Impotencia funcional del tobillo Fernando Griñán Soriaa, Carmen Iglesias Peónb, María del Mar Rodríguez Martínezc, Luis Espinosa Sáezd, Teresa Troyano Rivase y Rosario García Lópeze Diplomado universitario en enfermería. C.S. Brújula I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España. Diplomada en enfermería. C.S. Brújula I. Torrejón de Ardoz, Madrid. España. c Licenciada en Medicina y Cirugía, especialista en Pediatría. C.S. Fronteras I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España. d Licenciado en Medicina y Cirugía, especialista en Medicina de Familia. C.S. Brújula I. Torrejón de Ardoz. Madrid. España. e Licenciada en Medicina y Cirugía, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. E.A.P. Brújula. Torrejón de Ardoz. Madrid. España. a b
INTRODUCCIÓN El objetivo de este artículo es presentar el caso de una mujer de 60 años, con antecedente de varias intervenciones quirúrgicas en el pie, que el pasado año fue derivada a la consulta de enfermería por esguinces de repetición secundarios a una insuficiencia del tendón tibial posterior, pendiente de cirugía. Se le realizó una valoración por patrones funcionales de Marjory-Gordon, estableciéndose el diagnóstico enfermero1 principal de Deterioro de la movilidad, Factores Relacionados: deterioro musculoesquelético. A continuación se presentan las intervenciones de enfermería propuestas y los resultados que se valoraron periódicamente en función de los objetivos establecidos, las complicaciones que se presentaron y la resolución gracias a una minuciosa valoración de enfermería. REVISIÓN ANATOMOFISIOLÓGICA DEL PIE Y EL TOBILLO Al examinar el pie2 debemos observar una completa normalidad de la movilidad de las tres unidades anatomofuncionales del pie: el retropié, el mediopié y el antepié.
t El retropié está constituido por el astrágalo, que se articula con el calcáneo, formando la articulación subastragalina (punto de apoyo posterior). t El mediopié está formado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo; el cuboides, que se articula con el escafoides, y las bases de los metatarsianos. t El antepié está formado por los cinco metatarsianos y las falanges proximales, 64 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 4
medias y distales (estas últimas del segundo al quinto dedos), articuladas formando los diferentes radios del antepié. La disposición de todos los huesos entre sí forma una bóveda en la parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que está apoyada en tres puntos que se conocen como trípode podálico. El único arco visible clínicamente es el longitudinal interno. Los ligamentos articulares son los elementos estáticos del pie, que mantienen unidos los distintos huesos entre sí para dar soporte a los arcos. La estabilidad estática la proporcionan los ligamentos. El elemento dinámico son los músculos, que le dan resistencia y movimiento. Si se mantienen en armonía las fuerzas de eversión y las de inversión, el pie mantiene un buen equilibrio y por tanto la altura fisiológica de sus arcos. Además de la marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc. El tendón del músculo tibial posterior3 tiene una gran importancia en la función del tobillo y el pie, de modo que sus lesiones condicionan en gran medida la marcha, la carrera y el salto, aunque son más frecuentes las lesiones del tendón de Aquiles y los tendones peroneos (tanto en el deporte como en la vida cotidiana). Debe sospecharse lesión en este tendón cuando existe dolor en la región interna del tobillo y del pie, con problemas para andar o para correr. Pueden definirse tres causas de lesión del tendón del músculo tibial posterior:
t Traumática. Tanto por golpe directo como por mecanismo indirecto, produciéndose rotura o desinserción del tendón (cuando se intenta oponerse a una fuerza de eversión a su resistencia). t Inflamatoria. El cuadro clínico se caracteriza por una tenosinovitis, y es común en la artritis reumatoide y en artropatías seronegativas. t Por sobrecarga. Son las lesiones más frecuentes, y se ven favorecidas por una pronación excesiva del pie. El músculo tibial posterior forma parte del compartimento posterior profundo de la pierna, se origina en la parte posteromedial de la tibia, la membrana interósea y el peroné, y se dirige ya como un tendón por debajo del maléolo tibial hacia su inserción, mediante robustos haces, en la tuberosidad del escafoides y en el primer cuneiforme, y mediante conexiones más débiles en los cuneiformes segundo y tercero, en el cuboides y en los metatarsianos segundo, tercero y cuarto. El tibial posterior tiene la función de inversión de la articulación subastragalina y actúa como estabilizador dinámico del mediopié contra el valgo, sujetando el arco plantar interno contra el aplanamiento del mismo. Es por ello que las lesiones que le hacen incompetente provocan un aplanamiento del arco interno del pie y un desplazamiento en valgo del retropié, por lo que es motivo también de esguinces de repetición. Este cuadro se conoce como insuficiencia del tendón tibial posterior. Johnson y Strom4 describen tres etapas en la insuficiencia del tendón tibial posterior:
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de etiología no mecánica I Tendinitis, pero el tendón es competente y sin alteración de las articulaciones. II Hay elongación del tendón y retropié en valgo, pero flexible. III La deformidad de aplanamiento del arco y valgo del talón se hace rígida, con sufrimiento de las articulaciones de la parte externa por compresión. Myerson añadió un IV estadio para casos con artritis-artrosis de dichas articulaciones y pérdida de función del ligamento deltoideo. Los esguinces de tobillo5, según el ligamento afectado, pueden clasificarse en:
t Esguince del ligamento lateral interno (LLI) o ligamento deltoideo. Es un haz ligamentoso muy potente que refuerza la estabilidad interna del tobillo. A través de los cuatro haces del LLI se fija la tibia con el astrágalo, con el calcáneo y con el escafoides tarsiano. t Esguince peroneotibial. El ligamento sindesmal, peroneo, peroneotibial o sindesmosis mantiene unidas las caras internas de ambos maléolos. En su porción anterior constituye el ligamento peroneotibial anterior, que se continúa en una porción intraarticular y acaba en el ligamento peroneotibial posterior. t Esguince del ligamento lateral externo (LLE). El LLE está compuesto por tres fascículos: peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y peroneoastragalino posterior. El peroneoastragalino anterior es un refuerzo de la cápsula anterior del tobillo y es el ligamento que se rompe con más frecuencia. Aunque en
bipedestación presenta una posición paralela al suelo, en flexión plantar se verticaliza y es la contención más importante para evitar la inversión del tobillo. En un esguince del LLE (el más frecuente) se pueden ver afectados en mayor o menor medida uno, dos o los tres ligamentos citados. Además, en numerosas ocasiones, como consecuencia de la distensión brusca, el astrágalo no recupera su posición original, por lo que si no se devuelve la movilidad al astrágalo, la recuperación no será total, con lo que se corre el
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Antecedentes
Mujer de 60 años que en 1994 fue intervenida de safenectomía con ligadura de perforantes y extracción de ramas colaterales en el miembro inferior izquierdo. En marzo del año 2004 fue intervenida del segundo dedo del pie izquierdo, por metatarso caído, y además ese mismo año presentó un cuadro de tromboflebitis en el mismo miembro. En febrero de 2005 fue intervenida de hallux valgus del pie izquierdo.
El objetivo de este artículo es presentar el caso de una mujer de 60 años, con antecedente de varias intervenciones quirúrgicas en el pie, que el pasado año fue derivada a la consulta de enfermería por esguinces de repetición secundarios a una insuficiencia del tendón tibial posterior, pendiente de cirugía.
peligro de que el esguince vuelva a producirse al mínimo apoyo defectuoso. Así, mediante tratamiento manipulativo (NIC 0224: Terapia de ejercicios: movilidad articular) consistente en movilización pasiva con lateralización externa y tracción, se consigue la movilidad completa del astrágalo. La acupresión (NIC 1320), llamada también acupresura o digitopuntura, es un tipo de masaje que se realiza en puntos específicos ubicados a lo largo de todo el cuerpo con el fin de aliviar una gran variedad de síntomas y dolor.
En septiembre de 2005 comenzó a consultar por dolor con la deambulación, con imposibilidad para caminar más de 30 min, caídas frecuentes y esguinces de repetición, sintomatología atribuida a mal apoyo del pie como consecuencia del rechazo de puntos de la intervención previa de hallux valgus. Este proceso no sólo le estaba repercutiendo en su movilidad, sino que empezó a afectarle en las relaciones con su familia y amigos, ya que le impedía realizar las actividades de ocio a las que ella estaba acostumbrada. Nursing. 2010, Abril 65
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En febrero de 2008 consulta por persistir el dolor en el dorso del pie a nivel del segundo metatarsiano, coincidiendo con cicatriz quirúrgica de metatarso caído. Valorada de nuevo por el servicio de traumatología, se diagnostica el cuadro como síndrome de insuficiencia del tibial posterior grado II-III, recomendándole tratamiento ortopédico con plantilla de descarga con arco de soporte longitudinal interno, cuña supinadora interna y
Tratamiento y evolución
El tratamiento duró 15 sesiones. Durante ese tiempo hubo una importante mejoría, y el indicador 020804: Movimiento articular, se encontraba en la categoría “No comprometido”. No sucedía lo mismo con el indicador 02810: Marcha, que se encontraba en la categoría “Moderadamente comprometida”. Observábamos que cada vez que se retiraba el vendaje volvían a aparecer
El esguince de tobillo es una lesión en la que suele hacerse un excesivo hincapié en el reposo, obviándose sistemáticamente el tratamiento manipulativo, que en nuestra opinión es determinante para conseguir una verdadera y definitiva recuperación. cuña variante retropié, y se le plantea tratamiento quirúrgico. Es derivada en este momento por su médico de familia para valoración en la consulta de enfermería. Valoración en la consulta de enfermería
Se realiza entonces una valoración por patrones funcionales de Marjory-Gordon, focalizando en los patrones 1: Percepción de la salud, 3: Actividad/ejercicio, 6: Autopercepción/autoconcepto, 8: Rol/ relaciones. El diagnóstico enfermero principal que se estableció fue el 00085: Deterioro de la movilidad, Factores Relacionados: deterioro musculoesquelético, y Características definitorias: limitación de la amplitud de movimientos y cambios en la marcha. Objetivos
Los objetivos que se propusieron fueron: NOC 0208: Movilidad, cuyos indicadores elegidos fueron: indicador 02810: marcha, y 020804: movimiento articular. La valoración de estos indicadores se hizo semanalmente. Intervenciones de enfermería
Las intervenciones propuestas para alcanzar los objetivos fueron: tratamiento manipulativo para desbloquear el astrágalo NIC: 0224: Terapia de ejercicios: movilidad articular, y NIC: 1320: Acupresión, además de vendajes funcionales (NIC: 0920: Inmovilización) en la consulta de enfermería. 66 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 4
el dolor y las dificultades en la marcha, cediendo automáticamente cuando se le mantenía el vendaje funcional. Al explorar el pie se evidenciaba una completa normalización de la movilidad de sus tres unidades anatomofuncionales. Sin embargo, en la exploración del tobillo se palpaba a unos 3 cm por encima del maléolo interno, sobre la cicatriz de la safenectomía, un cordón indurado muy doloroso que coincidía con el recorrido distal de la safena interna hasta su confluencia con la vena marginal medial (arco venoso dorsal del pie). Esto nos hizo sospechar la presencia de un proceso vascular6 que podría ser el origen de toda la sintomatología. Se derivó entonces al servicio de cirugía vascular, donde se realizó eco Doppler informado como normal, con el sistema venoso profundo de ambos miembros inferiores permeable. Realizado el preoperatorio para la intervención por síndrome de insuficiencia del tendón tibial posterior grado II-III, se solicita desde el centro de atención primaria una nueva ecografía de partes blandas de tobillo izquierdo, cuyo resultado es: vena superficial con pared engrosada con algunos ecos en su interior, con visualización parcial de flujo compatible con cordón venoso superficial trombosado y parcialmente recanalizada. Ecografía de sistema profundo sin signos de trombosis venosa profunda. Diagnóstico: signos de trombosis crónica superficial. La paciente fue tratada mediante escleroterapia con etoxiesclerol al 0,5%,
manteniéndose asintomática hasta la actualidad y sin precisar tratamiento quirúrgico ni rehabilitador. La deambulación también se ha normalizado. CONCLUSIONES Trabajar con metodología enfermera ha sido fundamental para la resolución de este caso. El esguince de tobillo es una lesión en la que suele hacerse un excesivo hincapié en el reposo, obviándose sistemáticamente el tratamiento manipulativo, que en nuestra opinión es determinante para conseguir una verdadera y definitiva recuperación. En este caso, el uso tanto de la acupresión (NIC 1320) y de la movilización articular (NIC 0224) ha sido fundamental para identificar la etiología de este proceso, así como su tratamiento definitivo. Entendemos, por tanto, que son intervenciones eficaces que el profesional de enfermería puede utilizar para el control y el tratamiento de diferentes procesos en atención primaria. Los profesionales de enfermería no solemos utilizar este tipo de intervenciones, quizá por falta de conocimiento o formación, por lo que con este trabajo pretendemos estimular a los profesionales de enfermería a formarse en estas técnicas. ae Bibliografía 1. Johnson M, Bulechek G, McCloskey J, Maas M, Moorhead S. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Barcelona: Mosby-Harcourt; 2008. 2. Moreno de la Fuente JL. Podología física. Barcelona: Masson; 2006. p. 39-65, 97-123, 123-43, 143-73, 267-83, 283-303. 3. Mendicino SS. Posterior tibial dysfunction. Diagnosis, evaluation and treatment. Clin Podiatr Med Surg. 2000;17:33-54. 4. Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop Relatres. 1989;239:196206. 5. Salcedo I, Sanchez A, Carretero B, Herrero M, Mascías C, Panadero Carcavilla FJ. Esguince de tobillo. Valoración en atención primaria. Med Integr. 2000;36:45-52. 6. Guillet JL, Perrin M, Cayman R. Thromboses veineuses superficielles des membres inferieurs: étude prospective portant sur 100 patients. J Mal Vasc 2001,26:16-22.
Correspondencia: Fernando Griñan Soria. Correo electrónico:
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