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Fisioterapia 2009;31(2):65–71
www.elsevier.es/ft
´N REVISIO
Fisioterapia en el linfedema tras ca ´ncer de mama y reconstruccio ´n mamaria J. Anaya Ojedaa,, G.A. Matara ´n Pen ˜arrochab, C. Moreno Lorenzoc, N. Sa ´nchez Labracad, I. Martı´nez Martı´neze y A. Martı´nez Martı´nezf a
Fidyan Neurocenter, Granada, Espan ˜a Distrito Sanitario La Vega, Ma´laga, Espan ˜a c Departamento de Fisioterapia, Universidad de Granada, Granada, Espan ˜a d Departamento de Enfermerı´a y Fisioterapia, Universidad de Almerı´a, Almerı´a, Espan ˜a e Clı´nica de Fisioterapia Linfosur, Granada, Espan ˜a f Titular de Relaciones Laborales, Granada, Espan ˜a b
Recibido el 12 de febrero de 2008; aceptado el 4 de julio de 2008
PALABRAS CLAVE Ca ´ncer de mama; Linfedema; Fisioterapia
Resumen La deteccio ´n precoz y los nuevos tratamientos esta ´n reduciendo la mortalidad que conlleva el ca ´ncer de mama; si bien persisten las secuelas, especialmente relacionadas con los efectos secundarios de la cirugı´a, la quimioterapia y la radioterapia. El linfedema de extremidad superior, secundario a la alteracio ´n estructural linfa ´tica de la zona tumoral, en general, cursa con un aumento de volumen que interfiere con la funcionalidad de la extremidad, ame´n de los efectos psicolo ´gicos negativos, entre otros, en la mujer si no se trata correctamente. Sin embargo, al no ser mortal, a menudo ha sido poco estudiado, diagnosticado y tratado correctamente. Bu ´squeda realizada en MEDLINE, Cancerlit, CINAHL, Cochrane Library y PEDro. Los te´rminos utilizados principalmente fueron )breast cancer*, )lymphedema*, )clinical trial*, )physiotherapy* y )reconstruction*. El tratamiento fisioterape´utico posibilita el control de esta modalidad de linfedema, y es fundamental conocer la situacio ´n de la investigacio ´n en este campo para poder establecer tratamientos eficaces que minimicen cualquier tipo de complicacio ´n. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico:
[email protected] (J. Anaya Ojeda). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2008.07.011
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J. Anaya Ojeda et al
KEYWORDS Breast neoplasm; Lymphedema; Physical therapy modalities
Physiotherapy in the lymphedema alter breast cancer and breast reconstruction Abstract Early detection and new treatment are reducing the mortality associated with breast neoplasm, although the aftermath persist, especially related to the side effects of surgery, chemotherapy and radiotherapy. Upper limb lymphedema, secondary to lymph node structural alteration of the tumor zone general evolves with an increase in volume that interferes with limb functionality in addition to the negative psychological effects, among others, in the women if they are not adequately treated. However, given that it is not fatal, it is often not studied, or is not correctly diagnosed and treated. A search was conducted in MEDLINE, Cancerlit, CINAHL, and Cochrane Library PEDro. The terms used were mainly )breast neoplasm*, )lymphedema*, )clinical trial*, )physical therapy* and )reconstruction*. Physical therapy make sit possible to control this form of lymphedema, it being essential to know the status of research in this field in order to establish effective therapies that minimize any complication. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n El ca ´ncer de mama esta ´ muy presente en nuestro medio y se considera el de mayor frecuencia en las mujeres occidentales; en este sentido las previsiones de presentacio ´n de este problema en las mujeres europeas menores de 75 an ˜os es del 8%. En Espan ˜a el balance diagno ´stico anual es de unos 16.000 casos, con una mortalidad de 6.000 mujeres en el mismo espacio de tiempo. No obstante, el desarrollo de los programas de deteccio ´n precoz, junto con los avances en el diagno ´stico y el tratamiento, ha propiciado el aumento de la supervivencia en las mujeres afectadas, que se cifra en torno al 75% a los 5 an ˜os1,2. Dado que el descenso de la mortalidad va modificando el impacto del ca ´ncer de mama en las mujeres afectadas, se hace necesario hacer un balance de las disfunciones o secuelas presentes tras el control del proceso tumoral. Una de las ma ´s frecuentes es el linfedema de extremidad superior secundario al tratamiento quiru ´rgico y radioterape´utico aplicado que, al constituir un proceso no mortal11, a menudo no se lo considera. Ello no ha sido o ´bice para considerar al linfedema un gravamen para la funcionalidad de la extremidad afectada, ası´ como para la integridad este´tica de la mujer, ya de por sı´ con menoscabo debido a la cirugı´a de control del proceso tumoral. En otros aspectos, y dado que la cirugı´a ha evolucionado a modalidades de intervencio ´n menos cruenta gracias al desarrollo de te´cnicas, como el estudio del ganglio centinela, se esta ´n modificando las previsiones de secuelas secundarias al proceso tumoral. En este sentido, los estudios consultados3–9 muestran que, tras la cirugı´a (linfadenectomı´a ma ´s tumerectomı´a o mastectomı´a) y radioterapia, las secuelas afectan al 25% de las mujeres tratadas por ca ´ncer de mama, lo que ratifica el descenso observado en los estudios de previsio ´n. En general, el tiempo medio de aparicio ´n del linfedema es de 6 meses tras la intervencio ´n quiru ´rgica, aunque se han
descrito numerosos casos en los que aparece tras varios an ˜os despue´s de la intervencio ´n5. Asimismo, parece haber cierto consenso entre los autores para considerar la cirugı´a (linfadenectomı´a) y la radioterapia (irradiacio ´n axilar) como los principales factores de riesgo para la aparicio ´n del edema de origen linfa ´tico en la extremidad superior. Otros estudios sen ˜alan una incidencia de ma ´s del 40% en las pacientes en que se realizo ´ cirugı´a ma ´s radiacio ´n axilar, frente al 17% en las que no se sometieron a ellas4. Los estudios destacan la frecuencia y la disfuncionalidad del proceso y la justificacio ´n no so ´lo de su tratamiento, sino tambie´n la de su prevencio ´n como complicacio ´n tras ca ´ncer de mama.
Fisiopatologı´a El linfedema se constituye mediante una acumulacio ´n de linfa en los espacios intersticiales, sobre todo en el tejido adiposo subcuta ´neo, causada por una alteracio ´n circulatoria del sistema linfa ´tico. Esta alteracio ´n depende de dos factores: la carga linfa ´tica (cantidad de lı´quido y proteı´nas a evacuar por unidad de tiempo) y la capacidad de transporte (dependiente, sobre todo, de la integridad estructural del sistema linfa ´tico). Cuando se altera el equilibrio entre estos dos factores, se produce una acumulacio ´n anormal de proteı´nas tisulares, edema, inflamacio ´n cro ´nica y posteriormente fibrosis10. Este proceso intersticial se ha justificado por la afeccio ´n de las cadenas ganglionares proximales (principalmente las axilares), que dificultan el flujo de salida de linfa de la extremidad afectada. Sin embargo, son muchos los estudios que orientan hacia la posibilidad de alteracio ´n del flujo venoso en el 60% de los casos12, ası´ como alteraciones discontinuas en el control vasodilatador local13. Ello justifica continuar con los estudios y profundizar en el conocimiento del proceso fisiopatolo ´gico generativo de este tipo de edema.
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Fisioterapia en el linfedema tras ca ´ncer de mama y reconstruccio ´n mamaria
Clasificacio ´n El linfedema secundario al tratamiento del ca ´ncer de mama puede clasificarse segu ´n varios factores. El National Cancer Institute reconoce varias clasificaciones. Segu ´n su presentacio ´n sea aguda o gradual, se establecen 4 tipos: a) aparece a los pocos dı´as de una intervencio ´n, como fruto de la manipulacio ´n o el dan ˜o en las cadenas linfa ´ticas, suele ser benigno y remitir a los pocos dı´as; b) se presenta entre 6 y 8 semanas despue´s de la intervencio ´n, aparece linfangitis o flebitis, con eritema, a menudo en relacio ´n con procesos inflamatorios derivados de la radioterapia, tambie´n suele remitir tras controlar los factores de riesgo; c) el tercer tipo de linfedema agudo es una forma erisipeloide y aparece tras picadura, lesio ´n leve o quemadura en la zona afectada, se desarrolla sensibilidad cuta ´nea, eritema e inflamacio ´n, y d) el linfedema gradual es el tipo ma ´s frecuente, no necesariamente relacionado con proceso inflamatorio y el tiempo de aparicio ´n es muy variable (desde los 6 meses a varios an ˜os despue´s de la intervencio ´n quiru ´rgica). En cuanto a la persistencia del linfedema, se considera que e ´ste tiene cara ´cter transitorio cuando se presenta con un intervalo menor de 6 meses (esta ´ relacionado con pra ´cticas quiru ´rgicas, como drenajes; procesos inflamatorios, flebitis, trombosis; inmovilizacio ´n de las extremidades; inexistencia de vı´as colaterales a las dan ˜adas) o puede tratarse de un linfedema cro ´nico, este u ´ltimo es el ma ´s difı´cil de revertir, a menudo recidiva a lo largo de toda la vida, y esta ´ relacionado con la evolucio ´n del proceso tumoral en el a ´rea ganglionar, la infeccio ´n y la destruccio ´n de los vasos linfa ´ticos, la inmovilidad prolongada, las lesiones linfa ´ticas por radioterapia, la cirugı´a (linfadenectomı´a no selectiva) y la trombosis, ası´ como con el manejo inadecuado del linfedema agudo.
Objetivos El objetivo de este estudio es revisar la literatura existente sobre la naturaleza del linfedema secundario al tratamiento del ca ´ncer de mama, y se hace especial hincapie´ en las te´cnicas fisioterape´uticas orientadas no so ´lo al tratamiento, sino tambie´n a la prevencio ´n en todas sus formas (incluida la reconstruccio ´n mamaria).
Material y me ´todos Se realizo ´ una bu ´squeda en las bases de datos y buscadores de internet, clasificando los trabajos encontrados segu ´n la fecha de publicacio ´n y el nivel de evidencia. En concreto, se revisaron artı´culos de MEDLINE (1980 hasta la actualidad), CANCERLIT (National Cancer Institute), CINAHL, la Cochrane Library y PEDro (CEBP). Los te´rminos utilizados en los cuadros de bu ´squeda fueron )ca ´ncer de mama*, )linfedema*, )breast cancer*, )lymphedema*, )lymphoedema*, )carcinoma*, )clinical trial*, )physiotherapy*, )reconstruction*, con distintas combinaciones. Los criterios de inclusio ´n y exclusio ´n de los estudios estuvieron relacionados sobre todo con la fecha de publicacio ´n y el tipo de disen ˜o, y se priorizaron los trabajos actualizados y los disen ˜os de tipo ensayo clı´nico o revisio ´n sistema ´tica de ensayos clı´nicos. Si bien, dada la deficiencia de hallazgos en algunas de las
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materias, se incluyeron tambie´n estudios de menor rango, aunque siempre respetando el orden jera ´rquico del nivel de evidencia.
Resultados La revisio ´n de las fuentes nos ha permitido realizar un seguimiento de las te´cnicas fisioterape´uticas utilizadas para el tratamiento del linfedema de la extremidad superior tras ca ´ncer de mama. Los trabajos revisados consideran el linfedema como una complicacio ´n del proceso que evoluciona hacia la cronicidad en un porcentaje muy elevado de casos; en consecuencia, el tratamiento fisioterape´utico debe adaptarse secuencialmente a la cronologı´a evolutiva propia del edema. Cla ´sicamente, el tratamiento fisioterape´utico de este tipo de edema ha seguido las recomendaciones de diversos autores (Leduc, Vodder, Fo ¨ldi, entre otros); en este sentido, se han aplicado te´cnicas de drenaje linfa ´tico manual (DLM), medidas de contencio ´n (vendaje multicapas y manguito ela ´stico), presoterapia multicompartimental, cinesiterapia, autodrenaje, electroterapia e higiene postural, entre otras. Sin embargo, se han realizado pocos estudios orientados a valorar la resolutividad y/o la adecuacio ´n de estos tratamientos. Seguidamente se muestran los resultados recogidos en nuestro estudio: Cirugı´a. La cirugı´a se ha utilizado poco en el manejo del linfedema, ya que no hay consenso entre los autores a la hora de recomendar una te´cnica o valorar sus resultados. Sin embargo, en la actualidad hay un intere´s creciente por el desarrollo de nuevas te´cnicas derivadas del estudio con ce´lulas madre; sin embargo, no hay estudios concluyentes. Se han aplicado diversas te´cnicas, como el colgajo de´rmico de Thompson, la escisio ´n de piel y los injertos, entre otros. Los estudios consultados reflejan no so ´lo la dina ´mica de intervencio ´n, sino tambie´n sus posibles complicaciones18,19,38–43. Recomendaciones e informacio ´n a las pacientes. La bibliografı´a revisada muestra la necesidad de informar correctamente a las pacientes sobre la naturaleza etiolo ´gica evolutiva del edema, ası´ como los factores de riesgo que deben evitar. Sin embargo, no se ha cuantificado de forma correcta la importancia real de estas recomendaciones, por defecto de una prueba empı´rica que permita objetivarlas. No obstante, parece lo ´gico y tambie´n necesario avisar a las pacientes sobre el riesgo que tienen las infecciones y lesiones (principales generadores de complicaciones) en la extremidad afectada. En este sentido, diversos trabajos ponen de manifiesto que las mujeres instruidas en el cuidado de la piel y que han realizado los ejercicios recomendados tras la mastectomı´a muestran una incidencia ma ´s baja de linfedema secundario14. Asimismo, es importante instruir a las pacientes en la deteccio ´n precoz mediante la inspeccio ´n de los signos del edema, ya que su manejo terape´utico es menos gravoso cuanto ma ´s adaptada es la intervencio ´n al inicio evolutivo del edema15. A este respecto, el National Cancer Institute propone las siguientes recomendaciones y medidas de prevencio ´n: 1. Mantenga el brazo elevado por encima de la altura del corazo ´n siempre que sea posible. Evite realizar
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J. Anaya Ojeda et al movimientos circulares ra ´pidos que causen la concentracio ´n centrı´fuga de lı´quido en las partes distales de la extremidad. Limpie y lubrique diariamente la piel de la extremidad. Evite lesiones e infecciones de la extremidad afectada: Use una ma´quina ele´ctrica para afeitarse. Use guantes en el jardı´n y en la cocina, y dedales para coser. Cuı´dese bien las un˜as; no se corte las cutı´culas. Bronce´ese gradualmente; use crema con protector solar. Limpie los cortes en la piel con agua y jabo´n; luego use un ungu ¨ento antibacteriano. Al vendar la parte afectada, use apo´sitos de gasa en vez de cinta adhesiva, pero evite hacerse un torniquete. Consulte al me´dico cuando tenga erupciones en la piel. Evite la puncio´n venosa, incluida la de los dedos y la administracio ´n intravenosa de lı´quidos en la extremidad afectada. Evite el calor y el frı´o extremos, es decir, los paquetes de hielo y las almohadillas calientes. Evite el trabajo prolongado y vigoroso con la extremidad afectada. Evite la presio ´n constrictiva sobre el brazo: Use joyas y ropa floja sin cintas apretadas. Lleve la bolsa de mano en el brazo opuesto. No aplique el brazal para tomar la presio´n arterial en la extremidad afectada. No use vendas ela´sticas ni medias con cintas constrictivas. Ponga atencio ´n a los signos de infeccio ´n (por ejemplo, rubor, dolor, calor, hinchazo ´n, fiebre). Llame al me´dico inmediatamente si ocurren signos o sı´ntomas. Practique constantemente ejercicios que promuevan el drenaje. Realice visitas de seguimiento regulares al me´dico. Observe diariamente con atencio ´n todas las a ´reas de la extremidad en busca de cualquier indicio de complicaciones: mida la circunferencia del brazo o la pierna a los intervalos indicados por su me´dico o terapeuta de forma invariable en dos a ´reas de la extremidad e informe a su me ´dico de cualquier aumento su ´bito de taman ˜o. La sensibilidad puede disminuir. Emplee la extremidad que no esta ´ afectada para comprobar temperaturas (por ejemplo, para el agua del ban ˜o, para cocinar).
Estas recomendaciones varı´an mucho segu ´n los trabajos consultados, pero coinciden en todos ellos en indicar la precaucio ´n para evitar lesiones e infecciones en el a ´rea problema ´tica. Ejercicio fı´sico. Los trabajos que defienden su utilizacio ´n se basan en la recomendacio ´n de un programa de cinesiterapia que, mediante la contraccio ´n muscular, promueva el retorno venoso y el movimiento de fluidos dentro de la extremidad afectada, con lo que se consigue mejorar la salida de linfa15. Hace tiempo, se recomendaba a los pacientes el reposo y evitar cualquier tipo de actividad fı´sica con la extremidad afecta, para evitar el aumento de las necesidades metabo ´licas de los tejidos y, por tanto, la
variacio ´n en la produccio ´n de linfa. Sin embargo, diversos estudios y revisiones han puesto de manifiesto hoy en dı´a que la falta de actividad fı´sica repercute negativamente en el a ´rea siste ´mica en las mujeres sometidas a quimioterapia o radioterapia. Por todos son conocidos los efectos secundarios de la quimioterapia en las pacientes, por ejemplo, la fatiga, los vo ´mitos o las na ´useas. En pacientes no oncolo ´gicos esta ´ sobradamente demostrado que el ejercicio fı´sico reduce estas complicaciones; sin embargo, en el caso que nos ocupa se han realizado pocas revisiones serias al respecto. En 2007 se realizo ´ una revisio ´n Cochrane sobre la efectividad del ejercicio aero ´bico y de resistencia para el control de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento para el ca ´ncer de mama. Dicha revisio ´n concluye que el ejercicio fı´sico puede mejorar la funcio ´n fı´sica incluso durante el tratamiento para el ca ´ncer de mama, pero sen ˜ala la necesidad de elaborar ma ´s trabajos para objetivar la relacio ´n entre la actividad fı´sica y las complicaciones relacionadas con el tratamiento, como el estado de a ´nimo, la funcio ´n inmunitaria o el aumento de peso; ası´ como valorar las posibles reacciones ano ´malas que el ejercicio puede ocasionar en el tratamiento adyuvante para ca ´ncer de mama16. De la misma forma, la tendencia actual es eliminar la prohibicio ´n del trabajo con la extremidad afectada, algunos estudios parecen indicar que no hay una relacio ´n directa entre el trabajo de resistencia en el brazo y la aceleracio ´n en la aparicio ´n o la evolucio ´n del edema17. Fisioterapia descongestiva compleja. La mayorı´a de los autores revisados coinciden en incluir dentro de este sistema de tratamiento el cuidado y la higiene meticulosa de la piel, el DLM, los vendajes multicapas y manguitos u ortesis ela ´sticas de correccio ´n. El DLM comprende una serie de maniobras de masaje que estimulan la salida de linfa del brazo mediante vı´as alternativas a las afectas, a la vez que facilita la reabsorcio ´n del edema19–24. En los u ´ltimos an ˜os han aparecido estudios que ponen en cuestio ´n la eficacia de las te´cnicas de drenaje25,26,33; refieren que no hay diferencias entre el tratamiento combinado de DLM ma ´s vendaje, ejercicios u ortesis y los efectos de ese mismo tratamiento sin DLM. Sin embargo, la mayorı´a de los trabajos consultados coincide en que el tratamiento combinado de DLM, vendaje y ortesis es el ma ´s efectivo en la reduccio ´n del edema23,27–29, y la eliminacio ´n del DLM de la terapia combinada implica una disminucio ´n de la eficacia del tratamiento. Ortesis ela´sticas o manguitos de contencio ´n. Tradicionalmente se han usado estos elementos para evitar la recidiva del edema tras la aplicacio ´n del tratamiento fisioterape´utico. Ası´, en varios trabajos aparece la recomendacio ´n de ortesis cuyas presiones variaban entre 20 y 70 mmHg, variando asimismo el tiempo recomendado de uso (desde las 24 h del dı´a hasta so ´lo durante la realizacio ´n de ejercicio intenso). Parece haber consenso en considerar el manguito como un elemento que evita el desarrollo del edema en combinacio ´n con otras te´cnicas, ası´ como supone un elemento de proteccio ´n contra quemaduras, pequen ˜as heridas y picadura. Por tanto, la mayorı´a de los estudios recomiendan su uso como un pilar importante en el manejo del linfedema10,30–37. En la mayorı´a de los trabajos se sen ˜ala que la efectividad de las ortesis hechas a medida es mayor que la de las estandarizadas10,22, ası´ como la necesidad de reemplazarlas cada 4-6 meses para evitar que pierdan su
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Fisioterapia en el linfedema tras ca ´ncer de mama y reconstruccio ´n mamaria elasticidad37. No hay consenso para decidir si el manguito debe abarcar la extremidad completa o no, pero la mayorı´a de los trabajos consultados indican la necesidad de que la ortesis se extienda por encima de la totalidad de la zona afectada y recomiendan el uso del guantelete y que el manguito abarque al menos hasta la zona media humeral. Otra recomendacio ´n muy extendida es intentar facilitar la adaptacio ´n de la paciente al manguito, insistir en los beneficios de su uso y recomendar manguitos lo ma ´s ligeros posible y que no rompan la este´tica de la mujer30. Presoterapia. Para el tratamiento con presio ´n, se suele utilizar aparatos de presoterapia multicompartimental neuma ´tica, que generan un gradiente de presio ´n que facilita la salida de linfa de la extremidad afecta. Sin embargo, su uso ha sido algo controvertido en los u ´ltimos an ˜os, ya que se asumı´a que podı´an favorecer un endurecimiento del edema por migracio ´n del componte hı´drico. Por lo tanto, durante mucho tiempo se ha preconizado el uso de la presoterapia como adyuvante de la terapia decongestiva compleja y siempre en combinacio ´n con el DLM. En los u ´ltimos an ˜os, han aparecido trabajos que han expuesto que la compresio ´n neuma ´tica intermitente mejora la evolucio ´n del edema44. Sin embargo, hay resultados dispares en multitud de trabajos45–51, sobre todo al evaluar la afectividad de la presoterapia en relacio ´n con el vendaje o el manguito, ya que en algunos estudios los resultados llegan a resultar contradictorios. Por lo tanto, no hay evidencia de cua ´l es el tiempo de tratamiento ma ´s efectivo ni el tipo de manguito a utilizar para aplicar la presoterapia, ni los niveles de presio ´n o ´ptimos para optimizar los resultados. Tratamiento farmacolo ´gico. Los diure´ticos eran muy recomendados en el pasado; sin embargo, pueden producir un efecto rebote, ya que retiran el exceso de lı´quido de forma ra ´pida, pero el aumento de la presio ´n onco ´tica intersticial por la permanencia del componente proteı´nico favorece la reaparicio ´n del edema; adema ´s, no se puede olvidar los efectos adversos de este tipo de medicacio ´n en el resto del cuerpo52. En cuanto a la administracio ´n de benzopironas, ha dejado de recomendarse porque no hay evidencia cientı´fica de que su utilizacio ´n sea beneficiosa o no sirva para mejorar el edema53. Otras te´cnicas de fisioterapia. La electroterapia se ha utilizado como tratamiento de diversas complicaciones tras el tratamiento de ca ´ncer de mama. Sin embargo, no hay trabajos de calidad que permitan recomendar su uso de forma tajante, pero sı´ hay artı´culos que contraindican ciertas te´cnicas, como el ultrasonido, pues pueden producir un empeoramiento del tumor activo o de las zonas con riesgo de meta ´stasis54,55. Recientemente han aparecido trabajos que evalu ´an el efecto del la ´ser de bajo nivel (low-level laser therapy, LLLT). En concreto, en un ensayo clı´nico se describieron mejorı´as en un tercio de las pacientes afectadas de linfedema tras varios ciclos de irradiacio ´n la ´ser en la zona axilar del brazo afecto56, aunque siempre en periodos que oscilaban entre uno y 3 meses.
Ası´, muchos autores consideran que la reconstruccio ´n, incluso inmediata, tiene numerosos efectos positivos, sobre todo relacionados con la disminucio ´n de la incidencia de trastornos depresivos57,58. Hay multitud de te´cnicas quiru ´rgicas para la reconstruccio ´n, con distintas indicaciones59, pero todas ellas coinciden en plantear la necesidad de un tratamiento fisioterape´utico encaminado a evitar las complicaciones, relacionadas, sobre todo, con el edema postoperatorio, las alteraciones cuta ´neas (tensio ´n, trofismo, dolory), la debilidad muscular en la zona, las limitaciones en la movilidad, la generacio ´n de cicatrices ano ´malas y el encapsulado de la pro ´tesis59,60. Por lo tanto, se plantean numerosas medidas de tratamiento:
Masoterapia: se recomiendan te´cnicas suaves, basadas
sobre todo en el pellizcamiento, el rozamiento o la friccio ´n59; no hay consenso sobre el inicio del tratamiento, que varı´a desde el tercer dı´a de la intervencio ´n hasta comenzarlo cuando se haya producido la retirada de los signos inflamatorios61. DLM: se puede comenzar inmediatamente despue´s de la intervencio ´n, si el cirujano ası´ lo autoriza. Se recomienda59,60 una frecuencia de aplicacio ´n de 2 veces a la semana, y utilizar las vı´as en sentido de la anastomosis axilo-inguinal y la cadena mediastı´nica. Masaje transverso: su aplicacio ´n nunca debe ser anterior a los 15 dı´as de la intervencio ´n, ya que puede producir problemas en la cicatriz. Es necesario tener especial cuidado con las pacientes intervenidas con la te´cnica de reconstruccio ´n mamaria mediante colgajos libres, ya que hay riesgo de necrosis en el colgajo59. Movilizacio ´n de la pro ´tesis: debe ser ene´rgica, sin dolor, en todos los planos e insistir en evitar la tendencia de la pro ´tesis al ascenso y la lateralizacio ´n. Esta te´cnica pretende evitar la contractura capsular periprote ´sica. Electroterapia: no hay evidencia para recomendar ninguna te´cnica de electroterapia con preferencia. Se ha descrito la aplicacio ´n de ultrasonidos y onda sonora, tanto en las fases inmediatas como tardı´as de la rehabilitacio ´n tras reconstruccio ´n59–61 (sobre todo por su efecto beneficioso en la reabsorcio ´n del edema y la evolucio ´n de la cicatriz). Sin embargo, no hay estudios serios que permitan valorar las posibles contraindicaciones o efectos secundarios de estas te´cnicas en este tipo de pacientes oncolo ´gicos. Tras la revisio ´n, por lo tanto, podemos concluir:
Hay evidencia moderada de que la terapia decongestiva
Fisioterapia en la reconstruccio ´n mamaria En los u ´ltimos tiempos se esta ´ produciendo un aumento en la demanda de reconstrucciones mamarias para paliar los efectos de la cirugı´a en el tratamiento del ca ´ncer de mama.
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compleja (DLM y ortesis de contencio ´n, como pilares fundamentales) puede mejorar el linfedema establecido, pero son necesarios estudios con disen ˜os sistema ´ticos que permitan clarificar este efecto. Asimismo, la mayorı´a de los autores consultados recomiendan el vendaje multicapas junto con DLM en las primeras fases de tratamiento. No hay evidencia actualmente que justifique el tratamiento farmacolo ´gico del linfedema, mediante diure´ticos y benzopironas. Hay cierta evidencia de que el manguito debe usarse el mayor tiempo posible, preferiblemente durante todo el dı´a, y quitarlo so ´lo para dormir.
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No hay evidencia clara del efecto de la presoterapia (tipo
de manguito, tiempo de aplicacio ´n, presio ´n ejercida, sesionesy), aunque hay consenso en la pra ´ctica clı´nica al recomendar la presoterapia multicompartimental progresiva, siempre en combinacio ´n con DLM. La electroterapia no puede recomendarse de forma sistema ´tica, ya que no hay evidencia de su efectividad, aunque es necesario conocer los efectos adversos que puedan tener las distintas te´cnicas en los pacientes oncolo ´gicos. Si bien es necesario profundizar en el estudio de la terapia la ´ser, pues parece probado su efecto beneficioso en el tratamiento del edema. La reconstruccio ´n mamaria temprana no supone ninguna complicacio ´n aditiva a la cirugı´a en el tratamiento del ca ´ncer, siempre que la paciente reu ´na los requisitos exigidos para este tipo de intervencio ´n, ame´n de estar motivada para ello. Del mismo modo, esta reconstruccio ´n supone una disminucio ´n de la incidencia de problemas psicolo ´gicos y adaptativos posteriores, aunque so ´lo se ha comprobado en ciertos grupos de pacientes y son necesarios estudios que establezcan seriamente la indicacio ´n de cada te´cnica y las medidas fisioterape´uticas posteriores para evitar complicaciones.
Tras la revisio ´n de los distintos trabajos, se refleja la necesidad de elaborar nuevos proyectos que permitan delimitar claramente el proceso terape´utico y preventivo para paliar los efectos del linfedema de brazos tras ca ´ncer de mama. Asimismo, dada la gran variabilidad de propuestas terape´uticas analizadas, serı´a conveniente consensuar los procedimientos que los distintos profesionales utilizan en el manejo de las complicaciones al tratamiento para el ca ´ncer de mama. Para este consenso, se deberı´a realizar proyectos con disen ˜os que permitieran clarificar el efecto de las te´cnicas en el desarrollo del edema, y ası´ elaborar guı´as clı´nicas consensuadas y basadas en la evidencia. Asimismo, serı´a necesario prestar ma ´s atencio ´n a numerosos factores inadvertidos en la mayorı´a de los estudios, como escalas para valorar la calidad de vida de las pacientes, el impacto del tratamiento en sus vidas y la capacidad funcional general de dichas pacientes.
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