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ARTÍCULOS ORIGINALES
Implante coclear en hipoacusias con alteración de la conexina 26 Ángel Ramos, Carina Rodríguez, Silvia Borkoski, José M. Cuyás, Juan C. Falcón, Luis Goenaga y Elisabeth Masgoret Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Complejo Universitario Hospitalario Materno Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. España.
Objetivo: El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia terapéutica del implante coclear en niños con hipoacusia neurosensorial profunda, prelingual y relacionada con la alteración de la conexina 26 (DFNB1), comparado con el implante en niños con hipoacusia congénita sin alteraciones de este gen. Pacientes y método: Se realiza un estudio retrospectivo sobre una serie de 36 niños menores de 6 años con implante coclear. Todos presentaban hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, prelingual (tipo congénita), sin alteraciones cocleares y de similares características audiológicas y clínicas. Se les implantó con sistema de implante coclear Nucleus 24K o ST, con inserción completa y atraumática del portaelectrodo, y tuvieron un período de uso del implante coclear de al menos 12 meses. De estos niños, 15 presentaban un diagnóstico de hipoacusia de DFNB1 (sólo se incluyó a pacientes con mutación homocigótica 30-35delG) y 21 sin alteración de la conexina 26. Resultados: En los 15 niños con implantes cocleares y diagnóstico de DFNB1 con mutación homocigótica 30-35delG, no se encontraron diferencias significativas en los resultados tanto audiométricos como en las evaluaciones del lenguaje. Sin embargo, al año tras la implantación, presentaban mejores resultados en los tests de percepción de vocales y palabras que los niños del grupo control. Conclusiones: El implante coclear resulta eficaz en niños con hipoacusia neurosensorial profunda, prelingual y relacionada con la alteración de la conexina 26, si se dan en ellos las condiciones generales adecuadas.
Cochlear Implant in Hypoacusis With Alteration of Connexin 26 Objective: The objective of this paper is to assess the benefits of cochlear implantation in a population of profound prelingual congenital deaf children with mutation of Connexin 26 (DFNB1 phenotype), compared with a population of profound congenital deaf children without mutation of this gene. Patients and method: This retrospective study was carried out in 36 children with cochlear implants under the age of 6. All had profound congenital bilateral sensorineural hearing impairment, without cochlear malformation. Fifteen children were diagnosed as having DFNB1 and homozygous 30-35delG mutation, and 21 had no mutation of Connexin 26 (Cx26). All of them used Nucleus 24K or ST cochlear implants, with complete non-traumatic insertion of the electrodes, and follow-up was 12 months. Results: There is no significant difference in pure tone audiometry and logoaudiometric tests between the 2 groups, children diagnosed as having DFNB1 (homozygous 30-35delG mutation) and children without mutation of Cx26. However, the population with DFNB1 shows a tendency to achieve better results more quickly in vowels and bisyllabic word tests 12 months after implantation. Conclusions: The cochlear implant is an effective therapy for children with profound prelingual congenital hearing loss with mutation of Cx26. Key words: Cochlear implant. Connexin 26. Mutation.
Palabras clave: Implante coclear. Conexina 26. Mutación.
INTRODUCCIÓN Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses. Correspondencia: Prof. A. Ramos Macías. Venegas, 12, 3.º A. 35003 Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 7-2-2007. Aceptado para su publicación el 15-3-2007. 198 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(5):198-201
Más del 10 % de la población sufre trastornos auditivos, de los que el 50 % se debe a causas genéticas. La prevalencia de la hipoacusia infantil se sitúa en 1,5-6/1.000, según diversos autores. Estas cifras alcanzan una gran variedad en función del área geográfica y de los diversos grupos poblacionales. Las sorderas no sindrómicas prelocutivas constituyen el defecto sensorial hereditario más frecuente que se conoce1,2.
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Ramos A et al. Implantes cocleares. Conexina 26. Mutación
PACIENTES Y MÉTODO En el presente trabajo se realiza un estudio retrospectivo sobre una serie de 36 niños con implantes cocleares, menores de 6 años y con una media de edad de 2,97 años. Antes del implante, los pacientes fueron evaluados clínica, audiológica y radiológicamente mediante: historia clínica otorrinolaringológica, estudio genético molecular, audiometría tonal (tonos puros) y logoaudiometría (palabras), impedanciometría, otoemisiones acústicas transitorias, potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y tomografía computarizada de la cóclea. De todos los pacientes se obtuvo el diagnóstico de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, prelingual (tipo congénita), sin alteraciones cocleares. La muestra incluye a 15 niños con diagnóstico de DFNB1 todos con mutación homocigótica 30-35delG, y 21 niños con diagnóstico de hipoacusia sin alteración de la conexina 26. Los dispositivos utilizados en la implantación fueron Nucleus 24K o ST (Cochlear AG), con inserción completa y atraumática del portaelectrodo. Los pacientes tuvieron un período de uso del implante coclear de 1 año, con evaluaciones a los 6 y a los 12 meses tras la activación, con valoración auditiva mediante: audiometría tonal, pruebas logoaudiométricas testadas en contexto cerrado (test de vocales) y en contexto abierto (test de bisílabas y frases) y presentadas a campo libre a 70 dB SPL en silencio. Asimismo, de forma general se clasificó la evolución auditiva considerando los resultados obtenidos en las anteriores pruebas, según la etapa de rehabilitación: detección, discriminación, identificación, reconocimiento y comprensión. Los datos relacionados con la valoración auditiva y del lenguaje fueron extraídos, con carácter retrospectivo, de las historias clínicas de los pacientes. Para el manejo de los datos se utilizó método de estadística descriptiva y analítica (prueba de la t de Student para variables cuantitativas). Se consideró en todas las pruebas y métodos estadísticos un intervalo de confianza (IC) del 95 % (p < 0,05). Las pruebas
estadísticas se realizaron mediante la base generada por el sistema SPSS (v.11).
RESULTADOS De los resultados de la evaluación audiológica correspondiente a la totalidad de los 36 niños implantados se obtiene: – En audiometría tonal liminar a campo libre, la pérdida auditiva tonal media (0,5-4 kHz) antes del implante era de 118,20 dB HL en el grupo con DFNB1 y de 118,60 dB HL en el grupo control. A los 6 meses tras la activación, se obtiene con implante coclear una media de umbrales tonales de 33,40 dB SPL en el grupo con DFNB1 y de 37,40 dB SPL en el grupo control, y a los 12 meses tras la activación, se obtiene con implante coclear una media de umbrales tonales de 32,20 dB SPL en el grupo con DFNB1 y de 35,40 dB SPL en el grupo control (fig. 1). Ello supone una mejoría significativa (p < 0,05) en la detección de sonidos para ambos grupos de implantados, que se mantiene proporcionalmente a los 6 y a los 12 meses tras la activación. – En logoaudiometría, los resultados revelan una homogénea mejoría en los diferentes materiales logoaudiométricos utilizados. Así, en test de vocales se pasó de un 0 % en el preoperatorio del grupo con DFNB1 a un 50 % a los 6 meses de la activación, y luego a un 75 % a los 12 meses. En el grupo control se pasó de un 2 % preoperatorio a un 40 % a los 6 meses y un 72 % a los 12 meses (fig. 2). – En test de bisílabos, se pasó de un 2 % en el preoperatorio a un 28 % a los 6 meses y un 31 % a los 12 meses en el grupo con DFNB1, mientras que en el grupo control, del 1 % se pasó al 7 % a los 6 meses y el 15 % a los 14 meses tras la activación (fig. 3). – En frases CID, se obtuvo en el grupo con DFNB1 un 0 % en preoperatorio y el 11 y el 9 % a los 6 y a los 12 meses, respectivamente, y en el grupo control se ob-
dB
Las mutaciones en el gen de la conexina 26, locus DFNB1 en el brazo largo del cromosoma 13, suponen el 60 % de estas hipoacusias con herencia recesiva y el 20 % de todas las sorderas infantiles y se las ha encontrado en portadores sanos de poblaciones caucásicas con una frecuencia que oscila entre el 1 y el 2,8 %2,3. En la población española, el 60-70 % de las sorderas no sindrómicas familiares se deben a alteraciones en el gen de la conexina 26. La alteración más frecuente es conocida como 35delG (deleción en la posición 35 de la guanina) y causa el 50 % de todos los casos de sorderas congénitas4. Respecto al tratamiento mediante la implantación coclear, es una de las mejores alternativas terapéuticas para la hipoacusia de grado severo-profundo, de aparición congénita, prelocutiva5,6. Si bien no se conocía los resultados obtenidos del implante coclear en pacientes con mutaciones del gen de la conexina 26 con hipoacusia neurosensorial prelingual, se asumía como una de las mejores alternativas en esta afección. Este trabajo es una aproximación a la evaluación de los resultados de esta opción terapéutica.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
DFNB1 Control
Preoperatorio
6 meses
12 meses
Figura 1. Resultados obtenidos en audiometría tonal liminar en campo libre. Umbrales medios obtenidos después de promediar umbrales de vía aérea en frecuencias de 0,5, 1, 2, 3 y 4 kHz.
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60 40 Porcentaje
Porcentaje
50 40
40
20
0
20 2
0
0 DFNB1
Control
Preoperatorio
6 meses
12 meses
Figura 2. Resultados obtenidos en identificación de vocales.
35
14
14 34 28
30
12 10 Porcentaje
Porcentaje
25 20 15 10
7
8 6 4
5
2 2
1
0
0 Control
DFNB1
Preoperatorio
6 meses
12 meses
Figura 3. Resultados obtenidos en reconocimiento de palabras bisílabas.
tuvo un 0 % en preoperatorio, el 3 % a los 6 meses y el 11 % a los 12 meses (fig. 4). Los resultados permiten apreciar que no hay diferencias significativas (p > 0,05) tanto en audiometría como en logoaudiometría al comparar a los niños con DFNB1 con el grupo control. Sin embargo, en el grupo con DFNB1 se observa una tendencia a conseguir más rápidamente buenos resultados en los test de vocales y de bisílabos durante el primer año tras el implante.
DISCUSIÓN Las sorderas no sindrómicas prelocutivas son el defecto sensorial hereditario más frecuente que se conoce3. Éstas 200 Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(5):198-201
constituyen un grupo clínico genéticamente heterogéneo en el que más del 80 % de los casos son de herencia autosómica recesiva, a pesar de que la prevalencia, ciertamente baja, de cada entidad clínica es, hasta ahora, desconocida7. Las mutaciones en el gen de la conexina 26, locus DFNB1 en el brazo largo del cromosoma 13, dan cuenta del 60 % de estas hipoacusias con herencia recesiva, donde la mutación más frecuente es 35delG, seguida de la R143W. Las conexinas son una familia de proteínas integradoras de membranas localizadas en las uniones intercelulares que constituyen el sistema principal de comunicación en el intercambio de electrolitos, metabolitos y mensajeros secundarios entre las células8. El gen de la conexina 26 se expresa en varias estructuras del oído interno. Se ha propuesto que los canales de conexina 26 participarían en el reciclaje de los iones potasio de
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14
14
12 11
12
10 9 Porcentaje
Porcentaje
10 8 6
6 4
4
3
2
2 0
8
0
0
0 DFNB1
Control
Preoperatorio
6 meses
12 meses
Figura 4. Resultados obtenidos en reconocimiento de frases.
vuelta a la endolinfa tras acabar la estimulación de las células ciliadas del órgano de Corti, donde la interrupción del flujo de estos iones conduciría a la pérdida de audición9. Las características clínicas más destacadas de este tipo de hipoacusia serían: el grado severo-profundo de afección en todas las frecuencias, la aparición prelocutiva y el carácter no progresivo de la pérdida. Estas características audiológicas hacen necesaria la búsqueda de métodos y estrategias terapéuticas que se pueda aplicar de modo precoz para reducir o evitar futuras consecuencias lingüísticas, comunicativas y sociales a quienes la padecen. El implante coclear constituye una de las mejores alternativas terapéuticas para la hipoacusia de grado severo-profundo de aparición congénita y prelocutiva. En los últimos años se ha demostrado la importancia de la implantación precoz, a fin de aprovechar el período de vida dotado de mayor plasticidad auditiva; con el paso del tiempo, los resultados y beneficios auditivos se hacen más limitados5,6,10,11. Conjuntamente con la precocidad en la implantación, se considera factores determinantes del pronóstico el momento de aparición y la duración de la hipoacusia, que haya audición residual o no, la etiología, enfermedades concomitantes a la sordera, la estimulación, la motivación y el entorno familiar, entre otros12,13. Según los datos obtenidos en el presente trabajo, así como en la bibliografía consultada14, los niños con hipoacusia neurosensorial profunda DFNB1 obtuvieron similares resultados y beneficios que los niños con implante y sin diagnóstico de DFNB1. Más allá de la influencia de otros factores genéticos o ambientales que puedan estar incidiendo en los logros obtenidos con el implante coclear, se debe considerarlo en estos casos una eficaz opción terapéutica. De acuerdo con los resultados observados en el presente trabajo, la lesión que produce el déficit de conexina 26 en el oído interno no parece afectar a los beneficios obtenidos con el implante coclear, por lo que se puede considerar a los pacientes con DFNB1, si se dan las condiciones generales adecuadas, unos excelentes candidatos a implante coclear.
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