GUÍA PRÁCTICA DE PREVENCIÓN DEL SUICIDIO Intervención, crisis y resolución de la crisis en línea

GUÍA PRÁCTICA DE PREVENCIÓN DEL SUICIDIO Intervención, crisis y resolución de la crisis en línea (Telefónica, celular, chat Facebook)

Autora y compiladora Patricia Lozano Méndez Psicóloga Revisión texto Johon Heyver Gutiérrez Serna Psicólogo Coordinadora Programa de Salud Mental del Departamento de Risaralda Patricia Pimienta Gallego Psicóloga Secretaria de Salud Departamental Lina Beatriz Rendón Odontóloga Gobernador de Risaralda Carlos Alberto Botero Médico

Pereira, Risaralda 2015

GUIA PARA PREVENCIÓN DEL SUICIDIO OBJETIVO. Conocer la situación del suicidio en el departamento de Risaralda, para determinar las características de los y las risaraldenses, identificando las señales de alerta, para así proponer alternativas de afrontamiento para su manejo y prevención, desde el Programa de Salud Mental del Departamento; mediante la estrategia de la Línea Amiga. INTRODUCCIÓN. En la actualidad un millón de personas se suicidan por año, siendo esta conducta una de las 10 primeras causas de mortalidad y la tercera causa de muerte en el grupo de edad de 15 a 34 años (1). Esto permite evidenciar que cada 40 segundos hay un suicidio en alguna parte del planeta y que cada 3 segundos una persona intenta quitarse la vida (2). Los países desarrollados evidencian una problemática más marcada frente a esta conducta, con cifras que superan los 30 suicidios por cada 100 mil habitantes. Un alto porcentaje de los países europeos reportan cifras de suicidio superiores a las generadas por accidentes de tránsito (3). Se calcula que 20 millones de personas lo intentan. Las tasas de suicidio que se proyectan a futuro son igualmente alarmantes según este informe de la OMS, en el año 2020 morirán aproximadamente 1,53 millones de personas en el mundo por suicidio y el número de tentativas será entre 10 y 20 veces superior a este número. Si bien las cifras son por sí mismas preocupantes, estas no alcanzan a conmensurar el impacto psicológico, económico y social sobre los afectados, su familia y la comunidad en general. Las tasas de suicidio menos representativas se encuentran en los países Musulmanes y en la región de las Américas; en ésta última las tasas por 100 mil habitantes oscilan entre 2 y 13 suicidios (4). Países como Colombia, Ecuador, Venezuela, Brasil, Chile y México reflejan tasas de suicidio que varían entre los 3 y 7 casos por cada 100 mil habitantes (5). Se estima que cada año se suicidan en el mundo un millón de personas, y Colombia no es ajena a esta realidad mundial, en el Estudio Nacional Salud Mental (2003) observó que, al menos: El 12,3% de los colombianos ha tenido ideas suicidas, 4,1% ha realizado planes suicidas y 4,9% ha hecho intentos suicidas. Al diferenciar los datos por grupos de edad, se observó que la mayor prevalencia de conductas suicidas durante toda la vida se encuentran entre el grupo de 30 - 44 años, pero si se tiene en cuenta sólo el último año, la prevalencia es mayor en los jóvenes de 18 - 29 años de edad”. (Cfr. Ministerio de Protección Social & FES Social, 2005).

I. CARACTERIZACIÓN DEL SUICIDIO EN RISARALDA. En las dos últimas décadas del siglo XX, las tasas de suicidio en Colombia fluctuaron entre 3 y 5 por cada 100 mil habitantes, aunque la tendencia fue al alza (6); durante los años 1995 y 1997 la tasa se sostuvo en un rango de 4, para 1998 y 1999 aumentaron un punto, llegando a 5 (7). Así mismo, las tasas más elevadas están dentro del grupo de edad entre 15 y 24 años en mujeres y por encima de los 60 años en los hombres (8). Se ha encontrado también que en Colombia los hombres se suicidan más que las mujeres y que en la medida que aumenta el rango de edad, este comportamiento se acentúa aún más; también se ha determinado que el rango de edad entre 15 y 29 años representa la mitad de los suicidios con un aporte del 49,8% (9). La tendencia suicida se puede considerar como un proceso que inicia con ideas frente a la muerte, situación en la cual la calidad de vida empieza un proceso degenerativo (10). Dentro de los orígenes desencadenantes del suicidio, Durkheim identificó 2 causas extrasociales determinantes, la primera son disposiciones orgánico-psicológicas y la segunda está relacionada con naturaleza del medio físico (9), otros estudios lo asocian como un fenómeno polimórfico afectado por un sinnúmero de factores que condicionan su desarrollo, prolongación y desenlace (11), también se ha identificado que aunque el suicidio se presenta más en hombres solteros, divorciados o viudos, las probabilidades aumentan en situaciones donde una relación sentimental ha finalizado (12). Síntomas como la depresión mayor, sentimientos de culpa y/o desesperanza y disfunción familiar son los principales factores de riesgo que antecedieron al acto suicida (13). Dentro de las características que sobresalen en el comportamiento suicida de los adolescentes, se debe resaltar el efecto de la identificación o suicidio por imitación, donde una conducta suicida puede influir en otros intentos en grupos de adolescentes con características similares (14). Otra situación que vale la pena tener presente frente al suicidio son los sub-registros, existen investigaciones que sugieren que por cada suicidio consumado se pudieron haber presentado entre 10 o 20 intentos sin registrar, lo cual muestra que esta problemática es más grave de lo que informan las cifras oficiales (15). En estudio de tipo cuantitativo y descriptivo, con información proveniente del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Pereira Investigación indexada por la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Vol.13 No. 1:9-16 del año 20131, se tomaron los casos registrados en el departamento de Risaralda de 2005 a 2010, se calcularon las tasas con las proyecciones de crecimiento poblacional del DANE. 1

Autores: José Adalberto Rodríguez-Escobar • Óscar Adolfo Medina-Pérez • Deisy Viviana Cardona-Duque

El tipo de Estudio de la investigación fue cuantitativo, descriptivo y de corte longitudinal. Población y Muestra: Corresponde a los 363 suicidios que dictaminó el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, (INMLCF) Seccional Pereira, entre los años 2005 – 2010. El rango etario de estos suicidios estuvo comprendido entre los 10 y los 86 años. Al analizar las edades, se encontró gran dispersión en las mismas, razón por la cual hay tanta disparidad en sus principales medidas. Así, por ejemplo, la media de edad de los mismos se ubicó en 37,1 años, mientras que la mediana se ubicó en 32,7, y la desviación estándar fue alta: 17,8. Al discriminar las mismas por sexo, se encontró también una alta dispersión, pero sobresalieron dos hechos: el rango de edad de las mujeres fue menor: de 13 a 76, frente los 10–86 de los hombres. El otro hallazgo fue el que las mujeres se suicidan a edades más tempranas que los hombres, y así, se observa que la mediana se ubicó en 26,5, frente a los 35,3 de los hombres (Tabla 1). Tabla 1. Principales estadísticos de la edad. . Media Mediana D. Estándar 25% (Q1) 50% (Q2) 75% (Q3)

Todos

Hombres

Mujeres

37,1 32,7 17,8 23,2 32,7 36,8

38,4 35,3 18,1 24,1 35,3 42,1

31,0 26,5 15,2 20,2 26,5 41,1

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Risaralda.

Las cifras reportadas por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses Seccional Pereira, periodo 2005-2010, permitieron evidenciar un consolidado de 363 suicidios en la jurisdicción de los 14 municipios que conforman el departamento de Risaralda, siendo los hombres el de mayor afectación con 300 casos, que representan un aporte del 83% del total de suicidios registrados y los 63 casos restantes, corresponden a mujeres, con un aporte del 17%. La DISTRIBUCIÓN de los suicidios varió enormemente entre los 14 municipios que conforman el departamento, y así, Pereira aportó el 49%, seguido de Dosquebradas con el 16%, quien menos aportó fue Mistrató con el 0,003% de los casos (Tabla 2). Tabla 2. Cantidad de suicidios por municipios 2005-2010.

24

Total General 177

49

14

59

16

8

6

32

9

5

3

4

22

6

3

3

1

15

4

2

2

2

2

12

3

2

0

2

2

11

3

2

1

2

2

0

9

2

2

0

1

2

1

8

2

0

2

2

1

0

0

5

1

Balboa

0

1

1

0

1

1

4

1

La Celia

0

1

1

0

0

2

4

1

Pueblo Rico

1

1

0

1

1

0

4

1

Mistrató

0

0

0

0

1

0

1

0

66

69

50

62

59

57

363

100%

Municipio

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Pereira

41

33

23

31

25

Dosquebradas

6

8

9

13

9

Santa Rosa

6

5

4

3

Belén de Umbría

2

5

3

Marsella

3

3

2

Apía

0

4

Santuario

3

2

Guática

2

Quinchía

2

La Virginia

Total General

%

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Risaralda.

En cuanto al MECANISMO DE MUERTE, se encontró que el ahorcamiento ocupó el primer lugar con un 38% de los casos, seguido de envenenamiento, 26% y arma de fuego, 25%. En menor proporción se encontró el lanzamiento al vacío, 8%; arma corto punzante, 3% y sumersión, 1%. Al analizar esta variable discriminando el SEXO, se encontró que los HOMBRES recurrieron en un 40% al ahorcamiento, seguido del arma de fuego, 29% e intoxicación con 21%. En las MUJERES, en cambio, el 48% eligió el envenenamiento; 29% optó por el ahorcamiento y 13% lanzamiento al vacío. A nivel de ESCOLARIDAD, se encontró que el 32% había completado los estudios primarios, seguido del 20% que había finalizado sus estudios secundarios. El 4% eran profesionales; 3% tenían primaria incompleta; 3% secundaria incompleta; 2% estudios tecnológicos o técnicos, y 1% era analfabeta. Subregistro: En el 34% de los casos no se registró esta información. El ESTADO CIVIL mostró que el 37% de los suicidas eran solteros, seguidos por los de unión libre con 21%; casados, 17%; separados, 5%; viudos, 3%. Subregistro: En el 17% de los casos no se reportó esta variable. Al analizar la variable de DÍA DE LA SEMANA, se encontró que en domingo se cometieron más suicidios, 21%, seguido de lunes con 18% (Tabla 3). Tabla 3. Suicidios discriminados por día de ocurrencia.

Día

Hombres

Mujeres

Total

%

Lunes

59

6

65

18

Martes

41

13

54

15

Miércoles

28

8

36

10

Jueves

39

10

49

13

Viernes

34

7

41

11

Sábado

35

7

42

12

Domingo

64

12

76

21

Total

300

63

363

100%

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Risaralda.

A nivel de ESCENARIO, se encontró que la vivienda es el lugar preferido, 58%; seguido de zonas campestres, 12% y vía pública con 11%, recinto cerrado diferente al lugar de residencia, 9%; otros sitios, 2%. Subregistro: En el 8% de los casos no se informó el sitio. En cuanto a las OCUPACIONES, se encontró una gran variedad de oficios y profesiones. De ellas sobresalieron las siguientes: agricultores, 16%; estudiantes, 9%; comerciantes y amas de casa, 7%; desempleados, 6%. Al realizar un análisis de las TASAS, se encontró un tasa promedio de 6,6 en los seis, muy diferente al encontrado en los aportes, toda vez que el municipio con la tasa más alta es Belén de Umbría con 13,2 suicidios por cada 100 mil habitantes. Siguen los municipios de Santuario con 11,8, Marsella con 11,4 y Apia con 11,2 (Tabla 4). Tabla 4. Promedio tasa poblacional discriminado por municipios, 2005-2010. Municipios Belén de Umbría Santuario Marsella Apía Balboa Guática La Celia Santa Rosa Pereira Pueblo Rico Dosquebradas Quinchía La Virginia Mistrató Total Risaralda

Promedio tasa 2005-2010 13,2 11,8 11,4 11,2 10,5 9,6 7,7 7,6 6,6 5,4 5,3 4,0 2,7 1,1 6,6

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Risaralda y DANE.

El análisis de los índices de suicidio durante el periodo 2005-2010 en el departamento de Risaralda, indica la presencia de altas cifras de muertes autoinflingidas, con una tasa promedio de 6,6 por cada 100.000 habitantes, aspecto que se debe considerar como signo de la necesidad de atención en salud mental que requiere la población, pues el suicidio es indicador de alteraciones psíquicas en la comunidad, tales como depresión, ansiedad, trastornos psicóticos, entre otros (16), y se genera como resultado de factores de riesgo individual sumados a situaciones adversas como la violencia intrafamiliar, violencia sexual, abandono, desempleo, consumo de sustancias psicoactivas, y otros fenómenos. Se identificaron dos RANGOS DE EDAD que evidencian las MAYORES TASAS; las víctimas entre las edades de 20 y 29 años registraron una tasa de 13,2 suicidios por cada 100 mil habitantes, seguido de las víctimas de 80 años en adelante con una tasa de 12,9. La más baja la ocupa la franja de los 10 a 19 años con una tasa de 4,6 (Tabla 5). Tabla 5. Promedio de la tasa poblacional discriminado por edades, 2005-2010. Rangos de edad 0-9 10 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 o más

Promedio tasa 2005 - 2010 0 4,6 13,2 7,4 8,7 6,7 6,1 8,0 12,9

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Risaralda y DANE.

La CONCENTRACIÓN de casos. El mayor número de casos de suicidio está concentrado en la ciudad de Pereira, seguido de Dosquebradas, Santa Rosa y Belén de Umbría. En este punto hay una diferencia significativa al realizar el ANÁLISIS DE LA TASA POBLACIONAL, pues ésta mostró que Belén de Umbría tiene la mayor tasa, seguido de Santuario y Marsella. Estas distinciones indican la necesidad de profundizar las investigaciones al respecto, pues el suicidio responde a una etiología multifactorial, que involucra aspectos culturales, ambientales, psicosociales, económicos, educativos, correspondientes con las particularidades de cada región (18); en este caso sería interesante ahondar en los índices de desempleo, violencia, agresión, consumo de sustancias psicoactivas y presencia de trastornos mentales que pueden ser detonantes de la conducta suicida, especialmente en los municipios de Belén de Umbría y Pereira. La POBLACIÓN MÁS PROCLIVE a presentar suicidios está ubicada en los municipios que se encuentran por fuera del Área Metropolitana de Risaralda, caracterizados por su baja densidad poblacional y extensión rural, situación que coincide con otras regiones del país, como Antioquia donde las tasas más representativas están ubicadas en los pueblos y zonas rurales, lo que bien pudiera

estar relacionado con problemas sociales, económicos y demográficos (19); análisis que toma mayor relevancia si se tiene en cuenta que de las ocupaciones de las víctimas analizadas, la más representativa fue la agricultura (16%). Estos datos requieren estudios posteriores, ya que el suicidio tiene un significado distinto de acuerdo con el lugar en donde ocurre y tales diferencias están a su vez relacionadas con factores económicos, culturales y religiosos (20). La variable GÉNERO indica que en el departamento de Risaralda, el 82,2% de los casos de suicidio corresponde a hombres y el 17,8% restante a mujeres, lo que significa que estos cuadruplican la cifra de mujeres que se quitan la vida, variación semejante a países como Estados Unidos. Esto ocurre porque a menudo los hombres utilizan mecanismos más letales para terminar con su vida (21), además parece existir una relación entre género y conductas de riesgo (22,23), debido a patrones comportamentales o roles que determinan las expectativas culturales de masculinidad frecuentemente asociadas a restricción emocional, agresividad, éxito y poder (24). Este fenómeno también obedece a la percepción de una humillación social, relacionada con el fracaso en los negocios. En el caso de las MUJERES de la región risaraldense, se encuentra que un alto porcentaje es madre de familia y, aunque ésta puede ser una situación vital estresante, parece adquirir características protectoras frente al suicidio, puesto que la familia genera sentido de arraigo (6). De igual manera, es importante considerar que las mujeres presentan un patrón de mayor expresividad emocional y tienden a recurrir más a los centros de atención en salud, factores que pueden influir significativamente en la diferencia entre dichas cifras. Un factor relevante para estudios posteriores es la diferencia entre fragilidad y resiliencia entre hombres y mujeres, variables determinantes en el comportamiento suicida de acuerdo con estudios realizados en el país (25). En cuanto a la variable MECANISMOS DE AUTOLESIÓN utilizados, se encontró predominio del ahorcamiento, envenenamiento y uso de arma de fuego. Los hombres tienen mayor tendencia hacia el ahorcamiento y la utilización de las armas de fuego, herramientas que son más letales, mientras que las mujeres hacia el envenenamiento, tal y como se aprecia en otras regiones del país como el vecino departamento del Quindío (26). Algunos estudios han permitido identificar que las mujeres usan medios menos violentos para ejecutar un intento suicida (27). Por otro lado, se halló que el RANGO DE EDAD más afectado por el suicidio se ubicó entre los 20 y 24 años con 13,2 casos por cada 100 mil habitantes, seguido por adultos mayores de 80 años con 12,5 casos/100 mil habitantes, cifras que se ajustan a las reportadas a nivel nacional entre los años 1985 y 2002 (4). Entre los factores de riesgo para la conducta suicida en los jóvenes, se encuentran aspectos individuales, experiencias familiares, relaciones socioafectivas, acceso a la manipulación de armas, abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas, exposición a actos de violencia a través de medios de comunicación y otras variables políticas y socioculturales que desempeñan un papel preponderante en la ocurrencia de la violencia juvenil (28).

Igualmente, situaciones como los problemas académicos, padecimiento de trastornos mentales, pérdidas afectivas y de status, la violencia intrafamiliar y tareas vitales que se deben realizar en la adultez joven - tales como la definición del proyecto de vida, la inclusión en el mundo laboral y la necesidad de reconocimiento de un espacio en la sociedad-, son factores frecuentemente relacionados con el suicidio juvenil (29). Otro factor que se debe tener en cuenta es el efecto Werther o la influencia de la información sobre el acto suicida a la que los jóvenes tienen acceso, lo que se hace evidente en la actualidad con la inclusión de las nuevas tecnologías de la información, las cuales intervienen en la comunicación del significado del acto suicida y la contemplación del mismo, pues algunos estudios han demostrado el impacto de los medios de difusión en la conducta suicida cuando la noticia es comunicada sin tener en cuenta algunos lineamientos profesionales para ello, quedando manifiesto que la forma de comunicar este acto tiene relevancia en la cognición social (30). Algunos autores consideran que la tasa de suicidio es directamente proporcional al atractivo de los personajes que se han suicidado (31). Ahora bien, el PERFIL DEL ADULTO MAYOR que comete suicidio, está caracterizado por una persona con antecedentes de un primer suceso depresivo después de los 40 años, que generalmente vive sola y presenta historial familiar de depresión o alcoholismo, con vivencia de una pérdida reciente (32); otras situaciones psicosociales influyentes son la soledad, aislamiento afectivo, el impacto del proceso de jubilación, muerte de familiares, deterioro económico, enfermedades crónicas y terminales, carencia de redes de apoyo familiar o social, pérdida de roles y status (33,34). Otras variables relevantes en este estudio fueron la escolaridad, estado civil y lugar del acto suicida. Las cifras de casos donde la víctima de suicidio lograra acceder a estudios técnicos y universitarios, han sido bajas, dato semejante a otros lugares de la geografía nacional, como Santa Marta, donde se logró determinar que solo el 7% de las personas que cometieron suicidio durante los años 2002-2005 tenían estudios superiores a la secundaria (1); se puede inferir entonces, que la escolaridad puede ser un factor protector, sin embargo, aún no es una variable sobre la que se tengan resultados precisos. Un alto porcentaje de las víctimas eran solteras, seguido de aquellas que convivían en unión libre y muchas no tenían clara su situación sentimental, aspecto que se puede evidenciar como factor de riesgo, teniendo en cuenta que las relaciones interpersonales influyen en los cambios emocionales de las personas, situación ratificada en diferentes estudios donde se relacionan como principales razones de suicidio los problemas interpersonales, emocionales, de pareja, la soledad y la carencia de una red afectiva (15,25). Por lo tanto, las personas que conviven solas y/o carecen de interacciones afectivas estables se pueden encontrar en mayor riesgo de cometer un acto

suicida, puesto que uno de los principales FACTORES PROTECTORES del trastorno mental y suicidio es el establecimiento de redes de apoyo social efectivas, las cuales están relacionadas con el aumento de la resistencia frente a las transiciones vitales, estresores y crisis personales (35). En cuanto al LUGAR DEL SUCESO, es posible que los aportes tan altos de casos registrados al interior de la vivienda, esté relacionado con la búsqueda de un espacio íntimo y familiar por parte de la víctima. Estas cifras son similares a lo encontrado en la ciudad de Armenia, donde estudios indican que 62% de las víctimas se encontraban al interior de la vivienda (8). Otro aspecto a considerar es que el DÍA MÁS COMÚN en que se presentaron los casos de suicidio fue el domingo, cifra que es muy cercana a la registrada en cinco municipios del departamento de Nariño durante los años 2002-2007, donde el aporte del día domingo fue del 19,8% (36), lo que se puede asociar con el hecho de que es un momento en el que hay un cese de las actividades ocupacionales, espacio en el cual se pueden reforzar distorsiones cognitivas y pensamientos intrusivos, debido a que muchas personas no cuentan con una red de apoyo y/o actividades de ocupación de tiempo libre que permitan generar y retroalimentar emociones positivas. CONCLUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. Se tiene que las tasas registradas en este estudio, no sólo indican la presencia de una situación problemática en salud mental, sino que además refieren una magnitud importante, pues de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (7), las tasas de suicidio que puntúan entre 5-14 casos/100.000 habitantes se ubican en un rango medio de gravedad. Estas cifras son alcanzadas por el departamento de Risaralda, el cual ha ocupado uno de los principales lugares a nivel nacional en casos de suicidio, especialmente en el año 2005 se demarcó como el departamento con mayor índice de muertes autoinflingidas (37), alcanzando una tasa de 20 en el municipio de Santuario, y en el 2010 se halla una tasa de 23 en La Celia, ubicándose en los principales lugares a nivel nacional (38) y en un rango de alta gravedad. En este sentido, es imperativo que los casos de suicidio se aborden desde una perspectiva preventiva e interventiva, debe empezar a ser un tema de responsabilidad social en el que se implementen acciones profesionales e intersectoriales, en el cual se involucren entes gubernamentales, educativas, universitarias, sanitarias, comunitarias e informativas, teniendo en cuenta que es un flagelo que a diario se comunica a la sociedad a través de diferentes medios y en muchas ocasiones de manera sensacionalista, menoscabando su impacto y reduciéndose a un suceso cotidiano (30); por tanto, es urgente la necesidad de acciones concretas que trabajen en pro del bienestar, la salud mental y prevención primaria, secundaria y terciaria frente al suicidio en la población risaraldense. Cabe resaltar la importancia de incluir no sólo ejes departamentales sino también municipales y locales, pues el esfuerzo conjunto para tratar este fenómeno y el involucramiento de la comunidad a favor de la salud mental de los habitantes de la

región risaraldense, puede generar mayor sensibilización, potenciando habilidades sociales reconocidas en esta zona del país que se pueden llegar a convertir en factores protectores. El suicidio es una problemática de salud pública en Risaralda, se ubica en un rango medio respecto a la población mundial y se destaca a nivel nacional entre las mayores tasas registradas; se identifican múltiples factores de riesgo biopsicosocial, en adulto joven y adulto mayor, por lo cual es indispensable fortalecer procesos de prevención e intervención a diferentes niveles, con base en la intersectorialidad y responsabilidad social. Se requiere mayor investigación que facilite el análisis de factores de riesgo, fragilidad y resiliencia y su relación con variables socioculturales. Es necesario implementar acciones de prevención y atención integral de aquellos estados temporales o permanentes identificables por el individuo o por otras personas, en los que las emociones, pensamientos, percepciones o comportamientos afectan o ponen en riesgo el estado de bienestar o la relación consigo mismo, con la comunidad y el entorno, En el Forensis 2012, el Centro de Referencia Nacional sobre Violencia del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, a través del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Lesiones de Causa Externa (SIVELCE), encargado de recopilar la información relacionada con el ejercicio médico-legal, reportó que se practicaron 1.901 necropsias en las cuales la manera de muerte estuvo asociada a lesiones autoinflingidas, 12 casos más que el año anterior, lo que corresponde a un incremento del 0,64 %. El suicidio es la cuarta forma de muerte violenta en el país durante 2012, con una tasa de 4,08 por 100.000 habitantes. Figura 2. Suicidios según año del hecho, tasas por cada 100.000 habitantes, Colombia, 20032012

De los 1.901 suicidios registrados durante el 2012, el 81 % correspondió a hombres y el 19 % a mujeres, lo que indica que por cada mujer se suicidan cuatro hombres.

En el mundo se presenta una media de tres suicidios masculinos por cada suicidio femenino (figura 3). Figura 3. Suicidios, proporción de casos según sexo de la víctima, Colombia, 2012

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses / Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violencia / Sistema de Información Red de Desaparecidos y Cadáveres / Sistema de Información Nacional de Estadísticas Indirectas.

Distribución sociodemográfica Al observar el comportamiento del suicidio en la población juvenil (18 a 29 años), se presentaron 679 casos que corresponden al 35,71 %, lo que equivale a 32.986 años de vida potencialmente perdidos (cuadro 1). Cuadro 1. Suicidios según grupo de edad y sexo de la víctima, casos y tasas por 100.000 habitantes, Colombia, 2012

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses / Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violencia / Sistema de Información Red de Desaparecidos y Cadáveres / Sistema de Información Nacional de Estadísticas Indirectas

Según el grupo de edad, el mayor número de suicidios en ambos sexos se presentó en el grupo de jóvenes de 20 a 24 años, con 16,35 % (311 casos); en este grupo, por cada 100.000 habitantes se suicidan siete jóvenes, lo que representa 15.462 años perdidos de vida potencial. Le sigue el grupo quinquenal entre los 25 y los 29 años, con 12,67 %, representado en 241 casos. Se conocieron 198 casos de suicidio en niños y adolescentes NNA, lo que representa el 10,41 %; en el grupo de edad entre los 10 y los 14 años, se observó un incremento de 0,98 %, es decir, 19 casos más en comparación con el 2011. En el grupo de los adultos mayores, se observó una tendencia al aumento: mientras que en el 2011 por cada 100.000 habitantes se quitaron la vida 4 personas entre los 60 y los 64 años, en el 2012 se presentó un incremento de 18 % con una tasa de 5 por 100.000 habitantes. En el grupo etario entre los 70 y los 74 años, para el 2012 se elevó a 7 por cada 100.000 habitantes, con un incremento de 14 casos sobre los registrados en el 2011. En el grupo de edad de los 75 a los 79 años para el 2011 se conocieron 21 casos, mientras que para el 2012 se presentaron 39 casos, un incremento del 85 % en relación con el año anterior, una diferencia estadísticamente significativa (IC 95% =0,3-0,82). La tasa de suicidio en el adulto mayor es dos veces más alta que la tasa promedio del grupo de 35 a 59 años. Al analizar el comportamiento del suicidio según el grado de escolaridad, se concluye que, durante el 2012, el 50,18 % (954) de las personas contaba con un grado de escolaridad básica, media o secundaria, que el 6,52 % había alcanzado un nivel de formación académica superior en términos de tecnologías o superior profesional y que el 3,73 % no tenía ningún grado de escolaridad. No obstante, es importante aclarar que en el 39,5 % (751casos) no se cuenta con información (cuadro 2)

Al hacer el análisis del estado conyugal de las víctimas, se observa que solo se cuenta con el 63,55 % de los datos y en dos casos no aplica (cuadro 3) Cuadro 3. Suicidios según estado conyugal y sexo de la víctima, Colombia, 2012

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses / Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violencia / Sistema de Información Red de Desaparecidos y Cadáveres / Sistema de Información Nacional de Estadísticas Indirectas

Durante el 2012, cometieron suicidio 581 (30,55 %) personas solteras, seguidas de 316 (16,62 %) personas en unión libre. Los casados representan el 10,67 %, con 203 casos. Tal comportamiento es similar al presentado durante el 2011. Según el grado de vulnerabilidad, se observa que la población más expuesta fue la compuesta por campesinos o trabajadores del campo, con 142 casos (7,5 %), seguida del grupo “otros”, con una representación de 142 casos, y en tercer lugar, las personas pertenecientes a grupos étnicos, con 18 casos (0,94 %). Cabe resaltar que en el 2012 se presentó un incremento de seis casos con respecto al año 2011 en el número de suicidios de personas pertenecientes a grupos étnicos. El 0,68 % corresponde a personas bajo custodia y el 0,84 % a consumidores de sustancias psicoactivas PSA (drogas y alcohol, entre otros), con 16 casos. En el grupo vulnerable correspondiente a personas con orientación sexual diversa (LGBTI), se presentaron cinco suicidios que corresponden al 0,26 % (cuadro 4).

Distribución espacio temporal La zona urbana es en la que mayor cantidad de suicidios se presenta (72,38 %), mientras que en el área rural se presenta el 27,61 %. En el 2012 se presentó un promedio mensual de 158,4 suicidios, aproximadamente, cinco al día. Los meses con mayor número de casos fueron septiembre y noviembre, con 173 casos (18,2 %) cada uno, seguidos por enero y julio, con 170 casos (9,03 %) cada uno. Diciembre fue cuando menos suicidios se registraron, con 140 casos que corresponden a 7,36 %. En cuanto al día de la semana, el mayor porcentaje de casos se presentó el domingo (18,93 %), seguido del lunes (15,99 %); el día en el que se registró un menor número de casos fue el jueves, con 11,46 %. Según la información disponible, que corresponde al 45,23 %, el 6,78 % de los suicidios se cometieron en el rango de hora entre las 06:00 y las 08:59, seguido del comprendido entre las 15:00 y las 17:59. La tasa de suicidio a nivel nacional fue de 4,08, disminuyendo 0,02 puntos con respecto a la del 2011, que fue de 4,10. Distribución sociodemográfica. De los 1.810 suicidios registrados durante el año 2013, el 80,7% corresponde a hombres con un total de 1.461 casos y el 19,3% a mujeres con un total de 349; por cada mujer se quitan la vida 4 hombres. Según la distribución por grupos de edad, las tasas más altas de suicidio por cada 100.000 habitantes se presentaron en los grupos etarios correspondientes a 18-19 años (6,74), 20-24 años (6,54), 25-29 años (5,63), 30-34 años (5,55) y en la población adulto mayor en el grupo correspondiente a los 70-74 años (5,43). Para el año 2013, el mayor número de suicidios se concentró en el grupo de jóvenes de los 20 a 24 años, con 276 casos registrados (15,25%). Según la distribución por sexo se observa que 229 casos corresponden a hombres y 47 a mujeres; en este grupo de edad por cada mujer se suicidan 5 hombres y por cada 100.000 habitantes 7 jóvenes, con una disminución del 11,25% (35 casos) respecto al año 2012. Le sigue el grupo quinquenal entre los 25 y 29 años, con 11,88% del número total de casos, representado en 215 casos. El 10,08% corresponde a suicidios registrados en niños, niñas y adolescentes, con 182 casos. En el grupo etario de los 15-17 años, se observa un incremento con respecto al año anterior de 9 casos para el sexo femenino; la tasa de mortalidad en mujeres para este rango de edad fue de 3,7. Una disminución del 33,3% (12 casos) con respecto al año 2012 se presentó en el grupo de mujeres entre los 18 y 19 años. En el grupo de los adultos mayores (60 años y más) se presentaron 241 casos lo que corresponde al 13,31%, con una tasa de 5 suicidios por cada 100.000 habitantes; por cada mujer se suicidan cuatro hombres. El grupo etario entre los 65 y los 69 años, presentó un incremento del 22% (11 casos más) respecto al año 2012; la tasa pasó de 4 suicidios en el año 2012 a 5 por cada 100.000 habitantes en el año 2013. En el grupo de edad de los 7 0 a los 74 años, que para el año 2012 presentaba la tasa más alta de los adultos mayores

(7 por cada 100.000 habitantes), se registró una disminución del 18% (11 casos menos que en el 2012). Solo 58,8% de los casos (1.055) cuentan con información sobre el nivel de escolaridad alcanzado por la víctima, de estos se destaca que el 44% (464) de las personas contaba con un grado de escolaridad básica secundaria, el 41% (434) básica primaria y el 6,92% (73) eran profesionales. En el año 2013, se observó un incremento en el número de suicidios de mujeres con escolaridad básica secundaria del 27% (20) comparado con el año anterior. Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses / Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violencia /

Sistema de Información Red de Desaparecidos y Cadáveres / Sistema de Información Nacional de Estadísticas Indirectas.

Para la variable de estado conyugal de las víctimas se cuenta con una información de 1.117 casos que corresponde al 61,71%. Durante el año 2013 cometieron suicidio 537 (48,08%) personas solteras, seguidas de 298 (26,68%) personas en unión libre; los casados con 192 casos representan el 17,19% y los separados con 43 casos que representan el 3,85%. Los solteros se suicidan tres veces más que los casados.

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses / Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violencia / Sistema de Información Red de Desaparecidos y Cadáveres / Sistema de Información Nacional de Estadísticas Indirectas.

El 67,86% (1.227) de las víctimas no se reconocían como pertenecientes a algún grupo vulnerable específico (no se cuenta con la información de esta variable en el 16% de los casos). De las personas en que se conoció esta información se observó que la población más expuesta según el grado de vulnerabilidad fue la compuesta por campesinos(as) (97 casos) que corresponden a un 33,22%, seguido del grupo correspondiente a personas adictas y consumidores de sustancias psicoactivas (drogas, alcohol, etc.) con 25 casos (8,56%). Para el año 2013, se presentó un descenso en el número de suicidios de personas pertenecientes a grupos étnicos, 5 casos menos que los registrados en el año 2012 (18). El factor de vulnerabilidad correspondiente a personas con orientación sexual diversa (LGBTI) corresponde al 0.68%, con 2 casos. Distribución según características del hecho Los mecanismos causales más comunes de suicidio para ambos sexos fueron los generadores de asfixia con un total de 990 casos (54.70%): en el hombre fueron 834 (46%) y en la mujer 156 casos (44.6%). Dentro de los generadores de asfixia el ahorcamiento representó el 96.60% de los casos (957), del cual el 84% fue ejecutado por hombres (805) y el 16% por mujeres (152). Le sigue la utilización de agentes tóxicos, con el 64% de los casos registrados para el sexo masculino (242) y el 36% para el sexo femenino (136). El proyectil de arma de fuego, ocupa el tercer lugar con 15,9% del total de casos (288); respecto al año 2012 presentó una disminución total del 13% (42). Utilizaron elementos contundentes, cortopunzantes, cortantes y corto contundentes, 139 personas lo que corresponde a un 7,7% de los casos. Para el año 2013 no fue posible establecer la razón del suicidio en el 51,49% de los casos (969). Para el año 2013 la razón del suicidio con mayor prevalencia se deriva del conflicto de pareja, celos, desconfianza, infidelidad, con una representación total del 30,12%, seguida de la enfermedad física o mental con el 22,74% y en tercer lugar los motivos económicos con una representación del 12,86%. El desamor, ocupó el cuarto lugar, con 91 casos, lo que representa el 10,83%. Este comportamiento es similar al observado en el año 2012.

Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses / Grupo Centro de Referencia Nacional sobre Violencia / Sistema de Información Red de Desaparecidos y Cadáveres / Sistema de Información Nacional de Estadísticas Indirectas.

Distribución espacio-temporal del hecho Históricamente, el escenario de los suicidios más frecuente es la vivienda, tendencia que se mantiene en el año 2013, observándose que este porcentaje (68,83%) es muy superior al de los otros posibles escenarios. En los centros de reclusión se presentaron 20 suicidios (1,26%), con un incremento del 42,8% (6 casos) respecto al año anterior; para el año 2012 no se registró ningún suicidio femenino en centros de reclusión mientras que en el año 2013 se registraron dos. En los centros de atención médica se consumaron 39 suicidios equivalentes al 2,46%, un incremento del 39% (11 casos) respecto al año 2012. La zona urbana es en la que mayor cantidad de suicidios se presentaron con el 97,30%, (1.751), representados en 75,6% casos ejecutados en la cabecera municipal (1.368) y 21,2% (382) en centro poblado; el área rural dispersa corresponde al 2,80% (50). En el año 2013 se presentaron en promedio 151 suicidios mensuales, aproximadamente 5 al día, comportamiento similar al registrado durante el año 2012. Enero fue el mes en el que se registraron mayor número de suicidios con 190 casos (10,49%), seguido del mes de julio con 164 casos equivalentes al 9%. El mes de agosto fue el mes en el que menos suicidios se presentaron 121 (6,70%).

El comportamiento de casos mensual durante el año 2013 es similar al promedio histórico, sin embargo se observa un aumento importante en el número de casos reportados en enero de 2013 (33 casos) y una disminución en el mes de agosto de 2013 (25 casos) respecto a los promedios históricos para estos meses. El mayor porcentaje de casos se presentó en el día domingo 19,66% (356), seguido del lunes 15,02% (272), comportamiento similar registrado en el año 2012; los días en los que se registró un menor número de suicidios fueron miércoles y viernes con el 11,93% en cada mes (216). El rango de horas con mayor prevalencia para la presentación de suicidios es el transcurrido entre las 9 de la mañana y las 6 de la tarde, donde ocurren el 44,5% de ellos, con la mayor prevalencia entre las 3 y 6 p.m. (15,9%). La menor cantidad de suicidios se presentan en la madrugada (00 a 3 a. m.) Casos y tasas por departamento y municipio del hecho La tasa de suicidio a nivel Nacional fue de 3,8 casos por 100.000 habitantes, disminuyó 0,24 puntos con respecto a la del 2012 que fue de 4.08 casos por 100.000 habitantes. El comportamiento del suicidio en Colombia durante la última década no ha presentado una variación significativa en lo concerniente a las tasas; se evidencia una pequeña disminución de la tasa en el año 2013. De igual manera ocurre con el comportamiento de las mayoría de las variables de persona, tiempo y lugar; vemos cómo el suicidio sigue siendo más prevalente en el hombre, en población joven y adultos mayores; como mecanismo causal más frecuente se usa el ahorcamiento en la vivienda, y el mes de enero continúa siendo el de mayor presentación de suicidios.

II. CONCEPTUALIZACIÓN En 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el suicidio como un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su resultado letal y a través del cual pretende obtener los cambios deseados y el parasuicidio, como un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona se autolesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a través de las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado físico. En la actualidad el suicidio se mueve a lo largo de un continuum de diferente naturaleza y gravedad, que va desde la ideación (idea de la muerte como descanso, deseos de muerte e ideación suicida) hasta la gradación conductual creciente (amenazas, gestos, tentativas y suicidio consumado). Los criterios de clasificación de la conducta suicida de Diekstra, diferencian entre suicidio, intento de suicidio y parasuicidio, en función de si el resultado de la conducta es mortal o no y de la gravedad de dicha conducta. En 2007, Silverman y colaboradores, propusieron una revisión de la nomenclatura de O`Carroll (Mas allá de la torre de Babel: una nomenclatura para el suicidio,1996; en la que intentaron incluir aquellos aspectos clave de diferentes definiciones propuestas con anterioridad, como: el resultado de la conducta, la entidad del acto, el grado de intencionalidad y el conocimiento o conciencia de los resultados de dicha conducta. En esta nueva propuesta se añadió una categoría denominada comunicación suicida, que incluye la amenaza y el plan suicida, y además, el termino conducta instrumental se cambio por el de amenaza suicida. Las definiciones de esta terminología son las siguientes: Ideación suicida: pensamientos sobre el suicidio (cogniciones). Comunicación suicida: acto interpersonal en el que se transmiten pensamientos, deseos o intencionalidad de acabar con la propia vida, para los que existe evidencia implícita o explicita de que este acto de comunicación no supone por sí mismo una conducta suicida. La comunicación suicida es un punto intermedio entre la ideación suicida (cogniciones) y la conducta suicida. En esta categoría se incluyen aquellas comunicaciones verbales o no verbales, que pueden tener intencionalidad, pero no producen lesiones. Existen dos tipos de comunicación suicida: •Amenaza suicida: acto interpersonal, verbal o no verbal, que podría predecir una posible conducta suicida en el futuro cercano.

•Plan suicida: es la propuesta de un método con el que llevar a cabo una conducta suicida potencial.

Fuente: elaboracion propia a partir de Silverman

Conducta suicida: conducta potencialmente lesiva y autoinflingida, en la que hay evidencia implícita o explicita de que: a. La persona desea utilizar la aparente intención de morir con alguna finalidad. b. La persona presenta algún grado, determinado o no, de intención de acabar con su vida. La conducta suicida puede no provocar lesiones, provocarlas de diferente gravedad e, incluso, producir la muerte. Se considera conducta suicida:

Autolesión/gesto suicida: conducta potencialmente lesiva autoinflingida para la que existe evidencia, implícita o explicita, de que la persona no tiene la intención de matarse. La persona desea utilizar la aparente intencionalidad de morir con alguna finalidad. Este tipo de conducta puede no provocar lesiones, provocar lesiones o provocar la muerte (muerte autoinflingida no intencionada). Conducta suicida no determinada: conducta con grado indeterminado de intencionalidad suicida que puede resultar sin lesiones, con lesiones o causar la muerte (muerte autoinflingida con grado indeterminado de intencionalidad). Intento de suicidio: conducta potencialmente lesiva autoinflingida y sin resultado fatal, para la que existe evidencia, implícita o explicita, de intencionalidad de provocarse la muerte. Dicha conducta puede provocar o no lesiones, independientemente de la letalidad del método. Suicidio: muerte autoinflingida con evidencia implícita o explicita de que la persona tenia intencionalidad de autoprovocarse la muerte. Factores asociados con la conducta suicida y evaluación del riesgo suicida. La identificación de los factores que aumentan o disminuyen el nivel de riesgo suicida es de gran importancia por la estrecha relación que guardan con dicha conducta. El nivel de riesgo aumenta proporcionalmente al número de factores presentes, si bien algunos tienen un peso específico mayor que otros. La estimación del riesgo suicida se realiza mediante el juicio clínico del profesional, valorando los factores que concurren de modo particular en cada persona, en un momento determinado de su vida y ante eventos estresantes específicos. Los factores de riesgo pueden clasificarse en modificables e inmodificables. Los primeros se relacionan con factores sociales, psicológicos y psicopatológicos y pueden modificarse clínicamente. Los factores inmodificables se asocian al propio sujeto o al grupo social al que pertenece y se caracterizan por su mantenimiento en el tiempo y porque su cambio es ajeno al clínico.

Factores de riesgo individuales. Trastornos mentales El suicidio se asocia con frecuencia a la presencia de trastornos mentales. Depresión mayor Es el trastorno mental más comúnmente asociado con la conducta suicida, suponiendo un riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto a la población general. Aparece en todos los rangos de edad aunque existe un mayor riesgo cuando su comienzo es entre los 30 y los 40 años. La OMS asume que entre el 65-90% de los suicidios e intentos de suicidio se relacionan con algún grado de depresión.

Trastorno bipolar Entre un 25-50% de los pacientes con trastorno bipolar realizan un intento de suicidio. El riesgo es mayor al inicio del trastorno y cuando existen comorbilidades asociadas, siendo 15 veces mayor en estos casos que en la población general.

Trastornos psicóticos Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan mayor riesgo de suicidio, fundamentalmente los hombres jóvenes durante la primera etapa de la enfermedad, los pacientes con recaídas crónicas y en los primeros meses después de un alta hospitalaria. El riesgo de suicidio en estos pacientes es 30-40 veces mayor que para la población general y se estima que entre el 25-50% de todas las personas con esquizofrenia harán un intento de suicidio a lo largo de su vida. Sin embargo, debido a que este trastorno es relativamente poco frecuente en la población general (1%), no contribuye de forma importante en la tasa de suicidio global. Los pacientes con alucinaciones auditivas no tienen un mayor riesgo de suicidio que otros pacientes psicóticos. Sin embargo, dado que algunos parecen actuar en respuesta a dichas alucinaciones, es importante identificarlas y evaluarlas en el contexto de otras características clínicas. Trastornos de ansiedad Pueden asociarse con tasas elevadas de ideación suicida, tentativas y suicidio consumado. Sin embargo, no está demostrado si los trastornos de ansiedad representan factores de riesgo independientes o si se asocian a otras comorbilidades, como la depresión, el abuso de sustancias y los trastornos de personalidad. Abuso de alcohol y de otras sustancias Ejerce un papel muy significativo ya que uno de cada cuatro suicidas presenta abuso de alcohol o de otras sustancias. No es solo un factor de riesgo sino también un factor precipitante, existiendo una asociación estadísticamente significativa con la conducta suicida. Las estimaciones sugieren que el riesgo de suicidio es seis veces mayor en las personas con abuso de alcohol que en la población general y este abuso suele asociarse con otros procesos comorbidos y en general, después de años de enfermedad. Trastornos de personalidad Los que se asocian con más frecuencia son el trastorno de personalidad antisocial y el trastorno limite de personalidad, fundamentalmente si hay presencia de trastornos comorbidos. El riesgo de suicidio para las personas con trastornos de personalidad límite es un 4-8% superior al de la población general. Factores psicológicos Las variables psicológicas que pueden estar asociadas a la conducta suicida son: la impulsividad, el pensamiento dicotómico, la rigidez cognitiva, la desesperanza, la dificultad de resolución de problemas, la sobregeneralización en el recuerdo autobiográfico y el perfeccionismo. Estos factores varían en función de la edad, aunque hay dos de especial importancia, la desesperanza y la rigidez cognitiva.

La desesperanza se considera el factor psicológico más influyente en relación con el riesgo de conducta suicida ya que el 91% de los pacientes con conducta suicida expresan desesperanza en la escala de Beck. Existen estudios que muestran que las preocupaciones de perfeccionismo, socialmente visto como autocritica, la preocupación por los errores y las dudas acerca de las acciones, se correlacionan con la tendencia al suicidio. Los pacientes con trastornos mentales y conducta suicida presentan temperamentos y personalidades específicas, distintas de los que no la presentan. Entre los rasgos de personalidad más importantes para la conducta suicida esta la presencia de agresividad, impulsividad, ira, irritabilidad, hostilidad y ansiedad. La detección de estos rasgos pueden ser marcadores útiles de riesgo de suicidio. Intentos previos de suicidio e ideación suicida La ideación suicida y la presencia de planificación aumentan considerablemente el riesgo de suicidio. Los intentos previos son el predictor mas fuerte de riesgo suicida. Durante los seis primeros meses e incluso durante el primer ano después del intento, el riesgo aumenta entre 20-30 veces. La población con mayor riesgo de suicidio consumado por tentativas previas son los ancianos, debido a la mayor intencionalidad, métodos más letales y menor probabilidad de sobrevivir a las secuelas físicas del intento. Factores de riesgos familiares y contextuales. Historia familiar de suicidio Los antecedentes familiares de suicidio aumentan el riesgo de conducta suicida, especialmente en el género femenino y cuando el intento o el suicidio consumado se han producido en un familiar de primer grado. La mayor concordancia se produce entre gemelos monocigoticos. Estudios realizados en niños adoptados mostraron que aquellos que llevaron a cabo un suicidio tenían frecuentemente parientes biológicos que también lo habían hecho (3). Sin embargo, los aspectos no biológicos de la conducta suicida también tienen un papel importante, ya que los hijos adoptados suelen acoger el rol de la familia de adopción, tanto más cuanto antes se ha producido dicha adopción. Eventos vitales estresantes Situaciones estresantes como perdidas personales (divorcio, separación, muertes), pérdidas financieras (perdidas de dinero o de trabajo), problemas legales y acontecimientos negativos (conflictos y relaciones interpersonales), pueden ser desencadenantes de una conducta suicida en personas que presentan otros factores de riesgo. Factores sociofamiliares y ambientales Apoyo sociofamiliar

Se ha observado una asociación estadísticamente significativa entre no tener cónyuge o pareja y la conducta suicida, aunque la fuerza de esta asociación es menor que para la depresión o el abuso de alcohol. La conducta suicida es más frecuente entre individuos solteros, divorciados, que viven solos o carecen de apoyo social y principalmente en los hombres, en los primeros meses de la perdida (separación, divorcio o viudez). Nivel socioeconómico, situación laboral y nivel educativo La pérdida de empleo y la pobreza se asocian con un mayor riesgo de suicidio pudiéndose considerar la pérdida de empleo o la jubilación, eventos estresantes, incrementándose dos o tres veces el riesgo de suicidio. Trabajos muy cualificados y profesiones con alto nivel de estrés también presentan un alto riesgo de suicidio. Un bajo nivel educativo se asocia también con un aumento del riesgo de suicidio. Exposición (efecto “contagio”) La exposición a casos de suicidio cercanos (efecto “contagio” o Werther) o a determinado tipo de informaciones sobre el suicidio en los medios de comunicación, se ha asociado también a la conducta suicida. Un tipo particular son los suicidios en “racimo”, por comunidades, más frecuentes entre jóvenes. Otros factores de riesgo Historia de maltrato físico o abuso sexual Los abusos sexuales y físicos, más concretamente los producidos durante la infancia, presentan una asociación consistente con la conducta suicida. Las comorbilidades son frecuentes en personas con abusos físicos o sexuales, lo que contribuye a aumentar el riesgo suicida. La relación existente entre la violencia de género y el suicidio ha sido puesta de manifiesto en diferentes estudios. La probabilidad de que una mujer maltratada padezca trastornos mentales (incluida la conducta suicida) es dos veces superior a la de mujeres que no han sufrido maltrato. También se ha visto una asociación entre agresor y suicidio, ya que datos de 2010 nos muestran que el 21,9% de los agresores realizaron un intento de suicidio y el 16,4% lo consumaron tras agredir a su pareja con consecuencias mortales. Orientación sexual Aunque la evidencia es limitada, parece existir un mayor riesgo de suicidio en homosexuales, sobre todo en la adolescencia y en los adultos jóvenes, debido a que en ocasiones sufren discriminación, tensiones en sus relaciones interpersonales, ansiedad y falta de apoyo, lo que aumenta el riesgo suicida. Los homosexuales presentan mayores tasas de trastornos por abuso de alcohol, depresión y desesperanza que la población general de iguales, siendo estos los

verdaderos factores de riesgo de suicidio; si estos factores son controlados, la orientación sexual podría ser un factor de riesgo mucho más débil. Acoso por parte de iguales En adolescentes, el acoso se ha asociado con altos niveles de estrés, así como con ideación y conducta suicidas. Fácil acceso a armas/medicamentos/tóxicos Un fácil acceso a medios para llevar a cabo un suicidio aumenta el riesgo del mismo al facilitar el paso del pensamiento a la acción suicida. Así, el método suicida común mediante plaguicidas, pastillas, ahorcamiento, etc. Factores precipitantes Ciertos sucesos de la vida, como acontecimientos vitales estresantes, factores psicológicos individuales o el fácil acceso a medios o métodos de suicidio, pueden servir como factores facilitadores del suicidio. Personas que sufren algún trastorno mental o que presentan algún factor de riesgo, pueden presentar una ideación o conducta suicidas después de un evento precipitante, como por ejemplo, la humillación (en adolescentes), tensiones en las relaciones interpersonales (tanto en adolescentes como en adultos) y el aislamiento social (generalmente en ancianos y adolescentes). Factores protectores Son aquellos que disminuyen la probabilidad de un suicidio en presencia de factores de riesgo. Su conocimiento es muy importante y se pueden dividir en: Personales : –– Habilidad en la resolución de conflictos o problemas –– Tener confianza en uno mismo –– Habilidad para las relaciones sociales e interpersonales –– Presentar flexibilidad cognitiva –– Tener hijos, más concretamente en las mujeres. Sociales o medioambientales –– Apoyo familiar y social, no solo la existencia del apoyo sino su fuerza y calidad –– Integración social –– Poseer creencias y prácticas religiosas, espiritualidad o valores positivos –– Adoptar valores culturales y tradicionales –– Tratamiento integral, permanente y a largo plazo en pacientes con trastornos mentales, con enfermedad física o con abuso de alcohol. Evaluación del riesgo suicida La evaluación del riesgo suicida es una parte fundamental en el manejo y la prevención de la conducta suicida, tanto en atención primaria como en atención especializada. El porcentaje de pacientes a los que se les realiza una adecuada evaluación tras un intento de suicidio varía entre el 60% (66) y el 95%.

Las dos herramientas básicas para la evaluación del riesgo de suicidio son la entrevista clínica y las escalas de evaluación, aunque estas no sustituyen al juicio clínico, sino que son un apoyo o complemento. Entrevista clínica La entrevista clínica es el instrumento esencial en la valoración del riesgo de suicidio. Además de tener un importante papel en su evaluación, supone el inicio de la interacción entre el paciente y el profesional, por lo que puede jugar un papel relevante en la reducción del riesgo suicida. Durante la misma, además de realizarse una evaluación psicopatológica, deben recogerse variables sociodemograficas y aquellos factores de riesgo y de protección que permitan un abordaje integral del riesgo de suicidio (69). La aproximación más adecuada sería utilizar ambas perspectivas en la medida de lo posible, teniendo en cuenta que la mejor opción viene determinada por diferentes factores, como el escenario, las circunstancias, el tiempo disponible, las condiciones y la disponibilidad de la persona entrevistada, además del estilo, experiencia y preparación propios. Teniendo en cuenta lo anterior, deberá realizarse una adecuada evaluación psicopatológica y social que incluya: 1. La evaluación de los factores psicológicos y contextuales que expliquen por qué ha tenido lugar una conducta suicida (antecedentes). 2. Las características de la conducta suicida, con las que se busca identificar los elementos que podrían predecir su repetición.

En el inicio de la entrevista clínica es importante explicar con claridad los objetivos de la evaluación y también tener en cuenta el interés de que el paciente se implique en la toma de decisiones sobre el tratamiento. También son importantes la destreza y la actitud del clínico durante la entrevista a la hora de recabar información relevante sobre el riesgo de suicidio.

INTERVENCIÓN IDENTIFICAR SEÑALES DE ALERTA PARA PREVENIR EL SUICIDIO. Manifestaciones verbales. En este caso la persona expresa sus deseos de quitarse la vida, independientemente de si tiene planeado o no la forma de hacerlo. Este pensamiento se manifiesta con distintos grados:    

Sin planteamiento de la acción Con un método indeterminado Con un método específico, pero no planificado Plan suicida concreto (esta situación indica un alto riesgo de suicidio)

Contrariamente a lo que se piensa, interrogar sobre la existencia de las ideas suicidas no incrementa el riesgo de desencadenar este tipo de acto y puede ser la única oportunidad, tal vez la última, de iniciar las acciones preventivas. Manifestaciones no verbales. Cuando el individuo no «verbaliza» sus ideas suicidas, se puede llegar a sospecharlas mediante determinadas manifestaciones. Algunas personas tienden a restar importancia a las ideas suicidas, minimizarlas, sobre todo con una sonrisa y expresiones como: «No te preocupes por mí», «No va a pasar nada». El cese de la angustia, una sensación de paz y tranquilidad internas, un período de calma después de una fase de agitación, son signos de grave peligro suicida, pues se ha resuelto el conflicto entre los deseos de vivir y los deseos de morir a favor de estos últimos (la calma antes de la tormenta). Otras veces la persona se iguala, se identifica de manera velada o explícita con una persona conocida que se ha suicidado con expresiones como: «Yo no pienso hacer lo mismo que hizo mi primo que se suicidó» (cuando no se ha mencionado el tema durante la conversación). O también comparar su situación con la similar de una persona que se suicidó: «Manuel se mató cuando supo que tenía cáncer» (y a él se le está investigando para diagnosticarle un cáncer). Apuntan hacia la presencia de una idea suicida, ciertas conductas cuando se le pregunta si ha pensado en quitarse la vida, entre las que se destacan el llanto sin pronunciar palabra alguna, bajar la cabeza y mirar al suelo, hacer silencio repentino motivado por la propia pregunta, fruncir el ceño, mostrarse intranquilo o angustiado, etc. Hablan a favor de la existencia de un plan suicida, regalar sus posesiones más preciadas, correr riesgos innecesarios, cerrar asuntos, visitar o llamar a personas

para despedirse, tener escondido el futuro método para lograrlo (acumular medicación, llevar consigo el tóxico, la cuerda, etc.), dirigirse hacia un lugar que usualmente no es visitado por la persona (y que es el elegido para realizar el acto suicida) o ingerir bebidas alcohólicas en cantidades y con una frecuencia inusuales (mediante lo cual el individuo trata de lograr «el valor» necesario para llevar a cabo sus intenciones). Se debe prestar especial atención a aquellas personas que experimentan cambios ostensibles en su comportamiento habitual que limitan sustancialmente su adaptabilidad social (ingestión de alcohol o drogas, deserción laboral, divorcio, disidencia del grupo de pertenencia, etc.). Por otra parte, hay algunos sentimientos que se dan en la mayoría de las personas que tienen pensamientos suicidas y que pueden servir de señales de alerta. A menudo estas personas se sienten incapaces de:           

Superar el dolor Escapar de la tristeza Pensar claramente Imaginar un futuro sin sufrimiento Tomar decisiones Valorarse a sí mismas Ver alternativas Controlar la situación Dormir, comer o trabajar Encontrar a alguien que les preste atención Salir de la depresión

Las señales de alerta mencionadas se dan a menudo como parte de la vida diaria de cualquier persona, y no suponen necesariamente ninguna alarma, no obstante, estos indicios han de vigilarse detenidamente en los grupos de riesgo.

III. INTERVENCIÓN ANTE PERSONAS CON IDEAS SUICIDAS En el momento en que surgen las ideas o pensamientos suicidas se debe precisar a la persona, que: Persona con pensamientos suicidas No está sólo/a. Debe Buscar un/a amigo o amiga, un familiar, o terapeuta y hacerle conocer sus inquietudes. Que no mantenga en secreto sus pensamientos sobre el suicidio. Los pensamientos suicidas normalmente están asociados con problemas que pueden resolverse. Si no se le ocurre ninguna solución, no significa que no haya soluciones sino que ahora no es capaz de verlas. Los tratamientos psicoterapéuticos ayudarán a encontrar y valorar las opciones adecuadas. Las razones para vivir ayudan a superar momentos difíciles.  Recuerde y piense en las cosas que le han sostenido en los momentos difíciles: familia, pareja, hijos, aficiones, proyectos para el futuro.  Las siguientes orientaciones pueden ayudar a combatir los pensamientos o ideas de suicidio:  No es beneficioso actuar de forma impulsiva, con el tiempo el pensamiento del suicidio desaparecerá.  Lo más importante es abrirse a los demás y comunicar sus pensamientos a alguien en quien confíe, o a algún/a profesional de la salud.  Mantenga a mano una lista de personas con las que pueda hablar cuando tenga pensamientos suicidas.  Mantener un listado de Instituciones, como la EPS, Urgencias de la EPS, médico tratante, servicios de ambulancia las 24 horas  Llegue a acuerdos con personas cercanas para llamarles en caso de que intente autolesionarse.  Dele a su terapeuta los datos de un/a amigo/a, familiar u otra persona que le pueda ayudar.  Distánciese de cualquier medio con el que pueda hacerse daño.  Evite el consumo de alcohol u otras drogas.

 Evite hacer cosas que no le salen bien o encuentra difíciles hasta que se encuentre mejor.  Planifique actividades diarias, escríbalas y póngalas en un lugar visible. Incluya al menos dos actividades diarias, de más de media hora cada una, que le gusten.  Procure hablar y relacionarse con otras personas.  Si sigue un tratamiento por enfermedad mental debe hablar con su médico/a.  Cuide su salud física, vigile su alimentación y realice alguna actividad deportiva sencilla.  Intente mantenerse activo/a y ocupado/a. Participe en actividades culturales, deportivas, de ocio.

 En caso de autolesionarse o sentir un peligro inminente de hacerlo, diríjase al servicio de Urgencias de la EPS o del Hospital o del Centro de Salud más próximo o llame URGENTE al celular 106 o a la Línea Amiga 3339610

Referencias 1. Arroyave J, Díaz S, Del Toro J, Ceballos J. Percepción social de los familiares de las personas que consumaron suicidio durante los años 20022005 en la ciudad de Santa Marta (Colombia). Duazary: Revista de la facultad de Ciencias de la Salud. 2007; 4:112-18. 2. Sánchez R, Orejarena S, Guzmán Y, Forero J. Suicidio en Bogotá: Un fenómeno que aumenta en poblaciones jóvenes. Biomédica. 2002; 22:417-24. 3. Madariaga C, Gómez A, Iriondo P, Savareses V, Taylor B, Ríos G. Prevalencia del suicidio en la región de Tarapacá, años 1990-2008. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat. 2010; 48:197-206. 4. Cendales R, Vanegas C, Fierro M, Córdoba R, Olarte A. Tendencias del suicidio en Colombia, 1985–2002. Rev Panam de Salud Pública. 2007; 22:2318. 5. Medina O, Piernagorda D, Rengifo A. Prevalencia del suicidio en adultos jóvenes en el departamento del Quindío-Colombia, entre 1989 y 2008. Pensamiento Psicológico. 2010; 8:9-16. 6. Ceballos, G. Características de las personas que consumaron suicidio en la ciudad de Santa Marta (Colombia) durante el año 2002: un informe de casos. Duazary: Revista de la facultad de Ciencias de la Salud. 2004; 1:24-8. 7. Tuesca R, Navarro E. Factores de riesgos asociados al suicidio e intento de suicidio. Salud Uninorte. 2003; 17:19-28. 8. Medina O, Sánchez J, Parra D, Sánchez V. Caracterización del suicidio masculino en la ciudad de Armenia Quindío, en el periodo 2004-2009. Revista Zona. 2010; 9:10-15. 9. Acevedo C. ¿Influye la realidad económica en el suicidio? el caso colombiano. Revista de Economía del Caribe. 2010; 5:143-87. 10. Pérez-Olmos I, Ibáñez-Pinilla M, Reyes-Figueroa J, Atuesta-Fajardo J, Suárez-Díaz M. Factores asociados al intento suicida e ideación suicida persistente en un centro de atención primaria. Bogotá, 2004-2006. Rev Salud Pública. 2008; 10:374-85. 11. Coffin N, Álvarez M. Prevalencia de ideación suicida en usuarios que solicitan servicio médico o psicológico en una clínica-escuela universitaria. Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 2009; 12:105-20. 12. Gómez Á, Godoy G, García D, León F. Amor y violencia: Otro cóctel neuropatológico en el siglo XXI. Salud Uninorte. 2009; 25:350-61. 13. Guibert W, Alonso A. Factores epidemiológicos y psicosociales que inciden en los intentos suicidas. Rev Cubana Med Gen Integr. 2001; 17:155-63.

14. Sánchez R, Guzmán Y, Cáceres H. Estudio de la imitación como factor de riesgo para ideación suicida en estudiantes universitarios adolescentes. Rev Colomb. Psiquiat. 2005; 34:12-25. 15. Villalobos-Galvis F. Situación de la conducta suicida en estudiantes de colegios y universidades de San Juan de Pasto, Colombia. Salud Mental. 2009; 32:165-71. 16. FEAFES-Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental Afrontando la realidad del suicidio: orientaciones para su prevención. Madrid. 2006. 17. Gobernación Risaralda, Secretaría de Salud 12. Boletín mensual. 2012. Disponible en: http://www.risaralda.gov.co/sitio/salud/. 18. Organización Mundial de la Salud. OMS. Prevención del suicidio: recursos para consejeros. Estados Unidos de América. 2006. 19. Manrique R, Ochoa F, Fernández L, Escamilla R, Vélez E. Comportamiento del suicidio en Antioquia 1998-2000. Revista CES Medicina. 2002; 16:7-17. 20. Reyes W. Prevención de la conducta suicida en la APS. Rev Cubana med Med gen Gen integrIntegr. 2002; 18:149-54. 21. Butcher J, Mineka S, Hooley J. Psicología Clínica. Madrid: Pearson. 2007. 22. Gómez E. Equidad género y salud: retos para la acción. Rev Panam Salud Pública. 2002; 11:454-61. 23. Kimmel M. Homofobia, temor, vergüenza y silencio en la identidad masculina. Biblioteca Virtual de Ciencias Sociales. 1994:1-16. Tomado de: http://www.caladona.org/grups/uploads/2008/01/homofobia-temor-verguenza-ysilencio-en-la-identidad-masculina-michael-s-kimmel.pdf . 24. Sánchez R, Tejada P, Guzmán Y. Muertes violentas intencionalmente producidas en Bogotá, 1997-2005: diferencias según el sexo. Rev. Colomb. Psiquiat. 2008; 37:316-29. 25. De Zubiría M. Cómo prevenir la soledad, depresión y suicidio en niños y adolescentes. Bogotá: Aguilar. 2007. 26. Medina O, Mendoza M, Muñoz C. Prevalencia del suicidio femenino en el Quindío, 1989-2008. Psicogente, 2009; 12:358-68. 27. Fuentes M, González A, Castaño J, Hurtado C, Ocampo P, Páez M, Pava. D, Zuluaga L. Riesgo suicida y factores relacionados en estudiantes de 6º a 11º grado en colegios de la ciudad de Manizales (Colombia). 2007-2008. Archivos de medicina. 2009; 9:110-22. 28. Yunes J, Zubarew T. Mortalidad por causas violentas en adolescentes y jóvenes: un desafío para la región de las Américas. Rev. Bras. Epidemiol. 1999; 2:102-71.

29. Cervantes W, Melo E. El suicidio en los adolescentes: Un problema en crecimiento. Duazary: Revista de la facultad de Ciencias de la Salud. 2008; 5:148-54. 30. Rubiano H, Quintero T, Bonilla C. El suicidio: más que una noticia, un tema de responsabilidad social. Palabra clave. 2007; 10:93-111. 31. Villagómez R, Balcázar A, Paz R. Suicidio en jóvenes. Revista de la Facultad de Medicina UNAM, 2005; 48:54-7. 32. Vidal D. Factores de riesgo suicida en el anciano. Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica, 1999; 8:103-12. 33. Pérez S, Ros L, Pablos T, Calas R. Factores de riesgo suicida en adultos. Rev Cubana Med Gen Integr. 1997; 13:7-11. 34. González-Hernández A. Conducta suicida según ciclo vital. CNRV, INMLCF. 1997. 35. Feldman L, Goncalves L, Chacón-Puignau G, Zaragoza J, Bagés N, De Pablo J. Relaciones entre estrés académico, apoyo social, salud mental y rendimiento académico en estudiantes universitarios venezolanos. Universitas Psicológica. 2008; 7:739-751. 36. Peña M, Ortiz Y, Gutiérrez M. El suicidio en Nariño: una mirada desde los observatorios del delito en cinco municipios del Departamento. Pensamiento Psicológico. 2009; 6:97-107. 37. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses – INMLCF . 2005 . Disponible en: http://www.medicinalegal.gov.co/images/stories/root/FORENSIS/2005/Suicidio.p df . 38. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses – INML y CF. Forensis. 2010. Disponible en: http://www.medicinalegal.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&i d=193:forensis-2010&catid=19:forensis&Itemid=154. http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_suicida/completa/apartado04/factores%20asociad os.html