Índice de desarrollo humano y la evolución de la salud en España

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Índice de desarrollo humano como evaluador de los determinantes socioeconómicos de la salud en España Sr. Editor: Tapia Granados1 afirma que el quinquenio 1976-1980 fue en el que más rápido mejoró la salud de la población española en los últimos 40 años –en que se observó las máximas reducciones de la mortalidad infantil y aumentos de la esperanza de vida (EV), a pesar de la crisis económica subyacente–, afirmación que se apoya en diversas investigaciones sobre incremento y disminución paradójicos, respectivamente, de los fallecimientos en las fases de expansión y recesión. El autor concluye que la recuperación de libertades –y sus efectos en los factores psicosociales– tendría una gran influencia, que los determinantes de la salud pública en las últimas décadas son mucho más dudosos y que los indicadores no reflejan los cambios políticos producidos1-4. En el período analizado (1960-2000), se alternaron 3 fases económicas expansivas y convergentes con Europa con otras 2 recesivas y divergentes. En la primera (1960-1974) se liberalizaron los mercados internos y el Plan de Estabilización de 1959 permitió la importación de bienes de capital, inputs intermedios energéticos y tecnológicos, se iniciaron exportaciones agrarias e industriales, pero aumentó la emigración de nuestros trabajadores y finalizó con el estancamiento del empleo y una grave caída de la inversión. En el segundo (19751984), hubo una dura reconversión y retrocedió el producto interior bruto (PIB) con déficit estructural y alta tasa de desempleo. La estabilidad interna, la escasa disminución del déficit público y las liberalizaciones conseguidas con los Pactos de la Moncloa, profundizadas por las mayores inversiones y la favorable coyuntura internacional (entrada en la Comunidad Europea), caracterizaron la etapa convergente de 1985-1990. Sin embargo, la crisis mundial provocada por la Guerra del Golfo señaló la fase divergente de 1991-1994, a la que siguió un quinto período (1995-2000) con aparente paz social, solidez monetaria, liberalización exterior, carencia de tensiones inflacionistas, aportación de capital extranjero, construcción de infraestructuras, importación de bienes de equipo y alta tecnología y, sobre todo, aumento de los gastos en educación y salud5,6. En mi opinión, ratificando a Tapia Granados1,4, también podría utilizarse el índice de desarrollo humano (IDH) de las Naciones Unidas7

para evaluar el grado alcanzado por España. El IDH está compuesto por 3 variables (tasa de alfabetización, EVN y renta per cápita) y, aunque no mide directamente el grado de bienestar y salud, reconoce la intervención de los determinantes utilizados para su consecución. Se ha observado un ascenso progresivo del IDH desde 1966 hasta la actualidad, fundamentalmente por las mejoras obtenidas en los primeros 2 factores (tabla 1), ya que la renta no llega al 73% de la media no ponderada de los primeros clasificados, y en 2004 España ocupa el puesto 19 entre 176 estados7. Aunque el aumento del IDH coincidió con los períodos de convergencia, también lo hizo durante las otras 2 fases divergentes, lo que podría deberse a la estabilización de la EVN y de la alfabetización, consecuencia sin duda de las mejoras económicas y sociales implantadas en los ciclos previos, lo que muestra que el IDH refleja especialmente las inversiones en educación y salud, y concentra factores específicos correlacionados con la renta. No debe olvidarse tampoco que en la etapa referida por Tapia Granados1 continuó el desarrollo de la red hospitalaria –iniciada a finales de los años sesenta por el INP– con su extraordinaria tecnología, de la atención primaria tras la reunión de Alma-Ata en 1978, y de la asistencia urgente8. Por el contrario, entre 1991 y 1995 se comenzaron a observar los efectos de la universalización de la cobertura por el nuevo sistema nacional de salud y, sobre todo, de la franca disminución relativa del gasto sanitario público en el quinquenio anterior (tabla 1). Cifra que todavía ha descendido más (70,4%) en 2004, a pesar de un ligero incremento del gasto total (8,1%) sobre el PIB, siendo el IDH 0,938, lo que pone de manifiesto que los presupuestos de los partidos conservadores en protección social traducen sus efectos con posterioridad.

Emilio Moreno Millán Servicio de Medicina Intensiva. Tomares. Sevilla. España.

1. Tapia Granados JA. Salud, economía y libertad: 40 años de crecimiento económico, transición política y condiciones de salud en España. Med Clin (Barc). 2007;128:463-7. 2. Ruhm CJ. Good times make you sick. J Health Econ. 2003;22:637-58. 3. Gerdtham UG, Ruhm CJ. Deaths rise in good economics times: evidence from the OECD. Working paper 9357. Boston: National Bureau of Economic Research; 2002. 4. Tapia Granados JA. Increasing mortality during the expansions of the US economy, 1900-1996. Int J Epidemiol. 2005;34:1194-202. 5. Escudero A, Simón HJ. El bienestar en España: una perspectiva en el largo plazo (1850-1991) (mimeo). Revista de Historia Económica. 2003;21:525-65.

TABLA 1 Evolución de algunos indicadores de salud y del IDH España (1961-2000) Período

1961-1965 1966-1970 1971-1975 1976-1980 1981-1985 1986-1990 1991-1995 1996-2000

GST/PIB

2,5 3,5 4,6 5,3 5,5 6,5 7,4 7,2

GSPb/GST

50,8 65,4 77,4 79,9 81,1 78,7 72,2 71,6

GSTpp

42 95 212 363 497 873 1.193 1.520

Camas

M. Inf.

EVN

IDH

ND ND 2,4 3,8 3,7 3,6 3,5 3,0

37,8 28,1 18,9 12,3 8,9 7,6 5,5 3,9

71,0 72,2 73,5 75,5 76,4 77,0 78,1 79,3

ND 0,802 0,817 0,846 0,855 0,878 0,895 0,913

Camas: tasa de camas de cuidados agudos hospitalarios por 1.000 habitantes; EVN: esperanza de vida al nacer; GSPb/GST: porcentaje de gasto sanitario público sobre total; GST/PIB: porcentaje de gasto sanitario total sobre producto interior bruto; GSTpp (USD/PPA): gasto sanitario por persona en dólares y poder paritario adquisitivo; IDH: índice de desarrollo humano; M. Inf: tasa de mortalidad infantil por 1.000 nacidos vivos; ND: no disponible. Fuentes: OECD Health Data 2004, 2006 y UNDP Human Development Index, 2006.

6. Moreno E. Análisis de la evolución socioeconómica de España y su convergencia europea mediante el empleo del índice de desarrollo humano (IDH). Invest Clin. 2005;8:275-9. 7. United Nations Development Program. Organisation for the Economic and Cooperation Development (OECD), Human Development Index Report, 2006. 8. Moreno E. 36 años de Medicina de Urgencias y Emergencias y de Medicina Intensiva en España. Urg Emerg Catastr. 2004;5:167-78.

209.176

Índice de desarrollo humano y la evolución de la salud en España Sr. Editor: Según Moreno Millán1, el índice de desarrollo humano (IDH) puede servir como evaluador de los determinantes socioeconómicos de la salud. Este índice, un invento del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo en el que se combinan 4 números (esperanza de vida, renta per cápita y 2 medidas de nivel educativo, no sólo la tasa de alfabetización, como dice Moreno Millán), a mi juicio es un intento fallido de medir con un solo número ese proceso multidimensional al que se alude vagamente con términos como «progreso socioeconómico» o «desarrollo social». Como el IDH se computa según valores relativos y, por ejemplo, en el IDH de España en 1999 puede influir la esperanza de vida alcanzada por Japón ese año, este índice básicamente no mide nada, excepto una posición relativa2. Moreno Millán1 da a entender que en 19911995 se comenzaron a observar los efectos sobre la salud poblacional «sobre todo, de la franca disminución del gasto sanitario público en el quinquenio anterior». Pero según los datos de Moreno Millán1, en 1986-1990 el gasto sanitario público fue del 5,1% del producto interior bruto (= 6,5% × 78,7%), proporción que en 1991-1995 aumentó a 5,3%. ¿Dónde está la franca disminución? La afirmación de Moreno Millán presupone también que la atención médica determina en gran medida los valores generales de salud, cosa que muchos expertos rechazan. Por ejemplo, en 1979 un informe del director de Sanidad (Surgeon General) de EE.UU.3 estimó la influencia de la atención médica en las variaciones del nivel de salud en solo un 10%. Según autores canadienses, esa cifra podría llegar hasta el 20%4, pero casi nadie va más allá5. Moreno Millán1 concluye diciendo que «los presupuestos de los partidos conservadores en protección social traducen sus efectos con posterioridad», pero las cifras que da no parecen apoyar esa afirmación.

José A. Tapia Granados Institute of labor and Industrial Relations. Universidad de Michigan. Ann Arbor. Estados Unidos.

1. Moreno Millán E. Índice de desarrollo humano como evaluador de los determinantes socioeconómicos de la salud en España. Med Clin (Barc). 2007;129:557-8. 2. Tapia Granados JA. Algunas ideas críticas sobre el índice de desarrollo humano. Bol Oficina Sanit Panam. 1995;119:74-87. 3. United States. Office of the Assistant Secretary for Health. Healthy People: The Surgeon General’s Report on Health Promotion and Disease Prevention. Washington, DC: U.S. Govt. Print. Off.; 1979.

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4. Drexler M. Health in black and white - Medical care itself is hardly the major determinant of health: Social context matters. The American Prospect talks to sociologist David Williams about racial and socioeconomic disparities in health. The American Prospect; 2007 April 27. 5. McKinlay JB, McKinlay SM, Beaglehole R. Trends in death and disease and the contribution of medical measures. En: Freeman HE, Levine S, editors. Handbook of Medical Sociology. 2nd ed. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1989. p. 14-45.

En conclusión, el caso que se discute debe considerarse, desde el punto de vista serológico, una fiebre Q muy evolucionada, en la que el cuadro meníngeo que se describe más parece un episodio agudo en el contexto de una fiebre Q crónica que una verdadera meningitis aguda por C. burnetii.

Francisco Pascual Velasco Servicio de Medicina Interna. Hospital de Laredo. Laredo. Cantabria. España.

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Diagnóstico serológico de la fiebre Q Sr. Editor: En la práctica clínica habitual el diagnóstico de la infección por Coxiella burnetii (fiebre Q) se realiza mediante métodos serológicos. La técnica más empleada en la actualidad es la inmunofluorescencia indirecta, que permite detectar inmunoglobulinas (Ig) M, G y A contra antígenos de ambas fases del germen (I y II)1. En la fiebre Q aguda, a las 2 semanas del inicio de los síntomas (y a veces algo antes) ya pueden encontrarse IgM frente a la fase II del patógeno (IgM-II). Muy poco después (o incluso prácticamente en paralelo) aparecen IgG-II, que en las semanas y meses posteriores pueden alcanzar títulos muy elevados2. Este fenómeno (aparición de anticuerpos específicos, previamente ausentes, tras un cuadro infeccioso) se conoce clásicamente como seroconversión. La seroconversión es el único criterio diagnóstico inequívoco de infección reciente por C. burnetii. Por otro lado, la respuesta de anticuerpos contra la fase I en pacientes con fiebre Q aguda es muy pobre o incluso inexistente. Tan sólo cuando la infección evoluciona a la cronicidad el título de IgG-I se eleva progresivamente hasta alcanzar tasas muy altas. De hecho, un título de IgG-I igual o superior a 1/800 se considera diagnóstico de fiebre Q crónica3. Las otras Ig frente a la fase I también pueden aparecer a títulos variables, pero sin un perfil que tenga una clara utilidad diagnóstica3. En un número reciente de su Revista se presenta un caso de meningitis aguda atribuida a C. burnetii4, cuyo diagnóstico serológico no encaja en los patrones que se acaban de describir. De lo expuesto por los autores en su artículo cabe deducir que en la primera determinación serológica (razonablemente efectuada por inmunofluorescencia indirecta al ingresar el paciente, que presentaba síntomas desde hacía tan sólo 4 días) ya se detectó IgM-II y se obtuvieron títulos elevados de IgG-II (en concreto, 1/2.048). Estos hallazgos no son los que cabría esperar en el primer suero de un caso de fiebre Q aguda. La seroconversión suele precisar más tiempo. Además, la tasa de IgG-II de este paciente es excesivamente elevada para ese momento de la evolución de su cuadro infeccioso. Por otra parte, dichos títulos no se incrementaron en un seguimiento ambulatorio posterior (es decir, tampoco hubo serorrefuerzo, un criterio adicional, aunque más discutible, para etiquetar de reciente una infección por C. burnetii). Pero lo más llamativo de este caso es que ya en la primera determinación se encontraron tasas altas de IgG-I (1/1.024), lo cual es incompatible con una fiebre Q aguda y orientan más bien hacia una infección persistente o crónica por C. burnetii.

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1. Fournier PE, Marrie TJ, Raoult D. Diagnosis of Q fever. J Clin Microbiol. 1998;36:1823-34. 2. Soriano F, Camacho MT, Ponte C, Gómez P. Serological differentiation between acute (late control) and endocarditis Q fever. J Clin Pathol. 1993; 46:411-4. 3. Tissot Dupont H, Thirion X, Raoult D. Q fever serology: cutoff determination for microimmunofluorescence. Clin Diag Lab Immunol. 1994;1: 189-96. 4. Puerto Alonso JL, Romero Salado SP, Escobar Llompart MA, Gómez Rodríguez F. Meningitis como única manifestación de fiebre Q aguda. Med Clin (Barc). 2007;128:479.

208.203

Farmacología social de la información sobre medicamentos de prescripción en internet Sr. Editor: Hemos leído con mucho interés y satisfacción el trabajo realizado por Formigós y Alloza1, en el que plantean un estudio de farmacología social en el ámbito de internet orientado principalmente a evaluar la calidad de la información que, en materia de medicamentos, ofrecen diferentes páginas web de acceso libre para cualquier usuario. Los autores seleccionan 14 medicamentos y comprueban la calidad de la información que se describe en 79 páginas web mediante un cuestionario de evaluación que contrasta la información con el contenido del prospecto de cada uno de los principios activos. Se incide sobre todo en la información relativa a la seguridad de los distintos principios activos, que debería constar en cada uno de los portales analizados. También se utilizó una escala visual analógica para analizar aspectos de calidad, como el nivel sociocultural del destinatario y la credibilidad científica subjetiva de la web, entre otros. En general, el método empleado por los autores nos parece adecuado para evaluar el contenido específico de las páginas web de estas características, aunque puede ser interesante proponer 2 aspectos metodológicos que podrían mejorar y ampliar los resultados, como son: aplicar las escalas de valoración de las páginas web en salud que siguen las recomendaciones de la American Medical Association (AMA), y análisis descriptivos de las etiquetas acreditativas de calidad pertenecientes a diversas organizaciones no gubernamentales. A principios de esta década la AMA propuso unas recomendaciones que debían seguir los portales con información médica y sanitaria. A partir de ellas algunos autores han generado escalas para realizar análisis de calidad2, y consideramos que podrían haberse aplicado en el estudio de Formigós y Alloza. Estas recomendaciones se basan principalmente en el

análisis exhaustivo de 3 aspectos fundamentales de las páginas web (la autoría y responsabilidad; el contenido editorial, y las características de navegación de la página web), que algunos autores han adaptado desglosándolos en más de una veintena de criterios objetivos de valoración, que se puntúan y permiten realizar análisis de calidad lo más objetivos posible. Sin duda, hasta el momento cada autor es libre de utilizar los criterios de evaluación que crea conveniente, aunque las recomendaciones establecidas por la AMA son las más utilizadas en los estudios de calidad de las páginas web en salud3-5. Entendemos que los autores buscaban como objetivo principal evaluar el contenido específico en cuanto a la información farmacológica de un grupo de medicamentos seleccionados, más que un análisis global de la calidad de la página web, pero quizá podrían haberse mejorado los resultados de su estudio, sobre todo sustituyendo la «escala visual analógica con criterios subjetivos» que proponen en su trabajo. Otra estrategia que se está utilizando en este tipo de estudios es la presencia, en las páginas web evaluadas, de los iconos o etiquetas de calidad que otorgan organizaciones no gubernamentales en función del cumplimiento de un código de conducta que promueven6-8. Así, previa solicitud de los responsables de la página web, estas organizaciones realizan una revisión y verificación del cumplimiento de unas normas básicas, algunas de ellas parecidas a las que recomienda la AMA, como son: referenciar la información aportada, datos completos de los autores, promotores del sitio, publicidad y fuentes de financiación, normas éticas y de confidencialidad de la información aportada por el usuario, entre otras. Además, estas organizaciones revisan frecuentemente las páginas web que acreditan y se reservan el derecho de retirar la etiqueta de calidad si en algún momento se incumple alguno de los criterios. Aunque el papel de estos iconos no está muy definido –se han acreditado múltiples organizaciones con criterios variables–, creemos que su análisis descriptivo puede constituir un aspecto más que se debe valorar como criterio de calidad en las páginas web con información médica y farmacológica, ya que hasta el momento es la forma de que cualquier usuario pueda conocer si en una página web se ha realizado una evaluación externa que certifique el cumplimiento de unos criterios mínimos de calidad. Algunos estudios han evaluado la presencia de estas etiquetas en páginas web de determinadas especialidades médicas9. Recientemente hemos realizado un estudio piloto a fin de evaluar la calidad de páginas web en lengua española que contiene información sobre medicamentos, para lo cual determinamos la presencia de iconos de calidad en ellas10. El 60% de las páginas evaluadas presentaba alguna etiqueta acreditativa, las más frecuentes fueron Hon Code (90%)6, web médica acreditada por el Colegio de Médicos de Barcelona (45%)7 y web acreditada por el proyecto de Webs Médicas de Calidad en Lengua Española (WMC) (33%)8. Cabe destacar que cualquier usuario puede consultar fácilmente los criterios que exige cada organización accediendo a ellos por la propia etiqueta en la página web acreditada, y opinamos que debe difundirse su conocimiento tanto entre los pacientes como entre los profesionales para que se considere un criterio más de calidad.

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En conclusión, estimamos de utilidad realizar estudios que evalúen la calidad de la información sobre medicamentos en Internet, con el fin de efectuar un análisis del escenario actual y poder formular propuestas de control y mejora. Coincidimos con Formigós y Alloza en la propuesta de que esta información esté regulada y controlada por un servidor dependiente de la Administración sanitaria, y además proponemos que se generen códigos de contenidos y conducta con su correspondiente etiqueta de calidad, dependientes o regulados por las Administraciones sanitarias, para que de esta forma el usuario pueda acceder con garantías a la información.

Juan Carlos Juárez-Giménez, Nuria Padullés-Zamora, Pilar Lalueza-Broto y Lourdes Girona-Brumos Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España.

1. Formigós J, Alloza JL. Farmacología social de la información sobre medicamentos de prescripción en internet. Med Clin (Barc). 2007;128: 504-7. 2. Winker MA, Flanagin A, Chi-Lum B, White J, Andrews K, Kennett LR, et al. Guidelines for medical and health information sites on the Internet. JAMA. 2000;283:1600-6. 3. Hoffman-Goetz L, Clarke JN. Quality of breast cancer sites on the World Wide Web. Can J Pub Health. 2000;91:281-4. 4. Huang JY, Discepola F, Al-Fozan H, Tulandi T. Quality of fertility clinic websites. Fertil Steril. 2005;83:538-44. 5. Lewiecki EM, Rudolph LA, Kiebzak GM, Chávez JR, Thorpe BM. Assessment of osteoporosiswebsite quality. Osteoporos Int. 2006;17:741-52. 6. Health on the Net Foundation, version 1.6 [accedido 3 Mayo 2007]. Disponible en: http:// www.hon.ch/home.html 7. Web Mèdica Acreditada. Col.legi Oficial de Metges de Barcelona [accedido 3 Mayo 2007]. Disponible en: http://wma.comb.es/home.php 8. WMC Proyecto de Webs Médicas de Calidad en Lengua Española [accedido 3 Mayo 2007]. Disponible en: http://www.pwmc.org/index.htm 9. Croft DR, Peterson MW. An evaluation of the quality and contents of asthma education on the World Wide Web. Chest. 2002;121:1301-7. 10. Juárez JC, Padullés N, Lalueza P, Girona L, Monterde J. Quality in drug information web sites in spanish language. Actas de 35th European Symposium on Clinical Pharmacy; 2006, octubre 18-21; Viena.

212.361

Respuesta de los autores Sr. Editor: Agradecemos los comentarios de Juárez-Giménez et al a nuestro estudio de farmacología social e internet y apreciamos sus indicaciones, que analizaremos con el pragmatismo necesario, pues estamos abiertos a mejoras metodológicas, que son las que hacen progresar la investigación. Para una correcta discusión es necesario establecer con claridad algunos conceptos: llamaremos «portal web» o «servidor» al conjunto de páginas que dependen de una URL. Como «página web» nos referimos a una sola página dependiente de un «portal web». Esta matización es importante, ya que nuestro trabajo se enmarca en el análisis de páginas aisladas y

no se le pueden exigir criterios de análisis de portales web (como la navegabilidad), por ser tales procedimientos inaplicables. Así pues, analizando el desglose general de la carta remitida, nos encontramos que se parte de una premisa falsa, de tal manera que sus conclusiones no pueden coincidir con la realidad metodológica y hallazgos de nuestro estudio. Nuestro trabajo parte de una premisa que vamos a ejemplificar. Pongamos que un paciente acude a su médico y éste le prescribe un medicamento. El paciente, a través de un buscador, busca el nombre (comercial) del medicamento e investiga «qué le ha mandado el médico». El «qué» implica esencialmente las indicaciones y, mayoritariamente, la seguridad del medicamento. Estos pacientes acuden sobre todo a buscadores, no a portales de salud1. Los usuarios valoran más los primeros puestos de los buscadores que la calidad de la información o los reconocimientos que tenga2. Partiendo de este postulado, hicimos un estudio en el que se investigaba este fenómeno, y no otro. Analizar la existencia o no de información complementaria o de otros servicios accesibles desde la misma la web no fue objetivo del estudio. Los criterios de valoración comúnmente aceptados para los portales web en materia sanitaria buscan saber si éstos responden a las necesidades de los usuarios. El peso de dichos criterios se refiere a la veracidad y actualización de los contenidos, la identificación del autor y de quién financia, así como el respeto de la confidencialidad del usuario, entre otros. Además, estos criterios incluyen también la evaluación ética y la intencionalidad de la información, así como si tiene objetivos comerciales o recomendaciones dudosas. Las escalas de valoración de la American Medical Association3, las de e-EUROPE4, los criterios empleados para la concesión de los sellos de calidad autoadministrados como el de Health on the Net Code (HONcode)5, los criterios de concesión de los sellos por parte de algunas organizaciones como el proyecto Web Médica de Calidad (pWMC)6 y Web Médica Acreditada (WMA)7, así como las guías de usuarios, como la NetScoring8, se descartaron desde un primer momento, ya que todos ellos están dirigidos a avalar los contenidos de los portales web. A este respecto, ya hemos realizado nuestra crítica en cuanto a la generalización de su uso, así como a su utilidad en la práctica real9. Nada de lo citado anteriormente en relación con los portales, salvo la veracidad de los contenidos, se ajusta a nuestros planteamientos, pues accedimos a las páginas web del contenido de los medicamentos seleccionados y exclusivamente a las descriptivas, no a aquéllas con otras recomendaciones. En nuestro protocolo de trabajo tuvimos efectivamente un apartado para los contenidos éticos y pudimos objetivar omisiones que inducen a la sospecha, pero no detectamos ninguna información de contenidos falsos. El estándar de referencia, como se describió, fue el prospecto oficial. Como queda explícito, la aplicación a nuestro estudio de los criterios que mencionan JuárezGiménez et al resulta inapropiada. Si hubiéramos seguido dichos criterios, el resultado hubiera sido mucho más costoso por el trabajo documental, la escasa generación de conocimiento y la poca aplicación en la práctica10.

Las observaciones discutidas confirman que tuvimos que desarrollar un modelo propio, el que creemos más acertado. En nuestro método no se pretende juzgar a los webmaster ni a los financiadores. Tampoco ignoramos los esfuerzos que se hacen por fomentar el uso de los sellos de calidad. Hemos pretendido saber cómo es la realidad sin posicionamientos teóricos previos. Jiménez Pernet et al10, en un artículo reciente, corroboran nuestros planteamientos al decir que «algunos autores manifiestan que esta medición [de la calidad de los recursos web con información biomédica] es intrínsecamente subjetiva, pues depende del tipo de información que se requiera en cada momento y de las características y prejuicios particulares de quien la consume. Otros defienden que estos consumidores pueden enfrentarse sin paternalismos al contenido de las páginas web, como lo han hecho frente a otros medios».

Juan Formigós y José Luis Alloza Alcalá Project. Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

1. Eysenbach G, Köhler C. How do consumers search for and appraise health information on the world wide web? Qualitative study using focus groups, usability tests, and in-depth interviews. BMJ. 2002;324:573-7. 2. Meric F, Bernstam EV, Mirza NQ, Hunt KK, Ames FC, Ross MI, et al. Breast cancer on the world wide web: cross sectional survey of quality of information and popularity of websites. BMJ. 2002;324;577-81. 3. Winker MA, Flanagin A, Chi-Lum B, White J, Andrews K, Kennett RL, et al. Guidelines for medical and health information sites on the Internet. American Medical Association. Disponible en: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/ 1905.html 4. Comisión de las Comunidades Europeas. eEurope 2002: criterios de calidad para los sitios web relacionados con la salud [monografía en Internet]. Disponible en: http://europa.eu.int/information_society/eeurope/ehealth/doc/communication _acte_es_fin.pdf 5. HON Código de Conducta (HONcode) para sitios Web de Salud y Medicina [accedido 26 Mayo 2007]. Disponible en: http://www.hon.ch/ HONcode/Conduct_sp.html 6. Sello de calidad del pWMC [accedido 26 Mayo 2007]. Disponible en: http://www.pwmc.org/que. htm 7. Mayer A. Evaluación de los sistemas de acreditación de webs sanitarias. La experiencia de Web Médica Acreditada [tesis doctoral]. Barcelona: Departament de Ciències Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra; 2006. Disponible en: http://www.tesisenxarxa.net/ TESIS_UPF/AVAILABLE/TDX-0124107-180558/ tmmp.pdf 8. Net Scoring®: criteria to assess the quality of health Internet information. Disponible en: http:// www.chu-rouen.fr/netscoring/netscoringeng.html 9. Formigós Bolea JA, Alloza y Gascón-Molins JL. Información terapéutica y sellos de calidad en las webs sanitarias: demasiado esfuerzo para tan poca aplicación. Actas de XVI Reunión de Farmacólogos de la Comunidad de Madrid (FARMADRID XVI); 2007, julio 5; Madrid. Madrid: Universidad Complutense de Madrid; 2007. p. 38. 10. Jiménez Pernett J, García Gutiérrez JF, Martín Jiménez JL, Bermúdez Tamayo C. Tendencias en el uso de Internet como fuente de información sobre salud. En: Hernández E, Gómez-Zúñiga B, coordinadores. Intervención en salud en la Red. UOC Papers [artículo en línea]. 2004(4). Disponible en: http://www.uoc.edu/uocpapers/4/ dt/esp/jimenez.pdf

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