 (17,8)
21.421 (68,1%) 60,1 (17,1)
189 (27,7%) 167 (24,5%) 151 (22,1%) 82 (12,0%) 71 (10,4%) 20 (2,9%) 2 (0,3%) 18,5 (7,6)a 23,9 (14,3)a
500 (18,1%) 703 (25,4%) 673 (24,3%) 409 (14,8%) 343 (12,4%) 134 (4,8%) 6 (0,2%) 18,7 (7,9) 22,8 (14,6)
4.328 (13,8%) 8.213 (26,1%) 7.865 (25,0%) 4.577 (14,5%) 3.883 (12,3%) 2.532 (8,0%) 66 (0,2%) 12,6 (7,9) 5,9 (5,9)
14 (2,1%) 75 (11,0%) 132 (19,4%) 150 (22,0%) 119 (17,4%) 56 (8,2%) 41 (6,0%) 95 (14,8%)
63 (2,3%) 254 (9,2%) 559 (20,2%) 627 (22,7%) 467 (16,9%) 238 (8,6%) 186 (8,7%) 374 (13,5%)
4.363 (13,9%) 9.026 (28,7%) 6.166 (19,6%) 3.620 (11,5%) 2.144 (6,8%) 1.140 (3,6%) 871 (2,8%) 4.134 (13,1%)
50 (7,3%) 344 (50,4%) 221 (32,4%) 67 (9,8%) 0 199 (29,2%)
228 (8,2%) 1.526 (55,1%) 627 (22,7%) 382 (13,8%) 5 (0,2%) 846 (30,6%)
10.867 (34,5%) 11.248 (35,7%) 2.725 (8,7%) 6.541 (20,8%) 83 (0,3%) 3.992 (12,7%)
DE: desviación estándar; APACHE: Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation; MP: microorganismos patógenos. a p < 0,05, diferencias entre pacientes con infecciones por S. aureus y pacientes sin infecciones. bp < 0,05, diferencias entre pacientes con infecciones por S. aureus y pacientes con infecciones por otros microorganismos.
TABLA 4 Evolución de los pacientes en quienes se ha identificado alguna infección producida por Staphylococcus aureus, de los pacientes con infección por otros microorganismos y de los que no han tenido ninguna infección
Fallecimientoa,b Distribución por grupos de APACHE II de la mortalidadc 0-5 6-10 11-15 15-20 21-25 26-30 > 31 p Distribución, por grupos de edad (años), de la mortalidadd < 40 40-59 60-69 70-74 75-79 ≥ 80 p Distribución, según la enfermedad de base, de la mortalidade Coronaria Médica Traumática Quirúrgica p
S. aureus (n = 682; 2,0%)
Otros MP (n = 2.768; 7,9%)
Sin infección (n = 31.464; 90,1%)
235 (34,5%)
837 (30,3%)
3.365 (10,7%)
1 (7,1%) 22 (29,3%) 34 (25,8%) 42 (28,0%) 57 (47,9%) 29 (51,8%) 23 (56,1%) < 0,0001
8 (12,7%) 44 (17,3%) 145 (26,0%) 200 (31,9%) 148 (31,8%) 93 (39,1%) 93 (50,0%) < 0,00001
35 (0,8%) 183 (2,0%) 401 (6,5%) 643 (17,8%) 665 (31,0%) 524 (46,0%) 478 (54,9%) < 0,00001
30 (15,9%) 58 (34,7%) 60 (39,7%) 38 (46,3%) 34 (47,9%) 13 (65,0%) < 0,0001
73 (14,6%) 180 (25,6%) 234 (34,8%) 159 (38,9%) 139 (40,5%) 50 (37,6%) < 0,0001
296 (6,8%) 670 (8,3%) 832 (10,6%) 595 (13,0%) 565 (14,6%) 385 (15,2%) < 0,0001
25 (50,0%) 130 (37,8%) 50 (22,6%) 30 (44,8%) < 0,0001
62 (27,2%) 537 (35,2%) 97 (15,5%) 139 (36,4%) < 0,0001
492 (4,5%) 2.186 (19,4%) 301 (11,1%) 376 (5,7%) < 0,0001
APACHE: Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation; MP: microorganismos patógenos. a p < 0,05, diferencias entre pacientes con infecciones por S. aureus y pacientes sin infecciones. bp < 0,05, diferencias entre pacientes con infecciones por S. aureus y pacientes con infecciones por otros microorganismos. cPorcentaje respecto a los pacientes con el mismo nivel de gravedad. dPorcentaje respecto a los pacientes con la misma edad. ePorcentaje respecto a los pacientes con la misma enfermedad de base.
gonismo de S. aureus en las NVM (21,4%), en las BCV (13,0%) y en las BS (11,8%), en especial en las secundarias a infección del sistema nervioso central (35,7%) y a NVM (20,8%). En el 34,9% de los pacientes con una o más infecciones por S. aureus, éstas fueron polimicrobianas, mientras que lo fueron en el 16,6% (p < 0,001) de los pacientes con infecciones producidas por otros microorganismos. El predominio de infecciones polimicrobianas en el grupo de pacientes con etiología por S. aureus se mantuvo con diferencias significativas en las NVM (el 41,1 frente al 19,4%; p < 0,001), mientras que no fue así en los pacientes con infección urinaria relacionada con la sonda uretral (el 21,4 frente al 8,9%; p = 0,2) o BPCV (el 11,9 frente al 10,2%; p = 0,2). Las características de los pacientes en quienes se identificó alguna infección producida por S. aureus se recogen, de forma comparativa con las de los que presentaron infección por otros microorganismos y los que no tuvieron ninguna infección, en la tabla 3. Tras realizar un análisis multivariable entre los pacientes con infecciones, las variables que se asociaron significativamente en la aparición de una infección por S. aureus fueron el sexo masculino (OR = 1,25; IC del 95%, 1,03-1,52) y los procesos de base traumática (OR = 1,72; IC del 95%, 1,26-2,35), mientras que la mayor edad fue un factor protector (OR = 0,90; IC del 95%, 0,84-0,96). Respecto a la evolución de los pacientes, que se describe en la tabla 4, destaca que la mortalidad de aquellos con S. aureus fue significativamente superior a la de los pacientes con infecciones por otros microorganismos, y la de ambas, superior a la de los pacientes sin infecciones (el 34,5, el 30,3 y el 10,7%, respectivamente). En todos los grupos estudiados la mortalidad se relacionó de forma significativa con la gravedad (APACHE II), la edad y la enfermedad de base (tabla 4). En 1.958 pacientes (5,6%) se identificaron 2.624 NVM y en 561 de ellos (28,7%) S. aureus fue uno de los microorganismos causantes de la infección. Los pacientes con NVM por S. aureus fueron más jóvenes que los pacientes con NVM producidas por otros microorganismos (51,9 frente a 56,5 años; p < 0,05) y de enfermedad de base predominantemente traumática (el 36,0 frente al 27,4%; p < 0,001). No hubo diferencias en la mortalidad con respecto a las NVM producidas por otros microorganismos (el 34,7 frente al 34,0%; p = 0,8). En 1.047 pacientes (3,1%) se identificaron 1.198 infecciones urinarias relacionadas con la sonda uretral y en 14 pacientes (1,3%) se aisló S. aureus en algún caso. No se demostraron diferencias en Med Clin (Barc). 2006;126(17):641-6
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ÁLVAREZ LERMA F ET AL. INFECCIONES NOSOCOMIALES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN PACIENTES CRÍTICOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
40 35
Porcentaje
30 25 20 15 10 5 0 1997
1998
1999
2000 Años
2001
2002
2003
Fig. 1. Evolución de los aislamientos de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina en las infecciones relacionadas con dispositivos en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos. p = 0,003.
TABLA 5 Características de los pacientes en quienes se ha identificado alguna infección producida por Staphylococcus aureus dependiendo de su resistencia a meticilina
Sexo: varón Edad media (DE), años Distribución por grupos de edad (años) < 40 40-59 60-69 70-74 75-79 ≥ 80 Estancia media (DE), días APACHE II medio (DE) Distribución por grupos de APACHE II 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 > 31 Enfermedad de base Coronaria Médica Traumática Quirúrgica Cirugía urgente
SASM (n = 474; 69,5%)
SARM (n = 208; 30,5%)
p
345 (72,8%) 50,9 (20,5)
159 (76,8%) 58,0 (18,1)
NS < 0,05 0,001
149 (31,4%) 123 (25,9%) 95 (20,0%) 51 (10,8%) 47 (9,9%) 9 (1,9%) 21,9 (13,6) 18,0 (7,6)
40 (19,4%) 44 (21,4%) 56 (27,2%) 31 (15,0%) 24 (11,7%) 11 (5,3%) 28,3 (15,0) 19,4 (7,7)
12 (3,0%) 53 (13,4%) 89 (22,5%) 102 (25,8%) 83 (21,0%) 33 (8,4%) 23 (5,8%)
2 (1,0%) 22 (11,5%) 43 (22,4%) 48 (25,0%) 36 (18,8%) 23 (12,0%) 18 (9,4%)
45 (9,5%) 221 (46,6%) 172 (36,3%) 36 (7,6%) 134 (28,3%)
5 (2,4%) 123 (59,1%) 49 (23,6%) 31 (14,9%) 65 (31,3%)
< 0,05 < 0,05 NS
< 0,0001
NS
DE: desviación estándar; APACHE: Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation; SARM: S. aureus resistente a meticilina; SASM: S. aureus sensible a meticilina; NS: no significativo.
TABLA 6 Sensibilidad de las cepas de Staphylococcus aureus según el foco de la infección, diferenciando entre las sensibles a meticilina y las resistentes (expresado en porcentaje respecto al total de aislamientos) S. aureus
Sensible a meticilina Vancomicina Teicoplanina Cotrimoxazol Gentamicina Ciprofloxacino Rifampicina Resistente a meticilina Vancomicina Teicoplanina Cotrimoxazol Gentamicina Ciprofloxacino Rifampicina
NAV
IU-SU
BP-CV
BS
Total
100 100 96,9 94,6 88,2 99,2
100 100 100 100 100 100
100 100 96,0 93,3 96,7 100
100 100 100 100 94,7 100
100 100 97,1 96,8 90,3 97,7
100 100 87,1 64,1 8,3 88,4
100 100 100 0 0 –
100 100 77,3 65,0 21,1 88,9
100 100 66,7 53,8 8,3 100
100 100 83,5 62,5 10,3 88,9
NAV: neumonía asociada a ventilación mecánica; IU-SU: infección urinaria asociada a sonda uretral; BPCV: bacteriemia primaria o asociada a catéter vascular; BS: bacteriemia secundaria.
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las características de los pacientes con infecciones urinarias por S. aureus o por otros microorganismos, y tampoco en la mortalidad intra-UCI (el 21,4 frente al 25,2%; p = 0,7). En 988 pacientes (2,8%) se identificaron 1.203 BP o BCV y en 126 pacientes (12,8%) se aisló S. aureus en algún caso. Los pacientes con BP o BCV por S. aureus estaban menos graves (APACHE II, 16,8 frente a 19,1; p < 0,05) y su estancia en la UCI fue menos prolongada (22,3 frente a 26,6 días; p < 0,05). No hubo diferencias en la mortalidad con respecto a las BP o BCV producidas por otros microorganismos (el 30,2 frente al 31,0%; p = 0,9). Finalmente, en 484 pacientes (1,4%) se identificaron 574 BS y en 68 pacientes (14,0%) se aisló S. aureus en algún caso. En los pacientes con BS por S. aureus predominó la enfermedad de base traumática (el 30,9 frente al 14,2%; p = 0,002). No existieron diferencias en la mortalidad con respecto a las BS producidas por otros microorganismos (el 41,2 frente al 40,6%; p = 0,9). En 208 de los 682 pacientes (30,5%) con infecciones por S. aureus se detectaron 242 infecciones por SARM. La evolución temporal de la tasa de pacientes con una o más infecciones por SARM se incluye en la figura 1, donde se observa un aumento significativo que se mantuvo estable en los últimos años (p = 0,003). Las características de los pacientes en función de la presencia o no de una o más infecciones por SARM se describen de forma comparativa en la tabla 5. Tras realizar un análisis multivariable, las variables que se asocian significativamente con la aparición de una infección por SARM fueron la edad (OR = 1,23; IC del 95%, 1,07-1,40) y la enfermedad de base, de modo que, tomando como referencia a los pacientes quirúrgicos, los coronarios tuvieron significativamente menor riesgo de resistencia (OR = 0,11; IC del 95%, 0,03-0,34), al igual que los traumáticos (OR = 0,45; IC del 95%, 0,24-0,85). No se detectaron diferencias en la mortalidad de los pacientes con infecciones por S. aureus dependiendo de su sensibilidad a la meticilina (el 35,1% resistente frente al 34,2% sensible; p = 0,9). Las infecciones por SARM predominaron en la NVM (31,4%) y en las BS a infecciones respiratorias (41,5%). El patrón de sensibilidad de las diferentes cepas de S. aureus dependiendo del foco de origen de la infección y de su resistencia a meticilina se incluye en la tabla 6. Discusión Una de las principales aportaciones de nuestro estudio ha sido identificar a S. aureus como causante de infecciones re-
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lacionadas con dispositivos invasivos en uno de cada 5 pacientes que desarrollan una infección en la UCI. Las infecciones por este agente patógeno se han concentrado especialmente en las NVM. Asimismo, durante el período estudiado se ha detectado un aumento significativo de pacientes con infecciones por SARM, que llegaron en el año 2003 a afectar al 37,4% del total de pacientes con infecciones por este patógeno, aunque éstas se han mantenido estables en los últimos años (fig. 1). Estos datos concuerdan con los de diversos estudios epidemiológicos realizados en pacientes críticos. Así, en el estudio European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC)1, S. aureus, con el 30,1% de los aislamientos, fue el primer microorganismo identificado en las infecciones nosocomiales presentes el día del estudio en los pacientes ingresados en la UCI. En el estudio ENVIN, del cual proceden los datos analizados por nosotros, S. aureus ha sido el segundo microorganismo más frecuentemente identificado, después de Pseudomonas aeruginosa, en el conjunto de infecciones relacionadas con dispositivos invasivos desarrolladas en UCI, aunque ha sido el primero en las NVM15,16. De igual manera, el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System ha informado17 de la distribución de los diversos microorganismos entre las 3 infecciones que se controlan en dicho estudio. S. aureus es causante del 18,1% de NVM (la tasa oscila entre el 11,3 y el 24,7% dependiendo del tipo de UCI), por delante de P. aeruginosa. Asimismo, se ha identificado en el 12,6% de todas las BP, incluidas las relacionadas con catéter venoso central, después de Staphylococcus coagulasa negativo y Enterococcus spp. Por el contrario, su presencia entre los agentes patógenos causantes de las infecciones urinarias relacionadas con la sonda uretral es muy escasa (1,6%), al igual que en los pacientes de esta serie. En nuestro estudio se han incluido además las BS, en las que se demuestra el protagonismo de S. aureus en aquellas que tienen por origen infecciones respiratorias adquiridas en la UCI o infecciones del sistema nervioso central de adquisición hospitalaria. Los factores de riesgo para desarrollar una infección por S. aureus varían ampliamente en la bibliografía dependiendo de la sensibilidad de las cepas a meticilina. Mientras que las neumonías nosocomiales por SASM en pacientes críticos ingresados en una UCI se han relacionado con la presencia de coma18 o con la existencia de traumatismos, trastornos neurológicos o neurocirugía19, las infecciones por SARM, cuando se comparan con las producidas por SASM, suelen presentarse en pacientes de mayor edad, con un nivel de gravedad superior y con una estancia
hospitalaria más prolongada y son de aparición más tardía20-23. Nuestro estudio, que inicialmente ha incluido a todos los pacientes con una o más infecciones por S. aureus, independientemente de su sensibilidad a la meticilina, ha identificado como factores asociados con la selección de S. aureus el sexo masculino y la enfermedad de base traumática, mientras que la mayor edad se ha mostrado como un factor protector. Dada la importancia del tratamiento adecuado en la evolución de los pacientes críticos con infecciones graves, los factores de riesgo que tienen interés clínico son aquellos que permitirían identificar a los pacientes con infecciones por SARM, análisis que no se ha realizado en nuestro estudio. Sin embargo, al analizar los factores diferenciales entre los pacientes con SASM y SARM se ha demostrado que los de mayor edad y aquellos cuya enfermedad de base no es coronaria o traumática presentan mayor riesgo de infección por SARM. Por este motivo, sería aconsejable, en ese modelo de paciente, establecer una cobertura empírica, activa frente al SARM, siempre que en una tinción de Gram de muestras del foco de infección se identifiquen cocos grampositivos. La mortalidad de los pacientes con infecciones por S. aureus ha sido, en nuestro estudio, superior a la de aquellos con infecciones producidas por otros microorganismos y en ambos casos ha sido muy superior a la de los pacientes que no han desarrollado ninguna infección. Sin embargo, cuando se compara la mortalidad de forma individual para cada una de las infecciones estudiadas, no se han detectado diferencias en relación con la etiología. Mientras que las diferencias en la mortalidad entre pacientes con y sin infecciones es habitual en todos los estudios epidemiológicos1,15,16, las diferencias en la mortalidad entre pacientes con infecciones de diversas etiologías se cuestionan en la bibliografía y son más difíciles de justificar. En nuestro caso, esto puede deberse a la suma de diferentes motivos, como el mayor tamaño de la muestra, cuando se analizan todos los pacientes con infecciones por S. aureus, y menor cuando se analizan sólo los de una determinada localización; al mayor número de infecciones polimicrobianas presentes en los pacientes con S. aureus, y a la inclusión en el grupo de S. aureus de pacientes con infecciones debidas a cepas SARM y SASM. Durante años se había considerado, por diferentes razones, que las infecciones por S. aureus tenían un protagonismo inferior a la de los bacilos gramnegativos24,25; sin embargo, estos datos confirman su importancia en la evolución de los pacientes críticos y plantea la necesidad de su cobertura empírica en aquellos casos en que se sospeche su
presencia, en especial en NVM y en bacteriemias relacionadas con neurocirugía y/o drenajes ventriculares. Una tercera parte de las infecciones producidas por S. aureus son polimicrobianas, lo que plantea la necesidad de utilizar antibióticos de amplio espectro o combinaciones de antibióticos cuando se sospecha su presencia, en especial cuando existe riesgo de SARM. La presencia de SARM en nuestro país ha aumentado en los últimos años, mientras que las cepas con resistencia a glucopéptidos son inexistentes26,27. Nuestra situación no es comparable con la de otros países americanos, donde las tasas de resistencia de SARM son superiores al 50% y donde han empezado ha identificar cepas con resistencia intermedia a vancomicina28. Las infecciones producidas por SARM se han relacionado con un incremento de mortalidad con respecto a las producidas por SASM8,29, aunque no se han encontrado diferencias de mortalidad cuando se ajustan otros factores de riesgo como el tratamiento empírico adecuado o la duración de la ventilación mecánica9,20,21. Es muy probable que, en igualdad de condiciones (tratamiento empírico precoz y adecuado), no pueda atribuirse mayor mortalidad a la resistencia a la meticilina. En el tratamiento dirigido se pueden elegir diferentes familias de antibióticos con reconocida actividad frente a SARM (glucopéptidos, oxazolidinonas, cotrimoxazol). Sin embargo, hay que tener en cuenta que en el tratamiento empírico de infecciones en pacientes críticos se deben cubrir adecuadamente los bacilos gramnegativos, que continúan siendo los más frecuentes en las UCI españolas, en especial P. aeruginosa y, en algunos hospitales, Acinetobacter baumannii30. La disponibilidad en el futuro de antibióticos de amplio espectro (glicilciclinas) activos frente a cepas de SARM, bacilos gramnegativos productores de betalactamasas de amplio espectro y A. baumannii31 aumentará la posibilidad de tratamiento empírico de las infecciones adquiridas en las UCI, en especial cuando se utilicen en asociación con otros antibióticos activos frente a P. aeruginosa. En síntesis, en este estudio se ha demostrado el protagonismo de S. aureus entre las infecciones más frecuentes y graves de pacientes críticos ingresados en las UCI y se han identificado los factores de riesgo que permiten sospechar su presencia en una infección relacionada con dispositivos invasivos. La mortalidad es elevada, al margen de su sensibilidad a la meticilina, por lo que hay que considerarlo un patógeno de elevada virulencia y plantear su cobertura empírica de forma precoz en aquellas situaciones clínicas en que se sospeche su presencia. Las Med Clin (Barc). 2006;126(17):641-6
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cepas de SARM han aumentado en el conjunto de las infecciones por S. aureus y se han identificado factores diferenciales entre los pacientes que presentan infecciones por este agente patógeno dependiendo de su sensibilidad a la meticilina.
9.
10. Agradecimiento Los autores agradecen a la Dra. Marta Pulido su colaboración en la edición del manuscrito.
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