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ORIGINAL BREVE Índice tobillo-brazo en la detección de arteriopatía periférica: estudio de validez y concordancia entre Doppler y método oscilométrico
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Ernest Vinyoles, Enriqueta Pujol, José Casermeiro, Cristina de Prado, Susana Jabalera y Virginia Salido Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària. CAP La Mina. Sant Adrià de Besòs. Barcelona. España. FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Estimar la sensibilidad y la especificidad del índice tobillo-brazo (ITB) determinado oscilométricamente respecto al Doppler y la concordancia entre ambas técnicas. PACIENTES Y MÉTODO: Cálculo del ITB derecho (ITBd) e izquierdo (ITBi) mediante oscilometría (OMRON 705-CP) y Doppler (DIADOP-50) en pacientes hipertensos sin arteriopatía periférica. RESULTADOS: Se incluyó a 100 pacientes hipertensos, 61 mujeres, con una media (DE) de edad de 66,4 (10,9) años. Un 16% eran fumadores y un 38%, diabéticos. Fue posible calcular el ITB en el 83 y el 93% de los pacientes mediante oscilometría y Doppler, respectivamente. Los ITBd e ITBi calculados oscilométricamente eran < 0,9 en el 9,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,2-18,1) y el 8,4% (IC del 95%, 3,4-16,6), respectivamente, y mediante Doppler en el 10,8% (IC del 95%, 5,318,9) y el 15,4% (IC del 95%, 8,7-24,5), respectivamente. Las sensibilidades del ITBd y el ITBi determinados oscilométricamente fueron del 37,5% (IC del 95%, 13,7-69,4) y el 20,0% (IC del 95%, 5,7-51,0) respectivamente, y las especificidades, del 93,0% (IC del 95%, 84,6-97,8) y el 97,1% (IC del 95%, 89,9-99,2), respectivamente. El índice de correlación intraclase Doppler/oscilometría para ITBd e ITBi fue 0,64 (IC del 95%, 0,44-0,77) y 0,62 (IC del 95%, 0,41-0,76), respectivamente. CONCLUSIONES: Entre el 8,4 y el 15,4% de los pacientes hipertensos presentan ITB patológico según Doppler, el cual no tiene buena concordancia con la oscilometría. El equipo oscilométrico evaluado no parece útil para el cribado.
Palabras clave: Índice tobillo-brazo. Arteriopatía periférica. Hipertensión. Sensibilidad y especificidad.
Ankle-brachial index to detect peripheral arterial disease: concordance and validation study between Doppler and an oscillometric device BACKGROUND AND OBJECTIVE: To evaluate the sensitivity and specificity of ankle-brachial index (ABI) determined by oscillometry, using a Doppler ultrasound probe as a gold standard. We also aimed to evaluate the agreement between both methods. PATIENTS AND METHOD: Right and left ABI measurements (ABIr,ABIl) with oscillometric (OMRON-705CP) and Doppler (DIADOP-50) devices in hypertensive patients without peripheral arterial disease. RESULTS: One hundred patients, 61 women, 66.4 (SD 10.9) year-old, smokers 16%, diabetics 38%. Oscillometric and doppler ABI could be calculated in 83% and 93% of patients, respectively. Oscillometric ABIr and ABIl measurements were < 0.9 in 9.6% (CI 95%, 4.2-18.1) and 8.4% (CI 95%, 3.416.6), respectively, and Doppler measurements were 10.8% (CI 95%, 5.3-18.9) and 15.4% (CI 95%, 8.7-24.5) respectively. The oscillometric ABIr and ABIl sensitivity was 37.5% (CI 95%, 13.769.4) and 20.0% (CI 95%, 5.7-51.0) respectively, and the specificity was 93.0% (CI 95%, 84.697.8) and 97.1% (CI 95%, 89.9-99.2), respectively. The intraclass correlation (index Doppler/oscillometric device) was 0.64 (CI 95%, 0.44-0.77) for ABIr and 0.62 (CI 95%, 0.41-0.76) for ABIl. CONCLUSIONS: About 8.4-15.4% of hypertensive patients attended have an abnormal Doppler ABI measurement. There is not a good concordance between Doppler and oscillometric ABI measurements. This oscillometric device does not seem useful as an ABI screening method.
Key words: Ankle-brachial index. Peripheral arterial disease. Hypertension. Sensitivity and specificity.
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Med Clin (Barc). 2007;128(3):92-4
La arteriopatía periférica se considera ya una complicación cardiovascular en la evolución clínica del paciente hipertenso. Una de las técnicas diagnósticas clásicas para detectar la enfermedad arterial periférica es la medida del índice tobillo-brazo (ITB). Mediante ultrasonografía Doppler, se determina la presión arterial sistólica (PAS) en brazos y tobillos del paciente. Cuando el cociente entre la PAS del tobillo y la del brazo es < 0,9, puede haber una obstrucción arterial distal. Es una técnica aplicable a la práctica clínica diaria que cuenta con una sensibilidad del 95% y una especificidad que puede llegar al 100%. Además, el ITB es un excelente marcador de riesgo cardiovascular y se relaciona con la aparición de episodios cardiovasculares, enfermedades concomitantes y mortalidad por todas las causas1-3. El cálculo del ITB mediante oscilometría puede sustituir a la técnica Doppler y también se ha demostrado predictor de episodios cardiovasculares, como el ictus4. Así, desde hace un tiempo, en algunos estudios y ensayos clínicos se propone el cálculo del ITB mediante equipos oscilométricos automáticos de medida de presión arterial5. Sin embargo, no todos los equipos oscilométricos están validados para el cálculo del ITB. El objetivo de este estudio fue estimar la sensibilidad y la especificidad del ITB calculado mediante un determinado equipo oscilométrico de medida de presión arterial, utilizando como prueba de referencia el Doppler, así como estimar la concordancia del ITB entre ambas técnicas de medida, en condiciones de práctica clínica habitual. Pacientes y método Estudio transversal de evaluación de la validez de una intervención diagnóstica, realizado en un centro de atención primaria urbano entre julio y diciembre de 2004. Mediante muestreo a conveniencia, se incluyó a los pacientes hipertensos que acudían a 5 consultas de medicina de familia del centro y que, tras ser informados de las características del estudio,
daban su consentimiento oral para participar en él. Se excluyó a los pacientes con arritmias y con arteriopatía periférica conocida. Se midió la PAS a cada sujeto en condiciones basales, en decúbito supino, en orden variable, en ambos brazos y ambos tobillos mediante un equipo oscilométrico OMRON 705 CP6 y mediante un equipo Doppler DIADOP 50. Se utilizó el manguito de obesos en el brazo o en el tobillo cuando fue necesario. En ambos casos se comprobaba que la cámara de aire rodeara más del 80% del perímetro. La determinación de la PAS en el tobillo mediante Doppler se realizó en la arteria tibial posterior o en la arteria pedia como segunda opción, cuando no se conseguía obtener una lectura en la tibial posterior. Se definió el ITB como el cociente entre la PAS del tobillo y la del brazo control, es decir, la del brazo que presentaba una mayor PAS. Se definieron dos ITB, derecho e izquierdo (ITBd, ITBi), según el tobillo fuera derecho o izquierdo. Las determinaciones de PAS fueron obtenidas por 4 investigadores entrenados en dichas medidas y en los instrumentos utilizados. Dado que el mismo investigador realizaba todas las determinaciones de PAS de cada participante, conocía los resultados del ITB obtenidos con el equipo Doppler y el oscilométrico o viceversa, según establecía la aleatorización previa en el orden de las medidas.
Análisis estadístico Para evaluar la relación entre las variables categóricas apareadas, se utilizó la prueba de McNemar y el índice kappa. Para el análisis de la concordancia entre las lecturas de presión arterial, se utilizó el coeficiente de correlación intraclase en su expresión simplificada para un modelo de efectos fijos. Para evaluar las diferencias entre los sistemas de medida se aplicó el método de Bland-Altman7,8 entre las determinaciones de ambas técnicas de medida.
Resultados Se incluyó a 100 pacientes hipertensos, 61 eran mujeres, y la media (DE) de edad era de 66,4 (10,9) años (intervalo de confianza [IC] del 95%, 64,2-68,6). La media de índice de masa corporal (IMC) era de 31,1 (5,7; IC del 95%, 30,0-32,3); el colesterol total medio, 214 (38,8) mg/dl (IC del 95%, 206-223), y la PAS media, 145,7 (16,6) mmHg (IC del 95%,142-149). Un 16% (IC del 95% 9,4%-24,7%) eran fumadores y el 38% (IC del 95%, 28,5%48,2%) presentaba diabetes mellitus. En cuanto a enfermedades clínicas asociadas, un 8% presentaba una cardiopatía isquémica y un 7%, un antecedente de accidente cerebrovascular.
Correspondencia: Dr. E. Vinyoles. CAP La Mina. Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària de Barcelona. Mar, s/n. 08930 Sant Adrià de Besòs. Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 8-11-2005; aceptado para su publicación el 23-2-2006.
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0,3
0,5
Diferencia ITB Omron Doppler lado derecho
Diferencia ITB Omron Doppler lado izquierdo
0,4 0,2 0,1 0,0 –0,1 –0,2
0,3 0,2 0,1 0,0 –0,1 –0,2 –0,3 –0,4
–0,3 0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
Media ITB Omron Doppler lado izquierdo
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
1,3
Media ITB Omron Doppler lado derecho
Fig. 1. Diferencia de valores del índice tobillo-brazo (ITB) derecho e izquierdo Doppler/método oscilométrico con relación a su media.
Se pudo calcular el ITB mediante método oscilométrico en el 83% (IC del 95%, 74,2%-89,8%) de los pacientes y mediante Doppler, en el 93% (IC del 95%, 86,1%-97,1%). El ITBd y el ITBi calculados mediante método oscilométrico eran < 0,9 en el 9,6% (IC del 95%, 4,2%-18,1%) y el 8,4% (IC del 95%, 3,4%-16,6%), respectivamente, y mediante Doppler en el 10,8% (IC del 95%, 5,3%-18,9%) y el 15,4% (IC del 95%, 8,7%-24,5%), respectivamente. La sensibilidad del ITBd e ITBi determinados con método oscilométrico fueron del 37,5% (IC del 95%, 13,7%-69,4%) y del 20,0% (IC del 95%, 5,7%-51,0%), respectivamente, y la especificidad, del 93,0% (IC del 95%, 84,6%-97,0%) y del 97,1% (IC del 95%, 89,9%-99,2%), respectivamente (tabla 1), con relación a la determinación por Doppler. El índice de correlación intraclase Doppler/método oscilométrico para el ITBd fue de 0,64 (IC del 95%, 0,44-0,77) y para el ITBi, de 0,62 (IC del 95%, 0,410,76). En la figura 1 se representan los gráficos de Bland-Altman. Discusión La determinación del ITB en los hipertensos atendidos en consultas de atención primaria puede mejorar la evaluación de su riesgo cardiovascular total y, por lo tanto, nos permite intervenir precozmente en los pacientes en mayor riesgo. En nuestra serie, de manera inesperada, hasta un 15,4% de los hipertensos presentaban un ITB indicio de arteriopatía periférica y podrían ser candidatos a más exploraciones o a intervenciones de tipo farmacológico, como la antiagregación. A pesar de ello, el
ITB es todavía una exploración poco extendida entre los clínicos de atención primaria, seguramente debido a que para cada determinación se puede necesitar unos 30 min, tiempo excesivo en consultas con elevada presión asistencial. Por lo tanto, se tiende a explorar únicamente a los pacientes que refieren clínica de arteriopatía periférica o casos dudosos. Además, el cálculo del ITB puede estar sujeto a la varibilidad del observador y de la técnica de medida, en algunos casos todavía no suficientemente estandarizada9. Por lo tanto, cualquier método que simplificara la determinación del ITB en tiempo y en técnica representaría un avance diagnóstico relevante y una aportación de valiosa información sobre el perfil de riesgo cardiovascular de los hipertensos. De ahí la tendencia cada vez más extendida de utilizar los equipos oscilométricos de sobremesa para determinar también la presión arterial en los tobillos de manera más ágil. No todos los equipos oscilométricos de medida es-
tán validados para calcular el ITB. Uno de los que cuenta con mayor evidencia pronóstica es el Dinamap 1846 SX5. Sin embargo, en nuestra experiencia y en condiciones de práctica clínica habitual, la medida del ITB mediante OMRON 705CP no podría sustituir a la determinación clásica mediante Doppler, ni tampoco serviría para cribar arteriopatía periférica. Otro estudio describe resultados distintos de los nuestros10, aunque probablemente ello se deba a la distinta metodología utilizada, la variabilidad del observador y, también, el uso de otro equipo de medida (OMRON M4). De nuestro estudio, otro dato que llama la atención es que hasta en un 17% de los pacientes el método oscilométrico no permitió obtener una lectura válida del ITB por fallo en la determinación en el tobillo. Ello puede deberse a problemas de diseño del manguito, que únicamente está pensado para la determinación tensional en el brazo. Si bien los 17 valores
TABLA 1 Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad del cálculo del índice tobillo-brazo (ITB) mediante método oscilométrico respecto a la determinación por Doppler
Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Proporción de falsos positivos Proporción de falsos negativos Exactitud Cociente probabilidad positivo Cociente probabilidad negativo
ITB derecho (n = 79), % (IC del 95%)
ITB izquierdo (n = 78), % (IC del 95%)
37,5 (13,7-69,4) 93,0 (84,6-97,0) 37,5 (13,7-69,4) 93,0 (84,6-97,0) 7,0 (3,0-15,4) 62,5 (30,6-86,3) 87,3 (78,2-93,0) 5,3 (1,6-18,2) 0,7 (0,4-1,2)
20,0 (5,7-51,0) 97,1 (89,9-99,2) 50,0 (15,0-85,0) 89,2 (80,1-94,4) 2,9 (0,8-10,1) 80,0 (49,0-94,3) 87,2 (78,0-92,9) 6,8 (10,1-43,0) 0,82 (0,6-1,2)
IC: intervalo de confianza.
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ausentes pueden comportar cierto sesgo de selección, las características demográficas de los pacientes sin medida de la PAS en el tobillo eran similares a las de los 83 en los que se pudo determinarla y el ITB obtenido mediante Doppler fue normal en 12 casos, alterado en 2 y no se pudo determinar en los 3 restantes, lo que tendería a minimizar el citado sesgo. Para conseguir una buena concordancia entre ambos métodos, sería preciso diseñar aparatos y manguitos oscilométricos de medida de presión arterial específicos para el tobillo, como ya recientemente vienen saliendo al mercado, que pueden determinar cifras tensionales simultáneamente en brazo y tobillos. En un futuro necesitaremos conocer si los valores obtenidos con estos nuevos equipos predicen también la aparición de episodios cardiovasculares como los obtenidos mediante Doppler. En conclusión, no encontramos buena concordancia entre la medida del ITB con Doppler y con el equipo automático oscilométrico evaluado, que tampoco parece
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útil como herramienta de cribado. Además, hasta en un 17% de los casos no hemos conseguido determinar la PAS en el tobillo del paciente por oscilometría en condiciones de práctica clínica habitual.
5.
Agradecimiento Agradecemos al Dr. Mariano de la Figuera las inestimables aportaciones al diseño, el contenido y los resultados de este trabajo.
6.
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