Infarto agudo de miocardio durante el embarazo. Tratamiento con clopidogrel

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CARTA CIENTÍFICA

86.874

Morbimortalidad relacionada con el uso de metadona Sr. Editor: Desde hace 20 años la sociedad española se enfrenta a graves problemas sanitarios y sociales ligados al consumo de drogas ilegales. La prevalencia anual del consumo de heroína u opioides en España, para el grupo entre 15-54 años, es de 4,2-11/1.000 habitantes1. En 1960 se iniciaron los Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM)2, cuyo objetivo en adictos a la heroína es suprimir los síntomas de la abstinencia a opioides y lograr la abstención a su consumo. Estos programas se expanden en España a partir de 1990, y se calcula que a finales de 1999 había 72.236 adscritos3. El uso de metadona, sin embargo, no está exento de riesgos, y se han descrito casos de muerte a dosis terapéuticas3-8. Una prescripción inadecuada, junto a una dispensación incontrolada, y la aplicación de amplios protocolos de mantenimiento se han relacionado con el incremento en la tasa de fallecimientos5,7. Se estudió de forma retrospectiva y prospectiva, a lo largo del período comprendido entre 1994 y 2003, a un total de 10 pacientes (90% varones), con edades entre 23 y 38 años, expuestos a dosis bajas de metadona (≤ 60 mg/día). Los pacientes motivo de estudio fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital del Mar (casos 6 a 10), o ingresados cadáver en el Servicio de Patología del Instituto Navarro de Medicina Legal (casos 1 a 5). Los 5 pacientes ingresados en la UCI presentaron graves complicaciones (dos ingresaron tras parada cardiorrespiratoria recuperada y los tres restantes se hallaban en coma profundo y paro respiratorio). Se distinguen dos grupos: uno formado por 6 casos, todos fallecidos en la fase de inducción de un PMM en adictos a opiáceos, cuya concentración de metadona

en sangre, disponible en 5 casos, fue de 0,28 µg/ml (rango, 0,10-0,52 µg/ml). El otro grupo está constituido por 4 pacientes que sobrevivieron, uno de ellos en PMM desde 10 años antes con unas concentraciones de metadona en sangre de 0,37 µg/ml, otro consumió de forma secuencial heroína y después metadona (30 mg) con fines placenteros, mientras que los dos restantes, que convivían con toxicómanos en PMM, ingirieron con finalidad suicida una dosis de 30 mg. Todos los pacientes presentaron afección pulmonar asociada (edema pulmonar o neumonía por aspiración) y en todos existía el uso concomitante de múltiples fármacos y drogas de abuso, fundamentalmente benzodiacepinas (tabla 1). Las muertes o complicaciones graves atribuibles al uso de metadona obedecen a 4 patrones: a) pueden ocurrir en personas con tolerancia y adictas a opiáceos en la fase de inducción (casos 1 a 6); b) individuos que también presentan tolerancia pueden sobredosificarse cuando usan grandes dosis o combinaciones con heroína, otros opioides y depresores del sistema nervioso central (SNC), como alcohol y benzodiacepinas (casos 8 y 9); c) un uso prolongado de metadona tampoco protege de la intoxicación por sobredosificación secundaria a interacción con otros compuestos, y d) igualmente ocurren cuando dosis bajas de metadona son usadas por individuos sin tolerancia a opiáceos (casos 7 y 10). De los 7 pacientes en PMM, 6 fallecieron durante la primera semana de tratamiento, en especial entre los días 1 y 3. En la bibliografía6,8 se ha señalado que la mayor parte de las muertes ocurre al inicio del PMM (fase de inducción). En este sentido, y tras la aplicación desde el 1 de enero de 2001 de un protocolo de inducción con metadona en la población reclusa9, no ha habido ningún fallecido en dicha población. Sin embargo, en los últimos años se está asistiendo a un incremento de casos de intoxicación en personas no usuarias de metadona (casos 7, 9 y 10). Esta población es probable que no presente tolerancia farmacológica a opiáceos y que sea más vulnerable. No se puede descartar, en éstos y en el resto de los casos, el papel desempeñado por otras sustancias depresoras del SNC. Alcohol, cocaína y opiáceos, pero sobre todo benzodiacepinas (en 8/10 casos), estuvieron presentes en la analítica toxicológica y/o anamnesis en todos los pacientes. Cuando se realizó el estudio cuantitativo de las concentraciones de metadona, éstas se encontraban en el rango terapéutico en to-

dos los casos (el rango terapéutico de metadona se considera que es de 0,04-1 µg/ml)3. El efecto depresor de la metadona, por otra parte inocuo tomado solo, podría estar potenciado sinérgicamente por determinadas benzodiacepinas y otras sustancias depresoras del SNC. Por consiguiente, no se puede descartar la existencia de una interacción entre todas estas sustancias, cuyos efectos en intoxicaciones mixtas resultan impredecibles, y no debe menospreciarse a ninguna de ellas por hallarse sus valores cuantitativos en el rango terapéutico3,4.

Sin embargo, un hallazgo significativo de que la metadona cumple un papel relevante en la morbimortalidad es que hasta el 50% de los pacientes desarrollaron edema pulmonar, que es excepcional en intoxicaciones plurifarmacológicas. La metadona induce edema pulmonar de forma similar como sucede con la heroína8. Además, la metadona se metaboliza por vía hepática, con importantes diferencias entre individuos, debido a la implicación de varias enzimas de los citocromos P450 (CYP206, CYP3A4, CYP1A2). Hasta un 10% de la población europea carece de CYP206 y no puede metabolizar los fármacos que, como la metadona, siguen esta vía. Estos individuos tienen un elevado riesgo de sufrir intoxicaciones, incluso en dosis bajas10. Por último, encontrar concentraciones de metadona bajas o ausentes se puede explicar porque ésta es metabolizada durante el período de coma prolongado. La metadona tiene una semivida de entre 10 y 18 h, pero sus efectos clínicos pueden retrasarse hasta 72 h tras la ingesta de una dosis única. Durante este período de inconsciencia prolongada se desarrollaría una neumonía por aspiración, que es un hallazgo común de las muertes ocasionadas por metadona. Todos los pacientes sin paro cardíaco presentaron coma y acidosis mixta, reflejo de una grave hipoxia tisular e hipoventilación alveolar. Los PMM se han mostrado altamente eficaces y debe mantenerse su calidad. Queremos ha-

TABLA 1 Características demográficas, hallazgos toxicológicos y evolución para casos expuestos a metadona N.o de casos

Sexo/edad (años)

1

V/23

ADVP, VIH +, VHB+

2

V/38

ADVP, VIH +

3

V/33

4

Carácter/ lugar

Dosis inicial (mg/24 h)

Dosis final (mg/24 h)

Concentraciones de metadona (µg/ml)

Accidental/ celda Accidental/ celda

30

30

0,49

60

60

ND (+)

ADVP

Accidental/ domicilio

25

30

0,15

V/35

ADVP

Accidental/ celda

30

30

0,32

5

V/36

Desconocidos

30

30

0,25

6

V/25

Heroinómano

60

NP

0,10

Benzodiacepinas

7

V/23

Esquizofrenia, tentativa de autólisis

30

NP

ND

8

V/26

NP

115

0,37

9

V/26

ADVP, VHC + Heroinómano

30

NP

ND (+)

10

M/38

Ninguno

Accidental/ vía pública Accidental/ domicilio Voluntaria/ vía pública Accidental/ domicilio Accidental/ domicilio Voluntaria/ domicilio

30

NP

0,52

Benzodiacepinas, – benzoilecgonina* Alprazolam, Si/7,3 opiáceos Alprazolam, Sí/7,2 opiáceos Alprazolam Sí/7,15

Antecedentes

Otros fármacos o drogas

Nordiazepam, oxazepam Morfina, codeína, propoxifeno, cafeína Benzoilecgonina*, nordiazepam, cafeína Alprazolam, flurazepam, nordiazepam, cafeína Etanol, cafeína

Coma/pH al ingreso

Neumonía aspirativa/EAP

Evolución

–

No/sí

F

–

Sí/no

F

–

No/sí

F

–

No/sí

F

–

Sí/no

F

–

No/sí

F

Sí/no

S

No/no

S

No/sí

S

No/no

S

V: varón; M: mujer; F: fallecido; S: superviviente; ADVP: adicto a drogas por vía parenteral; EAP: edema agudo de pulmón; NP: no procede; ND: no determinada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C. *Metabolito de la cocaína.

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Med Clin (Barc) 2003;121(7):276-9

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CARTAS AL EDITOR

cer hincapié, sin embargo, en el riesgo de muerte tras la ingesta de metadona en dosis bajas, con valores en sangre en rango terapéutico, no tan sólo en toxicómanos, sino también en las personas que conviven con ellos. Juan Nolla-Salasa, Miguel García-Villanuevab, Rafael Teijeirac y Rafael de la Torred a

Servei de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona. b Servicio Médico. Instituciones Penitenciarias. Pamplona. Navarra. c Instituto Navarro de Medicina Legal. Pamplona. Navarra. d Departament de Farmacologia. Institut Municipal de Investigació Mèdica (IMIM). Universitat Pompeu Fabra. Barcelona. España.

1. Barrio G, Bravo MJ, De la Fuente L. Consumo de drogas ilegales en España: hacia una diversificación de los patrones de consumo y los problemas asociados. Enf Emerg 2000;2:88-102. 2. Dole VP, Nyswander M. A medical treatment for diacetyl-morphine (heroin) addiction. JAMA 1965; 193:80-4. 3. Zador D, Sunjic S. Deaths in methadone maintenance treatment in New South Wales, Australia 1990-1995. Addiction 2000;95:77-84. 4. Milroy CM, Forrest ARW. Methadone deaths: a toxicological analysis. J Clin Pathol 2000;53: 277-81. 5. Bell J, Zador D. A risk-benefit analysis of methadone maintenance treatment. Drug Safety 2000; 22:179-90. 6. Caplehorn JRM. Deaths in the first two weeks of maintenance treatment in NSW in 1994: identifying cases of iatrogenic methadone toxicity. Drug Alcohol Rev 1998;17:9-17. 7. Hall W, Lynskey M, Degenhardt L. Trends in opiate-related deaths in the United Kingdom and Australia, 1985-95. Drug Alcohol Depend 2000; 57:247-54. 8. Drummer OH, Opeskin K, Syrjanen M, Cordner SM. Methadone toxicity causing death in the subjects starting on a methadone maintenance program. Am J Forensic Med Pathol 1992;13: 346-50. 9. Ministerio de Interior y Ministerio de Sanidad. Protocolo de inicio del tratamiento con metadona. Manejo de pacientes en tratamiento con metadona en Centros Penitenciarios. Madrid: Ministerio de Interior y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2001; p. 128-31. 10. Eap CB, Déglon JJ, Baumann P. Pharmacokinetics and pharmacogenetics of methadone: clinical relevance. Heroin Add & Rel Clin Probl 1999;1:19-34.

CARTAS AL EDITOR 51.586

Diagnóstico de tuberculosis genitourinaria y reacción en cadena de la polimerasa Sr. Editor: En la práctica diaria, el diagnóstico microbiológico de la tuberculosis genitourinaria (TG) se basa en la visualización y el aislamiento de micobacterias a partir de muestras de orina. Sin embargo, en muchos casos la carga bacteriana en la orina de estos pacientes es baja y su eliminación es fluctuante1. El examen microscópico mediante técnicas de Ziehl-Neelsen o afines tiene una baja sensibilidad. La sensibilidad del cultivo es sustancialmente mayor que la de la baciloscopia, aunque posiblemente en nuestro entorno no 43

supere el 50%. Su valor es difícil de precisar, ya que se ve influido por factores tanto epidemiológicos (prevalencia en el área geográfica) como microbiológicos (número de orinas procesadas, volumen, etc.). Además, los cultivos requieren de varias semanas para su positivización debido a la lenta velocidad de crecimiento de la bacteria, con la consiguiente demora diagnóstica y terapéutica. Todo esto hace que los métodos convencionales de diagnóstico microbiológico sean, en muchos casos, poco satisfactorios2. El uso de técnicas de microbiología molecular como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite, en un corto espacio de tiempo (24-48 h), la detección directa de ADN específico de Mycobacterium tuberculosis complex en especímenes biológicos. Básicamente, después de la extracción del ADN bacteriano, se procede a su amplificación mediante el empleo de los correspondientes oligonucleótidos iniciadores (primers). El porcentaje de TG respecto al total de formas clínicas depende del área geográfica en estudio, siendo variable en los diversos trabajos, aunque la mayoría tiende a coincidir en su disminución. En España se ha constatado su baja frecuencia en comparación con las formas pulmonares3, y se estima que la TG puede representar alrededor del 15% de los casos extrapulmonares4. A continuación presentamos el caso de un paciente con TG diagnosticada por técnica de PCR, en el que los exámenes microscópicos directos y cultivos posteriores fueron negativos. Varón de 36 años, sin antecedentes de interés, que acudió por presentar un cuadro constitucional con astenia marcada, pérdida ponderal de 15 kg y dolor abdominal en fosas ilíacas de varios meses de evolución. Tras la exploración se detectó una anemia normocítica y normocrómica hiporregenerativa (hemoglobina, 9,2 g/dl; hematocrito, 28; VCM, 84 fl) con un patrón de proceso crónico en el metabolismo férrico (hierro sérico, 35 µg/dl; ferritina, 91 ng/ml), así como una elevación de reactantes de fase aguda (fibrinógeno, 516 mg/dl; VSG, 82 mm/h). Se descartaron diversas posibles etiologías, como enfermedades hematológicas primarias (biopsia de médula ósea sin hallazgos patológicos), procesos neoplásicos (gastroscopia, colonoscopia y marcadores tumorales normales), enfermedades autoinmunes (anticuerpos antinucleares, antigliadina y antiendomisio negativos) e hipovitaminosis (vitamina B12 y ácido fólico normales). Los estudios radiológicos de tórax mostraron un derrame pleural izquierdo y atelectasia periférica pulmonar subyacente, engrosamiento de la pleura mediastínica y adenopatías mediastínicas sin necrosis central. A nivel renal, los estudios de urografía intravenosa pusieron de manifiesto una ectasia pielocalicial izquierda sin evidencia de causa obstructiva. La prueba de Mantoux fue negativa y los cultivos de esputo seriados, broncoaspirado, lavado broncoalveolar, líquido pleural y orina seriados no evidenciaron crecimiento. Ante la elevada sospecha de TG, se solicitó una detección de ADN específico de M. tuberculosis complex en orina, que se realizó mediante amplificación de la secuencia de inserción IS6110 por técnica de PCR5, obteniéndose un resultado positivo. Se instauró entonces tratamiento estándar con tuberculostáticos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida). A las 10 semanas habían desaparecido el cuadro constitucional (recuperando 4 kg de peso) y el dolor, además de normalizarse todas las anomalías analíticas.

El aislamiento de micobacterias mediante cultivo es el método de referencia para el diagnóstico de tuberculosis. Sin embargo, los casos de sospecha de TG con cultivos negativos son más frecuentes de lo que se desearía, habiéndose estimado en un 63%6. La tinción de Ziehl-Neelsen también muestra una baja sensibilidad7. Desde esta perspectiva, y con el objeto de evitar

una demora en el tratamiento, es necesario recurrir a métodos diagnósticos alternativos. Por un lado, los métodos radiológicos, como la tomografía computarizada (TC) y la urografía intravenosa, son de gran utilidad ante la sospecha de TG, ya que alrededor del 91% de los pacientes presentan alteraciones, aunque tienen una baja especificidad6. Por otro lado, las tinciones histológicas de muestras obtenidas por biopsia son poco rentables (46%) en relación con la dificultad de obtención, por lo que algunos autores recomiendan su indicación sólo cuando se necesite también descartar procesos neoplásicos8. En caso de realizarse el estudio anatomopatológico, sería de interés llevar a cabo además un cultivo de micobacterias, ya que el rendimiento de las piezas obtenidas por biopsia es superior al de los clásicos cultivos de orina. Finalmente, la rentabilidad de los métodos de microbiología molecular respecto al cultivo, en las formas paucibacilares de tuberculosis, como la meníngea (líquido cefalorraquídeo) o la genitourinaria (orina), es mayor que en las localizaciones pulmonares, aunque hay escasos datos en la bibliografía para precisar en qué grado, y son dependientes del área geográfica de estudio. Hemal et al6, en su trabajo realizado en la India con 42 pacientes con sospecha clínica de TG, detectan una sensibilidad del 81%6, mientras que Moussa et al7, en su estudio realizado en Egipto con 1.000 pacientes, la cifran en el 86-96% según el tipo de PCR empleada7. La especificidad de la técnica es cercana al 100%7,9, siendo también posible diferenciar M. tuberculosis del resto de micobacterias con un potencial patogénico menos evidente. Los falsos positivos son raros, y suelen estar relacionados con la detección de ADN de micobacterias no viables procedentes de un episodio anterior o con contaminaciones preanalíticas o analíticas. En este último caso, la participación de personal experimentado, junto con la aplicación de adecuados protocolos de seguridad intralaboratorio y la implantación de equipos semiautomatizados de extracción de ADN y de amplificación/detección, permitirá un mayor control de las contaminaciones. La tasa de falsos negativos es del 5% y suelen ser debidos a la presencia de inhibidores de amplificación en la propia muestra10. Actualmente, algunos de los potenciales inhibidores pueden detectarse, y pueden tomarse medidas para su neutralización, aunque no siempre es posible. Habitualmente, la mejor manera de reducir el porcentaje de falsos negativos es mediante el estudio de múltiples y repetidas muestras. En nuestra experiencia, la detección de micobacterias por PCR no debe sustituir a los métodos convencionales de diagnóstico, los cuales siguen siendo indispensables para poder determinar, por ejemplo, la sensibilidad frente a antimicrobianos. Sin embargo, con los datos disponibles en la bibliografía, parece recomendable utilizar las técnicas de amplificación genómica de forma complementaria a la baciloscopia y el cultivo en el diagnóstico de la TG. Javier Colominaa, Mario Arnaob, Yolanda Pallardóc y Antonio Guerreroa. a

Servicio de Microbiología. bServicio de Hematología. c Servicio de Radiología. Hospital de La Ribera. Alcira. Valencia. España.

1. Van Vollenhoven P, Heyns CF, De Beer PM, Whitaker P, Van Helden PD, Victor T. Polymerase chain reaction in the diagnosis of urinary tract tuberculosis. Urol Res 1996;24:107-11. Med Clin (Barc) 2003;121(7):276-9

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CARTAS AL EDITOR

2. Colabawalla BN. Reflections on urogenital tuberculosis. Indian J Urol 1990;6:51-9. 3. Grupo de Trabajo del PMIT. Incidencia de la tuberculosis en España: resultados del Proyecto Multicéntrico de Investigación en Tuberculosis (PMIT). Med Clin (Barc) 2000;114:530-7. 4. Peterson JC. Tuberculosis of the kidney. En: Tisher CC, Brenner BM, editors. Renal pathology. Philadelphia: Lippincott, 1994; p. 895-905. 5. Almeda J, García A, González J, Quinto L, Ventura PJ, Vidal R, et al. Clinical evaluation of an in-house IS6110 polymerase chain reaction for diagnosis of tuberculosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:859-67. 6. Hemal AK, Gupta MP, Rajeev TP, Kumar R, Dar L, Seth P. Polymerase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis: comparison with intravenous urography, bladder biopsy, and urine acid fast bacilli culture. Urology 2000; 56:570-4. 7. Moussa OM, Eraky I, El-Far MA, Osman HG, Ghoneim MA. Rapid diagnosis of genitourinary tuberculosis by polymerase chain reaction and non-radioactive DNA hybridization. J Urol 2000; 164:584-8. 8. Gow JG. Genitourinary tuberculosis. En: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, editors. Campbell’s urology. Philadelphia: Saunders, 1992; p. 951-81. 9. Mukanbaev K, Vladimirskii MA, Shipina LK, Aleksandrov AA. Value of molecular biological methods in the diagnosis of urogenital tuberculosis. Probl Tuberk 2001;4:40-2. 10. Missirliu A, Gasman D, Vogt B, Poveda JD, Abbou CC, Chopin D. Genitourinary tuberculosis: rapid diagnosis using the polymerase chain reaction. Eur Urol 1996;30:523-4.

88.247

Infarto agudo de miocardio durante una reacción alérgica por diclofenaco Sr. Editor: La asociación de espasmo coronario con reacciones alérgicas frente a diversos agentes está descrita en la bibliografía, si bien el desarrollo de infarto de miocardio es muy infrecuente. Presentamos el primer caso descrito de infarto agudo de miocardio en el contexto de una reacción anafiláctica a diclofenaco. Varón de 57 años, sin antecedentes coronarios ni factores de riesgo vascular, que acudió a nuestro hospital por la aparición de rash cutáneo generalizado, edema facial y dolor torácico de semiología coronaria, 4 h después de la administración de 100 mg de diclofenaco por vía rectal por una lumbalgia aguda. No refería alergias previas ni consumo de drogas. La auscultación cardíaca era normal, la presión arterial en el momento del ingreso era de 120/70 mmHg y en el electrocardiograma se evidenciaba una elevación del segmento ST de V1-V4 indicativa de infarto agudo de miocardio de localización anterior. El paciente fue tratado, a los 50 min de iniciada la sintomatología, con 80 mg de metilprednisolona, 20 mg de rt-PA y perfusión de nitroglicerina por vía parenteral, con desaparición progresiva del dolor y de las manifestaciones alérgicas cutáneas, y mejoría electrocardiográfica. Los análisis seriados mostraron un pico de creatincinasa total de 1.569 UI/l (normal, 24170 UI/l) y de troponina T de 5,6 µg/l (normal, 0-0,1 µg/l), siendo normales la glucemia y lipidograma. En el estudio ecocardiográfico realizado se observó una hipocinesia anterior con fracción de eyección global del 49%, siendo el resto normal. La coronariografía al alta fue normal, sin lesiones orgánicas aterosclerosas. Tras un seguimiento de dos años el paciente se ha mantenido totalmente asintomático.

El espasmo coronario es un fenómeno asociado raramente a reacciones alérgicas, y se manifiesta clínicamente en forma de angina vasospástica y, con menor frecuencia aún, en

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forma de infarto de miocardio1. Se ha descrito en relación con cuadros de hipersensibilidad a diversos agentes como los antiinflamatorios no esteroideos1,2, picadura de abeja3, cocaína4, material de contraste yodado5, alopurinol y enalapril6. Nuestro paciente es el primer caso descrito de infarto de miocardio en el contexto de reacción anafiláctica a diclofenaco (no hemos encontrado ningún caso en MEDLINE, período 1975-2003, palabras clave myocardial infarction, diclofenac y anaphylactic reaction). El diagnóstico de dicha asociación clínica está apoyado por la relación temporal entre la toma del fármaco, reacción alérgica y necrosis miocárdica, la normalidad de la coronariografía realizada, así como por la ausencia de factores de riesgo vascular y clínica coronaria previa. Los mecanismos implicados en el espasmo coronario han sido diversos. Por un lado, la histamina liberada durante las reacciones de hipersensibilidad es capaz de provocar vasoconstricción por estimulación de los receptores H1; de hecho, se ha utilizado como test de provocación para inducir constricción del árbol coronario en pacientes con angina variante7. Otros mediadores implicados han sido la liberación de tromboxano A2, leucotrienos y serotonina3,8, así como la adrenalina empleada como terapéutica de los cuadros alérgicos9,10. Los efectos de los mediadores de la inflamación y alteraciones de la coagulación y agregación por ellos inducidas pueden favorecer la aparición de fenómenos trombóticos asociados a la vasoconstricción coronaria3. A partir de estos mecanismos, la hipótesis fisiopatológica considerada para el infarto de miocardio de nuestro paciente es la persistencia durante un tiempo prolongado del espasmo coronario y/o una posible trombosis tempranamente recanalizada. Desde un punto de vista diagnóstico, es posible estudiar el vasospasmo mediante test de provocación con acetilcolina o ergobasina durante la coronariografía2, así como llevar a cabo pruebas intradérmicas o de degranulación de basófilos que demuestren la respuesta alérgica frente al fármaco1. Víctor M.R. Blanco, Inés Möller, Felicitas Catalán y Gerardo Casares Sección de Cardiología. Hospital San Agustín. Avilés. Asturias. España.

1. Cisteró A, Urías S, Guindo J, Lleonart R, GarcíaMoll M, Geli A, et al. Coronary artery spasm and acute myocardial infarction in naproxen-associated anaphylactic reaction. Allergy 1992;47:576-8. 2. Mori E, Ikeda H, Ueno T, Kai H, Haramaki N, Hashino T, et al. Vasospastic angina induced by nonsteroidal antiinflammatory drugs. Clin Cardiol 1997;20:656-8. 3. Wagdi P, Mehan VK, Burgi H, Salzmann C. Acute myocardial infarction after wasp stings in a patient with normal coronary arteries. Am Heart J 1994;128:820-3. 4. Ascher EK, Stauffer JCE, Gaasch WH. Coronary artery spasm, cardiac arrest, transient electrocardiographic Q waves and stunned myocardium in cocaine-associated acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988;61:939-41. 5. Druck MN, Johnstone DE, Staniloff H, McLaughlin PR. Coronary artery spasm as a manifestation of anaphylactoid reaction to iodinated contrast material. Can Med Assoc J 1981;125:1133-5. 6. Ahmad S. Allopurinol and enalapril. Drug induced anaphylactic coronary spasm and acute myocardial infarction. Chest 1995;108:586. 7. Ginsburg R, Bristow MR, Kantrowitz N, Baim DS, Harrison DC. Histamine provocation of clinical coronary artery spasm: implications concerning pathogenesis of variant angina pectoris. Am J Heart J 1981;102:819-22.

8. McFadden EP, Clarke JG, Davies GJ, Kaski JC, Haider AW, Maseri A. Effect of intracoronary serotonin on coronary vessels in patients with stable angina and patients with variant angina. N Engl J Med 1991;324:648-54. 9. Saff R, Nahhas A, Fink JN. Myocardial infarction induced by coronary vasospasm after self-administration of epinephrine. Ann Allergy 1993;70: 396-8. 10. Rodríguez VM, Barriales V, Möller I, Segovia E. Vasoespasmo coronario inducido por adrenalina intravenosa. An Med Interna 1995;12:154-5.

51.113

Infarto agudo de miocardio durante el embarazo. Tratamiento con clopidogrel Sr. Editor: La incidencia del infarto agudo de miocardio en la mujer durante su etapa reproductiva es baja. Su aparición durante el embarazo y puerperio resulta infrecuente (oscila entre un caso entre 10.000 y 30.000 gestaciones según la bibliografía consultada1-4). Es más común en multíparas, en la tercera década y durante el tercer trimestre, siendo la localización más frecuente la cara anterior4,5. Su aparición constituye una situación de alto riesgo maternofetal con una mortalidad aproximada del 3050%3,6,7. Según los datos angiográficos publicados por diversos autores, en el 40% de las pacientes se encontraron lesiones ateromatosas en las coronarias; el resto de los casos correspondía a coronarias normales, disección de las coronarias y presencia de trombos5,8. El tratamiento de estos casos está condicionado por los efectos que técnicas y fármacos aplicados pudieran tener sobre el desarrollo normal de la gestación. Describimos el caso de una mujer embarazada de 6 meses, diagnosticada de infarto agudo de miocardio, y el abordaje terapéutico de la misma. Mujer de 36 años, fumadora habitual de 20 cigarrillos/día (durante la gestación 6 cigarrillos/día) y con antecedentes de hipercolesterolemia familiar y enfermedad coronaria temprana. Presentaba cifras altas de colesterol desde hacía 15 años y seguía tratamiento dietético y farmacológico (estatinas) desde hacía 10 años. En la fecha del ingreso presentó un cuadro de dificultad respiratoria y dolor torácico de 1 h de duración, acompañado de mareos y malestar general. En el electrocardiograma de urgencia se evidenciaron bloqueo auriculoventricular completo y onda de lesión subepicárdica inferior; la troponina I alcanzó un valor máximo de 16,29. Se implantó un marcapasos provisional y se practicó estudio hemodinámico en el que se objetivó enfermedad coronaria de un vaso (coronaria derecha proximal del 90%). Se procedió a realizar una angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria e implantación de stent sobre dicha lesión, con buen resultado angiográfico y sin complicaciones. Al alta se le indicó tratamiento con ácido acetilsalicílico (100 mg/día), que se retiró antes del parto, y clopidogrel durante 4 semanas. El embarazo transcurrió sin complicaciones hemorrágicas resultando a término un recién nacido vivo y sin malformaciones.

El tratamiento del infarto agudo de miocardio durante el embarazo se ve dificultado por el bajo índice de sospecha en cuanto a su diagnóstico y los problemas terapéuticos que entraña. La coronariografía debe realizarse sin demora para la instauración del tratamiento adecuado (angioplastia, stent, fibrinólisis local o cirugía), dado que el tratamiento trombolítico está contraindicado por el elevado riesgo de 44

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CARTAS AL EDITOR

hemorragia materna9. En nuestra paciente, la implantación de un stent se siguió del tratamiento con clopidogrel durante un mes para evitar fenómenos trombóticos. En la bibliografía se describe la utilización durante el embarazo de diversos antiagregantes plaquetarios: aspirina, ticlopidina y abciximab7. Sólo hemos encontrado una referencia acerca del empleo de clopidogrel en la gestación; sin embargo, el departamento de farmacovigilancia del laboratorio responsable refiere 10 casos de exposición al clopidogrel en esta situación10. Dentro de ellos, en un caso en el que se empleó clopidogrel en los 4 primeros meses y aspirina en los 5 restantes, se presentó distrés agudo al nacimiento, que se resolvió favorablemente. Aunque las experiencias con ratas en dosis de hasta 500 mg/kg/día y en conejos en dosis de hasta 300 mg/kg/día no han demostrado ninguna anomalía en las madres ni en los fetos, sabemos que estos datos no son siempre extrapolables a humanos; de ahí que consideremos de interés para el futuro tratamiento de estas pacientes comunicar nuestra favorable experiencia. María Martín, Enrique Romero y Cesar Morís Servicio de Cardiología. Hospital Central de Asturias. Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Universidad de Asturias. Oviedo. España.

1. Aalders K, Huisman A, Bosker HA. Myocardial infarct in the puerperium. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1103-5. 2. Buganza del Castillo AB, Von der Meden Alarcón W, García León JF, Munuzuri Iñíguez F, Kabli Ambe A. Acute myocardial infarct and pregnancy. Report of a case and review of the literature. Ginecol Obstet Mex 1993;61:187-9. 3. Sperry KL. Myocardial infarction in pregnancy. J Forensic Sci 1987;32:1464-70. 4. Rodríguez Blanco VM, Martínez Trabanco I. Infarto agudo de miocardio durante el embarazo y puerperio. Med Clin (Barc) 1998;111:17-8. 5. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. Ann Intern Med 1996;125:751-62. 6. Sharma GL, Loubeyre C, Morice MC. Safety and efficacy of the radial approach for primary angioplasty in acute myocardial infarction during pregnancy. Invasive Cardiol 2002;14:359-62. 7. Sebastian C, Scherlag M, Kugelmass A, Schechter E. Primary stent implantation for acute myocardial infartion during pregnancy: use of abciximab, ticlopidine, and aspirin. Cathet Cardiovasc Diagn 1998;45:275-9. 8. Eickman FM. Acute coronary artery angioplasty during pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;38:369-72. 9. Turrentine M, Braems G, Ramírez M. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995;50:534-41. 10. Klizing P, Markert UR. Liesaus K, Peiker G. Case report: successful pregnancy and delivery after myocardial infarction and essential thrombocythemia treated with clopidogrel. Clin Exp Obstet Gynecol 2001;28:215-6.

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Crisis epilépticas como manifestación inicial de la embolia pulmonar recurrente Sr. Editor: La embolia pulmonar (EP) es una enfermedad infradiagnosticada que requiere un alto índice de sospecha al carecer de clíni45

ca específica. La aparición de convulsiones generalizadas como manifestación inicial de la EP es excepcional –sólo tres casos publicados con anterioridad1,2 (Medline, 1960-2002, usando los descriptores seizures and pulmonary embolism)– y puede llevar a un error diagnóstico fatal. Se refiere un caso de EP recurrente que comenzó con crisis epilépticas generalizadas. Varón obeso de 34 años que estaba ingresado a consecuencia de una EP y una trombosis venosa profunda femoropoplítea izquierda secundaria a inmovilización prolongada por un desgarro gemelar. El electrocardiograma (ECG) de ingreso fue normal. No existía historia previa personal ni familiar de epilepsia o de enfermedad tromboembólica. Al undécimo día de ingreso, mientras estaba siendo tratado con heparina no fraccionada y acenocumarol, presentó una crisis epiléptica tónico-clónica generalizada, por lo que recibió fenitoína intravenosa. Treinta minutos más tarde, al sufrir una segunda crisis generalizada con midriasis bilateral transitoria, se avisó a cuidados intensivos. Inicialmente el enfermo estaba consciente, ansioso, pálido, sudoroso y sin signos de focalidad neurológica. La presión arterial fue de 110/60 mmHg, la frecuencia cardíaca de 125 lat/min y la frecuencia respiratoria de 28 respiraciones/min. El resto de la exploración física fue normal. Ante la sospecha de hemorragia intracraneal secundaria al tratamiento anticoagulante, se realizó una tomografía computarizada craneal que no reveló alteraciones. En el ECG se observó taquicardia sinusal a 120 lat/min, así como desplazamiento del eje eléctrico del QRS a 120o, bloqueo de rama derecha y patrón S1-Q3-T3. El inicio súbito de los síntomas y el patrón electrocardiográfico de sobrecarga ventricular derecha aguda hicieron pensar en una EP recurrente. Una segunda gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión reveló nuevos defectos de captación bilaterales. Un ecocardiograma transtorácico puso de manifiesto un ventrículo derecho dilatado con movimiento anormal del septo interventricular, insuficiencia tricuspídea y presión pulmonar estimada de 40 mmHg. El tratamiento se basó en oxigenoterapia con FiO2 del 50%, fluidoterapia, anticoagulación y colocación de un filtro en la vena cava. El paciente no necesitó en ningún momento ventilación mecánica o fármacos vasoactivos. Tres días más tarde, el ECG mostró ondas T negativas en derivaciones de V1 a V3 y desaparición del patrón de sobrecarga ventricular derecha. Un electroencefalograma no apreció anomalías del trazado. El paciente fue dado de alta sin focalidad neurológica, en tratamiento con acenocumarol.

Aunque son numerosas las publicaciones sobre las manifestaciones cardiorrespiratorias de la EP, las que atañen a las alteraciones neurológicas son escasas. Los síntomas neurológicos descritos en la EP incluyen inquietud, ansiedad, síncope, alteraciones del nivel de conciencia, parálisis de miembros u ocular, ceguera cortical transitoria, disartria, afasia, hipo, crisis epilépticas e incontinencia esfinteriana1-5. Como en este caso, la aparición de convulsiones como síntoma principal de la EP es excepcional y sólo se han publicado tres casos similares con anterioridad. En 1963, Hamilton y Thompson1 describieron un paciente con EP masiva, confirmada en la autopsia, cuya primera manifestación clínica fue una crisis generalizada. Posteriomente, en 1997, Marine y Goldhaber2 presentaron otros dos casos que sobrevivieron a un shock cardiogénico con fármacos vasoactivos y ventilación mecánica. La patogenia de estas manifestaciones neurológicas no está clara. Algunos autores postulan que se debe a la hipoxia cerebral por el bajo gasto cardíaco secundario a arritmias y/o a la obstrucción mecánica de las arterias pulmonares. Más raramente, algunos autores sostienen que la sintomatología neurológica es secundaria a embolias cerebrales provenientes de trombos localizados en las venas pulmona-

res adyacentes a un infarto pulmonar o en las venas sistémicas con paso posterior al territorio arterial mediante cortocircuitos intracardíacos o intrapulmonares (embolia paradójica)3. Los síntomas neurológicos en la EP generalmente aparecen en pacientes ancianos, encamados y cardiópatas; suelen ser de inicio brusco y frecuentemente son transitorios y recurrentes3. De esta forma, en muchas ocasiones es difícil establecer el diagnóstico diferencial con los accidentes vasculares cerebrales. Filomena Ceres, Alfonso Ambrós y Julián Ortega-Carnicer Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. España.

1. Hamilton M, Thompson EN. Unusual manifestations of pulmonary embolic disease. Postgrad Med J 1963;49:348-53. 2. Marine JE, Goldhaber SZ. Pulmonary embolism presenting as seizures. Chest 1997;112:840-2. 3. Fred HL, Yang M. Sudden loss of consciousness, dyspnea and hypoxemia in a previously healthy young man. Circulation 1995;91:3017-9. 4. Bell WR, Simon TL, DeMets DL. The clinical features of submassive and massive pulmonary emboli. Am J Med 1977;62:355-60. 5. Toda R, Vidal F, Benet A, Blavia R, García V, Richart C. Síncope como forma de presentación de un tromboembolismo pulmonar. Estudio de 15 casos. Med Clin (Barc) 1992;98:561-4.

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Cetoacidosis diabética y consumo de cocaína Sr. Editor: Burillo-Putze et al1 han presentado recientemente en su Revista un caso de cetoacidosis diabética en un varón de 36 años que había consumido cocaína y además no se había administrado una dosis de insulina1. En la discusión del caso, comentan que no han encontrado referencias de esta asociación en la bibliografía médica española. Sin embargo, hace algún tiempo publicamos en una revista española el caso de un varón de 19 años que presentó un cuadro de cetoacidosis diabética tras consumo de cocaína y que, al encontrarse en un ambiente frío, sufrió una hipotermia intensa2. Francisca Árbol Lindea, Fernando Marcos Sánchezb, Victoria Merlo Gonzáleza y Pedro López Onegaa a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. b Servicio de Medicina Interna. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. España.

1. Burillo-Putze G, Gálvez Rodríguez M, Martín Cabrera F, Mora Quintero ML. Cetoacidosis diabética y consumo de cocaína. Med Clin (Barc) 2003; 120:158. 2. Árbol Linde F, Merlo González V, Marcos Sánchez F, Maldonado Castro G, Juárez González R, López Onega P. Un caso de cetoacidosis diabética e hipotermia severa en consumidor de cocaína. Invest Clin 2001;4:51-3. Med Clin (Barc) 2003;121(7):276-9

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