Indicadores de infección nosocomial

Indicadores de infección nosocomial M. Palomara, J. Vaqueb, F. Álvarez Lermac, V. Pastord, P. Olaecheae y J. Fernández-Crehuetf a

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona. Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona. c Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. d Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España. f Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Universidad de Málaga. España. e Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Galdakao. Bilbao. b

Los indicadores de infección nosocomial (IN) son una expresión de la calidad asistencial así como de la seguridad de los pacientes durante su estancia en el hospital. La cuantificación de los indicadores de infección se realiza mediante la aplicación de sistemas y/o programas de vigilancia. Los sistemas actuales de vigilancia de IN se basan tanto en estudios de prevalencia como de incidencia. En España se realiza desde el año 1990 el estudio de prevalencia EPINE, promovido por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, que ha desarrollado 25 indicadores relacionados con IN en el conjunto de pacientes hospitalizados. Asimismo, desde el año 1994, se realiza el estudio de incidencia ENVIN-HELICS promovido por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias que ha desarrollado 9 indicadores relacionados con infección adquirida en unidades de cuidados intensivos (UCI) en pacientes críticos. La participación en ambos sistemas de vigilancia es voluntaria y ha crecido de forma progresiva año tras año. Los dos sistemas de vigilancia ofrecen resultados de diferentes realidades en el entorno de la IN son complementarios entre si y han contribuido a crear una formación y una sensibilización del personal sanitario ante la IN y la seguridad del paciente. Este artículo muestra los indicadores correspondientes al año 2007 obtenidos por ambos programas, así como los estándares de referencia.

Palabras clave: Infección nosocomial. Indicadores de infección nosocomial. Sistemas de vigilancia. EPINE. ENVIN-HELICS.

Nosocomial infection indicators Nosocomial infection indicators are a reflection of healthcare quality and patient safety in hospitals. Infection indicators are calculated using surveillance programs and/or systems. Current nosocomial infection surveillance systems are based on both prevalence and incidence studies. Since 1990 the EPINE prevalence study, promoted by the Spanish Society for Preventive Medicine, Public Health and Hygiene, has developed 25 nosocomial infection indicators in hospital patients in Spain. And since 1994 the ENVIN-HELICS incidence study, promoted by the Infectious Diseases Working Group of the Spanish Society for Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units, has developed nine ICU-acquired infection indicators in critical patients. Participation in both surveillance systems is voluntary and has gradually increased over the years. These two control systems present the results of two different situations in the area of nosocomial infection and each complements the other; in addition, they have helped to train health professionals and to raise their awareness of nosocomial infection and patient safety. This article presents the indicators obtained in 2007 through both surveillance programs as well as their standards of reference.

Key words: Nosocomial infection. Nosocomial infection indicators. Control systems. EPINE. ENVIN-HELICS.

Con el soporte de FIS PI020516 PIO20765 y PI079055. Correspondencia: Dra. M. Palomar. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Pº. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]

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La infección nosocomial (IN) es, tanto por su frecuencia como por su impacto, uno de los efectos adversos (EA) de mayor importancia, tal como muestran los sistemas de notificación nacionales o de otros países1,2. Conocer su magnitud es el primer requisito para disminuir su presencia en nuestros hospitales. Los sistemas actuales de vigilancia de IN se basan tanto en estudios de prevalencia como de incidencia. Desde los años ochenta, los estudios de prevalencia han sido los instrumentos más usados para la vigilancia epidemiológica de las IN, y su utilidad y eficacia siguen siendo plenamente vigentes3. Los estudios de prevalencia son de fácil realización y no exigen elevados requerimientos de personal ni medios especiales. La información que proporcionan es de carácter puntual, pues describen una situación que podría variar al poco tiempo, además, captan con dificultad los fenómenos de baja incidencia y en ellos existe una sobrerrepresentación de los pacientes de larga estancia. Su puntualidad temporal se puede obviar mediante la realización repetida o seriada de estudios. Por otro lado, la inclusión de una elevada cantidad de pacientes permite obtener estimaciones válidas sobre fenómenos poco frecuentes. Además, como en los hospitales de agudos la estancia hospitalaria media es reducida, la citada sobrerrepresentación de los pacientes de larga estancia tiene un efecto moderado. Los estudios de incidencia son considerablemente más costosos tanto en tiempo como esfuerzo, pero el hecho de que permitan apreciar con mayor evidencia la fuerza etiológica de los fenómenos los convierte en los más usados para detectar la presencia de infecciones en unidades de riesgo y valorar su asociación con la práctica de intervenciones asistenciales. Los estudios americanos Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control Project (SENIC)4,5 y National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)6 fueron pioneros en su utilización, centrados en la evaluación de las IN más frecuentes y con mayores costes. Dado que en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se diagnostican entre la cuarta y quinta parte de todas las IN, en especial las que tienen mayor morbimortalidad asociada, como son las neumonías y las bacteriemias y que las infecciones quirúrgicas son las más costosas, los estudios americanos de incidencia se han centrado en ellas y su monitorización continua ha generado una serie de indicadores que fueron referencia para todos los programas de vigilancia y control posteriores en este campo. En España, desde 1990 se realiza anualmente el estudio de prevalencia EPINE, promovido por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene7-9, que a lo largo de los años ha mantenido una amplia participación de los hospitales y una extensa cobertura territorial. Asimismo, desde 1994, se desarrolla el estudio de incidencia ENVIN-

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UCI, promovido por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), que obtiene y analiza las infecciones relacionadas con el uso de dispositivos que se desarrollan durante la estancia en los servicios de medicina intensiva o UCI, así como el uso de antimicrobianos, tanto el tipo, como las indicaciones, duración o idoneidad de éstos10-11. En el año 2005 se introdujeron cambios en la metodología de este estudio, en especial respecto a la definición de las tasas y la inclusión de algunos factores de riesgo, para que fuera compatible con el proyecto europeo de vigilancia de infecciones (HELICS)12-13. Ambos estudios han aportado un notable conocimiento del problema de las IN en los hospitales españoles, y sus resultados son de referencia en la materia. También ha sido relevante su contribución a la formación y sensibilización del personal sanitario sobre el problema. Un aspecto relacionado con la gestión de los servicios, al que los programas EPINE y ENVIN pueden contribuir significativamente, es la obtención periódica de indicadores de calidad de la asistencia, para que la institución responsable o el hospital puedan valorar la situación y objetivar puntos mejorables. El propósito del presente trabajo es dar a conocer los sistemas de indicadores que los dos programas producen y diseminan de forma regular. Debido a que los objetivos, los fundamentos y las características de ambos sistemas son muy diferentes, sus bases metodológicas se presentan de forma separada. Indicadores del estudio EPINE El EPINE se halla enfocado a una valoración general del hospital, no a unidades concretas ni a intervenciones específicas; sin embargo, por su exhaustividad, al examinar a todos los ingresados, y por el número elevado de datos que se recogen sistemáticamente, permite efectuar una profunda evaluación de los servicios, las intervenciones y los factores de exposición asociados. Por otro lado, la secuencia y regularidad de los estudios desarrollados permiten apreciar aspectos evolutivos de las infecciones que son de gran interés para el sistema de salud y los hospitales. Con este objetivo, a partir de los datos del estudio y tomando como modelo los indicadores del National Healthcare Quality Report (NHQR) americano del año 200414, se seleccionaron 25 indicadores de calidad que desde el año 2005 se han obtenido anualmente para el conjunto de los hospitales participantes, para cada Comunidad Autónoma y para cada uno de los hospitales. Después de 2 años de ensayo y valoración de la utilidad y aceptación de los indicadores, en el presente trabajo se presentan los correspondientes al estudio de prevalencia del año 2007, en el que participaron 256 hospitales. Material y método El estudio EPINE es un corte de prevalencia anual que se realiza en hospitales de enfermos agudos. Se desarrolla durante la quincena central del mes de mayo, según un protocolo común. Para diagnosticar las infecciones se utilizan las definiciones del SENIC-CDC. En la encuesta u hoja de datos de cada paciente se recogen: edad, sexo, factores de riesgo intrínseco y extrínseco, intervenciones quirúrgicas practicadas en el presente ingreso, las infecciones en activo, los resultados microbiológicos y los antibióticos prescritos. Esta información es recogida por los miembros del equipo de control de las infecciones de cada centro, que recorren las unidades de hospitalización y examinan a todos los pacientes ingresados. La metodología detallada del estudio fue publicada en trabajos previos7-9. El NHQR, utilizado como guía para elaborar los presentes indicadores, es un informe anual que tiene el propósito de presentar el estado de la calidad asistencial en los EE. UU. Sus indicadores proceden de múltiples sistemas de vigilancia y recogida de datos. En el informe de 2004 se exponen los valores de 179 indicadores14. Todos los indicadores se refieren a aspectos susceptibles de ser mejorados mediante la introducción de cambios en los servicios.

Según el informe, por calidad de los servicios sanitarios se entiende «hacer las cosas bien, en el momento oportuno, de manera correcta y para las personas adecuadas». Y en este sentido, distribuye los 179 indicadores en cuatro grupos: «Efectividad de los servicios», «Seguridad de los pacientes», «Oportunidad de la asistencia» y «Enfoque en el paciente». El apartado sobre «Seguridad de los pacientes» consta de 42 indicadores sobre complicaciones de la asistencia, de los cuales 13 se refieren a IN y proceden de 3 sistemas de vigilancia: el NNIS15 con 5 indicadores, el Healthcare Cost and Utilization Project, Nationwide Inpatient Sample (HCUP NIS)16 con 2 indicadores, y el Medicare Patient Safety Monitoring System (MPSMS)17, con 6. El conjunto de indicadores del EPINE es el resultado de reunir una serie de indicadores: a) indicadores anuales del EPINE: son 8, proceden del informe anual del estudio, es decir, son indicadores incluidos en los informes producidos periódicamente. El indicador del NHQR sobre úlceras de decúbito, originario del HCUP NIS, ha venido formando parte de los resultados que proporciona el EPINE desde 1990, y por ello se considera un indicador clásico del estudio; b) nuevos indicadores del EPINE: son 6, son nuevos indicadores no incluidos en los informes habituales del EPINE, si bien pueden haber sido usados y comentados en el grupo de análisis de datos del estudio y por algún hospital; c) nuevos indicadores inspirados en el NNNIS, MPSMS y HCUP NIS: son 11, de los que 4 proceden NNIS, 6 del MPSMS, y uno del HCUP NIS. El indicador sobre infección quirúrgica en intervenciones con categorías 0 o 1 del NNIS responde a un cálculo propio del presente sistema y obviamente no se halla incluido en el informe NHRQ. Los indicadores se han clasificado en 3 grupos. El primero, denominado «Indicadores de IN», es el más numeroso; consta de 3 indicadores generales y 15 específicos. El segundo, sobre «Intervenciones asistenciales», incluye 4 indicadores. El tercero, denominado «De proclividad a la infección por factores del huésped», consta de 3 indicadores. Cada indicador tiene 3 componentes: una denominación, un valor de resultado y un estándar o valor de referencia. Del análisis de la base de datos del año o período en estudio se ha obtenido para cada indicador el valor puntual de resultado y su intervalo de confianza (IC) del 95%. También para cada indicador se ha obtenido como estándar de referencia un valor puntual a no exceder, a excepción de los indicadores, los números 16 y 20, sobre diagnósticos etiológicos y uso de sondajes urinarios cerrados, respectivamente, en que el valor obtenido debería ser igual o superior. Al no existir un estándar de uso habitual para todos estos indicadores, se ha optado por obtener la media de los últimos años para así poder observar si es superada o no por una medición subsiguiente, por lo tanto, los valores de referencia se han obtenido a partir del propio estudio EPINE y permiten considerar la evolución de los resultados el estudio. Para todos los indicadores, menos el número 17, el valor estándar es la media aritmética de la respectiva variable en la base de datos de los años 2003-2006. Las medias se han calculado para la base datos acumulativa de los años citados. Para el caso único del indicador número 17 sobre Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), es la media aritmética de la respectiva variable en la base de datos de 1995-1999 del EPINE. La endemia de SARM experimentó una notable intensificación a partir de 2000, por ello se ha considerado que como valor de referencia debía usarse la cifra de la situación previa. El concepto y el método de cálculo de los 25 indicadores son los siguientes:

1. Prevalencia de pacientes con IN. Concepto: prevalencia de pacientes con IN en el conjunto de pacientes estudiados, es el porcentaje de pacientes que en el momento del estudio presentaban una o más IN. Cálculo: (total de pacientes con IN / total de pacientes)
100. 2. Porcentaje de centros por encima de la prevalencia media de los hospitales. Concepto: proporción de hospitales por encima de la prevalencia media de los hospitales (de pacientes con IN) o media aritmética de la prevalencia de todos los hospitales; es diferente de la prevalencia global del conjunto de pacientes (indicador 1). Cálculo: (hospitales con prevalencia de pacientes con IN > prevalencia media del año / total de hospitales participantes)
100. 3. Porcentaje de hospitales con una prevalencia de pacientes con IN superior al 10%. Concepto: proporción de hospitales por encima del 10% de prevalencia de pacientes con IN. Cálculo: (hospitales con prevalencia de pacientes con IN > 10% / total de hospitales participantes)
100. 4. Infección urinaria postoperatoria. Concepto: prevalencia de infección urinaria de adquisición hospitalaria en el conjunto de pacientes con intervención quirúrgica declarada en el presente ingreso. Cálculo: (pacientes con infección urinaria posquirúrgica / pacientes con intervención quirúrgica)
100. 5. Infección urinaria asociada a sondaje urinario en UCI. Concepto: prevalencia de infección urinaria de adquisición hospitalaria entre todos los pacientes ingresados en UCI sometidos a sondaje urinario en el momento de la encuesta. Cálculo: (pacientes ingresados en UCI con infección urinaria nosocomial y sondaje urinario abierto o cerrado/pacientes ingresados en UCI con sondaje urinario abierto o cerrado) 100. 6. Neumonía postoperatoria. Concepto: prevalencia de neumonía de adquisición hospitalaria entre todos los pacientes que han sido operados (intervención quirúrgica declarada en el presente ingreso). Cálculo: (pacientes con neumonía nosocomial posquirúrgica/pacientes con intervención quirúrgica)
100. 7. Neumonía asociada a ventilación mecánica. Concepto: prevalencia de neumonía de adquisición hospitalaria entre todos los pacientes sometidos a ventilación mecánica. Cálculo: (pacientes con neumonía nosocomial y ventilación mecánica/pacientes con ventilación mecánica)
100. 8. Neumonía asociada a ventilación en pacientes de UCI. Concepto: prevalencia de neumonía de adquisición hospitalaria entre todos los pacientes in-

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gresados en UCI sometidos a ventilación mecánica. Cálculo: (pacientes ingresados en UCI con neumonía nosocomial y ventilación mecánica / pacientes ingresados en UCI con ventilación mecánica)
100. 9. Bacteriemia. Concepto: prevalencia de bacteriemia nosocomial de cualquier tipo en el conjunto de pacientes estudiados. Cálculo: (pacientes con bacteriemia nosocomial primaria, asociada a catéter, o secundaria / total de pacientes)
100. 10. Bacteriemia asociada a catéter central. Concepto: prevalencia de bacteriemia asociada a catéter entre todos los pacientes sometidos a cateterismo central. Cálculo: (pacientes con bacteriemia asociada a catéter [código específico 32 del protocolo EPINE] y catéter central [de inserción central o periférica] / pacientes con catéter central [de inserción central o periférica])
100. 11. Bacteriemia asociada a catéter central en pacientes de UCI. Concepto: prevalencia de bacteriemia asociada a catéter entre todos los pacientes ingresados en UCI sometidos a catéter central. Cálculo: (pacientes ingresados en UCI con bacteriemia asociada a catéter [código específico 32] y catéter central [de inserción central o periférica] / pacientes ingresados en UCI con catéter central [de inserción central o periférica])
100. 12. Bacteriemia postoperatoria en cirugía electiva. Concepto: prevalencia de bacteriemia de cualquier tipo entre todos los pacientes que han sido operados en el presente ingreso. Cálculo: (pacientes con bacteriemia de cualquier tipo e intervención quirúrgica / pacientes con intervención quirúrgica)
100. 13. Infecciones del lugar de la cateterización asociadas a catéter central. Concepto: porcentaje de infecciones del lugar de la cateterización entre los pacientes sometidos a catéter central. Cálculo: (pacientes con flebitis y catéter central [sólo de inserción central])/pacientes con catéter central [sólo de inserción central])
100. 14. Infección quirúrgica en cirugía limpia. Concepto: porcentaje de pacientes con infección quirúrgica nosocomial sobre el total de pacientes con intervención de cirugía limpia. Cálculo: (pacientes con infección quirúrgica en cirugía limpia / pacientes operados de cirugía limpia)
100. 15. Infección quirúrgica ajustada según NNIS. Concepto: porcentaje de pacientes con infección quirúgica entre todos los pacientes operados con categorías NNIS 0 o 1. Cálculo: (pacientes con IN posquirúrgica con grados NNIS 0 o 1/pacientes con intervención quirúrgica y categorías NNIS 0 o 1)
100. 16. Infecciones nosocomiales con diagnóstico etiológico. Concepto: porcentaje de infecciones de adquisición hospitalaria en que se ha determinado el agente etiológico, es decir se ha efectuado el diagnóstico etiológico. Cálculo: (total de IN con diagnóstico etiológico/total de IN)
100. 17. SARM. Concepto: porcentaje de infecciones de adquisición hospitalaria producidas por SARM entre las IN producidas por Staphilococcus aureus. Cálculo: (total de IN por SARM / total de IN por S. aureus)
100. 18. Pacientes con antimicrobianos. Concepto: prevalencia de pacientes con tratamiento antibiótico por infección comunitaria, nosocomial u otra condición, en el conjunto de pacientes estudiados. Es el porcentaje de pacientes que tienen alguna prescripción antibiótica. Cálculo: (pacientes con antimicrobianos / total de pacientes)
100. 19. Pacientes con sondaje urinario. Concepto: porcentaje de pacientes con sondaje urinario (uretra) abierto o cerrado sobre el total de pacientes con información sobre la materia. Cálculo: (pacientes con sondaje urinario abierto o cerrado / pacientes)
100. 20. Uso del sondaje urinario cerrado. Concepto: porcentaje de pacientes con sondaje urinario cerrado sobre el total de pacientes con sondaje urinario, abierto o cerrado. Cálculo: (pacientes con sondaje urinario cerrado / pacientes con sondaje urinario)
100. 21. Intervenciones asistenciales. Concepto: se consideran intervenciones asistenciales la presencia de cualquiera de las siguientes, incluidas en el protocolo del estudio EPINE: sondaje urinario abierto, sondaje urinario cerrado, línea periférica, catéter central, catéter central de inserción periférica, nutrición parenteral, traqueostomía, ventilación mecánica, sedación farmacológica, sonda nasogástrica, inmunosupresión, catéter umbilical (en pacientes pediátricos). Es el porcentaje de pacientes con alguna intervención sobre el total de pacientes con información sobre la variable. No se incluye intervención quirúrgica. Cálculo: (pacientes con alguna intervención asistencial / pacientes)
100. 22. Estancia preoperatoria igual o superior a 3 días en cirugía electiva. Concepto: porcentaje de pacientes con estancia preoperatoria igual o superior a 3 días entre todos los pacientes con cirugía electiva. Cálculo: (pacientes con intervención quirúrgica electiva y estancia preoperatoria  3 días / pacientes con intervención quirúrgica electiva)
100. En los pacientes operados el mismo día del ingreso se considera estancia cero. 23. Úlcera de decúbito. Concepto: prevalencia o porcentaje de pacientes con úlcera de decúbito en el conjunto estudiado. Comprende todas las úlceras presentes, es decir, las existentes al ingreso más las adquiridas, o incidentes, en la presente hospitalización. Cálculo: (pacientes con úlcera de decúbito/total de pacientes)
100. 24. Pacientes de 65 y más años. Concepto: porcentaje de pacientes de edad igual o superior a 65 años en el conjunto de pacientes estudiados. Cálculo: (pacientes de 65 años o mayores / total de pacientes)
100. 25. Comorbilidad-factores del huésped. Concepto: la existencia en los pacientes de factores del huésped, intrínsecos, o comorbilidad, propicia la IN. En el protocolo del estudio EPINE se consideran factores de riesgo intrínseco de infección los siguientes: coma, insuficiencia renal, diabetes, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia, neutropenia, cirrosis hepática, drogadicción, obesidad, desnutrición. Llamamos comorbilidad al porcentaje de pacientes con uno o más factores intrínsecos sobre el total de pa-

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cientes con información sobre la materia. Cálculo: (pacientes con algún factor intrínseco / pacientes)
100.

Indicadores del estudio ENVIN-UCI Las características de los pacientes críticos los hacen especialmente vulnerables al desarrollo de complicaciones infecciosas. La mayoría de las IN diagnosticadas en las UCI se relacionan con la utilización de dispositivos externos que alteran las barreras defensivas naturales y facilitan la transmisión cruzada de los agentes patógenos. Muchas de estas infecciones están producidas por microorganismos patógenos multirresistentes, que forman parte del ecosistema de las propias UCI o que son seleccionados en los pacientes por la utilización de antibióticos de amplio espectro18-21. Ocasionalmente, las infecciones se presentan en forma de brotes epidémicos, cuyo origen se ha identificado en reservorios inanimados (ventiladores mecánicos, nebulizadores, sistemas de monitorización) o en portadores crónicos (trabajadores sanitarios o enfermos colonizados) y son facilitadas mediante la transmisión cruzada que se puede producir durante las técnicas básicas de higiene y manipulación de pacientes. Consecuentemente, la utilización de antimicrobianos (ATM) es superior en número y espectro a otras áreas del hospital y su uso tiene un impacto notable, tanto en la evolución de los pacientes como en la ecología de la unidad, lo que justifica que otro objetivo de la vigilancia sea optimizar los tratamientos empíricos, adaptándolos a la sensibilidad de los principales microorganismos causantes de las infecciones controladas22-23. En el año 2005, la SEMICYUC propuso 120 indicadores de calidad en el enfermo crítico, de los que 9 corresponden a patología infecciosa24. De ellos, 5 pueden monitorizarse mediante el estudio ENVIN y sus valores se obtuvieron a partir de los datos correspondientes a los 5 años previos. En 3 casos, estos indicadores corresponden a las infecciones más frecuentes en UCI, aquellas relacionadas con el uso de dispositivos que son en gran parte evitables. Otros 2 se refieren a la utilización de ATM. Las escasas referencias a marcadores de calidad en el empleo de ATM son recientes y fueron validadas mediante estudios de intervención, cuyos objetivos eran otros diferentes a evaluar la calidad del uso de los ATM. Recientemente el Grupo de Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN) ha propuesto distintos marcadores de calidad en la utilización de ATM y ha identificado los valores de referencia en una amplia muestra de pacientes ingresados en UCI en los años 2005 y 200625. Los marcadores propuestos se basan en el seguimiento de los pacientes ingresados en UCI, en los días de utilización de los antimicrobianos y en la valoración de su utilización, que se realiza por profesionales del ámbito de la medicina intensiva. Material y método El sistema ENVIN-HELICS es un estudio de incidencia anual de 3 meses de duración, que se realiza en servicios de medicina intensiva. Se desarrolla de abril a julio según un protocolo común. Se incluye de forma prospectiva a todos los pacientes ingresados durante más de 24 horas en las UCI participantes. En todos los pacientes evaluados se recogen variables demográficas, patología de base, instrumentaciones realizadas (intubación y ventilación mecánica, sondaje uretral, catéteres venosos centrales y catéteres arteriales), estancia hospitalaria previa al ingreso en UCI, estancia en UCI y situación clínica en el momento del alta. Las tasas de las IN asociadas con instrumentalización se refieren a: las neumonías relacionadas con ventilación mecánica (N-VM), las infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral (IU-SU) y las bacteriemias, tanto las primarias (BP) o relacionadas con catéteres vasculares (B-CV). Asimismo, es objetivo del estudio conocer las etiologías y la evolución de las resistencias de los microorganismos más prevalentes. Los criterios utilizados para definir estas infecciones son los publicados en el manual

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del proyecto ENVIN y son compatibles con el proyecto HELICS, al que aportan la información recogida. Los factores de riesgo de las infecciones estudiadas se han calculado de forma global para todos los enfermos ingresados durante el período de vigilancia, según los criterios utilizados en el National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)6,15. Para ello se han contabilizado diariamente los pacientes con VM, SU, catéter arterial (CA) y catéter venoso central, incluidos los catéteres de arteria pulmonar, nutrición parenteral, hemodiálisis y los que incorporan reservorios. Se ha calculado para cada uno de ellos la ratio de utilización, definida como el cociente entre el número de días de utilización de cada técnica invasiva y los días de riesgo (días de estancia). Para cada una de las infecciones estudiadas (neumonías o IU o bacteriemias) se han estimado la incidencia acumulada (IA) y la densidad de incidencia (DI). La IA se calcula dividiendo el número de infecciones por el total de pacientes que cumplían los criterios de inclusión y se expresa en porcentajes. La DI se calcula dividiendo el número de infecciones por el total de estancias o por el total de días de exposición al dispositivo de riesgo. Se expresa como el número de infecciones por 1.000 días de estancias o 1.000 días de exposición. El estudio ENVIN incorpora el registro de todos los ATM utilizados en los pacientes durante el período estudiado, detallando indicación, confirmación microbiológica, duración del tratamiento, cambio si lo hay y motivo de éste. Además de la versión completa, existe una versión simplificada que incluye tan sólo a los pacientes que presentan una o más de las infecciones estudiadas y de ellos se obtiene la información relacionada con la etiología y los marcadores de resistencia, empleándose como denominadores de las tasas de infección los días de los factores de riesgo de cada infección, obtenidos de forma global. El objetivo de la versión simplificada es la vigilancia continua durante todo el año. Ambos sistemas permiten conocer las tasas de las infecciones relacionadas con dispositivos invasores, la etiología de éstas y los marcadores de multirresistencia de los principales patógenos causantes de estas infecciones. Esta información es recogida por intensivistas con especial interés y formación en enfermedades infecciosas. La metodología detallada del estudio se publicó en trabajos previos18-21. Actualmente, la información se introduce directamente en una base de datos centralizada que dispone de un programa de análisis que permite que cada UCI participante conozca sus propios resultados. Este programa, en su última versión, es de uso libre y gratuito para todos aquellos que decidan utilizarlo accediendo a la dirección de Internet http://hws.vhebron.net/envin-helics/. Los valores que se citan como de referencia corresponden a los estimados como recomendables por la sociedad científica promotora del estudio. Los indicadores están agrupados en marcadores de infección, los 4 primeros y de uso de antimicrobianos los otros 5. La definición de los mismos es la siguiente:

1. Tasa de neumonía relacionada con VM. Definida como número de episodios de N-VM dividido por el número de días de exposición a VM por 1.000. La tasa recomendada debe ser < 18 episodios
1.000 días de VM. 2. Tasa de infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral. Definida como número de episodios de IU-SU dividido por el número de días de exposición a SU por 1.000. La tasa recomendada debe ser < 6 episodios
1.000 días de VM. 3. Tasa de BP y/o relacionadas con catéteres vasculares (BC). Definida como número de episodios de BP + BC dividido por el número de días de exposición a CVC por 1.000. La tasa recomendada debe ser < 4 episodios
1.000 días de CVC. En los primeros años del estudio, los días de exposición se contabilizaban incluyendo un día por cada uno de los CVC que portaba un paciente. Para armonizar el programa español con el europeo, se cambió el cálculo, incluyendo solo un día de dispositivo independientemente del número de CVC que lleve cada paciente. También inicialmente se calculaban las tasas incluyendo como días de riesgo los días de CVC más los días de CA, pero actualmente se muestra separada la DI de BP + BC asociada a CVC. 4. Tasa de pacientes con infecciones por SARM. Definida como número de pacientes con infección causada por SARM dividido por número de pacientes ingresados
100. La tasa recomendada es de 0,4 pacientes infectados por 100 ingresos. 5. Tasa de uso de ATM en UCI. Definida como número total de días de empleo de ATM dividido por el número total de días de pacientes ingresados en UCI (por 100): < 100. Esta tasa expresa el peso global de uso de antimicrobianos en la UCI, independientemente de los motivos de su prescripción. Dado que algunos pacientes utilizan varios antibióticos durante muchos días, la tasa puede exceder al número total de pacientes-días. 6. Tasa de tratamientos dirigidos. Definida como el número de ATM utilizados de forma dirigida (conocimiento de los patógenos responsables de la infección) dividida por el número total de ATM utilizados en tratamiento (por 100): > 30. 7. Tasa de cambio de ATM por tratamiento inapropiado. Definida como el número total de ATM modificados por no ser apropiados para los microorganismos identificados en la infección dividido por el número total de ATM utilizados en tratamiento empírico (por 100): valor < 10. 8. Tasa de cambio de ATM por ajuste o desescalada terapéutica. Definida como el número de ATM que se sustituyen o cambian por otros de espectro más reducido, menor toxicidad o más económicos dividido por el número total de ATM utilizados en tratamiento empírico (por 100): > 20. 9. Tasas de utilización de DDS. Definida como el número total de prescripciones de ATM tópicos, faríngeos o faringeogástricos dividido por el número de pacientes con más de 48 h de VM o por el número total de paciente-días de VM de la UCI (por 100).

Resultados En el estudio de prevalencia del año 2007 han participado 265 hospitales de todas las Comunidades Autónomas de España y recogido datos de 61.350 pacientes. La prevalencia de infectados fue del 7,0%, y su IC del 95%, 6,8-7,2. Los resultados de los indicadores se presentan en la tabla 1. El estudio de incidencia de infección adquirida en UCI incluyó en el año 2006 a 11.684 pacientes ingresados en 105 UCI pertenecientes a 97 hospitales y en 2007 a 12.453 pacientes ingresados en 112 UCI. Los indicadores de infección en pacientes críticos, así como los valores de referencia para cada uno de ellos se muestran en la tabla 2, mientras que los de uso de ATM se incluyen en la tabla 3. En los años 2006 y 2007, 13.992 (57,9%) pacientes han utilizado 31.488 ATM. En la tabla 4 se muestran los datos agregados de las 112 UCI participantes en el año 2007. Discusión La aplicación de un sistema de vigilancia de IN incorpora un valor añadido a la calidad asistencial de un hospital o de un servicio, al margen de las tasas obtenidas. Sin embargo, los indicadores pueden alertar de que se está en una situación que requiere alguna intervención. No hay que olvidar que el objetivo principal de la vigilancia es disminuir las tasas de IN, mediante la introducción de medidas destinadas a prevenir su aparición. En última instancia, los cambios generados por estos datos deben tener impacto en la disminución de la mortalidad, las estancias hospitalarias o los costes del proceso, o bien en un incremento de la calidad de vida. Algunas experiencias recientes, como la llevada a cabo en el estado de Michigan26, han demostrado como puede llegar a conseguirse la práctica desaparición de alguna de estas infecciones, como la bacteriemia relacionada con el uso de catéteres vasculares. La prevalencia de infectados observada en el año 2007 (indicador número 1) se halla por encima del valor estándar a no sobrepasar (media de los años 2003-2006) (tabla 1); la diferencia es estadísticamente significativa pues el IC no incluye el valor de referencia. Por ello, puede decirse que la prevalencia global de 2007 no ha evolucionado favorablemente respecto a la de los años anteriores, si bien la cifra obtenida es aceptable en el contexto europeo, donde un valor del 7% o inferior se considera la posición recomendable en los hospitales médico-quirúrgicos generales27-29. Por otro lado, el porcentaje de hospitales por encima de la prevalencia media está por debajo del estándar (indicador número 2), que indica una buena evolución. En cambio, ha aumentado la cifra de hospitales por encima del 10% de la prevalencia (indicador número 3). En resumen, los resultados globales del año 2007 indican que ha aumentado moderadamente la prevalencia de infectados y que hay menos hospitales con valores por encima de la media, si bien el grupo de los que tienen una cifra de prevalencia por encima del 10% es superior al de los años previos. Estos datos vienen a indicar que la prevalencia global ha aumentado debido principalmente a que ha crecido el número de hospitales con cifras elevas; en cambio, el comportamiento general de los centros ha sido favorable. Los valores para los 10 indicadores de infección urinaria, neumonía, bacteriemias y del lugar del catéter central, han mostrado una evolución dispar, con valores más bien por encima del estándar. Las infecciones urinarias postoperatorias (indicador número 4) han mostrado una ligera reducción, en cambio las asociadas a sondaje urinario en UCI han aumentado moderadamente (número 5). El indicador Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):48-55

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PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL

TABLA 1 Indicadores del estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en España (EPINE) del año 2007 A. Indicadores de infección nosocomial 1. Prevalencia de pacientes con infección nosocomial 2. Hospitales por encima de la prevalencia hospitalaria media 3. Hospitales por encima del 10% de la prevalencia hospitalaria media 4. Infección urinaria postoperatoria 5. Infección urinaria asociada a sondaje urinario en UCI 6. Neumonía postoperatoria 7. Neumonía asociada a ventilación mecánica 8. Neumonía asociada a ventilación en pacientes de UCI 9. Bacteriemia 10. Bacteriemia asociada a catéter central 11. Bacteriemia asociada a catéter central en pacientes de UCI 12. Bacteriemia postoperatoria en cirugía electiva 13. Infección del lugar asociada a catéter central 14. Infección quirúrgica en cirugía límpia 15. Infección quirúrgica en intervención quirúrgica de categorías NNIS 0 o 1 16. Infección nosocomial con diagnóstico etiológico 17. SARMa 18. Pacientes con antimicrobianosb B. Indicadores de intervenciones asistenciales 19. Pacientes con sondaje urinario 20. Uso de sondaje urinario cerrado 21. Pacientes con una o más intervenciones asistenciales 22. Estancia preoperatoria igual o superior a 3 días en cirugía electiva C. Indicadores de proclividad a la infección por factores del huésped 23. Úlcera de decúbito 24. Pacientes de 65 y más años 25. Comorbilidad (uno o más factores del huésped)

% (IC del 95%)

Estándar (%)a

7,0 (6,8-7,2) 45,5 (39,5-51,5) 12,4 (8,5-16,4) 2,0 (1,8-2,2) 5,2 (3,9-6,6) 1,01 (0,86-1,16) 9,1 (7,6-10,7) 9,1 (6,9-11,3) 1,31 (1,22-1,40) 2,4 (2,0-2,8) 3,9 (2,7-5,0) 1,48 (1,27-1,69) 0,46 (0,29-0,63) 3,3 (2,9-3,7) 3,9 (3,6-4,2) 69,9 (68,6- 71,2) 47,8 (43,3- 52,3) 40,7 (40,3-41,1)

 6,7  46,6  9,9  2,05  4,4  1,0  11,5  13,1  1,2  2,4  3,7  1,3  0,5  2,7  3,8  66,3  43,3  38,7

17,4 (17,1-17,8) 77,3 (76,5-78,1) 71,2 (70,8-71,5) 29,5 (28,7-30,3)

 16,6  74,9  66,5  31,2

5,9 (5,7-6,1) 51,3 (50,9-51,7) 56,0 (55,6-56,4)

 5,1  50,3  53,6

IC: intervalo de confianza; SARM: Sthaphylococcus aureus resistente a meticilina. a Estándar EPINE: para todos los indicadores, a excepción del indicador número 17 (SARM), el estándar es el valor medio de los años 2003-2006; para el indicador número 17 es el valor medio de los años 1995-1999. b Pacientes con antimicrobianos: usados por infección comunitaria, nosocomial u otra indicación.

de neumonía postoperatoria ha mostrado un valor aproximado a la media de los años anteriores, mientras que los otros dos indicadores sobre neumonías, el general sobre neumonía asociada a ventilación mécánica, y el particular

TABLA 2 Marcadores de infección y valores de referencia en UCI N.º N-VM/N.º de días de VM 3 1.000 N.º IU/N.º de días de SU 3 1.000 N.º BP + BC/N.º de días de CVC 3 1.000 N.º pacientes con infección por SARM 3 100 ingresos

2006

2007

Referencia

14,66

14,52

< 18

5,11

4,69

20 > 80 > 50

PALOMAR M ET AL. INDICADORES DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL

meros 19 y 20), el primero ha sobrepasado el estándar previsto, pues ha aumentado el porcentaje de pacientes con sondaje urinario, y el segundo, referente al uso de sondaje urinario cerrado, ha crecido de forma significativa. La evolución aquí también fue dispar, pues si por un lado los hospitales hacen más uso del sondaje urinario, éste se utiliza según el modelo recomendado. El intervencionismo asistencial está por encima de lo recomendable (número 21) con un crecimiento elevado, como señala de forma concordante el indicador número 19 sobre sondaje urinario, si bien, por lo menos en un aspecto, el uso de sondaje urinario cerrado, este incremento responde a un patrón adecuado de calidad asistencial. La estancia preoperatoria (indicador número 22) ha evolucionado positivamente, aunque en el momento actual casi un tercio de los pacientes tienen una estancia superior a 3 días. En los indicadores de proclividad a la infección (números 23, 24 y 25), la evolución ha sido desfavorable, tanto para el referido a la úlcera de decúbito, como para los otros dos: presencia de pacientes de edad avanzada, y la comorbilidad. El porcentaje de pacientes con comorbilidad ha aumentado claramente. Respecto a los indicadores en los pacientes críticos, hay que recordar que algunas tasas, especialmente la N-VM, presentan variaciones importantes dependiendo de las poblaciones estudiadas (p. ej., los pacientes traumáticos, quemados o los neuroquirúrgicos tienen tasas más elevadas). Como en España la mayoría de las UCI son polivalentes, los indicadores no se pueden comparar por tipo de unidad,

pero al disponerse de los datos agregados y su expresión en percentiles (tabla 4), es posible ubicar las UCI según sus principales características como tipo de enfermedad de base, uso de factores de riesgo o tasa específica de infección. Aunque la tasa de N-VM en estos dos últimos años es inferior al estándar indicado, la cifra supera ampliamente a los valores americanos de referencia26, que en los últimos años han reducido diversas tasas de IN adquirida en UCI. En cambio, cuando se ajustan por factores de riesgo, son comparables con las cifras europeas según los resultados del estudio HELICS30. Para encontrar explicaciones a lo elevado de esta tasa en relación a la del NNIS, es importante recordar que el número de UCI americanas participantes en ese estudio, representan alrededor del 5% de las existentes en Estados Unidos, probablemente las mejores, mientras que los datos de ENVIN-HELICS son mucho más representativos, pues corresponden al 40% de las UCI españolas. Los métodos diagnósticos microbiológicos empleados pueden tener una importante influencia en las tasas. En nuestro país, aproximadamente la mitad de las N-VM se diagnostican con cultivos cuantitativos, lo que se nos sitúa en el estándar medio de los países europeos. Las cifras de IU-SU y BP + BC han mostrado una tendencia descendente en los 2 últimos años, inferior al estándar la primera y cercana a éste la segunda. Al comparar las tasas por 100 pacientes con las cifras obtenidas por el estudio EPINE de las 3 infecciones, se observa que en pacientes críticos las cifras son claramente superiores en éste; ello puede deberse tanto a que

TABLA 4 Datos agregados por unidades. ENVIN-2007 Datos agregados por unidades

Edad media (años) Estancia media (días) APACHE II medio Defunción Defunción (%) No defunción (%) Enfermedad base (%) Coronaria Médica Traumatológica Cirugía programada Cirugía (%) Cirugía urgente Sin cirugía urgente Factores de riesgo Días de VM/100 días de estancia Días de SU/100 días de estancia Días de CA/100 días de estancia Días de CVC/100 días de estancia Días de CA + CVC/100 días de estancia Infecciones Neumonías/100 pacientes Infecciones urinarias/100 pacientes BP + catéter/100 pacientes BS/100 pacientes Infecciones (sin BS)/100 pacientes Total infecciones/100 pacientes Infecciones Neumonías/1.000 días Infecciones urinarias/1.000 días BP + catéter/1.000 días BS/1.000 días Infecciones (sin BS)/1.000 días Total infecciones/1.000 días Infecciones/días Neumonías/1.000 días de VM Infecciones urinarias/1.000 días de SU BP + catéter/1.000 dìas de catéter

N.º UCI

Media

DE

P10

P25

P50

P75

P90

112 112 110

62,01 7,91 14,16

5,39 2,44 2,96

53,59 4,96 10,17

57,69 5,89 11,67

61,31 7,25 13,37

64,63 8,98 15,51

66,93 11,11 17,81

112 112

10,90 89,10

5,85 5,85

4,82 81,16

6,25 85,71

9,93 90,12

14,29 93,75

18,95 95,19

112 112 112 112

26,80 39,59 8,97 24,65

18,02 15,96 14,30 18,68

0,83 21,84 0,68 2,38

10,77 31,25 1,83 11,58

29,91 39,82 4,81 21,22

38,63 47,92 9,62 33,72

50,00 60,58 21,33 48,33

112 112

14,47 85,53

9,37 9,37

3,67 73,44

7,69 79,52

12,50 87,63

20,97 92,68

26,61 96,50

112 112 112 112 112

48,82 82,21 46,88 78,79 125,67

17,45 13,13 27,76 15,60 37,90

26,60 63,20 11,03 58,74 76,23

38,33 73,66 21,70 67,63 100,24

49,34 82,38 43,29 80,43 122,20

60,15 93,21 67,12 93,14 152,82

73,46 98,47 88,26 98,72 183,33

112 112 112 112 112 112

6,20 3,09 3,18 1,22 12,47 13,70

5,84 3,36 3,84 1,71 9,92 10,53

0 0 0 0 2,38 2,46

2,22 0,89 0,82 0 6,09 7,22

4,76 2,34 2,22 0,49 9,52 11,11

8,00 4,35 4,27 1,92 15,84 17,33

15,85 7,69 7,84 3,70 27,46 29,81

112 112 112 112 112 112

7,31 3,55 3,64 1,44 14,49 15,94

6,24 3,08 3,56 2,07 8,78 9,32

0 0 0 0 4,24 5,12

2,86 1,24 1,33 0 8,69 10,20

6,32 3,18 2,84 0,59 13,19 14,71

9,31 5,37 4,94 2,34 18,48 20,29

16,42 7,68 9,09 4,08 29,09 31,77

112 112 112

14,96 4,46 3,09

12,92 4,21 3,24

0 0 0

6,44 1,08 0,90

12,27 3,73 2,21

21,90 6,24 4,65

33,10 10,78 7,29

BP: bacteriemias primarias; BS: bacteriemias secundarias; CA: catéter arterial; CVC: catéter venoso central; DE: desviación estándar; VM: ventilación mecánica; SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; SU: sonda urinaria.

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las muestras de hospitales de ambos estudios son muy diferentes, como a la sobrerrepresentación de los pacientes con estancia prolongada propia de los estudios de prevalencia, que habitualmente poseen mayores tasas de infección. El marcador de infección por SARM en la UCI ha pasado en 2007 a ser inferior al estándar, después de una serie de años de ascenso continuo. Si bien se han propuesto numerosas recomendaciones para optimizar la utilización de ATM en pacientes críticos ingresados en servicios de cuidados intensivos o UCI, no se han definido y validado, hasta el presente, unos indicadores de calidad en relación con su empleo21,23,25. Ello se debe a la variabilidad de situaciones clínicas que justifican su utilización (profilaxis, tratamiento de infecciones comunitarias, IN adquiridas fuera de la UCI e IN adquiridas en la propia UCI). Así mismo, muchos de los ATM administrados para el tratamiento de infecciones se indican de forma empírica mientras que otros lo hacen de forma dirigida. De igual manera, algunos se prescriben en primera intención mientras que otros lo hacen como rescate ante el fracaso, intolerancia o aparición de diversas complicaciones que justifican el cambio o administración de nuevos antibióticos. Por otro lado, los ATM administrados en UCI en profilaxis responden a una amplia variedad de situaciones preventivas que dificultan la aplicación de marcadores de calidad. La tasa de uso de ATB se aplicaría a unidades polivalentes, teniendo en cuenta que existen amplias variaciones en el requerimiento de tratamiento antibiótico según la patología de base (mayor en médicos y traumáticos frente a quirúrgicos y coronarios). El conocimiento de esta tasa aplicada a diferentes familias de antibióticos permite relacionar su consumo con la presencia de resistencia a los ATM utilizados. En las UCI predomina el empleo de ATM de forma empírica. La posibilidad de disponer de técnicas de diagnóstico rápido en el entorno del paciente crítico mediante la utilización de PCR en tiempo real facilitará en el futuro los tratamientos dirigidos por lo que la evolución de esa tasa puede emplearse como un marcador de calidad. La proporción de tratamiento empíricos inadecuados oscila ampliamente en la literatura científica desde el 10 a más del 50% y su presencia ha sido relacionada en diferentes estudios con un incremento de la mortalidad global y la mortalidad atribuida31-32. Una nueva estrategia de empleo de antibióticos empíricos, denominada «desescalada terapéutica» ha sido propuesta y validada en diferentes estudios en la que se demuestra que la tasa de tratamientos inapropiados es menor del 10%33-34. Nuestros indicadores superan esa cifra, aunque existe una mejoría en el año 2007. El ajuste o desescalamiento terapéutico debe realizarse siempre que exista otra posibilidad de tratamiento de espectro más reducido, menos tóxico o más económica con la intención de optimizar los tratamientos y disminuir la morbilidad en especial el desarrollo de resistencia durante el empleo ATM. Los estudios que han evaluado esta estrategia varían ampliamente en sus características, oscilando su aplicación en neumonías nosocomiales en torno al 25%33-34. Estamos lejos de esas cifras por el momento. Finalmente, aunque existen numerosas evidencias que demuestran que la DDS disminuye la incidencia de neumonías en pacientes con ventilación mecánica y algunas que la relacionan con una disminución de la mortalidad global y relacionada con la infección35-38 su aplicación es muy desigual entre las UCI. La incorporación de esta tasa como un marcador de calidad en el empleo de antibióticos se justifica por su impacto en las infecciones y en el consumo global de ATM de las UCI. Los dos sistemas de indicadores presentados ofrecen diferentes resultados y una visión contrastada de la situación de

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las IN en los hospitales españoles. El estudio de prevalencia EPINE-2007 se ha realizado en una extensa muestra de hospitales generales (265) y ofrece tanto una panorámica general como un enfoque detallado acerca de unidades concretas; sus resultados que recogen todas las infecciones activas, sean antiguas o nuevas, proporcionan una imagen transversal o instantánea de la situación. En cambio, el estudio ENVIN-HELICS 2006 y 2007, desarrollado en 105 y 122 unidades de pacientes críticos, respectivamente, ofrece una medición precisa de la situación en unas unidades específicas que por la elevada susceptibilidad de los enfermos atendidos constituyen el núcleo más destacado del problema de la infección adquirida en los hospitales; sus resultados corresponden a un seguimiento en el tiempo y dan una valiosa información de la incidencia de las infecciones en UCI. Por otro lado, las muestras estudiadas por ambos sistemas son diferentes; en el EPINE participan hospitales generales distribuidos por todas las comunidades autónomas españolas, y en el ENVIN-HELICS son centros más seleccionados, con mejor dotación material y estructural, y éste se realiza en unidades con personal altamente especializado. Puede decirse que los dos sistemas de indicadores son articulables y complementarios. Según el EPINE, la situación global de las IN en España se halla dentro de limites aceptables, aunque hay bastantes aspectos que no han evolucionado favorablemente, pues 16 de los 25 indicadores mostraron valores por encima del estándar deseable. Ha aumentado claramente el porcentaje de hospitales que tienen una cifra de prevalencia de infectados por encima del 10%. En estos centros debería ponerse en marcha medidas especiales para mejorar prevenir las infecciones. En los indicadores específicos de infección se observan aspectos en que debería intervenirse preventivamente con eficacia, pues la evolución de determinados indicadores de infección urinaria, neumonía, bacteriemia y de infección quirúrgica, no ha sido favorable. Tampoco lo ha sido evolución de la de SARM y la de uso de antimicrobianos. El intervencionismo asistencial ha aumentado de forma notable, así como la comorbilidad. La tasas de infección ofrecidas por el ENVIN-HELICS ofrecen unos mejores resultados que los generales y muestran una buena evolución de las UCI. En ellas, ha mejorado el control de todas las infecciones analizadas y de SARM, aunque existe un incremento del empleo de antibióticos, detectado también por el EPINE. Asimismo, ambos estudios detactan que ha aumentado la fracción de las infecciones con diagnóstico etiológico, aspecto que señala un incremento de la calidad diagnóstica. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

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