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COMUNICACIONES BREVES
Hernias paraduodenales izquierdas Luis López-Negrete • Jorge García-Lozano • José Luis Sánchez • Antonio Tejeiro • Julio Sala Hospital Valle del Nalón. Riaño-Sama. Asturias.
Left paraduodenal hernias Presentarnos dos casos de hernias internas paraduodenales izquierdas localizadas en la fosa de Landzert, diagnosticadas mediante tomografía computarizada (TC). Las hernias internas son una causa muy infrecuente de abdomen agudo, provocan cuadros de suboclusión intestinal. Las paraduodenales izquierdas representa alrededor del 50% de las hernias internas. La TC permite demostrar el grupo de asas herniadas, enmarcadas entre el estómago, la cuarta porción de duodeno, el colon descendente y la cola pancreática. La identificación de las asas en posición atípica, unida a los desplazamientos vasculares (vasos mesentéricos) y colónicos que provocan, les confieren una semiología radiológica típica, que una vez conocida se muestra como fácilmente identificable.
We report two cases of left paraduodenal internal hernias located in the fossa of Landzert that were diagnosed by CT. Internal hernias are an infrequent cause of acute abdomen, due to the intestinal subocclusion they produce. Left paraduodenal hernias are responsible for about 50% of internal hernias. CT makes it possible to demonstrate the group of herniated loops between the stomach, fourth segment of the duodenum, descending colon, and tail of the pancreas. The identification of the loops in an atypical position together with displaced blood vessels (mesenteric vessels) and colon gives confers on them a typical radiological semiology that makes them easily identifiable. Key words: internal hernia, paraduodenal hernia, CT hernias.
Palabras clave: Hernia interna. Hernia paraduodenal. TC hernias.
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as hernias internas son una causa muy infrecuente de obstrucción intestinal, representan menos del 0,2-0,9% de las obstrucciones de intestino delgado1. La etiología de las mismas puede ser congénita o adquirida. Existen múltiples tipos de hernias internas, las transmesentéricas, las supra o perivesicales, las intersigmoideas, retrocecales, retroanastomóticas, las que se producen a través del foramen de Winslow, a través del omento, y por último las paraduodenales. Las hernias paraduodenales son las más frecuentes, representan aproximadamente el 50% de las hernias internas. El origen de las hernias paraduodenales se cree que es congénito. Se forman en el período embrionario cuando un grupo de asas de intestino delgado queda atrapado en una bolsa peritoneal herniada a través de un defecto en el mesocolon descendente (las izquierdas) o ascendente (las derechas). Otros autores consideran que lo congénito únicamente es el saco herniario y que la herniación de las asas se produce en un segundo tiempo2.
Las hernias paraduodenales se dividen en las paraduodenales izquierdas, que representan aproximadamente el 75% de los casos, y las paraduodenales derechas (25%). Las paraduodenales izquierdas están localizadas en la denominada fosa de Landzert, que se encuentra a la izquierda de la cuarta porción duodenal, por detrás de la vena mesentérica inferior y la arteria cólica izquierda. Las paraduodenales derechas están localizadas en la fosa de Waldeyer, situada debajo la tercera porción duodenal y detrás de la arteria mesentérica superior. Normalmente se presentan como cuadros suboclusivos intermitentes, con una semiología clínica desconcertante, en la que sobresalen unos cuadros de dolor abdominal intermitente de tipo cólico y de predominio posprandial. Estos procesos suboclusivos pueden progresar y dan lugar a una obstrucción completa del intestino delgado, lo que suele facilitar el diagnóstico radiológico o quirúrgico de la entidad3. PRESENTACIÓN CLÍNICA Caso N.o 1
López-Negrete L, García-Lozano J, Sánchez JL, et al. Hernias paraduodenales izquierdas. Radiología 2002;44(5):207-210. Correspondencia: LUIS LÓPEZ-NEGRETE DÍAZ-FAES. C/ Ezcurdia, 22, 1.o dcha. 33202 Gijón. Asturias. E-mail:
[email protected] [email protected] Recibido: 20-III-2002. Aceptado: 20-V-2002. 39
Paciente varón de 33 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal de tipo cólico localizado en el epigastrio. Se le realiza una placa simple de abdomen donde se observa un efecto de masa en el vacío izquierdo (fig. 1), por lo que se decide realizar una ecografía abdominal. La exploración dirigida hacia la zona afectada muestra una distensión de asas de intestino delgado, sin observar efecto de masa. El paciente ingresa con el diagnóstico de cuadro suboclusivo. Al día siguiente se
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Fig. 3.—TC con contraste oral e intravenoso. Desplazamiento vascular que presentan los vasos de la raíz del mesenterio.
Caso N.o 2 Paciente varón de 43 años de edad, conocido del Servicio de Digestivo por dolores abdominales recidivantes, etiquetado de síndrome de intestino irritable. Ingresa en el Servicio de Urgencias por dolor abdominal epigástrico de instauración brusca, asociado a vómitos que no ceden al tratamiento farmacológico.
Fig. 1.—Rx simple de abdomen donde se observa un claro efecto de masa en el vacío izquierdo.
Fig. 2.—TC con contraste oral e intravenoso. Efecto de masa localizado entre la curvatura mayor gástrica y el cuerpo-cola del páncreas, correspondiente al mesenterio yeyunal herniado.
le realiza una TC abdominal con contraste oral, donde se observa un agrupamiento de asas yeyunales localizadas entre el estómago y la cola pancreática (fig. 2) asociado a una clara distorsión y desplazamiento de los vasos mesentéricos (fig. 3), apuntándose el diagnóstico de posible hernia interna. La laparotomía mostró un agrupamiento de asas yeyunales en localización paraduodenal izquierda, en la denominada fosa de Landzert, se redujeron las asas y se cerró el ojal del mesocolon.
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Fig. 4.—Rx de abdomen en bipedestación. Efecto masa a nivel epigástrico.
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Fig. 5.—Estudio gastroduodenal. Stop brusco de la papilla baritada a la altura de la tercera porción duodenal. Compresión extrínseca sobre la curvatura mayor gástrica.
Fig. 7.—TC con contraste oral e intravenoso. Efecto masa retrogástrico, donde se identifican asas parcialmente rellenas de contraste.
el diagnóstico de las mismas recaiga sobre las pruebas de diagnóstico por la imagen4. En los dos casos presentados de hernias paraduodenales izquierdas, se observa claramente en la radiología simple un efecto de masa localizado en el mesogastrio izquierdo, que aunque está claramente provocado por la hernia interna no presenta asas visibles en su interior, y que probablemente traduzca la herniación del epiplón.
Fig. 6.—Progresión del tránsito intestinal. Apelotonamiento de asas yeyunales en disposición atípica, imagen de cuello de botella, sugestiva de compromiso por ojal herniario.
La radiografía de abdomen reveló la existencia de un efecto de masa en el epigastrio (fig. 4). La ecografía realizada describe la existencia de una masa heterogénea, localizada entre el estómago y el páncreas, que parece depender de la pared gástrica. El estudio gastroduodenal muestra un stop de la columna baritada en la tercera porción duodenal, apreciándose una compresión extrínseca sobre la curvatura mayor gástrica (fig. 5). La progresión del tránsito permite demostrar un paso dificultoso hacia unas asas apelotonadas en disposición atípica (fig. 6). La TC realizada mostró la existencia de un agrupamiento de asas entre el estómago y páncreas (fig. 7), asociado al desplazamiento vascular mesentérico. La laparotomía mostró un grupo de asas yeyunales herniadas a través del mesocolon izquierdo, no existía compromiso vascular de las mismas, se redujeron y se cerró el ojal. DISCUSIÓN Las hernias internas representan una patología infrecuente, y con una clínica prodrómica tan inespecífica que condiciona que 41
La ecografía permite diagnosticar el efecto de masa, mostrándose como una lesión heterogénea en su ecoestructura, variando la morfología de la lesión según la cantidad y el estado de distensión de las asas herniadas. Es fundamental conocer esta patología sospecha para poder valorar correctamente la lesión5. Tanto la TC con contraste baritado, como el tránsito intestinal presentan una semiología radiológica específica que permite el diagnóstico. En el tránsito intestinal, además de mostrar un patrón suboclusivo-obstructivo se observa un grupo de asas de yeyuno en posición atípica localizadas entre el estómago y el marco duodenal, observándose además un estrangulamiento de la primera asa herniada en su paso por ojal6,7. La TC permite visualizar el conjunto de asas herniadas en posición típica, que permite el diagnóstico de esta patología (entre el estómago y el cuerpo-cola del páncreas, a la izquierda del ligamento de Treitz). También nos permite visualizar el meso y el epiplón herniado, además nos muestra los desplazamientos de las estructuras de contigüidad movilizadas por el efecto de masa que provoca la hernia (colon descendente, estómago). Uno de los signos semiológicos más demostrativos es el desplazamiento y la rotación de los vasos de la raíz del mesenterio condicionada por la tracción que provoca el meso de las asas herniadas8,9. La rareza de estas hernias paraduodenales izquierdas, así como lo inespecífico de su clínica, le dan mayor relevancia al diagnóstico de esta entidad por técnicas de imagen. Conocer la patología y su semiología radiológica facilita extremadamente su diagnóstico. Las hernias paraduodenales izquierdas presentan
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una semiología radiológica tan típica en la TC (asas y meso en disposición atípica, y desplazamiento por tracción de los vasos de la raíz del mesenterio) que permite el diagnóstico de certeza de esta entidad.
BIBLIOGRAFÍA 1. Khan MA, Lo AY, Vande Maele DM. Paraduodenal hernia. Am Surg 1998;64(12):1218-22. 2. Day DL, Drake DG, Leonard AS, Letourneau JG. CT findings in left paraduodenal herniae. Gastrointest Radiol 1998;13:27-9. 3. Patil R, Smith C, Brown MD. Paraduodenal hernia presenting as unexplained recurrent abdominal paro. Am J Gastroenterol 1999; 94(12):3614-5.
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