Guide infirmier des urgences

Liste des collaborateurs Coordonnateurs de la 2e édition Ismaël Hssain Praticien hospitalier en Médecine d'Urgence Directeur pédagogique du Centre d'Enseignement des Soins d'Urgence (CESU 68) SAMU 68 SMUR Urgences Groupe Hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud-Alsace Isabelle Piedade Cadre de santé formateur, Agrée FGSU Institut de formation en soins infirmiers Centre Hospitalier Universitaire de Dijon Raphaëlle Benveniste Infirmière anesthésiste diplômée d'État Cadre de santé Institut de formation en soins infirmiers Centre hospitalier intercommunal de Compiègne-Noyon Bernard Marc Chef de service des urgences médicojudiciaires Centre hospitalier de Marne-la-Vallée Groupe hospitalier de l'Est Francilien Patrick Miroux Praticien hospitalier en Médecine d'Urgence Centre hospitalier d'Angers

Collaborateurs de la 2e édition Cyril Boraud Praticien hospitalier Service des urgences médico-judiciaires Centre hospitalier de Marne-la-Vallée Hélène Braux Cadre de soins Service d'accueil des urgences

Centre hospitalier de Meaux Christel Broccoli Infirmière diplômée d'État Service des urgences Centre hospitalier de Marne-la-Vallée Loïc Coutry Praticien hospitalier SAMU 64B SMUR Urgences Centre hospitalier de la Côte Basque de Bayonne Sandra Crassus Infirmière de coordination prélèvements Service de réanimation Centre hospitalier de Marne-la-Vallée Damien Desmasures Infirmier cadre de santé Service des urgences Centre hospitalier intercommunal de Compiègne-Noyon Agnès Doherty Bigara Infirmière diplômée d'État Service des urgences médico-judiciaires Centre hospitalier de Marne-la-Vallée Daniel Epain Praticien hospitalier Service des urgences médicojudiciaires Centre hospitalier de Marne-la-Vallée Alexandra Fetsch Infirmière SAMU 68 SMUR Urgences Groupe Hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud-Alsace Alexia Garel Infirmière SAMU 68 SMUR Urgences Groupe Hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud-Alsace Adeline Grosser Médecin assistant SAMU 68 SMUR Urgences Groupe Hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud-Alsace

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Isis Hanafy Psychologue clinicienne Service des urgences médico-judiciaires Centre hospitalier de Marne-la-Vallée Anne-Sophie Hebincq Infirmière diplômée d'État Service des urgences médico-judiciaires Centre hospitalier de Marne-la-Vallée Jérôme Jurkowski Infirmier anesthésiste, Cadre de santé Anesthésie-bloc opératoire Centre hospitalier Robert Morlevat de Semur-en-Auxois Pauline Koch Infirmière SAMU 68 SMUR Urgences Groupe Hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud-Alsace Johan Leclerc Praticien hospitalier Centre d'évaluation et traitement de la douleur Centre hospitalier universitaire d'Amiens Hugues Lefort Praticien confirmé en médecine d'urgence Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris Service e santé des armées Frédéric Lepetit Infirmier anesthésiste diplômé d'État Anesthésie-bloc opératoire, Formateur agréé FGSU et chargé de la simulation Centre hospitalier Robert Morlevat de Semur-en-Auxois Ghislaine Marc Directrice adjointe, cadre supérieur de santé Centre hospitalier intercommunal de Compiègne-Noyon Nadine Mazerand Infirmière Unité médico-judiciaire Centre hospitalier de Marne-la-Vallée Lydiane Miran Cadre de soins Service d'accueil des urgences Centre hospitalier de Meaux Linda Rethaber Infirmière

SAMU 68 SMUR Urgences Groupe Hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud-Alsace Anne-Laure Roulon Infirmière SAMU 68 SMUR Urgences Groupe Hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud-Alsace Marie-Christine Roux Infirmière anesthésiste diplômée d'Etat Bloc opératoire, responsable du dépôt de sang Centre hospitalier Robert Morlevat de Semur-en-Auxois Alexandre Sery Infirmier, Cadre de santé Urgences des 3 Frontières Groupe Hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud-Alsace Nagi Souaiby Urgentiste réanimateur Hôpital Saint Joseph, Beyrouth François Templier Praticien hospitalier Chef de service SAMU-SMUR Centre hospitalier universitaire d'Angers Laetitia Verdis Infirmière de coordination prélèvements Centre hospitalier intercommunal de Compiègne-Noyon Johann Villain Praticien hospitalier Service des urgences Centre hospitalier intercommunal de Compiègne-Noyon Yasmina Yahia Infirmière SAMU 68 SMUR Urgences Groupe Hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud-Alsace Latifa Zerouki Praticien hospitalier Service des urgences médico-judiciaires Centre hospitalier de Marne-la-Vallée Frédéric Zumbiehl Infirmier SAMU 68 SMUR Urgences Groupe Hospitalier de la Région de Mulhouse et Sud-Alsace

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Remerciements : Johan Leclerc remercie Aude Bondrol et Laurent Devos pour leur participation respective aux fiches 85 et 122.

Coordinateurs de la 1re édition Bernard Marc, Patrick Miroux, Charles Jeleff, Isabelle Piedade, Raphaëlle Benveniste, Dominique Pateron.

Collaborateurs de la 1re édition Marc Andronikof, Miloud Arabi, Gilles Arlie, Philippe Autret, Jannick Barrois, Yolande Barthélémy, Omar Belkhodja, Cindy Belle, Abdel Bellou, Bruno Bernot, Ludivine Berton, Isabelle Biguet, Gwenaëlle Bossard, Hélène Brakni, Loïc Cadiou, Gilles Cadot, Cécile Chassaignon, Geraldine Coste, Benoît Coudert, Muriel Daout, Erwan Debuc, Nadine Delaplace, Françoise Delfour, Dominique Deneux, Céline Desandes, Damien Desmasures, Faiza Dib, Karine Dorange, Lydie Dulou, Sylvie Dumont, Sylviane Dutertre, Yannick François, Céline Gicquel, Carole Grillot, Betty Hacquart, Laurence Harant, Gaëtane Henry, Etienne Hinglais, Claire Jullien, Véronique Klein, Muriel Kizika, Luce Klopp, Johan Leclerc, Côme Légaut, JeanLuc Letexier, Reine Letupe, Carine Liennard, Catherine Mahieu, Cécile Manaouil, Françoise Maréchal, Antoine Martis, Nabiha Merabet, Dominique Montpellier, Céline Moreau, Emilie Musserotte, Valérie Nouyrigat, Dalila Oufella, Fabrice Péronnet, Jean-Philippe Perreau, Benjamin Planquette, Christian Poiret, Emmanuelle Pottier, Marc Prével, Maurice Raphael, Valérie Raphael, Pierre-Joseph Raynaud, Philippe de Revière, Sylvie Ricouard-Bocquet, Chakib Riad, Véronique Riad, Mireille San Jullian, Valérie Savoia, Ghislaine Simon, Esther Simon-Libchaber, Catherine Souchet, Frédérik Staikowsky, Pascale Sujka, Michel Tambon, Laurent Vergnon, Véronique Vincelet.

VII

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Table des matières Liste des collaborateurs V Introduction XVII Abréviations XIX

I Accueil du patient et bilan d'un malade ou d'une victime Fiche 1 Fiche 2 Fiche 3 Fiche 4

Évaluation d'un patient atteint d'un problème d'origine médicale 2 Évaluation d'une victime traumatisée 6 Infirmier/ère organisateur/trice de l'accueil 11 Salle d'accueil des urgences vitales 17

II Urgences médicales Section 1 Fiche 5 Fiche 6 Fiche 7 Fiche 8 Fiche 9

Arrêt cardiorespiratoire

24

Prise en charge spécialisée de l'arrêt cardiaque Massage cardiaque externe Défibrillateur automatisé externe Ventilation artificielle par BAVU Voie intraosseuse

25 29 36 42 47

Section 2 Détresses respiratoires aiguës 52 Fiche 10 Obstruction des voies aériennes supérieures – Détresse respiratoire aiguë d'origine haute 53 Fiche 11 Obstruction des voies aériennes supérieures – Corps étrangers des voies aériennes supérieures 62 Fiche 12 Procédures en cas d'étouffement 67 Fiche 13 Position latérale de sécurité 72 Fiche 14 Intubation 76 Fiche 15 Intubation difficile 84 Fiche 16 Capnographie 90 Fiche 17 Détresses respiratoires aiguës d'origine basse 95 Fiche 18 Crise d'asthme 107 IX

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Fiche 19 Fiche 20 Fiche 21 Fiche 22 Fiche 23 Fiche 24 Fiche 25 Fiche 26

Aspiration trachéobronchique 115 Oxygénothérapie 121 Bouteille d'oxygène 129 Gazométrie artérielle 135 Saturométrie de pouls 139 Ventilation invasive 142 Ventilation non invasive 149 CPAP de Boussignac 154

Section 3 Fiche 27 Fiche 28 Fiche 29 Fiche 30 Fiche 31 Fiche 32 Fiche 33 Fiche 34 Fiche 35 Fiche 36 Fiche 37

Détresses circulatoires et hémorragies médicales

161

États de choc 162 Hémorragie digestive haute 171 Rectorragies 176 Épistaxis 181 Anémie 187 Prééclampsie – Éclampsie 193 Hémorragie du postpartum immédiat 205 Déshydratation aiguë du nourrisson 211 Voie veineuse centrale 217 Voie veineuse périphérique pédiatrique 221 Transfusion sanguine homologue en urgence (concentrés de globules rouges et concentrés plaquettaires) 224 Fiche 38 Produits sanguins labiles 236 Section 4 Fiche 39 Fiche 40 Fiche 41 Fiche 42 Fiche 43 Fiche 44 Fiche 45 Fiche 46 Fiche 47

Douleurs thoraciques 241 Syndrome coronarien aigu 247 Thrombolyse – Infarctus du myocarde 250 Palpitations 254 Bradycardie 258 Entraînement électrosystolique externe 262 Hypertension artérielle 265 Malaises 271 Électrocardiogramme 278

Douleurs thoraciques et troubles du rythme

240

Section 5 Fiche 48 Fiche 49 Fiche 50 Fiche 51 Fiche 52 Fiche 53 Fiche 54

Troubles de la conscience et coma 283 Accident vasculaire cérébral 292 Thrombolyse – Accident vasculaire cérébral 299 Convulsions 303 Céphalées 312 Vertiges 324 Surdité brusque, acouphènes 328

Troubles de la conscience et atteintes neurologiques 282

X

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Fiche 55 Troubles du comportement aux urgences Fiche 56 Contention et sédation

332 336

Section 6 Fiche 57 Fiche 58 Fiche 59 Fiche 60 Fiche 61 Fiche 62 Fiche 63 Fiche 64

339

Douleurs abdominales 340 Diarrhées 346 Infections urinaires 350 Accouchement inopiné 354 Grossesse extra-utérine 360 Contraception postcoïtale 363 Évacuation gastrique en urgence 365 Sondage vésical 370

Section 7 Fiche 65 Fiche 66 Fiche 67 Fiche 68 Fiche 69 Fiche 70 Fiche 71 Fiche 72 Fiche 73 Fiche 74 Fiche 75 Fiche 76

Fièvre 376 Méningite 383 Accès palustre 387 Infections cutanées 392 Prurit 398 Éruptions 401 Prise en charge des situations d'exposition au risque viral 405 Hygiène des mains 415 Asepsie 427 Patient porteur de bacille multirésistant 433 Ponction lombaire 437 Vaccination – Sérothérapie 442

Douleurs abdominales et atteintes génito-urinaires

Maladies infectieuses et atteintes cutanées

375

Section 8 Atteintes endocriniennes, métaboliques

et environnementales 447 Fiche 77 Fiche 78 Fiche 79 Fiche 80 Fiche 81 Fiche 82

Hypothermie accidentelle 448 Pathologies liées à la chaleur 454 Hypoglycémie 459 Hyperglycémie 463 Altération de l'état général 467 Troubles hydroélectrolytiques et endocriniens 470

Section 9 Toxicologie et NRBCE (nucléaire biologie radiologie

bactériologie et explosifs) Fiche 83 Intoxication au monoxyde de carbone – Intoxication par les fumées d'incendie Fiche 84 Détecteur de monoxyde de carbone (CO-testeur) Fiche 85 Intoxication éthylique aiguë Fiche 86 Intoxication aux stupéfiants et tranquillisants

476 477 482 485 489 XI

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Fiche 87 Syndrome de sevrage (stupéfiants et tranquillisants) 495 Fiche 88 Risque NRBC – La décontamination chimique et radiologique 499 Fiche 89 Risque NRBC – Tenues de protection contre le risque chimique 504 Fiche 90 Risque NRBC – Tenues de protection contre le risque radiologique 526 Fiche 91 Risque NRBC – Tenues de protection contre le risque biologique 529

III Urgences traumatiques Section 1 Fiche 92 Fiche 93 Fiche 94 Fiche 95 Section 2 Fiche 96 Fiche 97 Fiche 98 Fiche 99

Traumatisé grave

546

Traumatisé grave (polytraumatisé) 547 Échographie appliquée à l'urgence 555 Brûlures 557 Pansements compressifs, pansements hémostatiques, garrots, « Tourniquet » 562

Crâne et face

566

Traumatisme crânien et traumatisme du rachis cervical Corps étrangers ORL Traumatismes de la face Traumatismes de l'œil

567 575 579 585

Section 3 Thorax Fiche 100 Traumatismes thoraciques Fiche 101 Drain thoracique

591

Section 4 Abdomen et bassin Fiche 102 Traumatismes abdominopelviens

604

Section 5 Membres Fiche 103 Traumatismes des membres Fiche 104 Traumatisme de l'épaule Fiche 105 Traumatisme du bras (diaphyse humérale) Fiche 106 Traumatisme du coude chez l'enfant Fiche 107 Traumatisme du coude chez l'adulte Fiche 108 Traumatismes de l'avant-bras Fiche 109 Traumatismes du poignet Fiche 110 Entorse, luxation et fracture de la main et des doigts

610

592 597 605 611 616 620 623 627 634 638 645

XII

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Fiche 111 Fiche 112 Fiche 113 Fiche 114 Fiche 115 Fiche 116

Plaies et infection de la main et des doigts Traumatismes de la hanche et de la cuisse Traumatismes et atteintes aiguës du genou Traumatismes de la jambe Entorse, luxation et fracture de la cheville Immobilisation de membre

Section 6 Chutes et douleurs Fiche 117 Particularités de la prise en charge des traumatismes des enfants, des personnes âgées et de la femme enceinte Fiche 118 Chutes à répétition chez la personne âgée Fiche 119 Désinfection des plaies Fiche 120 Douleur – Évaluation Fiche 121 Douleur – Traitement Fiche 122 Analgésie contrôlée par le patient Fiche 123 Mélange équimolaire oxygène protoxyde d'azote

650 656 664 671 680 688

696 697 707 715 718 728 741 747

IV Organisation aux urgences « Qualités » pour l'infirmier des urgences Gestion du stress aux urgences Gestion des conflits L'annonce des mauvaises nouvelles aux urgences Refus de soins aux urgences Secret professionnel et soignants Préparation au transfert médicalisé/paramédicalisé Transfert d'un patient vers l'unité d'hospitalisation de courte durée adulte Fiche 132 Plan blanc Fiche 124 Fiche 125 Fiche 126 Fiche 127 Fiche 128 Fiche 129 Fiche 130 Fiche 131

754 758 760 762 766 770 774 777 780

V Urgences médico-légales, médicopsychologiques et psychiatriques Fiche 133 Maltraitance : dépistage et conduite à tenir aux urgences 786 Fiche 134 Conduite à tenir devant une victime de violences 793 Fiche 135 Conduite à tenir devant une victime de violences conjugales 798

XIII

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Fiche 136 Conduite à tenir devant une victime adulte de violences sexuelles 803 Fiche 137 Violences sexuelles chez l'enfant et l'adolescent de moins de 15 ans 809 Fiche 138 Transport de drogue in corpore 817 Fiche 139 Conduites à tenir devant une personne majeure ou mineure placée en garde à vue 821 Fiche 140 Bulletin de non-admission 827 Fiche 141 Limitations thérapeutiques et arrêts thérapeutiques actives au service d'accueil des urgences 833 Fiche 142 Victime d'accident de travail 839 Fiche 143 Mort inattendue du nourrisson 845 Fiche 144 Prise en charge d'un patient décédé aux urgences 850 Fiche 145 Prélèvements d'organes à visée thérapeutique 854 Fiche 146 Complications psychiatriques des drogues 860 Fiche 147 Soins psychiatriques sous contrainte 869 Fiche 148 Prise en charge de la crise suicidaire 876

VI Pharmacologie de l'urgence Fiche 149 Fiche 150 Fiche 151 Fiche 152 Fiche 153 Fiche 154 Fiche 155 Fiche 156 Fiche 157 Fiche 158 Fiche 159 Fiche 160 Fiche 161 Fiche 162 Fiche 163 Fiche 164 Fiche 165 Fiche 166 Fiche 167

Solutés d'urgence 884 Antidotes en urgence 893 Acétylsalicylate de lysine (Aspégic) 896 Adénosine triphosphate (Striadyne) 899 Altéplase (Actilyse) 901 Amiodarone (Cordarone) 905 Amoxicilline – Acide clavulanique (Augmentin) 907 Aténolol (Ténormine) 910 Chlorhydrate de morphine (morphine) 912 Chlorure de suxaméthonium (Célocurine) 914 Clonazépam (Rivotril) 916 Complexe prothrombique humain (Kaskadil, Kanokad) 918 Dexchlorphéniramine (Polaramine) 922 Diazépam (Valium) 923 Dinitrate d'isosorbide (Risordan) 925 Dobutamine (Dobutrex) 927 Épinéphrine (Adrénaline) 930 Étomidate (Hypnomidate) 932 Fentanyl (Fentanyl) 934

XIV

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Fiche 168 Fiche 169 Fiche 170 Fiche 171 Fiche 172 Fiche 173 Fiche 174 Fiche 175 Fiche 176 Fiche 177 Fiche 178 Fiche 179 Fiche 180 Fiche 181 Fiche 182 Fiche 183 Fiche 184 Fiche 185 Fiche 186 Fiche 187 Fiche 188 Fiche 189 Fiche 190 Fiche 191 Fiche 192 Fiche 193 Fiche 194 Fiche 195 Fiche 196 Fiche 197

Flumazénil (Anexate) 936 Fosphénytoïne (Prodilantin) 938 Furosémide (Lasilix) 940 Glucagon (Glucagen) 942 Gluconate de calcium à 10 % 944 Héparinate de sodium (Héparine) 946 Insuline ordinaire rapide (Insuline Actrapid, Umuline rapide) 950 Isoprénaline (Isuprel) 952 Kétamine (Kétalar) 954 Kétoprofène (Profénid) 957 Lidocaïne (Xylocard ) 959 Méthylprednisolone (Solu-Médrol ) 962 Midazolam (Hypnovel ) 964 Nalbuphine (Nubain, Nalbuphine Merck) 966 Naloxone (Narcan) 968 Néfopam (Acupan) 970 Nicardipine (Loxen) 972 Noradrénaline ou norépinéphrine (Noradrénaline) 974 Paracétamol (Perfalgan) 977 Phénobarbital (Gardénal) 979 Propofol (Diprivan) 981 Salbutamol (Salbutamol Fort) 983 Sufentanil (Sufenta) 986 Sulfate d'atropine ( Atropine) 989 Sulfate de magnésium à 15 % 991 Ténectéplase (Métalyse) 993 Terlipressine (Glypressine) 996 Thiopental sodique (Nesdonal, Penthotal) 998 Vérapamil (Isoptine) 1000 Liste des médicaments d'urgence indispensables 1001

VII Scores et échelles Fiche 198 Échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d'urgence (ETG) Fiche 199 Classification infirmière des malades d'urgences Fiche 200 Échelle de Glasgow Fiche 201 Échelle d'évaluation du NIHSS

1004 1005 1007 1008 XV

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Fiche 202 Fiche 203 Fiche 204 Fiche 205 Fiche 206 Fiche 207 Fiche 208 Fiche 209 Fiche 210 Fiche 211 Fiche 212

Échelle de Ramsay de la sédation 1012 Échelle de dyspnée NYHA 1013 Shock Index 1014 Douleur chez l'adulte : échelle visuelle analogique, échelle verbale numérique 1015 Douleur chez l'enfant de plus de 5 ans : échelle visuelle analogique, échelle des visages (faces pain scale) 1018 Douleur chez l'enfant de moins de 6 ans : Neonatal Facial Coding System (de 0 à 18 mois) 1021 Douleur chez l'enfant de moins de 6 ans : échelle CHEOPS (de 1 à 6 ans) 1022 Score d'Apgar 1023 Score de Malinas 1025 Score de Silverman 1027 Score de Cushman 1028

XVI

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Introduction L'infirmier(e) des urgences est celui qui prend en charge des patients malades ou des victimes traumatisées, que ce soit en milieu hospitalier ou en pré-hospitalier. Généralement, il travaille en binôme avec un médecin spécialisé en médecine d'urgence. Contrairement aux services conventionnels où l'orientation diagnostique est préalablement établie par un médecin, aux urgences, le diagnostic médical est souvent incertain, toujours évolutif et nécessite une prise en charge immédiate, autour d'une organisation multiprofessionnelle et pluridisciplinaire. Le milieu d'exercice est complexifié par le nombre de ­patients à prendre en charge, souvent simultanément, de façon fragmentée et limitée dans le temps, à tous les âges de la vie. Le rôle de l'infirmier est primordial dans l'accueil, l'orientation et le traite­ ment de ces patients aux urgences et en urgence. Parfois, l'infirmier(e) se retrouve face au malade bien avant le médecin et doit donc faire preuve de discernement et d'une certaine autonomie afin de détecter les urgences qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital et ainsi dispenser les gestes de premiers secours. Au-delà d'une expertise clinique, l'infirmier(e) doit développer des quali­ tés polyvalentes dans des domaines tels que la communication, le travail en équipe, la prévention et la gestion des risques, tout en favorisant le développement professionnel continu et la recherche, et ce sans occulter l'éventuel risque médico-légal et les règles éthiques. Cet ouvrage aide à l'établissement du diagnostic infirmier en proposant une méthode de prise en charge réflexe, conforme aux algorithmes ­internationaux : l'ABC(DE), et en proposant des hypothèses diagnostiques face à chaque situation possible. Il privilégie l'efficacité par son approche pédagogique moderne, basée sur une méthode d'évaluation originale et les modalités de prise en charge des patients qui en découlent. Cet ouvrage permet aux intervenants de développer leur capacité à éva­ luer rapidement et précisément la gravité d'une urgence médicale ou traumatique, puis à définir la stratégie de prise en charge la plus adaptée au patient, et ceci dans les conditions de sécurité maximale et de colla­ boration étroite avec le médecin urgentiste. Cette 2e édition du Guide infirmier des urgences largement enrichie comprend 212 fiches totalement réordonnées, qui traitent des détresses respiratoires, circulatoires, neurologiques et traumatologiques auprès des adultes, enfants, femmes enceintes et personnes âgées.

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Chaque chapitre débute par une plainte ou un symptôme fréquemment rencontré en urgence puis déroule à chaque fois les pathologies potentiellement létales à prendre en charge en premier. Ensuite, toutes les techniques nécessaires au traitement seront rattachées aux grands thèmes. Enfin, la pharmacologie sera classée selon la dénomination commune internationale. Les nombreux moyens mnémotechniques donnés facilitent le raisonnement clinique et proposent une systématisation des prises en charge. Les multiples encadrés mettent en exergue les notions essentielles à retenir. Ce nouveau guide sera très utile à tous les infirmier(e)s en exercice dans les structures d'urgences hospitalières ou pré-hospitalières, aux étudiants en soins infirmiers mais aussi à tous les professionnels paramédicaux amenés à faire face à l'urgence : infirmiers sapeurs-pompiers, infirmiers de médecine du travail ou de médecine humanitaire. Je souhaiterais que ce Guide infirmier des urgences, complet et pratique, puisse être mis largement à disposition de tous les professionnels de santé, débutants ou confirmés, afin de les aider dans la prise en charge optimale des malades. Ismaël Hssain

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Abréviations AAG Asthme aigu grave ABR Acinetobacter baumannii multirésistant Ac Anticorps ACP Analgésie contrôlée par le patient ACR Arrêt cardio-respiratoire ADN Acide désoxyribonucléique AEG Altération de l'état général AES Accident professionnel d'exposition au sang Ag Antigène AI Angor instable AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien AIT Accident vasculaire cérébral ischémique transitoire AL Anesthésie locale ALAT Alanine aminotransférase ALR Anesthésie locorégionale AMM Autorisation de mise sur le marché ARM Angiographie par résonance magnétique ATP Adénosine triphosphate AVC Accident vasculaire cérébral AVK Antivitamine K AVP Accident de la voie publique BAB Brachioantébrachial (plâtre) BABP Brachio-antébrachial postérieur (plâtre) BAV Bloc auriculoventriculaire BAVU Ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle β-hCG Gonadotrophine chorionique humaine BiPAP Bilevel positive airway pressure BMR Bacilles multirésistants BPCO Bronchopneumopathie chronique obstructive BU Bandelette urinaire CCC Coup de chaleur classique CCE Coup de chaleur d'exercice CCLIN  Centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales CDAG Centre de dépistage anonyme et gratuit CE Corps étranger CEC Circulation extracorporelle CertDC Certifications électroniques des causes de décès CGR Concentrés de globules rouges XIX

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CHS Centre hospitalier spécialisé CIMU Classification infirmière des malades d'urgences CIVD Coagulation intravasculaire disséminée CNIDFF Centre national d'information sur les droits des femmes et des familles CO Monoxyde de carbone CO2 Gaz carbonique CP Code pénal CP Concentré plaquettaire CPA Concentré de plaquettes d'aphérèse CPAP Continuous positive airway pressure CPK Créatinine phosphokinase CPS Concentré plaquettaire standard CRAT Centre de référence sur les agents tératogènes CREX Comité de retour d'expérience CRUQPC Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge CSP Code de la santé publique CSS Code de la sécurité sociale CUMP Cellule d'urgence médico-psychologique CVC Cathéter veineux central DAE Défibrillateur automatique externe DASRI Déchets d'activités de soins à risques infectieux DEA Défibrillateur entièrement automatique DEP Débit expiratoire de pointe DET Diméthyltryptamine DIM Département d'information médicale DN Douleur neuropathique DSA Défibrillateur semi-automatique DV Dispositif vasculaire EBCASE Entérobactéries résistantes aux β-lactamines par hyperproduction de céphalosporinase EBLSE Entérobactéries productrices de β-lactamase à spectre étendu ECBU Examen cytobactériologique des urines ECG Électrocardiogramme EEG Électroencéphalogramme EES Entraînement électrosystolique externe EFG Établissement français des greffes EIC Espace intercostal EMSP Équipe mobile de soins palliatifs EN Échelle numérique END Échelle numérique décimale ENS Échelle numérique simplifiée XX

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Ep Équivalent en phénytoïne EPI Équipements de protection individuelle EPPI Eau pour préparation injectable ERV Entérocoque résistant à la vancomycine ES Établissement de santé ESV Extrasystoles ventriculaires ETG Échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d'urgence EVA Échelle visuelle analogique EVS Échelle verbale simple FAST Focused assessment with sonography for trauma FC Fréquence cardiaque FiO2 Fraction inspirée en O2 FOGD Fibroscopie œso-gastro-duodénale FR Fréquence respiratoire FV Fibrillation ventriculaire GAV Garde à vue GDS Gaz du sang GED-DI  Grille d'évaluation de la douleur-déficient intellectuel GEU Grossesse extra-utérine GPP Gouttière plâtrée postérieure HAS Haute Autorité de santé Hb Hémoglobine HbCO Carboxyhémoglobine HBPM Héparine de bas poids moléculaire HDT Hospitalisation à la demande d'un tiers HEA Hydroxyéthylamidon HII Hypertension intracrânienne idiopathique HPP Hémorragie du post-partum précoce HSA Hémorragie sous-arachnoïdienne HSD Hématome sous-dural Ht Hématocrite HTA Hypertension artérielle HTAG Hypertension artérielle gravidique IADE Infirmier anesthésiste diplômé d'État IAS Infection associée aux soins IASP International Association for the Study of Pain (Association internationale de l'étude de la douleur) ID Intubation difficile IDE Infirmier/ère diplômé(e) d'État IDM Infarctus du myocarde IEA Ivresse éthylique aiguë XXI

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IFSI Institut de formation en soins infirmiers IGAS Inspection générale des affaires sociales IM Intramusculaire INR International normalized ratio INVS Institut national de veille sanitaire IO Intraosseux IOA Infirmier/ère organisateur/trice de l'accueil IOT Infection orotrachéale IP Interphalangienne IPD Interphalangienne distale IPM Ivresse publique et manifeste IPP Interphalangienne proximale IR Intrarectale IRM Imagerie par résonance magnétique IST Infection sexuellement transmissible ITT Interruption temporaire de travail IV Intraveineuse IVD Intraveineuse directe IVDL Intraveineuse directe lente IVL Intraveineuse lente IVP Perfusion IVSE Intraveineuse à la seringue électrique LATA Limitation ou arrêt de thérapeutique active LCR Liquide céphalorachidien LVAS Libération des voies aériennes supérieures MCE Massage cardiaque externe MDA Méthylène dioxyamphétamine ME Mort encéphalique MEOPA  Mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d'azote MHC Masque à haute concentration (O2) MI Membre inférieur MIN Mort inattendue du nourrisson MP Métacarpo-phalangien MS Membre supérieur MTE Maladie thromboembolique NFS Numération formule sanguine NIHSS National Institute of Health Stroke Score OAP Œdème aigu pulmonaire OAPC Œdème aigu pulmonaire cardiogénique OMS Organisation mondiale de la santé OPJ Officier de police judiciaire OPN Os propres du nez XXII

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OTP Orthopantomogramme PA Personne âgée PA Pression artérielle PaCO2 Pression artérielle partielle en dioxyde de carbone PAD Pression artérielle diastolique PALS Pediatric advanced life support PANI Pression artérielle non invasive PAS Pression artérielle systolique PC Perte de connaissance PCA Patient-controlled analgesia PCI Perte de connaissance initiale PCP Phencyclidine PE Prééclampsie PEEP Positive end expiratory pressure PEP Pression expiratoire positive PetCO2 Pression télé-expiratoire en CO2 PFC Plasma frais congelé PLS Position latérale de sécurité PNI Pression non invasive PPC Pression positive continue PSE Pousse-seringue électrique PSL Produit sanguin labile RAI Recherche des agglutinines irrégulières RCP Réanimation cardio-pulmonaire Rh Rhésus RMM Revue de mortalité et de morbidité ROSC Retour à la circulation spontanée (return of spontaneous circulation) RPPS Répertoire partagé des professionnels de santé RU Radio-ulnaire SA Semaine d'aménorrhée SAD Sonde urinaire à demeure SAMU Service d'aide médicale urgente SARM Staphylococcus aureus résistant à la méticilline SatO2 Saturation en oxygène SAU Service d'accueil des urgences SAUV Salle d'accueil des urgences vitales SC Sous-cutanée SDRA Syndrome de détresse respiratoire aiguë SFMU Société francophone de médecine d'urgence SHA Solution hydro-alcoolique SMUR Service mobile d'urgence et de réanimation SNC Système nerveux central XXIII

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SNG Sonde nasogastrique SPCPI Soins psychiatriques en cas de péril imminent SPDRE Soins psychiatriques sur décision du représentant de l'État SPDT Soins psychiatriques à la demande d'un tiers SpO2 Saturation pulsée en oxygène SPPI Soins psychiatriques en cas de péril imminent SRAI Service régional d'accueil des urgences TC Traumatisme crânien TCA Temps de céphaline activée TCK Temps de céphaline kaolin TCP Ténocyclidine Ti Temps inspiratoire TLD Tenue légère de décontamination TP Taux de prothrombine TPE Traitement post-exposition TPHA Treponema pallidum hemagglutinations assay TS Tentative de suicide TSH Thyroid stimulating hormone Ttot Temps total TV Tachycardie ventriculaire UHCD Unité d'hospitalisation de courte durée UMJ Unité médico-judiciaire UNV Urgence neurovasculaire UVI Urgence vitale immédiate VAC Ventilation en volume assisté-contrôlé VAS Voies aériennes supérieures VB Voie basse (accouchement) VC Ventilation en volume contrôlé VHB Virus de l'hépatite B VHC Virus de l'hépatite C VI Ventilation invasive VIH Virus de l'immunodéficience humaine VM Ventilation minute VNI Ventilation non invasive VPPB Vertige positionnel paroxystique bénin VRS Virus respiratoire syncytial VS Ventilation spontanée VSAI Ventilation spontanée avec aide inspiratoire VS-PEP Ventilation spontanée avec pression expiratoire positive VT Valeur théorique VVC Voie veineuse centrale ZSTCD Zone de surveillance de très courte durée XXIV

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I Accueil du patient et bilan d'un malade ou d'une victime

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Évaluation d'un patient atteint d'un problème d'origine médicale1 Objectifs Déterminer l'état du patient et se forger une impression initiale sur le statut de la conscience, de la ventilation et de la circulation afin de pouvoir le prendre en charge efficacement et le plus rapidement possible. La démarche d'évaluation d'un patient arrivant aux urgences ou en urgence pour un motif médical doit suivre un cadre de travail sûr pour individualiser précocement et en gérer efficacement les urgences médicales. L'élaboration d'un diagnostic précis n'est pas l'objectif lors de l'accueil d'un patient. On s'assure auparavant de l'absence d'événement d'origine traumatique (tableau 1.1).

Bilan primaire Avant d'aborder le malade, il faut s'assurer que toutes les précautions ont été prises concernant la sécurité du patient et des soignants. Lors du bilan primaire, on se forge une impression initiale en fonction des premières observations du patient (est-ce que cela est grave ou pas ?) et de l'analyse de sa plainte principale. Puis, il s'agit d'identifier et de traiter une détresse vitale en procédant à l'examen du patient. On évalue d'abord et rapidement l'état de conscience (tableau 1.2). Puis, on débute l'évaluation initiale systématisée par l'examen primaire ABC. On évalue la liberté des voies aériennes, l'état respiratoire et l'état circulatoire (tableau 1.3). S'il existe un problème au niveau des VAS, on s'assure de l'ouverture et de la liberté avant de passer à la suite. S'il existe une détresse respiratoire aiguë, on administre de l'oxygène immédiatement. Si un état de choc est bien visible, après le A et le B, on peut se permettre de poser rapidement une voie veineuse.

1. Ismaël Hssain.

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Guide infirmier des urgences © 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Évaluation d'un patient atteint d'un problème d'origine médicale

Si le pronostic vital n'apparaît pas engagé, on essaie de graduer le degré d'urgence. Tableau 1.1.  Algorithme d'évaluation d'un patient « médical ». Bilan primaire (ou observations initiales) Patient Présentation ou plainte (que se passe-t-il ?) Examen primaire (ou évaluation initiale) : – AVPU – ABC

Accueil du patient et bilan d'un malade ou d'une victime

Scène Situation Sécurité 3S

Impression initiale : urgent ou non urgent ? Critique ou non critique ? Identifier et traiter les détresses vitales par des actions immédiates si : – inconscience – obstruction des voies aériennes supérieures – détresse respiratoire – détresse circulatoire Bilan secondaire (ou évaluation détaillée) Histoire de la maladie

Examen secondaire

Outils diagnostiques

Sampler OPQRST

– Examen physique – Constantes vitales (FC, TA, température, FR, amplitude, pouls)

Glycémie, température, ECG, saturation en 02, capnographie, DEP, biologie, radiographie, etc.

Élaboration de diagnostics différentiels (choix de la filière) Pronostic vital en jeu

Urgent

Non urgent

Réévaluation clinique Source : Advanced Medical Life Support.

Tableau 1.2. Échelle AVPU d'évaluation de la conscience. A : alerte (réveillé ?) V : verbal (répond aux questions ?) P : pain (réagit à la douleur ?) U : unresponsive (ne réagit pas)

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Évaluation d’un patient atteint d’un problème d’origine médicale

Bilan secondaire Une fois les manœuvres de sauvetage réalisées, on peut passer au bilan secondaire. Le succès de la prise en charge dépendra enfin du recueil d'une anamnèse complète auprès du patient ou des proches. L'interrogatoire s'attachera à retracer l'histoire de la maladie, les principaux antécédents et traitement en cours. On peut d'aider des moyens mnémotechniques suivants qui permettent d'être systématique et de ne rien oublier (tableaux 1.4 et 1.5). L'histoire de la maladie est très importante dans la prise en charge médicale d'un patient. Les données issues de l'interrogatoire seront corrélées aux données cliniques. Soit en même temps que le recueil des informations du patient s'il est conscient, soit a posteriori auprès de l'entourage, on procèdera à un examen physique plus poussé ou examen secondaire. Parallèlement, on pourra s'aider des outils diagnostiques paracliniques afin de préciser les constatations cliniques du départ.

Tableau 1.3. Évaluation ABC des détresses vitales. A : airway (VAS et libération) B : breathing (état respiratoire et oxygénothérapie) C : circulation (état circulatoire et maintien d'une perfusion adéquate)

Tableau 1.4. Histoire de la maladie selon la règle du SAMPLER.

Signs/symptoms : signes et symptômes Allergy : allergie Medications : médicaments ou traitement en cours Pertinent past medical history : passé médical ou antécédents Last oral intake (what and when) : dernier repas ou prise orale (quand et quoi ?) Events preceding : évènements qui ont conduit (à la maladie) Risk factors : facteurs de risque

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Évaluation d'un patient atteint d'un problème d'origine médicale

Tableau 1.5. Évaluation de symptômes selon la règle de l'OPQRST

Onset (début) : quand la douleur ou la gêne a-t-elle commencé ? Palliation/provocation (provocation) : est-ce quelque chose améliore ou péjore la situation ? Quality (qualité) : décrire la douleur (brûlure, déchirement, engourdissement, douleur, coup de poignard)

Severity (sévérité) : intensité sur une échelle de 01 à 10 ou EVA (échelle visuelle analogique) Time/duration (durée) : depuis combien de temps la douleur a-t-elle commencé ?

Choix de la filière de prise en charge ou triage On adaptera le choix de la filière de prise en charge en fonction des bilans primaire et secondaire sans oublier de traiter les détresses vitales dès qu'elles auront été identifiées. La filière de soin peut évoluer en fonction du temps.

Surveillance et réévaluation Après chaque geste diagnostique ou thérapeutique, il faut évaluer sa répercussion sur l'état du patient par une réévaluation, qui sera clinique et paraclinique.

Accueil du patient et bilan d'un malade ou d'une victime

Radiation/referred/region (irradiation) : la douleur migre-t-elle ou reste-t-elle au même endroit ?

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