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CARTAS AL DIRECTOR
Hacia una adecuada implementacio ´n de las guı´as de pra ´ctica clı´nica Towards the necessary implementation of Clinical Practice Guidelines
Sr. Director: El reciente artı´culo original de Hormigo et al1 es una iniciativa loable tanto por el proceso de adaptacio ´n de una guı´a de pra ´ctica clı´nica (GPC) como por el proceso de evaluacio ´n de su implementacio ´n en el a ´mbito de la atencio ´n primaria de salud. La evaluacio ´n de una intervencio ´n multifactorial como la descrita no es un trabajo fa ´cil. El disen ˜o ma ´s adecuado para este objetivo es el ensayo clı´nico aleatorizado por grupos (cluster)2. La evaluacio ´n con este tipo de estudio plantea varios problemas metodolo ´gicos especı´ficos, como son que el nivel en el que se aplique la intervencio ´n sea diferente al nivel donde se realiza el ana ´lisis de los resultados, y que los resultados a nivel individual (paciente) pueden estar correlacionados con el cluster (grupo)3. La eleccio ´n de otros disen ˜os menos consistentes, como los estudios antes-despue ´s, introduce sesgos que pueden cuestionar los resultados. En el presente estudio, la seleccio ´n de un grupo control con caracterı´sticas basales diferentes al grupo en el que se realiza la intervencio ´n dificulta la interpretacio ´n de las diferencias observadas. Asimismo, el estudio se enmarca dentro de un programa en el que participan 23 centros, y se escoge uno de ellos sin mencionar la justificacio ´n de esta eleccio ´n ni la del centro control. Por otro lado, se sen ˜ala la realizacio ´n de una auditorı´a previa a la implementacio ´n en los centros de intervencio ´n pero no se detalla cua ´ndo se realizo ´, y ´ unicamente se incluye informacio ´n sobre la variable de ca ´lculo del riesgo cardiovascular. Esta auditorı´a, conjuntamente con la evaluacio ´n posterior de la implementacio ´n, podrı´a haber constituido un estudio antes-despue´s, quiza ´s ma ´s adecuado que la comparacio ´n con un centro control, aparentemente, no apareado por las caracterı´sticas principales (urbano o rural, poblacio ´n asignada o prevalencia de la enfermedad). Aunque en la discusio ´n de los resultados se apuntan las limitaciones inherentes al disen ˜o escogido, da la impresio ´n que para los autores, e´stas no cuestionan la validez de los hallazgos encontrados. La publicacio ´n de estudios como el presente puede animar a replicarlos, pero para eso es preciso una mayor informacio ´n acerca de la intervencio ´n, ba ´sicamente en 2 aspectos. El primero, en referencia a los intervalos de tiempo del estudio en relacio ´n con la intervencio ´n. Aunque se describe que el estudio se realizo ´ entre diciembre de 2004 y enero de 2006, no se especifica cua ´nto duro ´ la intervencio ´n ni el tiempo desde la realizacio ´n de la intervencio ´n hasta la medicio ´n de la variable principal de resultado. Este aspecto es fundamental para valorar si los resultados de la intervencio ´n son a corto, a medio o a largo plazo. El segundo, en relacio ´n con el ´ndice ı de participacio ´n de los me ´dicos de familia en las diferentes intervenciones multifactoriales (talleres pra ´cticos, acceso al foro web o resultados de la encuesta de adherencia). Serı´a interesante conocer que ´ actividades de la intervencio ´n tuvieron doi:10.1016/j.aprim.2009.09.028
441 mayor e´xito o aceptacio ´n por parte de los me ´dicos para futuros procesos de implementacio ´n de GPC. Es necesario detallar la ma ´xima informacio ´n posible sobre la metodologı´a y los resultados de los estudios en los artı´culos, lo que a veces resulta complicado por la limitacio ´n en el nu ´mero de palabras de los editores. La falta de informacio ´n dificulta la valoracio ´n de la calidad metodolo ´gica y, en este caso, la potencial reproducibilidad del estudio en otro a ´mbito. Finalmente, nos gustarı´a sen ˜alar la reciente elaboracio ´n de un manual sobre la implementacio ´n de GPC dentro del programa nacional de GPC promovido por la Agencia de Calidad (Ministerio de Sanidad)4. Este manual, pensamos, sera ´ de intere´s a todos los involucrados en este campo y completa la serie de 3 manuales publicados por la Agencia de Calidad sobre elaboracio ´n5, actualizacio ´n6 e implementacio ´n4. Todos ellos se encuentran disponibles a texto completo en la biblioteca Guı´aSalud (http://www.guiasalud.es). Esta biblioteca ofrece, ´logo de GPC elaboradas o entre otros servicios, un cata adaptadas en Espan ˜a y que cumplen unos criterios mı´nimos de calidad y transparencia.
Bibliografı´a 1. Hormigo Pozo A, Viziana Lo ´pez AV, Go ´mez Jime´nez L, Gallego Parrilla MD, Orellana Lozano J, Morales Asencio JM. Mejora de la efectividad en el manejo del riesgo cardiovascular de pacientes diabe ´ticos tipo 2 en atencio ´n primaria. Aten Primaria. 2009;41:240–7. 2. Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ. 2000;321:694–6. 3. Campbell MK, Mollison J, Steen N, Grimshaw JM, Eccles M. Analysis of cluster randomized trials in primary care: A practical approach. Fam Pract. 2000;17:192–6. Jeremy Family Practice. 2000;17:S11–S18. 4. Grupo de trabajo sobre implementacio ´n de GPC. Implementacio ´n de Guı´as de Pra ´ctica Clı´nica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolo ´gico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC, Instituto Aragone ´s de Ciencias de la Salud I+CS; 2008. 5. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracio ´n de Guı´as de Pra ´ctica Clı´nica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolo ´gico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC, Instituto Aragone ´s de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. 6. Grupo de trabajo sobre actualizacio ´n de GPC. Actualizacio ´n de Guı´as de Pra ´ctica Clı´nica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolo ´gico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC, Instituto Aragone ´s de Ciencias de la Salud I+CS; 2008.
Laura Martı´nez Garcı´aa, Pablo Alonso-Coellob,, Rafael Rotaeche del Campoc e Itziar Pe´rez Irazustad a
Centro Cochrane Iberoamericano, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espan ˜a b Centro Cochrane Iberoamericano, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, CIBER Epidemiologı´a y Salud Pu ´blica (CIBERESP), Grupo MBE semFYC c Centro de Sallud de Alza, Osakidetza, Grupo MBE semFYC d Unidad docente de medicina familiar de Guipu ´zcoa, Grupo MBE semFYC Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico:
[email protected] (P. Alonso Coello).
