Gobernanza participativa en el sistema de salud uruguayo. La Junta Nacional de Salud y los nuevos espacios de participación social

Gobernanza participativa en el sistema de salud uruguayo La Junta Nacional de Salud y los nuevos espacios de participación social1 Marcelo Setaro Martín Rodríguez Araújo

Resumen Este artículo analiza el diseño del nuevo sistema de salud, y cómo éste habilita nuevas y diversas formas de participación social, en diferentes niveles de gestión del SNIS. El estudio de esta situación nos lleva a establecer la hipótesis de que la participación social en salud tiene un potencial de transformación sectorial, de una magnitud y profundidad que no se aprecia en otras reformas de políticas sociales procesadas por el gobierno. Esa amplitud participativa, contenida en el diseño institucional del SNIS, se explica por dos factores principales. En primer lugar, el proceso político de la reforma de salud, en la cual el gobierno trató de generar espacios y márgenes de maniobra para apoyar su reforma, y que coadyuvó en la constitución de una gobernanza democrática del sistema de salud. En segundo término, la inscripción de ese proceso dentro de un diseño político más amplio, que trasciende la mera concesión del gobierno a la sociedad, para ser un proyecto de más largo alcance, que apunta a la constitución de una coalición de sostén de la reforma social. En este artículo, además de esbozar algunas explicaciones de por qué la participación social tuvo este grado de desarrollo, se procurará explorar las potencialidades de la misma en uno de los principales núcleos de conducción del nuevo sistema: la Junta Nacional de Salud. Finalmente, el artículo cierra con una prospectiva respecto a los principales retos que enfrenta la democratización del sector salud. 1. Introducción El primer gobierno del Frente Amplio logró instalar los pilares de una reforma de la salud profunda y compleja. Esta reforma, además de incluir una sustancial ampliación en la cobertura de beneficios, supuso una importante reformulación en los mecanismos de gobierno del sistema de salud. (González y Olesker, 2009; Fuentes, G. 2011) El nuevo diseño del sistema habilita un mayor espacio para la presencia del Estado, con un rol activo, que promueve el desarrollo y la transformación del sistema de salud, con el cambio de su modelo de atención como norte (Setaro, M., 2010). Dentro de ese esquema, la participación social en salud asume un rol protagónico, estructurante de la gobernanza sectorial. Este nuevo formato de gobierno en salud asigna a usuarios, trabajadores y gestores de servicios de salud un papel en la conducción del sistema que

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El presente artículo forma parte de una publicación coordinada por el Dr. Javier Pereira, Programa CIVIS UCUDAL.

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es, en varios aspectos, novedoso y potencialmente determinante (Rodríguez Araújo y Toledo, 2010) Desde nuestra perspectiva, la reforma de salud es un proceso que ha generado oportunidades para una fuerte democratización de este sector fundamental de las políticas sociales. El fortalecimiento del Estado se acompañó de la multiplicación de ámbitos de participación de la sociedad, incluso en la propia conducción del nuevo sistema sanitario. Por tal razón, en este artículo interesa explicar esta diversidad y amplitud de espacios de participación social en salud. Como explicaremos, la orientación democratizadora del aparato del Estado alcanza en el sector salud un notorio grado de concreción e integralidad institucional. Esta orientación se percibe en todas las áreas de políticas públicas practicadas por la izquierda, pero el grado de concreción institucional en salud resulta destacable (Portillo, A. 2009). Importa tener en cuenta que esta apertura de oportunidades institucionales de participación se encuentra en pleno proceso de implementación, lo cual torna más interesante el seguimiento de este proceso de desarrollo institucional. La sección siguiente aporta una perspectiva analítica sobre el tópico de la participación. Enfatiza una mirada centrada en las oportunidades de participación que ofrece el nuevo marco político institucional de la reforma. Para ello, hace foco en el proceso de elaboración de políticas públicas, y en la identificación de los espacios donde se abren puertas a la participación social. La sección tres trata de explicar las causas subyacentes que impulsan la democratización del sistema. Allí se analizan un conjunto de factores que, a nuestro entender, influyen en la expansión democratizadora del Estado, incluyendo pero superando las explicaciones político partidarias. Posteriormente, se describe sintéticamente el proceso político de diseño de la reforma. Nuestra explicación resalta un proceso negociado, dialogado, con distribución de pérdidas y ganancias, en el cual el gobierno fue ajustando los acuerdos para plasmar la mayor parte de sus postulados programáticos. Las secciones cinco y seis describen la estructura de gobierno sectorial en salud, marcando los espacios de participación y los poderes a disposición de la sociedad. Se destaca allí, en particular, el papel que ocupa la JUNASA. Por último, luego de una breve descripción de los principales actores sociales involucrados, la última sección ensaya un balance de la experiencia, dejando planteados algunos de los principales desafíos que tiene este rico y complejo proceso.

2. Una perspectiva de análisis sobre la participación En términos clásicos, se entiende la participación política como aquellas actividades de los individuos orientadas a incidir en la selección de los gobernantes y en la formación de las políticas públicas. Esto abarca desde la participación en una discusión política en 2

un ámbito familiar, integrar un comité partidario, hasta ocupar un cargo público en un ámbito de gobierno. Según Lester Milbrath (1965), se puede reconocer una gradación de la participación, ordenando la actividad política de las personas desde acciones en las que son simples espectadoras, hasta aquellas en que se presentan como contendientes en un acto eleccionario. Este enfoque ha sido criticado por recostarse excesivamente en la participación orientada por aspectos electorales. Por tal razón, en este artículo trataremos de adoptar una mirada más amplia, que abarque aquellos intercambios entre sociedad y Estado que también inciden en los resultados de la política y se dan de forma cotidiana a través de múltiples modalidades. Adoptando el enfoque de Gurza Lavalle e Isunza Vera (2010:21), podemos caracterizar estos desarrollos como una “innovación democrática”, entendida como un proceso “...de creación institucional que va más allá de la promulgación de formas de participación ciudadana directa como el plebiscito, el referéndum y la iniciativa popular, y en el que se articulan modalidades continuas -no extraordinarias- de incidencia social sobre el poder público y su aparato administrativo, e incluso sobre el propio sistema político”. A partir de la ampliación hacia otros espacios institucionales, se entenderá la participación de manera más abarcativa, como “el involucramiento e incidencia de la ciudadanía (y población en general) en los procesos de toma de decisiones, en temas y actividades que se relacionan al desarrollo económico, social y político, así como el involucramiento en la ejecución de dichas decisiones, para promover en conjunto con actores sociales e institucionales, acciones, planificaciones y decisiones hacia el Estado” (Pérez Ordóñez, 2002. En: De Armas, G. et al. 2009: 11). En términos del análisis de las características y la efectividad de la participación social, existen otros abordajes, como el de la escala de participación de Arnstein (1969). Allí se plasma una escala de tipos ideales participativos, en la cual podemos identificar el grado de control que pueden alcanzar los ciudadanos en un proceso de toma de decisiones determinado. Desde esta perspectiva, los niveles más bajos de la escala, implican formas de participación social que están encaminadas a funcionar como una simple manipulación del ciudadano, en dónde estos participan brindando información y legitimando las acciones gubernamentales, generando un intercambio de tipo unidireccional. Para Arnstein el punto central consiste en identificar si los ciudadanos son realmente determinantes en el resultado de un proceso de toma de decisión colectivo. Los niveles primarios en la escala de participación indican una incorporación de los ciudadanos en la que son objeto de las políticas públicas (son “educados” o “curados” por los gestores de políticas públicas, por ejemplo). La escala progresa hacia situaciones de mayor involucramiento e incidencia, dando cuenta de la “…redistribution of power that enables the have-not citizens, presently excluded from the political and economic processes, to be deliberately included in the future”. Es el proceso por el cual los ciudadanos determinan “…how information is shared, goals and policies are set, tax resources are allocated, programs are operated, and benefits like contracts and patronage are parceled out. In short, it is the means by which they can induce 3

significant social reform which enables them to share in the benefits of the affluent society”. (Arnstein, S.R., 1969) El enfoque de Arnstein tiene cierta complejidad metodológica, que dificulta el tratamiento analítico de los casos. Un enfoque complementario sería el de tratar de centrar el análisis del ciclo de las políticas públicas, observando los mecanismos de incidencia de los ciudadanos en las diversas etapas de la política pública. Si entendemos que las políticas son la forma en que se expresa y materializa la acción colectiva, mediada por la intervención del accionar del Estado, entonces toda política pública puede ser analizada en términos de los diversos componentes que hacen a su proceso de elaboración. Estos componentes son: i) determinación de la agenda de temas públicos, ii) reconocimiento de un problema público, iii) definición de opciones de resolución frente al problema, iv) selección de las opciones de resolución factibles, v) generación de la política pública, vi) implementación, vii) evaluación y eventual ajuste de la política (Dorey, P. 2005: 4-6). Pero, además de los nuevos espacios institucionales de participación política, también se deben considerar otras variables institucionales, que explican el grado de permeabilidad del sistema a la participación de movimientos sociales. Según Herbert Kistchelt (citado por Rossi, F. 2010), podemos diferenciar sistemas políticos abiertos y flexibles, que habilitan la entrada de diversos actores al proceso de toma de decisiones estatal2. Por otra parte, reconocemos sistemas centralizados y cerrados, que oponen barreras variadas a la participación social. Esta diferenciación, según el autor, permite identificar diferentes estrategias de acción colectiva. Mientras que en el primer caso los movimientos tratan de aprovechar las facilidades del sistema político, en el segundo escenario predominan las formas disruptivas y confrontacionales, por fuera de los canales establecidos. En tal sentido, resulta clave el papel que juegue Estado en el armado de una red de gobernanza sectorial. Reconocer que el Estado puede operar como un actor más en ciertos ámbitos, favoreciendo el accionar colaborativo de los actores que integran la sociedad civil. Es cierto que el Estado es un actor jerárquico y es el responsable último de conectar las decisiones de la ciudadanía con las políticas públicas generales. Pero también es cierto, que la efectividad de las políticas públicas se juega, cada vez más, en la capacidad de coordinar a una red heterogénea de actores, con grados de autonomía muy relevantes3. Resulta claro entonces que, si queremos analizar en profundidad el fenómeno de la participación social, debemos aguzar la mirada, atendiendo a las forma y dinámica propias de los espacios de participación generados por la Reforma Sanitaria, pero también a su interacción con el sistema político general. La inquietud orientadora entonces, es la de identificar hasta qué punto la participación social es creadora de 2

Entre diversas variables que hacen a sistemas políticos más o menos abiertos al influjo de los movimientos sociales, Kitschelt menciona: fragmentación de los partidos políticos, relación entre Poder Ejecutivo y Poder Legislativo, centralización del aparato estatal, alcances del control público de la economía, entre otros. 3 Sobre el tema de la construcción de la Gobernanza en sistemas complejos de políticas públicas, nos basamos en los aportes de: Kooiman, J. (2005), Rhodes, R.A.W (2005) y Mayntz, R. (2005).

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nuevas opciones, de nuevos canales de acción colectiva en el sistema de salud, y no una mera “terapia” o “manipulación” del ciudadano. En última instancia, remitirnos a la pregunta: ¿se da efectivamente una redistribución de poder desde los gestores de políticas de salud hacia los ciudadanos? 3. La pulsión democratizadora en el gobierno del Frente Amplio La democratización del sistema de salud podría ser explicada, casi exclusivamente, como la materialización de los postulados programáticos del Frente Amplio sobre este punto. Esto si confirma si repasamos los postulados electorales del Uruguay Democrático, emanados del Congreso “Héctor Rodríguez” del Frente Amplio en 2003. Sin dejar de reconocer la importancia que esto tiene, en esta sección abordaremos el papel de otros factores fundamentales, como las nuevas orientaciones en materia de reforma del Estado, la propia filosofía sanitaria por detrás de la reforma, y el proyecto político del partido de gobierno. Nuestra intención es hacer notar que, producto de la interacción de estos elementos, la reforma de salud ha definido un esquema habilitante de una gobernanza participativa que llama la atención por su extensión y potencial profundidad. Las raíces ideológicas de la izquierda uruguaya mixturan componentes marxistas y anarquistas, además de elementos nacional-populares. Complementariamente, el movimiento sindical ha sido históricamente una potente plataforma político-social, a través de la cual se expresaba y desarrollaba esta visión. Por lo tanto, la orientación participativa de la estructura orgánica del Frente Amplio, así como su plataforma programática, se podrían explicar en base a esos fundamentos histórico-sociales que hacen a la construcción de los partidos de izquierda. Además, existe una cierta cultura política de la izquierda que privilegia la noción de Democracia Participativa, en el sentido de dar mayores posibilidades de participar a la gente “común” en el proceso político. Esto se combina con una perspectiva más igualitarista y redistributiva, que promueve un rol activo del Estado en ese proceso nivelador (Moreira, C. et al, 2009: 17-22). En esto coinciden De Armas et al (2009), quienes identifican a la izquierda con las corrientes filosóficas del Republicanismo Cívico, en las que se concibe al ciudadano participando de una comunidad de individuos libres e iguales, donde la participación asume un sentido creativo, de construcción del bien colectivo. La postura igualitaria se expresa como una reivindicación de las manifestaciones sociales y económicas de la incorporación democrática. En tal sentido, la jerarquización de la Ciudadanía Social, del derecho a la participación social y económica en la comunidad política, es un rasgo fundamental de los partidos de izquierda. Otro conjunto de elementos relacionados influyen en la justificación de esa expansión participativa. Históricamente, mercado y sociedad civil han encontrado una relación particular en el sector salud, mediante la modalidad de organización de las 5

“mutualistas”4. Las características de los objetivos y modalidades de funcionamiento propias del sector, hacen a la necesidad de diversas regulaciones públicas sobre él, con desarrollo de las capacidades institucionales para gestionarlas. Complementariamente, la porción de gasto en salud respecto al PBI ha sido siempre importante5 y la modalidad de su administración es cada vez más “pública” luego de la creación y expansión del Seguro Nacional de Salud. Sin dudas que el sector salud representa un caso paradigmático de la noción de Estado ampliado. A esto tal vez se deban sumar las nuevas tendencias recientes en materia de reforma del Estado. La noción de participación de la sociedad civil en la gestión de las políticas públicas ha ido mutando conforme lo hacían los modelos ideológicos. Así, algunos enfoques hablaron de participación social cuando las políticas de descentralización del Estado e impulso a una particular responsabilización de la sociedad civil en la gestión de políticas públicas, en el marco de estrategias neoliberales de focalización del gasto social y achique del Estado de los 90s, dejaron importantes secuelas en Latinoamérica. Esta retracción del rol estatal, de lo público ante lo privado, no puede asimilarse a un proceso democratizador de las políticas, máxime cuando produjeron nuevas formas de exclusión social, en un continente que ya de por sí arrastra una importante trayectoria de desigualdad social. Esta situación ha llevado a Evangelina Dagnino (2006) a definir como una “confluencia perversa” al uso compartido de vocablos desde perspectivas políticas opuestas, como son la pulsión participativa y democratizadora por un lado y la visión privatizadora y utilitarista por el otro. A través de esa confluencia se genera un “ocultamiento de esas diferencias y divergencias [de significados y proyectos políticos subyacentes] por medio de un vocabulario común y de procedimientos y mecanismos institucionales que guardan una similitud significativa” (Dagnino, 2006: 228) Las tendencias más recientes, superada la primera generación de reformas, ponen su énfasis en la perspectiva del ciudadano de los servicios públicos. Se le reclama a la burocracia pública un papel más activo en tratar de interpretar sus demandas y necesidades6. Según Peters, G. (2001), los modelos basados en la Gestión de la Calidad Total, promueven una reestructuración del proceso administrativo del Estado, que pone en el centro a los servicios entregados a la ciudadanía. En palabras de Peters, G. (2001: 50) “…governing should be about finding out what the public wants and finding ways of delivering those services”. Por otra parte, también existe una visión propiamente sanitaria, que asocia los procesos de participación ciudadana a la planificación comunitaria en salud. En esta perspectiva, la participación asegura un canal de expresión de preferencias y de control de los usuarios sobre la provisión de los servicios. En particular, encontramos esta visión en el concepto de Atención Primaria en Salud (APS), que toma cuerpo con la declaración de Alma-Ata en 1978. Para la APS, la participación comunitaria es parte de la estrategia 4

Son importantes empresas prestadoras de servicios sanitarios, sin fines de lucro y, en algunos casos, basadas en la propiedad formal (con administración compartida) por sus usuarios. 5 En el año 2004 representó el 8,5% del PIB uruguayo. Fuente: OPS-MSP (2010: 22). 6 Esto resulta coincidente con la inspiración del programa de reforma estatal impulsado por la administración Vázquez, con su estrategia de Transformación Democrática del Estado. Dicho programa apuntaba a la “…transformación democrática e integral del Estado para convertirlo en una estructura participativa, al servicio del ciudadano, en palanca del desarrollo productivo y en escudo de los débiles”. (OPP, 2007: 5).

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para la universalización del acceso a la salud. Dentro de esta estrategia se determinó que la participación comunitaria era la clave para hacer llegar los servicios de salud a toda la población, en particular a los grupos de mayor riesgo y con menor posibilidad de acceso a ese tipo de servicio.7 En esto coinciden los enfoques sobre Rectoría en Salud, que tratan de delimitar las funciones principales que los ministerios de salud deben cumplir para garantizar el derecho a la salud. El esquema de las Funciones Esenciales en Salud Pública (FESP), que es una de las dimensiones principales de la Rectoría, encuentra a la Participación Social como una de las 11 FESP. Alentar la participación social y reforzar el poder de los ciudadanos es para la OPS una FESP, que integra el concepto de Rectoría en Salud. (Citado por: González y Olesker, 2009: 44-45) Finalmente, cabe reconocer que las reformas sanitarias son en sí mismas procesos políticos complejos. La multiplicidad de posibles actores de veto ha hecho que en el Uruguay, hasta el inicio del actual proceso de RSS, sólo se habían registrado modificaciones institucionales de relevancia bajo las dos dictaduras del siglo XX. Por lo tanto, en su análisis no puede dejarse de lado la perspectiva del poder. Esto implica no sólo incluir el abordaje de los actores defensores del statu quo y las estrategias reformistas por disminuir su influencia, sino también la perspectiva sobre la construcción de proyectos políticos alternativos. La lucha por la hegemonía política en la sociedad, que desafíe los intereses empresariales, industriales y profesionales en el sector salud, se expresa en el objetivo de construir una coalición sociopolítica alternativa. Esta perspectiva nos permite comprender a cabalidad el aliento que impulsa a la reforma sanitaria, sin el cual no sería posible comprender la radicalidad del proyecto de democratización del sector salud. La sección siguiente profundiza en el análisis de su proceso de diseño. 4. El diseño de la reforma Los principios programáticos de la administración del Presidente Vázquez, en lo que respecta a políticas de salud y a participación social, se encontraban en los capítulos referidos al Uruguay Democrático y el Uruguay Social. Estos principios tienen su expresión concreta, para la reforma de salud, en el documento partidario elaborado por la Unidad Temática de Salud del Frente Amplio. Este documento explicita cómo la participación social y la gestión democrática se constituyen en principios de la reforma que el gobierno propone para el sector salud (González y Olesker, 2009: 50-51). Estos lineamientos partidarios serían matizados por el proceso político de diseño de la reforma de salud. La Ministra de Salud, María Julia Muñoz, realizó en los primeros meses de su mandato una convocatoria amplia al sector salud para discutir los lineamientos políticos del gobierno. El Poder Ejecutivo crea por decreto (N° 133/005) el Consejo Consultivo para la Implementación del SNIS. Éste sería el espacio de 7

Desde Alma-Ata a la fecha, se ha producido una importante renovación del concepto de APS, potenciando su incidencia política en los procesos de reforma. Para identificar el sentido de los cambios, tienen particular valor la Declaración de Montevideo sobre APS del año 2005 y, también, el informe de la OMS del año 2008.

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intercambio con variados actores sectoriales, respecto a las estrategias a seguir durante el proceso de transformaciones a iniciarse en el sector salud. El Consejo Consultivo funciona dentro de la órbita del MSP, que lo preside, y es convocado por iniciativa del ministerio o de cualquiera de sus integrantes. El decreto estableció una heterogénea participación de actores vinculados al sector salud. Están representadas las IAMC, Asociaciones de Médicos, Odontólogos y Psicólogos, los trabajadores de la salud pública y privada, la Universidad de la República, el Congreso de Intendentes y las Asociaciones de usuarios de servicios de salud. Durante los dos primeros años de funcionamiento (2005-2006), el Consejo creó varias comisiones temáticas de trabajo, en las que se discutieron las propuestas del gobierno y se recogieron los aportes sobre complementación asistencial, seguro de salud, cambio del modelo de atención, emergencias móviles, estatuto del trabajador de la salud, tecnologías, medicamentos, entre otras. En lo que refiere al tratamiento de la participación social en las empresas privadas de salud, este ámbito dio el marco para un rico debate, permitiendo identificar buena parte de los posicionamientos encontrados, los ajustes propuestos y los cambios materializados normativamente (González y Olesker, 2009: 55-56). De esta forma, desde su inicio y hasta el presente, la RSS se procesa en diálogo con los distintos representantes de la sociedad civil organizada. Así, va tomando cuerpo la definición de la estructura de gobierno del nuevo sistema de salud. Aspectos fundamentales, como la participación de los Prestadores de Salud en el Directorio de la JUNASA, la modalidad de financiamiento del Seguro de Salud, la incorporación de los seguros lucrativos y el tipo de participación social que albergarían las empresas privadas tomaron su forma en estas mesas de discusión sectorial. 5. La reforma de salud y el nuevo SNIS La Ley 18211 es la norma fundamental del SNIS, en la cual se definen aspectos programáticos fundamentales de la política de salud, sus valores esenciales, el derecho a la salud, la distribución del poder dentro del sistema, entre otros8. En lo que respecta a la estructura institucional, el nuevo sistema se sustenta en el relacionamiento entre los actores presentado en la Figura 1. En primer lugar, un Fondo Nacional de Salud que recibe los aportes del Estado, Empresas y Familias. Los Usuarios del Fondo (2) aportan según su capacidad contributiva y su estructura familiar, porcentajes de 3, 4.5, 6 u 8% de sus ingresos. Las Empresas y el Estado aportan un 5% por sus trabajadores. El Fondo paga (4) directamente a las Instituciones de Salud una Cuota de Salud por cada uno de sus beneficiarios, independientemente de lo que éstos aporten al Fondo. Finalmente, los Usuarios eligen libremente el prestador de salud preferido (público o privado) y reciben atención de estos (3). 8

En verdad, la ley 18211, y sus complementarias, son algo así como la constitución política del Sistema Nacional Integrado de Salud. La creación de esta ley tiene también elementos en su proceso político, que aluden a la idea de pacto y negociación, implícito en todos los macro diseños institucionales (ver: Rodríguez Araújo y Toledo, 2010).

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En este esquema, el Fondo funciona como cajero, pagando a los Prestadores Integrales Cuotas de Salud ajustadas por riesgo, además del componente por Meta Asistencial (4). El Fondo recibe las órdenes de pago (1) de la JUNASA, que es quien asiste al Poder Ejecutivo para definir la estructura de las Cuotas y Metas en el SNIS. La JUNASA acuerda con los Prestadores Integrales un Contrato de Gestión, en el cual se establecen las obligaciones que serán monitoreadas por la Junta (5). Esta modalidad contractual busca explicitar obligaciones, transparentar incentivos económicos y penalizaciones. Todo bajo una lógica que propende a alentar el mejor desempeño de los prestadores, antes que ser un mero dispositivo de control y castigo. Se pretende con esto orientar la modificación de las prácticas asistenciales de las instituciones, generando estímulos para el logro de acciones que vayan en el sentido del nuevo modelo de atención sanitaria que se plantea el SNIS. Este esquema ideal de Seguro Social de salud apunta a combinar justicia contributiva, eficacia sanitaria y eficiencia económica. Los individuos aportan según su capacidad contributiva y reciben atención según sus necesidades de salud. Además, el Fondo redistribuye los recursos financieros, desde los grupos de población con utilización baja de servicios de salud (menor riesgo), hacia otros grupos que deben hacer un uso más intensivo de los servicios (mayor riesgo). Los incentivos económicos, mediante las Cuotas de Salud y el pago de las Metas Asistenciales, buscan alentar la calidad y la eficiencia asistencial, mitigando las prácticas empresariales de selección de perfiles de los usuarios no riesgosos. Complementariamente, el MSP determina el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS). Allí se presentan las condiciones de la integralidad de la atención mediante el detalle taxativo de las prestaciones de salud que aseguran los prestadores9. También están presentados los programas prioritarios. El hecho de que el PIAS sea un plan explícito contribuye a instalar una lógica de derechos, de consecuencias muy importantes sobre la conducta de cualquier prestador de salud. El ciudadano puede recurrir ante la autoridad sanitaria si un efector de salud no cumple con las prestaciones obligatorias en cuanto a calidad y oportunidad, tal cual están definidas en el PIAS. Sobre esa base, se firman cada dos años los Contratos de Gestión entre la JUNASA y los prestadores integrales que reciben financiamiento directo del SNS, definiendo allí los énfasis del proceso asistencial.

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Esa noción de integralidad se complementa con los servicios asegurados por el Fondo Nacional de Recursos, caracterizados por su alto costo y baja prevalencia y también, por una modalidad de financiamiento que respeta el espíritu del FONASA.

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Además, el MSP establece la estructura de las Cápitas y las Metas Asistenciales, conformando así la “Cuota Salud”. La estructura de las cápitas tiene la virtud de transparentar los costos de atención de diferentes grupos de población, estableciendo categorías de pago diferenciales según la edad y el sexo del asegurado. Los grupos de mayor costo de atención se concentran en los tramos de niños menores de 1 año y los individuos mayores de 65 años. Como ya se dijo, esta estructura de pagos tiene como finalidad que los prestadores de salud no incurran en prácticas de “selección de riesgos”. Esto persigue el objetivo de establecer incentivos a los prestadores sanitarios en pro de una política activa de promoción y prevención en salud en todos los grupos de población y en particular, los de mayor riesgo. Evitar los costos de la atención de la enfermedad debería ser un objetivo de los administradores de salud. El nuevo esquema de Cuota de Salud supone un aliciente específico al desarrollo de la Atención Primaria en Salud. Por último, el componente de pago asociado al cumplimiento de Metas Asistenciales busca orientar e incentivar el desempeño asistencial de los prestadores. Es decir, si la estructura de la Cuota de Salud no es un incentivo suficiente, la Meta busca reforzar esa situación, asociando el pago a desempeño asistencial. En la primera etapa de la reforma el MSP ha definido como metas a la Salud Materno Infantil, la salud del Adulto Mayor y las de Capacitación del Personal de Salud y definición de Médicos de Referencia (acciones relativas al cambio de modelo de atención). La JUNASA le paga a los prestadores, según las actividades y los resultados alcanzados. En caso de no cumplir las metas, la JUNASA está habilitada a suspender, de forma total o parcial, el pago de este incentivo económico. En el presente esa transferencia ronda el 10% del valor promedio de la Cuota de Salud que paga la JUNASA. En este esquema, entonces, la JUNASA es la responsable de administrar el Seguro de Salud, supervisando el funcionamiento de estas tres herramientas: Contratos de Gestión y pago de Cápitas y Metas Asistenciales. Estos instrumentos se muestran como centrales en el desempeño del nuevo sistema sanitario, innovando en el herramental que la administración moviliza buscando el cumplimiento de los objetivos sanitarios. En ese marco, a la innovación de herramientas se le suma la nueva estructura de gobierno del sistema, con la JUNASA en su centro involucrando la participación de representantes sociales.

6. La JUNASA y la gobernanza participativa Como ya hemos mencionado, con la reforma el Ministerio de Salud busca fortalecer su rol Rector del sector salud, con la responsabilidad concreta de orientar el funcionamiento y desarrollo de los servicios de salud públicos y privados que integran el SNIS. Para lograr esto, el Ministerio cuenta con una agencia especializada en la administración del Seguro de Salud y la conducción del SNIS: la JUNASA. La Junta es un organismo desconcentrado del MSP y se integra con dos de sus representantes (uno de los cuales preside la JUNASA). La representación del PE se completa con un representante del MEF y otro del BPS. Los restantes 3 miembros representan a Usuarios, Trabajadores y Prestadores de servicios de salud. Son representantes honorarios, designados por el Poder Ejecutivo. En el caso de los delegados sociales, está establecido por la ley que el proceso de selección debe garantizar su representatividad. 10

La ley 18.211 previó que la Junta cuente con Consejos Asesores Honorarios Departamentales. Esta especie de Junta de salud departamental (reglamentadas recientemente por el Decreto 237/011) es conducida por el Director Departamental de Salud, quien es la figura que representa al Ministro en cada uno de los 19 departamentos del país. Estos organismos funcionarán como ámbitos de participación social local, permitiendo a la JUNASA disponga de un anclaje para el ajuste territorial de las políticas de transformación del sistema de salud. Su integración es más amplia que la de la JUNASA, hace explícita la representación de los subsectores público y privado e involucra actores antes no contemplados (los trabajadores médicos y las intendencias departamentales –estas últimas, como invitadas-).

De esta forma, la JUNASA es responsable de estructurar la participación social de usuarios, trabajadores y gestores de servicios de salud en todo el país. Este rol estructurante de la participación social, le permite permear los lineamientos políticoestratégicos de la reforma de salud en todo el funcionamiento del SNIS. Con esta composición con este grado de influencia nacional, se genera la oportunidad para que la JUNASA funciones como un nodo articulador y amplificador de las decisiones y consensos que el gobierno logre procesar con el movimiento social. Pero la participación social no se materializa solamente a nivel de la macro conducción del sistema de salud. El marco normativo del SNIS establece que los prestadores que integran el sistema deben contar con organismos de representación social, que permitan controlar la provisión de políticas públicas. Esto se materializa en el propio Directorio de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y en las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), quienes instrumentan la participación social de manera diversa. Dentro de los prestadores de salud que integran el SNIS, tenemos tres situaciones: ASSE, Mutuales y las IAMC10. Las mutuales, por su propia naturaleza societaria, ya contaban con representación social en las juntas directivas. Los usuarios son, formalmente, propietarios de la institución, y son responsables de elegir sus autoridades. Además, las mutuales que integran el SNIS promueven la integración de representantes de los trabajadores en sus directorios. En el caso de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, están obligadas a conformar Consejos Consultivos y Asesores, que son organismos integrados por representantes del prestador, de los trabajadores y de los usuarios. Estos Consejos Consultivos son responsables de velar por el correcto desempeño asistencial y económico-financiero de los prestadores. Entre otras funciones, participan en la evaluación de las estrategias de desarrollo institucional de las IAMC, de los Planes integrales de salud, y de velar por la calidad asistencial. (González y Olesker, 2009: 83)

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Los seguros privados lucrativos tienen una forma de inserción particular al SNIS. Están eximidos de conformar mecanismos de participación social, aunque la JUNASA les ha establecido la obligación de proporcionar la información que le soliciten sus trabajadores y usuarios.

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Finalmente, ASSE (principal prestador público de salud) establece la participación social a nivel de su máximo órgano de conducción, el Directorio del organismo descentralizado. En éste ámbito, los representantes sociales definen los lineamientos políticos de la empresa pública, participan en la elaboración de sus proyectos estratégicos, e intervienen en el contralor de su funcionamiento. Como una nota final, debemos mencionar que la participación social también se expresa de múltiples maneras, con mayor o menor grado de respaldo institucional y de forma individual o colectiva, en los diferentes niveles del sistema. Como ejemplos cabe mencionar la sanción de la ley de Derechos y Deberes de los pacientes y usuarios (N° 18.335), la creación Comisiones de Bioética por institución, la instalación de Oficinas de Atención al Usuario en cada institución de salud o, también, la realización anual de Asambleas Locales de Salud (recientemente creadas por el decreto 237/011). La JUNASA es un nodo articulador de este complejo sistema de representación y participación social. A través de los contratos de gestión, las metas asistenciales y la propia regulación del seguro de salud, la Junta alienta el funcionamiento de estos espacios de participación y control social sobre las políticas del SNIS. Entonces, la Junta es la agencia especializada del MSP para la conducción del seguro y el sistema, un actor fundamental en la gobernanza participativa del sistema de salud. 7. Descripción de los principales actores sociales en el SNIS En este apartado se describen sintéticamente los principales actores involucrados en el sector salud, prestando mayor atención a aquellos colectivos que encuentran oportunidades de participación en los espacios que son centro para este estudio: trabajadores, usuarios y empresas prestadoras de servicios de salud integrales.11 Los Trabajadores. El PIT-CNT, la central única de trabajadores, es la principal organización social del país e históricamente canaliza diversas demandas que superan a las que se dan en el vínculo entre trabajador y empleador. En ese marco, se ha constituido como la principal organización extrapartidaria que promueve la reforma del sector salud y en particular, ha reclamado la creación de espacios públicos y privados que incorporen representantes de los trabajadores. En el sector salud, el grueso de los trabajadores no médicos está representado por la Federación Uruguaya de la Salud (FUS) y la Federación de Funcionarios de Salud Pública (FFSP), en el subsector privado y en el público, respectivamente12. Las posturas frente a la RSS de estas organizaciones son diferentes. La FUS ha hecho 11

Aunque no es materia de este artículo, la contracara descriptiva de estos espacios se completa con el análisis de los actores gubernamentales que forman parte de este proceso y que completarían la red de relaciones que se dan en el sector salud. Para una aproximación a este detalle, ver: Rodríguez Araújo y Toledo (2010: 143-146). 12 Son varios los colectivos de trabajadores no médicos que por diferentes motivos no forman parte de estas dos organizaciones. Sólo por reseñar un ejemplo, en el principal prestador público hay un grupo importante de trabajadores que se agrupan en la Asociación de Funcionarios de ASSE (AFASSE). No forman parte de la FFSP y son contratados por la Comisión de Apoyo de Programas Asistenciales Especiales (estructura de derecho privado creada por el Decreto 189 de 1990).

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prevalecer a la interna del movimiento sindical su postura a favor de la existencia de un sistema sanitario que articule prestadores públicos y privados. A su vez, durante el lapso de tiempo que lleva la instrumentación de la reforma, sólo ha hecho marcado distancia del gobierno ante lo que considera desviaciones de la propuesta reformista original o lentitud en su aplicación. En contraste, la FFSP presenta un “apoyo táctico” a este proceso, entendiendo al mismo como un paso necesario hacia el fin ulterior de plasmar un sistema de salud único pero de propiedad estatal. El otro actor central de los trabajadores de la salud lo componen los médicos. Su colectividad expresa la red de intereses vivos en el sector salud y la superposición de espacios y actores a través de los que se manifiestan. Su rol en este proceso ha variado junto con los cambios en las correlaciones de fuerzas de sus organizaciones y los componentes que circunstancialmente ocupan el centro la agenda reformista, aunque en general, puede decirse que apoyan la RSS. Su expresión gremial se da a través del SMU, la FEMI y las SAQ. Ninguna integra el PIT-CNT y la participación en una no excluye la posibilidad de hacerlo en las otras dos organizaciones. El SMU tiene más de 90 años de vida e incluye a profesionales y estudiantes avanzados de medicina. Sus múltiples corrientes internas están asociadas a orientaciones políticopartidarias diversas y por lo tanto, los cambios en la prevalencia de una u otra ayuda a comprender los posicionamientos ante la RSS. Las dos principales son Fosalba y la Unión Gremial Médica (UGM). La primera es la históricamente mayoritaria, de orientación frenteamplista y expresa apoyo a la reforma, recostando su lado más crítico en la situación profesional de los médicos. UGM es afín a los partidos Nacional y Colorado y estuvo por única vez al frente del SMU en el período 2007-2009 (de alto perfil mediático, en ese lapso sus referentes marcaron un importante distanciamiento con la reforma). La FEMI es una organización de segundo grado y dual: agrupa 23 prestadores de salud y a 22 gremiales médicas ubicadas en los 18 departamentos del interior. En general, se expresa la voz de las empresas y aunque ha declarado un apoyo general a la reforma en curso, periódicamente marca diferencias con cuestiones como las relacionadas al financiamiento del sistema o al aumento de los poderes reguladores del Estado. La Mesa de Sociedades Anestésico-Quirúrgicas, SAQ, también es una organización de segundo grado ya que agrupa a sociedades científicas definidas por especialidad.13 Es la agremiación más pequeña en número pero, por diversos motivos, tiene gran capacidad de incidir en la agenda sectorial. Durante la etapa que lleva recorrida la RSS, se ha visto involucrada en múltiples conflictos (mayoritariamente en el sector público), relacionados en general con los montos y las modalidades de pago o contratación. Los Usuarios. Si bien existen variadas y antiguas experiencias de participación de los usuarios en el sector salud, el surgimiento de las organizaciones de usuarios como las que están en el gobierno del SNIS se inició desde la gestión en la administración departamental en Montevideo encabezada por el FA (1990 a la fecha). Desde el inicio 13

Son los anestesiólogos, cirujanos, traumatólogos, oftalmólogos, urólogos, ginecólogos y otorrinolaringólogos.

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de la discusión de la RSS, los movimientos de usuarios fueron convocados a integrarse al Consejo Consultivo. Entre las múltiples organizaciones existentes, dos son las que tienen representantes en los órganos de gobierno del SNIS: el Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pública y Privada (MNUSPP) y el Espacio Participativo del Movimiento de Usuarios de Salud. El primero tiene la titularidad en la JUNASA y el segundo tiene el alterno en la JUNASA y la titularidad en el Directorio de ASSE. Ambas organizaciones apoyan el proceso reformista y comparten algunos aspectos centrales, en particular, la orientación hacia la promoción y difusión de sus derechos y la necesidad de fortalecer sus estructuras para interactuar en los diversos niveles del SNIS. Una tercera organización, la Asociación de Usuarios del Sistema de Salud (ADUSS) no comparte esta visión y defiende un rol más limitado para las organizaciones de este tipo, centrado en la canalización y mediación de situaciones conflictivas. Este grupo no fue invitado a participar de las instancias consultivas de la RSS y tampoco tiene representantes en los nuevos instrumentos de gobierno del sistema.14 Los prestadores de servicios de salud. El panorama de los actores que integran los espacios de gobierno creados por la RSS se completa con las empresas prestadoras integrales que forman parte del Seguro Nacional de Salud. Las empresas privadas se dividen en Mutualistas, Cooperativas Médicas (que se transformarán en Instituciones de Asistencia Médica Privada de Profesionales – IAMPP) y Seguros Privados Integrales. El único prestador público integral que integra el SNS es la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). La organización de empresas que nuclea mayor número de empresas es la FEMI, con 23 miembros. La otra cámara del interior es la FECOMI, con cinco prestadores en igual número de departamentos. En Montevideo, hay alta movilidad entre sus agrupaciones. En el presente, se puede identificar a la Unión de la Mutualidad del Uruguay (UMU) que agrupa a 3 de las empresas definidas como “mutualistas” (Española, Casa de Galicia, Gremca), al Plenario Mutual (PLEMU: Universal, CUDAM, SMI) y a la recientemente creada CIES (Hospital Evangélico, CASMU, Círculo Católico, y COSEMM). MUCAM, un importante prestador privado no integra ninguna organización. Los seguros privados integrales, son empresas de salud con fines de lucro y se organizan en la Cámara de Seguros Privados. Han participado de las diversas instancias convocadas por el gobierno, en general, vinculando sus planteos a cuestiones del financiamiento del sistema o a los instrumentos con los que el Estado lleva adelante la reforma. 8. Balance y prospectiva La reforma de salud ha seguido avanzando en la implementación progresiva de sus objetivos. En el corto período de tiempo transcurrido desde la instalación de la JUNASA, se ha logrado avanzar hacia la eliminación del “corralito” mutual, permitiendo que los usuarios elijan libremente de prestador, con el único requisito de 14

Para profundizar en las características y objetivos de estas tres organizaciones de usuarios, ver: Clavell, E. y Rodríguez Araújo, M. (2010).

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acumular tres años de antigüedad antes de cambiarse15. La publicación de las Cuentas Nacionales de salud y de las sucesivas rendiciones de cuentas anuales de la JUNASA, permiten identificar magnitud del esfuerzo público en el financiamiento del SNIS y en los resultados alcanzados (en particular con la incorporación al SNS de nuevos colectivos, con la ley 18.731, o en el cumplimiento de las Metas Asistenciales). En lo que refiere a la participación social, se destacan dos hechos que superan el hito de la liberalización del “corralito mutual”. En su expresión individual, la realización y publicación de la primera encuesta de satisfacción de los usuarios, para todos los servicios de salud que contratan con el SNS. Se establece para esto una periodicidad anual, involucrando más cantidad de servicios (la primera edición fue sobre el primer nivel de atención). En el plano de participación social organizada, destaca la conformación de los Consejos Asesores Honorarios Departamentales que dependen de la JUNASA, ampliando su integración y anclándose en el fortalecimiento que progresivamente va teniendo la figura de los Directores Departamentales de Salud. En ese marco, es importante destacar la formalización de la convocatoria a nuevas formas participativas directas, como las Asambleas de Salud. El principal desafío parece ser, entonces, el de consolidar y fortalecer de forma simultánea tanto la red de espacios de involucramiento social como las propias organizaciones que los deben llenar de contenido. En el diseño de los espacios previstos para la participación social se puede identificar una búsqueda de integralidad, involucrando ámbitos que van desde lo local a lo nacional, de lo público a lo privado, de lo individual a lo colectivo. En ellos se pueden desarrollar desde lógicas defensivas hasta actitudes propositivas, desde el rol receptor de políticas al de decisor de las mismas. Están previstos mecanismos de comunicación entre niveles que permitirían la consolidación de una verdadera red de participación en salud. La institucionalidad creada monta el escenario para que este tipo de relaciones se den con fluidez y vigor. Se deben reconocer los avances que en este plano se han dado de forma sostenida en muy poco tiempo, sin embargo, también hay que tener presente que el desempeño en la realidad de estos ámbitos ha distado de ser el ideal. Respecto a las organizaciones, el desigual grado de acumulación de recursos es evidente: tanto usuarios, como trabajadores o empresarios disponen de irregulares fortalezas organizativas, respaldo técnico, recursos económicos o, incluso, de diferentes grados de identificación y compromiso con el sentido de la acción. La manifestación de esto se da a través de las estrategias que se trazan, respaldando con otros recursos de poder más o menos formales los posicionamientos que asumen, y seleccionando las “batallas” por dar. Otro elemento que se hace evidente, es la demanda diferente que los actores sociales hacen a los estatales. Es posible que convivan reclamos de mayor velocidad y firmeza en la implementación de los cambios (trabajadores), con los de menores pretensiones regulatorias (empresarios) o mayor sostén técnico-financiero al accionar social (usuarios). 15

El derecho del usuario al cambio de prestador estaba fuertemente regulado, debido a que se prestaba a la realización de campañas agresivas para captación de usuarios por parte de las IAMC. Esto redundaba en altos gastos en publicidad, así como también en actividades delictivas de “compra de usuarios”, mediante el pago de incentivos económicos para la afiliación.

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Desde nuestra perspectiva, la visión presente en los programas del partido de gobierno, así como en las normativas que le van dando forma al sistema de salud, ponen a la participación social como parte de un proyecto de poder, de construcción de un nuevo Estado y una nueva sociedad civil. La expansión del bienestar social asociada a una reforma de estas características tiene su correlato en su componente de reforma política, que busca la construcción y consolidación de una nueva coalición del bloque políticosocial que la sustenta. La búsqueda, en lo que respecta específicamente al sector salud, será tornar irreversibles los principales avances plasmados por el nuevo sistema, aún en construcción. Para ello, los desempeños de los diferentes actores sociales involucrados deberán ser diferentes, en particular en lo que refiere al fortalecimiento organizativo que permita agregar y representar adecuadamente sus intereses, así como a la visibilización de los aspectos positivos de la participación de sus organizaciones en los nuevos espacios de poder. Superar la lógica corporativa y lograr que la comunicación con la ciudadanía en general sea fluida, parecen ser desafíos del ahora. Monitorear los cambios que en este terreno se van dando, así como identificar los espacios de influencia real de la participación social en el rumbo de las políticas de salud, son materia de interés para los observadores del sector. Por lo tanto, corresponde alertar que en un sector como el sanitario (con gran peso profesional y empresarial, con grandes desigualdades de poder e información), la creación de estas oportunidades no está exenta de riesgos. Según White, D. (2000), los procesos de incorporación comunitarios, antes que un movimiento democratizador de la salud, pueden resultar orientados a captar información, educar a las personas y “fabricar” consensos. Si recordamos a Sherry Arnstein, cuando no se comparte el poder, lo que existe es mera manipulación, que adecua los formatos presuntamente participativos a modalidades de legitimación. Complementariamente, desde el lado de los movimientos sociales, debe considerarse la dificultad que la consolidación de un movimiento de usuarios tiene, dada la inexistencia de una base aglutinante clara y también, la diseminación de los intereses que pretende aglomerar. Esta situación abre la interrogante para los promotores de la reforma de cómo complementar la habilitación de los espacios de participación social, con acciones que tiendan al funcionamiento buscado. Tareas de formación de gestores y actores sociales, apoyo técnico e identificación de espacios sociales que requieran sostén organizativo y económico externo y transparente, tipo y formato de la información divulgada y canales fluidos de circulación de información y demandas entre los niveles del sistema, parecen ser opciones a tomar si se persigue el objetivo de fortalecer a los potenciales miembros de una coalición promotora de la reforma sanitaria. En particular, estos elementos se hacen evidentes al observar el accionar público y la gestión en los espacios más técnicos de los representantes de los movimientos de usuarios.

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Al respecto, vale recordar una importante tarea pendiente, referida a los mecanismos de integración de los espacios de participación, que redunden en legitimidad y representatividad de los actores sociales designados por el PE. Hasta ahora, la legitimidad de estos actores sociales recae enteramente en la fortaleza representativa de las organizaciones de base convocadas16. Mientras la modalidad electoral de amplia base es una demanda de los movimientos de usuarios, los trabajadores no consolidan una posición monolítica sobre el punto, dividiendo sus opiniones entre los modelos electorales abiertos y los de designación directa por parte de sus organizaciones representativas. Esta discusión se complejiza al tener en cuenta los altos costos que puede tener la organización de una elección nacional, las discusiones entre trabajadores Médicos y No médicos, y las visiones conservadoras de algunos sectores políticos. En consecuencia, el clima general para avanzar el fortalecimiento de la participación social, no parece ser el más propicio en este momento. Finalmente, resulta claro que la descentralización y distribución del poder, con planificación centralizada y responsabilidad en última instancia del Estado, es un desafío de para el mediano plazo. La lógica deliberativa e inclusiva con la que hasta ahora se viene gestionando la reforma sanitaria, parece ser una buena herramienta si se parte de objetivos claros y se hace un buen manejo de los recursos de poder. Pero resulta impostergable acometer la jerarquización de los espacios de toma de decisiones que involucran representantes sociales, tanto en la JUNASA como en ASSE, las IAMC y el MSP. Contribuir a valorizar los espacios de participación y gobierno compartidos, acompañando esto de procesos de construcción de capacidades para la participación en las organizaciones sociales, está en el núcleo del desarrollo de una gobernanza auténticamente participativa y democrática.

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En este sentido, mencionar los problemas que sufre el movimiento de usuarios, el bajo grado de consistencia de sus organizaciones de base. Pero también, en el extremo opuesto, las organizaciones que nuclean a los trabajadores de la salud, con gran historia y consistencia organizativa, pero que no terminan de resolver la discrepancia entre la representación de trabajadores médicos y no médicos en los ámbitos de gobierno sectorial.

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