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CASO CLÍNICO Incidentaloma adrenal e hipertensión arterial G. Alonso García, D. Fernández García y R. Reyes García Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. España
El incidentaloma adrenal se define como el hallazgo casual de una lesión adrenal evidenciada durante un estudio de imagen abdominal y su incidencia en la población general es del 4-6%. Entre las etiologías posibles se incluyen lesiones benignas o malignas que pueden ser hormonalmente activas o inactivas. Datos recientes sugieren que la incidencia de hiperaldosteronismo primario (HAP) en pacientes hipertensos puede alcanzar hasta un 10%, representando una de las causas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria. En la mayoría de los casos el HAP es causado por un adenoma adrenal productor de aldosterona (APA) o hiperplasia bilateral idiopática. Evidencias recientes sugieren que la aldosterona ejerce un efecto deletéreo directo sobre el sistema cardiovascular incrementando la incidencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. Se expone el caso clínico de una mujer de 38 años con hipertensión arterial secundaria a un APA que se presentó como una masa adrenal incidentalmente descubierta. Palabras clave: hipertensión arterial, hiperaldosteronismo primario, incidentaloma adrenal.
Caso clínico Se trata de una paciente de 38 años de edad que fue remitida al Servicio de Endocrinología para evaluación de una lesión nodular en la glándula suprarrenal derecha descubierta de forma casual en una tomografía axial computarizada (TAC) realizada durante el estudio de un dolor abdominal de causa indeterminada. Dicho dolor se había presentado en forma intermitente en los últimos 6-8 meses asociado, en ocasiones, a diarrea y/o estreñimiento, siendo catalogado como síndrome de intestino irritable. Entre sus antecedentes patológicos de interés destacan un trastorno por ansiedad generalizada de 8-10 años de evolución y una hipertensión arterial (HTA) Correspondencia: G. Alonso García. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario San Cecilio. Avda. Doctor Olóriz, 16. 18012 Granada. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido: 3 de julio de 2007. Aceptado: 6 de julio de 2007.
Adrenal incidentaloma and high blood pressure Adrenal incidentaloma is defined as the casual finding of an adrenal lesion seen during an abdominal imaging study and its incidence in the general population is 4-6%. Benign or malignant lesions, that may be hormonally active or inactive, are found among the possible etiologies. Recent data suggest that the incidence of primary hyperaldosteronism (PHA) in hypertense patients may reach up to 10%, thus representing one of the most frequent causes of secondary high blood pressure. In most of the cases, PHA is caused by an adrenal aldosterone producing adenoma (APA) or bilateral idiopathic hyperplasia. Recent evidence suggests that aldosterone has a direct harmful effect on the cardiovascular system, increasing the incidence of cardiovascular and cerebrovascular events. The clinical case of a 38-year old woman with HBP secondary to APA that presented as an incidentally discovered adrenal mass is presented. Key words: high blood pressure, primary hyperaldosteronism, adrenal incidentaloma.
diagnosticada 3-4 años atrás como esencial. En la anamnesis dirigida no refirió crisis hipertensivas, cefaleas, palpitaciones, debilidad muscular, poliuria ni alteraciones menstruales. El tratamiento en el momento de la consulta consistía en diazepam 5 mg cada 8 horas, amlodipino 10 mg diarios e irbesartán 300 mg diarios. Además había recibido anteriormente hidroclortiazida 12,5 mg, desarrollando hipopotasemias leves asintomáticas (3,0-3,5 mEq/l) en forma intermitente, motivo por el que dicho diurético fue suspendido y recibió en ocasiones suplementos orales de cloruro de potasio. No tenía antecedentes familiares de HTA, hipopotasemia ni enfermedades adrenales. En evaluaciones previas no se había detectado compromiso de órganos diana. En la exploración física la presión arterial (PA) en reposo era de 145/90, sin diferencias entre ambos brazos ni cambios posturales; frecuencia cardíaca (FC), 78 regular; peso, 77 kg; talla, 165 cm; índice de masa corporal (IMC), 28,3 kg/m2, auscultación cardíaca y respiratoria sin hallazgos anormales, pulsos periféricos conservados y simétricos con ausencia de soplos vasculares. No se evidenciaron estigmas de hi-
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percortisolismo. El tono y fuerza musculares como también los reflejos profundos estaban conservados. En la TAC sin contraste intravenoso se evidenciaba en la glándula suprarrenal derecha una lesión ovoidea de 2,2 por 1,4 cm, de bordes definidos, homogénea, sin signos de necrosis, hemorragia o invasión de estructuras vecinas. El índice de atenuación radiológica de la lesión era de 3 HU (unidades Hounsfield). La glándula contralateral era de aspecto y dimensiones normales (fig. 1). El electrocardiograma (ECG) presentaba un trazado dentro de la normalidad. El fondo de ojo no presentaba evidencias de retinopatía hipertensiva. Las pruebas de laboratorio mostraron: potasio sérico, 3,3 mEq/l (valores normales [VN]: 3,5-5,0); sodio, 143 mEq/l (VN: 135-145). En orina de 24 horas: potasio, 42 mEq; microalbuminuria, 12 mg; adrenalina, 33 µg (VN: < 50); noradrenalina, 57 µg (VN: < 90); metanefrinas, 0,8 ng (VN: < 1,3); cortisol, 86 µg (VN: < 100). Cortisol sérico 8 am tras 1 mg de dexametasona a las 23 horas (test de Nugent): 0,9 µg/dl (VN: < 1,8). La paciente recibió cloruro de potasio, 20 mEq, dos veces al día, con lo cual se normalizaron los niveles de potasio (3,9 mEq/l), momento en el cual la determinación en bipedestación de los niveles de aldosterona sérica fueron de 19 ng/dl (VN: 7-15) y la actividad de la renina plasmática (ARP) 0,21 ng/ml/hora (VN: 0,3-3,6) con un cociente aldosterona/ARP de 90. A continuación se indicó a la paciente una dieta con alto contenido de sodio durante 3 días, tras lo cual la excreción de aldosterona urinaria fue de 35 µg/24 horas (VN: 5-19) con sodio urinario de 310 mEq/24 horas. Con el diagnóstico de hiperaldosterismo primario por adenoma productor de aldosterona (síndrome de Conn) se realizó una adrenalectomía derecha por laparoscopia. El examen anatomopatológico de la
pieza quirúrgica confirmó el hallazgo de un adenoma suprarrenal benigno. En el posoperatorio inmediato las cifras tensionales, potasemia, ARP y niveles de aldosterona sérica se normalizaron. Durante el seguimiento en los siguientes 12 meses dichos parámetros continuaban dentro de límites normales sin medicación antihipertensiva.
Discusión Los incidentalomas adrenales, actualmente también denominados “masas adrenales incidentalmente descubiertas”, se definen como el hallazgo de una lesión nodular de localización adrenal evidenciada durante un estudio de imagen abdominal realizado con motivos diferentes a la exploración de las propias glándulas suprarrenales. Su prevalencia se estima en aproximadamente el 4 %-6 % de la población general y aumenta con la edad1. Entre las etiologías posibles se incluyen lesiones benignas o malignas, que pueden ser hormonalmente activas o inactivas (no funcionantes) (tabla 1). Las lesiones de mayor tamaño (más de 4-6 cm) o cuyas dimensiones aumentan durante el seguimiento tienen mayores probabilidades de malignidad que las lesiones más pequeñas sin crecimiento evolutivo2. La interpretación de las características radiológicas de la lesión aporta una importante información acerca del contenido lipídico y la probabilidad de malignidad. Valores bajos de atenuación (inferior a 10 HU) en las imágenes de TAC sin contraste intravenoso y la rápida pérdida de atenuación (washout) en imágenes retardadas con contraste son predictores de adenomas benignos de alto contenido lipídico. Cuando se dispone de ellas, las imágenes de resonancia magnética aportan información adicional acerca del potencial de benignidad, particularmente con la técnica de cambio químico (chemical-shift). De acuerdo con los consensos internacionales actuales la evaluación endocrinológica debe incluir en todos los casos determinaciones de catecolaminas y/o metanefrinas fraccionadas en TABLA 1 Hallazgos principales en casos de masas adrenales incidentalmente descubiertas
Fig. 1. Tomografía axial computarizada abdominal sin contraste intravenoso, donde se evidencia una lesión de 2,2 por 1,4 cm en la glándula suprarrenal derecha.
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Adenoma adrenal no funcionante Hipercortisolismo subclínico Feocromocitoma Carcinoma corticosuprarrenal Adenoma productor de aldosterona Metástasis Misceláneas (quiste, hemangioma, mielolipoma, etc.)
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60-70% 5-10% 3-5% 2-3% 1-2% 1-5% < 10%
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plasma u orina y la realización de una prueba de frenación con 1 mg de dexamentasona (Nugent) como métodos de despistaje de exceso de catecolaminas y cortisol, respectivamente. Además, en pacientes hipertensos o que presenten hipopotasemia espontánea o inducida por el uso de diuréticos, como en el caso descrito, las evidencias avalan la investigación sistemática de hiperaldosteronismo primario (HAP). En contraste con estudios previos, datos recientes sugieren que la incidencia de HAP en pacientes hipertensos puede alcanzar hasta un 10%, y por tanto representaría una de las causas más frecuentes de HTA secundaria3,4. Sin embargo, el exceso de aldosterona está presente sólo en el 1%-2% de los pacientes con masas adrenales incidentalmente descubiertas2. La hipopotasemia puede o bien estar ausente en la mayoría de los casos de HAP o bien ser de carácter intermitente, como sucedió en el caso expuesto, dependiendo entre otras variables del contenido de sodio corporal5. Evidencias recientes sugieren que la aldosterona ejerce un efecto deletéreo directo sobre el sistema cardiovascular incrementando la incidencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares6. Las principales manifestaciones clínicas del HAP se resumen en la tabla 2. La combinación de niveles séricos elevados de aldosterona y un incremento del cociente aldosterona/ARP, determinados preferentemente en horas tempranas de la mañana y en posición de pie, constituyen los indicadores de mayor rendimiento como método de despistaje de HAP7. De estar presente, la hipopotasemia debe ser corregida antes de la realización de dichas determinaciones. Los antagonistas del receptor de aldosterona (espironolactona, eplerenona) y la amilorida deben suspenderse 6 semanas antes. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y diuréticos incrementan la ARP y pueden, por tanto, disminuir la sensibilidad de las pruebas de despistaje. En aquellos pacientes con resultados positivos (cociente aldosterona/ARP > 25-50) el diagnóstico debe confirmarse mediante la demostración de la TABLA 2 Principales manifestaciones clínicas asociadas al hiperaldosteronismo primario Hipertensión arterial 90-95% Hipopotasemia 30-40% Síntomas por hipopotasemia (poliuria, debilidad, parestesias, arritmias, etc.) 15-20% Enfermedad cardiovascular y/o cerebrovascular 4-12% Hipernatremia leve 5-10%
secreción autónoma de aldosterona, es decir, no suprimible con estímulos fisiológicos como la sobrecarga oral o intravenosa de sodio5. En nuestro caso los niveles elevados de aldosterona urinaria tras una adecuada sobrecarga oral de sodio (evidenciada por la elevada excreción urinaria de sodio) confirmaron la sospecha de HAP. En la mayoría de los casos el HAP es causado por un adenoma adrenal productor de aldosterona (APA) o hiperplasia bilateral idiopática8. Etiologías menos frecuentes incluyen al carcinoma suprarrenal, secreción ectópica de aldosterona y los hiperaldosteronismos familiares tipo I y II9. Sin embargo, debe considerarse el hecho de que en pacientes con HAP y masas adrenales la fuente del exceso de aldosterona puede no corresponderse con la imagen detectada en un porcentaje importante de los casos10. En determinadas ocasiones el muestreo venoso adrenal bilateral con determinación del cociente aldosterona/cortisol puede ser necesario para definir la fuente de hipersecreción de aldosterona. En pacientes con APA o hiperplasia adrenal primaria unilateral debe considerarse la adrenalectomía unilateral por laparoscopia, que produce resolución de la hipopotasemia y una mejoría (95 % de los casos) o curación de la HTA (35 %-60 %). La duración prolongada de la HTA, la mayor edad y el sobrepeso son predictores de una menor probabilidad de normalización de la presión arterial tras la cirugía8. Debido al incremento del riesgo cardiovascular asociado al exceso de aldosterona, los pacientes que no son candidatos a la cirugía deben ser tratados con un régimen que incluya fármacos antagonistas del receptor de aldosterona como espironolactona o eplerenona. En resumen, los pacientes con masas adrenales incidentalmente descubiertas requieren un abordaje sistemático para evaluar el potencial de malignidad y funcionalidad de la lesión. En el presente caso entre los diagnósticos diferenciales se incluyeron el adenoma productor de aldosterona o glucocorticoides, el carcinoma adrenal y el feocromocitoma. Una vez confirmado el diagnóstico de APA la resección laparoscópica de la lesión condujo a la resolución de la hipopotasemia e HTA. El caso, pues, ilustra la importancia de la evaluación funcional de los incidentalomas adrenales y la consideración del HAP como una etiología relevante de HTA secundaria con potencial curación en los casos subsidiarios de cirugía. Bibliografía 1. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, Campbell KK, Camey JA, Godley PA, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med. 2003;138:424-9.
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