Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática

Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):1 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) y la Asociación Iberoamericana de Cirugía Torácica (AICT)

Archivos de Bronconeumología ISSN: 0300-2896

Volumen 46, Extraordinario 7,

2010

Neumología de urgencias Introducción Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática Exacerbación de la EPOC Neumonía adquirida en la comunidad Tromboembolismo pulmonar

www.archbronconeumol.org

Actividad acreditada en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Sanidad y Política Social y Ministerio de Educación al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos con 5,8 créditos equivalentes a 30 horas lectivas. http://externo.elsevierfmc.com/epoc

www.archbronconeumol.org

Incluida en: Excerpta Medica/EMBASE, Index Medicus/MEDLINE, Current Contents/Clinical Medicine, ISI Alerting Services, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports, SCOPUS, ScienceDirect

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Introducción Vicente Plaza Morala,* y Juan Ruiz Manzanob a

Coordinador del Área de Asma de la SEPAR, Barcelona, España Presidente de la SEPAR, Barcelona, España

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Este suplemento de la revista ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA tiene como principal objetivo actualizar los conceptos esenciales del diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades respiratorias que con mayor frecuencia precisan atención o visitas en los servicios de urgencias y emergencias de nuestro ámbito, concretamente, exacerbación asmática, agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía adquirida en la comunidad y tromboembolismo pulmonar. Por otro lado, servirá también para, en el apartado de la exacerbación asmática, publicar un documento de consenso reciente entre el área de asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y el Departamento de Asma de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), la versión actualizada de la Guía ALERTA-2 (América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática). Las exacerbaciones o agudizaciones de las enfermedades respiratorias, agudas y crónicas, por frecuencia, impacto y consecuencias, constituyen un capítulo de gran importancia de la medicina de urgencias y de la neumología en general. Las exacerbaciones de enfermedades crónicas, como la EPOC y el asma, condicionarán no sólo el pronóstico inmediato de la agudización, desafortunadamente a veces infausto, sino también el pronóstico futuro y la evolución de la enfermedad. Por otro lado, la neumonía adquirida en la comunidad y el

tromboembolismo pulmonar, por la elevada prevalencia de la primera y la gravedad con la que acostumbra a presentarse el segundo, obligan a una adecuada valoración diagnóstica e intervención terapéutica. Recientes avances en dichos apartados nos han animado, en la junta directiva de la SEPAR, a preparar dicha actualización. Pero en esta ocasión, considerando al profesional sanitario que atiende a estos pacientes, agrupamos en un solo volumen los aspectos más destacados de la patología respiratoria aguda. De ahí su nombre, neumología de urgencias. La propuesta de autores para elaborar los capítulos ha sido la más institucional y representativa posible de nuestra sociedad. Así, se invitó a redactarlos a los coordinadores de las comisiones ejecutivas de las cuatro áreas de la SEPAR que abordan las enfermedades respiratorias antes mencionadas, las áreas de asma, EPOC, tuberculosis e infecciones respiratorias (TIR) y circulación pulmonar. Finalmente, agradecemos a AstraZeneca el patrocinio del presente suplemento. Confiamos que contribuya a su mayor difusión entre los profesionales sanitarios implicados en la asistencia del paciente respiratorio urgente, independientemente de su especialidad, y muy particularmente entre los de los servicios de urgencias y emergencias médicas y los de la atención primaria, a los que va dirigido.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V. Plaza Moral). 0300-2896/$ - see front matter © 2010 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):2-20 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) y la Asociación Iberoamericana de Cirugía Torácica (AICT)

Archivos de Bronconeumología ISSN: 0300-2896

Volumen 46, Extraordinario 7,

2010

Neumología de urgencias Introducción Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática Exacerbación de la EPOC Neumonía adquirida en la comunidad Tromboembolismo pulmonar

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Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática Gustavo J. Rodrigoa, Vicente Plaza Moral*,b, Santiago Bardagí Fornsc, José A. Castro-Rodríguezd, Alfredo de Diego Damiáe, Santos Liñán Cortésf, Carlos Melero Morenog, Luis J. Nanninih, Hugo Neffeni y Jorge Salasj a

Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, Uruguay; Departamento de Asma de la Asociación Latinoamericana del Tórax (2006-2008), Montevideo, Uruguay b Servicio de Neumología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Barcelona, España c Unidad de Neumología, Hospital de Mataró, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Barcelona, España d Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Asociación Latinoamericana del Tórax, Santiago, Chile e Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Barcelona, España f Servicio de Neumología Pediátrica, Hospital de Nens de Barcelona, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Barcelona, España g Servicio de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Barcelona, España h Sección de Neumonología, Hospital G. Baigorria, Universidad Nacional de Rosario, Asociación Latinoamericana del Tórax, Santa Fe, Argentina i Unidad de Medicina Respiratoria, Hospital de Niños O. Alassia, Asociación Latinoamericana del Tórax, Santa Fe, Argentina j Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Departamento de Asma de la Asociación Latinoamericana del Tórax (2008-2010), México DF, México

Índice de abreviaturas ACD: asma de control difícil. ARLT: antagonistas de los receptores de los leucotrienos. FEM: flujo espiratorio máximo. FENO: óxido nítrico en aire espirado. FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo. GCC: glucocorticoide. HRB: hiperrespuesta bronquial. IDM: inhalador de dosis medida. im: intramuscular. INH: inhalada. INHAL: inhalocámara, aerocámara o cámara de inhalación. iv: intravenosa. LABA: agonistas-b2 adrenérgicos de acción larga. NEB: vía nebulizada. NNT: número necesario de pacientes que se debe tratar. PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico. PaO2: presión arterial de oxígeno. SABA: agonistas-b2 adrenérgicos de acción corta. SaO2: saturación arterial de oxihemoglobina. sc: subcutánea. UCI: unidad de cuidados intensivos. VNI: ventilación mecánica no invasiva. vo: vía oral.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V. Plaza Moral).

Introducción El asma es una enfermedad crónica de amplia prevalencia mundial. A pesar de la eficacia y la seguridad de su tratamiento actual, la gran mayoría de los pacientes están insuficientemente controlados. Aunque algunos estudios sugieren un descenso de su morbimortalidad, todavía hoy muchos pacientes presentan exacerbaciones de tal magnitud que pueden poner en riesgo sus vidas y requieren una inmediata atención en los servicios de urgencias. Dentro de la fructífera colaboración entre las áreas o secciones de asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), destaca el Proyecto EAGLE, acrónimo en español de Estudio del asma grave en Latinoamérica y España 1. Este estudio tuvo, entre otros objetivos, determinar las características clínicas de más de 3.000 pacientes que presentaron una exacerbación asmática grave y las relacionadas con la calidad de la asistencia médica ofrecida por los 19 centros hospitalarios participantes de Latinoamérica y España durante un período de 10 años. El estudio puso de manifiesto algunas importantes carencias asistenciales, como por ejemplo el escaso uso de la medición objetiva de la gravedad de la exacerbación y, en consecuencia, el establecimiento de un tratamiento ajustado a aquélla. Esto fue verdad tanto en España como en Latinoamérica, y lo que es peor, no se pudo verificar ninguna mejoría durante el período de estudio. Otro aspecto motivador del desarrollo de este consenso ha sido comprobar que las guías internacionales sobre asma, aunque desarrolladas según metodologías más o menos rigurosas, presentan importantes carencias o incongruencias que pueden comprometer la validez de sus recomendaciones respecto al tratamiento del paciente con una exacerbación asmática 2. Por lo tanto, pese a los incuestionables avances terapéuticos actuales sobre la enfermedad, todavía quedan aspectos subsidiarios de mejora. Entre éstos, la adecuada asistencia de los pacientes con una

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exacerbación asmática. En consecuencia, esta guía va dirigida a todos los profesionales de la salud de ambos lados del Atlántico, quienes se enfrentan diariamente con el desafío que implica el adecuado manejo terapéutico de estos episodios. Confiamos que el presente documento, la Guía ALERTA (América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática), consensuado entre expertos pertenecientes a la ALAT y a la SEPAR, sirva para paliar las carencias asistenciales de nuestros respectivos ámbitos geográficos. Finalmente, ALERTA 2 constituye la primera versión revisada de la guía, en un intento de mantenerla actualizada y aún mejorarla. Así, se han introducido modificaciones en la metodología utilizada para clasificar la evidencia y hacer las recomendaciones, así como en los capítulos de prevención y tratamiento.

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Tabla 1 Clasificación de la evidencia empleada A

RS con o sin MA y EAC con riesgo bajo de sesgo. La evidencia proviene de un número sustancial de estudios bien diseñados y con un patrón consistente de hallazgos

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RS con o sin MA y EAC con riesgo moderado de sesgo. La evidencia proviene de un número limitado de estudios y/o resultados inconsistentes

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La evidencia proviene de estudios no aleatorizados, observacionales, o no controlados

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Experiencia clínica o literatura científica que no puede incluirse en la categoría C

EAC: estudios aleatorizados y controlados; MA: metaanálisis; RS: revisiones sistemáticas. Modificada de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2008.

Clasificación de la evidencia La evidencia que aparece referenciada a lo largo de la guía fue categorizada en cuatro niveles (A, B, C, D) según la calidad metodológica de los estudios involucrados o confianza en los resultados (tabla 1). Así, la categoría A correspondería a una calidad alta y abundante, y es improbable que estudios posteriores modifiquen los resultados disponibles. Por el contrario, la categoría D corresponde a una calidad muy baja, y es probable que estudios posteriores modifiquen los resultados, e incluso la dirección del efecto. Las recomendaciones se graduaron de acuerdo con la calidad (confianza en los resultados) de los estudios disponibles en: a) recomendaciones fuertes (R1), basadas en evidencia de la más alta calidad, y b) recomendaciones débiles (R2), basadas en evidencia de menor calidad y, por tanto, con un grado significativo de incertidumbre. Términos y definición de exacerbación Las exacerbaciones del asma (ataques o crisis de asma o asma aguda) son episodios caracterizados por un aumento progresivo en la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas. A esto se le agrega una disminución en el flujo de aire espirado, que puede documentarse y cuantificarse a través de la medida de la función pulmonar (volumen espiratoria máximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM]) 3. La gravedad de la crisis puede oscilar desde episodios leves que pasan casi desapercibidos para el paciente hasta otros de extrema gravedad que pueden poner en riesgo su vida (condición denominada asma casi fatal o de riesgo vital) o incluso en ocasiones producir su fallecimiento (asma fatal). Si bien la medida de la función pulmonar es el indicador más confiable de la limitación en el flujo aéreo, la evaluación de los síntomas puede ser, sin embargo, una medida más sensible del comienzo de una exacerbación debido a que el incremento de éstos, por lo general, precede al deterioro espirométrico 4,5. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que una proporción significativa de los asmáticos puede presentar una disminución en la percepción a la obstrucción de la vía aérea, lo que puede conducir a que estos pacientes tengan una disminución significativa de la función pulmonar sin un cambio de los síntomas) 6. Esta situación afecta especialmente a los pacientes con antecedentes de asma casi fatal y también es más probable en los varones 7. El término “estado de mal asmático” (status asmaticus), actualmente menos utilizado, hace referencia a una crisis de extrema gravedad y de duración prolongada. Por otro lado, la denominación de asma de riesgo vital o casi fatal engloba a las crisis definidas por la presencia de eventos tales como parada cardiorrespiratoria, intubación orotraqueal y ventilación mecánica, requerimiento de ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI), así como la presencia de hipercapnia > 50 mmHg y/o acidemia con pH < 7,30) 8,9. También la denominada asma aguda

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epidémica, definida como la ocurrencia simultánea en el espacio y el tiempo de un número anormalmente elevado de pacientes con crisis asmática, se ha comunicado en por lo menos una docena de lugares diferentes en el mundo 10. En términos de evolución temporal, existen dos escenarios patogénicos diferentes en la progresión de la exacerbación asmática. Cuando el factor predominante es la inflamación de la vía aérea, los pacientes presentan un deterioro clínico y funcional lentamente progresivo (medido en horas, días y aún en semanas) que constituye la crisis asmática tipo I o de evolución lenta. La prevalencia de este tipo de crisis se encuentra entre el 80-90 % de las producidas en adultos que consultan en urgencias. El factor desencadenante más frecuente está constituido por las infecciones respiratorias altas; estos pacientes presentan una respuesta terapéutica lenta y más dificultosa. En el segundo escenario, el broncospasmo es el mecanismo predominante; los pacientes presentan una crisis asmática tipo 2 o de evolución rápida, también denominada asma asfíctica o hiperaguda, caracterizada por una evolución menor a las 3-6 h tras el comienzo de los síntomas, aunque rara vez de minutos. Los alérgenos respiratorios, el ejercicio y el estrés psicosocial son los desencadenantes habituales. A pesar de la mayor gravedad inicial, estos pacientes muestran una respuesta más rápida al tratamiento y necesitan hospitalización de forma menos frecuente9,11,12.

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RESUMEN

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1. La exacerbación asmática se define como la agudización de la enfermedad caracterizada por un aumento progresivo en la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de todos estos síntomas, ocasionada por la obstrucción intensa del flujo aéreo. 2. La intensidad de la crisis puede oscilar desde episodios leves hasta otros de extrema gravedad que pueden poner en riesgo la vida del paciente. 3. De acuerdo con el tiempo de evolución, se pueden diferenciar las crisis asmáticas en: tipo 1 o de evolución lenta y tipo 2 o de evaluación rápida o hiperaguda.

Epidemiología El asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas que cursa con episodios recurrentes de exacerbación, en ocasiones muy graves. Si bien el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad tiene como primer objetivo prevenirlas, éstas no son infrecuentes. Representan una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias (del 1 al 12 % de todas las consultas) y de ellas entre el 20 y el 30 % requiere hospitaliza-

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ción 13-16. Se estima que en los Estados Unidos de Norteamérica se atienden aproximadamente dos millones de episodios de agudización asmática al año en los servicios de urgencias 17. En consecuencia, la carga económica que ello ocasiona es muy elevada y representa por lo menos un 50 % del coste total que la asistencia de la enfermedad conlleva 18-21. Diversos estudios recientes muestran que existe un significativo descenso en las tasas de mortalidad por asma en los últimos años 22. Hasta un 36 % de la población asmática puede experimentar anualmente exacerbaciones, de diferente intensidad, incluidos los pacientes con un asma persistente leve 23. El riesgo para presentarlas se relaciona con el nivel de gravedad clínico, funcional y de inflamación eosinofílica basal del asma, insuficiente tratamiento preventivo antiinflamatorio y mal cumplimiento por parte del paciente con el tratamiento prescrito 8,24-29. Las mujeres tienen el doble de riesgo en comparación con los varones de ingresar en un hospital por una exacerbación asmática 30; en las mujeres que presentan un asma mal controlada, el riesgo de presentar una crisis de asma de riesgo vital o fatal es mayor en el primer día de la menstruación 31. Los posibles desencadenantes son múltiples; entre éstos, destacan las infecciones virales del tracto respiratorio superior, particularmente los rinovirus 32, los aeroalérgenos (pólenes y esporas de hongos) 33 y los cambios climáticos 34. Existe una significativa mayor proporción de exacerbaciones en las estaciones frías del año, especialmente, en otoño e invierno 1,35.

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éxito terapéutico. De acuerdo con el grado de control, se ha propuesto una clasificación que incluye el asma controlada, parcialmente controlada e incontrolada (tabla 2). El asma incontrolada sería aquella en la que, a pesar de una estrategia terapéutica adecuada a su nivel de gravedad, las manifestaciones clínicas no se ajustan a los criterios definidos como control de la enfermedad. No obstante, esta clasificación no se ha validado clínicamente. Sin embargo, algunos pacientes con asma pueden llevar un buen B control de los síntomas y de la función pulmonar, y al mismo tiempo presentar exacerbaciones frecuentes, o viceversa. En consecuencia, recientemente se ha impuesto en la evaluación del control una diferenciación entre los dominios control actual y riesgo futuro (fig. 1). Este concepto dual del control resulta importante, ya que se ha documentado que ambos componentes pueden responder de forma distinta al tratamiento 37. Por ejemplo, algunos pacientes pueden tener un buen control diario del asma y, sin embargo, presentar exacerbaciones. Finalmente, se entiende por gravedad, la intensidad del trataC miento requerido para obtener un control adecuado del asma 36. En consecuencia, su evaluación se lleva a cabo durante el tratamiento. Así, mientras el asma intermitente se definiría por el uso de sólo agonistas beta de corta duración, en el otro extremo, el asma grave implicaría un tratamiento de intensidad alta con dosis elevadas de glucocorticoides (GCC) inhalados, agonistas beta de larga duración y GCC sistémicos, así como otras terapéuticas. Los métodos que cuantifican el grado de control se agrupan en: Datos clínicos (cuestionarios estandarizados de síntomas)

RESUMEN 1. La exacerbación asmática es muy frecuente y conlleva una elevada carga social y económica. 2. El riesgo para presentarla se relaciona con el nivel de gravedad clínico, funcional, respiratorio y de la inflamación bronquial, con un tratamiento preventivo antiinflamatorio insuficiente y con un mal cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. 3. Los desencadenantes más frecuentes son las infecciones virales (rinovirus), los aeroalérgenos (pólenes y esporas de hongos) y los cambios climáticos.

Prevención de la exacerbación Control del asma El asma es una enfermedad que, aunque no tiene cura, en el momento actual resulta controlable en la mayoría de los casos. El término control se utiliza para describir el grado en que las manifestaciones de la enfermedad se han reducido o minimizado por la intervención terapéutica 36. En consecuencia, refleja el grado de

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Son de carácter compuesto (varios ítems o reactivos), lo que incrementa la validez en comparación con las diferentes medidas aisladas 38. Entre éstos: – El ACQ (cuestionario para medir el control del asma) 39 consta de 7 ítems. Cinco hacen referencia a los síntomas en el curso de la última semana, uno interroga sobre la utilización de la medicación de rescate y el último evalúa la función pulmonar (FEV1). Existe una adaptación al español (http://www.qoltech. co.uk/Asthma1.htm) y versiones simplificadas que aportan información de similar grado 40. – Recientemente, se ha publicado el ACT (prueba de control del asma) 41. Está constituido por 5 preguntas relativas a las 4 últimas semanas que interrogan sobre la frecuencia de los síntomas, la repercusión de la enfermedad sobre las actividades habituales en el trabajo, los estudios o en el hogar, la utilización de la medicación de alivio y la percepción subjetiva del control por parte del paciente. Cada pregunta puede obtener una puntuación del uno al cinco. Una puntuación < 20 indica mal control, entre 20 y 24 se delimita el buen control y 25 puntos demuestran un control máximo. Es fácil de realizar,

Tabla 2 Niveles de control de la enfermedad asmática Características

Controlada

Parcialmente controlado (algún signo presente en cualquier semana)

Síntomas diarios

Ninguno (2 o menos por semana)

Más de 2 por semana

Limitación de las actividades

Ninguna

Alguna

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Alguno

Necesidad de tratamiento de rescate

Ninguna (2 o menos por semana)

Más de dos por semana

Función pulmonar (PEF o FEV1)

Normal

< 80 % del predicho o mejor valor personal

Exacerbaciones

Ninguna

Una o más por año

FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; PEF: peak expiratory flow (pico de flujo espiratorio). Modificada de: Global Strategy of Asthma Management and Prevention, 2006.

Incontrolada

Tres o más signos de asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Una en cualquier semana

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tiene una buena correlación con el ACQ y detecta cambios evolutivos que son aceptables para el paciente y su médico 41,42. Recientemente, se ha validado al español 43 (disponible en: http://www.asthmacontrol.com/index_es). Una evaluación posterior de la versión en español sugiere que la prueba presenta una estructura unidimensional y debería utilizarse junto a una medida objetiva de la función pulmonar 44. – El cuestionario PCAQ (prueba de percepción del control del asma) 45 se ha comportado como una medida predictora en la utilización de recursos 46. En la misma línea, y utilizando el ACT como medida de control y percepción de éste, se han obtenido datos que indican una disminución en las puntuaciones de percepción y del control, entre los pacientes con un rango etario entre los 41 y los 50 años, sin que exista una asociación entre las características personales ni la estrategia terapéutica empleada 47. Por el momento, no existe una versión en español del cuestionario.

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pobre control 60. No obstante, un reciente metaanálisis ha cuestionado su utilidad al no añadir beneficios al seguimiento tradicional definido por las guías 61. Tanto la determinación del FENO, como el recuento de los eosinófilos en el esputo inducido, son superiores a las aproximaciones tradicionales en la valoración del control, si bien la determinación del FENO resulta más fácil de realizar 62. – Análisis del condensado exhalado 63. Todavía está por determinar su eficacia y aplicabilidad real fuera del ámbito de la investigación.

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Métodos combinados Emplean una combinación de varios de los métodos antes descritos. Así, se ha propuesto un sistema de puntuación combinado con la medición de tres variables 64: clínicas (preguntas sobre frecuencia de síntomas), función pulmonar (FEV1 o FEM) e inflamación (recuento de eosinófilos en esputo).

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Función pulmonar Las mediciones de la función pulmonar (FEV1, FEM e hiperrespuesta bronquial [HRB] inespecífica) no tienen una buena correlación con los síntomas ni con determinaciones de otras variables sobre el control 48. Sin embargo, pueden ayudar al compararse con datos previos del paciente 49 y su variabilidad proporcionar datos relevantes sobre cómo se alcanza el control o su estabilidad. La realización de espirometrías seriadas o la monitorización domiciliaria del FEM es particularmente útil en pacientes con una baja percepción de sus síntomas 50. Los pacientes tratados con estrategias terapéuticas ajustadas a las variaciones en la PC20, complementada con síntomas, tienen un control más estable que los tratados con estrategias convencionales 51.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES C 1. Se entiende por control del asma el grado en que las manifestaciones de la enfermedad se han reducido o minimizado por el tratamiento. Su evaluación comprende el control actual y el riesgo futuro. 2. El grado de control se puede determinar mediante: cuestionarios validados y estandarizados de síntomas asmáticos; las variaciones de la función pulmonar (FEV1 y FEM), y marcadores de la inflamación incruentos (eosinofilia en esputo y FENO). Su determinación ayuda a diferenciar entre asma bien, parcial o mal controlada (R2). 3. La aplicación de cuestionarios validados (ACQ y ACT) proporciona puntuaciones sobre el control, que detectan cambios evolutivos sobre el control (R2).

Marcadores de la inflamación – La cantidad de eosinófilos en el esputo inducido ha demostrado su eficacia en la valoración del control 52, logrando reducciones significativas de la eosinofilia en esputo y un menor número de exacerbaciones graves e ingresos hospitalarios en comparación con otras estrategias 53. – El óxido nítrico en aire espirado (FENO) ha demostrado su utilidad en el ajuste del tratamiento esteroideo 54-56, en predecir los cambios del control 57, en valorar la intensidad y el control 58, y en predecir las exacerbaciones 59 conjuntamente con el FEV1. La medición aislada de FENO bronquial y alveolar proporciona un mayor poder discriminativo entre un buen y un

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Tratamiento farmacológico El objetivo del tratamiento de mantenimiento del asma es alcanzar el control de la enfermedad. Uno de los criterios, sin duda el más relevante, de este control es prevenir la exacerbación o crisis de asma. No obstante, aunque relacionados, los términos asma controlada y prevención de la exacerbación no son equivalentes y los diversos tratamientos de mantenimiento utilizados no proporcionan por igual un adecuado control y una prevención eficaz de la exacerbación 37,65.

Control del asma

Figura 1. Niveles de control de la enfermedad asmática. Modificada de Taylor et al 36.

Alcanzar

Reducir

Control actual

Riesgo futuro

Definido por

Definido por

Síntomas

Medicación de alivio

Empeoramiento/ inestabilidad

Exacerbaciones

Actividad

Función pulmonar

Disminución de la función pulmonar

Efectos adversos del tratamiento

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Tabla 3 Fármacos empleados en el tratamiento preventivo de la exacerbación (o de mantenimiento), según el nivel de control del asma. En todos los niveles se utilizarán agonistas b2-adrenérgicos de acción corta a demanda, según la necesidad establecida por el propio paciente Nivel de control

Primera opción terapéutica

Alternativa

I

SABA (a demanda)

II

GCC (< 500 mg/día)

ARLT GCC (a demanda)

III

GCC (< 500 mg/día) + LABA

GCC (< 500 mg/día) + ARLT GCC (> 500 mg/día)

IV

GCC (> 500 mg/día) + LABA

GCC (< 500 mg/día) + LABA y • ARLT o • teofilina

V

GCC (> 500 mg/día) + LABA y • ARLT o • Teofilina

VI (ACD)

GCC (> 500 mg/día) + LABA + ARLT o teofilina y • GCC por vía oral (en ciclos fijos, en la menor dosis posible) • Omalizumab (en pacientes con asma alérgica grave mal controlada)

ACD: asma de control difícil; ARLT: antagonistas de los receptores de los leucotrienos, orales (montelukast, zafirlukast); GCC: glucocorticoides, inhalados (beclometasona, budesónida, fluticasona, ciclesonida); LABA: agonistas b2-adrenérgicos de acción larga, inhalados (salmeterol, formoterol); SABA: agonistas b2-adrenérgicos de acción corta (salbutamol, terbutalina).

Tratamiento de mantenimiento según el grado de control Los fármacos se administrarán según el nivel de control (y de gravedad) de la enfermedad, empleando para ello el menor núme ro de medicamentos y dosis posibles para conseguir y mantener un adecuado control. La tabla 3 resume los fármacos recomendados según el nivel de control. Dada la naturaleza inflamatoria de la enfermedad, los GCC inhalados (budesónida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida), inicialmente a dosis bajas (< 500 mg al día), constituyen el grupo farmacológico de elección y el primer tratamiento (nivel 2) 66. Si no se alcanza un control óptimo (nivel 3), la adición de agonistas-b2 adrenérgicos de acción larga (LABA) (salmeterol o formoterol) a los GCC disminuye el número de exacerbaciones, controla mejor los síntomas e incrementa la función pulmonar 67-70. En dicho caso es recomendable administrarlos combinados en un solo dispositivo; ello puede conllevar una mayor cumplimiento por parte del paciente 71. Si persiste un control insuficiente, se incrementarán las dosis de GCC (nivel 4) de la combinación de fármacos empleada. Posteriormente (nivel 5), si no se alcanza el control se añadirá un tercer fármaco, teofilina 72 o antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast o zafirlukast) 73. En el último nivel, el asma de control difícil (nivel 6), se emplearán ciclos, ajustados a la mínima dosis necesaria, a veces permanentes, de GCC orales; en los pacientes con asma alérgica grave mal controlada, se añadirá omalizumab (bloqueador de la inmunoglobulina E), que en algunos pacientes disminuye la necesidad de GCC orales y el número de exacerbaciones74,75. En todos los niveles se añadirán, a demanda del propio paciente, agonistas-b2 adrenérgicos de acción corta (SABA) (salbutamol, terbutalina) como medicación de alivio (o rescate). Estudios recientes han mostrado que la administración a demanda también de GCC inhalados en el asma leve o intermitente puede proporcionar una cierta acción controladora76,77.

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– Búsqueda del control total. Dirigida a controlar absolutamente la enfermedad, establecida por la ausencia de todos los síntomas asmáticos, sin necesitar medicación de alivio y con una función pulmonar normal. Utiliza combinaciones de GCC y LABA inhalados en el tratamiento de mantenimiento y agonistas-b2 adrenérgicos de acción rápida como tratamiento de alivio. Para alcanzar el control total, se emplean las dosis de GCC necesarias 69. – SMART. Acrónimo del inglés strategy maintenance and reliever therapy (estrategia de mantenimiento y de alivio para el tratamiento del asma). Administra en un solo inhalador Turbuhaler®, formoterol y budesónida, tanto para el tratamiento de mantenimiento como para el de alivio. El propio paciente establece, a demanda, la cantidad de dosis de alivio que se debe administrar de la misma combinación (con un máximo diario infranqueable). Diversos estudios han constatado una mayor eficacia en la prevención de exacerbaciones y un mejor control de la enfermedad, con un menor consumo de esteroides, tanto inhalados como orales, así como un menor uso de medicación de rescate, en comparación con otras estrategias 78-80. – Tratamiento según el control de la inflamación. El empleo y la dosificación de los fármacos preventivos habituales regulados según el grado de inflamación bronquial, establecido mediante métodos no invasivos, como recuento de eosinófilos en esputo 53,81 y grado de HRB no específica 51, proporcionan una reducción significativa del número de exacerbaciones en comparación con las estrategias clásicas de tratamiento. – Tratamiento antiinflamatorio combinado. El objetivo es tratar la inflamación bronquial mediante la combinación de dos antiinflamatorios, GCC inhalados y montelukast por vía oral (vo) 73,82. Ello permitiría reducir la dosis utilizada de GCC inhalado. No obstante, la eficacia de dicha estrategia en comparación con otras (GCC más LABA inhalados) ha mostrado resultados dispares 83,84.

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Otros tratamientos

B B

– Inmunoterapia. En pacientes bien seleccionados, con sensibilización a un solo alérgeno (de preferencia pólenes), jóvenes, con rinitis y asma no grave alérgicas y pobre respuesta al tratamiento convencional, puede conseguir una reducción en el número de exacerbaciones 85. – Vacunación antigripal (influenza). La reciente evidencia disponible no avala su indicación 86,87. – Vacunación antineumocócica. No existe evidencia que la sustente 88.

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B B

RESUMEN Y RECOMENDACIONES A

B

1. El tratamiento de mantenimiento, ajustado al nivel de control de la enfermedad, es la estrategia más eficaz para prevenir las exacerbaciones (R1). 2. Los GCC inhalados son el grupo terapéutico de mayor relevancia en el tratamiento preventivo. Se añadirá un agonista-b2 adrenérgico de acción larga inhalado, si el asma persiste mal controlada (R1). 3. Los fármacos preventivos pueden administrarse según diferentes estrategias: tratamiento de mantenimiento y de alivio con un solo dispositivo (SMART), búsqueda del control total y tratamiento según el control de la inflamación.

Estrategias terapéuticas del tratamiento de mantenimiento Se han propuesto diferentes estrategias para la administración de los fármacos preventivos del tratamiento de mantenimiento para básicamente los pacientes de los niveles de control III, IV y V. Las más referenciadas, son:

Educación Se entiende como tal, la enseñanza de los conceptos y las habilidades necesarios para que los pacientes puedan implicarse activa-

A

G.J. Rodrigo et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):2-20 Tabla 4 Información y habilidades básicas que debe aprender un paciente con asma 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no cause molestias Saber las diferencias que existen entre inflamación y broncoconstricción Diferenciar los fármacos “controladores” de la inflamación de los “aliviadores” de la obstrucción Reconocer los síntomas de la enfermedad Usar correctamente los inhaladores Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes Monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (pérdida del control) Actuar ante un deterioro de la enfermedad para prevenir una crisis o una exacerbación

mente e incrementen su nivel de cumplimiento o adhesión al tratamiento prescrito. Con ello, se pretende mejorar el grado de control de la enfermedad. Cuando éste se alcanza, se reduce el riesgo de presentar una exacerbación, ésta, en el caso de presentarse, es de menor intensidad, aumenta la calidad de vida del paciente y se reducen los costes sanitarios69. La estrategia educativa se sustenta en dos pilares fundamentales: la transmisión de la información junto con la adquisición de las habilidades necesarias por parte del paciente y conseguir un cambio de su conducta, imprescindible para que traslade lo aprendido a la práctica diaria89-91. La concordancia educador-paciente es un elemento esencial en el programa educativo. Se entiende como tal el acuerdo al que hay que llegar, después de una negociación entre el paciente y el profesional de la salud, que tiene en cuenta las creencias y las expectativas del enfermo, determinando dónde, cuándo y cómo se ha de tomar la medicación. Supone un reconocimiento por parte de los profesionales de que el paciente tiene la capacidad suficiente para tomar decisiones 92-95. La educación es un proceso continuo, que debe mantenerse en todas las visitas de seguimiento, con la participación de todos los agentes sanitarios responsables del paciente 96,97. Es aconsejable que el personal de enfermería, convenientemente formado, intervenga en dicho proceso y que todos los profesionales transmitan los mismos mensajes.

A

B

A

Planes de acción para el autocontrol en el tratamiento del asma Son un conjunto de instrucciones escritas para cada paciente (plan de acción), de forma individualizada, teniendo en cuenta la gravedad de su asma y el tratamiento necesario para su control. Se aplicarán en el automanejo del enfermo ante el deterioro de su enfermedad. El grado de control, en los que se basará el plan de acción, se puede evaluar tanto por la gravedad y la frecuencia de los síntomas asmáticos, como a través del registro domiciliario diario del FEM, dependiendo de las preferencias de los pacientes o del médico. Su principal objetivo es la detección temprana del agravamiento del asma y la rápida instauración de acciones para su rápida remisión 49,96,100,102. Si bien todos los pacientes deberían poseer un plan de acción, es inexcusable en aquéllos con asma persistente moderada o grave, con asma variable (lábil), de control difícil, con frecuentes visitas a urgencias y/o ingresos hospitalarios, con una baja percepción de la obstrucción bronquial (disnea) o de los síntomas de agravamiento de su asma 101,103,104.

– Cuando debe incrementar su tratamiento, evaluando el grado de control de su asma. – Cómo debe incrementar el tratamiento, con referencia escrita de las dosis y duración en días de éste. – Cuándo debe pedir ayuda médica u hospitalaria, anotando los teléfonos de contacto, y en caso de no mejorar en un número establecido máximo de días, debe especificar las instrucciones complementarias que deben ponerse en marcha. – Situación de emergencia grave (pérdida importante del control), especificando los síntomas de alerta y las acciones que deben emprenderse. Incluye tanto el tratamiento, como donde solicitar ayuda médica. Debe figurar de forma explícita el incremento de la medicación de alivio o rescate y una pauta o ciclo corto con GCC por vo.

B

B

Se revisará siempre, en cada visita programada o no programada y en el ingreso hospitalario y/o visita en el servicio de urgencias. Antes del alta hospitalaria, el paciente demostrará una técnica de inhalación adecuada para toda la medicación prescrita. Al alta se administrarán normas educativas breves y simples para el paciente y su familia 106,107, y se remitirá el enfermo a su médico habitual (antes de las cuatro semanas tras la exacerbación) 96,102.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Contenidos y habilidades educativas en el asma Los puntos básicos son la información y el aprendizaje de una serie de habilidades básicas por parte del paciente. Éstos se describen en la tabla 4 98-101.

Consta de dos partes básicas 98,102,105, el tratamiento habitual en situación clínica estable y la actuación que se debe realizar en caso de deterioro del asma, que se distribuye en cuatro apartados (fig. 2):

7

1. Los programas educativos estructurados e individualizados que incorporan planes de acción para el autocontrol aminoran el incumplimiento terapéutico, una de las causas más frecuentes del mal control y de exacerbación (R1). 2. Los planes de acción deben administrar información escrita de cómo y cuándo modificar la medicación y cómo obtener ayuda médica si el asma se agrava. Hay que hacer constar siempre el nivel de actuación y una pauta corta autoadministrada de GCC por vía ora lsi es necesario (R1). 3. La valoración de los síntomas o de la medida del FEM sirven por igual para establecer los niveles de actuación (R2). 4. El plan de acción es indispensable en los pacientes con asma persistente moderada o grave, asma de control difícil, hiperfrecuentadores hospitalarios, con riesgo vital y en los que perciben mal los síntomas de agravamiento (R2). 5. El plan de acción establecido se revisará siempre en cada visita o ingreso hospitalario (R2).

B Diagnóstico y evaluación de la gravedad de la exacerbación

B

Tiene como objetivo adaptar, de forma individual, la pauta terapéutica e identificar los pacientes con mayor riesgo 3. Este proceso requiere el análisis de diferentes medidas de valor desigual (tabla 5). El reconocimiento inadecuado o la ausencia de medidas objetivas son algunas de las causas más frecuentes de fracaso terapéutico 108. La valoración de la crisis debe realizarse en dos momentos, al inicio (evaluación estática) y tras el tratamiento (evaluación dinámica). Evaluación inicial (estática) Incluirá los siguientes aspectos:

C

D

8

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I. TRATAMIENTO HABITUAL 1. Tomar diariamente 2. Antes del ejercicio, tomar

II. CÚANDO DEBE INCREMENTAR SU TRATAMIENTO 1. Valoración del grado de control de su asma ¿Tiene más de dos veces al día síntomas de asma? Su actividad o ejercicio físico, ¿se encuentran limitados por el asma? ¿Le despierta el asmapor la noche? ¿Necesita tomar su broncodilatador más de dos veces al día? Si utiliza su medidor de flujo (FEM), ¿los valores son inferior a ?

No No No No No

Sí Sí Sí Sí Sí

Si ha respondido «Sí» a tres o más de las preguntas, su asma no está bien controlada y es necesario aumentar su tratamiento habitual. 2. Como se incrementa el tratamiento Aumente su tratamiento de la manera siguiente y valore su mejora diariamente: (escribir el aumento del nuevo tratamiento). Mantenga este tratamiento durante días (especificar el número). 3. Cuándo debe pedir ayuda al médico/hospital Llame a su médico/hospital (facilitar los números de teléfono) si su asma no mejora en días (especificar el número).

(líneas de instrucciones complementarias) 4. EMERGENCIA: pérdida grave del control de su asma Si tiene intensos ataques de ahogo y sólo puede hablar con frases cortas. Si tiene intensos y graves ataques de asma. Si tiene que utilizar su brondilatador de rescate o alivio cada 4 horas y no mejora. 1. Tome de 2 a 4 pulsaciones de 2. Tome mg de 3. Solicite ayuda médica: acuda a dirección: 4. Continúe usando su hasta que consiga la ayuda médica

(brondilatador de rescate) (glucocorticoide por vía oral) ; llame al teléfono (brondilatador de rescate)

Figura 2. Modelo de plan de acción.

– Identificar a los pacientes con riesgo vital y el tipo de exacerbación. – Identificar los signos y síntomas de compromiso vital. – Medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo y su repercusión en el intercambio gaseoso. – Descartar la presencia de complicaciones. La secuencia cronológica de los puntos mencionados variará en función de la situación vital del paciente, pero siempre que sea posible deberá realizarse en el orden antes mencionado. Una historia clínica breve y dirigida permite orientar con elevada probabilidad la naturaleza asmática de la disnea, así como determinar la duración de la crisis y recoger el tratamiento previo. La distinción de la crisis en función de su evolución (de aparición rápida si es menos de 3 h o de evolución lenta en caso contrario) implica consideraciones predictivas, expresadas con una peor respuesta terapéutica en el último supuesto y una mayor necesidad de intubación en el primer caso 9,12. Deberán indagarse la presencia de factores de riesgo de asma fatal (véase tabla 6) 7,8,100,109-113. Si bien la presencia de dichos factores incre-

C

menta el riesgo, su ausencia no implica la inexistencia de dicho riesgo. La alteración del sensorio o de la conciencia, bradicardia, hipotensión, cianosis, tórax “silente” o excitación psicomotriz son signos que, aunque tardíos, indican riesgo vital e inminencia de parada cardiorrespiratoria. En ausencia de ellos (como ocurre en la mayoría de los pacientes, aun en aquellos con obstrucción grave), el resto de los signos o síntomas, incluida la intensidad de la disnea o la medición de la frecuencia respiratoria o cardíaca, tiene una escasa utilidad debido a la pobre correlación con el grado de obstrucción y a la gran variabilidad en su interpretación 114. Por el contrario, la presencia de tiraje alto, manifestado como depresión inspiratoria del hueco supraesternal, puede ser un indicador confiable de obstrucción grave (evidencia D). La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría (FEV1) o con medidor de FEM es indispensable para determinar tanto la gravedad de la crisis, como la respuesta al tratamiento (excepto en los pacientes con riesgo vital). Si bien la espirometría es preferible debido a su menor variabilidad y dependencia del esfuerzo, ambas medidas resul-

C C

D C

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Tabla 5 Medidas utilizadas en la evaluación de la crisis asmática Medida

Crisis leve

Crisis moderada-intensa

Parada respiratoria inminente

Interpretación

Disnea

Leve

Moderada-intensa

Muy intensa

Presente en casi todos los pacientes. Difícil de cuantificar. Pobre correlación con la obstrucción

Habla

Párrafos

Frases/palabras

Difícil de medir. Pobre correlación con la obstrucción

Frecuencia respiratoria (rpm)

Aumentada

> 20-30

Menos del 10 % de los asmáticos graves presentan una frecuencia respiratoria > 25

Frecuencia cardíaca (lpm)

< 100

> 100.120

Bradicardia

No más del 15 % con crisis graves presentan una frecuencia cardíaca > 120

Tiraje alto

Ausente

Presente

Movimiento paradójico o incoordinación toracoabdominal

Indicador de obstrucción grave de la vía aérea y/o fatiga diafragmática

Sibilancias

Presentes

Presentes

Silencio auscultatorio

Presentes en casi todos los pacientes. Pobre correlación con la obstrucción

Conciencia

Normal

Normal

Disminuida

Signo tardío

Pulso paradójico

Ausente

> 10-25 mmHg

Ausencia (fatiga muscular)

FEV1 o FEM

> 70 %

< 70-50 %

SaO2

> 95 %

< 95 %

< 90 %

Difícil de medir y poco fiable Medida objetiva de la obstrucción de la vía aérea y de la respuesta al tratamiento Determina el nivel de hipoxemia. Pobre predictor de la respuesta al tratamiento

PaO2 (mmHg)

Normal

80-60

< 60

Pobre correlación con el nivel de obstrucción

PaCO2 (mmHg)

< 40

> 40

> 40

Signo tardío. Pobre correlación con el nivel de obstrucción

FEM: flujo espiratorio máximo; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; lpm: latidos por minuto; PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico; PaO2: presión arterial de oxígeno; rpm: respiraciones por minuto.

precisión. La realización de otras pruebas complementarias al inicio, como la radiografía de tórax y el electrocardiograma, sólo estarán indicadas en las situaciones en que la presencia de síntomas como fiebre, dolor o disnea excesiva sugiera la existencia de complicaciones (neumotórax o infección respiratoria de las vías aéreas bajas). La determinación de parámetros inflamatorios como el FENO durante la exacerbación no se ha mostrado útil debido a su gran variabilidad y a la ausencia de correlaciones con los valores clínicos o funcionales que determinan la gravedad, así como a la ausencia de capacidad predictiva en la respuesta terapéutica 120.

Tabla 6 Factores de riesgo de asma mortal Historia de asma Episodios previstos de ingreso en unidad de cuidados intensivos o intubación/ventilación mecánica Hospitalizaciones en el año previo Múltiples consultas a urgencias/emergencias en el año previo Uso de > 2 cartuchos de agonistas b2-adrenérgico de corta duración en un mes Dificultad de percibir la intensidad de la obstrucción bronquial Antecedentes familiares (primer y segundo grado) de asma mortal Historia social y psicológica Bajo nivel socioeconómico y residencia urbana Trastornos psicológicos Comorbilidades Enfermedad cardiovascular Otra enfermedad pulmonar crónica Enfermedad psiquiátrica

Respuesta al tratamiento (evaluación dinámica) Consiste en:

Tomado de Magadle et al 7, Turner et al 8, Hopman et al 97, Edmond et al 106, Osman et al , Emerman y Cydulka 108, Dahlén y Janson 109, Rodrigo et al 110. 107

tan razonablemente equivalentes en pacientes en crisis 115,116. Valores menores al 50 % del óptimo o del mejor personal caracterizan las agudizaciones graves. La maniobra espirométrica puede llevarse a cabo en la casi totalidad de los pacientes agudos con obstrucción intensa, con altos niveles de aceptabilidad y seguridad 117. Si bien la mayoría de los asmáticos en crisis presentan una hipoxemia leve a moderada (> 92 %), la medida al aire de la saturación de la oxihemoglobina mediante saturometría de pulso (saturación arterial de oxihemoglobina [SaO2]) es necesaria en todos los pacientes para excluir la hipoxemia. Por el contrario, la determinación de los gases en sangre arterial se requiere en contadas ocasiones, en particular en los pacientes cuya saturación no se puede mantener por encima del 90 % a pesar de la oxigenoterapia. La presencia de pulso paradójico, es decir, la disminución de la presión sistólica durante la inspiración > 11 mmHg como consecuencia de la hiperinflación dinámica se ha considerado, en ausencia de complicaciones como embolismos o taponamiento cardíaco, un signo de riesgo vital. Sin embargo, su medida mediante esfigmomanómetro es poco precisa y dificultosa, lo que la hace de poca utilidad en el proceso de evaluación 118,119 y por lo que requiere de monitorización invasiva para incrementar su

C

– Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores basales. – Predecir la respuesta al tratamiento. – Valorar la necesidad de otras pruebas diagnósticas. La medición repetida del grado de obstrucción, bien sea con la determinación del FEV1 o en su defecto el FEM, es la mejor forma de evaluar la respuesta al tratamiento y proceder a la toma de decisiones terapéuticas. En pacientes con obstrucción grave, se considera una respuesta satisfactoria cuando el FEV1 o el FEM son superiores al 45 % del valor predicho a los 30 min del inicio del tratamiento, y el FEM presenta un incremento mínimo de 50 l/min sobre su valor basal 116,121-124. El uso de índices predictivos es poco práctico, se encuentra limitado por diferencias en la gravedad, la edad y las características demográficas de los pacientes, en los criterios de hospitalización y evolución, en los protocolos terapéuticos utilizados, así como por la ausencia de validación de dichos índices. Cuando la respuesta terapéutica, medida con parámetros objetivos, no es adecuada, estará indicado realizar otras exploraciones, como la radiología torácica y la gasometría arterial, con el fin de descartar complicaciones. La monitorización de la SaO2 debe realizarse durante todo el tratamiento. El uso de la gasometría arterial en forma repetida tampoco será necesario para determinar la mejoría o no del paciente. En la mayoría de los casos, esto podrá establecerse mediante la clínica, así como por determinaciones repetidas del FEM.

C

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Tratamiento I

Evaluación I

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Evaluación inicial del nivel de gravedad (Anamnesis, exploración física, FEV1 o FEM, SaO2 y otros según indicación)

Crisis (FEM o FEV1 < 70%)

Crisis moderada (FEM o FEV1 > 70%)

– Salbutamol 2,5 mg NEB c/20 min o 4 puls. IDM c/15-20 min

– Oxígeno < 40% si SaO2 < 92% – Salbutamol + ipratropio 4 puls. c/10-15 min – Hidrocortisona iv (200 mg) o prednisona vo (20-40 mg) – Fluticasona 2 puls. c/10-15 min IDM o budesonida 400 μg NEB c/15 min (pacientes con mala respuesta)

Parada cardiorespiratoria inminente

– Oxígeno – Salbutamol + ipratropio 10-20 puls. 3 min IDM – Considerar VNI – Considerar intubación orotraqueal – Hidrocortisona iv. (200 mg)

Decisión tratamiento II

Evaluación II

Ingreso en Evaluación de respuesta al tratamiento (FEV1 o FEM, c/30 min. SaO2, clínica)

Buena respuesta (1-3 h) FEV1 o FEM > 60% estable Asintomático

ALTA – Prednisona vo 40-60 mg 7-10 días – GCC inhalados y agonistas ß2 larga duración y rescate – Plan de acción escrito – Concertar cita de control

Mala respuesta (1-3 h) FEV1 o FEM 70 % del valor teórico, una SaO2 > 95 % y sin signos de fracaso ventilatorio. Su tratamiento puede realizarse en el medio ambulatorio (no hospitalario); no obstante, la falta de respuesta favorable en los primeros 30-40 min de tratamiento, o la progresión a una mayor gravedad, obligará al traslado inmediato del paciente a un servicio de urgencias. La tabla 7 recoge las pautas y la dosificación de los fármacos comúnmente empleados en el tratamiento de la exacerbación leve. Éstos se pueden agrupar, en: Agonistas-b2 adrenérgicos de acción rápida

Fármacos

Agonistas Salbutamol b2-adrenérgicos o terbutalina inhalados

C Formoterol

Adrenalina*

El uso de agonistas-b2 adrenérgicos por vía inhalada (INH) es la acción terapéutica más rápida y efectiva para el control de la limitación al flujo de aire y los síntomas secundarios. Las opciones disponibles son salbutamol y terbutalina. Constituyen la primera y fundamental opción terapéutica 125-127. La administración mediante inhalador de dosis medida (IDM), en forma ideal con aerocámara, es por lo menos equivalente a la nebulización 128,129. En general, los IDM son preferibles debido a su mayor depósito pulmonar, menores efectos secundarios y menores costes. Se administrará salbutamol a dosis de 200 a 400 mg cada 20 min durante la primera hora, seguidos de la misma dosis cada 3 a 4 h hasta la remisión de la exacerbación.

24-36 mg (Turbuhaler®)

Levosalbutamol 1,25-2,5 mg cada 20 min (NEB intermitente) (R-salbutamol)

D

A

Dosis y vía 4-8 pulsaciones (100 mg/pulsación) cada 10-15 min (IDM + INHAL) 2,5-5,0 mg cada 20 min (NEB intermitente) 10-15 mg/h (NEB continua)

3 mg cada 20 min (NEB)

Agonistas Salbutamol* b2-adrenérgicos sistémicos Adrenalina*

200 mg por vía iv en 20 min, seguidos de 0,1-0,2 mg/kg/min 0,3-0,5 mg cada 20 min (1:1.000) (vía sc)

Anticolinérgicos

Bromuro de ipratropio

4-8 pulsaciones (18 mg/pulsación) cada 10-15 min (IDM + INHAL) 0,5 mg cada 20 min (NEB intermitente)

Glucocorticoides sistémicos

Prednisona, hidrocortisona

20-40 mg cada 12 h (vo) 100-200 mg cada 6 h (vía iv)

Glucocorticoides inhalados

Fluticasona

2 puffs (250 mg/pulsación) cada 10-15 min (IDM + INHAL) 800 mg cada 20 min (NEB)

Budesónida Sulfato de magnesio sistémico

2 g a pasar en 20 min (iv)

Sulfato de magnesio inhalado**

145-384 mg en solución isotónica (NEB)

Aminofilina

6 mg/kg a pasar en 30 min, seguido de 0,5-0,9 mg/kg/h

IDM: inhalador de dosis medida; INHAL: inhalocámara o cámara de inhalación; iv: intravenosa; NEB: vía nebulizada; sc: subcutánea; vo: vía oral. *Fármaco o vía de administración con un nivel de recomendación menor (no recomendados en esta guía); se han incluido en esta tabla las dosis habitualmente recomendadas tan sólo a título de información. **Como diluyente de dosis medida.

Oxigenoterapia Glucocorticoides por vía oral

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Proporcionan una mejora más rápida y previenen las recaídas tempranas 130. Se administrará un curso o ciclo corto de prednisona, con una dosis diaria que puede oscilar entre 0,5 a 1 mg/kg de peso ideal, que se mantendrá (sin variaciones en su dosis) entre 5 a 10 días y posteriormente se suspenderá. Exacerbación grave y moderada Se entiende como tal las que cursan con un FEV1 o FEM < 70 % del valor teórico, o con una SaO2 < 95 % y/o con signos clínicos de fracaso ventilatorio (véase “Diagnóstico y evaluación de la gravedad de la exacerbación”). La mayoría de ellas, al momento de recibir tratamiento, presentan una evolución > 6 h, días e incluso semanas 11,12,131. Esto implica la existencia de un período suficiente como para iniciar un tratamiento efectivo. La tabla 8 recoge las pautas y la dosificación de los fármacos comúnmente empleados en el tratamiento de las exacerbaciones grave y moderada.

C

D

El uso del O2 debe dosificarse según la saturometría. Administrar O2 (mediante cánula nasal o máscara) para mantener una SaO2 > 90 % (superior al 95 % en embarazadas o en pacientes con patología cardíaca coexistente). Esto se logra administrando O2 al 28-32 %. La utilización de concentraciones elevadas puede conducir a la insuficiencia respiratoria 132,133, especialmente en los pacientes con mayor obstrucción. En ausencia de saturometría, el O2 deberá administrarse a una concentración baja.

B

Agonistas-b2 adrenérgicos de acción rápida La inhalación de dosis administradas en forma repetida a intervalos regulares es el tratamiento de primera línea de la crisis asmática 125-127. Dosis e intervalos deberán individualizarse de acuerdo con la gravedad de la exacerbación del paciente, la respuesta al tratamiento y el sistema de administración utilizado. Por lo menos, dos terceras partes de los pacientes presentarán una buena respuesta y de ellos la mayoría no requerirán más de 12 pulsaciones administradas con IDM o 3 nebulizaciones 122,314.

A

C

12

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La evidencia no apoya el uso de la vía intravenosa (iv) 135, que podría ser sólo utilizada en pacientes ventilados o en aquellos que no responden a la terapia inhalada. El salbutamol es el medicamento de uso más frecuente, si bien puede emplearse también terbutalina. Pueden administrarse mediante IDM con aerocámara o nebulizador de jet propulsado con O2 a un flujo > 6 l/min. Los flujos elevados son fundamentales para generar las partículas de aerosol necesarias para su depósito en la vía aérea (< 5 m de diámetro). La frecuencia de administración deberá ajustarse de acuerdo con la respuesta al tratamiento (medida por la función pulmonar). Ambos métodos de administración resultan equivalentes en las exacerbaciones moderadas y graves128,129. No hay evidencia de la superioridad de ninguno de los dos métodos en los pacientes muy graves (FEV1 < 30 %), debido a que se han excluido de los diferentes estudios. Sin embargo, este panel considera que deben preferirse los IDM con aerocámara por su mayor versatilidad (permiten administrar dosis mayores en un menor tiempo). La sustitución de los nebulizadores por IDM en un servicio de urgencias se ha asociado con ventajas en términos de duración del tratamiento así como otros parámetros fisiológicos y económicos136-138. En la mayoría de los pacientes, la nebulización continua resulta equivalente a la intermitente 139,140. Los pacientes más graves o con mala respuesta al tratamiento podrían beneficiarse de la nebulización continua. Se requiere un nebulizador apropiado. El formoterol (LABA y de inicio rápido), administrado mediante un sistema de polvo, resulta equivalente al salbutamol o la terbutalina en pacientes con crisis moderadas o graves, y sin evidencia de un aumento de los efectos secundarios 141. No hay evidencia en pacientes muy graves (FEV1 < 30 %), donde el requerimiento de un flujo inspiratorio mínimo podría ser una desventaja respecto al IDM. El levosalbutamol (R-salbutamol) no presenta ventajas significativas sobre la forma racémica del salbutamol 142. El uso de la adrenalina por vía subcutánea (sc) o intramuscular (im) no se encuentra indicado en el tratamiento de la crisis asmática. La utilización de adrenalina nebulizada en dosis > 2 mg resulta equivalente a 5 mg de salbutamol, mientras que dosis menores resultan inferiores 143.

B

C

A

Glucocorticoides inhalados Pueden actuar como medicación de rescate o alivio. Así, administrados junto con broncodilatadores en forma repetida, a intervalos no mayores de 30 min y durante por lo menos 90 min, producen un incremento temprano (1-2 h) de la función pulmonar, así como una reducción de las hospitalizaciones 150. Este panel recomienda su utilización en pacientes con crisis severas o graves que no mejoran con el tratamiento inicial. No sustituyen la utilización de los GCC por vía sistémica.

B

Sulfato de magnesio D C

A

El uso de sulfato de magnesio por vía iv no se recomienda como tratamiento de rutina y sólo ha mostrado algún beneficio en el subgrupo de pacientes con obstrucción muy grave (FEV1 < 20 %)151,152. Por otro lado, la nebulización de salbutamol en una solución isotónica de sulfato de magnesio no produce beneficios adicionales, excepto en el subgrupo de pacientes con FEV1 < 30 %153,154.

A

B

Aminofilina B

El uso de la aminofilina iv no se recomienda como consecuencia de su bajo poder broncodilatador y de sus importantes efectos secundarios 155.

A

Heliox

B B

El heliox (helio/O2 en mezclas de 30:70 o 20:80) no se recomienda como tratamiento de rutina de la crisis asmática 156. Sólo podría generar algún beneficio en los pacientes más graves.

A

D

A

Antagonistas de los receptores de leucotrienos Su utilización por vía iv o vo en pacientes con exacerbaciones moderadas produce un modesto incremento de la función pulmonar dentro de los primeros 30 min de su administración 157,158. No hay evidencia en pacientes más graves.

Anticolinérgicos La combinación de bromuro de ipratropio y salbutamol por vía INH, administrada en dosis repetidas en las crisis moderadas y graves, produce beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones (número necesario de pacientes que se debe tratar [NNT] = 14) 144. Al igual que en los agonistas-b2 adrenérgicos, este panel recomienda el uso de los IDM con aerocámara frente a los nebulizadores de jet para la administración de estos fármacos, especialmente en los pacientes más graves.

especialmente cuando los pacientes ya han comenzado el tratamiento con GCC inhalados.

B

Antibióticos No existen estudios que demuestren que los antibióticos modifiquen la evolución de las exacerbaciones en urgencias. Un estudio con telitromicina indicada por 10 días aumentó la recuperación en los primeros 3 días 159. Otros tratamientos

Glucocorticoides sistémicos Los GCC sistémicos deben administrarse de forma precoz (dentro de la primera hora del tratamiento en urgencias) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves, o que no responden al tratamiento inicial. Estos fármacos aceleran la resolución de la obstrucción de la vía aérea y reducen las hospitalizaciones (NNT = 10) 145,146. Sin embargo, requieren horas para actuar (un mínimo de 4 a 6 h). La administración por vía oral resulta equivalente a la intravenosa 142 y debería preferirse porque es menos invasiva y costosa. Un plan de 7-10 días de duración luego del alta en urgencias, consistente en la administración de prednisona, reduce las recaídas, así como los requerimientos de broncodilatadores 146. En el caso de que la duración del tratamiento no supere los 15 días, éste se podrá iniciar y finalizar en forma brusca, sin incrementos o decrementos graduales de la dosis147-149,

A

No se recomiendan la hidratación con grandes volúmenes de fluidos, la fisioterapia respiratoria o la administración de mucolíticos. Los ansiolíticos y los sedantes se encuentran totalmente contraindicados debido a su efecto depresor respiratorio 160.

D C

Ventilación no invasiva B

Se ha sugerido su uso en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria debida a una exacerbación grave del asma para evitar la intubación. Existe muy poca evidencia disponible 161.

C

Intubación orotraqueal La decisión de intubar al paciente se basará en el juicio clínico. Las dos indicaciones absolutas son apnea o coma. Sugieren

D

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fuertemente la necesidad de intubación la presencia de una función respiratoria deteriorada en niveles críticos pese al tratamiento farmacológico, la alteración del psiquismo, confusión o la incapacidad de asumir la posición supina. Debe evitarse la intubación nasal debido a la alta incidencia de sinusitis en los asmáticos, así como la posible presencia de pólipos nasales. Criterios de hospitalización Las decisiones deberán tomarse sobre la base de la evaluación clínica y funcional del paciente no más allá de 2-3 h de iniciado el tratamiento 122,134. Los pacientes que han recibido un tratamiento adecuado durante dicho plazo y permanecen sintomáticos, que requieren la administración de suplementos de O2 para mantener una SaO2 > 90 % y que muestran una reducción persistente de la función pulmonar (FEV1 o FEM < 40 %) deberían ser hospitalizados 3,162. En todos los casos, se recomienda observar al paciente durante 60 min para confirmar la estabilidad previamente al alta.

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La exacerbación del asma es una emergencia médica prioritaria, que se debe diagnosticar, evaluar y tratar en el menor tiempo posible. Se ha de tener en cuenta que aun los niños que tengan un asma catalogada como leve pueden presentar exacerbaciones graves. Las exacerbaciones asmáticas pueden desencadenarse por numerosos factores: medio-atmosféricos, infecciones, exposición a neumoalérgenos o irritantes, etc. Sin embargo, la mayoría de las exacerbaciones en los niños se deben a infecciones virales (principalmente rinovirus)35. Del lactante

Ventilación mecánica La estrategia recomendada es la “hipercapnia permisiva” o “hipoventilación controlada”. Ella permite una adecuada oxigenación del paciente, minimizando los riesgos de barotrauma163,164.

– Dosis múltiples de broncodilatadores inhalados (salbutamol o terbutalina e ipratropio) (R1). – El uso de formoterol puede ser equivalente al salbutamol o la terbutalina (R2). – GCC sistémicos (reducción de la inflamación y de las recaídas) (R1). – Otros tratamientos como los glucocorticoides inhalados en dosis múltiples y el sulfato de magnesio por VI podrían considerarse en aquellos pacientes más graves o con mala respuesta al tratamiento inicial (R2).

Exacerbación asmática en pediatría

Ingreso a la unidad de cuidados intensivos Los pacientes con obstrucción muy grave que presenten deterioro de su condición deberían ingresar en una UCI. Otras indicaciones de ingreso incluyen paro respiratorio, alteración de la conciencia, SaO2 < 90 % a pesar de la administración de O2 suplementario, hipercapnia o necesidad de intubación traqueal y soporte ventilatorio, o neumotórax.

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RESUMEN Y RECOMENDACIONES 1. La exacerbación debe ser inmediatamente reconocida por el paciente y actuar en consecuencia. 2. El tratamiento de las exacerbaciones leves debe incluir: – Broncodilatadores inhalados en dosis repetidas (salbutamol o terbutalina) (R1). – Curso corto con GCC por vo (R1). 3. La falta de mejoría al tratamiento inicial o la progresión de la crisis son indicadores de asistencia en medio hospitalario a la mayor brevedad posible (R1). 4. El tratamiento de las exacerbaciones graves-moderadas debe iniciarse de forma inmediata, en medio hospitalario, mediante: – Mínimas concentraciones de O2 para mantener la SaO2 > 90 % (R1).

Reconocimiento y clasificación de la gravedad de la exacerbación El diagnóstico de asma en los lactantes es difícil porque otras condiciones clínicas pueden cursar también con crisis obstructivas de sibilancias. El empleo del índice predictivo de asma o asthma predictive index proporciona una mejora en el reconocimiento del diagnóstico de exacerbación asmática en el lactante 165. Al igual que en el adulto, los niños también deben evaluarse clínicamente en dos dimensiones: una fase estática (intensidad de la crisis al ingreso) y una fase dinámica (respuesta al tratamiento). El empleo de medidas objetivas como pruebas funcionales para evaluar el grado de obstrucción se debería intentar de realizar en todo niño mayor que colabore; esto último es casi imposible en los lactantes, pero lo que es factible a esta edad, y de gran utilidad, es la medición de la SaO2. Una SaO2 ≤ 91 % o una SaO2 ≤ 89 % predicen la necesidad de un tratamiento broncodilatador prolongado por más de 4 o 12 h, respectivamente 166. La combinación de 3 o más de los siguientes factores: admisión previa a la UCI, SaO2 basal ≤ 92 %, puntaje clínico de asma ≥ 6/9 (véase tabla 9), uso muy frecuente de broncodilatadores y una SaO2 ≤ 92 % a la cuarta hora tras el tratamiento con GCC sistémicos predicen la necesidad de hospitalización con una probabilidad del 92-99 % 167. Cuando no se cuente con saturómetro, se deben seguir usando los puntajes clínicos para evaluar la gravedad de la obstrucción, ya que existe una buena correlación con la SaO2. Así, un puntaje clínico de Tal modificado ≥ 8/12 detecta hipoxemia (SaO2 ≤ 91 %) con altos valores de sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo (tabla 9) 168.

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Tabla 9 Puntuación clínica de Tal modificada Puntuación

0 1 2 3

Frecuencia respiratoria (rpm) < 6 meses

≥ 6 meses

40 41-55 56-70 > 70

30 31-45 46-60 > 60

Sibilancias

Cianosis

Uso de músculos accesorios

No* Final de la espiración; con estetosBcopio Inspiración y espiración; con estetoscopio Audible sin estetoscopio

No Perioral al llanto Perioral en reposo Generalizada en reposo

No + subcostal + + supraclavicular + + + intercostal

rpm: respiraciones por minuto. Puntuación: leve, < 5; moderado, 6 o 7; grave, 8-10; muy grave, 11 o 12. *Si las sibilancias no son audibles debido a la entrada mínima de aire, se debe considerar una puntuación de 3.

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Decisión tratamiento II

Evaluación II

Tratamiento I

Evaluación I

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Evaluación inicial del nivel de gravedad (estática) (puntuación de Tal modificada)

Puntuación = 6-8

Puntuación = 9-10 o SaO2 < 92%

Puntuación = 11-12 y SaO2 < 92%

– Salbutamol IDM 2 puls. c/10 min 3 1 h

– Oxígeno 1-3 l/min si SaO2 < 92% – Salbutamol IDM o salbutamol + ipratropio IDM 2 puls. c/10 min 3 1 h

Hospitalización (véanse indicaciones abajo)

Evaluación de la respuesta al tratamiento (dinámica) (puntaje de Tal modificada)

Buena respuesta (1 h) Puntuación = 5 o menos

ALTA – Salbutamol (IDM) – Prednisona vo 2 mg/kg (máx 60 mg/d 3 bid) 3-5 d, si 3-5 d, requirió usarla en la exacerbación – Control al día siguiente – Revisar tratamiento fármacos mantenimiento GCC – Plan escrito – Verificar técnica inhalatoria

Respuesta parcial (1 h) Puntuación = 6-8 o SaO2 < 92%

Mala respuesta (1 h) Puntuación = 9-12 y SaO2 < 92%

REPETIR – Oxígeno 1-3 l/min si SaO2 < 92% – Salbutamol + ipratropio IDM 2 puls. c/10 min 3 1 h – Prednisona 2 mg/kg vo 3 d hidrocortisona (4 mg/kg, qid), o metilprednisolona (1 mg/kg, qid)

HOSPITALIZACIÓN – Oxígeno < 40% si SaO2 < 92% – Salbutamol 2,5 mg, ipratropio 0,5 mg NEB c/4-6 h – Hidrocortisona (4 mg/kg qid) o metilprednisolona (1 mg/kg qid) – Considerar salbutamol iv bolos 15 μg/kg o salbutamol iv infusión 1-2 μg/kg/min (máx. 5 μg/kg/min) en la UCI

Buena respuesta (1 h) Puntuación < 5

Mala respuesta (1 h ) Puntuación = 6-8 o SaO2 < 92%

Figura 4. Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática del lactante.

Una SaO2 ≤ 91 % tras tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados selecciona a los pacientes más graves (evaluación dinámica) y éstos deben ser hospitalizados. Todo lactante con SaO2 ≤ 91 % debería recibir un aporte de O2 suficiente para normalizarla. En los casos en los que no se pueda medir la SaO2, debe guiarse por las condiciones clínicas, evitando siempre la administración de altos flujos de O2. Tratamiento de la exacerbación en el lactante El tratamiento de la exacerbación leve puede llevarse a cabo en el ámbito de la medicina de atención primaria (fig. 4). Por el contrario, las exacerbaciones graves y moderadas serán manejadas en los servicios de urgencias. Los fármacos habitualmente empleados, son: Broncodilatadores – Agonistas b2-adrenérgicos. Son la primera línea de tratamiento. Existe una amplia evidencia de que la administración de salbutamol por vía IDM con espaciador no sólo es tan efectiva como la vía nebulizada (NEB), sino que es clínicamente superior y

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evita las hospitalizaciones (NNT = 10) 169; además de ser más económica, más rápida y con menos efectos secundarios (taquicardia, desaturaciones de oxihemoglobina) que el mismo fármaco administrado por vía NEB, lo que da la oportunidad de enseñanza sobre el uso correcto de los sistemas de IDM. La inmensa mayoría de los lactantes con crisis leves responden a esquemas de 2 pulsaciones de salbutamol por vía IDM cada 20-30 min durante una hora y más del 90 % de los que tienen crisis moderadas a graves responden a dosis de 2 pulsaciones cada 10 min durante una o dos horas 13. Las pulsaciones deben proporcionarse una a una, agitando el IDM antes de cada administración y siempre debe administrarse con una aerocámara bivalvulada (volumen 100-300 ml) con máscara facial, que debe bloquear la respiración nasal. Se administra una pulsación y se espera hasta que el paciente efectúe 5 inspiraciones o 10 s con la aerocámara puesta, tratando de que el niño respire a volumen corriente y no llore (fig. 4). La vía de nebulización debe restringirse sólo para casos en los que requiera un aporte de O2 para normalizar su SaO2. Se usa salbutamol (0,25 mg/kg, máximo de

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5 mg) o terbutalina (5-10 mg) diluidos en solución salina hasta completar 4 ml de volumen total, durante 5 a 7 min, cada 20 min, a un flujo de 6-8 l/min de aire enriquecido con O2, mediante flujómetros compensados conectados a una mascarilla completamente adosada a la cara. El levalbuterol nebulizado 170 y la adrenalina sc o nebulizada no ofrecen ventajas sobre el salbutamol y no deben considerarse actualmente como fármacos de elección. Los agonistas-b2 adrenérgicos por vo no deben usarse. El papel de los agonistas-b2 adrenérgicos por vía iv como tratamiento adicional al nebulizado permanece incierto. El salbutamol por vía iv en bolos no ofrece ventajas comparado con su administración por vía INH, por lo que se restringe su uso a aquellos sujetos en los que la terapia inhalada no sea posible o para los casos de asma grave refractaria, y en la UCI se administra con monitoreo constante de electrolitos séricos (1-2 mg/kg/min, máximo 5 mg/kg/min) 135. – Anticolinérgicos. En las crisis moderadas-graves con mala respuesta al tratamiento inicial o con deterioro de la condición del paciente, agregar a los agonistas-b2 adrenérgicos dosis múltiples de bromuro de ipratropio resulta en una mejoría de la función pulmonar y reduce el riesgo de hospitalización en un 30 % (NNT = 13) 144. Se deben utilizar dosis frecuentes de bromuro de ipratropio (250 mg/dosis mezcladas con los agonistas-b2 adrenérgicos en solución que se debe nebulizar) durante las primeras 2 h. Al nebulizar los anticolinérgicos, se debe usar protección ocular. Glucocorticoides Los GCC sistémicos (por vía iv, im o vo) se deben administrar a todos los lactantes con crisis asmáticas moderadas y graves (especialmente si no hay respuesta a los agonistas-b2 adrenérgicos) o si la exacerbación ocurrió cuando el paciente estaba en tratamiento con GCC por vo o si usaron GCC sistémicos en exacerbaciones previas. En lactantes, el uso de prednisona (2 mg/kg por vo, máximo 60 mg) produce mejoría clínica y reduce la necesidad de hospitalización en las primeras 4 h del tratamiento comparado con placebo 171. Las vías iv y vo tienen efectos equivalentes y no hay beneficio al usar dosis muy altas. Se debe preferir la administración por vo porque es menos invasiva y más barata, y reservar la vía iv (p. ej., hidrocortisona 4 mg/kg, repetida cada 4 h) para los casos graves o cuando los niños no son capaces de retener la vo. La administración por vo posterior al alta de la urgencia reduce las recaídas 130. Al alta de la urgencia, se debe seguir con el mismo GCC por vo por 3 a 5 días (a dosis fija) y si hay dudas sobre su adhesión, la administración de una dosis de dexametasona por vía im (1,7 mg/kg) es muy eficaz 172.

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El efecto del uso de GCC por vía INH en lactantes es incierto debido a que no existen estudios para este grupo etario. Un reciente metaanálisis que incluyó estudios pediátricos y de adultos demostró que dosis múltiples de GCC inhalados (administradas en intervalos < 30 min durante 90 min o más) producen un beneficio clínico y funcional temprano (1-2 h de iniciado el tratamiento) y reducen la tasa de hospitalización (entre 2 a 4 h) en comparación con los GCC por vía sistémica o placebo 150. Otras terapias – Aminofilina o teofilina por vía iv. No hay evidencia de que resulten beneficiosas en casos de crisis asmática leve o moderada; por el contrario, ocasionan considerables efectos secundarios, por lo que su uso, tanto en monoterapia como asociada a broncodilatadores, no se aconseja173. En estos casos excepcionales de crisis asmáticas graves o broncospasmo refractarios al tratamiento agresivo, se puede administrar teofilina por vía iv, siempre en una UCI y con monitoreo de los valores séricos de teofilina. – Sulfato de magnesio. Se ha usado en las crisis asmáticas graves refractarias al tratamiento convencional en forma de infusión por vía iv lenta (40 mg/kg/día, máximo 2 g); sin embargo, no hay suficientes datos para aconsejar su uso tanto por vía sistémica como inhalada. – Otros. Los antagonistas de leucotrienos, LABA, ketamina, lidocaína, furosemida y mezclas de helio con oxígeno (heliox) no han demostrado ser eficaces en el manejo del asma aguda. Los antibióticos no deben usarse de forma rutinaria, excepto si se sospecha una infección bacteriana. No existe evidencia que sustente la aplicación de kinesioterapia respiratoria en el curso de la crisis asmática y algunas maniobras kinésicas, como la percusión torácica, están claramente contraindicadas.

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Del niño

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Reconocimiento y clasificación de la gravedad de la exacerbación El reconocimiento de los signos de empeoramiento del asma se basa en la historia clínica: duración de los síntomas, presencia frecuente de despertares nocturnos, limitación al ejercicio, pobre respuesta al tratamiento de base, antecedentes de ataques previos graves que han requerido terapia por vía endovenosa o estancia en la UCI. Las escalas de puntuación basadas en los signos y síntomas son útiles para concretar el diagnóstico y prever la respuesta al tratamiento, pero no predicen la duración de la hospitalización ni las recaídas. Los criterios de valoración se expresan en la tabla 10. La escala de puntuación pulmonary score es un método sencillo y de fácil aplicación para valorar la gravedad de la exacerbación 174 y además permite la integración de los valores de SaO2 (tabla 11). Si no se dispone de un pulsioxímetro, el uso de

Tabla 10 Parámetros de valoración de la gravedad de la exacerbación asmática Exacerbación leve

Exacerbación moderada

Exacerbación grave

Disnea

Discreta (al andar)

Al hablar Dificultades con la ingestión Llanto corto en el lactante

En reposo Paciente encorvado hacia delante El lactante no come

Habla

Normal (frases)

Con dificultad (frases cortas)

Entrecortada, monosílabos

Tiraje

No

Sí

Sí (+ +)

Frecuencia respiratoria

Normal a aumentada < 50 (2-5 años) < 30 (> 5 años)

Aumentada > 50 (2-5 años) > 25 (> 5 años)

Aumentada > 50 (2-5 años) > 30 (> 5 años)

Frecuencia cardíaca (ppm)

< 100 (< 5 años) < 130 (> 5 años)

100-130 (2-5 años) 100-120 (> 5 años)

> 130 (2-5 años) > 120 (> 5 años)

Sibilancias

Moderadas

Evidentes

Importantes/ausentes

SaO2 (%)

> 95

92-95

< 92

ppm: pulsaciones por minuto; rpm: respiraciones por minuto.

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los músculos accesorios y de pulso paradójico se correlaciona bien con la presencia de hipoxemia 175. La bradicardia, la cianosis (SaO2 < 88 %), la dificultad para poder expresarse, la hipotensión, el deterioro del estado de conciencia (adormilado), el silencio auscultatorio (tórax silente) o los signos de fracaso muscular (movimientos paradójicos) son hallazgos que deben hacer sospechar una crisis de riesgo vital.

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Tabla 11 Valoración clínica (pulmonary score) de la exacerbación asmática Puntuación

Frecuencia cardíaca Sibilancias < 6 años

> 6 años

0 1

< 30 31-45

< 20 21-35

2 3

46-60 > 60

36-50 > 50

No Final de la espiración (estetoscopio) Toda la espiración Inspiración/espiración

Uso de la musculatura accesoria No Incremento leve Aumentado Máximo esfuerzo

Decisión tratamiento II

Evaluación II

Tratamiento I

Evaluación I

ppm: pulsaciones por minuto. Puntuación de 0 a 3 en cada apartado: exacerbación leve, 0-3; exacerbación moderada, 4-6; exacerbación grave, 7-9.

Tratamiento de la exacerbación en el niño Las exacerbaciones leves-moderadas pueden tratarse en atención primaria o en los servicios de urgencias hospitalarios. Las crisis graves deben remitirse a los servicios de urgencias hospitalarios tras la administración de las primeras dosis de broncodilatadores y GCC (fig. 5) 176. Broncodilatadores – Agonistas b2-adrenérgicos. Las dosis repetidas de agonistas b2-adrenérgicos administradas de forma temprana por vía INH son la primera línea de tratamiento, independientemente de la edad del paciente y su nivel de gravedad. El sistema IDM realizado mediante cámara de inhalación es más eficaz que los nebulizadores 129,169. Habitualmente, las crisis leves responden a la administración de 2-4 pulsaciones de 100 mg de salbutamol cada 20 min en la primera hora. También pueden administrarse en tandas de 2-10 pulsaciones de 100 mg de salbutamol, administradas una a una, en función de la gravedad, hasta conseguir una respuesta. En los niños colaboradores, debe emplearse el tipo de cámara univalvular con pieza bucal

Evaluación inicial del nivel de gravedad (Anamnesis, exploración física, FEV1 o FEM, SaO2 y otros según indicación)

Crisis moderada (FEM o FEV1 > 70%)

Crisis (FEM o FEV1 < 70%)

– Salbutamol IDM 2-4 puls. c/20 min 3 h o – Salbutamol/IDM 2 puls. c/10 min 3 h

– Oxígeno 1-3 l si SaO2 < 92% – Salbutamol + ipratropio IDM: 2-4 puff c/20 min – Salbutamol NEB 0,15 mg/kg/dosis (máx. 5 mg/dosis) c/20 min o terbutalina NEB 5 mg + ipratropio NEB 250 μg en < 5 años y 500 μg en > 5 años) – Hidrocortisona iv (4 mg/kg qid) o metilprednisolona iv (1-2 mg/kg qid) o prednisona vo (1 mg/kg)

Parada cardiorespiratoria inminente

HOSPITALIZACIÓN (véanse indicaciones abajo)

Evaluación de respuesta al tratamiento (FEV1 o FEM, c/30 min. SaO2, clínica)

Buena respuesta (1-2 h) FEV1 o FEM > 60% o SaO2 > 95% y clínicamente estable

ALTA – Salbutamol 2 puls. c/4 h prn – Prednisona vo 1-2 mg/kg (máx. 60 mg/d) 3-5 d – Plan de acción escrito – Concertar cita de control – Revisar tratamiento GCC inhalados – Verificar técnica inhalatoria

Figura 5. Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática del niño.

Mala respuesta (1-2 h) FEV1 o FEM < 60% o SaO2 > 95% y clínicamente inestable

HOSPITALIZACIÓN – Oxígeno 1-3 l si SaO2 < 92% – Salbutamol 2,5 mg + ipratropio 0,5 mg NEB c/4-6 h – Hidrocortisona iv (4 mg/kg qid) o metilprednisolona iv (1-2 mg/kg qid, máx. 60 mg/d) – Considerar salbutamol iv bolos 15 μg/kg bolos 15 m en infusión 1-2 μg/kg/min 200 μg/ml solución) en UCI m – Considerar Mg iv

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acoplada, con un volumen entre los 300 y los 700 ml. El asma grave debe tratarse con broncodilatadores nebulizados con oxígeno. La utilización de salbutamol en nebulización continua es una alternativa eficaz en la crisis aguda grave. El uso de salbutamol endovenoso en bolo (dosis de 15 mg/kg) no ofrece ventajas significativas ni clínicas ni funcionales al compararlo con la vía inhalatoria 135. El levalbuterol no parece ofrecer ventajas significativas respecto al tratamiento habitual con salbutamol 170,177-178. Existe evidencia que constata que el formoterol administrado mediante un sistema de polvo resulta equivalente al salbutamol o la terbutalina en niños (mayores de 6 años) y adolescentes con crisis moderadas o graves y sin evidencia de un aumento de los efectos secundarios 141. Podría ser particularmente efectivo en niños capaces de inhalar preparaciones en polvo seco (generalmente mayores 12 años). La adrenalina nebulizada no mejora significativamente la función pulmonar en niños comparada con salbutamol o terbutalina 143. – Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio). El uso de dosis múltiples de bromuro de ipratropio combinados con agonistas-b2 adrenérgicos fue significativamente eficaz en mejorar la función pulmonar y reducir las hospitalizaciones en las crisis moderadas-graves 144. La dosis que se debe nebulizar es de 250 mg/4-6 h (en pacientes con un peso < 30 kg) y 500 mg/4-6 h (en sujetos con un peso > 30 kg). Cuando se utilizan cámaras, la dosis es 2-4 pulsaciones (40-80 mg). No existe evidencia de utilidad en las crisis leves. Glucocorticoides Al igual que en otros grupos etarios, cuando se utilizan de forma muy temprana (primera hora), han demostrado una gran eficacia; la vía de elección es la oral 179. Se recomienda su empleo en las exacerbaciones moderadas/graves y en las crisis leves en las que no se obtenga de entrada una mejoría persistente con los agonistas-b2 adrenérgicos. Las dosis por vo de prednisona son equivalentes a las dosis por vía iv de metilprednisolona. La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/día, con un máximo de 60 mg, durante 3-5 días; si se prescriben por menos de 7 días, pueden suprimirse sin reducción progresiva de la dosis. El deflazacort (dosis de 1,5 mg/kg por vo) y la prednisolona (dosis de 1 mg/kg por vo) tienen similar efecto clínico y sobre la función pulmonar en escolares con crisis asmáticas moderadas 15. El uso por vía INH en dosis múltiples (intervalos < 30 min) durante por lo menos 90 min puede utilizarse como medicación de rescate, en particular en los pacientes más graves o con mala respuesta al tratamiento inicial 150. Las dosis recomendadas son: fluticasona nebulizada 500 mg cada 15-20 min, budesónida nebulizada 800 mg cada 30 min, budesónida por vía IDM con aerocámara 500 mg cada 10-15 min o 400 mg cada 30 min. Sulfato de magnesio Su administración endovenosa (25-75 mg/kg) queda reservada para los pacientes que precisen ingreso hospitalario en la UCI. La administración por vía NEB asociada a agonistas-b2 adrenérgicos proporciona escaso beneficio 180. Heliox No existe evidencia de que su uso resulte beneficioso en niños con exacerbación asmática en el ámbito de urgencias 156. Oxigenoterapia Al igual que en los adultos, la hipoxemia es leve o moderada, por lo que en principio será suficiente un pequeño aporte de oxí-

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geno (1-3 l/min). Debe administrarse en todos los pacientes con SaO2 < 94 %, con la finalidad de mantenerla por encima de la cifra citada, suprimiéndolo al alcanzar una SaO2 > 95 %. El modo de administración debe adaptarse al flujo (gafas nasales, mascarilla simple o mascarilla con efecto Venturi). No se ha demostrado que la oxigenoterapia sea un factor de riesgo en el empeoramiento de la hipercapnia en la insuficiencia respiratoria aguda en el niño, aunque se debe ser cauto en este apartado. Control posterior El seguimiento estrecho de los pacientes en las 48-72 h posteriores a la consulta por crisis asmática proporciona un beneficio clínico 181. Los planes escritos de actuación terapéutica en situaciones concretas, personalizados, y establecidos en pacientes con asma moderada o grave, son una buena estrategia para el manejo del asma.

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RESUMEN Y RECOMENDACIONES 1. Administración de oxígeno si la SaO2 es inferior al 94 % o inminente falla respiratoria clínica (R1). 2. Agonistas b2-adrenérgicos (salbutamol) por vía IDM son la primera línea del tratamiento. La vía nebulizada se reserva para los casos en que se requiera aporte de O2 (R1). 3. Adición de bromuro de ipratropio (inhalado o nebulizado) en dosis múltiples sólo en las exacerbaciones moderadas y graves (R1). 4. Los GCC sistémicos (de preferencia por vo) para todos los pacientes con crisis moderadas y graves, especialmente si no hubo respuesta a los agonistas b2-adrenérgicos (R1). 5. Para las exacerbaciones graves que no responden al tratamiento señalado anteriormente, se deben considerar los GCC inhalados en dosis múltiples, o el sulfato de magnesio por vía IV con la finalidad de reducir la intubación, pero sin retrasarla (R2).

ALERTA: las cinco recomendaciones básicas Recomendaciones indispensables para la correcta prevención, manejo y tratamiento de la exacerbación asmática: B

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1. La prevención de la exacerbación descansa en la medición objetiva del nivel de control habitual del asma, el empleo constante de fármacos preventivos antiinflamatorios (GCC inhalados) y la educación del paciente. 2. La evaluación de la exacerbación asmática de forma objetiva (nivel de FEV1 o FEM) permite determinar su gravedad inicial (evaluación estática) y, en consecuencia, ajustar el tratamiento. 3. La respuesta al tratamiento se determinará mediante medidas repetidas de la función pulmonar, FEV1 o FEM (evaluación dinámica). 4. El tratamiento debe iniciarse de forma inmediata e incluirá concentraciones bajas de O2, dosis múltiples de broncodilatadores inhalados de acción rápida y GCC sistémicos. 5. El manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación en el niño no difiere sustancialmente del manejo del adulto; lógicamente, se ajustarán las dosis de los fármacos a su tamaño.

Declaración conflicto de intereses Los autores de la presente obra declaran haber recibido en los cinco últimos años honorarios por su participación en reuniones, congresos o trabajos de investigación organizados por las siguientes

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industrias farmacéuticas: AstraZeneca, Boheringer Ingelheim, Laboratorios Dr. Esteve, GlaxoSmithKline, MSD y Novartis.

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Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):21-25 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) y la Asociación Iberoamericana de Cirugía Torácica (AICT)

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Volumen 46, Extraordinario 7,

2010

Neumología de urgencias Introducción Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática Exacerbación de la EPOC Neumonía adquirida en la comunidad Tromboembolismo pulmonar

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Actividad acreditada en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Sanidad y Política Social y Ministerio de Educación al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos con 5,8 créditos equivalentes a 30 horas lectivas. http://externo.elsevierfmc.com/epoc

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Exacerbación de la EPOC Myriam Calle Rubio*, Beatriz Morales Chacón y Juan Luis Rodríguez Hermosa Servicio de Neumología, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, España

RESUMEN Palabras clave: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Exacerbación Infección Antibióticos Tratamiento

Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se consideran episodios de inestabilidad que favorecen la progresión de la enfermedad, disminuyen la calidad de vida del paciente, aumentan el riesgo de defunción y son la causa de un consumo significativo de recursos sanitarios. Estas exacerbaciones se deben a infecciones bacterianas y virales, y a factores estresantes medioambientales, pero otras enfermedades concomitantes como las cardiopatías, otras enfermedades pulmonares (como la embolia pulmonar, la aspiración o el neumotórax) y otros procesos sistémicos, pueden desencadenar o complicar estas agudizaciones. En la fisiopatología de las exacerbaciones los dos factores que más influyen son la hiperinsuflación dinámica y la inflamación local y sistémica. El tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes incluye broncodilatadores de acción corta, corticoides sistémicos y antibióticos. La insuficiencia respiratoria hipoxémica requiere oxigenoterapia controlada y en la insuficiencia respiratoria hipercápnica la ventilación con presión positiva no invasiva puede permitir ganar tiempo hasta que otros tratamientos empiecen a funcionar y, así, evitar la intubación endotraqueal. El uso de ventilación mecánica no invasiva nunca debe retrasar la intubación si ésta está indicada. Los criterios de alta hospitalaria se basan en la estabilización, tanto clínica como gasométrica, y en la capacidad del paciente para poder controlar la enfermedad en su domicilio. La hospitalización domiciliaria puede ser una opción de tratamiento de la exacerbación de la EPOC con eficacia equivalente a la hospitalización convencional. © 2010 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease ABSTRACT Keywords: COPD exacerbation infection antibiotics treatment

Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are considered to be episodes of instability that favor disease progression, reduce quality of life, increase the risk of death and cause substantial healthcare resource use. These exacerbations are due to bacterial and viral infections and environmental stressors. However, other concomitant diseases such as heart disease, other lung diseases (e.g. pulmonary embolism, aspiration or pneumothorax) and other systemic processes can trigger or complicate these exacerbations. The two factors with the greatest influence on the physiopathology of exacerbations are dynamic overinflation and local and systemic inflammation. In most patients, drug treatment includes short-acting bronchodilators, systemic corticosteroids and antibiotics. Hypoxemic respiratory failure requires controlled oxygen therapy. In hypercapnic respiratory failure, non-invasive positive pressure ventilation may allow time to be gained until other treatments begin to take effect and can thus avoid endotracheal intubation. The use of non-invasive mechanical ventilation should never delay intubation, if indicated. Hospital discharge criteria are based on both clinical and gasometric stabilization and on the patient’s ability to manage his or her disease at home. Hospitalization at home can be a treatment option in COPD exacerbations and is as effective as conventional hospitalization. © 2010 SEPAR. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Calle Rubio). 0300-2896/$ - see front matter © 2010 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

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M. Calle Rubio et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):21-25

Tabla 1 Aislamiento de agentes infecciosos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Agente infeccioso

Probabilidad

Tipo de germen

Bacterias

50 %-70 %

Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Gramnegativos Mycoplasma pneumoniae Pseudomonas aeruginosa: en pacientes con exacerbaciones frecuentes o exacerbación grave

Virus

30 %

Virus de la gripe Virus paragripal Rhinovirus Adenovirus Coronavirus Virus respiratorio sincitial

férica, polvo, vapores o humos muy probablemente se relacione con estas exacerbaciones. La exacerbación del EPOC debe distinguirse de otras entidades que pueden cursar con síntomas similares, como la neumonía, la insuficiencia cardíaca congestiva, el neumotórax, el derrame pleural, la tromboembolia pulmonar y las arritmias. El hallazgo de un esputo purulento sugiere, pero no demuestra, una causa bacteriana, ya que entre un 25 y un 50 % de los pacientes con EPOC están colonizados por microorganismos potencialmente patógenos 8. Los estudios que utilizan cultivos bacterianos cuantificados se consideran más fiables. La colonización bacteriana se ha relacionado con la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones. Parece que las bacterias colonizadoras afectan a la evolución natural de la EPOC por dos mecanismos: desencadenan una reacción inflamatoria, pero también predisponen a un número superior de agudizaciones más graves. Se genera un círculo vicioso inflamación/infección, que causa un daño agudo o crónico a las vías respiratorias, el parénquima y los vasos. No queda claro si la infección es causa directa o indirecta del daño a la vía respiratoria, o si éste se facilita por un epitelio ya comprometido.

Introducción Fisiopatología Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son un importante problema de salud pública. En España, se estima que generan el 10-12 % de las consultas de atención primaria, entre el 1-2 % de todas las visitas a urgencias y cerca del 10 % de los ingresos médicos 1. El gasto económico que genera es enorme. Casi el 60 % del coste global de la EPOC es imputable a la exacerbación. Sin embargo, más allá del impacto económico, el interés actual se sustenta en evidencias científicas recientes que destacan el fuerte impacto clínico de la exacerbación sobre el estado de salud de las personas enfermas 2, la repercusión sobre determinados aspectos extrapulmonares y la influencia sobre la progresión de la enfermedad 3 e incluso sobre el pronóstico 4. Definición Las exacerbaciones de la EPOC se definen en función de los síntomas, pero hay una gran variabilidad en la percepción de éstos por parte de los pacientes y no resulta fácil. Para intentar homogeneizar los criterios de la exacerbación, una comisión de expertos propone definir la exacerbación como un deterioro mantenido en la situación clínica basal del paciente, más allá de la variabilidad diaria habitual, que aparece de forma aguda, y cursa con un aumento de la disnea, un aumento de la expectoración y un cambio en el aspecto del esputo, o cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precisa un cambio terapéutico 5. La distribución de las exacerbaciones no es homogénea entre las personas con EPOC. Diversos estudios han demostrado que la media es de 2 agudizaciones por paciente y año, y una de cada 6 requerirá ingreso hospitalario. Aunque la gravedad de la EPOC y el bajo nivel de oxígeno en sangre son dos variables que se relacionan con un mayor consumo de recursos, no todo es tan simple, puesto que muchos pacientes graves no presentan agudizaciones ni hospitalizaciones. Álvarez-Gutiérrez et al 6 definieron, a través de un cuestionario específico con 7 preguntas sobre el impacto de la enfermedad de su vida diaria, un tipo de paciente frágil o más propenso a las agudizaciones. Etiología Un 50-70 % de las exacerbaciones de la EPOC se pueden atribuir a infecciones respiratorias (virus o bacteria potencialmente patógeno), incluso más en los pacientes más graves 7. En la tabla 1 se recogen los patógenos habituales de la exacerbación de EPOC. Destacan el Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, que causan el 80-90 % de las exacerbaciones bacterianas. En el resto de los casos, el agente causal está mal definido, pero la exposición a contaminación atmos-

La fisiopatología de la exacerbación de la EPOC es multifactorial. Los factores que más influyen son la inflamación y la hiperinsuflación dinámica. Aun así, todavía no está claro cuál de estos dos componentes es el más relevante o si ambos intervienen en todas las ocasiones. La inespecificidad de los síntomas, la diversidad en los factores precipitantes, la confusión derivada de los procesos concurrentes y, sobre todo, las diferencias en la respuesta del enfermo, contribuyen a la heterogeneidad con la que se presentan las agudizaciones en la EPOC 9. Aunque se asume que las exacerbaciones se asocian a una mayor inflamación bronquial, no es fácil demostrarla por la dificultad de la toma de biopsias durante dichos procesos. Aunque los pacientes con EPOC estable tienen ya una inflamación bronquial, caracterizada por macrófagos y linfocitos CD8, este patrón cambia durante las exacerbaciones, con un incremento de neutrófilos e, incluso, en los más leves, eosinófilos. Pero la posible relación entre la inflamación y la causa, la frecuencia y la gravedad de una agudización no está clara. El aumento de la reacción inflamatoria local induce varios cambios en la vía aérea: aumento en la producción de esputo, engrosamiento y edema de la pared bronquial y broncoconstricción. Esto condiciona un estrechamiento brusco del calibre bronquial e incrementa la limitación espiratoria al flujo aéreo y la hiperinsuflación dinámica. La hiperinsuflación dinámica aumenta el trabajo de los músculos respiratorios y el consumo de oxígeno, lo que origina a su vez un descenso en la presión parcial de oxígeno en sangre venosa. La obstrucción bronquial también produce un mayor desequilibrio en la relación entre la ventilación y la perfusión pulmonares (cociente V/Q), ya que una gran proporción del flujo pulmonar se deriva hacia las unidades pulmonares con un menor cociente V/Q. Todo ello tiene como consecuencia el deterioro en el intercambio de gases. Por otro lado, la hiperinsuflación dinámica también puede reducir la precarga ventricular derecha, al afectar al retorno venoso. Además, la presión en la arteria pulmonar generalmente es más alta, para cualquier valor del gasto cardíaco, en los pacientes que tienen una EPOC que en las personas sanas. Todas estas alteraciones pueden empeorar los trastornos cardiovasculares que se encuentran en muchos de estos enfermos. La EPOC también tiene un componente sistémico que afecta al balance nutricional, el hábito corporal, la fuerza muscular, la cognición y el estado emocional de los pacientes. Los mediadores inflamatorios están aumentados en el pulmón en la fase estable, pero mucho más durante las agudizaciones, lo que se correlaciona con las manifestaciones clínicas y con la función pulmonar. La inflamación sistémica podría ser la causa de algunas de las manifestaciones extrapulmonares de la EPOC, como la desnutrición, la disfunción muscular o la morbilidad cardiovascular.

M. Calle Rubio et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 6):21-25

Clasificación de gravedad de una exacerbación Diversos elementos clínicos deben evaluarse para la valoración de una exacerbación, lo que incluye la gravedad de la EPOC subyacente, la presencia de comorbilidades y la historia previa de exacerbaciones. La tabla 2 recoge una propuesta conjunta de la sociedades europea y americana de Medicina Respiratoria, donde se recogen los datos clínicos y los hallazgos físicos que permiten clasificar la gravedad de la exacerbación en 3 escalones, y el nivel asistencial más adecuado para su atención 10. Las comorbilidades que se asocian con más frecuencia a mal pronóstico en la EPOC son la insuficiencia cardíaca congestiva, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia renal y la diabetes mellitus. Tratamiento ambulatorio Cada vez es mayor la tendencia a potenciar el tratamiento y seguimiento ambulatorio o domiciliario en las exacerbaciones de la EPOC, con el establecimiento de criterios de derivación hospitalaria claros, y con la implantación de programas de atención domiciliaria. La exacerbación de la EPOC leve-moderada puede tratarse de manera ambulatoria como primera opción (evidencia D), aunque en todos los episodios de exacerbación deberá realizarse un seguimiento en las primeras 72 h. El tratamiento ambulatorio incluirá: aumento de la dosis y frecuencia de broncodilatadores, considerar tratamiento antibiótico y valorar el empleo de corticoides por vía oral. La hospitalización a domicilio es una opción de tratamiento de la exacerbación de la EPOC que ha mostrado una eficacia equivalente a la hospitalización convencional y una mejor aceptación por parte de los pacientes. Únicamente puede aplicarse en una cuarta parte de los pacientes, ya que cuando la exacerbación cursa con datos de gravedad, como disminución del nivel de consciencia o confusión, anomalías en la radiografía de tórax, hipercapnia con acidosis, o en pacientes con comorbilidad grave o falta de soporte social, no se recomienda la hospitalización a domicilio y es necesario el control en el hospital. Tratamiento hospitalario En la tabla 3 se recogen las situaciones en las que se recomienda la atención hospitalaria. Aunque ninguno de los criterios supone una indicación absoluta, la suma de varios de ellos implica la necesidad de una atención hospitalaria. La valoración inicial debe hacer especial énfasis en la evaluación de la gravedad y en determinar el desencadenante de la exacerbación. En la mayoría de las ocasiones será necesario realizar exploraciones complementarias que suelen incluir: una radiografía de tórax, un electrocardiograma y una gasometría arterial. Al comienzo, el objetivo terapéutico principal es la estabilización respiratoria y hemodinámica. Se estima que en un 50 % de los casos las exacerbaciones de la EPOC son de causa bacteriana. Por este motivo, en muchos casos emplearemos el tratamiento antibiótico como tratamiento de fondo del factor precipitante de la exacerbación, aunque no exista ninguna prueba diagnóstica que nos lo confirme. La mayoría de las normativas acepta el uso de antibióticos cuando se cumplen 2 de los criterios de

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Tabla 2 Clasificación de la gravedad de una exacerbación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Nivel I

Nivel II

Nivel III

Anamnesis Comorbilidad significativa + +++ +++ Historia de exacerbaciones + +++ +++ frecuentes Gravedad basal de la EPOC Leve/moderada Moderada/grave Grave Exploración física Evaluación hemodinámica Estable Utilización de musculatura No presente accesoria o taquipnea Manifestaciones clínicas No persistentes tras el tratamiento inicial Lugar de asistencia

Ambulatorio

Estable ++

Estable/inestable +++

++

+++

Hospitalario

Vigilancia intensiva

+: improbable que esté presente; + +: probable que esté presente; + + +: muy probable que esté presente. Modificado de Celli et al 10.

Tabla 3 Criterios de derivación al hospital en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) EPOC grave (FEV1 < 50 %) Cualquier grado de EPOC con: Insuficiencia respiratoria Hipercapnia Taquipnea (> 25 respiraciones por minuto) Uso de musculatura accesoria Signos de insuficiencia cardíaca derecha Fiebre (> 38,5.º C) Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio Comorbilidad asociada grave Disminución del nivel de consciencia o confusión Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación Fracaso terapéutico en ocasiones similares previas Antecedentes de exacerbaciones frecuentes en el año previo Necesidad de descartar otras enfermedades: neumonía, neumotórax, insuficiencia cardíaca izquierda, tromboembolismo pulmonar, neoplasias o estenosis de la vía aérea superior FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo.

Anthonisen 11: aumento de la disnea, aumento de la expectoración y aumento de la purulencia del esputo. La elección del antimicrobiano se realiza en función de la sospecha del agente bacteriano implicado, basado en las circunstancias clínicas, la gravedad de la EPOC y la presencia de comorbilidades e infecciones o antibioterapia previa. Las pautas de tratamiento antibiótico empírico se reflejan en la tabla 4 12. En todas las exacerbaciones de la EPOC, el tratamiento de la limitación al flujo aéreo y de la hiperinsuflación dinámica consiste en los broncodilatadores de acción corta. Estos fármacos (agonistas b2-adrenérgicos como el salbutamol y anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio) alivian los síntomas y mejoran la función pulmonar, con un aumento la capacidad inspiratoria, lo que mejora la hiperinsuflación dinámica. Aunque los broncodilatadores de acción prolongada, en concreto el formoterol (agonista b2-adrenérgico), se utilizan de

Tabla 4 Tratamiento antibiótico empírico de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 12 Grupo

Definición

Microorganismos

Antibiótico de elección

Antibiótico alternativo

Duración del tratamiento

Grupo I FEV 1 > 50 %

Sin comorbilidad

Amoxicilina-ácido clavulánico Moxifloxacino, levofloxacino

Cefditoren

5-7 días

Con comorbilidad. Sin riesgo de Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae

Amoxicilina-ácido clavulánico

5-7 días

Con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa

Los anteriores más Pseudomonas aeruginosa

Levofloxacino, ciprofloxacino

Betalactámico activo frente a Pseudomonas aeruginosa

10 días

Grupo II FEV1 ≤ 50 %

Betalactámicos activos frente a Pseudomonas aeruginosa: cefepime, ceftacidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem.

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rescate por su inicio de acción rápida y a dosis altas se toleran bien, no está claro si pueden ser una alternativa a los broncodilatadores de corta duración. Las metilxantinas no se consideran fármacos de primera elección en las agudizaciones de la EPOC porque no mejoran la función pulmonar, ni la clínica ni la duración del ingreso. Además, presentan abundantes efectos secundarios, por su estrecho margen terapéutico, lo que obliga a controles periódicos de los valores de teofilina en sangre. Si la técnica inhalatoria es buena no existen diferencias entre las nebulizaciones y los cartuchos presurizados con/sin cámara. En los pacientes con EPOC agudizado que presentan disnea, taquipnea y utilización de musculatura accesoria, se aconsejan las nebulizaciones. Basándonos en el aumento significativo de la inflamación local existente en la vía aérea, el tratamiento de la agudización de la EPOC debe incluir corticoides sistémicos. Diversos ensayos clínicos y revisiones sistemáticas han demostrado que aceleran la recuperación de la función pulmonar y la desaparición de los síntomas, disminuyen la estancia hospitalaria y reducen el número de reingresos 13. La principal limitación son los importantes efectos adversos, entre ellos, el más frecuente, la hiperglucemia. A pesar de sus efectos beneficiosos, no se conoce actualmente la dosis óptima que se debe emplear ni la duración del tratamiento ideal. Se aconseja su empleo en la exacerbación de la EPOC grave o en la EPOC leve o moderada con mala respuesta inicial. El tratamiento recomendado es de 30-40 mg de prednisona o equivalentes, durante no más de 10 días. Otras medidas farmacológicas Aunque muchos de los individuos que tienen una EPOC fallecen de una insuficiencia respiratoria, la segunda causa de defunción en estos pacientes es la cardiovascular. Casi el 20 % de estos pacientes presenta una cardiopatía isquémica previa que parece empeorar en las agudizaciones de la EPOC. Por este motivo, se debe optimizar el tratamiento en estos pacientes con el uso de bloqueadores beta adrenérgicos, estatinas (que por su efecto antiinflamatorio podrían disminuir el número de exacerbaciones e incluso la tasa de intubaciones) y antiarrítmicos. Si existen signos de insuficiencia cardíaca derecha, como edema maleolar o ingurgitación yugular, están indicados los diuréticos. Se aconseja la administración por vía subcutánea de heparinas de bajo peso molecular en pacientes inmovilizados, policitémicos, deshidratados o con historia de enfermedad tromboembólica. El control del equilibrio hidroelectrolítico y el soporte nutricional, especialmente en casos de malnutrición, son también importantes durante la exacerbación. Medidas terapéuticas no farmacológicas El tratamiento de la insuficiencia respiratoria debe ser con oxigenoterapia. La corrección de la hipoxemia mediante el aporte de oxígeno es uno de los objetivos prioritarios en el tratamiento de la exacerbación de la EPOC. El oxígeno suplementario reduce la vasoconstricción pulmonar, disminuye la sobrecarga del ventrículo derecho, alivia una posible isquemia miocárdica, aumenta el gasto cardíaco y aumenta la liberación de oxígeno a los órganos vitales. El objetivo es conseguir una cifra de presión arterial de oxígeno ≥ 60 mmHg o una saturación de oxígeno ≥ 90 %, sin provocar una acidosis respiratoria. La fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) que se recomienda es la mínima necesaria, y es generalmente suficiente entre el 24 y el 31 %. La oxigenoterapia a dosis altas (FiO2 > 40 %) puede ocasionar retención de anhídrido carbónico y acidosis respiratoria por hipoventilación central y por empeoramiento de las relaciones de ventilación-perfusión. La respuesta individual del paciente es variable, por lo que se recomienda un control gasométrico a los 20-30 min de iniciar el tratamiento, y siempre que haya un cambio en la FiO2 o signos de deterioro. Para un mejor control de la concentración de oxígeno

administrada, se recomienda utilizar sistemas de flujo elevado, como la mascarilla tipo Venturi. Una vez que el paciente mejore y la cifra de pH se normalice, la pulsioximetría permite disminuir la frecuencia de los controles gasométricos. En esta situación, la administración de oxígeno puede realizarse mediante gafas nasales, que resultarán más cómodas para el paciente 14. La ventilación mecánica está indicada cuando, a pesar del tratamiento farmacológico y de la oxigenoterapia, el paciente sigue presentando un pH < 7,35 (evidencia A). La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) disminuye significativamente la mortalidad, acorta la estancia hospitalaria y evita las complicaciones de la intubación endotraqueal, por lo que debe estar disponible las 24 h en los hospitales que atiendan a estos pacientes. Debe realizarse preferentemente en una unidad de cuidados intermedios o intensivos, pero algunos casos de acidosis respiratoria no grave (pH = 7,30-7,35) pueden manejarse en una planta de hospitalización, por personal médico y de enfermería con experiencia, y con monitorización del paciente. La combinación de presión de soporte (10-15 cmH2O) y presión telespiratoria positiva (4-6 cmH2O) ha demostrado ser la forma más efectiva de ventilación. Aunque la mayor parte de los casos pueden manejarse con VMNI (preferiblemente con mascarilla oronasal), en determinadas circunstancias debe utilizarse la ventilación invasiva. Seguimiento Finalmente, el alta hospitalaria se considerará cuando se haya producido una mejoría clínica que permita alcanzar una situación próxima a la basal, haya estabilidad clínica y gasométrica, y el paciente sea capaz de controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persistan la hipoxemia o la hipercapnia. Es importante el seguimiento posterior para evitar la recurrencia de las agudizaciones, por múltiples motivos: fracaso del tratamiento, retirada temprana de éste, reinfección bacteriana o, incluso, circunstancias propias del paciente. Un elevado número pacientes con EPOC tienen agudizaciones frecuentes, sin que se haya podido determinar con claridad las circunstancias que los predisponen a éstas. Al alta se aconsejan broncodilatadores de larga duración (bromuro de tiotropio) y combinaciones de corticoides inhalados más b2-adrenérgicos de larga duración. Los corticoides inhalados son útiles en los caso de EPOC grave y en esos pacientes con frecuentes exacerbaciones. El tratamiento con glucocorticoides sistémicos se reducirá progresivamente hasta retirarlo tras el alta. Siempre será recomendable una visita médica a las 2 semanas siguientes al alta, ya que en este período una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento, principalmente cuando hay hipercapnia, puesto que ésta es una situación con elevado riesgo de mortalidad en los meses inmediatos. Cuando el paciente requiera oxigenoterapia domiciliaria al darle el alta, la gasometría arterial deberá repetirse una vez que haya conseguido la situación de estabilidad para determinar si es candidato a oxigenoterapia crónica domiciliaria. Declaración de conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en la elaboración de este artículo.

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Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):26-30 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) y la Asociación Iberoamericana de Cirugía Torácica (AICT)

Archivos de Bronconeumología ISSN: 0300-2896

Volumen 46, Extraordinario 7,

2010

Neumología de urgencias Introducción Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática Exacerbación de la EPOC Neumonía adquirida en la comunidad Tromboembolismo pulmonar

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23/7/10 12:24:40

Neumonía adquirida en la comunidad José Blanquera,* y Francisco Sanzb a

Unidad Cuidados Intensivos Respiratorios, Hospital Clínic Universitari, Valencia, España Servicio de Neumología, Consorci Hospital General Universitari, Valencia, España

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RESUMEN Palabras clave: Neumonía adquirida en la comunidad Escala de Fine CURB-65 Escala de ATS-IDSA para ingreso en unidad de cuidados intensivos Tratamiento empírico

La estratificación del riesgo de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) a su llegada a urgencias médicas es la clave principal para diferenciar los pacientes con NAC en tres subgrupos según el lugar donde se debe efectuar el tratamiento inicial: extrahospitalario, ingreso en salas de hospitalización, requerimiento de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), dadas las dificultades inherentes a conocer la etiología causal de la NAC (el diagnóstico etiológico se alcanza sólo en 40-60 % de los casos). Las dos escalas de riesgo más usadas son: el Pneumonia Severity Index (PSI) o escala de Fine y el CURB-65, útiles sobre todo para evaluar la necesidad de ingreso hospitalario. Los criterios de la normativa ATS-IDSA de 2007 son los más utilizados para valorar el ingreso del paciente con NAC en la UCI. Las posibles diferencias etiológicas y evolutivas de los tres grupos de pacientes ya citados son la base de la diversidad de pruebas diagnósticas y de tratamiento empírico que requerirán cada uno de ellos, aunque en los tres subgrupos se ha de contemplar la posible etiología neumocócica, dado que Streptococcus pneumoniae es el agente causal más frecuente de la NAC en cada uno de ellos. Se considera esencial una nueva evaluación del estado clínico del paciente a las 48 h de haber iniciado el tratamiento empírico. © 2010 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Community-acquired pneumonia ABSTRACT Keywords: Community-acquired pneumonia Fine’s score CURB-65 ATS-IDSA criteria for UCI admission Empirical treatment.

Given the inherent difficulty of determining the cause of community-acquired pneumonia (CAP) (an etiological diagnosis is only established in 40-60 % of cases), assessment of severity plays a key role in stratifying CAP patients arriving at the emergency department in three groups according to the need for hospitalization: outpatient, hospitalization, and the need for intensive care unit (ICU) admission. The two most common severity scales used to assess the need for hospital admission in CAP are the Pneumonia Severity Index (PSI) and CURB-65 score while ATS-IDSA 2007 criteria are specific to evaluate the need for ICU admission. Because of the possible etiological differences between the three groups, distinct etiological tests and empiric antibiotic treatments will be required in each subgroup, although a possible pneumococcal etiology should always be considered, since Streptococcus pneumoniae is the most common etiology of CAP in all three groups. Clinical status must be reassessed 48 hours after empirical antibiotic treatment is started. © 2010 SEPAR. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Blanquer). 0300-2896/$ - see front matter © 2010 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

J. Blanquer y F. Sanz / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):26-30

Introducción La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como la infección aguda del parénquima pulmonar de origen extrahospitalario, que excluye, por tanto, a los pacientes dados de alta hospitalaria en los 14 días previos, así como a los pacientes que han tenido relación en los meses previos con los sistemas de salud. Es una enfermedad frecuente, con una incidencia de 5-11 casos/1.000 habitantes/año en los países europeos1, que en España desciende a 1,6-1,8 episodios/1.000 habitantes/año, más frecuente en invierno y en ancianos, sobre todo varones 2. Las tasas de hospitalización europeas oscilan entre el 20 y el 35 %, menos elevadas que las españolas (22-61 %), de las que el 6-10 % requieren su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) 2. La NAC es la causa infecciosa más frecuente de defunción, con una tasa global del 14 %, aunque no supera el 2 % en los pacientes tratados de forma ambulatoria, llega a alcanzar el 24 % en los pacientes hospitalizados y a superar el 40 % en los enfermos atendidos en UCI3,4. Diagnóstico La presentación clínica de la NAC es muy variable, desde formas leves que pueden tratarse en el domicilio hasta cuadros de mayor gravedad que requieren hospitalización e incluso a otros de evolución fulminante que necesitan el traslado a una UCI. Su diagnóstico se basa en la presencia de síntomas y signos clínicos: tos con expectoración purulenta, dolor torácico, disnea, fiebre o hipotermia, junto con una auscultación pulmonar anormal, acompañado de la presencia de infiltrados en la radiología anteroposterior y/o lateral torácica, aunque en ancianos la única sintomatología puede consistir en episodios de caídas, cuadros confusionales, empeoramiento de su enfermedad de base o alteraciones metabólicas, que conllevan un retraso diagnóstico hasta en el 30 % de estos pacientes 5. En resumen, se recomienda en todo paciente con sospecha de neumonía que acuda a los servicios de urgencias médicas determinar de forma temprana por pulsioximetría la saturación de oxígeno, así como realizar una radiografía torácica para confirmar el diagnóstico de neumonía y descartar la posible afectación bilateral, así como la presencia de derrame pleural. Asimismo, se debe realizar un hemograma junto con determinaciones bioquímicas (glucosa, urea, creatinina y electrolitos), que permiten estratificar mejor niveles de gravedad.

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todo si se complementan con el juicio clínico individualizado para cada caso. Las dos escalas pronósticas que aportan mejores resultados en su aplicación en urgencias hospitalarias son: la PSI (Pneumonia Severity Index) o escala de Fine, y el CURB-65. Para aplicar cualquier escala se recomienda previamente valorar la existencia de factores que hagan peligrosa la asistencia domiciliaria de la NAC e indiquen su ingreso hospitalario, como la presencia de insuficiencia respiratoria, problemas sociales o psiquiátricos, abuso de drogas o alcohol e incapacidad de tratamiento oral, que dificulten el cumplimiento terapéutico. Escala de Fine o Pneumonia Severity Index Su principal objetivo es la identificación de los pacientes con NAC con riesgo bajo de mortalidad a los 30 días, que podrían ser tratados de forma segura en un ámbito extrahospitalario. Para ello, Fine et al 6 obtuvieron una escala pronóstica, basada en análisis multivariados de un estudio multicéntrico de 14.199 pacientes con NAC validado en una cohorte independiente de pacientes (PORT) que estratifica a los enfermos de NAC en 5 grupos según su riesgo de fallecimiento por el proceso. Para ello utiliza 20 variables: 3 demográficas (edad, sexo, lugar de residencia), 5 de comorbilidades, 5 de exploración física y las 7 restantes de hallazgos radiológicos o de laboratorio (tabla 1). La clasificación de los enfermos depende de la suma de las puntuaciones de las 20 variables. Los pacientes agrupados en las clases I (menores de 50 años sin factores de riesgo) y II (menos de 70 puntos), con una mortalidad muy baja, pueden ser tratados de forma ambulatoria, mientras que los de la clase III con puntuación entre 71-90, requieren una hospitalización corta. Por otro lado, tanto los de la clase IV (91-130 puntos) como los de la clase V (más de 130 puntos) deben ser ingresados en el hospital, dada su probable mayor mortalidad (hasta el 9,3 % en la clase 4 y el 29,2 % en la clase 5), por lo que se recomienda valorar el ingreso en UCI de los pacientes de clase V 6. Se considera que el PSI o escala de Fine es especialmente muy sensible para detectar enfermos con riesgo bajo de mortalidad e ingresos inapropiados, aunque se ha estimado como una limitación importante el gran peso de la edad, que hace que se pueda infravalorar la gravedad de NAC en enfermos jóvenes con derrame pleural e incluso hipoxemias, que deben ser ingresados en cualquier caso para su monitorización y tratamiento. CURB-65

Etiología El diagnóstico etiológico de las NAC se alcanza en el 40-60 % de los casos y es diferente según la estratificación de riesgo del proceso (tratamiento ambulatorio, hospitalización, requerimiento de ingreso en una UCI), aunque el neumococo es el germen más frecuente en todos los grupos, seguido por las bacterias “atípicas” en su conjunto (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae) y por Hemophilus influenzae; Influenza es el virus que causa NAC con mayor frecuencia. Los antecedentes de alcoholismo o broncoaspiración sugieren etiología por anaerobios o bacilos gramnegativos, así como Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa y Moraxella catharralis son comunes en las NAC en los pacientes con EPOC y en los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana el Pneumocystis jirovecii. Estratificación de riesgo Tras el diagnóstico sindrómico de NAC es necesario valorar la gravedad del cuadro, así como la posible evolución ulterior del proceso, para analizar dónde debe recibir tratamiento el paciente, así como los medios diagnósticos y terapéuticos recomendables en cada caso. Para alcanzar estos objetivos se considera muy útil el uso de escalas pronósticas, que permiten estimar la probabilidad de defunción de un paciente con NAC, y así valorar la decisión de ingreso hospitalario, sobre

Es una escala pronóstica elaborada por la British Thoracic Society, que se basa en la valoración de las siguientes variables: presencia de confusión, urea > 7 mmol/l, frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min, presión arterial (blood pressure) sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg, y edad ≥ 65 años. Se recomienda evaluar la presencia de confusión mediante la valoración de la aparición de desorientación temporoespacial o personal. La presencia de cada una de las variables asigna un punto y permite la clasificación de los pacientes en seis clases. La mortalidad prevista varía entre el 0,4 % (clase 0) y el 40 % (clase 4). Los enfermos del grupo I, que comprende la puntuación 0 y 1, tienen una mortalidad prevista baja (1,5 %), que justifica su tratamiento extrahospitalario, mientras que los enfermos del grupo II, que corresponden a los pacientes con 2 puntos, tienen una mortalidad intermedia (9,2 %) que hace considerar una hospitalización corta. Por otro lado, se encuentran los pacientes del grupo III (3-5 puntos), con una mortalidad elevada (22 %), que obliga a su ingreso hospitalario e incluso en la UCI para los pacientes con una puntuación de 4 o 5 7 (tabla 1). Tanto el PSI como el CURB-65, aunque muy útiles para discernir entre los pacientes que pueden ser tratados de forma ambulatoria y los que necesitan el ingreso hospitalario, tienen sus limitaciones para determinar los pacientes que presentan una NAC grave, que requieren su ingreso en una UCI para una adecuada monitorización y el tratamiento temprano de las posibles complicaciones, ya que se ha consig-

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J. Blanquer y F. Sanz / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):26-30

Tabla 1 Estratificación de riesgo de la neumonía Escala de Fine (PSI) Edad Varones Mujeres Asilo/residencia

Tabla 2 Etiología según niveles de riesgo

Años Años –10 + 10

Comorbilidades Neoplasia Hepatopatía Insuficiencia cardíaca congestiva Accidente cerebrovascular Nefropatía

+ 30 + 20 + 10 + 10 + 10

Signos clínicos Alteración estado mental Frecuencia respiratoria > 30 rpm Temperatura < 35.ºC o > 40.ºC PAS sistólica < 90 mmHg Pulso > 125 lpm

+ 10 + 20 + 20 + 15 + 10

Alteraciones laboratorio BUN > 30 mg/dl Na < 130 nmol/l Glucosa > 250 mg/dl Hematocrito < 30 %

+ 20 + 20 + 10 + 10

Alteraciones radiológicas Derrame pleural

+ 10

Oxigenación pH arterial < 7,35 PaO2 < 60 mmHg

+ 30 + 10

Clase de riesgo

Puntación

Probabilidad de muerte (30 días) (%)

I

Si < 50 años y sin neoplasia, ni insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, hepática o renal < 70 71-90 91-130 > 130

0,1

II III IV V

CURB-65 Confusión Urea > 7 mmol/l Frecuencia respiratoria > 30 rpm PAS < 90 o PAD < 60 mmHg Edad > 65 años

0,6 0,9-2,8 8,2-9,3 27-29,2

+1 +1 +1 +1 +1

Grupos de riesgo

Puntación

Probabilidad de muerte (30 días) (%)

1 2 3

0-1 2 3 o más

100 lat/min Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas Cáncer tratado durante 6 meses previos o en tratamiento paliativo Hemoptisis

1,5 1,5 1 1 l

Edad > 65 años EP o TVP previas Cirugía con anestesia general o fractura ≤ 1 mes TEP o TVP previas Dolor extremidades inferiores unilateral Hemoptisis FC 75-94 lat/min FC ≥ 95 lat/min Dolor a la palpación en extremidades inferiores y edema unilatera

1 3 2 1,5 Cáncer activo 3 2 3 5 4

Probabilidad clínica Baja Intermedia Alta Improbable Probable

Probabilidad clínica 0-1 2-6 ≥7 ≤4 >4

Baja Intermedia Alta

0-3 4-10 ≥ 11

EP: embolismo pulmonar; FC: frecuencia cardíaca; TVP: trombosis venosa profunda.

poco específicas debido a que su valor se puede elevar como respuesta a múltiples situaciones clínicas (tumores, infecciones, traumatismos, embarazo, etc.). Su negatividad presenta un valor predictivo negativo (VPN) alto, en general superior al 95 %. Por ello, su aplicación clínica fundamental es excluir el diagnóstico de TEP en combinación con una probabilidad clínica baja o moderada, estimada empíricamente o mediante las escalas anteriormente mencionadas. Por el con-

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trario, en aquellos casos en los que la probabilidad clínica de enfermedad sea alta, un resultado negativo en la determinación del dímero-D no es suficiente para excluir este cuadro. Angiografía por tomografía computarizada La angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) es en la actualidad la prueba más importante y que con más frecuencia se utiliza para el diagnóstico de esta afección. Aporta información pronóstica sobre la gravedad del cuadro y permite a su vez una adecuada evaluación del tamaño del ventrículo derecho. Por otro lado, permite diferenciar otros procesos que podrían confundirse con esta entidad. Los avances tecnológicos que se están dando en los últimos años en el mundo del diagnóstico por imagen han quedado también reflejados en este campo. Las nuevas TC multicorte permiten una adecuada visualización de las arterias pulmonares hasta el nivel segmentario y, en ocasiones, incluso subsegmentario. En el estudio PIOPED-II, realizado con una amplia gama TC multicorte, se pudo establecer cuál era la rentabilidad global de esta técnica: sensibilidad del 83 % (hasta el 90 % al ampliar el estudio en la misma exploración a las extremidades inferiores con flebo-TC) y especificidad del 96 % 4. La sensibilidad de esta técnica depende tanto de las características técnicas del aparato, como de la localización anatómica del trombo (el 97 % en vasos lobares, el 68 % en segmentarios y el 25 % en subsegmentarios). En este mismo estudio se observó que el VPN de una TC negativa en los pacientes con una probabilidad clínica de enfermedad baja o intermedia (determinada por la escala de Wells 1) fue del 96 y el 89 %, respectivamente. Por el contrario, en aquellos casos en los que se estimó una probabilidad preprueba alta, ésta disminuyó hasta el 60 %. Por lo tanto, en el manejo de este subgrupo de pacientes se hace necesario la realización de otras pruebas diagnósticas para excluir este cuadro. Su utilización debe de individualizarse en pacientes con insuficiencia renal debido a la necesidad de inyectar una cantidad no desdeñable de contraste que permita una correcta visualización del árbol vascular. Actualmente, la utilización de la angio-TC se ha difundido en los servicios de urgencias hasta tal punto que en ocasiones se utiliza en exceso, con la consiguiente sobreexposición del tejido de la glándula mamaria de los pacientes al efecto de la radiación. Esto es especialmente importante en el caso de las mujeres jóvenes. Gammagrafía pulmonar Esta prueba se ha considerado la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de esta enfermedad hasta la llegada de la TC multicorte. Disponible en pocos hospitales, en ocasiones difícil de interpretar y con una rentabilidad diagnóstica global inferior al 30 % 5, su uso ha quedado relegado a un segundo término.

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tes. Su rentabilidad queda pendiente de evaluación en el estudio PIOPED III. Respecto a la ecocardiografía, su interés radica en apoyar la sospecha diagnóstica de este cuadro “a pie de cama” en aquellas situaciones en las que la situación clínica (inestabilidad hemodinámica) impide su desplazamiento hasta la sala de radiología. En los pacientes aparentemente menos graves aporta una información pronóstica importante sobre la potencial gravedad del cuadro. La arteriografía pulmonar constituye el patrón de oro clásico para el diagnóstico del TEP. Es una técnica cara, invasiva, compleja de interpretar y al alcance de muy pocos hospitales. Su uso no está extendido en las primeras fases de la evaluación de estos pacientes. Estrategia diagnóstica El verdadero interés de todas estas pruebas radica en su integración práctica dentro de una estrategia de diagnóstico que sea coste-efectiva y permita reducir el número de estudios de imagen necesarios para excluir este proceso sin por ello perder sensibilidad diagnóstica. En general, se acepta como válido un protocolo en el que el porcentaje de recidivas tromboembólicas a los 3 meses en los pacientes en los que se ha excluido inicialmente un TEP sea < 2 %. Esta cifra es semejante a la observada en el estudio PIOPED en los pacientes en los que se excluyó este cuadro tras la realización de una arteriografía considerada normal 5. Existen varios algoritmos de toma de decisión, pero como norma general debemos insistir en que deben de individualizarse, dependiendo de las condiciones propias de cada hospital. La Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR) propone una aproximación diagnóstica basada en 3 escalones (fig. 1) 6: – Escalón 1: se basa en la estimación de una probabilidad preprueba de enfermedad y en la determinación del dímero-D mediante una técnica de alta sensibilidad. Su objetivo es excluir enfermedad en un subgrupo de pacientes. – Escalón 2: tiene por objeto demostrar la presencia de enfermedad en pacientes con sospecha alta de enfermedad o con una determinación positiva de dímero-D. La angio-TC es la herramienta básica y más frecuentemente utilizada en la actualidad. La gammagrafía pulmonar se podría utilizar en los casos en los que no pueda utilizarse la angio-TC. El estudio no invasivo de las extremidades inferiores por ecografía venosa o flebo-TC se reservaría para los pacientes con angio-TC negativa o con un estudio gammagráfico no concluyente. – Escalón 3: se basa en la realización de pruebas de referencia (arteriografía o flebografía). Nos lo plantearíamos en aquellos pacientes en los que pueda existir una discordancia entra la probabilidad preprueba de TEP y los hallazgos de las diferentes pruebas diagnósticas utilizadas en el escalón 2.

Otras pruebas En el 80 % de los casos de TEP se puede demostrar la existencia de una TVP en las extremidades inferiores. Esta es, en más de la mitad de los casos, asintomática. Por el contrario, el 50 % de los pacientes con TVP sintomática presentan un TEP, muchos de ellos silentes. La ecografía Doppler del sistema venoso de los miembros inferiores demuestra la existencia de un coágulo en menos del 30 % de los pacientes que consultan por sospecha de embolia. Por lo tanto, una estrategia diagnóstica basada en la identificación del cuadro trombótico venoso periférico mediante el empleo de ecografía o flebografía podría ser una alternativa que se debe considerar en algunas situaciones clínicas. Actualmente, extender el estudio angio-TC al territorio venoso pélvico y de las extremidades inferiores (flebo-TC) es una opción válida. La angio-resonancia magnética es una herramienta diagnóstica prometedora, especialmente en aquellos pacientes con alergia al contraste o en quienes se debería de evitar el uso de radiaciones ionizan-

En los pacientes con cuadros más graves, el protocolo de diagnóstico vendrá condicionado por la situación hemodinámica del paciente y la necesidad de actuaciones terapéuticas inmediatas. En estos casos, la realización de una ecocardiografía puede tener una mayor relevancia. Estratificación del riesgo Tan importante como diagnosticar una enfermedad es predecir la gravedad y la posibilidad de complicaciones en su curso clínico. Sólo de esta forma podremos identificar a un subgrupo de pacientes hemodinámicamente estables, candidatos a recibir cuidados e intervenciones terapéuticas concretas. La presencia de síncope 7 o la determinación de la troponina como marcador de estratificación de riesgo 8 han sido objeto de estudio en los últimos años, con resultados prácticos contradictorios a la hora de predecir la mala evolución. Por

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A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

Sospecha clínica

Probabilidad clínica (empírica o escalas)

(–)

Baja

Moderada

Dímero-D

Dímero-D

(+)

Alta

(–)

Revaluar acorde con la probabiliad

Angio-TC/gammagrafía

(+)

(–) o gammagrafía no diagnóstica

Ecografía venosa/flebo-TC

(+)

(–)

Probabilidad clínica

Baja/moderada

Alta

EP excluida

Valorar arteriografía

Figura 1. Estrategia diagnóstica. Modificado de Uresandi et al 6. EP: enfermedad pulmonar: TC: tomografía computarizada.

el contrario, varios estudios han demostrado que los pacientes que presentan datos ecocardiográficos de disfunción del ventrículo derecho junto con marcadores cardíacos elevados presentan una tasa de mortalidad temprana por todas las causas de hasta el 38 % 9. Con el objeto de simplificar la evaluación pronóstica del enfermo, se han desarrollado varios modelos clínicos predictores de riesgo. De todos ellos, el Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) es, probablemente, el más ampliamente validado. Esta escala permite estratificar a los pacientes en 5 clases de riesgo (tabla 3). Cuando estas 5 categorías se dicotomizan en riesgo bajo y alto, la escala PESI tiene una sensibilidad de más del 90 % y un VPN > 98 % para predecir defunción 10. Esta escala también podría identificar a un subgrupo de pacientes con un probable riesgo bajo de complicaciones y que podrían ser candidatos a un manejo ambulatorio. Su integración dentro de una estrategia de alta hospitalaria temprana queda pendiente de validación en varios estudios.

Como resumen, podemos decir que el TEP es una entidad relativamente fácil de sospechar en un servicio de urgencias, pero en ocasiones compleja de excluir. Su diagnóstico requerirá de un manejo ágil y razonado de las diferentes pruebas que hemos comentado, pero siempre bajo la premisa de una probabilidad clínica previamente establecida de esta enfermedad. Tratamiento del tromboembolismo pulmonar El tratamiento del TEP tiene dos vertientes: evitar la recurrencia del fenómeno tromboembólico y tratar las consecuencias hemodinámicas del evento actual, en caso de que su magnitud sea suficiente para producirlas. Como veremos posteriormente, es fundamental hacer una evaluación de la situación hemodinámica para establecer una clasificación del riesgo del paciente. En un porcentaje elevado de pacientes sólo será necesario el tratamiento preventivo, que se basa en fármacos anticoagulantes. Es importante señalar que no siempre se

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podrá realizar un diagnóstico de certeza con las técnicas de imagen, pero si se considera alta probabilidad clínica sin evidenciarse trombos en la TC, puede mantenerse el tratamiento mientras se busca otra posible causa que justifique la situación del paciente. Tratamiento anticoagulante El tratamiento anticoagulante es el arma fundamental en el manejo terapéutico del TEP. Ya en los años sesenta se demostró el beneficio de una pronta indicación de esta terapia 11. Hay que buscar un equilibrio entre la disminución del riesgo de recurrencia y el riesgo de hemorragia mayor. En el momento actual, es necesario iniciar el tratamiento con heparinas parenterales dado que son las únicas que consiguen un efecto de forma rápida. Es posible que con la llegada de los nuevos fármacos orales cambie esta recomendación. Posteriormente, se cambiará a un antagonista de la vitamina K por vía oral. Un ensayo clínico controlado y aleatorizado mostró 3 veces más recurrencias en la trombosis venosa proximal cuando se usaba sólo tratamiento con antagonistas de la vitamina K 12. Puede utilizarse heparina no fraccionada (HNF) o alguna de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Si optamos por la primera, se utilizará la vía intravenosa y la dosis recomendada es un bolo inicial de 80 U/kg peso y, posteriormente, una infusión de 18 U/kg/h. A partir de las 4-6 h, debe medirse el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPa) que deberá mantenerse entre 1,5-2,5 veces el normal. Una vez que se ha conseguido esta cifra, se recomienda medir una vez al día para comprobar que la dosis es correcta o ajustarla en su caso. Aunque el TTPa es el mejor marcador de la actividad de la HNF, no es perfecto. Un ensayo realizado en pacientes que precisaban dosis > 35 mil U/día de este fármaco comparó el ajuste en función del TTPa o de la concentración de anti-factor X. Los resultados fueron similares, aunque la cantidad de HNF fue considerablemente menor en el segundo grupo, cuyo TTPa fue casi siempre subterapéutico 13. Esto indica que no deben superarse en general 40 mil U/día, independientemente del TTPa, dado que el riesgo de hemorragia se incrementa notablemente. Un gran avance en el esquema terapéutico ha sido la llegada de las HBPM. Presentan 3 ventajas fundamentales: la posibilidad de usarlas por vía subcutánea, su larga vida media que permite dosificarlas cada 12 h, y en algún caso cada 24 h, y su ajuste por peso del paciente en la mayoría de los casos. Existen varias HBPM comercializadas, todas ellas con amplia experiencia clínica (tabla 4). Diversos ensayos han comparado las HBPM con la HNF. Un metaanálisis incluyó a más de 1.900 pacientes que participaron en algunos de estos ensayos 14. Al final del período de estudio no se encontraron diferencias significativas, tanto en el grado de recurrencias como en el porcentaje de hemorragias mayores. La mortalidad por todas las causas se comportó también de forma similar. Una revisión más amplia en la que se incluyeron 22 estudios con 8.867 pacientes concluyó que las HBPM eran más eficaces como tratamiento inicial de la enfermedad tromboembólica venosa que la HNF en términos de mortalidad global, con un menor número de hemorragias mayores 15. En casos de obesidad mórbida, insuficiencia renal o embarazo, debe medirse la actividad anti-factor X (anti-Xa). La muestra debería obtenerse unas 4 h después de la dosis matutina, cuando se alcanza la máxima actividad anti-Xa. Se recomiendan unos valores entre 0,6-1 U/ml si la dosis es cada 12 h o entre 1-2 U/ml si es cada 24 h. Un efecto adverso del tratamiento con cualquier tipo de heparina es la aparición de trombopenia. Se debe a la presencia de anticuerpos IgG dirigidos contra el complejo factor 4 plaquetario-heparina. Suele ocurrir tras 5 a 14 días de tratamiento con heparina. Es más frecuente con HNF que con HBPM y se ve más a menudo en mujeres. En general, la frecuencia oscila entre el 1-3 %. A pesar de disminuir el número de plaquetas, el riesgo de tromboembolia está aumentado, por lo que debe suspenderse la heparina y pasar a un tratamiento alternativo con un inhibidor directo de la trombina.

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Tabla 3 Escala Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) 10 Variable

Puntos

Características demográficas Edad Sexo varón Comorbilidad Cáncer Fallo cardíaco Enfermedad pulmonar crónica Hallazgos clínicos Frecuencia cardíaca ≥ 110/min Presión arterial sistólica < 100 mmHg Frecuencia respiratoria ≥ 30/min Temperatura < 36 °C Estado mental alterado SaO2 < 90 %

años 10 30 10 10 20 30 20 20 60 20

Clases de riesgo

Puntos

Clase I muy bajo Clase II bajo Clase III intermedio Clase IV alto Clase V muy alto

< 65 66-85 86-105 106-125 > 125

SaO2: saturación arterial de oxihemoglonbina.

Tabla 4 Dosificación de las heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar

Enoxaparina Tinzaparina Dalteparina Bemiparina Fondaparinux

Dosis

Intervalo

1 mg/kg 1,5 mg/kg 175 U/kg 100 U/kg 200 U/kg 115 U/kg 5 mg (< 50 kg) 7,5 mg (50-100 kg) 10 mg (> 100 kg)

Cada 12 h Cada 24 h Cada 24 h Cada 12 h Cada 24 h (máximo 18.000 U) Cada 24 h Cada 24 h

Otro fármaco con indicación en el tratamiento del TEP es fondaparinux, también inhibidor selectivo del factor Xa. Se utiliza por vía subcutánea. Un ensayo con más de 2.000 pacientes, en los que la dosis se ajustó según el peso del paciente, no mostró diferencias significativas con HNF, tanto en eficacia como en riesgo de hemorragia 16. No se observaron casos de trombopenia inmunitaria, por lo que, en general, no se recomienda realizar un control plaquetario. En caso de insuficiencia renal grave, está contraindicado. El tratamiento con heparina, tanto HNF como HBPM, debe mantenerse 5 días. Ya desde el inicio, debería comenzarse con tratamiento oral con un antagonista de la vitamina K, habitualmente acenocumarol. Hasta que la ratio internacional normalizada (INR) no alcance un valor entre 2-3, no debería suspenderse la heparina. Una vez alcanzado este valor, la INR deberá monitorizarse para mantenerse en torno a 2,5. Recientemente, se han desarrollado nuevos anticoagulantes orales que actúan inhibiendo directamente la trombina (dabigatran) o como anti-Xa (rivaroxaban, apixaban). Aunque algunos de ellos ya están comercializados y tienen indicaciones en la prevención de enfermedad tromboembólica, todavía se están desarrollando ensayos clínicos para ver su eficacia en el tratamiento del TEP ya instaurado, por lo que aún no se pueden dar recomendaciones al respecto. Tratamiento trombolítico El tratamiento trombolítico sigue sujeto a notables controversias. Varios ensayos han demostrado una rápida resolución de los trombos con este tipo de fármacos, pero los posibles beneficios a más largo plazo no parecen tan claros. Los trombolíticos conllevan un importante riesgo de sangrado, sobre todo cuando se añade comorbilidad. So-

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Tabla 5 Contraindicaciones de la fibrinólisis en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar grave Contraindicaciones absolutas Ictus hemorrágico en cualquier momento Ictus isquémico en los 6 meses previos Neoplasia intracraneal Traumatismo/cirugía craneal en las tres semanas previas Hemorragia digestiva en el mes previo Sangrado activo Contraindicaciones relativas Accidente cerebrovascular isquémico transitorio en los 6 meses previos Tratamiento con anticoagulantes orales Embarazo o parto reciente (< 7 días) Hipertensión refractaria Enfermedad hepática grave Endocarditis infecciosa Úlcera péptica activa

bre la base de diversos trabajos, se ha establecido un porcentaje de hemorragia mayor, en torno al 13 %, y de hemorragia intracraneal potencialmente fatal, del 1,8 %. Un importante factor de riesgo es la presencia de hipertensión arterial diastólica 17. Existen diversos tipos de fibrinolíticos con características diferentes. El estudio USPET comparó la eficacia de uroquinasa y estreptoquinasa en infusión durante 12-24 h y los resultados son similares 18. El activador recombinante del plasminógenos tisular (rTPA) tiene la ventaja de ser más rápido. Una infusión durante 2 h de 100 mg tuvo resultados más rápidos en cuanto a mejoría hemodinámica que el tratamiento con uroquinasa a dosis de 4.400 U/kg/h durante 12-24 h, aunque al final del período de 24 h no hubo diferencias 19. Un estudio reciente comparó la eficacia de tratamiento con uroquinasa durante 12 h a dosis de 2.200 U/kg/h frente a una dosis de 20.000 U infundidas en 2 h y no observó diferencias en eficacia ni en hemorragias mayores (el 14,3 frente al 13,6 %) 20. No debe administrarse simultáneamente heparina con estreptoquinasa y uroquinasa, pero sí puede hacerse con rTPA. Otros fibrinolíticos también utilizados con buenos resultados han sido reteplasa, 2 inyecciones de 10 U separadas por 30 min, y tenecteplasa en dosis ajustadas por peso, habitualmente entre 6.000-10.000 U 21. Los resultados globales de la trombólisis son buenos, con una tasa de respuestas positivas en torno al 90 % si se usa el ecocardiograma. Los resultados más favorables se obtienen en las primeras 36 h, aunque se han observado también efectos beneficiosos hasta 14 días después del fenómeno embólico. No es fácil definir con claridad los criterios para utilizar tratamiento trombolítico. Lo primero es que no exista ninguna contraindicación (tabla 5). Según las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología 22, su uso se restringe a pacientes de riesgo alto que tienen hipotensión persistente o shock cardiogénico. No debe utilizarse en pacientes de riesgo bajo, aunque podría valorarse en los de riesgo intermedio. Embolectomía percutánea o quirúrgica La embolectomía percutánea mediante catéter para abrir el tronco o una arteria pulmonar principal es una técnica que requiere cierta experiencia y se realiza en casos de extrema gravedad, como el intento de salvar la vida a un paciente refractario a otras medidas o bien si la trombólisis está contraindicada. No está indicado utilizar esta técnica en arterias lobares, dado que no hay datos que avalen beneficios y existe la posibilidad de complicaciones graves, sobre todo perforación arterial. La embolectomía quirúrgica se realizará en casos con contraindicaciones o sin respuesta a trombolíticos, en los que la vida del paciente corra serio peligro o exista hipotensión persistente. La embolectomía simple es una cirugía relativamente sencilla en centros con experiencia.

Tratamiento de soporte hemodinámico y respiratorio Cuando el TEP es de suficiente cuantía puede dar lugar a un fallo en la función del ventrículo derecho, con resultado de gasto cardíaco bajo, hipotensión y posibilidad de fallecimiento. Para evitar este desenlace fatal mientras se resuelve el trombo mediante fibrinólisis, es necesario un adecuado tratamiento de soporte. Es preciso ser cuidadosos con la expansión de volumen intravascular. Un exceso puede dar lugar a sobrecarga derecha y depresión refleja de la contractilidad miocárdica. En general, se recomienda un aporte de líquidos moderado. No hay muchos datos sobre el uso de inotrópicos. Se utilizarán en el paciente con shock cardiogénico, hipotensión o gasto cardíaco bajo. La noradrenalina mejora la función del ventrículo derecho, la perfusión coronaria e incrementa la presión arterial sistémica. Estaría indicada en pacientes con hipotensión. Si la situación no es tan grave, la dobutamina a dosis moderadas podría ser una buena elección, ya que produce un incremento en el índice cardíaco y no empeora el intercambio gaseoso. Existen algunos estudios con administración inhalada de óxido nítrico (NO) que muestran una mejoría de la situación hemodinámica al actuar de forma selectiva sobre las arterias pulmonares 23. Hay algunos datos anecdóticos con el uso de sildenafilo y bosentán. Es frecuente la aparición de hipoxemia asociada habitualmente a hipocapnia. Para su tratamiento suele ser suficiente el uso de suplementos de oxígeno por mascarilla o gafas nasales. Si la situación es suficientemente grave como para requerir ventilación mecánica invasiva, es muy importante tener en cuenta los problemas hemodinámicos que puede ocasionar. La presión positiva sobre el tórax puede dar lugar a una disminución del retorno venoso y empeorar aún más la función del ventrículo derecho. Se recomienda el uso de un volumen corriente bajo y manejar con mucho cuidado la presión espiratoria final. Tratamiento del tromboembolismo pulmonar en la embarazada El tratamiento del TEP en la embarazada se basa fundamentalmente en heparina, en general HBPM. Es un tratamiento seguro, que no atraviesa la placenta ni apenas se encuentra en la leche materna. La dosis se ajustará por peso, como en cualquier otro paciente, salvo en casos extremos de obesidad, en que deberá medirse la actividad anti-Xa. Los antagonistas de la vitamina K atraviesan la placenta, por lo que no deben usarse, es decir, el tratamiento completo se hará con heparina. Se han publicado algunos casos de TEP masivo en embarazadas tratados con fibrinolíticos. Aunque el riesgo de hemorragia sobre todo genital es más elevado, parece asumible si la situación es suficientemente grave. En el entorno del parto no deben utilizarse. Declaración de conflicto de intereses El Dr. Luis Alberto Ruiz declara no tener ningún conflicto de intereses. El Dr. Adolfo Baloira ha recibido ayudas para investigación por parte de laboratorios Pfizer.

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