Hospital Cecilia Grierson de Guernica Servicio de Pediatría

Hospital Cecilia Grierson de Guernica Servicio de Pediatría Dra. Alejandra Palma y Residencia de Pediatría

SÍNDROME NEFRÍTICO:

El Síndrome nefrítico, es la expresión clínica de la respuesta a una lesión inflamatoria glomerular, secundaria a la formación de anticuerpos, que se manifiesta por hematuria, hipervolemia, hipertensión arterial y grados variables de compromiso de la función renal. La glomerulonefritis difusa aguda post-infecciosa es el ejemplo característico, presentando en la anatomía patológica, proliferación e inflamación del glomérulo producido por un mecanismo inmunológico.

CLASIFICACIÓN: 1. Síndrome Nefrítico con complemento C3 bajo A. De origen renal a) Glomerulonefritis intra o postinfecciosa: a. Bacteriana: Streptococo B hemolítico grupo A, neumococo, meningococo, Haemophyllus influenzae, enterococo, Salmonella typhi, Treponema pallidum, etc. b. Viral: coxsakie, sarampión, varicela, enterovirus, parotiditis, hepatitis B, citomegalovirus, etc. c. Parásitos: toxoplasmosis, paludismo. b) Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I y IIB. B. De origen sistémico a) Lupus eritematoso sistémico. c) Endocarditis bacteriana. d) Shunt-nefritis. 2- Síndrome Nefrítico con complemento C3 normal A. De origen renal a) Enfermedad de Berger.

b) Nefritis familiar. B. De origen sistémico a) Púrpura de Schoenlein-Henoch. b) Periarteritis nodosa y otras vasculitis. c) Síndrome de Goodpasture. d) Enfermedad de Alport MANIFESTACIONES CLÍNICAS:






Hematuria macroscópica con cilindros hemáticos Proteinuria de intensidad variable, en general significativa ( entre 5-50 mg/k/d) Edemas Oliguria Hipertensión Arterial

EVALUACION DEL PACIENTE Investigar antecedentes de faringitis y piodermitis previa. Averiguar antecedentes familiares (por ej. sordera, enfermedades renales) Examen físico: Evaluar talla y peso (percentilar); tensión arterial. Evaluar y detectar trastornos neurológicos (cefaleas, alteración sensorial, edema de papilas), y signos de insuficiencia cardiaca. Estudios Complementarios:
Teleradiografía de tórax
Orina completa: densidad (mayor 1020) hematuria micro y macroscópica, cilindros hemáticos y/o glóbulos rojos dismórficos (como manifestación de daño glomerular), proteinuria.
Hemograma
Urea, creatinina, en sangre y orina.
Ionograma, estado acido base,
C3,C4, ASTO, estreptozime,
cultivo de fauces. Según la evolución clínica se considerará solicitar:
Clearence de creatinina
Proteinuria de 24 hs. en ausencia de hamaturia macroscópica.
Proteinograma


Factor antinúcleo, anti. DNA y células L.E.

Criterio de Internación:





Signos de hipervolemia Hipertensión arterial Insuficiencia cardiaca Riesgo social

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME NEFRÍTICO: AMBULATORIO: Medidas de sostén: Dieta hiposódica estricta, para evitar la retención hídrica. Control de peso, tensión arterial y diuresis diario. Debe mantenerse 1 mes. Aporte normal de proteínas. Aporte de líquidos: necesidades basales más el total de la diuresis. Al cuarto día solicitar: urea, creatininemia y proteinuria de 24 horas. Si no se hubieran normalizado, repetir al día 10.

EN EL PACIENTE INTERNADO: A) Aporte de líquidos: Necesidades o Pérdidas Insensibles o Basales Estrictas Lactantes: 1 ml/kg/h Niños mayores: 300 ml/m2/día o hasta 10 kg: 1 ml/kg/hora 10 a 20 kg: 0,75 ml/kg/hora (por cada kg que sobrepase los 10 kg.) más de 20 kg: 0,5 ml/kg/hora (por cada kg que sobrepase los 20 kg.) Se debe llegar al peso seco en 48 hs. Y una vez que el paciente llega a su peso seco se agrega la diuresis al balance de ingresos. Algunas normas aclaran que en pacientes con edemas, se agrega a las necesidades basales la mitad de la diuresis. Es importante el balance del paciente en las primeras horas de internación, ya que define respuesta al tratamiento y toma de conducta farmacológica o de derivación a Centro de mayor complejidad.

B) Manejo de la hipertensión arterial: Es volumen dependiente, por lo que se debe mantener la retención hidrosalina y agregar Furosemida: 2 mg/kg/dosis cada 6 hs y si la respuesta es adecuada se deja de base cada 8 hs. Se puede aumentar hasta 8 mg/kg/dosis. Si el paciente presenta hipertensión arterial severa o encefalopatía como tratamiento transitorio hasta el comienzo de la diálisis se recomienda Nitroprusiato de Na: 0,5-8 ug/kg/minuto. Diluir 25 mg en 500 ml de Dx 5%, goteo:0,01-0,06 ml/kg/m (0,5-10 ugotas/kg/m- 1gota=0,8 ug/kg/minuto). Requiere monitoreo permanente de TAM. C) Dieta hiposódica durante un mes, normoproteica. Los pacientes asintomáticos solo requieren control clínico, y no es necesario la restricción salina. D) Antibiótico: con criterio epidemiológico en caso de certificación de Estreptococos B-hemolíticos grupo A en el exudado de fauces se utilizará Penicilina vía oral durante 10 días. Control de los convivientes con exudado de fauces y búsqueda de impétigos E) Encefalopatía Hipertensiva: nitroprusiato de Na, diuréticos, lorazepam o diazepam, diálisis.

INDICACIONES DE DERIVACION A NEFRÓLOGO PEDIATRA: 1- Creatinina y uremia elevada, que sugieran glomerulonefritis rápidamente progresiva. 2- Filtrado glomerular disminuido a las dos semanas de evolución 3- Proteinuria significativa pos más de tres meses de rango nefrótico. 4- C3 persistentemente bajo por más de seis a ocho semanas. 5- Macrohematuria persistente de más de 1 mes de evolución. INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL: A- Proteinuria masiva persistente más allá de la tercera o cuarta semana de evolución (50 mg/kg/día). B- Formas rápidamente evolutivas o asociadas a ascenso de creatinina progresivo. C- Asociación a signos de enfermedad sistémica. D- Anemia desproporcionada al fallo renal. El C 3 bajo persistente más de 3 meses, la proteinuria significativa más de 3 meses y la macrohematuria persistente, todos con función renal normal deberá ser valorada por el especialista.

SEGUIMIENTO: Control de peso, tensión arterial, función renal, sedimento de orina y proteinuria con frecuencia semanal durante el primer mes y luego trimestralmente hasta los 12 meses del 1 año. Controlar desaparición de edemas entre los 7 y 10 días, conjuntamente con normalización de la tensión arterial y aumento de la diuresis. Negativización de la proteinuria dentro de las 4 y 12 semanas. Normalización de la función renal en la 2 semana. Hematuria macroscópica, se transforma en microscópica a las 2 primeras semanas.