ORIGINALES Impacto de la activación del Código Ictus en la eficacia del tratamiento trombolítico
48.103
José Álvarez-Sabína, Carlos A. Molinaa, Sonia Abilleiraa, Joan Montanera, Fernando García Alfrancab, Xavier Jiménez Fabregab, Juan Arenillasa, Rafael Huertasa, Marc Ribóa, Manuel Quintanaa y Agustin Codina a
Unidad Cerebrovascular. Servicio de Neurología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. Servei Coordinador d’Urgències de Barcelona 061. Barcelona. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVOS: La mayoría de los pacientes con ictus llega a los servicios de urgencias fuera de la ventana terapéutica para el inicio del tratamiento trombolítico. El Código Ictus (CI) ha demostrado su eficacia para reducir los tiempos de latencia en ensayos clínicos, pero se desconoce su eficacia en la práctica clínica diaria. El objetivo fue determinar la aplicabilidad del CI en la práctica clínica diaria y su impacto en la eficacia del tratamiento trombolítico con rt-PA. PACIENTES Y MÉTODO: Pacientes con ictus isquémico de la arteria cerebral media (ACM) tratados con rt-PA desde junio de 2000 a diciembre de 2001, divididos en 3 períodos de 6 meses. Se valoró la influencia de la activación del CI en los tiempos de latencia, recanalización arterial y evolución neurológica precoz. RESULTADOS: Se estudió a 48 pacientes. Se observó un incremento significativo en el número de pacientes tratados con rt-PA en los 3 períodos (4,8; 5,3; 8,0%). Se produjo un acortamiento progresivo y significativo (p = 0,036) del retraso global en el tiempo de inicio de la fibrinólisis (de 161,4 a 130,0 min), fundamentalmente por reducción en el tiempo de llegada a urgencias (72,2 a 52,0 min; p = 0,05). La proporción de pacientes tratados con fibrinolíticos en los que se activó el CI aumentó con el tiempo (p = 0,032). La activación del CI redujo el tiempo de llegada a urgencias (p = 0,013) y el del inicio del tratamiento (p = 0,049), e incrementó el porcentaje de recanalización precoz (p = 0,027) y la probabilidad de una mejor evolución neurológica a las 48 h (p = 0,036). CONCLUSIONES: La activación del CI es muy útil en el tratamiento de la fase aguda del ictus: permite tratar con rt-PA i.v. a un mayor porcentaje de pacientes y de forma más precoz, lo que se traduce en una mejor evolución clínica de estos pacientes. Palabras clave: Ictus agudo. Trombólisis. Servicios de emergencia médica.
Stroke code impact on the efficacy of thrombolytic treatment BACKGROUND AND OBJECTIVES: Most stroke patients arrive to emergency rooms too late, many times beyond the therapeutic window for thrombolysis. The activation of a Stroke Code (SC) has proven to be effective in decreasing the latency time for starting therapy in clinical trials. However, its usefulness in routine clinical practice is uncertain. The aim of this study was to determine the feasibility of applying an SC in the daily clinical practice and to evaluate its impact on the efficacy of t-PA thrombolytic treatment. PATIENTS AN METHOD: We included middle-cerebral artery stroke patients treated with IV t-PA from June 2000 to December 2001 who were categorized into three periods of 6 months each. The influence of SC activation on the latency time, arterial recanalization and early neurological recovery was evaluated. RESULTS: Forty-eight patients were prospectively studied. A significant increase in the number of t-PA treated patients was observed in the three periods (4.8%, 5.3% and 8%). A significant progressive decrease (p = 0.036) in the overall delay to start t-PA was observed (from 161.4 to 130 minutes). The proportion of t-PA treated patients in whome SC was activated increased gradually (p = 0.032). SC activation reduced time from symptom onset to hospital arrival (p = 0.013) as well as the “door-to-needle” time (p = 0.049). The rate of early recanalization (p = 0.027) and neurological recovery (p = 0.036) at 48 hours was significantly higher in patients in whom SC was activated than in those in whom SC was not. CONCLUSIONS: SC activation is very useful in the management of acute stroke, increasing the rate of t-PA treated patients and improving the clinical outcome. Key words: Stroke. Thrombolysis. Emergency medical service.
Nota: 46 pacientes del presente estudio han sido incluidos en el Registro de Trombólisis del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (Dávalos A, AlvarezSabín J, Martí-Vilalta JL, Castillo J. Tratamiento intravenoso con activador del plasminógeno tisular en la isquemia cerebral aguda. Med Clin (Barc) 2003;120:1-5 Correspondencia: Dr. José Álvarez Sabín. Unitat Cerebrovascular. Servei de Neurologia. Hospital Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 2-5-2002; aceptado para su publicación el 19-9-2002.
El ictus es la primera causa de incapacidad en la población adulta, la segunda causa de mortalidad en el varón y la primera en la mujer por enfermedades específicas. El infarto dependiente de la arteria cerebral media (ACM) es el infarto territorial más frecuente y uno de los que conlleva mayor morbimortalidad. En contraste con sus elevados frecuencia e impacto en la salud pública, las posibilidades terapéuticas se limitan a la recanalización precoz de la arteria ocluida dentro de un estrecho margen de tiempo que comprende las primeras horas tras el inicio de los síntomas. A la luz de los resultados del estudio del NINDS1, en 1996 la FDA aprobó en EE.UU. el uso del agente trombolítico activador tisular del plasminógeno de origen recombinante (rt-PA) para su administración por vía endovenosa en el tratamiento de la fase aguda del ictus isquémico dentro de las primeras 3 horas tras el inicio de los síntomas, y en la actualidad es la única alternativa terapéutica en estos pacientes. Sin embargo, el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al servicio de urgencias es, en la mayoría de los casos, superior a esta ventana terapéutica2, por lo que sólo una minoría de los pacientes con ictus puede beneficiarse de este tratamiento. A ello contribuyen, en parte, el escaso conocimiento que tiene la población de los signos y síntomas de alarma de ictus y que, cuando los conocen, no los consideran una urgencia3. Pero además sabemos que la utilización de los servicios de urgencias médicas (061, etc.) por los pacientes con síntomas disminuye marcadamente el tiempo de llegada al hospital4. Por ello, además de mejorar el conocimiento en la población, es fundamental establecer sistemas que favorezcan una interconexión precisa entre los servicios médicos extra e intrahospitalarios. El Código Ictus (CI) es un sistema que permite un rápido proceso de identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencias. De esta forma el neurólogo puede poner en marcha el proceso intrahospitalario de diagnóstico y preparación del cuidado médico mientras el paciente es Med Clin (Barc) 2003;120(2):47-51
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trasladado hasta urgencias en la ambulancia. En pacientes con ictus incluidos en ensayos clínicos de reperfusión se ha demostrado, en España, que la activación del CI reduce de forma significativa los tiempos de latencia intra y extrahospitalarios para el inicio del tratamiento5. Sin embargo, carecemos de datos referentes a la aplicabilidad del CI en la práctica clínica diaria y el impacto de su consolidación en la reducción de los tiempos de latencia y en el incremento del número de pacientes tratados. El fundamento de la trombólisis en el ictus es lograr la recanalización precoz de la arteria cerebral ocluida y con ello la reperfusión del tejido isquémico. Si bien existe evidencia clínica que indica que el tratamiento precoz se asocia con un mejor pronóstico funcional6, se desconoce el impacto de la reducción de los tiempos de latencia en el éxito de la recanalización arterial inducida por el tratamiento trombolítico. El objetivo del presente estudio fue determinar la aplicabilidad del CI en la práctica clínica diaria, su impacto en la reducción del retraso para la trombólisis y su influencia en la eficacia del tratamiento trombolítico en el ictus.
Pacientes y método Un total de 1.340 pacientes con el diagnóstico de ictus isquémico fue atendido por el Equipo de Ictus de nuestro centro en el período comprendido entre junio de 2000 y diciembre de 2001. De ellos, 802 presentaron un ictus no lacunar, que afectaba al territorio vascular de la arteria cerebral media (ACM) en 570, de los cuales 192 (34%) fueron evaluados dentro de las primeras 3 h tras el inicio de los síntomas. De éstos, 51 (27%) cumplían criterios clínicos y radiológicos para tratamiento trombolítico, y fueron tratados con rt-PA (0,9 mg/kg) dentro de las primeras 3 h tras el inicio de los síntomas. Dado que el propósito del presente estudio era determinar los tiempos de latencia extra e intrahospitalarios, 3 pacientes que sufrieron el ictus durante su ingreso por otra patología fueron excluidos del análisis. De esta manera, finalmente se incluyó en el estudio a 48 pacientes con un ictus en el territorio de la ACM a quienes se administró rt-PA dentro de las primeras 3 h tras el inicio de los síntomas. Antes del inicio del tratamiento se obtuvo, del familiar más próximo o del representante legal, el consentimiento informado para la administración por uso compasivo del rt-PA. De acuerdo con la autorización obtenida por el comité ético de nuestro hospital sólo recibieron tratamiento con fibrinolíticos los pacientes con infarto no lacunar y oclusión en la ACM documentada. Un requisito fundamental para la realización de la fibrinólisis es conocer el momento exacto del inicio de los síntomas neurológicos. Definimos hora de inicio de los síntomas como la última vez en la que el paciente fue visto libre de síntomas neurológicos. Los pacientes acudieron al servicio de urgencias remitidos por el Sistema de Atención Extrahospitalaria de Barcelona (061) o por propia iniciativa. El CI se activaba en los pacientes con ictus de menos de 6 h de evolución, y su estructura fue la siguiente: ante la identificación por parte del personal del 061 de un déficit neurológico de instauración aguda, se notificaba de forma inmediata a la central del 061, que a su vez contactaba con el «busca» del neurólogo del equipo de ictus (activación del CI) y le informaba sobre las características del paciente y el tiempo estimado de llegada a la unidad de urgencias. De esta
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manera se facilitaba su traslado rápido y en las mejores condiciones posibles, de acuerdo con el Protocolo de Atención Prehospitalaria del Ictus. La notificación previa a la llegada del paciente a urgencias permite al neurólogo la coordinación de los distintos departamentos implicados en el tratamiento del ictus durante la fase aguda: urgencias, neurorradiología, laboratorio, farmacia y enfermería5. A su llegada al servicio de urgencias, todos los pacientes fueron evaluados por un neurólogo del equipo de ictus de acuerdo con un protocolo asistencial previamente diseñado. La gravedad del déficit neurológico fue cuantificada mediante la puntuación en la escala de la NIHSS7, la cual fue obtenida en el momento del ingreso, inmediatamente tras la administración del rt-PA y a las 6, 12, 24 y 48 h tras el inicio de los síntomas. La mejoría o el deterioro neurológico fueron definidos como un decremento o incremento, respectivamente, iguales o superiores a 4 puntos en la escala de la NIHSS a las 48 h del inicio de los síntomas. Tras realizar la exploración neurológica inicial se procedió, a la cabecera del paciente, a la práctica de un estudio Doppler continuo de los troncos supraaórticos y de un Doppler transcraneal (DTC), que fue repetido tras la infusión del rt-PA y a las 6 h tras el inicio de los síntomas. Mediante esta técnica se estableció la presencia y localización de la oclusión en la ACM. Los patrones de oclusión y recanalización arterial por DTC han sido previamente validados con la angiografía convencional8. Definimos oclusión proximal como la ausencia de flujo o la presencia de flujo mínimo a lo largo de la ACM evaluada a una profundidad de insonación entre 40-60 mm. La oclusión fue interpretada como distal ante la presencia de una marcada reducción en la velocidad de flujo de la ACM en el lado afectado (patrones blunted y dampened) y con una asimetría en la velocidad de flujo entre ambas ACM superior al 30%. Definimos recanalización parcial ante el paso de una oclusión proximal a una distal y recanalización completa, a la normalización del flujo o la presencia de un patrón de estenosis de baja resistencia en la ACM en las exploraciones de seguimiento8,9. En todos los pacientes se practicó de forma urgente una tomografía computarizada (TC) craneal para descartar la presencia de una hemorragia intracraneal (HIC). La TC craneal fue inmediatamente interpretada por un neurólogo o neurorradiólogo con experiencia en enfermedad cerebrovascular aguda. Se evaluó la presencia y extensión de signos precoces de infarto cerebral siguiendo los criterios del estudio ECASS10,11. Los pacientes que mostraron una HIC o signos precoces de infarto con una extensión superior a un tercio del territorio de la ACM fueron excluidos y no fueron tratados con rt-PA. Se registró de forma prospectiva, mediante el uso de una hoja de recogida de datos, la hora del inicio de
los síntomas, la hora en la que el paciente llegó a la unidad de urgencias, el intervalo hasta la valoración neurológica y la práctica del DTC, el momento en el que se practicó la TC craneal y el tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento. De esta manera quedaron definidos los siguientes tiempos de latencia: inicio de los síntomas-llegada a urgencias, llegadaDTC, llegada-TC craneal, llegada-tratamiento (tiempo puerta-aguja) e inicio de los síntomas-tratamiento. El análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico SPSS 9.0. Para evaluar las relaciones que existían entre variables categóricas se utilizaron la prueba χ2 de Pearson y la exacta de Fisher. Para las variables continuas, se utilizó la prueba de la t de Student en la comparación de medias entre dos grupos y un análisis de la varianza (ANOVA) cuando se comparaban más de dos grupos (3 períodos valorados); en el caso en que las variables no estuvieran distribuidas normalmente, se utilizaron los tests de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis, respectivamente. Una p < 0,05 era considerada estadísticamente significativa.
Resultados De los 48 pacientes estudiados, 27 (56%) eran varones y 21 (44%), mujeres. La edad media (DE) fue de 69,9 (9,93) años, con un intervalo entre 31 y 86 años. En la tabla 1 se muestran las variables demográficas y el perfil de los factores de riesgo vascular de la serie. El 58% de los pacientes era hipertenso y el 25% tenía historia de diabetes mellitus. Durante los 18 meses de nuestra experiencia, observamos un incremento, estadísticamente no significativo, del número de pacientes con ictus tratados con rt-PA dentro de las primeras 3 h tras el inicio de los síntomas. En el primer período, comprendido entre junio y diciembre de 2000, 10 de 207 pacientes con un ictus no lacunar (4,8%) fueron tratados, 15 de 283 (5,3%) lo fueron durante el segundo (enero-junio de 2001), y en el tercero (junio-diciembre de 2001) 23 de 287 recibieron tratamiento trombolítico, lo que supone el 8% de los pacientes evaluados durante este período.
TABLA 1 Variables demográficas y factores de riesgo vascular de la serie en los distintos períodos del estudio Variable
n (%) Edad, años* Varón HTA DM Tabaquismo Dislipemia Cardiopatía NIHSS al ingreso* PAS, mmHg* PAD, mmHg* Temperatura oC* Glucemia, mg/dl* Hematócrito, %* Plaquetas, x109/l* INR* Oclusión proximal de ACM Signos precoces de infarto en TC Recanalización precoz
Junio-diciembre 2000
Enero-junio 2001
10/207 (4,8%) 63,4 (10) 5 (50%) 4 (40%) 2 (20%) 1 (10%) 3 (30%) 1 (10%) 19 (3) 140 (20) 75,5 (11) 36,1 (0,38) 166 (37) 41 (3,1) 210 (45) 1,07 (0,16) 5 (50%) 6 (60%) 5 (50%)
15/283 (5,3%) 70,9 (8,4) 6 (40%) 12 (80%) 4 (26%) 2 (13%) 2 (13%) 2 (13%) 16 (4,5) 167 (21) 95,4 (5,1) 35,9 (0,98) 173 (47) 39,2 (2,1) 195 (53) 1,14 (0,14) 5 (33%) 9 (60%) 9 (60%)
Junio-diciembre 2001
23/287 (8%) 71,3 (10) 10 (43%) 12 (52%) 6 (26%) 2 (8,6%) 7 (30%) 5 (21%) 16 (4,1)** 149 (23) 78,2 (14) 36,2 (0,87) 145 (45) 40,3 (3,8) 202 (74) 1,02 (0,11) 9 (39%) 12 ( 52%) 14 (61%)
*Valores expresados como media (DE). **p < 0,05. HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; NIHSS: escala de ictus de la NIH; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; ACM: arteria cerebral media; TC: tomografía computarizada. INR: ratio normalizada internacional.
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La tabla 2 muestra las variaciones en los tiempos de latencia extra e intrahospitalarios durante nuestra experiencia. El tiempo medio de latencia entre el inicio de los síntomas y la llegada al servicio de urgencias fue de 67,5 (33,1) min. Durante los distintos períodos valorados, se observó una reducción progresiva y estadísticamente significativa (p = 0,05) del tiempo de llegada a urgencias tras el ictus. Así, se consiguió una reducción media del tiempo de llegada al hospital de hasta 20 min entre el primero y el tercero. Por otro lado, si bien se redujo de forma sustancial el tiempo desde el ingreso hasta la realización del DTC, el tiempo entre la llegada a urgencias y la administración del rt-PA no experimentó modificaciones durante del estudio, con un retraso medio puerta-aguja de 70,3 (24,9) min. El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la administración del fármaco fue de 143,35 (36,9) min. Tal como se muestra en la tabla 2, se produjo un acortamiento progresivo y estadísticamente significativo (p = 0,036) del retraso global hasta el inicio de la fibrinólisis, pasando de 161,4 (21) a 130,4 (35) min del primero al último período estudiado. Esta reducción estaría en relación, fundamentalmente, con la marcada reducción del tiempo de llegada a urgencias. Veintiún (43,8%) pacientes fueron remitidos a urgencias por el 061 mediante la activación del CI y 27 (56,2%) pacientes lo hicieron por propia iniciativa. Tal como se demuestra en la tabla 2, la proporción de pacientes a los que se les practicó fibrinólisis en los que se activó el CI se incrementó del 30% (3/10) de la primera etapa al 33% (5/15) de la segunda etapa y al 57% (13/23) de los últimos 6 meses de nuestra experiencia (p = 0,032). La tabla 3 muestra la distribución de las distintas variables analizadas en función de la activación del CI. Como era de esperar, el tiempo de latencia entre el inicio de los síntomas y la llegada a urgencias fue significativamente menor (p = 0,013) en los pacientes en los que se activó el CI (55,04 [20,6] min) en comparación con los que acudieron por propia iniciativa (76,23 [37,5] min). Asimismo, los pacientes en los que se activó el CI fueron tratados en un tiempo significativamente menor (p = 0,049) que en los que no se activó el sistema (131,24 [35,3] frente a 151,8 [36,2] min). Sin embargo, la activación del CI no supuso una reducción significativa del tiempo puerta-aguja (69,9 [30,7] frente a 70,7 [20,5]; p = 0,91). El estudio DTC en urgencias puso de manifiesto la presencia de una oclusión proximal de la ACM en 32 (66%) pacientes y de una oclusión distal en 16 (34%). Tras la administración del rt-PA, 28 (58,3%) pacientes recanalizaron dentro de las primeras 6 h tras el inicio de los síntomas,
18 16 14 12 10 8 6 4
CI No-CI
2 0
Ingreso
6h
12 h
24 h
48 h
Fig. 1. Evolución neurológica de los pacientes en función de la activación del CI. La activación del CI se asoció con un decremento significativamente mayor (p = 0,036) en la puntuación en la escala de la NIH a las 48 horas en comparación con aquellos pacientes en los que no se activó el sistema y fueron tratados con un mayor retraso.
TABLA 2 Variaciones en los tiempos de latencia extra e intrahospitalarios en los distintos períodos del estudio Variable
Inicio-llegada a Urg., min Llegada-DTC, min Legada-TC craneal, min Llegada-tratamiento, min Inicio-tratamiento, min Activación CI
Junio-diciembre 2000 (n = 10)
72,2 (25) 49 (38) 43 (25) 69,5 (14) 161,4 (21) 3/10 (30%)
Enero-junio 2001 (n = 15)
Junio-diciembre 2001 (n = 23)
69 (28) 35 (31) 31 (10) 64,3 (24) 138,1 (30) 5/15 (33%)
52 (27)** 21 (20)** 52 (35) 73,1 (28) 130,7 (35)** 13/23 (57%)**
*n (%). **p < 0,05. Valores expresados como media (DE) Urg: urgencias; DTC: Doppler transcraneal; TC: tomografía computarizada; CI: código ictus.
TABLA 3 Distribución de las distintas variables en función de la activación del Código Ictus Variable
Edad, años Varón HTA DM Tabaquismo Dislipemia Fibrilación auricular Cardiopatía isquémica Inicio-llegada, min Llegada-tratamiento, min Inicio-tratamiento, min NIHSS al ingreso PAS, mmHg PAD, mmHg Temperatura, °C Glucemia, mg/dl Hematócrito,% Plaquetas, ×109/l INR Oclusión proximal de ACM Recanalización precoz (< 6h) Signos precoces de infarto en la TC al ingreso Mejoría a las 48 horas
CI (n = 21)
No-CI (n = 27)
p
68,1 (9) 9 (43%) 10 (47%) 3 (14%) 3 (14%) 3 (14%) 13 (62%) 1 (4%) 55,04 (20,6) 69,9 (30,7) 131,24 (35,3) 16,8 (4,1) 143 (21) 77,1 (15) 36,1 (0,28) 164 (83) 42,1 (2,4) 210 (65) 1,03 (0,11) 13 (62%) 16 (76%) 10 (47%)
71,3 (10) 12 (44%) 18 (66%) 9 (33%) 2 (7%) 9 (33%) 18 (66%) 6 (22%) 76,23 (37,5) 70,7 (20,5) 151,8 (36,2) 15,9 (4) 156 (20) 83,2 (13) 36 (0,78) 163,3 (48) 40,3 (4,8) 233 (59) 1,13 (0,24) 18 (66%) 12 (44%) 10 (37%)
0,39 0,57 0,21 0,14 0,35 0,14 0,49 0,11 0,013 0,91 0,049 0,28 0,12 0,17 0,67 0,21 0,34 0,26 0,67 0,48 0,027 0,27
14 (66%)
13 (48%)
0,095
HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; NIHSS: escala de ictus de la NIH; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; ACM: arteria cerebral media; TC: tomografía computarizada; IMC: ratio normalizada internacional.
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18 pacientes recanalizaron de forma parcial y 10 lo hicieron de forma completa. El porcentaje de pacientes que alcanzaron una recanalización precoz (primeras 6 h) no se modificó en las diferentes etapas del estudio. Cinco de 10 pacientes (50%) en la primera etapa; 9 de 15 (60%) en la segunda, y 14 de 23 (61%) en la tercera recanalizaron precozmente tras el tratamiento trombolítico. Sin embargo, la recanalización precoz fue significativamente más frecuente (p = 0,027) en los pacientes en los que se activó el CI (16 de 21; 76,1%) que en los que no (12 de 27; 44%). Tal como se muestra en la tabla 3, la gravedad del déficit neurológico al ingreso y el patrón de oclusión por DTC fueron similares en los pacientes en quienes se activó el CI y en los que no. El acortamiento del plazo hasta el inicio de la fibrinólisis y el mayor porcentaje de recanalización observada en los pacientes en los que se activó el CI se tradujeron en diferencias en la evolución neurológica durante las primeras 48 h. A las 48 h del ingreso, 27 (56%) mejoraron, 12 (25%) se mantuvieron sin cambios y 9 (18,7%) presentaron un deterioro neurológico. Catorce de 21 (66%) pacientes en los que se activó el CI y 13 de 27 (48%) pacientes en los que no se activó experimentaron una mejoría clínica a las 48 h del ingreso (p = 0,095). La figura 1 muestra la evolución neurológica de los pacientes en función de la activación del CI. La activación del CI se asoció con un decremento significativamente mayor (p = 0,036) en la puntuación de la escala de la NIH a las 48 h en comparación con aquellos pacientes en los que no se activó el sistema y fueron tratados con un retraso mayor. Discusión Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto cómo la paulatina consolidación del CI para la trombólisis en la fase aguda del ictus isquémico se asocia a una reducción de la demora por el inicio del tratamiento y a un incremento en el número de pacientes que pueden beneficiarse de dicha opción terapéutica. Así, la activación del CI redujo hasta en 30 min el inicio del tratamiento, lo cual incrementó en 1,7 veces la probabilidad de alcanzar una recanalización precoz. Además, la mejor evolución clínica observada en los pacientes en los que se activó el CI permite establecer una relación entre la celeridad de la atención médica extrahospitalaria y la eficacia del tratamiento trombolítico en los pacientes con ictus. Estudios previos han demostrado que el manejo extra e intra hospitalario en situaciones consideradas urgencias médicas, como el infarto agudo de miocardio y el traumatismo craneal, se ve claramente
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influido por la disponibilidad de un tratamiento eficaz12,13. El ictus es una urgencia neurológica, no sólo porque una atención especializada y precoz mejora el pronóstico en estos pacientes14, sino también por la posibilidad de restablecer de forma segura y eficaz el flujo sanguíneo cerebral en el estrecho margen de las primeras 3 h desde el inicio de los síntomas. La eficacia, seguridad y aplicabilidad de la trombólisis en la fase aguda del ictus en la práctica clínica diaria se ha comprobado en varios estudios15-18. Sin embargo, distintas series demuestran que sólo una minoría de los pacientes con ictus (2-7%) es tratada con rt-PA19-21, y el retraso en la llegada de los pacientes a los servicios de urgencia es la principal limitación para un uso más extendido21. El reconocimiento de este problema ha llevado al desarrollo de sistemas de organización que permitan rápida identificación, prenotificación y traslado urgente de estos pacientes a centros dotados de Equipos de Ictus con experiencia en la aplicación de tratamientos de reperfusión22-24. Un estudio previo, realizado en España, demostró cómo la activación del CI reducía de forma clara los tiempos de latencia para el inicio de los tratamientos de reperfusión en el contexto de ensayos clínicos5. El presente estudio confirma, en la práctica clínica diaria, la utilidad de la activación del CI en el acortamiento del tiempo de inicio del tratamiento fibrinolítico en los pacientes con ictus. Además, se objetiva la existencia de una curva de aprendizaje, ya que se ha conseguido tratar a más pacientes y en menos tiempo durante las distintas etapas de nuestro estudio; ello demuestra la consolidación del CI en nuestro medio. Recientemente, Koennecke et al25 han observado que la mayor experiencia del Equipo de Ictus reduce de forma significativa el retraso para el inicio de la fibrinólisis. Nuestro estudio pone de manifiesto también la importancia de la reorganización y motivación de los servicios de urgencias médicas en la reducción de los tiempos de latencia para el inicio de la trombólisis en pacientes con ictus. Es importante destacar que en el último período del estudio, los tiempos de latencia hasta la llegada a urgencias y hasta el inicio del tratamiento fueron de 52 y 130 min, respectivamente. Estos tiempos se encuentran dentro de las actuales recomendaciones para la optimación del tratamiento trombolítico en el ictus26. Por otro lado, observamos cómo, tras una reducción del tiempo puerta-aguja entre la primera y la segunda etapa, se produjo un retroceso en la tercera etapa del estudio. Ello puede explicarse, en parte, por el incremento en el número de exploraciones de difusión y perfusión por resonancia magnética realizadas en este perí-
odo. Sin embargo, en la actualidad se ha conseguido reducir el tiempo de dichas exploraciones a menos de 20 min, lo cual nos permitirá contar con la valiosa información que proporciona la resonancia magnética en la fase aguda del ictus sin que ello produzca un mayor retraso en el inicio del tratamiento. Es fundamental que el tratamiento trombolítico en el ictus se realice de forma segura y en el menor tiempo posible. Estudios experimentales demuestran una relación inversa entre la duración de la oclusión arterial y la eficacia de la trombólisis27,28. La composición del trombo varía en función del tiempo, por la formación de polímeros de fibrina unidos por enlaces cruzados, el incremento progresivo en la proporción de plaquetas del trombo y la interacción entre las plaquetas y el endotelio. Todo ello contribuye a incrementar la resistencia del trombo a los efectos de la lisis enzimática inducida por el rt-PA. En el mismo sentido apuntan estudios clínicos que demuestran una relación entre el tratamiento precoz con una mejor evolución clínica inicial y un buen pronóstico funcional6,29,30. Un análisis post-hoc del estudio NINDS6 demostró que los pacientes tratados dentro de los primeros 90 min tras el ictus tenían una mejor evolución clínica a las 24 h y un mejor pronóstico funcional a los tres meses que aquellos que fueron tratados entre los 90 y 180 min tras el inicio de los síntomas. Sin embargo, dada la ausencia de exploraciones neurovasculares en dicho estudio, no se pudo establecer una relación entre la precocidad del inicio de la trombólisis y el éxito de la recanalización arterial. Estudios por DTC demuestran que el tratamiento con rt-PA intravenoso, administrado dentro de las primeras 3 h, incrementa 8 veces la probabilidad de recanalización precoz (en las primeras 6 h) y completa de la ACM31 y que la recanalización completa de dicha arteria dentro de los primeros 300 min tras el ictus predice la recuperación total del déficit neurológico a las 24 h32. Además, en pacientes con ictus cardioembólico, la recanalización precoz es un factor independiente de buen pronóstico a los 3 meses del ictus31. Nuestro estudio demuestra por primera vez la relación entre la rapidez de la atención médica extrahospitalaria y una mayor eficacia del tratamiento trombolítico, en términos de un mayor porcentaje de recanalización precoz y una mejor evolución clínica a las 48 h tras el ictus en los pacientes en los que se activó el CI. La activación del CI es muy útil en el tratamiento de la fase aguda del ictus isquémico: permite no sólo tratar con fibrinólisis intravenosa a un mayor porcentaje de pacientes, sino también hacerlo más precozmente, lo que se traduce en una mejor evolución clínica inicial de estos pacientes.
ÁLVAREZ-SABÍN J, ET AL. IMPACTO DE LA ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS EN LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
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