FISIOPATOLOGÍA DE LA ORTODONCIA LINGUAL

CAPÍTULO 1

ALGUNOS CONCEPTOS QUE TODOS LOS ORTODONCISTAS DEBERIAMOS CONOCER…

¿Y PORQUÉ ORTODONCIA LINGUAL?

1.1 ¿QUÉ NO ESTAMOS VIENDO?

1.1.1 Información en las radiografías que a veces pasamos por alto. La elaboración de la historia clínica del paciente, con todos los datos que esta nos brinda, proporciona importante información, que bien aprovechada, puede significar la diferencia entre la vida y la muerte. En un artículo publicado por Alkofide en el 20011, se observó que las radiografías cefalométricas, además de ser útiles para el trazado ortodóntico, pueden ser empleadas para la detección de irregularidades de la silla turca, que nos indican, por ejemplo, la presencia tumores hipofisiarios. La imagen resulta bastante sencilla de interpretar, y los datos clínicos son evidentes (el tumor, al encontrarse dentro de la hipófisis, estimula la producción de prolactina. ¡El paciente reconoce la sintomatología cada vez que se cambia la ropa!). Y ¿Sabe Ud. cuantas personas sufren de microadenomas hipofisiarios? La incidencia, en series de autopsia alcanza hasta un 25% de la población. En orden decreciente, los adenomas hipofisarios son el tercer tipo de tumor primario del sistema nervioso central, sumando casi el 17 % de las neoplasias intracraneales, afectando por igual a hombres y mujeres en la tercera y cuarta década de la vida (Couldwell 2009)2. Generalmente son tumores benignos, aunque en algunas ocasiones pueden convertirse en cáncer. El número de patologías que afectan el sistema nervioso es inmenso. Simplemente dentro de las más frecuentes podemos mencionar a las siguientes:        1 2

Absceso cerebral Afasia Accidentes cerebro-vasculares (ACV) Encefalitis Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson Esclerosis múltiple

Alkofide E.: Pituitary adenoma: A cephalometric finding; Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120:559-62 Couldwell WT, Cannon-Albright L. A heritable predisposition to pituitary tumors. Pituitary 2009.

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    

Epilepsia Meningitis Traumatismos craneoencefálicos Toxoplasmosis Tumores o Meningioma o Astrocitoma o Ependimoma o Meduloblastoma o Oligodendroglioma

El ortodoncista no tiene como diagnosticar dichas patologías pero si es de hacerse notar que muchas de ellas producen síntomas fácilmente identificables al momento de elaborar el historial clínico (Figuras 1.1 y 1.2). Su oportuno diagnóstico podría representar la diferencia entre la vida y la muerte. Y lo único que se le podría exigir al ortodoncista es que refiera al paciente con el especialista.

Figuras 1.1 y 1.2. Radiografías utilizadas comúnmente en la consulta de ortodoncia como son la lateral de cráneo y la ortopantomografia pueden brindar información de estructuras adyacentes del paciente.

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1.1.2 ¿Por qué la técnica de arco recto puede afectar la capacidad diagnóstica de los ortodoncistas? La simplificación que consigo trajo la técnica ortodóntica de arco recto, ha facilitado la labor del ortodoncista, pero ha tenido consecuencias en las exigencias que se debieran plantear los mismos clínicos y sus instructores porque: ¿para que aprender a doblar alambre si el bracket tiene la prescripción incluida? Desafortunadamente, este principio, eventualmente promueve desinterés en la biomecánica y sus fundamentos. No precisamos entender conceptos tales como punto de aplicación de la fuerza, centro de rotación, palancas, momentos, etc., pues “como el bracket ya tiene la prescripción incluida”, todo lo demás ocurrirá en consecuencia. La falta de entendimiento de los conceptos básicos de la ortodoncia produce “ortodoncistas empresarios”, más interesados en atender cada vez a un mayor número de pacientes que a lograr la excelencia en su trabajo. La ortodoncia, como cualquier rama de la odontología, debe ser vista como parte integral de un tratamiento médico que tiene por objeto la mejora del individuo, tanto en su estética como en su función y estabilidad. Es imposible considerar un tratamiento ortodóntico como “exitoso” cuando no se logra mejora en el sistema neuromuscular, y es imposible lograr mejoría del sistema neuromuscular si no se conoce la fisiología de dicho sistema. Colocar aparatos y esperar resultados apropiados por el simple cambio de alambres es lo mismo que conducir un Ferrari sobre una pista de carreras, sin conocer las características ni del auto ni de la pista, y esperar ganar la competencia. Un conductor hábil seguramente ganará algunas carreras, pero al final, y por el desconocimiento real de las características que hacen a una pista diferente de otra, terminará estrellando el Ferrari (y a sus pasajeros...). En la práctica, vemos un gran número de pacientes con problemas en la ATM que, o bien no fueron diagnosticados oportunamente, o que adquirieron dicha lesión durante el tratamiento de ortodoncia. La filosofía de autoligado, que promueve fundamentalmente evitar extracciones dentales, en muchas ocasiones expande los arcos dentarios, lo que representa un gran riesgo de recidiva. El conocimiento de la anatomía de la zona, así como de las características del crecimiento y desarrollo humano prevendrían estos problemas, pero la tendencia hacia la utilización de sistemas más “modernos” y a la vez capaces de evitar extracciones dentales, hacen que en ocasiones estas decisiones se tomen más desde un punto de vista mercadológico que desde una perspectiva científica. La Ortodoncia Lingual, por su naturaleza, no permite el empleo de aparatología con prescripción3,4 pues las caras linguales de los dientes son irregulares y el perímetro del arco se debe segmentar para respetar la diferencia de ancho entre las piezas posteriores y las 3

Gilbert R.A. Técnicas de control molar en ortodoncia lingual. Rev. ADM 2003; 60; 5: 193-197. Gilbert R. A., Meneses V. A: Un sistema diferente de transferencia para la cementación indirecta de brackets. Rev. ADM 2004. 61;5 : 183-187. 4

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anteriores. Adicionalmente, el punto de aplicación de la fuerza, al cementarse el bracket sobre la cara lingual, se ubica normalmente más cerca del centro de resistencia del diente, lo que modifica notablemente los conceptos biomecánicos conocidos. Estas singularidades, que en un principio resultan difíciles de comprender, “obligan” al ortodoncista a entender de mejor forma la biomecánica dental. Resolver este tipo de problemas, sin depender de aparatos con prescripción hace imprescindible el conocimiento de conceptos mecánicos, además de forzar al clínico a profundizar en el entendimiento de las reacciones fisiológicas de la articulación temporomandibular y tejidos adyacentes. Lo que inicia como un problema, se convierte en un motivador de mejora en la calidad profesional del ortodoncista.

1.1.3 Las nuevas aleaciones ortodónticas, son útiles pero tienen riesgos

Las aleaciones a base de Níquel representan una magnífica opción para la movilización de los dientes; sin embargo, son escasos los especialistas que conocen el tiempo que necesita este metal tan resilente en degradarse y ser considerado como un agente carcinogénico. Las aleaciones que incluyen entre sus componentes el Níquel son utilizadas para la corrección de alteraciones de alineación y nivelación dentarias de diferentes órdenes. Dado que su contenido en Níquel es mayor a 50%, poseen potencial suficiente para la liberación del mismo en el medio bucal, pudiendo ocasionar problemas de biocompatibilidad. La degradación de estas aleaciones, a partir del envejecimiento y la corrosión de las mismas, anulan propiedades tan peculiares de estos alambres como la memoria de forma y la súper elasticidad, además de exponer la salud del paciente debido a la fuga de iones metálicos (Ni). El resultado de las reacciones de hipersensibilidad en pacientes bajo tratamiento de ortodoncia, ha sido mencionado en la literatura durante los últimos 10 años. Al parecer la incorporación de adminículos que contengan Níquel, puede ocasionar inflamación, edema, lesiones eritematosas y dolorosas de la mucosa bucal y labial. Adicionalmente, el níquel promueve una respuesta inflamatoria y alérgica en los tejidos blandos5. La polémica sobre el níquel es antigua, ya desde comienzos del siglo XX, se mencionan referencias que informaban de la respuesta en trabajadores expuestos a polvos y ciertos compuestos de níquel, los cuales, presentaban tasas más altas de cáncer de vías respiratorias superiores y de pulmón, en comparación con el resto de la población. Igualmente se conocen problemas con otros metales (cromatos, cadmio, berilio, etc.). Así mismo, es conocido desde hace tiempo, que el níquel puede producir reacciones alérgicas. En este sentido parece que más del 10% de la población femenina es alérgica a dicho metal (la población masculina parece 5

Verónica Cristoferoni. Arcos de níquel titanio materiales y biocompatibilidad. www.educarenortodoncia.com

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serlo más al cromo). La experimentación animal ha mostrado también que es posible provocar diferentes tipos de tumores (rabdomiosarcomas, carcinomas de pulmón, etc.) tras la implantación subcutánea, inhalación, etc., respectivamente, de ciertos compuestos de níquel (sulfuros de níquel, óxido de níquel y carbonilla de níquel)6. La conclusión a la que podemos llegar después de analizar esta información es que el ortodoncista debe de ser cauteloso al utilizar este tipo de aleaciones y nunca dejar el mismo arco en boca durante un lapso mayor a los 30 días. Cuando se sospeche de alguna reacción alérgica, es conveniente evitar estás aleaciones y en su lugar emplear algún otro metal.

1.1.4. Detección temprana de patologías

Los pacientes bajo tratamiento de ortodoncia, también pueden presentar lesiones en los tejidos blandos, las cuales, pueden ser provocadas por una mala técnica de cepillado o a una banda mal ajustada. Asimismo, nuestro paciente puede presentar algún otro tipo de patología, que se identifica cuando al realizar la toma de radiografías (tumores o quistes odontogénicos) o bien al analizar la historia clínica del paciente (hábitos) y el examen de tejidos (carcinoma epidermoide), en este caso… ¿Cuántos Ortodoncistas pueden hacer un diagnóstico diferencial? La radiografía panorámica permite la detección temprana de varias lesiones, pero es imprescindible analizarla concienzudamente, en todas y cada una de las zonas radiadas. En el consultorio, la revisión en el sillón dental debería ser suficiente para encontrar hallazgos importantes. Existen además varios auxiliares de diagnóstico económicos y de uso simple que nos permiten reconocer desórdenes potencialmente malignos de manera rápida y confiable. No obstante, en pocas ocasiones los ortodoncistas optan por realizar la tinción de un tejido sospechoso, no se diga realizar estudios de fluorescencia o de reflectancia tisular. Evidentemente, el estudio de los tejidos mediante una biopsia corresponde enteramente a los patólogos; sin embargo, es responsabilidad del ortodoncista la detección de cualquier lesión sospechosa, como por ejemplo, el carcinoma de células escamosas, muy frecuentemente encontrado en los labios (lo cual lo hace evidentemente muy visible), lengua, paladar y piso de la boca. Esta lesión es de naturaleza maligna. En los Estados Unidos, el cáncer de boca ocupa el 8% de todos los crecimientos malignos. Los hombres en ese país son más propensos que las mujeres, en especial los mayores de 50 años. Históricamente, el 75% de los casos aparecen en individuos que consumen grandes cantidades de alcohol y tabaco. De cualquier forma, y según la Organización Mundial de la Salud7, En 2008, solo en los Estados Unidos, más de 34.000 individuos fueron

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Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 4ª edición. Ediciones Científicas y técnicas. MassonSalvat.P.753Barcelona. 7

OMS; Nota informativa N°318Febrero de 2007.

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diagnosticados con cáncer de boca. Un 66% de los casos fueron diagnosticados en los estadios tres y cuatro de la enfermedad, es decir, en sus fases terminales. La baja concientización pública sobre la enfermedad es un factor significativo; sin embargo, son cánceres que pueden ser detectados en sus estadios tempranos por medio de simples procesos diagnósticos poco invasivos por un profesional de salud capacitado, en este caso el ortodoncista, quien tiene la oportunidad de monitorear al paciente una vez al mes durante aproximadamente dos años.

1.1.5. Salud emocional del paciente En los agitados tiempos que vivimos, los problemas siquiátricos están a la orden del día. Existe un gran número de artículos que nos alertan del aumento en el número de padecimientos emocionales fácilmente detectables por el ortodoncista y los miembros de su equipo. Ya desde el 2003, Harston8 nos ponía sobre aviso del comportamiento irregular que muchos pacientes jóvenes mostraban en el consultorio dental, recomendando al mismo tiempo que, dado su privilegiada posición de monitoreo, el ortodoncista debía tomar cartas en el asunto en caso de detectar una conducta inadecuada en sus pacientes, pues en muchas ocasiones esto es una señal de problemas psicológicos. En un doble artículo, Neeley y colaboradores9 10 enumeran una serie de padecimientos siquiátricos frecuentemente presentes en la población en general y en los pacientes ortodónticos en particular. Varios de los síntomas son fácilmente detectables, por lo que se sugiere poner sobre aviso al paciente o a los padres del mismo con la intención de que el enfermo reciba asistencia profesional. La segunda parte de este estudio trata sobre el abuso de sustancias sicotrópicas por parte de los pacientes ortodónticos. Resulta sorprendente lo que está ocurriendo en nuestra sociedad. El capítulo 9 de este libro trata con mayor profundidad el tema.

1.2. ¿PORQUÉ ORTODONCIA LINGUAL? Como ya se mencionó anteriormente, la ortodoncia lingual requiere de un conocimiento profundo de los sistemas que conforman el aparato estomatognático. Aprovechándome de 8

Harston J: Emotional and Physiological Disorders in Young Patients. Orthodontics Select, Vol. 15, No.12, Dec. 23, 2003 9 Neeley W., Kluemper GT., Hays L. Psychiatry in Orthodontics. Part 1: typical adolescent psychiatric disorders and their relevance to orthodontic practice. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: 176-184 10 Neeley W., Kluemper GT., Hays L. Psychiatry in Orthodontics. Part 2: Substance abuse among adolescents and its relevance to orthodontic practice. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: 185-193

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esta necesidad, he procurado preparar un texto que abarque, de forma clara, las características del sistema neuromuscular de la cavidad oral y los órganos que la rodean. La Ortodoncia Lingual involucra facetas anatómico/ fisiológicas del ser humano, reacciones conductuales y de comportamiento, aspectos nutricionales, reflejos, capacidad de adaptación a las nuevas posiciones mandibulares, etc., que resulta un verdadero instructivo para quien la práctica y quien la recibe. Es un hecho comprobado que los seres humanos requerimos de retos constantes para mantener la vitalidad neuronal. El aprendizaje constante retarda el envejecimiento y representa una terapia efectiva contra el Alzheimer y la arterioesclerosis. Adicionalmente, la satisfacción que se logra al corregir la maloclusión con una técnica oculta TAL COMO LO DESEA EL PACIENTE, es algo muy especial y gratificante. Son cuatro los cuestionamientos que los ortodoncistas deben conocer antes de iniciar la práctica de la técnica lingual: a) b) c) d)

¿Cómo puedo incorporar la ortodoncia lingual a mi consulta? ¿Qué razones hay para individualizar los sistemas de ortodoncia lingual; ¿Por qué la ortodoncia lingual debe respetar los principios gnatológicos? y, ¿De qué manera puede la electromiografía simplificar los tratamientos de ortodoncia lingual?

1.2.1 ¿CÓMO PUEDO INCORPORAR LA ORTODONCIA LINGUAL A MI CONSULTA? Desde 1989 y hasta mediados del 97 realicé exclusivamente ortodoncia tradicional (labial) en mi consultorio. Con la intención de ofrecer un servicio alterno, apto para los pacientes adultos que no desean brackets visibles, me interesé en la ortodoncia lingual, misma que empecé a practicar en Julio del 98. Después de más de 10 años de dedicarme casi de manera exclusiva a la técnica lingual, de haber publicado varios libros y artículos, realizado investigación, diseñado aparatos y sistemas, impartido conferencia y cursos, y algunas otras actividades relacionadas con el tema, me atrevo a compartir mis experiencias con aquellos interesados en involucrarse en esta técnica. Considero que la ortodoncia lingual (también conocida como “oculta”, “invisible”, etc.) es la verdadera opción para resolver los problemas de maloclusión en los pacientes que no desean aparatos ortodónticos visibles. Estos son los cinco pasos que cualquier ortodoncista debe llevar a cabo para incluir la técnica lingual dentro de la práctica diaria de su consulta:

1) PREPARACIÓN ACADÉMICA: No se arriesgue a atender pacientes con esta técnica si antes no ha recibido entrenamiento para aprender, entre otras cosas, sistemas de laboratorio para colocar y transferir aparatología, teoría y práctica de la técnica, con sus singularidades biomecánicas. Tome cursos de actualización por lo 7

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menos cada seis meses. Inscríbase a la Asociación Lingual que más le convenga. Estudie los artículos en donde se expongan innovaciones y ejemplos de casos. No desatienda materias básicas, como fisiología, patología, etc. ORGANIZACIÓN INTERNA: Además de precisar de áreas de trabajo e instrumental y material apropiados, la práctica lingual requiere de tiempos y sistemas específicos. Es indispensable contar con el servicio de un laboratorio capaz de elaborar los diferentes aparatos requeridos en esta técnica. Las personas que prestan su servicio como auxiliares clínicos deberán igualmente ser capacitadas en la comprensión de la técnica. El consultorio de ortodoncia lingual requiere de zonas de mayor privacía debido al alto número de pacientes adultos que se atienden y a los cuales no les agrada el diseño de los consultorios tradicionales. APOYO TECNOLÓGICO: La técnica lingual es tan sofisticada que requiere el uso de programas de computación que la simplifiquen. Mientras más trabajo se lleve a cabo fuera de la boca menos se tendrá que realizar dentro de la misma. Programas como el LAMBDA®, para diseñar alambres a través de un software y su posterior fabricación a través del robot para doblado de alambres linguales®, el Clear Aligner®, para elaborar retenedores activos11 y otros más facilitan la técnica y reducen los tiempos de consulta mensual y los requeridos para finalizar el tratamiento. La dificultad que representa la elaboración e inserción de los arcos, así como la finalización y retención de los casos han hecho necesaria la aparición de programas y técnicas como las señaladas. APARATOS ESPECÍFICOS: Sistemas como el Ray-Set®, útil en la elaboración de remontajes virtuales, el CNCbot®, para fabricar remontajes a distancia, el M - M12, para la transferencia de los aparatos ortodónticos desde el modelo hasta la boca, y el Incognito®, para la individualización de los aparatos, permiten mayor precisión durante el remontaje, el cementado y la personalización de los casos linguales. Ya que la ortodoncia lingual precisa de técnicas indirectas para la colocación y transferencia de la aparatología, resulta natural la necesidad de sistemas para lograr estos objetivos. ELECCIÓN DE LA APARATOLOGÍA: Los estudios de elementos finitos han comprobado la efectividad de los sistemas autoligables en ortodoncia13. Sin embargo, la fricción entre bracket y alambre sigue siendo necesaria para la obtención de los momentos de fuerza que los sistemas ligeros no son capaces de proporcionar14. Es por esto, que los brackets de técnica lingual deben poseer ambas opciones; cierre autoligable para contrarrestar los problemas relacionados a la

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Gilbert A.: Invisible Finishing. Orthodontics Products, March 2011 Gilbert A.: From Model to Mouth. Orthodontics Products, July 2010 13 Harradine NW.Self-ligating brackets:Where we are now? J Orthod 2003;30: 262-273 14 Hain M, Dhopatkar A,Rock P: The effect of ligation method on friction in sliding mechanics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123:416-422 12

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reducida distancia interbracket y cierre tradicional, para incorporar momentos de fuerza cuando los requerimientos biomecánicos así lo exijan15.

1.2.2. ¿QUÉ RAZONES HAY PARA INDIVIDUALIZAR LOS SISTEMAS DE ORTODONCIA LINGUAL?

Pretender manejar los casos de ortodoncia lingual tal como lo hacemos con la ortodoncia tradicional trae irremediablemente como consecuencia el fracaso. Las razones para que esto ocurra son simples: 1) Las superficies linguales suelen ser irregulares, lo que no ocurre normalmente en las labiales. La presencia de cíngulos, fosetas de desgaste, fisuras, crestas, entre otras, complican el cementado de la aparatología, y hacen necesaria la individualización de la base en contacto con dicha superficie. Esto se puede lograr fabricando una base metálica o de resina que regularice la superficie lingual sobre la que se ha de cementar el bracket. Una de las técnicas más empleadas para regularizar la superficie lingual y estandarizar el ancho bucolingual de los dientes anteriores es la diseñada por el Dr. Toshiaki Hiro, en donde, a través de la elaboración de un remontaje dental y la incorporación de un arco de acero inoxidable al que se le introducen los brackets linguales para posteriormente aproximarlo al remontaje y rellenar los espacios remanentes con resina, nos permite lograr ambos objetivos: INDIVIDUALIZACIÓN, REGULARIZACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN, AMÉN DE PRESCRIPCIÓN, TODO DE UNA MANERA SIMULTÁNEA. 2) La biomecánica lingual, debido al punto de aplicación de la fuerza, es diferente a la biomecánica labial. Al cementar el bracket sobre la cara lingual del diente nos acercamos de manera significativa al centro de resistencia dental. Esto modifica notablemente los momentos de fuerza generados al insertar el alambre. La individualización en la manufactura del arco con el entendimiento pleno de los principios biomecánicos específicos a cada una de las clasificaciones de maloclusión permite un manejo apropiado del caso. El diente, es un objeto irregular y heterogéneo. La cementación de los brackets sobre la cara labial de la corona siempre producirá momentos de fuerza relativos a la distancia hasta el centro de resistencia del diente (usualmente 2/3 de la raíz, aunque depende mucho 15

Romano R: Lingual and Esthetics Orthodontics. Chapter 9: Gilbert A: Self-ligation and Traditional ligation in Lingual Orthodontics: Pros and Cons. Ed. Quintessence, 2011

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de la altura de las crestas óseas) y de la magnitud de fuerza empleada (calibre del alambre que se inserta en la ranura del bracket). A estas variables ha de aumentarse la que representa cementar el bracket sobre la superficie lingual de la corona, ubicación normalmente más cercana en el plano horizontal al centro de resistencia de los dientes. LA INDIVIDUALIZACIÓN EN LA ELECCIÓN DEL PUNTO DE APLICACIÓN DE LA FUERZA REDUCE LOS EFECTOS ANTERIORMENTE SEÑALADOS. 3) La distancia interbracket por lingual es mucho menor que por labial. La reducida distancia interbracket de la técnica lingual dificulta la inserción de los alambres en las zonas de mayor apiñamiento. El empleo de aparatología autoligable facilita el procedimiento. Desafortunadamente, los sistemas autoligables o de baja fricción dificultan la corrección de las rotaciones. Es recomendable entonces, que el bracket posea la capacidad de incrementar la fricción sobre el arco cuando el caso así lo requiera. Diversos estudios de elementos finitos han demostrado la efectividad de los sistemas autoligables, sobre todo en aquellos casos en donde el alambre tiene poca oportunidad de expresarse, por la reducida longitud libre y el incremento de fricción entre bracket y arco. Sin embargo, esta misma fricción es la que genera momentos rotacionales, aptos para la resolución de piezas giradas. LA UTILIZACIÓN SELECTIVA DE CUALQUIERA DE ESTAS DOS TÉCNICAS REDUCE LA PROBLEMÁTICA MENCIONADA. 4) La forma del arco lingual es diferente a la del arco labial. La forma irregular de la arcada lingual hace necesaria la elaboración del alambre en “forma de hongo”, para así evitar la expansión de los segmentos dentales posteriores. Pretender fabricar arcos sin compensación mediante el incremento metálico del ancho bucolingual de las bases de los brackets de los incisivos y los premolares resulta incómodo para el paciente. Incrementar dicho ancho por medio de bases de resina es antihigiénico amén de incrementar el riesgo de desprendimiento de la aparatología. La característica forma de hongo, diseñada por el Dr. Fujita resulta, además, útil para incorporar auxiliares y para controlar mecánicas de tratamiento, como preservación o pérdida de anclaje, establecimiento de solidez en la clase I, obtención de clases II funcionales, expansión dental y otras. EL DISEÑO DEL ARCO A TRAVÉS DE PROGRAMAS COMPUTACIONALES INDIVIDUALIZA DE MANERA PRECISA LOS ALAMBRES. 5) Los efectos producidos al insertar los arcos de alambre “por atrás” del bracket (técnica lingual) son distintos a los producidos al insertar el alambre “por adelante” del bracket (técnica labial). El movimiento de “empujar” los dientes, característico de la técnica lingual, hace necesario un control estricto en los 10

momentos ortodónticos, a riesgo de provocar un efecto de columpio sobre la forma del arco cuando no se realiza dicho control. Esto se puede lograr manejando adecuadamente las aleaciones y técnicas durante los diferentes movimientos ortodónticos. Un ejemplo claro es el del cierre de los espacios superiores, en donde por la proximidad al centro de resistencia dental se recomienda utilizar ansas de retracción con alambres de titanio molibdeno y sin retracción seccional, prefiriéndose la retracción en masa. Resulta siempre más controlada la movilización de cualquier cuerpo mediante la tracción que a través de la proyección, mecánica que suele dispersar al objeto hacia los extremos proximales. Esto lo podemos comprobar fácilmente cuando requerimos desplazar algún objeto pesado, y en donde invariablemente elegiremos situarnos por el frente, haciendo retracción del elemento a diferencia de la complicada maniobra que significaría pretender empujar el objeto desde la parte posterior. EN VISTA DE ESTAS CARACTERÍSTICAS, EL ARCO DEBE DE SER FABRICADO IDEALMENTE CON UN ROBOT CAPAZ DE SEGUIR LAS INSTRUCCIONES DEL SOFTWARE DE DISEÑO ADECUADAMENTE.

6) El obstáculo que representa el bracket lingual sobre la mordida del paciente es pocas veces producido en los casos de ortodoncia labial. Algunas empresas de productos dentales promueven la desaparición del plano de mordida anterior de los brackets linguales, considerando que al fabricar brackets perfilados y angostos la aceptación por parte de los ortodoncistas y los pacientes será mayor. Sin embargo, el plano de mordida es útil para separar los dientes durante la retracción evitando así retraso en el tiempo de tratamiento. Adicionalmente, el plano de mordida funge como guarda gnatológico en aquellos pacientes con problemas en la ATM. Al final del tratamiento, los planos de mordida dificultan la terminación de los casos. El bracket lingual ideal debe ser capaz de eliminar el plano de mordida sin necesidad de dañar el aparato. La fisiología del aparato estomatognático permite la aceptación de nuevas posiciones mandibulares mediante la generación de reflejos de adaptación. Fundamental para esto resulta el ciclo de los reflejos nociceptivos/propioceptivos/tangoceptivos. Este último, encargado de informar la cantidad de fuerza requerida para morder (hay que recordar la diferencia en dureza entre los distintos alimentos, como ejemplo, una nuez y un pan). Es importante señalar que los reflejos propioceptivos y los nociceptivos se antagonizan, y que todos los reflejos se generan a nivel medular, esto es, sin la intervención cerebral. LA DECISIÓN DE REMOVER EL PLANO DE MORDIDA EN ALGUNAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO PERMITE INDIVIDUALIZAR Y PERSONALIZAR LA MECÁNICA. 11

7) Los pacientes de ortodoncia lingual son, en su mayoría adultos, con todo lo que esto representa (ausencias dentales, reacciones fisiológicas, sicológicas, etc.). La mayoría de los pacientes de ortodoncia lingual son adultos, que por diversas razones desean corregir su maloclusión sin que la gente lo note. Muchos de los casos de adultos presentan dentaduras mutiladas en donde existe algún desplazamiento mandibular, funcional o no, que hay que considerar individualmente. El tratamiento deberá contemplar estas características para ajustarse a dichas singularidades. Es importante señalar el incremento en el interés de los aparatos invisibles dentro de la población adolescente. La condición sicológica de los pacientes suele verse afectada por situaciones de la vida diaria. Es difícil encontrar a un individuo en perfecta armonía con su entorno, pues las presiones cotidianas normalmente pasa factura al ser humano. Algunas de las neurosis se “resuelven” mediante la generación de diversos movimientos de adaptación mandibular. Si a esto le sumamos ausencias dentales, restauraciones dentarias inadecuadas y algunos otros factores, tendremos una situación que predispone al desprendimiento o rotura de los aparatos ortodónticos. EL ORTODONCISTA DEBERÁ IDENTIFICAR, MEDIANTE UN CONCIENZUDO ANÁLISIS, LAS CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES DEL PACIENTE PARA DE ESTA MANERA FILTRAR LOS CASOS NO APROPIADOS PARA SER ATENDIDOS CON TÉCNICA LINGUAL.

1.2.3 ¿POR QUÉ LA ORTODONCIA LINGUAL DEBE RESPETAR LOS PRINCIPIOS GNATOLÓGICOS? Han transcurrido más de nueve décadas desde que el Dr. Beverly B. McCollum, en 1921, descubrió el método científico de localización del eje intercondilar, también 12

conocido como “eje de bisagra”, base indiscutible de la relación maxilo-mandibular y de los movimientos independientes de la mandíbula. Junto con el Dr. Harvey Stallard, colega y socio del Dr. McCollum, nombraron a esta nueva especialidad “Gnatología”, pues la diseñaron para describir el estudio y tratamiento del sistema estomatognático. Estas mismas nueve décadas a partir de las primeras descripciones de la gnatología se han caracterizado por una constante disputa entre los creyentes de esta filosofía de tratamiento, y quienes se oponen al montaje en articulador y consecuente diseño de los tratamientos ortodónticos basados en dichos principios. La polémica ha alcanzado tal proporción, que no resulta extraño encontrar a reconocidos profesionales enfrentados en agria discusión con la intención de validar tal o cual propuesta. Cuando quien este texto escribe recibió su preparación académica como ortodoncista “tradicional”, el programa contemplaba el uso del articulador semiajustable como un elemento reservado para casos quirúrgicos y/o en donde la discrepancia entre Relación Céntrica (RC) y Máxima Intercuspidación (MIC) fuera tan severa que el ortodoncista tuviera justificadas dudas al momento de implementar el plan de tratamiento. Con el paso de los años, el uso del articulador se hizo más frecuente en prácticamente todos los programas de posgrado, sin embargo, casi siempre como un “sofisticado” medio de diagnóstico y regularmente reservado a los casos más complicados. Hoy en día, y gracias entre otros a gente como los Drs. Roth, Ricketts, Gregoret, Escobar, Espinosa De La Sierra y otros más, imposible de nombrar en su totalidad, la Ortodoncia labial utiliza cada vez más el articulador semiajustable como medio de diagnóstico y plan de tratamiento para lograr mejores resultados. Si esto es válido para la ortodoncia “tradicional”, en donde la oclusión se ve poco afectada durante el cementado de la aparatología y en la que se puede controlar esta durante los movimientos propios del tratamiento, cobra mucha mayor validez cuando los mismos brackets, -como es el caso de los aparatos linguales- interfieren inmediatamente la oclusión al ser cementados en boca, y en donde, para el clínico, resulta imposible la constante valoración de la oclusión dental mediante los procedimientos tradicionales. ES POR ESTAS RAZONES, QUE EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA LINGUAL SE DEBE SIEMPRE DE CONTROLAR A TRAVÉS DEL ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE.

1.3. ¿DE QUE MANERA PUEDE LA ELECTROMIOGRAFÍA SIMPLIFICAR LOS TRATAMIENTOS DE ORTODONCIA LINGUAL? “La electricidad como factor fisioestimulante en el sistema estomatognático” 13

La electricidad es un fenómeno físico cuyo origen son las cargas eléctricas y cuya energía se manifiesta en fenómenos mecánicos, térmicos, luminosos y químicos, entre otros. En otras palabras es el flujo de electrones. Se puede observar de forma natural en fenómenos atmosféricos, por ejemplo los rayos, que son descargas eléctricas producidas por la transferencia de energía entre la ionosfera y la superficie terrestre (proceso complejo del que los rayos solo forman una parte). Es la base del funcionamiento de muchas máquinas, desde pequeños electrodomésticos hasta sistemas de gran potencia como los trenes de alta velocidad, y asimismo de todos los dispositivos electrónicos. En lo que a nosotros compete, mecanismos eléctricos naturales los podemos encontrar en procesos biológicos, como el funcionamiento del sistema nervioso. En 1831, Faraday descubrió la forma de producir corrientes eléctricas por inducción — fenómeno que permite transformar energía mecánica en energía eléctrica—. Esto ha hecho que la electricidad se haya convertido en una de las formas de energía más importantes para el desarrollo tecnológico debido a su facilidad de generación y distribución y a su gran número de aplicaciones. La electricidad es originada por las cargas eléctricas, en reposo o en movimiento, y las interacciones entre ellas. Cuando varias cargas eléctricas están en reposo relativo se ejercen entre ellas fuerzas electrostáticas. Cuando las cargas eléctricas están en movimiento relativo se ejercen también fuerzas magnéticas. Se conocen dos tipos de cargas eléctricas: positivas y negativas. Los átomos que conforman la materia contienen partículas subatómicas positivas (protones), negativas (electrones) y neutras (neutrones). También hay partículas elementales cargadas que en condiciones normales no son estables, por lo que se manifiestan sólo en determinados procesos como los rayos cósmicos y las desintegraciones radiactivas. La electricidad y el magnetismo son dos aspectos diferentes de un mismo fenómeno físico, denominado electromagnetismo, descrito matemáticamente por las ecuaciones de Maxwell. El movimiento de una carga eléctrica produce un campo magnético, la variación de un campo magnético produce un campo eléctrico y el movimiento acelerado de cargas eléctricas genera ondas electromagnéticas (como en las descargas de rayos que pueden escucharse en los receptores de radio AM). El electromiógrafo, aparato que nos permite medir las cargas eléctricas del sistema neuromuscular, representa un gran avance diagnóstico para los tratamientos de ortodoncia lingual. Debido a que el paciente suele ocluir los dientes inferiores sobre el plano de mordida de los brackets anterosuperiores, es común que durante las primeras fases del tratamiento, y sobre todo en los pacientes con severa sobremordida vertical, los brackets se desprendan en tanto no se genere un reflejo de protección (tangoceptivo) en el sistema neuromuscular. Además de la cuantificación de las cargas eléctricas anteriormente señaladas, EL ELECTROMIÓGRAFO NOS DA PAUTA PARA LA UTILIZACIÓN DEL TENS, INSTRUMENTO QUE PERMITE DISMINUIR LA INTENSIDAD DE DICHAS CARGAS, REDUCIENDO DE ESTA MANERA EL NÚMERO Y LA FRECUENCIA DE DESPRENDIMIENTO DE APARATOS. 14