Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(1):15---20
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ARTÍCULO ORIGINAL
Implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno asociado Ángel Ramos a , Rubén Polo b , Elisabeth Masgoret a , Ovidio Artiles a , Isidoro Lisner a,∗ , María L. Zaballos a , Cecilia Moreno a y Ángel Osorio a a
Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Espa˜ na b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Espa˜ na Recibido el 27 de marzo de 2011; aceptado el 27 de julio de 2011 Disponible en Internet el 30 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE Implante coclear; Acúfeno; Hipoacusia súbita
KEYWORDS Cochlear implant; Tinnitus; Sudden hearing loss
∗
Resumen Introducción y objetivos: Valorar la eficacia del implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno incapacitante asociado. Métodos: Se han implantado 10 pacientes con hipoacusia súbita severa-profunda unilateral y acúfeno asociado, entre los cuales 4 son varones y 6 mujeres, con media de edad a la implantación de 42,7 a˜ nos (rango: 34-62). Hemos evaluado la severidad del acúfeno mediante el Tinnitus Handicap Inventory (THI) en su versión validada al castellano y una escala analógica visual pre y postimplantación. Resultados: Se ha observado una supresión del acúfeno en dos pacientes. Siete pacientes han experimentado una mejoría del THI en distintos grados y no se han producido cambios en un paciente. No ha habido empeoramiento del acúfeno en ningún caso de la serie estudiada. Conclusiones: La reducción del acúfeno tras implantación coclear se puede deber a varios mecanismos, tales como la habituación, enmascaramiento acústico, estimulación directa del nervio coclear y reorganización de las áreas corticales. Aunque sean precisos más estudios, el implante coclear es un método efectivo para el tratamiento del acúfeno incapacitante en pacientes con hipoacusia súbita severa-profunda unilateral. © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Cochlear implant in patients with sudden unilateral sensorineural hearing loss and associated tinnitus Abstract Introduction and objectives: To assess the efficacy of cochlear implantation in patients with unilateral sudden sensorineural hearing loss and associated disabling tinnitus.
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (I. Lisner).
0001-6519/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2011.07.004
16
Á. Ramos et al Methods: Ten patients suffering from severe-to-profound sudden hearing loss and tinnitus in the affected ear received implants. The sample was comprised of 4 men and 6 women, with a mean age of 42.7 years (range 34-62) at implantation. The severity of the tinnitus was evaluated with the Spanish validated version of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) and a visual analogue scale. These assessments were obtained before and after implantation. Results: Tinnitus suppression was observed in 2 patients. In 7 cases, we observed an improvement in the THI, in different degrees, and 1 patient remained without changes. Tinnitus worsening was not found in the series studied. Conclusions: Tinnitus reduction following cochlear implantation can be explained by several mechanisms, such as habituation, acoustic masking, direct stimulation of the cochlear nerve and reorganisation of cortical areas. Even though further research is required, cochlear implantation is an effective method for the treatment of disabling tinnitus in patients with severe-to-profound unilateral sudden sensorineural hearing loss. © 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El acúfeno se define como una sensación auditiva sin un estímulo externo. Es un síntoma común en pacientes candidatos a implante coclear, con una prevalencia entre el 66 y el 88%1 . Numerosos estudios han demostrado la supresión del acúfeno por estimulación eléctrica de la vía acústica mediante un implante coclear, con un riesgo bajo de empeoramiento tras la implantación2---4 . Una indicación novedosa y reciente, ha sido el implante coclear en pacientes con hipoacusia neurosensorial unilateral y acúfeno incapacitante asociado para tratar fundamentalmente el acúfeno con resultados esperanzadores5---8 . El propósito de nuestro estudio es valorar la eficacia del implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral severa-profunda y acúfeno incapacitante asociado.
Métodos Se ha realizado un estudio descriptivo con un dise˜ no de medidas repetidas, en el que cada sujeto actúa como su propio control. Se trata de 10 pacientes incluidos en el estudio según los siguientes criterios: 1. La aprobación ética del hospital y del Departamento de Salud. 2. Hipoacusia neurosensorial severo-profunda en el oído a implantar; pruebas de bisilábicos < 40% sin lectura labial a 65 dB SPL. 3. Normoacusia o hipoacusia moderada contralateral. Pruebas de bisilábicos > 50% en silencio a 65 dB SPL en las mejores condiciones, sin la ayuda de labiolectura. 4. Grado de discapacidad del acúfeno Tinnitus Handicap Inventory (THI) > 58%. 5. Acúfeno en el oído a implantar. Inicio tras hipoacusia súbita idiopática. 6. Fallo en el uso de tratamientos previos. 7. Duración de la hipoacusia < 10 a˜ nos en el oído que se implanta. 8. Duración del acúfeno < 3 a˜ nos. 9. Origen no central del acúfeno (diabetes, etc.).
Los pacientes fueron evaluados antes de la operación utilizando una batería de pruebas médicas, audiológicas y psicológicas para determinar el tratamiento y establecer el acúfeno y la capacidad de percepción del habla. El protocolo de evaluación utilizado para el estudio (tabla 1), se basa en un conjunto de pruebas que investigan la implicación de tres síntomas (acúfeno, hiperacusia e hipoacusia). En cuanto a la valoración del acúfeno, realizaremos una acufenometría, que medirá tres características (timbre, intensidad y nivel mínimo de enmascaramiento), y las pruebas de valoración objetiva del acúfeno en los que se realiza cuestionario de evaluación inicial, escala visual analógica9 (EVA) y THI10,11 a través de 25 preguntas que miden la incapacidad provocada por dicho acúfeno. En cuanto a las pruebas para cuantificar la hiperacusia realizamos el test de hiperacusia (THS)12---14 , una escala numérica de molestia a los sonidos y un listado de actividades que el paciente secundariamente no puede realizar. En la valoración auditiva, se realizará una audiometría completa con vía aérea, vía ósea, logoaudiometría y umbral de disconfort. Este último, nos permite valorar la asociación del acúfeno con la hipoacusia y regular la prótesis de forma adecuada. También se realiza una valoración protésica tonal y verbal con auriculares, campo libre sin audífonos y campo libre con audífonos. En el estudio se incluyen un total de 10 pacientes, entre los cuales 4 son varones y 6 mujeres con edad de implantación a los 42,7 a˜ nos (rango: 34-62). La duración de la hipoacusia es de 3,8 a˜ nos (1-5) mientras que la duración del acúfeno es de 1,5 a˜ nos (1-3). Los pacientes presentan una hipoacusia neurosensorial profunda unilateral con una media de 90 dB (rango: 83-110 dB), siendo implantado el oído derecho en 5 pacientes y el izquierdo en los otros 5. Se realiza un período de seguimiento de tres a 18 meses. Todos los pacientes están implantados y, en función de su grado de hipoacusia, son portadores de implante coclear freedom (4), Nucleus CI 512 (1) y Nucleus hibrido L24 (5) (tabla 2). En cuanto a la valoración del acúfeno (tablas 3 y 4), tres de los pacientes refieren una localización holocraneal, 4 una localización bilateral y tres unilateral. En todos los pacientes se identifica un acúfeno constante; de frecuencias bajas (250-1000 Hz) en 4 pacientes, de frecuencias agudas (≥ 5000 Hz) en tres, en dos pacientes holofrecuencial y en
Implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno asociado Tabla 1 Protocolo de evaluación utilizado para el estudio del acúfeno: conjunto de pruebas que investigan la implicación de los tres síntomas (acúfeno, hiperacusia e hipoacusia) Síntoma
Medida
Prueba para obtención de resultados
Acúfeno
Intensidad Timbre NME Grado de incapacidad
Acufenometría
Hiperacusia
Presencia y grado del síntoma
Hipoacusia
Exploración audiológica completa Localización de la lesión Ganancia funcional
THI Escala de molestia subjetiva EVA Cuestionario de valoración inicial THS Listado de actividades Escalas numéricas de molestias a sonidos Rango dinámico reducido Audiometría tonal Audiometría vocal
Todos los participantes son programados según un método específico sobre la base de pruebas y ensayos realizados durante un estudio piloto, en la que mediante acufenometría se conoce aproximadamente la frecuencia del acúfeno. Los electrodos que corresponden a la frecuencia determinada por acufenometría, son estimulados para identificar cuál de ellos es el más parecido al acúfeno. Cuando el electrodo se identifica, a los 4 electrodos colaterales se les da los mismos niveles de T. Estos 5 electrodos mantendrán sus T similares como si fueran a ser uno solo de los electrodos, pero con una amplitud de banda de frecuencia mayor. Para determinar el nivel C de las áreas del acúfeno, se incrementará hasta la intensidad que iguala a la de los acúfenos. Este nivel C, se aplica también a los 4 electrodos colaterales. Los niveles T y C de otras áreas, son determinados de acuerdo con la programación del implante coclear estándar. Se crean 4 mapas y tras 10 días, uno de ellos se mantiene como mapa de referencia para empezar a trabajar en la programación del implante. Sobre una base mensual, la configuración del procesador se modifica según sea necesario mejorar la aceptación del dispositivo y la comprensión del habla.
Resultados
Campo libre con y sin audífono
EVA: escala visual analógica; NME: nivel mínimo de enmascaramiento; THI: tinnitus Handicap Inventory; THS: test de hiperacusia.
un paciente a la frecuencia de 2000 Hz. La intensidad media del acúfeno es de 4,5 dB (4-5 dB). La evaluación del paciente se realiza al mes, a los tres y a los 6 meses tras la activación del implante. A los pacientes que después de la activación del implante coclear no presentan suficiente mejoría del acúfeno, en la segunda evaluación realizada a los tres meses, se aplica la terapia TRT, en la que mediante terapia sonora, se utilizan ruidos habituadores a través de la entrada de audio del procesador del implante coclear.
Tabla 2
17
La media de puntuación obtenida en el THI preoperatorio fue del 72,1%. Tras la implantación coclear, los valores del THI al mes y a los tres meses se redujeron al 27,4 y 14,3% respectivamente (fig. 1). En dos de los 10 pacientes se produjo una supresión completa del acúfeno y en los 8 restantes una disminución importante en la percepción del mismo. En relación con los grados de incapacidad del THI según la puntuación obtenida (ausencia de incapacidad: 0-16%, incapacidad leve: 18-36%, incapacidad moderada: 38-56%, incapacidad severa: > 58%), previo a la implantación coclear, los 10 pacientes presentaban una incapacidad severa. A los tres meses de la cirugía, 8 pacientes no tenían incapacidad, un paciente tenía incapacidad leve y en otro paciente persistía la incapacidad severa a pesar de haber mejorado la puntuación del THI preoperatorio. Hubo una reducción en la EVA, de 7,9 puntos en el preoperatorio a 2,7 puntos en el postoperatorio a los tres meses (fig. 2).
Tabla comparativa de los 10 pacientes del estudio mediante el protocolo de evaluación del acúfeno
N
UAM oído derecho
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
86,67 83,33 93,33 43,33 98,33 16,67 13,33 25 38 COFOSIS
UAM oído izquierdo 51,67 70 83,33 86,67 61,67 85 105 80 82 25
UAM: umbral auditivo medio en 0,5, 1, 2 y 4 KHz.
Lado implante
Lado contralateral
Tipo implante coclear
Derecho Derecho Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Izquierdo Izquierdo Izquierdo Derecho
Audífono Audífono Audífono Audífono Audífono
CI24REH L CI24RE (CA) CI24RE (CA) CI24REH L CI24RE (CA) CI24REH L CI512 CI24REH L CI24REH L CI24RE (CA)
18
Á. Ramos et al
Tabla 3
Características del acúfeno en cuanto a localización, tipo, frecuencia e intensidad
Tipo de implante
Híbrido 1
Híbrido 2
Híbrido 3
Híbrido 4
Híbrido 5
Localización Tipo Frecuencia Intensidad
Unilateral Constante 250-5000 Hz 5 dB
Bilateral Constante 250 Hz 5 dB
Holocraneal Constante 6000 Hz 4 dB
Holocraneal Constante 250-1000 Hz 5 dB
Unilateral Constante 250-5000 Hz 5 dB
Tabla 4
Características del acúfeno en cuanto a localización, tipo, frecuencia e intensidad
Tipo de implante
CI24Re(CA)1
CI24Re(CA)2
CI24Re(CA)3
CI24Re(CA)4
CI512
Localización Tipo Frecuencia Intensidad
Bilateral Constante 5000 Hz 5 dB
Bilateral Constante 2000 Hz 4 dB
Unilateral Constante 6000 Hz 5 dB
Holocraneal Constante 250-1000 Hz 5 dB
Bilateral Constante 250-1000 Hz 4 dB
THI
100
90
90 82
78
80 70
68
68 63
73
72
65 58
59
60
72,1
68
THI preop.
48
50
THI postop. 1 mes
40
40 30
28
30
THI postop. 3 meses
31
28
27,4
10
14,3 10
1010
1
10
4
2
4
2
0
0
Figura 1
19
18
20
2
3
4
5
6
0
7
8
9
10 Media
Gráfico que muestra los valores del THI en el preoperatorio, al mes y a los tres meses tras la implantación coclear. 10
10
10 9
10
9
9 8
7,9
8 7
7 6
6 5
5
5
5
Preop. 4
4
Postop.
4 3
3
3
3
3
2,7
2 1
1
1 0 0
Figura 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Media
Escala visual analógica (EVA) para la evaluación del acúfeno en el preoperatorio y tras la implantación coclear.
Implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno asociado 100
92 76
75
80 65
88 74
82
64
60
IC solo
52 52 42
HA
40 22
IC + HA
20 0 Bi Hy 1
Bi Hy 2
Bi CA 1
Bi CA 2
Figura 3 Test de bisílabos a los 12 meses tras la implantación coclear, en pacientes portadores de prótesis auditiva contralateral (resultados con implante coclear, prótesis auditiva [HA] e implante coclear + prótesis auditiva). Los dos primeros pacientes son portadores de un Nucleus hibrido L 24 y los otros dos pacientes de un Nucleus CI 512.
En cuanto a la percepción del acúfeno en porcentaje de horas al día, hubo una reducción del 100% (valor preoperatorio) al 11% (tres meses postoperatorio). Se observó que la mejora en la percepción del acúfeno se mantenía incluso con el implante apagado. En casos seleccionados con restos auditivos y en casos con hipoacusia contralateral, la estimulación híbrida y bimodal, respectivamente, ofrecen buenos resultados auditivos (figs. 3 y 4) y en el control de acúfeno.
Discusión Según Bauer15 , la prevalencia estimada de adultos con acúfeno crónico oscila entre el 6 y el 20%. De estos, entre el 1 y el 3% presentan un acúfeno incapacitante que interfiere con su calidad de vida. La génesis del acúfeno se explica como una consecuencia negativa de la plasticidad neural en el sistema nervioso central después de una agresión periférica. Tras una hipoacusia neurosensorial que asocia un acúfeno, la evidencia científica ha probado que se generan procesos de reorganización en el córtex auditivo y una sobreestimulación de ciertas áreas tonotópicas corticales. Herráiz et al.16 comprueban que la rehabilitación acústica reduce el impacto de estos cambios reorganizativos y mejora el acúfeno. Numerosos estudios avalan la supresión o la mejora del acúfeno tras la implantación coclear2---4,17---19 . De media, 96
100
100
100
100
40
52
20 0
IC solo Audición normal
34 22
entre un 60 y 90% de los casos de acúfeno en pacientes hipoacúsicos implantados, experimentan una mejoría en la percepción del mismo que llega incluso hasta su desaparición. Este efecto puede llegar a persistir un determinado tiempo tras la desconexión del procesador probablemente en relación con una inhibición residual20 . Además, en algunos pacientes, la estimulación eléctrica de la vía auditiva consigue mejorar o suprimir acúfenos contralaterales19,21 . En nuestro trabajo, se produce una supresión del acúfeno en dos pacientes (20%) y 8 experimentan una mejoría en la percepción del mismo (80%). En relación con la puntuación obtenida en el THI, hay una reducción del 72,1% en el preoperatorio al 14,3% en el postoperatorio a los tres meses. Bovo R et al.19 realizan un estudio en 51 pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral candidatos a implante coclear. La cohorte de estudio para acúfeno e implante coclear queda reducida a 36 pacientes; en 11 pacientes (30,5%) se produce una supresión del acúfeno, en 16 (44,4%) disminuye la percepción del mismo; en 5 (13,9%) no hay ningún cambio y en 4 pacientes (11,1%) se produce un empeoramiento. En relación con el THI, se produce una mejoría en el 72,2% de los pacientes, ningún cambio en el 2,8% y empeoramiento en el 25% de los casos. De los 36 pacientes, 27 presentan acúfeno bilateral y en 10 de ellos (45%) existe una mejora del acúfeno contralateral. Di Nardo et al.18 establecen dos grupos de estudio: grupo A, compuesto por 20 pacientes con acúfeno preimplantación y grupo B, compuesto por 10 pacientes sin acúfeno preimplantación. Ningún paciente del grupo B presenta acúfeno postimplantación. En el grupo A, se produce una supresión del acúfeno en 8 pacientes (40%), en 6 (30%) disminuye la percepción del mismo, 5 (25%) no experimentan ningún cambio y un paciente (5%) refiere empeoramiento del acúfeno. En los últimos a˜ nos, se ha utilizado de manera novedosa el implante coclear en pacientes con hipoacusia neurosensorial severa-profunda unilateral con acúfeno incapacitante asociado y normoacusia contralateral, con buenos resultados5,6,8 . La serie más grande estudiada hasta el momento es de 5 pacientes, con supresión del acúfeno en tres de ellos y mejora en la percepción del mismo en dos5 . Los resultados que arroja nuestro trabajo son esperanzadores, pero debemos ser cautos en la interpretación de los mismos. Sin duda, son necesarios más trabajos con una cohorte mayor de pacientes para perfeccionar los criterios de selección en este tipo de casos.
Conclusiones
80 60
19
16
Asy Hy 1 Asy Hy 2 Asy Hy 3 Asy CA 1
Figura 4 Test de bisílabos a los 12 meses tras la implantación coclear, en pacientes con normoacusia contralateral. Los tres primeros pacientes son portadores de un Nucleus hibrido L 24 y el otro paciente de un Nucleus CI 512.
El implante coclear puede reducir o suprimir el acúfeno incapacitante en pacientes con hipoacusia neurosensorial unilateral severa-profunda con normoacusia del oído contralateral siendo una terapia válida y efectiva cuando otros tratamientos han fracasado. En casos seleccionados con restos auditivos y en casos con hipoacusia contralateral, la estimulación híbrida y bimodal, respectivamente, ofrecen buenos resultados auditivos y en el control del acúfeno. La reducción del acúfeno tras implantación coclear se puede deber a varios mecanismos, tales como la habituación, enmascaramiento acústico, estimulación directa del nervio coclear y reorganización de las áreas corticales.
20
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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