ORIGINALES Hiperhidrosis primaria: estudio prospectivo de 338 pacientes
88.238
Ricard Ramosa,b, Juan Moyaa,b, Javier Péreza, Rosa Villalongac, Ricard Moreraa, Ramon Pujola y Gerardo Ferrera a
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Departament d’Anatomia Humana i Embriologia. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona. Barcelona. Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
b c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Este trabajo tiene por objetivo estudiar el perfil clínico del paciente con hiperhidrosis primaria (HP) y su repercusión social. PACIENTES Y MÉTODO: La muestra acota un total de 338 pacientes con HP estudiados entre enero de 1998 y octubre de 2002. Todos cumplimentaron una encuesta epidemiológica preoperatoria donde se registraron: edad, sexo, profesión, antecedentes personales y familiares, inicio, localización, clínica cutánea acompañante y repercusión social de la HP. Sobre 179 pacientes se registró sintomatología general acompañante. RESULTADOS: La HP se inicia en la infancia en el 86% de los casos, el 71,5% son mujeres y la edad media es de 28,8 años. Son pacientes con escasas enfermedades asociadas y con una clínica local cutánea acompañante en el 42,5% de los casos. Los familiares con HP alcanzan un 47,9% de los casos. La localización de la hipersudación es palmar en el 96,4% de los casos, el 80,7% plantar, el 71,3% axilar, siendo menor en otras zonas. La clínica acompañante más frecuente es: enrojecimiento facial (60,3%), palpitaciones (52,5%), tensión muscular (48%), temblor (31,8%) y cefalea (30,8%). Las relaciones entre los amigos y el ámbito laboral son las situaciones más problemáticas. CONCLUSIONES: La HP es un trastorno de inicio en la infancia, con historia familiar de HP, con escasas enfermedades asociadas y con repercusión cutánea local. La clínica principal es la hipersudación palmar, aunque no es exclusiva dicha localización. Se suele acompañar de sintomatología indicativa de hiperfunción simpática como enrojecimiento facial, temblor o cefalea, síntomas difíciles de considerar si son causa o consecuencia. Palabras clave: Hiperhidrosis primaria. Epidemiología. Repercusión social. Psicopatología. Hiperfunción simpática.
Primary hyperhidrosis: prospective study in 338 patients BACKGROUND AND OBJECTIVE: The objective of this report is to study the clinical aspects of the patients with primary hyperhidrosis (PH) and the social and occupational distressing condition. PATIENTS AND METHOD: From January 1998 to October 2002, 338 patients with PH completed a preoperative questionnaire to register: age, gender, profession, associated diseases, familiar hyperhidrosis history, sweating location, associated dermatological lesions and social embarrassesment. 179 patients were asked about their general symptomatology. RESULTS: In 86% of the patients PH started during infancy, 71.5% were female (mean age 28.8 years). A few patients had others diseases and 42.5% had some associated dermatological lesions. In 47.9% of the patients there is family history of PH. 96.4% reported palmar hyperhidrosis, 80.7% plantar PH and 71.3% reported axillary PH, being less frequent in others regions of the body. The most frequent clinical founding associated is facial blushing in 60.3%, 52.3% heart palpitations, 48% muscle stress, 31.8% reported trembling of the hands and 30,8% headache. In reference to social embarrassesment, we observe that relations between friends and professional environment are the most problematic situation. CONCLUSIONS: PH is a pathologic condition starting in infancy, family history of PH is frequent and most patients have some associated dermatological lesions. Excessive sweating is especially common in palms but no exclusively of this region as it extends to others regions with the same intensity. It can be associated with symptomatology suggestive of hyperexcitability of the sympathetic activity like facial blushing, trembling or headache, symptoms difficult to consider whether they are cause or consequence. Key words: Primary hyperhidrosis. Epidemiology. Social embarrassesment. Psychopathology. Sympatic hyperexcitability.
La hiperhidrosis primaria (HP), una entidad clínica que aparece en la primera infancia y se prolonga el resto de la vida1, se caracteriza por la sudación excesiva y descontrolada debido a un trastorno de la regulación sudomotora. El trastorno consiste en un exceso de sudación en todas las glándulas ecrinas del cuerpo, y de una manera más especial en las zonas de mayor densidad glandular, palmas, plantas y axilas2. La respuesta de estas glándulas es excesiva ante estímulos emocionales, calor, esfuerzo físico o en situaciones de elevada ansiedad3. Es difícil establecer un punto de inflexión entre la sudación normal y la patológica, si bien parece ser que la pérdida insensible de sudor4 es aproximadamente de 8-15 µg cm–2 min–1. Su incidencia no es despreciable, llegando al 0,6-1% según la serie estudiada5. La sintomatología predominante es el sudor, que según la situación puede variar desde una sudación mínima hasta hacerse invalidante para la vida diaria familiarlaboral y asociarse incluso a trastornos psiquiátricos de tipo neurótico. El tratamiento de dicho trastorno ha ido evolucionando desde el tratamiento tópico con anticolinérgicos, la aplicación de cloruro de aluminio, la psicoterapia6-11, hasta la actualidad, cuando se ha estandarizado el tratamiento quirúrgico5,10,12-17. Éste consiste en la práctica de una simpaticólisis endoscópica con el objetivo de realizar una eliminación de los ganglios simpáticos correspondientes a la zona de inervación cutánea afectada. El objetivo de esta aportación fue estudiar las características que definen el perfil clínico del paciente con HP, así como la clínica usual acompañante y la repercusión social de la misma. Pacientes y método
Correspondencia: Dr. R. Ramos Izquierdo. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. 08907 L´Hospitalet del Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 10-3-2003; aceptado para su publicación el 8-5-2003. 9
Se trata de un estudio prospectivo realizado entre el 1 de enero de 1998 y el 31 octubre de 2002, en el que se incluyó a 338 pacientes con hiperhidrosis palmar y/o axilar y/o facial estudiados por el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitari de Bellvitge, para la valoración de tratamiento quirúrgico tras el fracaso de los distintos tratamientos médicos realizados. Med Clin (Barc) 2003;121(6):201-3
201
RAMOS R, ET AL. HIPERHIDROSIS PRIMARIA: ESTUDIO PROSPECTIVO DE 338 PACIENTES
TABLA 1 Escala utilizada para valorar la repercusión de la hiperhidrosis primaria Según la escala siguiente, valore la repercusión de la hiperhidrosis en (0: ningún problema; 1: un poco de malestar; 2: bastante malestar pero lo tolero; 3: mucho malestar que me interfiere): La hiperhidrosis me ha repercutido sobre la relación con la familia en 0 — 1 — 2 — 3 La hiperhidrosis me ha repercutido sobre la relación con los amigos en 0 — 1 — 2 — 3 La hiperhidrosis me ha repercutido sobre la relación con mi pareja en 0 — 1 — 2 — 3 La hiperhidrosis me ha repercutido sobre el trabajo en 0 — 1 — 2 — 3
Todos los pacientes fueron estudiados mediante una anamnesis completa, estudio radiográfico de tórax, analítica general con estudio de coagulación y determinación de hormonas tiroideas, espirometría simple y electrocardiograma. Todos los pacientes cumplimentaron un cuestionario preoperatorio, como mínimo dos meses antes de la intervención, donde se les preguntaba por las siguientes variables independientes: edad, sexo, profesión, antecedentes personales (hipertensión arterial, diabetes mellitus y alteraciones tiroideas), antecedentes familiares de hiperhidrosis, inicio y localización de la hiperhidrosis, sensación térmica de las extremidades, coloración de las mismas, lesiones cutáneas acompañantes y repercusión de ésta en el entorno de la vida diaria del enfermo mediante una escala de 0 a 3 (tabla 1). Motivados por el elevado grado de preocupación y ansiedad que expresan estos pacientes, decidimos reinterrogar a un total de 179 sobre la sintomatología acompañante que podían presentar, como enrojecimiento facial, temblor, palpitaciones, tensión muscular, vacío gástrico, boca seca y cefalea.
TABLA 2 Resultados
Tipo de actividad laboral de los pacientes encuestados Profesión
Estudia No trabaja NS/NC Construcción/industria Hostelería/servicios Comercio Administración Profesional liberal
N.o de pacientes Porcentaje
61 24 15 48 22 27 81 60
18 7,1 4,4 14 6,6 7,7 23,9 17,7
NS/NC: no sabe/no contesta.
TABLA 3 Distribución de la hiperhidrosis primaria Región corporal
Región facial Axilas Pecho Espalda Manos Abdomen Región inguinal Pies
N.o de pacientes Porcentaje
40 241 25 37 319 18 56 273
11,8 71,3 7,3 10,9 96,4 5,3 16,5 80,7
TABLA 4 Clínica dermatológica acompañante de la hiperhidrosis Clínica local
Frialdad cutánea Coloración eritematosa Lesiones acompañantes
N.o de pacientes Porcentaje
234 252 145
69,2 74,5 42,5
TABLA 5 Repercusión negativa de la hiperhidrosis primaria sobre las relaciones personales Repercusión sobre...
Familia Amigos Pareja Trabajo
202
N.o de pacientes Porcentaje
73 252 161 302
Med Clin (Barc) 2003;121(6):201-3
21,5 47,6 74,5 89,3
Asumiendo un error de cumplimentación del cuestionario del 3%, se estudió a 338 pacientes de hiperhidrosis. La edad media de estos pacientes en el área de influencia de nuestro hospital es de 28,8 años (rango: 14-55); de ellos, el 71,5% (n = 242) son mujeres, con una edad media de 29,7 años, y el 28,5% (n = 96), varones, con una edad media de 26,66 años. En cuanto a la profesión u ocupación laboral de los pacientes, el 23,9% trabaja en la administración, el 18% son estudiantes, el 17,7% son profesionales liberales, el 14% se dedica a la construcción, la industria o el transporte, el 7% al comercio, el 6,6% a la hostelería, y el 7,1% no tiene trabajo (tabla 2). Por lo que se refiere a los antecedentes patológicos, no se registró ningún caso de diabetes mellitus, 6 pacientes habían sido diagnosticados de hipertensión arterial y 7 de hipotiroidismo; dichos pacientes seguían tratamiento específico. En relación con la historia familiar de hiperhidrosis, el 47,9% de los pacientes tenían un familiar de primer grado afectado de HP, con una localización y gravedad variables. En cuanto a la clínica de los pacientes, su inicio fue en la infancia en un 86% de los casos (n = 291), y su aparición fue tardía (en los últimos 5 años) en el 14% restante. La localización de la hiperhidrosis fue palmar en 326 pacientes (96,4%), axilar en 6 (1,7%) y en otros 6, facial (1,7%). En cuanto a la pregunta relativa a la sudación en otras regiones corporales, se observó que los pacientes que consultaban por sudación en una región exclusiva referían igual sudación en otras zonas del cuerpo, en la siguiente proporción: en las manos, el 96,4% (n = 326), seguido de pies (80,7%), axilas (71,3%), región inguinal (16,5%), región facial (11,8%), espalda (10,9%), pecho (7,3%) y abdomen (5,3%) (tabla 3).
TABLA 6 Clínica acompañante a la hiperhidrosis Clínica
Cefalea Enrojecimiento facial Boca seca Vacio gástrico Tensión muscular Temblor Palpitaciones
N.o de pacientes Porcentaje
55 108 51 54 86 57 94
30,7 60,3 28,4 30,1 48 31,8 52,5
En cuanto a la presencia de síntomas y signos asociados, el 69,2% presenta frialdad en las manos y el 74,5%, con coloración vinosa-eritematosa. El 42,5% refiere lesiones cutáneas acompañantes a la hiperhidrosis en forma de onicopatía, prurito y lesiones descamativas (tabla 4). La repercusión negativa del trastorno presentó una distribución variable según fuera en la familia (21,5%), en la relación de pareja (47,6%), con los amigos (74,5%) y en el trabajo (89,3%). Si seleccionamos únicamente a los pacientes que refieren una repercusión negativa sobre los amigos y en el trabajo, el porcentaje se sitúa en el 28,9% (tabla 5). Respecto a la sintomatología acompañante, en el 60,3% de los casos la HP coexiste con el enrojecimiento facial, con palpitaciones en el 52,5%, con tensión muscular en el 48%, con temblor en el 31,8%, con cefalea en el 30,7%, con vacío gástrico o epigastralgia inespecífica en el 30,1% y sequedad de boca en el 28,4% (tabla 6). Discusión La HP es un trastorno caracterizado por una hiperactividad simpática, aunque no está claro si de forma generalizada o localizada en los ganglios simpáticos encargados de la inervación sudomotora de la extremidad superior, en la mayoría de los casos18,19. Estudios histológicos de los ganglios simpáticos demuestran anormalidades tales como aumento de los depósitos de lipofuscina y cromatólisis asociada20, indicativos de envejecimiento neuronal. Esta entidad clínica ha sido durante años motivo de estudio con el objetivo de eliminar dicha sudación no por los problemas clínicos que la acompañan, sino más bien por los problemas que comporta en la vida diaria o como síntoma de otras enfermedades5,10,21-23. Los resultados obtenidos en nuestra serie nos permiten delimitar las características clínicas habituales del paciente hiperhidrótico. En nuestro estudio el inicio del proceso es fundamentalmente en la infancia, sin embargo, para otros autores24 se produce en la edad puberal (en nuestra serie presentan esta circunstancia 47 pacientes). 10
RAMOS R, ET AL. HIPERHIDROSIS PRIMARIA: ESTUDIO PROSPECTIVO DE 338 PACIENTES
Son pacientes con escasas enfermedades asociadas, debido posiblemente a su baja media de edad. Se observa cómo un 42,5% de los encuestados presentan lesiones cutáneas en forma de fragilidad ungueal, descamación o prurito que se incrementan en los meses cálidos, tal como refieren otros autores5,10. Este hecho, unido al grado de sudación, hace que sean pacientes reacios a dar la mano y con problemas en el ámbito laboral, fundamentalmente. En nuestra serie, hemos registrado un elevado número de pacientes con familiares de primer grado afectados de hiperhidrosis. Este hallazgo ha sido notificado por otros autores, los cuales consideran empíricamente que la etiología es debida a un trastorno hereditario autosómico dominante25, o a un trastorno hereditario con penetrancia incompleta no relacionado con el sexo26. Todo hace pensar que se trata de un trastorno con una base genética, aunque no se puede hablar de la HP como una enfermedad hereditaria, ya que no podemos excluir otras causas. Hay un argumento en contra de la etiología hereditaria, y es que la respuesta posquirúrgica es distinta en cuanto a la aparición de sudación compensatoria. En cuanto a la hipersudación, se observa que no se localiza exclusivamente en las manos, sino que se extiende a otras regiones corporales, lo que indica que la hiperhidrosis palmar podría ser el signo más predominante de una hiperfunción simpática, más o menos generalizada, que en algunos casos se manifiesta en diferente intensidad, aunque sólo es una hipótesis que no podemos confirmar en este estudio. Respecto a la sintomatología acompañante, se observa que muchos pacientes refieren además de hipersudación, una clínica que no podemos esclarecer si es causa o consecuencia de la hiperhidrosis, así como tampoco su repercusión. Algunos autores han documentado en estos pacientes concentraciones normales de catecolaminas circulantes antes de la cirugía, hecho que contradice la hiperfunción simpática27. Drott et al22 observan incluso una disminución del enrojecimiento facial, las taquicardias, el temblor y la cefalea después de la simpatectomía torácica. Creemos interesante estudiar la relación entre esta sintomatología, la localización de la hipersudación y el grado de la posible sudación compensatoria después de la cirugía, no siendo motivo de esta aportación. Estudios recientes mencionan la HP como síntoma de trastornos psiquiátricos, como es la fobia social28, o la relacionan con un alto grado de ansiedad10. Algunos autores que han estudiado la posible psi-
11
copatología en los pacientes hiperhidróticos observan que la clínica de ansiedad y depresión que refieren es reactiva a la hiperhidrosis, sin ser su causa29. En este sentido, se han aportado resultados satisfactorios de este procedimiento en pacientes con migraña30. En cuanto a la profesión, hemos observado que, aunque hay coincidencia en las consecuencias laborales en un número importante de casos, la repercusión ha sido negativa en el ámbito laboral que implica el contacto frecuente con terceras personas. La relación en el ambiente laboral y con las amistades son las situaciones en las que más se siente rechazado el paciente, no siendo despreciable la repercusión de la HP en el seno familiar. Los pacientes coinciden en referir incomodidad y un elevado grado de ansiedad ante situaciones que requieren el contacto manual e incluso el contacto social con un grupo de personas. En conclusión, nuestro estudio indica que la HP es un trastorno con una clínica que se inicia ya en la infancia y se mantiene sin disminuir de intensidad después de la adolescencia. Son pacientes con pocas enfermedades asociadas y con repercusión dermatológica local acompañante de baja intensidad. Parece que la HP tiene una base genética importante por el alto grado de coincidencia en miembros familiares, así como una clínica caracterizada principalmente por hipersudación, no sólo localizada en las manos, sino en otras regiones corporales, y puede presentar sintomatología acompañante. Destaca en este trastorno la repercusión psicológica que les interfiere en el ámbito familiar, acentuándose en el laboral y social. La HP se puede relacionar con una psicopatología asociada, de la cual es difícil precisar si es causa o consecuencia en algunos casos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bogokowsky H, Slutizki S, Bacalu L, Abramsohn R, Negri M. Surgical treatment of primary hyperhidrosis: a report of 42 cases. Arch Surg 1983; 118:1065-7. 2. Randal WC. Quantitation and regional distributios of sweat glands in man. J Clin Invest 1946; 25:761-7. 3. Malone PS, Cameron AE, Rennie JA. The surgical treatment of upper limb hyperhidrosis. Br J Dermatol 1986;115:81-4. 4. Van Gasselt HRM, Vierhout RR. Registration of insensible perspiration of small quantities of sweat. Dermatologica 1963;127:255-9. 5. Adar R, Kurchin A, Zweig A, Mozes M. Palmar hyperhidrosis and its surgical treatment. Ann Surg 1977;186:34-41. 6. White JW. Treatment of primary hyperhidrosis. Mayo Clin Proc 1986;61:951-6. 7. Holze E, Kligman AM. Mechanism of antiperspirant action of aluminium salts. J Soc Cosm Chem 1979;30:279-95.
8. Abell E, Morgan K. The treatment of idiopathic hyperhidrosis by glycopyrronium bromide and tap water iontophoresis. Br J Dermatol 1974;91: 87-91. 9. Holtze E, Braun-Falcó O. Structural changes in axillary eccrine glands following long-term treatment with aluminium chloride hexahydrate solutation. Br J Dermatol 1984;110:339-403. 10. Callejas MA, Grimalt R, Valls J, Peri JM. Hiperhidrosis primaria. Med Clin (Barc) 2002;119:659-65. 11. Duller P, Gentry WD. Use of biofeedback in treating chronic hyperhidrosis: a preliminary report. Br J Dermatol 1980;103:143-6. 12. Lerer B, Jacobowitz J. Treatment of essential hyperhidrosis by psychotherapy. Psychosomatics 1981;22:536-8. 13. Moya J, Ferrer G, Peyrí J, Pujol R, Morera R, Tarrado X, et al. Simpatectomía torácica endoscópica para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar primaria. A propósito de 28 casos. Actas Dermosifiliogr 2000;91:43-6. 14. Moya J, Ferrer G, Morera R, Pujol R, Ramos R, Villalonga R, et al. Estudio comparativo entre gangliectomía y la simpaticólisis torácica superior para el tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis palmar primaria. A propósito de 185 procedimientos en 100 pacientes. Actas Dermosifiliogr 2001;92:369-75. 15. Moya J, Morera R, Ferrer G, Ramos R, Villalonga R. Territorio cutáneo de inervación simpática de los ganglios T2 y T3. Estudio en 100 procedimientos. Arch Bronconeumol 2001;37 (Supl 1): 120. 16. Kao MC, Yi-Long C, Jue-Yi L, Jui-Chang T. Endoscopic sympathectomy treatment for craniofacial hyperhidrosis. Arch Surg 1996;131:1091-4. 17. Noppen M, Herregotdts P, D’Hases J, D’Haens J, Vincken W. A simplified T2-T3 thoracoscopic sympathicolysis technique for treatment of essential hyperhidrosis: short-term result in 100 patients. J Laparoendosc Surg 1996;6:151-8. 18. Sato K, Kang W, Saga K. Biology of sweat glands and their disorders. II Disorders of sweat gland function. J Am Acad Dermatol 1989;20:713-26. 19. Allen J, Amstrong J, Croddie I. Sweat responses of hyperhidrotic subject. Br J Dermatol 1974;90: 227. 20. Moya J, Ramos R, Prat J, Morera R, Bernat R, Villalonga R, et al. Cambios anatomopatológicos observados en los ganglios simpáticos de pacientes intervenidos de hiperhidrosis palmar-axilar. Estudio sobre 55 muestras. Arch Bronconeumol 2003;39:115-7. 21. Moran K, Brady M. Tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis primaria. Br J Surg (ed. esp.) 1991; 5:537-42. 22. Drott C, Claes G, Olsson-Rex L, Dalman P, Fahlen T, Göthberg G. Successful treatment of facial blushing by endoscopic transthoracic sympathicotomy. Br J Dermatol 1998;138:639-43. 23. Sayeed R, Nyamekye I, Saboor A, Poskitt G, Poskitt K. Quality of life after transthoracic endoscopic sympathectomy for upper limb hyperhidrosis. Eur J Surg 1998; 580 (Supl):39-42. 24. Hartfall W, Jochimsen P. Hyperhidrosis of the upper extremity and its treatment. Surg Gynecol Obstet 1972;135:586. 25. James W, Schoomaker E, Rodman O. Emotional eccrine sweating. Arch Dermatol 1987;123: 925-9. 26. Ro K, Cantor R, Lange K, Ahn S. Palmar hyperhidrosis: evidence of genetic transmission. J Vasc Surg 2002;35:382-6. 27. Noppen M, Sevens C, Gerlo E, Vincken W. Plasma catecholamine concentrations in essential hyperhidrosis and effects of thoracoscopic D2D3 sympathicolysis. Eur J Clin Invest 1997;27: 202-5. 28. Telaranta T. Treatment of social phobia by endoscopic thoracic sympathicotomy. Eur J Surg 1998;580 (Supl):27-32. 29. Ruchinskas R, Narayan R, Meagher R, Furukawa S. The relationship of psychopathology and hyperhidrosis. Br J Dermatol 2002;147:733-6. 30. Wepf R, Gross M. Role de la neurotomie sympathique thoracique haute dans le traitement de la migraine. Rev Med Siuise Romande 1987; 107:427-31.
Med Clin (Barc) 2003;121(6):201-3
203
