Hemorragia de matriz germinal en recién nacido pretérmino y traumatismo craneal en el periparto. A propósito de un caso de autopsia judicial por presunta mala praxis médica

Rev esp med legal. 2008;34(1):00-00

REVISTA ESPAÑOLA DE

MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/medlegal

CASOS MÉDICO-FORENSES

Hemorragia de matriz germinal en recién nacido pretérmino y traumatismo craneal en el periparto. A propósito de un caso de autopsia judicial por presunta mala praxis médica Pedro Manuel Garamendia, Javier Larrondob y María Dolores Jiméneza Instituto de Medicina Legal. Huelva. España. Servicio de Histopatología. Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Sevilla. España. Recibido el 3 de Julio 2008, aceptado el 9 de Julio de 2008

PALABRA CLAVE Recién nacido pretérmino. Hemorragia de matriz germinal. Traumatismo craneal. Parto. Autopsia medicolegal;

Resumen Se presenta un caso de autopsia judicial en el que concurrían una hemorragia de matriz germinal de grado 4 de un recién nacido prematuro y un posible traumatismo en el periparto. El fallecimiento en este caso se debió a una alteración respiratoria secundaria a su prematuridad, combinada con los daños causados por la propia hemorragia cerebral. El análisis de la bibliografía y de los hallazgos clínicos y de autopsia indican que el traumatismo craneal, en caso de que se hubiese producido, no habría afectado de forma sustancial al cuadro de hemorragia de matriz germinal, cuya evolución natural parece depender básicamente de la inmadurez fisiológica del recién nacido pretérmino y de las alteraciones de la función respiratoria. © 2008 Asociación Nacional de Médicos Forenses.

KEYWORDS Preterm newborn. Germinal matrix haemorrhage. Head trauma. Delivery. Forensic autopsy.

GERMINAL MATRIX HAEMORRHAGE IN A PRETERM NEWBORN AND PERIPARTUM CRANIAL TRAUMA. PRESENTATION OF MEDICO-LEGAL AUTOPSY DUE TO PRESUMED MALPRACTICE Abstract We present the results of a forensic autopsy in a preterm newborn in whom a germinal matrix haemorrhage (4th degree) (GMH) and signs of a head trauma were observed. Death was caused by a prematurity respiratory depression and brain haemorrhage. We also performed a literature review on the main causes, prognosis and natural course of GMH. GMH is mainly a consequence of physiological immaturity and respiratory distress. It is suggested that in this case head trauma was not a main factor affecting the natural course of the germinal matrix haemorrhage and was not the main cause of death of the newborn. © 2008 Asociación Nacional de Médicos Forenses.

Hemorragia de matriz germinal en recién nacido pretérmino y traumatismo craneal en el periparto. A propósito de un caso de autopsia judicial por presunta mala praxis médica

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Introducción Entre las manifestaciones de inmadurez fisiológica que condicionan alteraciones neuropatológicas en recién nacidos pretérmino, destacan fundamentalmente dos tipos de cuadros clínicos: la leucomalacia periventricular (LPV) y la necrosis de matriz germinal, también denominada hemorragia de matriz germinal (HMG), junto con hemorragia intraventricular (HIV) o no1-4. Se presenta un caso clínico de un recién nacido pretérmino en el que concurre una serie de manifestaciones generales de inmadurez fisiológica con correlato neuropatológico con la sospecha de un posible traumatismo producido durante el parto. Esta sospecha dio lugar al inicio de una causa judicial que motivó la solicitud de una autopsia judicial.

Resumen de historia clínica y hallazgos de autopsia

Figura 1. Hemorragia subaracnoidea que rodea el cerebelo

Cadáver de recién nacido varón de 10 días de edad que ingresa en el Servicio de Patología Forense del IML de Huelva desde un centro hospitalario. Se solicita autopsia judicial por posible negligencia durante el parto, que habría consistido en que en el momento del parto el recién nacido podría haber caído al suelo y, como consecuencia de esta caída, podría haber sufrido una hemorragia cerebral traumática con desenlace mortal. Parto de gestación gemelar bicorial y biamniótica de 26+1 semanas de gestación, con maduración parcial inducida con corticoterapia durante 24 h (amenaza de parto prematuro). El parto del recién nacido fallecido, que es el primero de los dos nacidos, es eutócico, con presentación cefálica y amniorrexis intraparto de líquido claro. El Apgar al nacimiento es de 5, con un peso de 995 g. Precisa reanimación cardiopulmonar de grado II, y tras ello presenta un estado de hipotonía y polipnea, por lo que ingresa en UCI pediátrica. Se le diagnostican durante su ingreso:

hialinas —con buena respuesta— y anemia del prematuro. Tras 3 meses de ingreso, es dado de alta de la UCI. Tras la autopsia y el estudio histopatológico, destacan los siguientes hallazgos:

– Prematuridad. – Enfermedad de las membranas hialinas. – Hemorragia pulmonar, que se inicia 2 días después del parto. – Hemorragia de matriz germinal de grado IV, con extensión intraparenquimatosa y sin aparente extensión intraventricular, que se evidencia progresiva en dos ecografías seriadas con 1 semana de diferencia. La evolución clínica, pese a la adecuada asistencia en UCI, conlleva un empeoramiento progresivo hasta el fallecimiento. El otro recién nacido, segundo en el parto, nace por cesárea al haber adoptado presentación transversa. Su peso al nacimiento es de 855 g y el Apgar al nacimiento es 4. Ingresa también en UCI pediátrica, donde se le diagnostican también hemorragia de matriz germinal, enfermedad de membranas

– Recién nacido con aspecto general de gran inmadurez. – Hemorragia pulmonar. – Punción venosa a nivel de región frontoparietal derecha. – Hemorragia subcutánea extensa en región de hemicráneo derecho. – Ausencia de fracturas, hemorragias subgaleal, subdural o epidural o contusiones cerebrales. – Hemorragia de matriz germinal evolucionada hacia una desestructuración extensa del parénquima cerebral y una extensión hacia el espacio ventricular (HIV) y hacia el espacio subaracnoideo por comunicación (hemorragia de matriz germinal de grado 4) (fig. 1).

Discusión La matriz germinal es un tejido subependimario adyacente a los ventrículos laterales, altamente vascularizado, cuyos vasos sangran fácilmente ante distintos tipos de estrés perinatal. Es una estructura transitoria del cerebro fetal que involuciona normalmente hasta desaparecer hacia las 32-34 semanas de gestación y desde la que las neuronas en desarrollo migran hacia la corteza cerebral4. Se han propuesto diversas hipótesis para explicar esta mayor vulnerabilidad de la matriz germinal a la isquemia, algunas basadas en la inmadurez y la pobreza celular de su red de pericitos vasculares o en una inmadurez de los mecanismos bioquímicos celulares encargados de limitar los efectos derivados de la hipoxia5-7. La hemorragia de matriz germinal es la neuropatía más comúnmente evidenciada en prematuros fallecidos, seguida de

Garamendi PM et al..

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Tabla 1. Gradación de la hemorragia de matriz germinal17 Grado 1 Hemorragia localizada en la matriz germinal Grado 2 H  emorragia que se extiende al ventrículo lateral sin producir dilatación Grado 3 Hemorragia intraventricular acompañada de dilatación ventricular aguda y concomitante Grado 4 Hemorragia que afecta al parénquima cerebral vecino

la LPV1-4. Es especialmente frecuente en recién nacidos prematuros con pesos inferiores a 1.500 g y gestaciones de 30 semanas o menos. En algunas series se ha llegado a indicar que la frecuencia de esta alteración en prematuros de bajo peso llega a ser de un 45% de todos los nacidos. Suele manifestarse clínicamente en las primeras horas o los días inmediatamente posteriores al parto (habitualmente hasta 72 h), aunque en algunas series se ha podido identificar su aparición durante la vida intrauterina e incluso hasta 47 días tras el parto8. A diferencia de la LPV, que parece tener un origen en una isquemia arterial aguda, la hemorragia de matriz germinal suele tener un origen venoso9. En algunas series se ha identificado su coexistencia con LPV hasta en un 15% de casos, y en los estudios histopatológicos se ha podido evidenciar hemorragias secundarias, posiblemente debidas a trombosis venosas secundarias a la hemorragia primaria, que explican la progresión de esta lesión10. En su mayoría, las hemorragias de matriz germinal son unilaterales, y son excepcionales las formas de asiento bilateral3,8. La clasificación en grados de la hemorragia de matriz germinal (tabla 1) tiene valor pronóstico de la supervivencia del prematuro y de su desarrollo neuropsicológico posterior. Las técnicas de imagen —tomografía computarizada, ecografía y resonancia magnética— resultan muy precisas para el diagnóstico y la gradación de la hemorragia de matriz germinal en vida11-13. Tradicionalmente, se ha intentado atribuir las HIV a causas traumáticas. Así, algunos autores señalaban la acción de las diferencias de presión entre el ambiente uterino y el extrauterino como precipitante del daño en la matriz germinal7. Otros indicaban, por su parte, que la causa subyacente podría residir en la compresión de la vena galena en el parto, lo que daría lugar a una obstrucción del drenaje cerebral y una hemorragia intraventricular secundaria7. No obstante, las hipótesis actuales interpretan el origen de la mayoría de las HIV en prematuros como derivado de una hemorragia de matriz germinal que rompe el epéndimo y comunica con la cavidad ventricular7. No obstante, aunque excepcionales, no debe olvidarse que se han descrito otras causas posibles de HIV de naturaleza espontánea en el recién nacido14. En las series analizadas, a pesar de haberse propuesto varios posibles factores causales de la hemorragia de matriz germinal, sólo se han podido confirmar como factores claramente relacionados con esta entidad el grado de prematuridad y el grado de bajo peso al nacimiento y, con relación menos firme, la corioamnionitis aguda7,8,10.

El pronóstico de la hemorragia de matriz germinal depende, como se ha señalado, de su gradación, y en caso de progresión de la hemorragia, es desfavorable tanto desde el punto de vista del pronóstico del desarrollo neuropsicológico posterior como de la supervivencia. Parece que podría ser la mayor o menor severidad de las alteraciones respiratorias asociadas con la inmadurez fisiológica el principal factor causal de la evolución desfavorable de la hemorragia de matriz germinal y, por lo tanto, del posible riesgo para la supervivencia del recién nacido3,7,8,10,15,16. En ninguna de las series analizadas se ha podido apreciar que la existencia de posibles traumatismos, relacionados o no con el parto, modifiquen el curso clínico de la hemorragia de matriz germinal o su pronóstico vital, aunque no son abundantes las referencias sobre combinación de ambos hechos: traumatismo del periparto y hemorragia de matriz germinal. En el caso que ocupa este artículo, hay datos compatibles con una hemorragia de matriz germinal de grado 4 y un posible traumatismo craneal en un recién nacido muy prematuro y de muy bajo peso (26+1 semanas de gestación y 995 g de peso). Los datos de posible traumatismo sólo incluyen una hemorragia craneal subcutánea, sin otros datos clínicos más específicos, como fractura craneal, hemorragia epidural o contusión cerebral, conque éste puede interpretarse como alguna forma de traumatismo menor (tabla 2)1. Por ello, pudiendo haberse producido un posible traumatismo

Tabla 2. Daños neuropatológicos de posible origen traumático en el recién nacido, según Oehmichen et al1 Hemorragias extracraneales Caput succedaneum (subcutáneo) Hemorragia subgaleal Hemorragia cefálica o subperióstica Fracturas del cráneo Fractura lineales Fracturas deprimidas Diastasis occipital Hemorragias intracraneales Hemorragia epidural Hemorragia subdural Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intraparenquimatosa: hemorragia cortical; hemorragias intracerebral, intracerebelosa e intraventricular Daño espinal Se puede localizar en distintas regiones según la forma de presentación del parto Daño en nervios periféricos Lesión del plexo braquial Parálisis diafragmática Parálisis facial Otras lesiones

Hemorragia de matriz germinal en recién nacido pretérmino y traumatismo craneal en el periparto. A propósito de un caso de autopsia judicial por presunta mala praxis médica

craneal menor en el periparto, no resulta probable que pueda haber sido causa o que pueda haber afectado al curso de la lesión neuropatológica mayor sufrida por el recién nacido (hemorragia de matriz germinal de grado 4), que en este caso, junto con las alteraciones respiratorias, fue la causa de la muerte natural del neonato.

Agradecimientos A la Dra. Irene Landa, por su siempre enriquecedora revisión crítica del original. A Fátima Michón y Macarena García, por su amable colaboración durante la práctica de la autopsia judicial.

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