Hiperactividad en niños y su relación con la sucrosa y los aditivos de los alimentos

Revista Latinoamericana de Psicología Fundación Universitaria Konrad Lorenz [email protected]

ISSN (Versión impresa): 0120-0534 COLOMBIA

1989 Margarita Francia Martínez HIPERACTIVIDAD EN NIÑOS Y SU RELACION CON LA SUCROSA Y LOS ADITIVOS DE LOS ALIMENTOS Revista Latinoamericana de Psicología, año/vol. 21, número 003 Fundación Universitaria Konrad Lorenz Bogotá, Colombia pp. 387-406

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal Universidad Autónoma del Estado de México http://redalyc.uaemex.mx

REVISTA 1989

LATINOAMERICANA DE PSICOLOGIA 21 NfJ 3~ 387-406 -VOLUMEN

HIPERACTIVIDAD EN NIt'lOS y SU RELACION CON LA SUCROSA y LOS ADITIVOS DE LOS ALIMENTOS 1 MARGARITA

Unidad

Diurna

FRANCIA

Psiquidtrica

MARTÍNEZ·

para Niños,

Puerto

Rico

The issue of the alleged relation between food additivea and sueroee ingestion in the exacerbation of hyperkinetic behavíor in cbildren il reviewed. The emphasis throughout it is on clinical controlled studiea in which a variety of methodological safeguards have been used, Resultl suggest that although the correlational studies tend lo support a posítíve relationship between such substances and híperactívíty, the more Itringentstudies (placebo controlled) yield conflicting and many negative results. Even in those studies in which the investigators confirmed a relationship, it was usually weak and inconsistent across subjects. Different explanatíons for these results are díscussed and suggestions for future research are offered. Key words: Hyperactivity, sucrose, children,

En los últimos años se ha suscitado una controversia entre díferentes profesionales en el campo de la psicología con respecto al posible efecto que tienen los aditivos de comida en la conducta de los niños, específicamente en los diagnosticados como hiperactivos, Esta controversia se ha extendido hasta incluir el rol del azúcar, especialmente en su forma de suerosa, en el exacerbamiento de conductas inapropiadas y de actividad motora excesiva en los niños. Aún cuando se han realizado pocas investigaciones controladas relacionadas a esta temática, la creencia popular dominante entre padres. maestros y algunos profesionales es que sí existe una relación positiva y significativa entre el consumo de aditivos o de azúcar y 1 Quiero agradecer a Alfonso Martlnez Taboas por el interés que tomó en leer nuestro trabajo y por sus acertadas sugerencias que contribuyeron a la ealidad del mismo. • Dirección: Margarita Francia Martínez, Calle Diego Morguez N9 1885. Urbanización Fair View, Río Piedras. Puerto Rico 00926.

MARTINEZ

388

niveles de actividad más elevados. Un ejemplo de esto lo constituyen los resultados de una encuesta hecha a pediatras, donde 45% de ellos reportó que recomendaba periódicamente una dieta restringida de azúcar para niños hiperactivos (Milich, Wolralich y Lindgren, 1986). Esta creencia posee implicaciones no sólo en la manera de enfocar la conducta que presenta el niño sino en el tipo de tratamiento que se prescribirá para controlarlo. En este trabajo presentaremos una revisión crítica de estudios recientes que se han realizado ·en la temática, con el fin de presentar al lector un cuadro amplio de la controversia que se está generando. HISTORIA

DE LA CONTROVERSIA

El origen de la discusión sobre los aditivos se puede trazar a 1975, cuando el Dr. Benjamín Feingold lanzó la hipótesis de .que la ingestión de aditivos y colorantes resulta en problemas de hiperactividad y dificultades de aprendizaje en los niños (Kavale y Forness, 1983. Feingold, al hablar de aditivos, se refería a aquella sustancia o mezcla de sustancias que se le añaden deliberadamente a la comida durante la producción, procesamiento, almacenaje o empacamiento de la misma. Existen diversos tipos de aditivos: de sabor (que constituyen el número más grande de aditivos), colorantes, preservativos y agentes de textura, como los emulsificadores (Weiss, 1984). La mayoría de ellos se encuentran en diferentes alimentes y proporciones, por laque estudiar el desempeño de los mismos en una conducta dada no es tarea fácil. Feingold creía que los salicilatos naturales y colorantes artificiales podían exacerbar conductas de hiperactividad en cierto grupo de niños. El afirmó esto basándose en sus observaciones clínicas y en los reportes anecdóticos de los padres (Feínfold, 1976). También concluyó que del 40%~70% de los niños hiperactivos que seguían dieta libre de aditivos y salicilatos naturales y artificiales reducían marcadamente la conducta híperactiva. Esta sorprendente afirmación de Feingold llamó la atención de diferentes investigadores que se han dado a la tarea de auscultar la plausibilidad del mismo (Conners y cols., 1976; Harley y cols., 1976; Kavale y Forness, 1983). Siguiendo la hipótesis de Feingold, tenemos que el efecto producido por los aditivos sería uno atribuible a su toxicidad y no a un efecto. alérgico (Feingold, 1976). Esta reacción tóxica. de irritabilidad, cerebral podría producir, según él, síntomas conductuales de hiperactividad en niños genéticamente predispuestos. La distíncíén entre. efecto tóxico y alérgico es importante hacerla debido a que ambas condiciones poseen implicaciones distintas en el ser hu-

HIPERACTIVIDAl>

EN LOS NJ~OS

S89

mano. La toxina causa daño directo al cuerpo, la alergia envuelve más bien una alteración a la respuesta del cuerpo a un sustancia dada (Taylor, 1979). Una vez planteado el posible efecto tóxico de los aditivos, se ha especulado con respecto al mecanismo subyacente a dicha toxicidad (Feingold, 1976; Ross y Ross, 1982). Existe cierta evidencia de que niños afectados por aditivos difieren bioquímicamente de los no afectados. También se ha encontrado que una pequeña concentración del colorante Rojo NQ 3, usado comúnmente en la preparación de dulces, evita parcialmente que las células del cerebro tomen dopamina, sustancia que tiene efectos profundos en la actividad motora (Ross y Ross, 1982). Algunos autores opinan que este bloqueo de dopamina puede producir hiperactividad en algunos niños (Lafferman y Silbergeld, 1979). A este dato le podemos añadir que el sistema nervioso central en los niños, debido a que se encuentra en pleno proceso. de madurez funcional, es especialmente sensible o vulnerable a diferentes sustancias (Weiss, 19tH). De manera general, la evidencia recopilada con respecto al mecanismo bajo el cual sé da este efecto de toxicidad es preliminar, por lo que aún no se tiene un cuadro claro de qué es lo que sucede a nivel cerebral o intra-organismo cuando un niño ingiere aditivos o suerosa. Una de las aparentes razones para que no se estén generando más investigaciones con respecto al mecanismo bajo el cual se da la toxicidad, es que el foco primario de interés, tanto clínico como investigativo, lo han sido los efectos conductuales observados en algunos niños una vez ingieren aditivos o suerosa (Ross y Ross, 1982). A esto. se le añade el interés por investigar la efectividad de la dieya que su ta Feingold en controlar dichos efectos conductuales, proponente reclamaba una cifra alta de mejoría (40--70%) (Kavale y Forness, 1983). INVESTIGACIONES

EMPIRICAS

Se han reportado en la literatura científica varias maneras de estudiar los supuestos efectos tanto de aditivos como de suerosa en la conducta hiperactiva de los niños. Entre estos tenemos estudios correlacionales (Prinz, Roberts y Hantman, 1980), estudios de reemplazo de dieta (Weiss y cols., 1980) y estudios de reto o "challenge" (Conners, 1980). anterior a estos estudios se habían reportado otros estudios que, o no guardaban relevancia para la conducta de los niños o no poseían la rigurosidad metodológica necesaria para ser considerados como científicamente válidos. Nos referimos 1. los estudios con animales y a las observaciones clínicas no controladas (Milich y cols., 1986).

1$90

MARTINEZ

Bajo el enfoque de estudios correlacionales, se examina la relación entre el historial dietético del niño y la conducta observada. Entre las conductas que más a menudo se observan como variables tanto en estudios correlacionales como en otros estudios se encuentran: niveles de actividad motora, conductas agresivas, interrupciones en el salón de clases, lapsos de atención y tiempo en permanecer haciendo una tarea. Dicha selección de conductas se basa primordialmente en los signos que el Manual de Nomenclatura Psiquiátrica ofrece bajo la clasificación de desorden de atención con hiperactividad (DSM IlI, 1980). Se asume que de encontrarse una relación significativa, se apoyaría la hipótesis de que en efecto los aditivos y/o la suerosa guardan relación con diferentes conductas típicas, de niños hiperactivos. La limitación principal del tipo de estudio correlacional estriba en que, aunque se puede establecer intensidad y dirección de la relación, no se pueden determinar relaciones de causa y efecto (Milich y cols, 1986). Entre los investigadores que han realizado estudios correlacionales para abordar el tema de la relación entre suerosa y aumento en intensidad de conductas hiperactívas en niños figuran Prinz, Roberts y Hantman (1980). Ellos compararon la dieta consumida por un grupo control y por un grupo de niños hiperactivos y encontraron que los niños hiperactivos presentaban una relación significativamente positiva entre la cantidad de azúcar y los niveles de conducta hiperacriva e incontrolable observada en los salones de juego. Los autores concluyen que los resultados de su estudio sugieren que se investigue más la relación entre el consumo de suerosa y la hiperactividad. Consideramos que esta investigación posee a su favor el que los autores fueron rigurosos en la selección de su muestra, descartando aquellos casos en donde se detectaron otras condiciones superimpuestas a la de hiperactividad. Sin embargo, revisores como Milich y cols. (1%6), han manifestado que hay que ser cautelosos al interpretar los hallazgos de Prinz y cols, (1980) ya que una gran limitación del estudio fue que calcularon las medidas del consumo de suerosa a base del peso de la comida y no del peso de los nutrientes, como es la regla en estos estudios. De esta manera, una comida que pesara mucho debido a un alto contenido de agua podía confundirse como si el peso fuera debido a otros factores. De manera. global, podemos decir que los pocos estudios correlacionales que se han efectuado hasta el momento sugieren una leve relación significativa y positiva entre la cantidad. de suerosa consumida y los niveles de conducta hiperactiva en niños.

Como mencionamos anteriormente, otra manera de estudiar el tema que nos compete es mediante el reemplazo de dietas. Este es

HIPERACTIVIDAD

:EN LOS NI'IilOS

391

quizá el procedimiento experimental más riguroso y adecuado para abordar el problema (Milich y cols., 1986). Bajo este enfoque se desarrollan dos dietas, una que restringe los aditivos o la suerosa (dependiendo de la relación que se desee estudiar) y otra que no sea restringida. La dieta restringida que más comúnmente se ha utilizado en investigaciones con aditivos es la propuesta por Feingold, en donde se eliminan los salicilatos naturales y artificiales (Conners y cols., 1976; Harley y cols., 1978).Como medidas de control metodológico, las familias se alternan las dietas y deben permanecer "ciegas" al orden de los mismos. Luego se recogen observacíones de los niños. Estos estudios tienen la ventaja de que la dieta puede mantenerse por mucho tiempo, evaluando así el efecto de la misma con el curso del tiempo, como también el que las observaciones se pueden recoger en el ambiente natural del niño. Por otro lado, este diseño de reemplazo de dietas posee varia, desventajas. En primer lugar, el costo de las dietas es prohibitivo. Para tener un buen control, los investigadores deben proveerle a las familias todos los alimentos, revisar periódicamente que se esté llevando a cabo la dieta como está indicado y además proveer alternativas para ocasiones especiales, como fiestas de cumpleaños, meriendas para la escuela, etc. Si a esto le añadimos el que las dos dietas, la restringida de aditivos o suerosa y la no restringida,tienen que ser idénticas en apariencia Y gusto para que ni la familia ni el niño puedan identificarlas, podemos apreciar cuán difícil es llevarlas a cabo. En el caso de las dietas restringidas de suerosa la situación se complica más ya que, a excepción del aspartame (Nutra-Sweet), no se ha encontrado un equivalente de suerosa cuyo sabor se pueda confundir y hasta igualar a la misma. Este equivalente de suerosa se puede utilizar más bien en bebidas o artículos sueltos pero no en la confección de todos los demás productos que se consumen regularmente en la dieta de los niños. Quizás por esta razón es que todavía no se ha realizado ningún estudio de reemplazo de dieta que tenga que ver con la restricción de suerosa (Mi. lich y cols., 1986). Otra limitación de este tipo de estudio es que la dieta es difícil de llevar a cabo en términos prácticos: implica un cambio abrupto en estilos de vida tanto del individuo como de la familia. Todos tienen que estar pendientes de los alimentos adecuados, de las precauciones a seguir en la preparación de la comida, tienen que privarse de comer fuera, etc. (Kavale y Forness, (1983). En fin, es una situación que incluye varios factores estresantes que pueden remitir en el incumplimiento de la dieta. Además, también se ha reportado que dietas como la de Feingold disminuyen el consumo de vitamina C (Taylor, 1979).

392

MARTINEZ

otro factor a considerar al llevar a cabo estudios que implican reemplazos de dietas es que se ha sugerido (Ross y Ross, 1982) que el grado y rapidez de la respuesta a la dieta aparenta ser función de la edad del niño, mientras más joven, más rápido mejorará. Consideramos que esta relación entre edad y respuesta a la dieta debe investigarse más detenidamente ya que. de confirmarse esta relación, implicaría una alternativa viable para un sector de niños así como·la búsqueda de alternativas suplementarias y más efectivas para el grupo de niños mayores en edad. Finalmente, algunos investigadores (Ross y Ross, 1982) creen que la visión de Feingold de que la dieta es el agente causal en la eliminación de las conductas destructivas e hiperactivas en algunos niños es simplista ya que otros factores pueden contribuir a la mejoría de las conductas observadas. Entre estos se pueden mencionar las expectativas de los padres con respecto a la terapia de la dieta y el que se provee causación externa al problema, disminuyendo así la intensidad del foco de atención en el niño . .En conclusión, coincidimos con Milich y colaboradores (1986) en que, aún con las limitaciones antes mencionadas, el reemplazo de dietas es una alternativa completa y adecuada para abordar el tema en cuestión. Entre los investigadores que han utilizado reemplazos de dietas se encuentran Conners y coIs., (1976). De hecho, ellos fueron los primeros en realizar un estudio controlado para investigar el supuesto efecto de los aditivos propuesto por Feingold el año anterior. Ellos seleccionaron su muestra rigurosamente y les explicaron detenidamente a los padres, con ayuda de nutricionistas, los diferentes pasos a seguir en la selección, preparación y registro de los alimentos que sus hijos consumían. El estudio duró 12 semanas y las observaciones clínicas de las conductas fueron recopiladas por los padres y los maestros. Los resultados reportados por ellos indicaron que de los 15 sujetos que formaron parte del estudio, 2 mOI>traron efectos dramáticos al comparar las 2 dietas. Mientras que los reportes de los padres eran inconsistentes. los maestros puntuaron la conducta de sus estudiantes como significativamente mejor cuando estaban bajo la dieta Feingold. Conners (1980) admitió más adelante que su estudio poseía varias limitaciones, incluyendo el que muchos niños de la muestra no seguían completamente la dieta que se les asignaba. y el que el estudio no incluyó pruebas alternas para asegurarse de que los padres estuviesen completamente "ciegos" a las condiciones experimentales. Tomando en cuenta lo importante que es esto último para tratar de destacar el posible efecto de las expectativas de los padres en las observaciones repor-

HIPERACTIVIDAD EN LOS NISúS

tadas, coindicimos con Conners en que ésta es una seria limitaciée de su estudio. Otros autores han cuestionado el valor de los hallazgos de Conners y c015. (1976) debido a que las dietas no se parearon adecuadamente, se le concedió mucha importancia a juicios subjetivos de los maestros y además se dio un efecto del orden de administración de las dietas bien marcado, donde el orden placebo-dieta experimental (Feingold) fue el que generó más cambios (Taylor, 1979). Sin embargo, consideram.os que no debemos perder de vista el que este fue el primer estudio sobre el tema que se hizo y que. posee también valor científico: a partir de este estudio se han seguido ge nerando más investigaciones en el área. Harley y cols, (1978) también llevaron a cabo un estudio de reemplazo de dieta. Este estudio incluyó un control intensivo de diferentes variables: selección de muestra, cumplimiento de dieta, observaciones conductuales etc. Este estudio es considerado por algunos como uno de los más satisfactorios y valiosos desde el punto de vista científico (Taylor, 1979; Varley, 1984). Harley y colaboradores (1978) les proveyeron a las familias todos los alimentos, incluyendo meriendas para la escuela y provisiones para ocasiones especiales. Los alimentos se entregaban empacados en una envoltura idéntica para asegurarse de que los padres estuviesen ciegos a las condiciones experimentales. Además, periódicamente personal de la investigación visitaba los hogares para cotejar que se estuviesen cumpliendo las condiciones del estudio. También se incluyeron varias medidas de resultado ("outcome"), las cuales eran: observaciones en el salón de juegos, laboratorio y medidas neuropsícológícas. Esta investigación extensa incluyó un grupo de 10 preescolares y 36 escolares. Entre los resultados del estudio se reportó que, aunque sí existían diferencias significativas entre los sujetos del grupo control y los hiperactívos, no hubo cambios significativos en los. indicadores observacionales de los hiperactivos que pudieran ser atribuidos a la dieta experimental. Un dato interesante de este estudio es que los padres consistentemente reportaron mejorías marcadas en la conducta de sus hijos bajo la dieta experimental (13/36 madres y 14/20 padres). En este punto es iII1lportante señalar que se ha e~contrado en la literatura que los juicios de los padres tienden a ser más subjetix os y menos confiables que los de los maestros. Cuando en el estudio de Harley y cols, (1978) se compararon las observaciones de los padres con las de los maestros, se encontró que estos reportaron sólo 6 sujetos que mostraron mejorías en su conducta. Cuando se computó el acuerdo entre padres y maestros, la cifra de niños con mejorías marcadas disminuyó a 4 de 36. Los autores concluyeron que sus resultados en general no apoyan la eficacia de la

MARTINEZ

dieta Feingold y que los poeos hallazgos significativos que encono traron pudieron deberse al azar. Otro dato para cuestionar, según ellos, la eficacia de la dieta fue que encontraron que había una relación significativa entre el orden de la dieta y los reportes de mejoría de los padres, siendo el orden dieta control y luego dieta experimental (Feingold) el que aparentaba ser más efectivo. Este dato coincide con las observaciones reportadas por Conners y cols, (1976). Con respecto a la muestra de niños preescolares, Harley y cols, (1978) encontraron que 10 madres de un total de lO y 4 de 7 padres reportaron que la conducta de sus hijos había mejorado bajo la dieta experimental. Además, no se observó relación significativa en el orden en que se implementaban las dietas. Estos datos, aún cuando se basan únicamente en los reportes de los padres, tienden a confirmar la hipótesis de Feingold, del posible efecto de los adítivos en los niños, específicamente en los de edad preescolar. Sin embargo, los autores minimizaron la importancia de esta evidencia aduciendo que los sujetos de la muestra eran muy pequeños para poder administrarles la prueba de distractibilidad seleccionada como variable dependiente. Como podemos aprecíar, en lo que respecta a los estudios de reemplazo de dieta, los estudios principales han arrojado evidencia contradictoria. Por otro lado, las dificultades inherentes a este tipo de investigación mencionadas anteriormente, han reducido el número de estudios similares a los de Conners y cols. (1976) y Harley . Una alternativa menos costosa y más práctica que los estudios de reemplazo de dieta son los estudios de reto ("challenge") (MiIich Y cols., 1986). Este tipo de estudio tiene la ventaja de que cada sujeto sirve como su propio control tanto durante la fase de reto como la de placebo. Regularmente. se le administra al sujeto de manera aleatoria. una bebida o alimento (usualmente en forma de galleta) que contenga dosis elevadas de aditivos o suerosa y otra que contenga un equivalente que sirva de placebo. De esta manera, se van recopilando datos de observaciones y de ejecución de los sujetos bajo los efectos de ambas condiciones experimentales. El reto se debe administrar preferiblemente bajo condiciones doblemente ciegas. Como limitación de este tipo de estudio tenemos que se puede dar el efecto de práctica y por esta razón es necesario contrabalancear el orden de las bebidas o alimentos. Existen varios aspectos importantes a considerar cuando se desea implementar un estudio de reto, sobre todo en lo que respecta a las investigaciones con suerosa. Uno de ellos es que se recomienda que el niño ayune por un periodo de tiempo antes de presentarle

HIPERACTIVIDAD

EN LOS NI~OS

395

la bebida o reto, ya que se ha encontrado que el consumo de sucrasa junto con otras proteínas puede atenuar los efectos de la primera (Milich y cols., 1986). Otros aspectos importantes a considerar son: la edad de los sujetos, ya que se sugiere que los preescolares son más sensibles (Conners, 1980); los participantes del estudio deben estar indiscutiblemente ciegos al orden de presentación del reto; los retos deben ser idénticos en color, forma, sabor, etc. y además, no existen guías claras o parámetros en la literatura con respecto a las dosis de aditivos osucrosa recomendadas, lo que dificulta la comparación entre estudios (Milich y cels., 1986). Este. último dato es particularmente significativo al comparar los resultados y la magnitud. de los cambios. A mayor dosis, se espera que más dramáticos sean los resultados. Si comparamos cantidades desiguales de reto en los diferentes estudios, no podemos saber con exactitud si los hallazgos reflejan la verdadera magnitud de los efectos del aditivo o de la suerosa por sí solos ni tampoco qué dosis específicas son las responsables de los cambios observados, en caso de que los hubiera. Los resultados de diferentes estudios de retos efectuados hasta el momento son poco conclusivos y hasta contradictorios en lo que respecta a la evidencia de efectos de aditivos o de suerosa en la conducta hiperactiva de los niños (Conners, 1980; Gross, 19tH, Mattes y Gittelman, 1981; .Milich y Pelham, 1986). En la Tabla. 1 se resumen algunos de los principales estudios de reto. No es nuestra intención abordarlos detenidamente en nuestra revisión sino presentarles y discutir algunos de los datos más sobresalientes de los estudios más citados y que más se destacan en la literatura. Conners (1980) reportó dos estudios de teto, bajo condiciones doblemente ciegas que tienden a apoyar la hipótesis de Feingold, pero no en la magnitud en que este último argumentaba: "A menudo encontramos evidencia anecdótica fuerte que apoya la hipótesis de Feingold pero cuando se somete a examen riguroso, estos resultados no son consistentes". (1980. p. 44). En el. primer estudio de reto, que tuvo varias semanas de. duración, se le alternó a 16 niños la exposición a galletas queco~· tenían colorantes artificiales, o en los otros casos, placebo. Ni las maestras ni los padres detectaron deterioro en la conducta de los niños durante la fase de reto. Sinembargo, un dato que nos llamó la atención fue que sí se detectó cierta sensibilidad o reacción a los aditivos en 3 de los 16 sujetos; dato que no resultó estadísticamente significativo. Dicho efecto se observó alrededor de una hora después de haber ingerido el reto pero ya a las 2 horas había desaparecido. Entendemos que este tipo de evidencia tiende a señalar el posible

396

MARTINEZ

efecto tóxico de los aditivos, pero sólo en una minoría de niños especialmente vulnerables a los mismos. En el segundo estudio llevado a cabo con una muestra de 13 niños, cuyas edades comprendían de los 3 a los 10 años, se encontró que la conducta de estos era significativamente más descontrolada (ruidosos, que se oponían, daban patadas, etc.), bajo la condición de reto al compararla con la de placebo (Conners, 1980). Aparentemente, 4 sujetos fueron los responsables de este efecto significatívo. A nuestro parecer, estos resultados también proveen evidencia del efecto de los aditivos en la conducta hiperactiva de los niños y que además puede observarse mejor en niños de edad preescolar. Por otro lado, Swanson y Kinsbourne (J 980) también llevaron a cabo un estudio de reto utilizando colorantes artificiales en una muestra de niños hiperactivos. Encontraron que los lapsos de atención de los niños hiperactivos eran significativamente más cortos bajo 'la condición de reto y que además se afectaron marcadamente en una tarea de aprendizaje. Este estudio posee la particularidad de que se utilizaron dosis elevadas de aditivos, factor que consideramos que puede haber influido en los hallazgos reportados. Otro estudio de reto que quisiéramos comentar es el de Weiss

y cols, (1980). Tenemos varias reacciones a la metodología utilizada. Primero, la muestra seleccionada para la investigación fue sumamente heterogénea. Este factor reduce la generalización de estos resultados a otros grupos de niños. En segundo lugar, no se especificó cuáles eran las dificultades conductuales que estos niños presentaban ni cuáles eran las variables dependientes específicas que iban a ser observadas durante el transcurso del reto. Otra dificultad que repercute en la confiabilidad del estudio es que se basaron para la recopilación de los datos exclusivamente en las observaciones de los padres, aún cuando se ha reportado el posible efecto de la subjetividad y expectativas parentales en las observaciones conductuales reportadas (Herjanic y Reich, 1982). Finalmente, el hecho de seleccionar para un estudio únicamente sujetos cuyos padres reportan que son reactivos a los aditivos o a la suerosa y que los han mantenido en dieta restringida de los mismos, representa de por sí una muestra sesgada a favor de encontrar efectos positivos en la relación aditivos/suerosa y conducta hiperactiva. Algunas de estas limitaciones no son exclusivas del estudio de Weiss y cols, (1980). Encontramos evidencia en la literatura de estudios que utilizaron procedimientos similares en la selección de su muestra (Gross, 1984; Martes y Gitttelman, 1981). . Por otro lado, un estudio de reto singular en la literatura concerniente a este tema es el de Rose (1978) ya que es el único que

HIPERACTlVIDAD EN LOS NIROS

397

ha investigado experimentalmente la relación funcional entre la ingestión de colorantes artificiales y el aumento en frecuencia y/O duración de conductas representativas del síndrome de hiperactividad. El autor reportó resultados positivos con respecto a dicha relación. La ventaja del diseño utilizado en esta investigación es que se puede establecer una relación funcional con bastante certeza, a diferencia del resto de los estudios, que tienden a ser correlacionales. Por su parte, la limitación que posee es que sus resultados no se pueden generalizar a otros sujetos. Sin embargo, consideramos que estudios como éste pueden ser útiles par~. detectar aquellos sujetos individuales que sí son sensibles a los aditivos o a la suerosa. Aún cuando hasta ahora hemos discutido estudios de reto que tienden a sugerir una relación entre aditivos/suerosa y conducta hiperactiva, existen otros estudios que no apoyan esta hipótesis (Gross, 1984; Martes y Gittelman, 1981; Milich y Pelham, ·1986). Discutiremos brevemente aquellos que nos han parecido particularmente interesantes y rigurosos, metodológicamente hablando. Un estudio de reto que no ha revelado relación entre ingestión de suerosa y conducta hiperactiva en niños es el de Milich y Pelham (1986). Ellos utilizaron en su muestra 16 niños clasificados como híperactivos por psiquiatras y maestros y tomaron medidas observacionales en tres actividades: dos recreacionales y una académica. Varias personas sirvieron como observadores. Los autores fueron cuidadosos en la selección de su muestra y en las variables dependientes recogidas. Además, los sujetos no estaban identificados como reactivos o sensibles a la suerosa. Los resultados no apoyaron la creencia de que la ingestión de suerosa afecta adversamente la conducta o ejecución académica de niños diagnosticados con hiperactividad. Esto llevó a los autores a recomenda, cautela al ímplementar dietas a niños hiperactivos ya que las mismas son difíciles de implementar, constituyen un factor estresante para toda la familia y además pueden desviar la atención de otras intervenciones terapéuticas que quizás sean más indicadas. Finalmente, quisiéramos discutir el estudio de Wolraich y cols, (1985). Ellos llevaron a cabo una investigación que consideramos que constituye uno de los estudios más rigurosos e importantes en la líteratura de la relación entre suerosa e hiperactividad. Los autores diseñaron dos estudios tomando en cuenta las fallas metodológicas de estudios anteriores e incluyeron una muestra homogénea de niños diagnosticados como hiperactivos que permanecieron en una dieta, libre de suerosa por tres días, tiempo de duración del estudio. Utilizaron múltiples medidas de variables dependientes. Los resultados del primer estudio revelaron que no existían diferencias significativas entre los sujetos bajo las condiciones experimentales de re.

398

MARTINEZ

to y placebo. Como ellos administraron la bebida de reto junto con el desayuno, llevaron a cabo otro estudio idéntico al primero pero dejando al niño en ayunas la noche anterior. Los resultados de este segundo estudio confirmaron los del anterior. No conformes con esto, los autores consolidaron los sujetos y datos de ambos estudios. Esto lo hicieron para tener una muestra más grande y poderaplicar diseños estadísticos más sofisticados, con el fin de examinar la hipótesis de que las muestras pequeñas-pueden ser la explicación para no haber encontrado en estudios anteriores evidencia a favor de una relación positiva entre suerosa e hiperactividad. Aún así, los autores no encontraron diferencias significativas entre un grupo y otro. Este estudio ha sido reconocido corno cuidadoso y de mucho valor científico pero se ha señalado como limitación el que los sujetos tuvieron que ser hospitalizados por tres días como parte del control experimental que siguieron los autores (Milich y cols., 1986). Este hecho puede limitar el que los resultados se generalicen a conductas diarias en un ambiente más natural. Una vez expuestos los principales estudios controlados que abordan el tópico del efecto de los aditivos o de la suerosa en la conducta hiperactiva de los niños, podemos apreciar que lamayoria de estas investigaciones son poco conclusívas. Algunos estudios confirman la hipótesis de que si existe una relación mientras que en otros se evidencia lo contrario. Kavale y Forness (1983), en un intento por integrar los resultados de 23 de estos estudios, llevaron a cabo un meta-análisis, técnica estadística que integra numéricamente una diversidad de datos y que .provee una alternativa a las discusiones narrativas típicas. Los resultados de su meta-análisis no apoyaron la hipótesis de Feingold, Cuando. la evidencia. se integra estadísticamente, la dieta de Feingold produce un efecto de tratamiento pequeño de aproxima. damente 1/10 de una desviación estándar, que es poco más de lo que se esperaría al azar. . CONCLUSIONES ¿Qué nos sugieren los datos recopilados en nuestro trabajo? ¿Qué conclusión podemos extraer de todos estos estudios? En primer lugar, nos llama la atención la poca consistencia y gran diversidad de los resultados. Como se puede apreciar en la Tabla 1, por cada estudio de reto que encuentra evidencia a favor de la suerosa/colorantes, otro estudio no verifica la hipótesis. A nuestro juicio, varios factores inciden en la explicación .de esta poca consistencia. Ejemplos de ellos serian:

HIPER,ACTIVIDAD

EN LOS NJ~OS

399

a) Medición inadecuada de la variable dependiente Muchos estudios utilizaron pruebas inadecuadas para medir los cambios, si era que existían de estos niños. Relacionado a esto, el uso preponderante del reporte de los padres es limitado y cuestionable. Hay evidencia contundente que indica que los padres, en muchos casos, no son los mejores evaluadores cuando hay cambios en la conducta de los niños (Achenbach, McConaugh y Havell, 1987; Herjanic y Reích, 19'82).Una recomendación esencial es incluir el auto-reporte del niño, el de sus padres y maestros, y observaciones conductuales en varios contextos situacionales. Como bien han indicado Lambert, Shapiro y Bergin (1986) los efectos de las íntervenciones terapéuticas rara vez son globales, y, en la mayoría de los casos, son situacionales. Por eso la necesidad de incluir una gama amplia de medidas de cambio. b) Problemas con la variable dependiente Otro factor que puede aportar a la poca consistencia de los resultados obtenidos se relaciona directamente con la cantidad a ingerir el sujeto de la substancia a estudiarse. Este punto es de gran relevancia ya que si los niños bajo estudio no reciben una cantidad adecuada de la subsistencia a ingerirse, es de esperarse que las variables dependientes no demuestren cambios notables pre-post. Afortunadamente, en los últimos estudios se ha logrado más conciencia de esto, lo que ha traído un interés más marcado en este problema. Aún así, consideramos que esta labor necesita una depuración más rigurosa. c) Problemas inherentes de la población seleccionada: hiperactioidad Cuando nos enfrentamos a este síndrome nos encontramos con un grupo de niños cuyo historial familiar, desarrollo funcional y cuyas otras bases etiológicas para dar cuenta de la hiperactividad pueden diferir entre sí aún cuando exhiban patrones conductuales similares. Entonces. tendríamos un grupo heterogéneo de sujetos bajo un mismo grupo de clasificación. Por si fuera poco, los criterios para el diagnóstico de hiperactividad no están claros (Taylor, 1979). Por lo tanto, si no analizamos estas variables antes de integrar niños hiperactivos a una investigación de esta naturaleza, podemos caer en el error de seleccionar niños "diferentes". Este hecho puede estar influyendo en los resultados contradictorios reportados hasta el momento.

" MARTINEZ

400

Por otro lado, y admitiendo la inadecuacidad parcial de la evidencia disponible, nos impactó el hecho de que aún en esos estudios en dónde sí se halló evidencia a favor de la hipótesis de Feingold, ésta resultó ser mucho más modesta y efímera de la que éste propuso inicialmente. Recordaremos que según Feingold, más del 50% de los niños hiperactivos responderían bien a dietas libres de substancias declaradas- por él como tóxicas. Sin embargo, los estudios reportados en la Tabla 1 reflejan que, en el mejor de los casos, sólo un 15-20% de los niños responden tal y como lo predijo Feingold.· Definitivamente, esta situación merece nuestros comentarios. En primer lugar, esta relativa escasez de niños responsivos sugiere que el argumento de" Feingold es exagerado en sus implicaciones clínidls. "Está declaración nuestra no debe extrañar al lector. R.ecordemes-que el alegato de Feingold se basó totalmente en sus observaciones clínicas y en situaciones anecdóticas. En ese momento no se utilizaron ni se controlaron las expectativas de los padres ni del propio niño; no se emplearon medidas dependientes confiables, ni tampoco se utilizaron diseños "ciegos", ya sea sencillo o doble ciego. Si algo nos han enseñado los psicólogos experimentales, es que todas esas variables pueden viciar y distorsionar los alcances reales de una determinada intervención (Bellack y Hersen, 1985). Por lo tanto, nos inclinamos "a pensar que la inclusión de unos controles básicos han colocado en una perspectiva más realista y modesta la influencia de los aditivoa/sucrosa en el entendimiento y manejo de la hiperactívidad, , En gran medida, la historia de la ciencia está repleta de afirmaciones exageradas que luego de ser investigadas con detenimiento, resultan mucho más modestas o hasta espúrios. En este particular, se nos ocurren varios ejemplos. El primero se relaciona con Monitz y Freedman, quienes durante la década de los 1940 y 1950 alegaron vehementemente que las lobotomías ofrecían la alternativa terapéutica más efectiva y viable para múltiples trastornos mentales. Específicamente Monitz publicó sus opiniones basándose también en unos veinte casos no controlados. Sin embargo, Valerstein (1985) ~a documentado que según se iban imponiendo más controles experimentales, más modesto resultaba el efecto de la lobotomía en la salud mental del paciente. Otro ejemplo

excelente

lo tenemos

con el psicoanálisis.

Freud,

basándose en un puñado de casos anecdóticos y no controlados llegó a decir en 1905 que el psicoanálisis era la intervención terapéutica más poderosa y de mayor alcance. Sin embargo, se ha encontrado que la terapia psocoanalftica es muy modesta en su impacto terapéutico (Fisher y Greenberg, 1977).

HIPERACTlVIDAD

EN LOS NltcroS

401

Un último ejemplo de un alegato anecdótico exagerado lo constituye ládeclaráción de Wolpe (1958) de que el 90% de los pacientes neuróticos serían curados por técnicas conductuales, Estudios más rigurosos y abarcadores no fundamentan esta visión tan positiva de la terapia conductual (Kazdin y Wilson, 1978). Basándonos en todo lo dicho, creemos ser razonables al concluir que algunos niños sí son afectados por la ingestión de colorantes/suerosa. Estos efectos parecen relacionarse directamente con problemas conductuales, y en especifico, con la hiperactividad. Sin embargo, creemos que este efecto no constituye la razón principal para una explicación adecuada y útil de la hiperactividad. De hecho, coincidimos con Conners (1980) al inclinarse a pensar que menos del 10% de los niños hiperactívos son afectados por la variable bajo estudio. Esta conclusión nuestra cobra más sentido aún, al darnos cuenta que la hiperactividad, cómo mencionamos anteriormente, parece ser un síndrome multifactoríal y heterogéneo. Factores sumamente diversos (familiares, autonómicos, etc.) , parecen incidir en este síndrome (Ross y Ross, 1982). Seria simplista, pues, esperar que los colorantes /sucrosa fueran un factor abarcador capaz de explicar un síndrome tan complejo como éste. Por lo tanto, la evidencia contradictoria y las limitaciones todológicas observadas, nos llevan a recomendar lo siguiente:

me-

l. Es necesario efectuar más investigaciones.en el área, tomando en cuenta las fallas metodológicas observadas hasta ahora. 2. La muestra a seleccionar debe ser relativamente y mayor, para así ser más representativa.

homogénea

3. Se necesita realizar más estudios de niños hiperactivos cuyos padres no reporten que sean reactivos a los aditivos o a la suerosa. De esta manera, se evita escoger una muestra parcialmente sesgada. 4. Seria conveniente realizar más investigaciones en los ambientes naturales de los niños y así disminuir el efecto en la conducta que puede producir el saber que están siendo observados y el estar fuera de su ámbito cotidiano. 5. También seria productivo realizar más investigaciones donde se evalúen los dos grupos de niños, preescolares y escolares, por separado ya que se ha hipotetizado que los primeros son más sensibles o reactivos.

402

MARTINEZ

. 6. Diseñar estrategias de divulgación de información entre los profesionales dedicados al área de salud mental en niños y adolescentes respecto a los hallazgos reportados en la literatura con respecto al tema en cuestión. Aún cuando consideramos que el porcentaje de niños vulnerables o sensibles a los adítívos/sucrosa es inferior al que se ha afirmado comúnmente, debemos tener presente esta opción de toxicidad al momento de evaluar y tratar a un niño hiperactivo. Así aumentaríamos el número de alternativas terapéuticas y, por ende, las probabilidades de una intervención exitosa que haya cubierto la totalidad de las variables relacionadas a esta condición.

11

Mattel y Gittelman

(1981).

22

(1980)

Weiss y cols (1980)

Swanson y Kinsboume

4-15

2-7

10

4-10

(1980) 111

40

4-12

16

Recorrido en edad 8

N's 2

1 (1980)

Connera 2

Connen

Rose (1978)

Estudio

5=DDAH; 5=H; lI=no Dx's

No tenían Dx psiquiátrico

H.

H.

Escala H., Escala Distractibilidad; PTQ-Connera

Aditivol Placebo

VI.

Observ .-padres; registro sueño; Escala Conners

Test Asociaciones Pareadas

Aditivos vs. Placebo

Placebo

va.

Aditivos

Aditivol va. Placebo

Placebo

VI.

Placebo

APQ-padres

APQ-maestros APQ-padres

Aditivos

H.

Fuera asiento; en tarea; agresividad

Aditivos

H. VI.

Variables Del'.

J'ariable lndep.

Diagnóstico

Resumen de los Estudios de Reto

TABLA 1

28

8

2

7

56

7

Ni) Dias Reto

15· mg.

Mezcla de 7 colorantes

y 150 mg.

100 mg.

-

15 mg.

0.05 mg. por kg.

Catltidad Reto

2

1= I

1= 2

1 >2

1>

1=2

1>2

Resultad~

16

16

16

45

Wolraich y cola -1 (1985)

Wolraich y cols 2 (1985)

Milich y Pdham (1986)

Rosen y cols (1988) 5-7

6-9

8-12

7-12

5-17

ened44

Recorrido

No tenían díagnóstico psiq.

DDAH

DDA

DDA

H.

Diagnd'stico

Placebo

vs.

Suerosa

Placebo

VI.

Suerosa

Placebo

VI.

Suerosa

Placebo.

VI;

Suerosa

Placebo

va.

Suerosa

Yariable Indep.

Medidas cognítívas; tareas aprendizaje; "ratings" de maestros.

"Ratíngs" ··en acto recreat. y académ.

Igual que en 1

Observo en juego; tareas aprendizaje y test impulsividad

'Ratíngs" -madres

Yaria.bles Dep.

lO

4

2

2

6

Reto

N9 Días

y

50

gm.

6.25 gm.

1.75 gm. pol'kg.

1. 75 gm. por kg.

1.75 gm. por kg.

75mg.

Cantidad Reto

1=2

1=2

1=2

1=2

1 = 2

ResultadoS-

Nota: H. = Hiperactividad; APQ = "Abbreviated Parent Qu estionnaire"; Dx = diagnóstico; DDAH = Desorden de Déficit de Atención con Hiperactividad; PTQ = "Parent Teacher Questionaire"; DDA = Desorden Déficit Atención . • El símbolo (» significa que los aditivos/suerosa afectaron más las variables dependientes que en el grupo placebo.

50

s»

(19M)

Gross

Estudio

HIPERACTIVIDAD

EN LOS NI~OS

405

REFERENCIAS Achenbach, T. Y McConallghy. S. (1987). ChildjAdolescent behavioral and emotional problems: Implieations of cross-íníormant correlations for sítuational specificity, Psychological Bulletin, 101, 213'232. American Psychiatric Association (1980). DiagnosUc and statistical mtJnual 01 mental disorders (3ra. Ed.). Wa$hington: American Psychiatric Association. Bellaek, A. S. y Hersen, M. (1985). Researcñ methods Nueva York: Pergamon Press, Conners, C. K. (1980). Food additioes and hyperkinetic Plenum Press.

in clínical psycholor;y. childrm

Nueva York:

Conners, C. K., Goyette, C. H., Southwick, B. A., Lees, J. M. Y Andruloní, P. A. (1976). Food additives and hyperkinesis: A controlled double-blind experíment. Pediatrics, 58, 154·166. Feingold, B. F. (1976).. Hyperkínesís and leaming dísabilitles Iinked to the Ingestion of artificial food colors and flavors, joumal oJI Lllaming .Disabili· ties, 9, 551-552. Fisher, S. y Greenberg, R. (1977). The scientijic eredibility and therapy. Nueva York: Basic Bcoks, Gross. M. (1984). Effect of sucrose on hyperkinetíc 876·878.

01 Treud.'s theories

chíldren,

Pediatrics,

74,

Harley, ]., Ray, R .• Tomasi, L.. Eichman, P., Mathews, COIChum, R., Clealand, C. y Traísman, E. (1978). Hyperkinesis and food additives: Testing the Feíngold Hypothesis. Pediatrics, 61, 818-828. Herjavíc, B. y Reích, W. Development of a structural psychíatríc íntervíew for children: Agreement between child and parent in individual symptoms. joumal 01 Abnormal Child Psychiatry, It), 307-324. Kavales, K. y Forness, S. (1983). Hyperactivity and diet treatment: A metaanalysis of the Feingold hypothesis. [ournal of Learning Disabilities, 16, 324-330. Lafferman, J. T. Y Silbergeld, E. (1979). Erythrosin B inhibits dopamine transo port in rat cavalate synaptosomen. Soience, 205, 410-412. Lambert, M., Shapiro, D.y Bergin, A. S. (1986). The effectíveness of psychotherapy. En S. L. Garñeld y A. S. Bergin (Eds.), Hand/Jook 01 psycho. therapy and behaoior change (pp. 157-211) Nueva York: Wiley. Matt~,

J. y Gittelman, R. (1981). Effects of artificial food coloríng in children with hyperactive symptoms. Archives of General Psychiatry, J8, 714'718.

Milich, R. y Pelham, W. (1986). Effects of sugar íngestíon on the classroom and play group behavior of ADD. ]ollmal of Consulting and Clinical Psychology, 54,714·718. Milich. R., Wolraich, M. y Lindgren, S. (1986). Sugar and hyperactivity: A critical review of empírícal findings. Clinical Psychology Review, 6, 493-515. Prinz,R., Roberts, W. y Hantman, behavior in children. joumal 760-769.

E. (1980). Dietary correlates of hyperactive of Consulting and Clinical PS'jCholog'Y, 48,

406

MARTINEZ

Rose. T. (1978). The functional relatíonshíp between artífícial food colon and hyperactivity. [ournal o{ Applied Behauior Analysis, 11, 4!19-446. Rosen, L., Booth,. S., Bender, M., McGrath. M.• Sorrell, S. y Drabman, R. (1978). Effecu of sucrose on chíldren's behavior. [ournal 01 Consulting and Cli· nical Prychology, 56, 58!1-589. R088,

D. Y Ross, S. (1982).

Hyperactivity.

Nueva York: Wiley.

Taylor, E. (1979). Annotations: Food addítíves, allergy and hyperldnesis. ]oumal 01 Child Psychology and Psychiatry,iO, !57-!I6!1. Varlestein,

J

(1985).

Great and desperate Cures. NUl.'VaYork: Basic Books.

·Vatiey, C. (1984). Diet and the behavior of children with ADD. ]oumo1 01 the American Academy 01 Child Psychiatry, 23, 182·185. \Veiss. B. (1982). Food additives and environm.ental chemícals as sources 01 childhood behavior dísorders, [outnal 01 the A.merican Academy 01 Child Psychiatry, 21, 144-152. Weiss. B. (1984). Food additive safety evaluatíon. En B. Lahey Y A. Kudin (Eds.), Advances in clinical child psychology, Vol. 7, (pp. 221·251). Nueva York: Plenum Press, wetss, B., Williams, J., Abrams, B. Citron, L.• Cox, C., McKibben, J. Garí, D. y Schultz, S. (1980). Behavioral responses to artificial food colon. Science, 207, 1487-1489. Wolpe, J. (1958). Ps,chotherapy University Press,

by

reciprocal inhibition.

Wolraich, M. Milich. R. Stumbo, P. y Schultz, F. (1985). ingestion on the behavior of hyperactive boys. ]oumal 675·681.

Stanford:

Stanford

Effects of IUcrose 01 Pediatrics, 106,