Hepatotoxicidad inducida por cocaína

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Síndrome de Wolff-Parkinson-White y enfermedad de Danon Sr. Editor: Presentamos el caso clínico de un varón de 13 años de edad, remitido para estudio electrofisiológico cardíaco por palpitaciones. Entre sus antecedentes destacaba la muerte súbita de su madre, a los 35 años, que presentaba una miocardiopatía dilatada y a quien se había diagnosticado previamente de fibrilación auricular y síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). El paciente cursaba además con debilidad musculoesquelética y ligero retraso psicomotor, que se detectaba desde que tenía 2 años de edad, aproximadamente. En la bioquímica destacaba la elevación de las transaminasas hepáticas y la enzima creatincinasa. En el electrocardiograma (ECG) basal se observaba preexcitación ventricular. A los 2 años se realizó una biopsia muscular que permitió establecer el diagnóstico de miopatía vacuolar autofágica. El cuadro clínico permanecía estacionario. A los 11 años de edad lo remitieron al Servicio de Neuropediatría, donde se sospechó que podía presentar enfermedad de Danon (ED). Se objetivó la ausencia de la proteína de membrana 2 asociada al lisosoma (LAMP2) a nivel muscular y se realizó un estudio genético molecular del gen LAMP2 Xq24, donde se observó la inserción de una citosina a la altura del nucleótido 1.074 situado en el exón 8 del gen LAMP2. El ecocardiograma mostraba hipertrofia en la región apical y posterolateral de ventrículo izquierdo; dimensiones del ventrículo izquierdo en el límite alto de la normalidad, y fracción de eyección del 50%. Con el resultado de estas pruebas no invasivas se indicó un estudio electrofisiológico. Se documentó la presencia de una vía accesoria de localización posterior izquierda, diferente de la que se observaba durante la preexcitación basal. Se realizó ablación con catéter, con energía de radiofrecuencia, de forma eficaz. El ECG tras la ablación mostró un patrón de preexcitación indicativo de una vía fasciculoventricular, que era el patrón ECG basal. La ED es un trastorno hereditario ligado al cromosoma X1, que se caracteriza clínicamente por la presencia de miocardiopatía, miopatía y retraso mental de grado variable. La etiología es una deficiencia primaria en la proteína LAMP2, que produce vacuolas intracitoplámicas que contienen material autofágico y glucógeno en las células musculares cardíacas y esqueléticas. La presencia de miocardiopatía se observa en la totalidad de los casos, si bien en el varón los síntomas aparecen habitualmente antes de los 20 años y en la mujer se presentan en la edad adulta. La afectación del músculo esquelético es menos frecuente en la mujer (33%) que en el varón (90%), y el retraso mental también es menos habitual en el sexo femenino (el 6 frente al 70%)2,3. Otras manifestaciones de la ED incluyen síndrome de WPW, elevación sérica de la creatincinasa y anomalías oftálmicas. El diagnóstico precoz de la ED es importante por el consejo genético y porque el trasplante cardíaco es la única opción terapéutica efectiva para la miocardiopatía. La miocardiopatía hipertrófica (MH) es una enfermedad autosómica dominante, que está causada por una mutación en los genes que

codifican el sarcómero muscular. Sin embargo, en un tercio de los casos no se identifica la mutación responsable. Se han descrito enfermedades de depósito, como la enfermedad de Fabry, que puede ser causa de hasta el 3% de las MH, o la mutación en el gen de la proteincinasa gamma 2 del adenosinmonofosfato activado, que produce depósito de glucógeno e imita la hipertrofia cardíaca4,5. La ED puede presentarse como una MH primaria. La presencia de síndrome de WPW y afectación musculoesquelética debe hacer sospechar el diagnóstico. En los pacientes con MH en que no se ha encontrado la mutación responsable en el gen del sarcómero muscular y en los que la transmisión hereditaria induce a pensar que está ligada al cromosoma X, deben realizarse un estudio genético y una determinación de LAMP2. Es muy importante el diagnóstico precoz, pues la afectación cardíaca es grave. En un estudio, la edad media de afectación cardíaca fue de 17 años en los varones y todos, excepto uno, fallecieron antes de los 30 años. Las causas del fallecimiento fueron insuficiencia cardíaca y muerte súbita6. En la MH el pronóstico es habitualmente más benigno. El caso que presentamos es un paciente con diagnóstico precoz de ED y miocardiopatía incipiente, que nos permitirá diagnosticar en los seguimientos periódicos la disfunción sistólica de ventrículo izquierdo y plantear el implante de un desfibrilador de forma profiláctica como puente hacia el trasplante cardíaco. Se le realizaron un estudio electrofisiológico y ablación de la vía accesoria por la clínica de palpitaciones y los antecedentes de muerte súbita en su madre, portadora de síndrome de WPW y fibrilación auricular7. Además del interés clínico, la peculiaridad del caso reside en la presencia de un síndrome de WPW familiar (madre e hijo) y con vías múltiples en el hijo (vía accesoria auriculoventricular y otra fasciculoventricular).

F. Javier García Seara, J. Luis Martínez Sande, Belén Cid Álvarez y José Ramón González Juanatey Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. La Coruña. España.

1. Balmer C, Ballhausen D, Bosshard NU, Steinmann B, Boltshauser E, Bauersfeld U, et al. Familial X-linked cardiomyopathy (Danon disease): diagnostic confirmation by mutation analysis of the LAMP2 gene. Eur J Pediatr. 2005;164:50914. 2. Sugie K, Yamamoto A, Murayama K, Oh SJ, Takahashi M, Mora M, et al. Clinicopathological features of genetically confirmed Danon disease. Neurology. 2002;58:1773-8. 3. Bertini E, Donati MA, Broda P, Cassandrini D, Petrini S, Dionisi-Vici C, et al. Phenotypic heterogeneity in two related Danon patients associated with the same LAMP2 gene mutation. Neuropediatrics. 2005;36:309-13. 4. Arad M, Maron BJ, Gorham JM, Johnson WH Jr, Saul JP, Pérez Ataide A, et al. Glycogen storage disease presenting as hypertrophic cardiomyopathy, N Engl J Med. 2005;352:362-72. 5. Charron P, Villard E, Sebillon P, Laforet P, Maissonobe T, Duboscq-Bidot L, et al. Danon’s disease as a cause of hypertrophic cardiomyopathy: a systematic survey. Heart. 2004;90:842-6. 6. Yang Z, McMahon CJ, Smith LR, Bersola J, Adesina AM, Breinholt JP, et al. Danon disease as an underrecognized cause of hypertrophic cardiomyopathy in children. Circulation. 2005;112:16127. 7. Sugie K, Koori T, Yasamoto A, Ogawa M, Hirano M, Inoue K, et al. Characterization of Danon disease in a male patient and his affected mother. Neuromuscular Disorder. 2003;13:708-11.

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Endocarditis por Erysipelothrix rhusiopathiae en válvula tricúspide nativa Sr. Editor: Erysipelothrix rhusiopathiae es un bacilo grampositivo no esporulado, aerobio o anaerobio facultativo, ampliamente distribuido en la naturaleza y conocido sobre todo como patógeno en animales. Está implicado en infecciones cutáneas localizadas (erisipeloide de Rosenbach) o difusas y en infecciones de diseminación hemática que inusualmente cursan con endocarditis, de las cuales se han publicado alrededor de 65 casos en el mundo. Tras una revisión en la base de datos PubMed (años 1980-2007), comunicamos el que creemos que es el segundo caso descrito que afecta a una válvula tricúspide nativa en un paciente inmunocompetente. Varón de 71 años, agricultor jubilado y cazador, ex bebedor y con antecedentes de hipertensión arterial esencial y diabetes mellitus tipo 2. Ingresa por un cuadro de 8 semanas de evolución con febrícula, anorexia, pérdida de 6 kg de peso y artromialgias. El examen reveló lesiones eritematosas cutáneas, temperatura de 38,5 °C y presión arterial de 160/90 mmHg. Los ruidos cardíacos eran rítmicos y sin soplos. Las pruebas de estudio mostraban: hemoglobina, 8 g/dl; hematocrito, 23,8%; VCM, 80 fl; VSG, 122 y PCR, 22 mg/l. Eran normales la fórmula leucocitaria, el resto de los parámetros bioquímicos y el análisis elemental de orina. El electrocardiograma y la radiografía de tórax no mostraban datos de interés. En los hemocultivos creció un grampositivo tras 20 h de incubación, con hemólisis alfa, catalasa y oxidasa negativas, PYR y LAP positivas y producción de H2S en medio TSI, que fue identificado como E. rhusiopathiae sensible a penicilina, ampicilina, eritromicina, ciprofloxacino, cefalosporina, piperacilina-tazobactam e imipenem, pero resistente a vancomicina y gentamicina. La identificación se confirmó con Api Coryne System (bioMérieux, Francia). Tras 5 días de tratamiento con 2 g/6 h de ampicilina intravenosa, comenzó a auscultarse un soplo sistólico III/VI en el área tricuspídea. La ecocardiografía bidimensional mostraba una vegetación sobre dicha válvula con regurgitación severa. La serología de VIH fue negativa y no se detectaron embolias sépticas en la tomografía. Se mantuvo el antibiótico durante 5 semanas más; los hemocultivos posteriores dieron negativo y se redujeron progresivamente la vegetación y el grado de regurgitación en dos nuevas ecocardiografías realizadas a las 2 y a las 4 semanas. Un año después el paciente se encontraba completamente asintomático.

E. rhusiopathiae, también conocido como E. insidious, fue aislado por Koch en 1878 e identificado como patógeno en 1909 por Rosenbach1. Muy ubicuo, ha sido aislado de sustancias nitrogenadas en descomposición y puede sobrevivir mucho tiempo en el suelo. Coloniza el tubo digestivo de numerosos animales y, aunque su mayor reservorio es el cerdo, se encuentra como comensal o patógeno en diversos animales (roedores, perros, vacas, ovejas, aves de corral, pescado e incluso crustáceos)2,3. La infección humana es poco frecuente y se produce en veterinarios, ganaderos, carniceros e incluso amas de casa. El abuso de alcohol o la inmunodeficiencia son situaciones que la favorecen4. Si la bacteriemia tiene relación con endocarditis, generalmente es subaguda en válvulas nativas izquierdas, especialmente la aórtica5. La endocarditis derecha es muy poco frecuente y más aún si, como en nuestro caso, no hay cardioMed Clin (Barc). 2008;130(7):277-9

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patía previa o factores como drogadicción parenteral, hospitalización prolongada, neutropenia o instrumentación de cualquier tipo; sólo se ha encontrado referida en válvula tricúspide nativa sin esos antecedentes en 1 caso6. Las infecciones se producen a través de animales o materia orgánica infectados. Nuestro paciente no tenía síntomas que indicaran ingesta ni antecedente de herida o contacto con material sospechoso en las semanas previas, pero era cazador habitual y consideramos posible la transmisión cutánea por microescoriaciones, dada la extraordinaria ubicuidad del germen. Las características clínicas no presentan diferencias con respecto a otras endocarditis, pero su mortalidad es mayor7, y puede complicarse con insuficiencia cardíaca, abscesos miocárdicos, glomerulonefritis y meningitis8,9. Su capacidad destructiva es elevada y un tercio de los pacientes requieren reemplazo valvular10. El diagnóstico se basa en hemocultivos e identificación con panel API Coryne y una prueba sencilla como la producción de H2S en agar triptasa-soja, y se reafirma si se demuestra resistencia a la vancomicina, como ocurrió en nuestro caso. Es sensible a penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, imipenem y quinolonas, a veces resistente a los aminoglucósidos y siempre a vancomicina. En resumen, ante una endocarditis por bacilo grampositivo y especialmente si hay afección valvular, debe considerarse E. rhusiopathiae en el diagnóstico, dada su tasa de destrucción valvular y su mortalidad, que puede contrarrestarse con un tratamiento precoz y adecuado, como ocurrió en nuestro paciente.

Mateo Martínez Celada a, G. Iglesias Cuberob, P. Villaverde a y M.E. Rivas Carmenado a a Servicio de Medicina Interna. bServicio de Cardiología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.

1. Rosenbach FJ. Experimentalle morphologische und Klinische Studie ubre die kraukheitserregenden Mikroorganismen des Schweinerotlanfs, des Erisipeloids und der Mausesepels. Zeitschrift fur Hygiene und Infectionskraukheiten 1909;63:343-69. 2. Reboli AC, Farrar WE. The genus Erysipelothrix. En: Balows A, Truper HG, Dworkin M, et al, editores. The prokaryotes. A handbook on the biology of bacteria: Ecophysiology, isolation, identification, applications. New York: Springer-Verlag; 1992. p. 1629-42. 3. Brooke CJ, Riley TV. Erysipelothrix rhusiopathiae: bacteriology, epidemiology and clinical manifestation of an occupational pathogen. J Med Microbiol. 1999;48:789-99. 4. Gorby GL, Peacock JE Jr. Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis: microbiologic, epidemiologic, and clinical features of an occupational disease. Rev Infect Dis. 1988;10:317-25. 5. Artz AL, Szabo S, Zabel LT, Hoffmeister HM. Aortic valve endocarditis with paravalvular abscesses caused by Erysipelothrix rhusiopathiae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:587-8. 6. MacGowan AP, Reeves DS, Wright C, Glover SC. Tricuspid valve infective endocarditis and pulmonary sepsis due to Erysipelothrix rhusiopathiae successfully treated with high doses of ciprofloxacin but complicated by gynaecomastia. J Infect. 1991;22:100-1. 7. Nandish S, Khardori N. Valvular and myocardial abscesses due to Erysipelothrix rhusiopathiae. Clin Infect Dis. 1999;29:1351-2. 8. Giménez M, Fernández P, Padilla E, Matas L, Ausina V. Endocarditis and acute renal failure due to Erysipelothrix rhusiopathiae. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996;15:347-8.

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Med Clin (Barc). 2008;130(7):277-9

9. Sang-Bae Ko, Dong-Eog K, Hyung-min K, JaeKyu R. A case of multiple brain infarction associated with Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis. Arch Neurol. 2003;60:434-6. 10. Robson JM, McDougall R, Van Der Valk S, Waite SD, Sullivan JJ. Erysipelothrix rhusiopathiae: An uncommon but ever present zoonosis. Pathology. 1998;30:391-4.

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Violencia de género y servicios de urgencias Sr. Editor: Recientemente Coll Vinent et al1 han presentado un interesante estudio sobre la violencia intrafamiliar y de género vista por los profesionales de la salud, donde, entre otros datos, mencionan el bajo resultado obtenido en la detección de casos de violencia de género (VG) por parte de los profesionales. En este sentido, quisiéramos aportar la experiencia promovida en su día por la Sociedad Catalana de Medicina de Urgencia (SCMU), que ha contribuido de forma importante a sensibilizar a los profesionales que trabajan en urgencias acerca de la detección de este problema. En el año 2000 la SCMU, en colaboración con el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, publicó y distribuyó entre todos sus asociados y servicios de urgencias (SU) un manual cuyo propósito era mejorar la capacidad de detección de los médicos, orientar sobre pautas a seguir en la entrevista clínica y aportar información a las víctimas de VG2. Antes de su edición se realizó una encuesta en 45 SU catalanes, a los que solicitó información sobre si tenían o no protocolos de detección, formación específica del personal y sistemas de registro de los casos detectados. Tres años después de la distribución se repitió dicha encuesta. A la primera contestaron 13 hospitales (29%) y a la segunda, 14 (31%; los 13 previos más uno nuevo). Aunque la tasa de respuesta fue baja, los resultados que se presentan en la tabla 1 son muy indicativos de los posibles efectos beneficiosos de esta acción, puesto que se incrementaron todos los indicadores de implicación de los SU en la detección de la VG. Además, todos los hospitales que respondieron habían establecido sistemas de colaboración local con las distintas instituciones involucradas en la atención de la VG.

Algunos trabajos hacen hincapié en la baja sensibilidad de los profesionales sobre la detección de los casos de VG en los SU, siendo, en la mayoría, más sensible el personal de enfermería que el médico3,4. Diversos factores, que dependen de las características propias de los SU, intervienen en este hecho: escasa formación de sus profesionales, plétora de los SU, demoras y tiempos de espera prolongados, insuficiente tiempo de dedicación disponible y/o la escasez en los SU de espacios que permitan preservar la intimidad de la presunta víctima3-6. También es posible que contribuya un cierto grado de reticencia de los profesionales a indagar en este tipo de cuestiones al pensar, erróneamente, en las consecuencias adversas, tanto sociales como legales, que pueda condicionar para el paciente7. Afortunadamente, como defienden Coll Vinent et al1 y corroboran los datos de nuestra encuesta, la progresiva instauración de guías o protocolos, así como la difusión de campañas de formación, contribuye a mejorar de manera radical la implicación de los profesionales sanitarios en general, y la de los que trabajan en los SU en particular, en la asistencia a este problema social y de salud. La importancia que se da a la detección de víctimas de VG en los SU se refleja en el hecho de que las sociedades científicas consideran que la existencia de guías o protocolos específicos es un indicador de calidad en dichos servicios8. Una propuesta adicional, formulada y explorada por el American College of Emergency Physician9, es la inclusión en la historia clínica de los SU de preguntas directas sobre antecedentes propios de VG y el desarrollo de formación en habilidades comunicativas para los profesionales de los SU y los médicos residentes en formación en medicina de urgencias y emergencias (en EE.UU. existe dicha especialidad médica). Ha podido comprobarse que, a pesar de la incomodidad que pueda suponer, dicha inclusión sistemática permitió elevar la detección de casos y reducir el «miedo o pudor» de los profesionales a la hora de interrogar sobre estos temas como un aspecto más del estado de salud (en la acepción amplia que la Organización Mundial de la Salud reconoce al término) del paciente que consulta en un SU.

Santiago Tomás Vecina, Manuel Chanovas Borrás y Fermi Roqueta Egea Societat Catalana de Medicina d’Urgència. Barcelona. España.

TABLA 1 Resultados de las encuestas contestadas por servicios de urgencias de Cataluña en 2000 (antes de la edición del manual elaborado por la Sociedad Catalana de Medicina de Urgencia-Colegio Oficial de Médicos de Barcelona) y 2003 (después de la distribución del manual) ¿Tienen algún tipo de registro para los casos de violencia de género? Sí No ¿Tienen protocolizada la atención a las víctimas de violencia de género? Sí No ¿Realizan formación los profesionales de urgencias para mejorar la detección de la violencia de género? Sí No *Calculada mediante el test exacto de Fisher.

2000 (n = 13)

2003 (n = 14)

5 (38%) 8 (62%)

11 (79%) 3 (21%)

3 (23%) 10 (77%)

13 (93%) 1 (7%)

1 (8%) 12 (92%)

8 (57%) 6 (43%)

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1. Coll Vinent B, Echevarría T, Rodríguez D, Santiñá M. Violencia intrafamiliar y de género vista por los profesionales de la salud. Med Clin (Barc). 2007; 128:317. 2. Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Detecció del Maltractament Intrafamiliar a la Dona (MID). Manual informatiu per a metges de serveis d’urgències hospitalaris i d’atenció primària. Pautes bàsiques per a l’entrevista clínica. Quaderns de la Bona Praxis n.º 13, abril de 2001. 3. Siendones Castillo R, Perea-Milla López E, Arjona Huertas JL, Agüera Urbano C, Rubio Gallo R, Molina Molina M. Violencia doméstica y profesionales sanitarios: conocimientos, opiniones y barreras para la infradetección. Emergencias. 2002;14: 224-32. 4. Plazaola-Castaño J, Ruiz Pérez I. Violencia contra la mujer en la pareja y consecuencias en la salud física y psíquica. Med Clin (Barc). 2004;122:461-7. 5. Carbonell Torregrosa MA, Girbés Borrás J, Calduch Broseta JV. Determinantes del tiempo de espera en urgencias hospitalarias y su relación con la satisfacción del usuario. Emergencias. 2006; 18:30-5. 6. Navarro Villanueva R, López-Andújar Aguiriano L, Brau Beltrán J, Carrasco González M, Pastor Roca P, Masía Pérez V. Estudio del tiempo de demora asistencial en urgencias hospitalarias. Estudio multicéntrico en los servicios de urgencias hospitalarias de la Comunidad Valenciana. Emergencias. 2005;17:209-14. 7. Vives-Cases C, Gil-González D, Carrasco-Portiño M, Álvarez-Dardet C. Detección temprana de la violencia del compañero íntimo en el sector sanitario. ¿Una intervención basada en la evidencia? Med Clin (Barc). 2006;126:101-4. 8. Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM, Suñol R, Tomás S. Serveis d’Urgències: indicadors per mesurar els criteris de qualitat de l’atenció sanitària. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya; abril 2001. 9. Terebelo S. Practical approaches to screening for domestic violence. JAAPA. 2006;19:30-5.

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Hepatotoxicidad inducida por cocaína Sr. Editor: La cocaína es la droga ilegal, tras el cannabis, más consumida en la actualidad. De su empleo se derivan efectos secundarios cardiovasculares, neurológicos, musculares, intestinales y hemáticos graves, como la coagulación intravascular diseminada (CID). Sin embargo, existen pocos casos bien documentados de hepatotoxicidad por cocaína en humanos. Se realizó búsqueda bibliográfica en MEDLINE a través del sistema de búsqueda PubMed con las palabres clave cocaine induced hepatotoxicity, cocaine AND hepatotoxicity desde enero de 1990 hasta enero de 2006. Presentamos el caso de hepatitis aguda asociada a rabdomiólisis por consumo de cocaína. Varón de 42 años de edad, bebedor excesivo irregular (fines de semana) y consumidor puntual de cocaína inhalada, sin otros antecedentes de interés. La noche previa al ingreso consume más de 100 g de alcohol junto con cocaína inhalada, además de metadona. Niega toma de paracetamol u otros fármacos de forma concomitante. Doce horas después es trasladado a urgencias al encontrarse al paciente en estado semicomatoso, con hipotensión severa (presión arterial sistólica, 50 mmHg), desaturación, miosis y clasificación de coma de Glasgow 9; no se objetivan signos de focalidad neurológica ni convulsiones. Se inicia tratamiento con fluidoterapia, oxígeno, flumazenilo y naloxona. La analítica de sangre al ingreso mostraba: hemoglobina, 13 g/dl; leucocitos, 14,2 ⫻ 109/l (neutrófilos, 82%); trombocitos, 144 ⫻ 109/l; AP, 55%; tiempo de protrombina activada, 27 s; creatinina, 5 mg/dl; urea, 90; GOT, 3.345 U/l; GPT, 2.673 U/l;

GGT, 244 U/l; FAlc, 91 U/l; creatincinasa, 1.989; BT, 1,89 mg/dl; BD, 0,84 mg/dl; albúmina, 3,9; pH, 7,2; pO2, 37; pCO2, 57,3; HCO, 21,5; BEB, –6,7. Cribado en orina multidroga: cocaína +. Las serologías virales de las hepatitis A, B y C, VHS, VEB, VIH y citomegalovirus fueron negativas. Los valores de ␣1-antitripsina, cobre, ceruloplasmina, ferritina, eje tiroideo, ANA, AMA y anti-KLM fueron normales. La radiografía de tórax y la ecografía abdominal no presentaron alteraciones. A las 24 h del ingreso, el paciente recuperó el nivel de conciencia pero, a pesar de la reposición abundante de fluidos y bicarbonato, persistía en oligoanuria, con cifras elevadas de creatinina (6,8 mg/dl) y creatincinasa (31.532), por lo que se decidió hemodiálisis. Al octavo día del ingreso se habían normalizado prácticamente las enzimas hepáticas: GOT, 23; GPT, 123; GGT, 225; fosfatasa alcalina, 91; y se recuperó la función renal. Se realizó biopsia hepática al décimo día, y mostró cilindro hepático con esteatohepatitis esteatósica y leve infiltrado inflamatorio lobulillar y portal parcheado, junto con cúmulos de eosinófilos que hicieron sospechar daño hepático por tóxicos.

La hepatotoxicidad por cocaína ha sido descrita fundamentalmente en animales de experimentación, en los que se ha demostrado que depende de la dosis y el tiempo. Se previene parcialmente con SKF-525, N-acetilcisteína y cimetidina1,2. La cocaína es metabolizada por seudocolinesterasas plasmáticas (80%) y esterasas hepáticas (10%), y el resto se metaboliza por el sistema del CYP450, que es clave en la producción de metabolitos intermedios de la cocaína, que producirían una depleción de NADPH y glutatión reducido (GSH), que favorecen la peroxidación lipídica de las membranas plasmáticas y la citólisis3. El hígado humano es especialmente resistente a la hepatotoxicidad de la cocaína, incluso a altas dosis, lo que explicaría los pocos casos descritos de toxicidad hepática grave en humanos3,4. Por ello es necesaria una susceptibilidad genética y la presencia de otros cofactores: inductores enzimáticos (alcohol, fenobarbital, paracetamol, politoxicomanía), déficit enzimáticos (glucosa 6 P-deshidrogenasa, seudocolinesterasa), consumo de opioides e infecciones virales crónicas5. Otro mecanismo que podría explicar la hepatotoxicidad sería la reducción del flujo hepático relacionado con el efecto simpaticomimético de la cocaína, además de hipotensión sistémica e hipertermia concomitantes, que con frecuencia acompañan a este cuadro6,7. Por otro lado, es frecuente que curse con rabdomiólisis, que podría explicarse por la inhibición de la recaptación de catecolaminas, que produce una potente vasoconstricción hepática y muscular, con liberación de enzimas musculares en sangre. En el diagnóstico etiológico de la rabdomiólisis, se ha de interrogar a los pacientes sobre antecedentes de traumatismos mecánicos o eléctricos, inmovilización prolongada tras consumo de alcohol o drogas, ejercicio físico extenuante, estados epilépticos, golpe de calor, medicación como los hipolipemiantes, ácido acetilsalicílico, antidepresivos del tipo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o tricíclicos, antihistamínicos, alteraciones hidroelectrolíticas y tiroideas, infecciones bacterianas y alteraciones hereditarias (deficiencias enzimáticas, miopatías). La insuficiencia renal es la complicación más habitual de la rabdomiólisis y afecta a un 16-55% de los pacientes. Característicamente se presenta una elevación desproporcionada de las cifras de creatinina respecto a la urea, así como de fósforo, ácido úrico y potasio. Para prevenirla es preciso el aporte de volumen y la alcalinización de la orina, y el empleo de furosemida y manitol para impedir la preci-

pitación de la mioglobina en el túbulo renal7,8. También se ha descrito una microangiopatía trombótica en el contexto de una hepatitis aguda por cocaína9. La mayoría de los casos descritos aparecen en el contexto de una rabdomiólisis (que per se puede elevar la GOT y la GPT), con CID, hipotensión, hipoxemia y/o hipertermia. La hipertransaminasemia suele alcanzar 10 veces o más los valores normales, y por lo general se normaliza en el curso de 1 semana. Este síndrome clínico es similar al producido por MDMA («éxtasis»)9. El desarrollo de CID en las primeras 48 h del cuadro, junto con la aparición de insuficiencia renal y disfunción hepática, conlleva una alta morbimortalidad del cuadro (44%)9. En el caso de nuestro paciente se asoció insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomiólisis, y precisó 6 sesiones de hemodiálisis, sin objetivarse parámetros analíticos de CID o insuficiencia hepática severa. La lesión histológica es superponible a la producida por paracetamol, esto es, necrosis centrolobulillar (zona 3), que puede acompañarse de diversos grados de esteatohepatitis, esteatosis microvesicular y macrovesicular, leve inflamación lobulillar y ligera vacuolización de citoplasma. En la exploración con microscopio electrónico, se puede apreciar dilatación focal del retículo endoplásmico rugoso e hipertrofia del retículo endoplásmico liso, que se relaciona con el empleo de inductores enzimáticos10. En el caso presentado, aunque la biopsia hepática no mostró necrosis centrolobulillar y sí lesiones compatibles con toxicidad, el antecedente de la toma de cocaína con alcohol y metadona, cofactores prpuestos como potenciadores del daño hepatotóxico por cocaína3, acompañado del cuadro clínico característico y su evolución clínica favorable con normalización de las enzimas hepáticas, justifica la compatibilidad del diagnóstico con el de hepatotoxicidad por cocaína.

Miguel Jiménez Pérez, David Marín García, Inmaculada Santaella Leiva y Raúl Olmedo García Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Carlos Haya. Málaga. España.

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